讲 座 刚 要 正 常 子 宫 内 膜 组 织 学 : 增 殖 期, 分 泌 期, 月 经 期 子 宫 内 膜 妊 娠 时 改 变 引 起 子 宫 内 膜 异 常 出 血 的 ( 内 膜 病 变 ) 免 疫 组 化 鉴 别 宫 颈 腺 癌 VS 子 宫 来 源 的 子 宫 内 膜 样 癌, 子 宫

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1 子 宫 内 膜 病 变 曹 登 峰

2 讲 座 刚 要 正 常 子 宫 内 膜 组 织 学 : 增 殖 期, 分 泌 期, 月 经 期 子 宫 内 膜 妊 娠 时 改 变 引 起 子 宫 内 膜 异 常 出 血 的 ( 内 膜 病 变 ) 免 疫 组 化 鉴 别 宫 颈 腺 癌 VS 子 宫 来 源 的 子 宫 内 膜 样 癌, 子 宫 子 宫 内 膜 样 癌 VS 浆 液 性 癌

3 表 面 上 皮 子 宫 内 膜 表 面 下 腺 体 : 功 能 层 和 基 底 层 子 宫 下 段 内 膜 : 腺 体 短, 不 规 则, 对 激 素 反 应 不 如 子 宫 体 腺 体 敏 感

4 正 常 子 宫 内 膜 周 期 增 殖 期 proliferative phase: 具 体 天 数 有 变 化, 因 人 和 周 期 而 异 分 泌 期 secretory phase: 又 称 黄 体 期,14 天, 从 排 卵 到 月 经 开 始 月 经 期

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7 如 何 评 估 子 宫 内 膜 形 态 来 决 定 月 经 周 期 具 体 日 期 腺 体 形 态 1. 腺 体 形 状 2. 细 胞 核 排 列 方 式 ( 假 复 层, 基 底 ) 3. 腺 体 上 皮 核 分 裂 像 4. 核 下 空 泡 5. 腺 腔 分 泌 物 间 质 变 化 1. 水 肿 2. 间 质 核 分 裂 像 3. 蜕 膜 样 改 变 4. 颗 粒 样 淋 巴 细 胞 浸 润

8 增 殖 期 子 宫 内 膜 雌 激 素 ( 雌 二 醇 ) 作 用 腺 体, 间 质 和 血 管 生 长 2 个 主 要 的 形 态 特 点 : 腺 体 细 胞 核 假 复 层, 上 皮 和 间 质 细 胞 核 分 裂 像

9 增 殖 期 子 宫 内 膜 腺 体 : 形 态 一 致, 分 布 均 匀 ( 开 始 腺 体 呈 小 管 状, 之 后 腺 体 变 长 和 形 态 弯 曲 ) 间 质 细 胞 : 小, 卵 圆, 染 色 质 浓, 细 胞 质 少, 细 胞 边 界 不 清 增 殖 期 中 期 间 质 可 以 有 水 肿 子 宫 内 膜 厚 度 : 从 0.5 毫 米 增 至 4-5 毫 米

10 PEM

11 PEM with stromal edema

12 PEM with plump stromal cells

13 分 泌 期 子 宫 内 膜 子 宫 内 膜 厚 度 7-8 毫 米 腺 体 和 间 质 发 育 的 形 态 改 变 有 一 定 规 则, 可 以 根 据 形 态 特 点 进 行 准 确 地 判 断 月 经 周 期 的 具 体 天 数 ( 依 照 28 天 周 期, 第 天 主 要 依 据 腺 体 改 变,21-27 主 要 依 据 间 质 改 变 ) 排 卵 后 小 时 变 化 不 明 显 如 何 判 断 已 经 排 卵 :50% 的 以 上 的 腺 体 中 50% 以 上 的 细 胞 含 有 细 胞 质 空 泡 (50% 定 律 ) 分 泌 期 的 腺 体 可 以 很 密

14 SEM crowded glands

15 分 泌 期 子 宫 内 膜 天 数 第 16 天 第 17 天 第 18 天 第 19 天 第 20 天 形 态 特 点 核 下 空 泡 核 下 空 泡 表 现 为 钢 琴 键 样 改 变 空 泡 开 始 减 少 腺 腔 开 始 出 现 分 泌 物 核 向 细 胞 底 部 靠 拢 可 以 出 现 局 部 间 质 水 肿 少 数 空 泡 腺 腔 分 泌 物 增 多 核 : 假 复 层 消 失, 没 有 分 裂 相 腺 腔 分 泌 物 达 到 高 峰

16 分 泌 期 子 宫 内 膜 天 数 第 21 天 第 22 天 第 23 天 第 24 天 第 25 天 第 26 天 第 27 天 第 天 形 态 特 点 间 质 明 显 水 肿 间 质 水 肿 达 到 高 峰 : 间 质 细 胞 裸 核 螺 旋 小 动 脉 明 显, 周 围 出 现 蜕 膜 样 改 变 螺 旋 小 动 脉 周 围 出 现 蜕 膜 样 改 变 更 加 明 显 间 质 细 胞 核 分 裂 像 再 次 出 现 表 面 上 皮 下 面 开 始 出 现 蜕 膜 样 改 变 颗 粒 状 淋 巴 细 胞 增 多 蜕 膜 样 区 域 开 始 融 合 蜕 膜 样 区 域 开 始 融 合 成 片 大 量 的 颗 粒 状 淋 巴 细 胞 局 灶 坏 死 腺 体 : 分 泌 耗 竭, 腺 体 弯 曲 成 锯 齿 状, 腺 体 腔 面 高 低 不 平, 细 胞 质 空 泡, 腺 腔 内 分 泌 物

