牙醫學系口腔病理科三年﹝95-97年﹞發展計畫書
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- 躬雕 尹
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1 原 文 題 目 ( 出 處 ): Oral complications of radiotherapy (Lancet Oncol 2006;7:175-83) 原 文 作 者 姓 名 : James J Sciubba, David Goldenberg 通 訊 作 者 學 校 : Johns Hopkins University, USA 報 告 者 姓 名 ( 組 別 ): Int H 組 黃 齡 瑤 報 告 日 期 : 內 文 : 頭 頸 部 的 放 射 線 治 療 會 傷 害 口 腔 的 黏 膜 唾 液 腺 骨 頭 齒 列 以 及 咀 嚼 肌 功 能, 造 成 病 人 的 不 適 影 響 病 人 的 生 活 品 質 現 在 有 許 多 方 式 像 是 Biological response modifiers cytoprotective drugs salivary-sparing radiation techniques( 唾 液 腺 放 射 庇 護 技 術 ) 手 術 都 用 來 改 善 及 預 防 放 射 線 治 療 的 併 發 症 這 篇 文 章 要 討 論 的 是 放 射 線 治 療 後 的 口 腔 併 發 症, 和 評 估 近 來 治 療 方 式 的 選 擇 成 效 Introduction 接 受 頭 頸 部 放 射 線 治 療 的 病 人 有 90~100% 會 在 口 腔 和 口 咽 發 生 併 發 症, 這 是 因 為 :1. 口 腔 黏 膜 的 細 胞 更 新 速 度 快 2. 有 多 樣 和 複 雜 的 微 生 物 3. 在 行 使 正 常 的 口 腔 功 能 容 易 發 生 損 傷 放 射 線 對 於 健 康 黏 膜 組 織 的 傷 害 可 以 分 成 急 性 以 及 慢 性 : Acute complications Oral mucositis Infection: fungal, bacterial Salivary gland dysfunction: sialadenitis, xerostomia Taste dysfunction Chronic complications Mucosal fibrosis and atrophy Salivary gland dysfunction: xerostomia, dental caries Soft-tissue necrosis Osteoradionecrosis Taste dysfunction: dysgeusia, ageusia Muscular fibrosis, cutaneous fibrosis, or trismus Infections: fungal, bacterial 急 性 的 影 響 會 發 生 在 放 療 的 早 期, 持 續 到 剛 結 束 的 2~3 個 星 期 而 慢 性 的 影 響 就 是 在 放 療 結 束 後 發 生, 可 能 出 現 在 幾 個 月 之 後 或 是 幾 年 後 對 於 口 腔 黏 膜 急 性 的 影 響 會 慢 慢 恢 復, 但 如 果 情 況 嚴 重, 則 會 考 慮 漸 少 劑 量 或 是 停 止 放 射 線 的 治 療 放 射 線 的 劑 量 會 因 為 腫 瘤 的 類 別 和 位 置 而 有 不 同, 一 般 約 是 每 次 2Gy, 一 個 星 期 五 次, 持 續 到 64~70 的 總 量, 而 併 發 症 的 的 嚴 重 性 則 和 這 些 劑 量 是 否 配 合 化 學 治 療 有 關 Mucositis 黏 膜 炎 是 化 療 病 人 常 見 的 急 性 反 應 oral mucositis 是 指 口 腔 黏 膜 因 為 化 療 或 放 療 而 發 炎 的 情 形 stomatits 是 泛 指 口 腔 中 組 織 的 發 炎, 包 含 了 mucosa periodontium, 因 此 也 包 含 了 黏 膜 炎 mucositis 是 因 為 放 射 線 使 basal keratinocyte 分 化 的 能 力 喪 失, 造 成 鱗 狀 上 皮 的 減 少 殘 存 的 表 皮 細 胞 會 加 速 分 化, 但 是 增 生 的 上 皮 常 常 無 法 彌 補 細 胞 的 死 亡 速 度, 最 後 導 致 上 皮 的 缺 損 放 射 線 可 以 直 接 的 影 響 細 胞 的 基 因, 經 由 NFkB P53 的 媒 介, 造 成 細 胞 死 亡 口 內 的 微 生 物 也 被 認 為 是 促 成 黏 膜 炎 的 因 素 之 一, 像 是 細 菌 產 生 的 內 毒 素 引 起 發 炎 反 應 因 為 黏 膜 炎 使 黏 膜 失 去 防 護 的 作 用, 造 成 口 腔 內 的 微 生 物 積 聚 這 些 菌 叢 的 改 變 和 增 生, 也 是 惡 化 黏 膜 炎 的 原 因 黏 膜 炎 一 開 始 是 呈 現 紅 腫 (erythema), 之 後 形 成 潰 瘍, 壞 死 或 是 出 血, 通 常 會 有 很 劇 烈 的 疼 痛, 造 成 吞 嚥 說 話 的 困 難, 所 以 也 會 很 沒 有 食 慾 - 1 -
