Klinik Fall 21

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1 现代医学导论 毛峥嵘 PhD,Associate Prof. Pathology and Pathophysiology Department Zhejiang University School of Medicine

2 疾病基础 2 学时 消化道疾病概述 3 学时 食品与肿瘤 3 学时

3 消化道症状 腹部不适, 消化和吸收不良 ; 返酸和嗳气 恶心呕吐 ; 消化道出血 : 呕血和黑便 ; 腹痛, 腹泻

4 食管炎 (Esophagitis) 和胃食道反流 胃炎 Gastritis (acute, chronic ) 消化性溃疡 ( 胃十二指肠 )Peptic ulcer 阑尾炎 (appendicitis) 炎症性肠病 (Inflammatory bowel disease,ibd) 病毒性肝炎 (viral hepatitis) 胆囊炎和胆石症 (Cholecystitis and Cholelithiasis) 胰腺炎 (pancreatitis)

5 复层鳞状上皮增生 ; 炎细胞浸润 ; Barrett 食道 食道炎形态特点

6 临床表现及并发症 烧心和反流 ; 上消化道出血 : 呕血和黑便 ; 食道狭窄 Barrett 食道

7 Barrett esophagus 食管下段黏膜的鳞状上皮为柱状上皮取代 ( 化生 )

8 急性胃炎 (Acute gastritis) 急性炎症 ; G: 粘膜充血水肿 ; 胃粘膜出血 糜烂 M: 中性粒细胞浸润 上腹部不适 ; 恶心呕吐 ; 上消化道出血

9 病因及分类 急性刺激性胃炎 : 暴饮暴食 ; 烈酒 ; 刺激性食物 ; 急性出血性胃炎 : 酗酒 ; 外伤手术应急 ; 腐蚀性胃炎 : 化学品 急性感染性胃炎 : 细菌

10 慢性胃炎 (Chronic gastritis) 致炎因子的长期刺激粘膜慢性炎性改变 : 腺体的萎缩上皮化生慢性炎细胞浸润

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12 Etiology and pathogenesis 1. 免疫性损伤 : 自身免疫性损伤常与 B 型胃炎有关 2. A variety of mucosal irritants 酒精, 胆汁返流, 吸烟等常与 B 型胃炎有关 3. 幽门螺旋杆菌感染 Helicobacter pylori

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14 分类及特点 1. 慢性浅表性胃炎 (Chronic superficial gastritis, CSG) (1) 粘膜充血水肿 ; 胃粘膜出血 糜烂 (2) 粘膜表层慢性炎细胞 ( 淋巴 浆细胞 ) 浸润 (3) 腺体完整 glands keep intact.

15 2. 慢性萎缩性胃炎 Chronic atrophic gastritis, CAG: (1) 腺体萎缩 Glandular atrophy, 分泌细胞减少 ( 壁细胞 parietal cells, 主细胞 chief cells) (2) 慢性炎细胞浸润, 淋巴组织增生 (3) 化生 ( 肠化等 )Intestinal and pseudopyloric metaplasia.

16 临床表现 1. 隐匿性 Asymptomatic 2. 胃酸和胃蛋白酶分泌下降, 消化功能下降 ; 3. 上腹部不适 ; 恶心呕吐 ; 上消化道出血 ; 4. 贫血 5. 与消化性溃疡及胃癌相关

17 溃疡病 ( 慢性消化性溃疡 ) (chronic peptic ulcer) ( 一 ) 概述 : 1 是以胃和十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病 ; 2 男比女多, 青壮年多见 ; 3 慢性经过, 反复发作 ; 4 临床症状较典型

18 ( 二 ). 病因及机理 ⑴ 胃液消化作用 ⑵ 胃粘膜保护机制削弱 ⑶ 幽门螺杆菌感染: ⑷ 其他: 遗传 应激和心理 吸烟

19 ( 三 ) 病理变化 : 1 眼观: 1 好发部位 : 胃小弯近幽门侧 ( 胃窦部 ) 十二指肠起始部 ( 球部 )

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22 2 常为单发 3 圆或卵圆形, 直径多 < 1cm( 胃 2cm) 4 边缘整齐, 底部平坦, 深浅不一 5 切面呈斜漏斗状 6 周围皱襞放射状集中

23 2 镜下: 1 炎性渗出层 2 坏死组织层 3 新鲜肉芽组织层 4 疤痕组织层

24 3. 临床病理联系 : 1 周期性上腹疼痛 2 返酸呕吐 3 嗳气

25 4. 结局及并发症 1 穿孔 2 出血 3 幽门梗阻 4 癌变

26 阑尾炎 (appendicitis) ( 一 ) 概述 : 10% (USA) 主要发病因素 : 50%-80% 阑尾腔阻塞 ( 粪石 寄生虫 肿瘤等 ) 细菌感染