17 SEM with mitosis

18 SEM day 20-21

19 SEM day 23-24

20 SEM day 24-25

21 SEM day 24 with stromal mitotic figure

22 SEM day with granular lymphocytes

23 月 经 期 子 宫 内 膜 腺 体 和 间 质 崩 解 到 第 28 天 末, 功 能 层 所 有 区 域 都 被 累 及 间 质 : 小 血 管 出 现 血 栓, 间 质 浓 缩 塌 陷, 坏 死 伴 有 中 心 粒 细 胞 腺 体 : 假 性 密 集

24 月 经 期 子 宫 内 膜

25 月 经 期 子 宫 内 膜

26 妊 娠 子 宫 内 膜 间 质 : 蜕 膜 变 ( 间 质 细 胞 大 量 细 胞 质, 呈 上 皮 样, 可 以 出 现 小 灶 坏 死 伴 有 中 性 粒 细 胞 - 生 理 性 ) 腺 体 :2 种 改 变 1. 萎 缩 : 周 围 的 间 质 呈 现 明 显 的 蜕 膜 变 2. 过 分 泌 : 周 围 的 间 质 常 常 没 有 蜕 膜 变

27 妊 娠 子 宫 内 膜

28 妊 娠 子 宫 内 膜 间 质 : 蜕 膜 变 ( 间 质 细 胞 大 量 细 胞 质, 呈 上 皮 样, 可 以 出 现 小 灶 坏 死 伴 有 中 性 粒 细 胞 - 生 理 性 ) 腺 体 :2 种 改 变 1. 萎 缩 : 周 围 的 间 质 呈 现 明 显 的 蜕 膜 变 2. 过 分 泌 : 周 围 的 间 质 常 常 没 有 蜕 膜 变

29 妊 娠 子 宫 内 膜

30 妊 娠 子 宫 内 膜

31 妊 娠 子 宫 内 膜 间 质 : 蜕 膜 变 ( 间 质 细 胞 大 量 细 胞 质, 呈 上 皮 样, 可 以 出 现 小 灶 坏 死 伴 有 中 性 粒 细 胞 - 生 理 性 ) 腺 体 :2 种 改 变 1. 萎 缩 : 周 围 的 间 质 呈 现 明 显 的 蜕 膜 变 2. 过 分 泌 : 周 围 的 间 质 常 常 没 有 蜕 膜 变 阿 斯 反 应 :Arias-Stella reaction, 核 大 至 正 常 3 倍, 核 深 染, 细 胞 质 含 有 大 量 的 空 泡, 核 呈 鞋 钉 样, 阿 斯 反 应 一 般 在 胚 胎 种 植 14 天 后 出 现, 可 以 持 续 至 产 后 8 周

32 阿 斯 反 应 Arias-Stella reaction

33 Arias-Stella reaction

34 生 育 年 龄 子 宫 异 常 出 血 的 原 因 常 见 原 因 妊 娠 并 发 症 子 宫 内 膜 炎 功 能 性 出 血 : 无 排 卵 周 期, 黄 体 期 不 足, 不 规 则 出 血 不 常 见 原 因 子 宫 内 膜 增 生 肿 瘤 ( 宫 颈 癌, 子 宫 内 膜 癌 ) 凝 血 障 碍 器 质 性 病 变 : 平 滑 肌 瘤, 息 肉 ( 子 宫 内 膜 息 肉, 宫 颈 息 肉 ), 腺 肌 症 外 源 性 激 素 : 避 孕 药, 孕 激 素 治 疗

35 围 绝 经 期 子 宫 异 常 出 血 原 因 常 见 原 因 功 能 性 出 血 : 无 排 卵 周 期 器 质 性 病 变 : 子 宫 内 膜 增 生, 息 肉 不 常 见 原 因 妊 娠 并 发 症 子 宫 内 膜 炎 外 源 性 激 素 : 避 孕 药, 孕 激 素 治 疗, 雌 激 素 替 代 疗 法 腺 肌 症 肿 瘤 ( 宫 颈 癌, 子 宫 内 膜 癌, 肉 瘤 ) 凝 血 障 碍

36 绝 经 后 子 宫 异 常 出 血 原 因 常 见 原 因 子 宫 内 膜 萎 缩 器 质 性 病 变 : 子 宫 内 膜 增 生, 息 肉 肿 瘤 : 子 宫 内 膜 癌 不 常 见 原 因 子 宫 内 膜 炎 肉 瘤 凝 血 障 碍 外 源 性 激 素 : 孕 激 素 治 疗, 雌 激 素 替 代 疗 法

37 子 宫 内 膜 出 血 功 能 性 出 血 萎 缩 子 宫 内 膜 炎 息 肉, 包 括 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤 子 宫 内 膜 增 生 子 宫 内 膜 癌 外 源 性 激 素 作 用 非 上 皮 性 肿 瘤 凝 血 障 碍

38 子 宫 内 膜 偶 然 发 现 - 胎 盘 结 节 Placental site nodule (PSN) 以 前 怀 孕 间 隔 :2-108 个 月 偏 好 部 位 : 子 宫 下 段, 宫 颈 表 现 为 小 的 边 界 清 楚 的 小 结 节, 间 质 玻 璃 样 变, 细 胞 为 绒 毛 膜 型 中 间 型 滋 养 细 胞, 周 围 常 常 有 少 量 的 淋 巴 浆 细 胞 中 间 型 滋 养 细 胞 : 细 胞 核 大 小 不 一, 小 的 大 小 一 致, 大 的 核 不 规 则 深 染, 偶 可 见 多 核 细 胞, 核 分 裂 像 偶 见,Ki-67<10%