2 目 前 對 黏 膜 炎 並 沒 有 標 準 化 的 分 級, 下 表 為 較 常 使 用 的 WHO 的 分 類 方 式 early grade 2 mucositis with solitary ulcer at lateral aspect of palatal mucosa Confluent, painful oral ulceration with thick fibrinous surface (grade 3 lesion) Pain control 黏 膜 炎 需 要 維 持 口 腔 的 衛 生 以 及 牙 菌 斑 的 控 制, 但 是 以 chlorhexidine 來 輔 助 口 腔 衛 生 的 方 式 是 不 確 定 的, 因 為 有 些 文 獻 指 出, 這 對 放 療 引 起 的 黏 膜 炎 反 而 有 惡 化 的 效 果, 而 有 些 報 告 指 出, 利 用 生 理 食 鹽 水 漱 口 效 果 也 不 會 比 較 差 另 外 也 有 學 者 認 為, 使 用 含 預 防 性 用 藥 的 chlorhexidine 或 是 生 理 食 鹽 水 來 漱 口, 對 控 制 牙 菌 斑 牙 齦 炎 或 是 念 珠 菌 感 染 有 不 錯 的 效 果 benzydamine 是 抗 發 炎 的 藥 物, 可 以 減 少 tumour-necrosis factor 的 濃 度, 也 可 以 用 來 緩 和 黏 膜 的 傷 害 和 並 使 黏 膜 發 炎 的 時 間 減 少 opioid 類 的 止 痛 劑, 也 被 用 來 減 緩 放 療 後 病 人 的 疼 痛 sucralfate 是 一 種 可 被 吸 收 的 醣 類 鋁 鹽, 有 研 究 顯 示 可 以 減 緩 黏 膜 炎 的 疼 痛, 並 由 以 下 三 種 方 式 來 控 制 黏 膜 炎 : 1. 附 著 在 潰 瘍 的 表 面, 形 成 防 護 層 2. 有 抗 菌 的 效 果 3. 和 epidermal growth factor 鍵 結, 加 速 癒 合 Antimicrobial treatment 放 射 線 治 療 會 改 變 正 常 口 腔 內 的 菌 叢, 增 加 許 多 格 蘭 氏 陰 性 的 enterobacteria 和 pseudomonad, 促 使 黏 膜 炎 的 發 生, 但 也 有 人 持 反 對 意 見 因 此 抗 微 生 物 的 治 療 對 黏 膜 炎 的 的 改 善 仍 有 待 研 究 Cytoprotective drugs 可 以 用 來 捕 捉 自 由 基, 以 及 當 作 抗 氧 化 劑, 包 括 amifostine, prostaglandins, glutamic acid, Nacetylcysteine 和 維 生 素 E. Biological response modifiers 可 以 減 低 毒 素 對 表 皮 細 胞 的 影 響, 並 且 刺 激 組 織 修 復, 這 些 藥 物 有 palifermin interleukin 1 interleukin 11 和 transforming growth factor β(tgfβ) - 2 -
3 另 外 molgramostim 和 filgrastim 屬 於 colony-stimulating factors, 可 以 在 化 療 期 間 保 護 黏 膜 Poalifermin 這 種 藥 物 也 對 於 黏 膜 炎 有 減 緩 的 作 用 Xerostomia 口 乾 症 是 最 常 見 的 後 遺 症 口 水 最 主 要 的 功 能 是 潤 滑, 它 維 持 口 腔 黏 膜 和 味 蕾 的 舒 適, 調 節 口 腔 內 菌 叢, 使 牙 齒 再 礦 化, 維 持 黏 膜 的 免 疫 功 能, 咀 嚼 時 潤 滑 食 物 口 水 的 成 份 : 分 成 fluid component & protein component fluid component 副 交 感 神 經 控 制 protein component--- 交 感 神 經 控 制 口 乾 症 的 症 狀 和 困 擾 : 口 水 的 成 份 轉 變, 變 的 濃 稠 乾 燥 口 腔 不 舒 服 和 疼 痛, 蛀 牙 率 提 高, 口 腔 感 染, 說 話 和 吞 嚥 困 難 Severe radiation-related dental caries caused by xerostomia and inadequate dental treatment 口 乾 症 發 生 的 原 因, 是 因 為 頭 頸 部 放 射 線 治 療 時, 主 要 的 唾 液 腺 被 照 射 到, 因 而 經 由 以 下 方 式, 影 響 唾 液 分 泌 1. 