27 ( 二 ) 分类 : 1 急性阑尾炎 : (1) 急性单纯性阑尾炎 : (2) 急性蜂窝织炎性阑尾炎 : (3) 坏疽性阑尾炎 : 2 慢性阑尾炎 :

28 ( 三 ) 病变特点 : 1 急性阑尾炎 : (1) 急性单纯性阑尾炎 : 肉眼 : 病变轻微, 阑尾轻度肿胀, 浆膜充 血, 失去光泽 镜下 : 粘膜上皮缺损, 粘膜或粘膜下充血 水肿及中性粒细胞浸润 临床 : 腹痛, 部位不定

29 (2) 急性蜂窝织性阑尾炎 (acute phlegmonous appendicitis) 又称急性化脓性阑尾炎, 眼观 : 阑尾明显肿胀增粗, 浆膜高度充血, 表面覆以纤维素性脓性渗出物 镜检 : 阑尾各层均见充血 水肿及弥漫性中性粒细胞浸润, 浆膜面有纤维素及中性粒细胞等炎性渗出物覆盖 右下腹剧烈疼痛, 并有压痛 反跳痛及腹肌紧张

30 急性蜂窝织炎性阑尾炎

31 (3) 急性坏疽性阑尾炎 (acute gangrenous appendicitis) 阑尾炎症波及阑尾系膜内静脉而发生血栓性静脉炎, 引起阑尾壁血液循环障碍以致坏死, 继而腐败菌生长, 形成坏疽 眼观 : 阑尾高度肿胀, 呈暗紫色或黑色, 质脆 临床 : 症状严重, 易发生穿孔而引起腹膜炎

32 2 慢性阑尾炎 : 多由急性发展来的 特点 : 阑尾壁纤维化及慢性炎细胞浸润 可引起右下腹部隐痛

33 临床表现 (1) 恶心呕吐 ; (2) 转移性右下腹痛 ; 腹肌紧张, 压痛, 反跳痛 (3) 轻 - 中度发热 ; (4) 血常规 : 白细胞明显升高 15,000 to 20,000 cell/μl.

34 病毒性肝炎 (viral hepatitis) ( 一 ) 概述 : 由肝炎病毒引起的传染病 ; 发病率高, 流行地区广泛 ; 属变质性炎 : 肝细胞变性 坏死为主 ; 乙型 丙型肝炎与肝硬化 肝癌密切

35 ( 二 ) 病因 Etiology and pathogenesis HAV HAV HBV HBV HCV HCV HDV HDV HEV HEV HGV HGV Agent Agent Unenveloped Unenveloped ssrna ssrna 27nm 27nm Enveloped Enveloped dsrna dsrna 42nm 42nm Enveloped Enveloped ssrna ssrna 30 30~60nm 60nm enveloped enveloped ssrna ssrna 35nm 35nm unenveloped unenveloped ssrna ssrna 32 32~34nm 34nm enveloped enveloped ssrna ssrna Transmiss Transmiss ion ion Fecal Fecal-oral oral Bloodbor Bloodbor ne ne/close /close contact contact Bloodborn Bloodborn e/close /close contact contact Bloodbor Bloodbor ne ne/close /close contact contact Fecal Fecal-oral oral Bloodbor Bloodbor ne ne Lucubrati Lucubrati on period on period 2~6 weeks weeks 4~26 26 weeks weeks 2~26 26 weeks weeks 4~7 weeks weeks 2~8 weeks weeks unknown unknown

36 Viral hepatitis Etiology and pathogenesis HAV HBV HCV HDV HEV HGV Carrier state none yes yes Drug addicts and hemophiliacs unknown blood transfusions or dialysis Chronic hepatitis none 5%~ 10% >50% <5% coinfection >8% superinfection None None Fulminant hepatitis Hepatocell ular carcinoma 0.1%~ 0.4% No <1% rare Yes Yes 3%~4% in coinfection No increase above HBV 0.3%~3%. 3%. 20% in pregnant women No none No

37 1. Hepatitis A virus (HAV) 潜伏期短, 急性自限性疾病, 愈后有持久免疫 很少慢性化或携带者状态, 消化道传播 2. Hepatitis B virus (HBV) 潜伏期长, 可引起暴发性肝炎 慢性携带者状态 慢性肝炎 肝硬化, 密切接触 输血和注射传播 3. Hepatitis C virus (HCV) 类似 HBV, 但更易转变为慢性