39 Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

40 Telescoping artifact 望 远 镜 假 象

41 子 宫 内 膜 功 能 性 出 血 DUB Dysfunctional uterine bleeding 临 床 上 指 的 是 排 卵 功 能 异 常 引 起 的 出 血 分 为 2 种 : 无 排 卵 和 黄 体 期 异 常 缺 陷 无 排 卵 : 雌 激 素 引 起 出 血 黄 体 期 异 常 : 黄 体 期 缺 陷 (LPD), 黄 体 异 常 持 续 存 在 形 态 上 主 要 表 现 为 腺 体 和 间 质 崩 解 (glandular and stromal breakdown), 但 是 这 种 形 态 改 变 不 是 特 异 的, 其 他 原 因 也 可 以 引 起 类 似 形 态 改 变

42 子 宫 内 膜 腺 体 和 间 质 崩 解 Glandular and stromal breakdown 间 质 间 质 细 胞 塌 陷 collapse 间 质 细 胞 浓 缩 呈 团 -blue ball 间 质 核 脆 片 间 质 纤 维 化 和 玻 璃 样 变 泡 沫 间 质 细 胞 含 铁 血 黄 素 纤 维 素 血 栓 上 皮, 腺 体 腺 体 细 胞 底 部 可 见 核 脆 片 ( 发 生 在 间 质 细 胞 崩 解 前 ) 表 面 上 皮 嗜 酸 性 化 生

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44 子 宫 内 膜 腺 体 和 间 质 崩 解 是 非 特 异 性 的 形 态 改 变 最 常 见 于 子 宫 功 能 性 出 血 其 他 原 因 如 器 质 性 病 变 也 可 以 引 起 类 似 改 变, 包 括 外 源 性 激 素 使 用

45 子 宫 内 膜 功 能 性 出 血 分 为 2 种 : 雌 激 素 相 关, 孕 激 素 相 关 雌 激 素 相 关 增 殖 期 内 膜 伴 有 腺 体 和 间 质 崩 解 紊 乱 增 殖 期 子 宫 内 膜 / 持 续 增 殖 期 子 宫 内 膜 孕 激 素 相 关 黄 体 期 缺 陷 不 规 则 出 血 异 常 分 泌 期 原 因 不 明

46 增 殖 期 内 膜 伴 有 腺 体 和 间 质 崩 解 Proliferative endometrium with glandular and stromal breakdown 无 排 卵 周 期 引 起 围 绝 经 期 最 常 见 的 出 血 原 因, 也 可 见 于 月 经 刚 开 始 的 青 少 年, 偶 见 于 生 育 期 妇 女 卵 泡 发 育 产 生 雌 激 素, 但 是 不 排 卵 所 以 没 有 黄 体, 只 要 卵 泡 不 闭 锁, 就 一 直 产 生 雌 激 素, 刺 激 子 宫 内 膜 生 长

47 无 排 卵 引 起 的 子 宫 内 膜 功 能 性 出 血 出 血 由 雌 激 素 过 度 刺 激 引 起, 没 有 孕 激 素 拮 抗 雌 激 素 撤 退 (withdrawal) 出 血 : 卵 泡 发 育 产 生 雌 激 素, 如 果 不 排 卵 无 孕 激 素 产 生, 无 法 拮 抗 雌 激 素 作 用, 雌 激 素 刺 激 内 膜 生 长 卵 泡 闭 锁 时, 雌 激 素 水 平 突 然 下 降, 雌 激 素 撤 退 (withdrawal) 出 血 ( 偶 然 不 排 卵 ) 雌 激 素 突 破 出 血 (estrogen breakthrough bleeding): 卵 泡 持 续 存 在 和 产 生 雌 激 素, 内 膜 持 续 生 长, 超 过 了 间 质 能 支 撑 的 厚 度, 内 膜 崩 解, 出 现 出 血 ( 长 期 不 排 卵 )

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49 Surface papillary syncytial metaplasia

50 引 起 增 殖 期 子 宫 内 膜 出 现 间 质 和 腺 体 崩 解 的 原 因 ( 引 起 增 殖 期 出 血 的 原 因 ) 子 宫 功 能 性 出 血 外 源 性 雌 激 素 子 宫 内 膜 炎 息 肉 平 滑 肌 瘤 其 他

51 子 宫 内 膜 功 能 性 出 血 分 为 2 种 : 雌 激 素 相 关, 孕 激 素 相 关 雌 激 素 相 关 增 殖 期 内 膜 伴 有 腺 体 和 间 质 崩 解 紊 乱 增 殖 期 子 宫 内 膜 / 持 续 增 殖 期 子 宫 内 膜 孕 激 素 相 关 黄 体 期 缺 陷 不 规 则 出 血 异 常 分 泌 期 原 因 不 明

52 紊 乱 增 殖 期 子 宫 内 膜 Disorderd proliferative endometrium, persistent proliferative endometrium 又 称 不 规 则 增 殖 期 子 宫 内 膜 ( 不 是 很 贴 切 ) 主 要 由 慢 性 不 排 卵 引 起 腺 体 形 状 类 似 单 纯 性 增 生 的 腺 体, 但 是 比 较 局 限, 而 且 腺 体 / 间 质 <1 腺 体 : 形 状 不 规 则, 分 布 不 均 匀

53 紊 乱 增 殖 期 子 宫 内 膜

54 紊 乱 增 殖 期 子 宫 内 膜

55 子 宫 内 膜 功 能 性 出 血 分 为 2 种 : 雌 激 素 相 关, 孕 激 素 相 关 雌 激 素 相 关 增 殖 期 内 膜 伴 有 腺 体 和 间 质 崩 解 紊 乱 增 殖 期 子 宫 内 膜 / 持 续 增 殖 期 子 宫 内 膜 孕 激 素 相 关 黄 体 期 缺 陷 : 黄 体 提 前 退 化 或 者 产 生 的 孕 激 素 不 足 黄 体 持 续 存 在 : 没 有 退 化, 持 续 产 生 孕 激 素, 不 规 则 出 血 异 常 分 泌 期 : 原 因 不 明