分 泌 漿 液 的 唾 液 腺 泡 對 放 射 線 很 敏 感, 低 劑 量 的 照 射, 細 胞 會 自 我 凋 零, 高 劑 量 的 照 射, 細 胞 會 壞 死 2. 除 了 因 為 基 因 受 到 影 響 的 原 因, 現 在 也 發 現 細 胞 膜 受 到 放 射 線 的 破 壞, 使 的 傳 訊 和 接 受 訊 息 受 到 阻 礙 也 會 造 成 乾 口 症 3. 另 外 唾 液 腺 的 間 質 受 到 放 射 線 的 傷 害 而 產 生 發 炎, 水 腫, 血 管 的 變 化, 也 會 造 成 唾 液 腺 整 體 的 受 損 如 果 只 要 的 唾 液 現 在 照 射 範 圍 內, 在 治 療 的 第 一 個 星 期, 口 水 的 分 泌 量 就 會 減 少 50~60%, 然 而 治 療 後 數 個 月, 沒 有 被 照 射 到 的 唾 液 腺 細 胞 會 增 生 來 彌 補, 因 此 狀 況 會 略 有 改 善 management 本 篇 paper 並 沒 有 提 及 這 個 部 份, 只 說 放 療 前 的 口 腔 照 護 要 做 好 目 前 門 診 作 法 是 請 病 人 多 喝 水, 或 使 用 人 工 唾 液 prevention 本 文 提 到 4 種 方 法 1. protectant McDonald el. 提 出 放 療 時 同 時 使 用 amifostine6-7 周, 有 助 於 改 善 口 乾 症 Amifostine 可 以 在 正 常 組 織 內 抵 抗 自 由 基 的 破 壞 2005 Wasserman el. 提 出 放 射 線 治 療 的 期 間 一 直 到 術 後 兩 年 內, 使 用 amifostine 有 助 於 口 乾 症 的 改 善 2. salivary-sparing radiation tech--- intensity-modulated radiotherapy & inverse planning algorithm 兩 種 方 法 3. submandibular gland transfer Bourdin S el. 提 出 將 對 側 完 好 的 submandibular gland 移 植 到 submental - 3 -
4 space, 使 放 射 線 對 submandibular gland 的 影 響 減 到 最 低 前 提 是 病 人 的 淋 巴 結 沒 有 被 癌 細 胞 侵 犯 沒 有 相 關 說 明 為 什 麼 這 個 術 式 目 前 不 常 使 用 4. sialogogues--- 顧 名 思 義, 就 是 促 進 唾 液 分 泌 作 用 在 完 好 的 唾 腺 組 織 上 一 般 可 以 利 用 觸 覺 得 方 式 像 是 嚼 口 香 糖 ; 或 是 味 覺 的 方 式, 請 病 人 多 吃 點 酸 的 & 苦 味 的 食 物, 促 進 口 水 分 泌 ( 不 建 議 吃 甜 的, 反 而 會 使 口 水 減 少 ) 也 有 兩 種 藥 物 可 以 使 用 -piocarpine &ceyimeline( 都 是 M3 的 muscarinic 接 受 器 的 促 效 劑 ) piocarpine 在 放 療 前 開 始 使 用, 一 直 持 續 到 放 療 後 三 個 月, 會 有 較 好 的 效 果 ceyimeline 是 乙 醯 膽 檢 得 奎 寧 相 似 物, 對 M3 的 muscarinic 接 受 器 ( 淚 腺 唾 液 腺 ) 有 很 高 的 親 和 性, 對 M2 的 muscarinic 接 受 器 ( 在 心 肺 ) 親 和 力 弱, 所 以 副 作 用 比 非 選 擇 性 的 藥 物 少 Trismus 當 MMO 小 於 18~20mm, 進 食 就 會 有 困 難 5~38% 頭 頸 部 腫 瘤 的 病 人, 治 療 後 會 trismus 放 射 線 的 照 射 會 使 肌 肉 纖 維 化 及 攣 縮 通 常 是 治 療 後 的 九 個 星 期 才 會 慢 慢 出 現 症 狀, 之 後 的 九 個 月, 每 個 月 平 均 會 減 少 2.4% 的 MMO, 之 後 慢 慢 累 積, 一 直 到 第 四 年, 平 均 來 說 會 減 少 32% Trismus 也 有 可 能 引 起 顳 顎 關 節 的 問 題, 類 似 退 化 性 關 節 炎 的 發 生, 關 節 會 發 炎 疼 痛, 如 果 沒 有 治 療, 就 會 造 成 永 久 性 的 問 題 clinical characteristics 開 口 會 受 限, 疼 痛, 通 常 是 