38 ( 二 ) 发病机理 肝炎病毒引起肝损伤的机制与感染的病毒 主的免疫机能状态均有关 乙型肝炎是 T 细胞介导的细胞免疫损伤 甲型肝炎则是病毒直接损害作用

39 ( 三 ) 基本病变 属变质性炎 : 肝细胞变性坏死为主 ; 伴淋巴细胞 单核细胞浸润 ; 不同程度肝细胞再生和纤维组织增生

40 1 肝细胞变性 坏死 ((1) 胞浆疏松化 气球样变 (2) 嗜酸性变 嗜酸性小 肝细胞脱水, 体积缩小, 胞浆红 胞核浓缩以至消失 ; 属细胞凋亡

41 (4) 溶解性坏死 : 肝细胞核溶解, 细胞解体 由严重气球样变性发展而来 1 点状坏死 (spotty necrosis): 一至数个肝细胞灶状溶解坏死. 2 碎片状坏死 (piecemeal necrosis) : 肝小叶周边界板的灶片状溶解坏死 多见于慢肝

42 点状坏 碎片状坏

43 3 桥接坏死 (bridging necrosis) : 汇管区之间 小叶中央静脉之间 汇区与小叶中央静脉之间肝细胞的带状融合性坏死 常见于中 重度慢肝

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45 4 大块坏死 (massive necrosis): 大部分肝脏的大片融合性溶解坏死 最严重 坏死波及整个肝小叶 常见于重型肝炎 亚大块坏死 (submassive necrosis): 累及几个肝小叶的大部分或全部的融合性溶解坏死

46 2 炎细胞浸润 : 类型 : 淋巴细胞 单核细胞为主, 少量浆细胞 嗜中性粒细胞 部位 : 汇管区和坏死灶内

47 3 间质增生及肝细胞再生 : (1) Kupffer 细胞增生肥大 (2) 间叶细胞及纤维母细胞增生 肝星状细胞 ( 肝储脂细胞 ) 转化为肌纤维母细胞样细胞

48 炎细胞浸润 胆管增生

49 小结 1 普通型肝炎以肝细胞变性为主, 坏死较轻 ( 点状坏死 嗜酸性小体 ); 2 重型肝炎以肝细胞坏死为主, ( 桥接坏死 大片坏死 ) 3 增生性改变多见于慢性肝炎

50 肝炎分类 1. 病毒携带者 Carrier state 2. 无症状感染 Asymptomatic infection 3. 急性肝炎 Acute hepatitis 4. 重型肝炎 Fulminant hepatitis 5. 慢性肝炎 Chronic hepatitis

51 1 急性肝炎形态学特点 黄疸型与无黄疸型相似病变 : 较轻 多样化 A 肝细胞变性广泛 严重 : 水肿 气球样变 B 坏死较轻 : 点状坏死 C 肝细胞再生间质 : A 炎细胞浸润 ; B 枯氏细胞, 吞噬 C 毛细胆管淤胆 G: 肝体积肿大, 质较软, 包膜紧张, 表面光

52 2 临床表现 : A 厌食, 恶心, 呕吐 : B 肝大 叩击痛 C 黄疸 D 肝功异常,GPT

53 3 转归 : 90% 以上半年内恢复, 甲肝最好 10% 左右 慢性, 乙肝较多, 其次丙肝, 丁肝 极少数转为急性重型肝炎

54 PN: piecemeal necrosis; BN: bridging necrosis G 2 慢性 ( 普通型 ) 肝炎 : 病程半年以上, 依坏死程度不同分为 : Portal/periportal inflammation 0 none 1 Portal inflammation 2 Mild PN Lobular inflammation S Fibrosis none 0 none Degeneration/ focal necrosis Degeneration/focal necrosis/apoptosis 1 Portal deposition 2 Portal and periportal deposition 3 Moderate PN 4 Severe PN Sever degeneration/ necrosis/bn Severe BN/ submassive necrosis 3 Formation of bridging fibrous septa 4 cirrhosis

55 3 重型病毒性肝炎 : (1) 急性重型肝炎 ( 暴发型肝炎 ) 起病急, 病程短, 死亡率高 G: 肝体积显著缩小, 质软, 色红或黄, 包膜皱缩 ; M: 肝细胞大块或亚大块坏死 ; 网状支架塌陷, 一片荒凉 枯否氏细胞增生肥大, 吞噬活跃 ; 炎细胞浸润 ; 肝窦扩张 充血 出血