56 孕 激 素 相 关 性 出 血 表 现 为 异 常 的 分 泌 期 伴 有 腺 体 和 间 质 崩 解, 出 血 ( 非 月 经 期 出 血 ) 内 膜 为 分 泌 期, 但 是 落 后 于 周 期 天 数, 而 且 很 难 给 予 具 体 的 天 数 腺 体 既 可 以 表 现 为 单 纯 分 泌 现 象 ( 缺 乏 明 显 的 弯 曲 和 锯 齿 状 结 构, 没 有 分 泌 耗 竭 现 象 ) 或 者 过 渡 分 泌 现 象 ( 细 胞 质 空 泡, 腺 体 结 构 出 现 明 显 的 弯 曲 和 锯 齿 状 结 构, 腺 腔 内 大 量 分 泌 物 ) 但 是 间 质 蜕 膜 样 改 变 不 明 显 腺 体 退 化 时, 常 常 表 现 为 星 状 形

57 孕 激 素 相 关 性 出 血 形 态 非 特 异 : 形 态 跟 病 因 一 般 无 法 对 应 黄 体 持 续 存 在 : 除 了 上 述 表 现 外, 还 可 以 出 现 (1) 混 合 增 殖 期 和 分 泌 期 内 膜,(2) 不 规 则 分 泌 期 : 分 泌 期 内 膜 不 同 区 域 形 态 表 现 相 差 4 天 以 上

58 引 起 分 泌 期 出 血 的 原 因 ( 孕 激 素 相 关 性 出 血 ) 黄 体 期 缺 陷 黄 体 继 续 存 在 ( 不 规 则 出 血 ) 外 源 性 孕 激 素 作 用 妊 娠 并 发 症 器 质 性 病 变 : 炎 症, 宫 内 粘 连, 粘 膜 下 平 滑 肌 瘤 分 泌 期 出 血 : 形 态 改 变 跟 病 因 很 难 对 应 即 形 态 非 特 异 性

59 子 宫 内 膜 出 血 功 能 性 出 血 萎 缩 子 宫 内 膜 炎 息 肉, 包 括 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤 子 宫 内 膜 增 生 子 宫 内 膜 癌 外 源 性 激 素 作 用 非 上 皮 性 肿 瘤 凝 血 障 碍

60 子 宫 内 膜 萎 缩 绝 经 后 出 血 至 少 25% 是 由 于 子 宫 内 膜 萎 缩 造 成 活 检 或 者 诊 刮 组 织 很 少 ( 因 为 萎 缩 ): 数 条 内 膜 组 织, 上 皮 呈 低 柱 状 或 者 立 方 状, 核 深 染, 细 胞 质 少, 核 分 裂 像 无, 间 质 很 少

61 萎 缩 性 子 宫 内 膜

62 子 宫 内 膜 出 血 功 能 性 出 血 萎 缩 子 宫 内 膜 炎 息 肉, 包 括 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤 子 宫 内 膜 增 生 子 宫 内 膜 癌 外 源 性 激 素 作 用 非 上 皮 性 肿 瘤 凝 血 障 碍

63 子 宫 内 膜 炎 一 般 见 于 生 育 年 龄 妇 女, 但 是 也 可 见 于 绝 经 后 妇 女 病 因 : 盆 腔 炎 症, 妊 娠 ( 流 产, 足 月 产 ), 活 检,IUD, 宫 颈 狭 窄, 器 质 性 病 变 ( 息 肉, 平 滑 肌 瘤, 增 生, 癌 ) 等 分 为 非 特 异 性 子 宫 内 膜 炎 和 特 殊 感 染 引 起 的 子 宫 内 膜 炎

64 非 特 异 性 子 宫 内 膜 炎 : 形 态 特 点 浆 细 胞 浸 润 淋 巴 细 胞 和 淋 巴 滤 泡 增 加 中 性 粒 细 胞 : 量 不 等, 位 于 表 面 上 皮 和 腺 体 中 嗜 酸 性 细 胞 : 偶 见 组 织 细 胞 : 可 见 间 质 改 变 : 间 质 细 胞 常 常 呈 梭 形, 形 态 如 像 纤 维 母 细 胞 间 质 : 崩 解, 出 血 腺 体 : 发 育 异 常 ( 对 激 素 反 应 性 降 低 ), 上 皮 反 应 性 改 变 和 化 生 ( 鳞 状 化 生, 嗜 酸 性 样 变 ), 腺 体 崩 解

65 非 特 异 性 子 宫 内 膜 炎 : 分 类 慢 性 子 宫 内 膜 炎 急 性 子 宫 内 膜 炎 急 慢 性 子 宫 内 膜 炎 一 定 要 有 浆 细 胞 需 要 中 性 粒 细 胞 存 在 浆 细 胞 数 目 : 没 有 明 确 规 定, 至 少 很 容 易 找 到 浆 细 胞 常 常 位 于 腺 体 周 围, 表 面 上 皮 下, 淋 巴 滤 泡 周 围 中 性 粒 细 胞 一 般 位 于 表 面 上 皮 和 腺 腔 内, 可 以 形 成 微 脓 肿 间 质 常 常 肉 芽 组 织 纯 的 急 性 子 宫 内 膜 炎 ( 没 有 慢 性 子 宫 内 膜 炎 ): 很 少 见, 主 要 见 于 流 产 后 或 者 产 后

66 急 性 子 宫 内 膜 炎

67 急 性 子 宫 内 膜 炎

68 慢 性 子 宫 内 膜 炎 : 分 泌 期

69 慢 性 子 宫 内 膜 炎 : 分 泌 期

70 子 宫 内 膜 哪 些 情 况 可 见 中 性 粒 细 急 性 子 宫 内 膜 炎 胞? 间 质 崩 解 坏 死 引 起 的 出 血 跟 坏 死 组 织 一 起 : 蜕 膜 组 织, 蜕 变 的 息 肉 月 经 期 前 次 月 经 潴 留 : 位 于 腺 腔 内, 不 累 及 腺 上 皮, 没 有 临 床 意 义