對 吃 東 西 有 困 難, 說 話 方 面 沒 有 什 麼 影 響 開 口 受 限 會 使 口 腔 衛 生 的 維 持 有 困 難, 尤 其 是 這 類 病 人 也 會 有 xerostomia 的 問 題 prevention and management High-energy radiography beams sophisticated multiple-field techniques 或 是 減 少 放 射 線 到 TMJ 咀 嚼 肌 的 劑 量, 可 以 用 來 預 防 TRISMUS 的 發 生 平 常 可 以 使 用 三 隻 手 指 頭 的 測 試 方 式 來 看 看 是 否 有 張 口 不 足 的 情 形 如 果 有 張 口 不 足, 也 可 以 利 用 多 片 壓 舌 版, 把 嘴 巴 撐 開, 每 天 練 習 數 次 來 改 善 藥 物 治 療 上,Pentoxifylline, 可 以 增 加 紅 血 球 的 彈 性, 使 血 管 擴 張, 抑 制 發 炎, 對 因 為 放 射 線 治 療 引 起 的 肌 肉 纖 維 化 有 不 錯 的 效 果, 臨 床 上 會 合 併 使 用 Endogenous tocopherol 來 捕 捉 自 由 基 Osteoradionecrosis 放 射 線 骨 壞 死 並 不 是 十 分 常 見 的 並 發 症, 發 生 率 約 是 8.2%, 並 且 近 年 來 有 越 來 越 少 的 趨 勢 放 射 線 治 療 產 生 的 自 由 基 和 內 皮 細 胞 的 破 壞, 使 血 管 纖 維 化 組 織 缺 氧 成 骨 細 胞 的 破 壞 和 骨 髓 的 纖 維 化, 如 果 有 傷 口, 也 會 癒 合 不 良 甚 至 引 發 感 染 clinical characteristics 臨 床 的 表 徵 略 有 差 異, 可 以 從 不 痛 的, 範 圍 小 的 骨 頭 暴 露, 到 有 劇 烈 疼 痛 散 發 臭 味 的 化 膿 性 下 顎 骨 壞 死 都 有 可 能 - 4 -
5 Exposed, painful mandibular bone characteristic of osteoradionecrosis management 初 期 的 病 灶, 可 以 藉 由 局 部 的 清 創 和 抗 生 素 的 治 療 獲 得 控 制 如 果 情 形 較 嚴 重, 就 需 要 骨 切 除 配 合 高 壓 氧 的 治 療, 但 高 壓 氧 的 療 效 近 來 仍 在 討 論 中 prevention 高 壓 氧 治 療 可 以 增 加 可 以 刺 激 血 管 生 成, 促 使 纖 維 母 細 胞 和 骨 母 細 胞 的 增 生, 增 加 組 織 細 胞 的 含 氧 量, 所 以 以 往 如 果 放 療 後 病 人 需 要 拔 牙, 都 會 配 合 高 壓 氧 治 療, 來 減 少 放 射 性 骨 壞 死 的 發 生, 但 是 近 來 這 個 作 法 備 受 質 疑, 有 些 學 者 實 驗 的 結 果 是 沒 有 助 益 的, 有 些 人 則 認 為 定 期 的 追 蹤 檢 查 傷 口, 就 會 有 很 好 的 效 果 Conclusions 使 用 放 射 線 來 治 療 頭 頸 部 的 癌 症 會 對 組 織 造 成 很 大 的 傷 害, 留 下 很 多 的 後 遺 症 並 且 影 響 病 人 的 生 活 品 質 我 們 需 要 利 用 biological response modifiers, cytoprotective drugs, tissue-sparing radiation techniques, and surgical advances 的 方 式, 儘 量 去 預 防 及 處 理 這 些 併 發 症, 減 少 病 人 的 不 適 題 號 題 目 1 經 過 放 射 線 治 療 之 顎 骨, 最 好 避 免 在 放 射 治 療 後 短 期 內 拔 牙, 其 原 因 是? (A) 該 部 位 之 牙 齒 根 膜 因 退 化 而 骨 化, 技 術 上 難 拔 (B) 傷 口 不 易 癒 合 且 易 感 染 (C) 血 液 不 易 凝 固 (D) 易 引 起 細 菌 性 心 臟 內 膜 炎 答 案 ( B) 出 處 : Oral & Maxillofacial pathology 2 nd ed. P.263 題 號 題 目 2 在 鼻 咽 口 腔 部 位 之 癌 症 放 射 線 治 療 中, 最 可 能 產 生 的 併 發 症 是? (A) 嚴 重 之 口 腔 黏 膜 炎 (B) 全 口 性 蛀 牙 (C) 念 珠 菌 症 (D) 顎 骨 放 射 線 骨 壞 死 答 案 (A) 出 處 :Oral & Maxillofacial pathology 2 nd ed. P
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