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58 (2) 亚急性重型肝炎特点 : 大片肝细胞坏死与结节状再生并存 G: 体积缩小 轻 较软, 表 切面有再生肝细胞结节散在分布

59 M: a. 肝细胞较大范围的坏死与结节状再生共存 ; b. 小叶内 外炎细胞浸润 ; c. 小胆管 纤维组织增生病程稍长, 演变为坏死后性肝硬变

60 胆囊炎和胆石症 Cholecystitis and Cholelithiasis Cholelithiasis (gallstones) Cholecystitis Carcinoma

61 Cholesterol gallstones ( 胆固醇结石 ) pale yellow; gray-white to black discoloration ovoid and firm

62 Pigment gallstones black stones: small, in large quantities brown stones: single or few in number,soft with a greasy,

63 临床表现 多为无症状 (80%) 腹痛 : 胆道阻塞时 炎症反应 水肿, 穿孔, 胆囊炎和胰腺炎

64 Acute calculous cholecystitis enlarged and tense,a bright red or blotchy, violaceous to green-black discoloration a suppurative exudate

65 慢性胆囊炎伴胆结石 Chronic cholecystitis with cholesterol stones

66 Cholecystitis Acute cholecystitis Chronic cholecystitis

67 胰腺炎 Pancreatitis 分类 1. 急性水肿性胰腺炎 Acute edematous pancreatitis 2. 急性出血性胰腺炎 Acute hemorrhagic pancreatitis 胰腺组织的蛋白水解 血管坏死, 间质出血 脂肪坏死 炎症反应

68 临床表现 剧烈腹痛 ; 呕吐 ; 出血 ; 脂肪坏死 腹膜炎 休克 血尿淀粉酶及脂肪酶升高

69 慢性胰腺炎 Chronic pancreatitis 急性胰腺炎转变 ; 慢性酒精中毒 ; 糖尿病 G: 萎缩, 质硬 ; M: 胰腺萎缩 ; 纤维化 ; 慢性炎细胞浸润

70 炎症性肠病 Inflammatory Bowel Disease (IBD) 概述 不明原因的慢性炎症, 反复发作, 与遗传 感染 免疫异常有关 克隆氏病 Crohn disease 溃疡性结肠炎 Ulcerative colitis

71 Crohn disease 原因未明的全身性疾病, 主要累及消化道 ( 包括从食道到肛门 ), 主要累及回肠, 为非干酪样坏死性肉芽肿 (50%)

72 Epidemiology 西方国家多于亚洲人群 (3-5/10,000 population) 女性多于男性 ; 可发生在任何年龄 : 岁 ; 岁

73 G: 形态特征 溃疡与肠道长轴垂直 ; creeping fat( 脂肪匍匐 ); 肠壁增厚僵硬 ; Skip lesion( 跳跃性病损 )

74 Crohn disease: creeping fat

75 M: 炎症反应 : 中性粒细胞浸润, 脓肿 溃疡 慢性粘膜病损 肉芽肿 肠壁纤维化, 显著增厚 淋巴细胞浸润 不典型增生

76 Deep fissure( 裂隙 ) Ulcer Lymphocytes aggregate

77 临床表现 多样性 主要表现 : 腹泻, 痉挛性腹痛, 发热 黑便 ;

78 并发症及治疗 腹腔脓肿 肠道狭窄梗阻 肠道大出血 癌变 手术切除

79 Ulcerative colitis 炎性溃疡非肉芽肿性病变局限于结肠, 局限于粘膜和粘膜下层, 纤维化少病变连续性癌变的高危人群

80 Epidemiology 西方国家多于亚洲人群 (7/10,000 population) 女性与男性无差异性 ; 可发生在任何年龄 : 岁 有家族倾向

81 M 好发结肠 溃疡与肠道长轴平行 ; 假性息肉 中毒性巨结肠

82 Ulceration+Psudopolyps

83 M 弥漫性中性粒细胞浸润, 隐窝脓肿形成 连续溃疡 溃疡区可见肉芽组织 粘膜下层纤维化 粘膜萎缩, 结构紊乱

84

85 临床表现 腹泻, 粘液血便, 电介质紊乱 ; 腹痛 ; 发热, 体重下降 ; 肠外表现 : 游走性多关节炎

86 并发症 重度腹泻, 粘液血便, 电介质紊乱 ; 肠道大出血 肠道扩张穿孔 ( 中毒性巨结肠 ); 腹膜炎 癌变

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88 参考资料 病理学李玉林主编人民卫生出版社 (8 版 ) P 内科学葛均波主编人民卫生出版社 (8 版 ) 现代医学导论

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