71 正 常 子 宫 内 膜 可 见 淋 巴 细 胞 正 常 子 宫 内 膜 可 见 淋 巴 细 胞 : 包 括 淋 巴 细 胞 聚 集 (aggregate) 和 偶 见 淋 巴 滤 泡 及 生 发 中 心 : 分 布 散, 位 于 基 底 层, 没 有 浆 细 胞 间 质 颗 粒 状 淋 巴 细 胞 (granular lymphocytes, 核 深 染, 不 规 则, 双 叶 核, 包 浆 颗 粒 状, CD56+, T cell markers+): 均 匀 分 布, 在 晚 分 泌 期 最 多, 妊 娠 子 宫 内 膜, 外 源 性 孕 激 素 作 用

72 特 殊 感 染 引 起 的 子 宫 内 膜 炎 肉 芽 肿 性 炎 症 : 结 核 > 真 菌, 结 节 病 放 线 菌 感 染 : 常 常 跟 放 置 节 育 环 有 关 (IUD) 巨 细 胞 病 毒 (CMV) 感 染 : 罕 见, 上 皮 和 内 皮 细 胞 病 毒 包 涵 体 疱 疹 病 毒 感 染 : 罕 见, 由 宫 颈 感 染 上 行 引 起, 间 质 和 腺 体 常 常 出 现 斑 片 状 坏 死, 病 毒 包 涵 体 支 原 体 mycoplasma: 炎 症 常 常 很 局 灶 ( 淋 巴 细 胞 + 巨 噬 细 胞, 浆 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 罕 见 ) 衣 原 体 chlamydia: 炎 症 反 应 比 较 明 显, 弥 漫, 浆 细 胞 + 淋 巴 细 胞 + 淋 巴 滤 泡 伴 转 化 的 淋 巴 细 胞 +/- 中 性 粒 细 胞, 间 质 可 见 坏 死

73 功 能 性 出 血 萎 缩 子 宫 内 膜 炎 子 宫 内 膜 出 血 息 肉, 包 括 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤 子 宫 内 膜 增 生 子 宫 内 膜 癌 外 源 性 激 素 作 用 非 上 皮 性 肿 瘤 凝 血 障 碍

74 子 宫 内 膜 息 肉 普 通 息 肉 common endometrial polyp 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤 (atypical polypoid adenomyoma, APA)

75 普 通 子 宫 内 膜 息 肉 简 称 子 宫 内 膜 息 肉 年 龄 范 围 广, 但 是 多 见 于 岁 症 状 常 常 为 不 正 常 阴 道 流 血 ( 占 2-23%) 三 苯 氧 胺 治 疗 乳 腺 癌 增 加 子 宫 内 膜 息 肉 发 生 ( 也 增 加 腺 肉 瘤 发 病 率 ) 息 肉 本 身 是 良 性 的, 但 是 其 中 的 腺 体 容 易 出 问 题 ( 增 生, 癌 )

76 普 通 子 宫 内 膜 息 肉 : 形 态 大 小 不 一, 一 般 较 小 单 发, 但 是 可 以 多 发 大 的 可 以 突 出 于 宫 颈 管 组 织 形 态 分 为 5 型 : 没 有 多 大 临 床 意 义 1. 增 生 型 / 增 殖 型 : 腺 体 如 DPEM 或 者 增 生 2. 萎 缩 型 : 腺 体 萎 缩, 可 呈 囊 性 变, 间 质 纤 维 化 3. 功 能 型 : 腺 体 周 期 性 改 变 ( 但 是 排 列 混 乱 ) 4. 混 合 型 子 宫 内 膜 - 宫 颈 管 息 肉 5. 腺 肌 瘤 样

77 普 通 子 宫 内 膜 息 肉 : 形 态 低 倍 镜 下 跟 非 息 肉 性 子 宫 内 膜 不 一 样! 组 织 片 较 大 : 息 肉 状, 三 面 含 有 表 面 上 皮 间 质 : 致 密, 可 以 纤 维 化 ( 红 ), 厚 壁 血 管, 间 质 可 以 出 现 不 典 型 间 质 细 胞 腺 体 : 形 状 不 规 则, 不 规 则 分 布, 局 部 可 以 致 密, 可 以 增 生, 与 非 息 肉 区 域 的 内 膜 腺 体 不 同 步

78 子 宫 内 膜 息 肉

79 子 宫 内 膜 息 肉

80 普 通 子 宫 内 膜 息 肉 : 萎 缩 性

81 普 通 子 宫 内 膜 息 肉 : 萎 缩 性

82 普 通 子 宫 内 膜 息 肉 : 增 生 性

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84 子 宫 内 膜 息 肉 : 腺 肌 瘤 样

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86 息 肉 : 伴 有 不 典 型 间 质 细 胞

87 子 宫 内 膜 息 肉 普 通 息 肉 common endometrial polyp 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤 (atypical polypoid adenomyoma, APA)

88 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤 APA 少 见 上 皮 不 典 型 + 间 质 平 滑 肌 + 不 等 量 纤 维 组 织 主 要 见 于 绝 经 前 或 者 围 绝 经 期 妇 女 ( 最 高 年 龄 81 岁 ) 常 常 位 于 子 宫 下 段

89 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤 腺 上 皮 腺 体 分 布 混 乱 : 单 纯 性 增 生 或 者 复 杂 性 增 生 细 胞 核 有 异 型 ( 核 园, 核 仁 明 显, 水 泡 状 染 色 质 vesicular chromatin) : 但 是 细 胞 核 不 应 该 是 3 级 核 细 胞 质 一 般 嗜 酸 性 特 征 性 改 变 : 腺 体 有 桑 葚 样 化 生 (CDX2+,beta-catinin 核 +) 以 及 鳞 状 化 生 ( 可 中 央 坏 死 ) 间 质 平 滑 肌 为 主, 一 般 没 有 子 宫 内 膜 间 质, 可 见 纤 维 组 织 平 滑 肌 呈 交 错 短 簇 状 ( 正 常 的 子 宫 肌 层 和 腺 肌 瘤 中 则 是 长 簇 状 ) 平 滑 肌 可 见 核 分 裂 像 (<=2/10HPFs) 但 是 细 胞 没 有 异 型 Desmin 弥 漫 +,CD10- 上 皮 可 以 进 一 步 演 变 成 子 宫 内 膜 癌 ( 一 般 高 分 化, 预 后 好 )

90 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤

91 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤

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94 APA with focal necrosis

95 APA with fibromuscular stroma

96 APA with fibromuscular stroma

97 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤 治 疗 和 预 后 刮 除 或 者 息 肉 切 除 : 大 约 45% 复 发 率 8.8% 会 转 变 成 子 宫 内 膜 癌 : 需 要 子 宫 切 除, 一 般 为 高 分 化 子 宫 内 膜 样 腺 癌 (ptia 期 )

98 子 宫 内 膜 出 血 功 能 性 出 血 萎 缩 子 宫 内 膜 炎 息 肉, 包 括 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤 子 宫 内 膜 增 生 子 宫 内 膜 癌 外 源 性 激 素 作 用 非 上 皮 性 肿 瘤 凝 血 障 碍

99 子 宫 内 膜 增 生 定 义 : 腺 体 增 生, 腺 体 的 形 状 不 规 则, 分 布 不 均 匀, 腺 体 / 间 质 比 例 增 加 (>1:1) 根 据 细 胞 形 态 和 腺 体 结 构, 分 为 4 型 2003 年 WHO 分 类 2014 年 WHO 分 类 普 通 型 增 生 ( 不 含 不 典 型 性 ) Hyperplasia without atypia (non-atypical hyerplasia) 单 纯 性 增 生 复 杂 性 增 生 普 通 型 增 生 ( 不 含 不 典 型 性 ) Hyperplasia without atypia (non-atypical hyerplasia) 不 典 型 增 生 Atypical Hyperplasia 单 纯 不 典 型 增 生 复 杂 不 典 型 增 生 不 典 型 增 生 / 子 宫 内 膜 上 皮 内 瘤 变 Atypical Hyperplasia/EIN

100 子 宫 内 膜 增 生 : 普 通 型 增 生 普 通 型 增 生 单 纯 性 增 生 复 杂 性 增 生 结 构 细 胞 形 态 腺 体 大 小 不 一, 形 状 各 异, 可 见 腺 体 分 叉 (branching), 内 陷 (infolding) 和 外 凸 (outpouching) 腺 体 分 布 混 乱, 但 是 腺 体 之 间 可 见 大 量 间 质 腺 体 密 集 排 列, 腺 体 之 间 的 间 质 很 少 腺 体 形 状 很 不 规 则 细 胞 核 : 假 复 层 卵 圆 至 雪 茄 样 染 色 质 均 匀 分 布 核 仁 很 小 核 分 裂 像 不 一 细 胞 质 : 多 少 不 一, 常 常 嗜 中 性 ( 两 亲 性 )

101 普 通 型 增 生 : 单 纯 性 增 生 VS 复 杂 性 增 生 单 纯 性 增 生 ( 单 纯 普 通 型 增 生 ) 复 杂 性 增 生 ( 复 杂 普 通 型 增 生 ) Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

102 普 通 型 增 生 : 单 纯 性 增 生 VS 复 杂 性 增 生 单 纯 性 增 生 ( 单 纯 普 通 型 增 生 ) 复 杂 性 增 生 ( 复 杂 普 通 型 增 生 ) 差 别 不 是 那 么 明 显! Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

103 复 杂 性 增 生 ( 复 杂 普 通 型 增 生 ) Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

104 子 宫 内 膜 增 生 : 不 典 型 增 生 普 通 型 增 生 细 胞 核 假 复 层 卵 圆 至 雪 茄 样 染 色 质 均 匀 分 布 核 仁 很 小 核 分 裂 像 不 一 细 胞 质 多 少 不 一, 常 常 嗜 中 性 ( 两 亲 性 ) 不 典 型 增 生 复 层, 失 去 极 性 核 大, 园, 不 规 则 染 色 质 粗, 水 泡 状 核 仁 明 显 核 分 裂 像 不 一 嗜 酸 性, 局 部 或 者 弥 漫 普 通 型 增 生 和 不 典 型 增 生 的 区 别 在 于 : 核 的 形 态, 后 者 核 有 不 典 型 性

105 普 通 型 增 生 和 不 典 型 增 生 区 别 复 杂 性 增 生 ( 复 杂 普 通 型 增 生 ) 复 杂 不 典 型 增 生 Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

106 普 通 型 增 生 : 单 纯 性 增 生 VS 复 杂 性 增 生 单 纯 性 增 生 ( 单 纯 普 通 型 增 生 ) 复 杂 性 增 生 ( 复 杂 普 通 型 增 生 ) 差 别 不 是 那 么 明 显! Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

107 子 宫 内 膜 增 生 定 义 : 腺 体 增 生, 腺 体 的 形 状 不 规 则, 分 布 不 均 匀, 腺 体 / 间 质 比 例 增 加 (>1:1) 根 据 细 胞 形 态 和 腺 体 结 构, 分 为 4 型 2003 年 WHO 分 类 2014 年 WHO 分 类 普 通 型 增 生 ( 不 含 不 典 型 性 ) Hyperplasia without atypia (non-atypical hyerplasia) 单 纯 性 增 生 复 杂 性 增 生 普 通 型 增 生 ( 不 含 不 典 型 性 ) Hyperplasia without atypia (non-atypical hyerplasia) 不 典 型 增 生 Atypical Hyperplasia 单 纯 不 典 型 增 生 复 杂 不 典 型 增 生 不 典 型 增 生 / 子 宫 内 膜 上 皮 内 瘤 变 Atypical Hyperplasia/EIN

108 子 宫 内 膜 增 生 的 生 物 学 行 为 170 个 病 人, 活 检 / 诊 刮 为 增 生, 随 访 至 少 一 年 (1 至 26.7 年, 评 价 13.4 年 ) 后 子 宫 切 除 子 宫 切 除 时 的 病 理 增 生 类 型 进 展 为 癌 增 生 持 续 存 在 增 生 消 失 普 通 型 增 生 (N=122) 不 典 型 增 生 (N=48) 2% (2/122) 19% (23/122) 80% (97/122) 23% (11/48) 17% (8/48) 60% (29/48) Cancer 1985; 56:

109 子 宫 内 膜 增 生 的 生 物 学 行 为 170 个 病 人, 活 检 / 诊 刮 为 增 生, 随 访 至 少 一 年 (1 至 26.7 年, 评 价 13.4 年 ) 后 子 宫 切 除 子 宫 切 除 时 的 病 理 增 生 类 型 进 展 为 癌 增 生 继 续 存 在 增 生 消 失 单 纯 普 通 型 增 生 (N=93) 复 杂 普 通 型 增 生 (N=29) 单 纯 不 典 型 增 生 (N=13) 复 杂 不 典 型 增 生 (N=35) 1% (1/93) 19% (18/93) 80% (74/93) 3% (1/29) 17% (5/29) 80% (23/29) 8% (1/12) 23% (3/13) 69% (9/13) 29% (10/35) 14% (5/35) 57%(20/35) Cancer 1985; 56:

110

111 诊 断 不 典 型 增 生 后 :1-3 个 月 内 子 宫 切 除 Cancer 2006:106:

112 子 宫 内 膜 出 血 功 能 性 出 血 萎 缩 子 宫 内 膜 炎 息 肉, 包 括 不 典 型 息 肉 样 腺 肌 瘤 子 宫 内 膜 增 生 子 宫 内 膜 癌 外 源 性 激 素 作 用 非 上 皮 性 肿 瘤 凝 血 障 碍

113 子 宫 内 膜 癌

114 子 宫 内 膜 癌 特 点 I 型 II 型 肿 瘤 类 型 子 宫 内 膜 样 癌 Endometrioid carcinoma 雌 激 素 相 关 是 否 年 龄 绝 经 期 前, 或 者 围 绝 经 期 绝 经 后 前 体 病 变 不 典 型 增 生 atypical hyperplasia 浆 液 性 癌 serous carcinoma 透 明 细 胞 癌 clear cell carcinoma EIC (endometrial intraepithelial carcinoma 子 宫 内 膜 上 皮 内 癌 ) 肿 瘤 级 别 FIGO 1,2,3 级 高 级 别 (FIGO 3 级 ) 肿 瘤 生 物 学 行 为 低 度 恶 性 恶 性 度 高 分 子 改 变 PTEN 突 变 微 卫 星 不 稳 定 KRAS 突 变 TP53 突 变

115 子 宫 内 膜 癌 分 类 子 宫 内 膜 样 癌 绒 毛 腺 管 状 癌 villoglandular 分 泌 癌 secretory 纤 毛 型 癌 ciliated 浆 液 性 癌 透 明 细 胞 癌 粘 液 性 癌 鳞 状 细 胞 癌 未 分 化 癌 混 合 类 型 癌 癌 肉 瘤 ( 肉 瘤 样 癌, 恶 性 中 胚 叶 混 合 瘤 )

116 子 宫 内 膜 样 癌 ¾ 的 子 宫 内 膜 癌 为 子 宫 内 膜 样 癌 可 以 含 有 粘 液 分 化, 浆 液 性 癌 分 化, 透 明 细 胞 癌 成 分 : 必 须 <10%, 否 则 就 是 混 合 型 癌 多 老 年 人, 但 是 1-8% 病 人 少 于 40 岁 ( 最 年 轻 的 15 岁 ) 症 状 表 现 为 阴 道 异 常 出 血

117 高 分 化 子 宫 内 膜 样 癌 诊 断 标 准 : 跟 CAH 鉴 别 腺 体 融 合 生 长 (confluent growth): 筛 状 结 构, 腺 体 背 靠 背 之 间 没 有 间 质 复 杂 的 乳 头 结 构 complex papillary structures: 常 常 表 现 为 绒 毛 腺 管 状 (villoglandular) 结 构, 腺 腔 内 的 乳 头 结 构 一 般 不 算 间 质 改 变 : 癌 浸 润 间 质 引 起 间 质 改 变, 表 现 为 纤 维 母 细 胞 改 变 ( 梭 型 细 胞, 细 胞 浆 红 ) Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

118 子 宫 内 膜 样 癌 : 腺 体 融 合, 筛 状 结 构 Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

119 子 宫 内 膜 样 癌 : 复 杂 乳 头 结 构 Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

120 腺 腔 内 的 乳 头 结 构 不 算 癌 Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

121 子 宫 内 膜 样 癌 : 间 质 改 变 Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

122 子 宫 内 膜 样 癌 的 分 级 (Grade) FIGO 分 级 : 根 据 生 长 结 构, 如 果 细 胞 异 型 达 到 3 级 核 而 且 结 构 为 I-II 级 那 么 分 级 增 加 1 级 桑 葚 样 化 生 和 鳞 状 分 化 : 不 算 实 性 区 域 FIGO 分 级 形 态 特 点 I 实 性 生 长 区 域 不 超 过 5% II 实 性 生 长 区 域 5%-50% III 实 性 生 长 区 域 > 50%

123 FIGO 分 级 :1 级

124 FIGO 分 级 :2 级

125 FIGO 分 级 :3 级

126 Endometrioid carcinoma with G1 nuclei

127

128 Endometroid carcinoma with grade 2 nuclei

129 子 宫 内 膜 样 癌 :G3 核 Kurman et al. Blaustein s Pathology of the Female Genital Tract, 6 th edition

130 子 宫 内 膜 癌 分 类 子 宫 内 膜 样 癌 绒 毛 腺 管 状 癌 villoglandular 分 泌 癌 secretory 纤 毛 型 癌 ciliated 浆 液 性 癌 透 明 细 胞 癌 粘 液 性 癌 鳞 状 细 胞 癌 未 分 化 癌 混 合 类 型 癌 癌 肉 瘤 ( 肉 瘤 样 癌, 恶 性 中 胚 叶 混 合 瘤 )

131 绒 毛 腺 管 状 腺 癌 是 子 宫 内 膜 样 癌 的 亚 型 表 现 为 乳 头 结 构, 细 胞 呈 复 层 柱 状, 核 的 级 别 为 I-II 级, 偶 尔 可 见 III 级 核 鉴 别 诊 断 : 浆 液 性 癌

132 绒 毛 腺 管 状 腺 癌 Villoglandular carcinoma

133 分 泌 性 癌 Secretory Carcinoma 子 宫 内 膜 样 癌 的 亚 型 细 胞 有 核 上 / 核 下 空 泡, 类 似 分 泌 期 子 宫 内 膜 子 宫 内 膜 样 癌 孕 激 素 治 疗 后 也 可 产 生 这 种 改 变 鉴 别 : 透 明 细 胞 癌

134 Secretory Carcinoma

135 纤 毛 型 癌 Ciliatory Carcinoma 非 常 罕 见 的 子 宫 内 膜 样 腺 癌 的 亚 型 几 乎 所 有 的 肿 瘤 都 是 高 分 化, 常 常 呈 筛 状 结 构 有 纤 毛 的 细 胞 一 般 核 膜 不 规 则, 染 色 质 粗, 核 仁 明 显 多 数 情 况 下 跟 非 普 通 的 子 宫 内 膜 样 癌 混 合 在 一 起

136 子 宫 内 膜 样 癌 伴 鳞 状 分 化 鳞 状 分 化 应 该 至 少 10%( 取 材 充 分 ) 才 能 称 为 子 宫 内 膜 样 癌 伴 鳞 状 分 化 鳞 状 上 皮 成 分 不 纳 入 FIGO 分 级 谱 系 从 桑 椹 样 化 生 ( 其 实 不 应 该 算 鳞 状 化 生?) 至 明 显 的 角 化 和 角 化 珠, 鳞 状 细 胞 可 以 呈 梭 形

137 Endometrioid carcinoma with squamous differentiation

138

139 粘 液 性 癌 Mucinous carcinoma 诊 断 : 粘 液 分 化 的 肿 瘤 细 胞 >50% 粘 液 分 化 的 肿 瘤 细 胞 <50% 称 为 子 宫 内 膜 样 癌 伴 粘 液 分 化 (endometrioid carcinoma with mucinous differentiation) 生 长 方 式 : 乳 头 和 腺 体 (villoglandular), 筛 状 结 构 常 常 伴 有 腔 内 中 性 粒 细 胞 鉴 别 诊 断 : 子 宫 内 膜 样 癌 伴 粘 液 分 化 VS 宫 颈 微 腺 样 增 生

140 粘 液 性 癌

141 子 宫 内 膜 样 癌 伴 粘 液 分 化

142

143 浆 液 性 癌 Serous carcinoma 并 不 是 所 有 的 子 宫 浆 液 性 癌 有 乳 头 结 构, 所 以 目 前 不 再 称 之 为 子 宫 乳 头 状 浆 液 性 癌 Serous EIC (endometrial intraepithelial carcinoma): 浆 液 性 子 宫 内 膜 上 皮 内 癌 : 认 为 是 原 位 的 浆 液 性 癌, 可 能 不 再 单 列, 而 是 归 入 浆 液 性 癌 ( 因 为 EIC 病 人 可 以 有 腹 膜 转 移 等 ) 病 人 年 龄 一 般 是 绝 经 后 子 宫 大 体 检 查 : 小, 萎 缩 常 常 起 源 于 子 宫 内 膜 息 肉

144 浆 液 性 癌 Serous carcinoma 生 长 方 式 : 乳 头 结 构, 实 性, 腺 体 外 生 性 成 分 : 常 常 乳 头 状 浸 润 性 成 分 : 常 常 腺 体, 实 性 诊 断 要 点 : 核 明 显 异 型 (3 级 核 ), 结 构 和 核 级 别 不 平 行

145 Uterine Serous Carcinoma

146 子 宫 浆 液 性 癌

147

148 Serous carcinoma resembling endometrioid carcinoma

149

150 浆 液 性 癌 的 治 疗 和 预 后 子 宫 双 侧 附 件 切 除, 淋 巴 结 清 扫, 网 膜 切 除 + 放 化 疗 5 年 和 10 年 存 活 率 36% 和 18% 没 有 肌 层 浸 润 的 肿 瘤 :13% 有 淋 巴 结 转 移 混 合 性 子 宫 内 膜 样 癌 和 浆 液 性 癌 : 浆 液 性 癌 >25% 时 预 后 跟 纯 的 浆 液 性 癌 一 样 ( 其 实 任 何 浆 液 性 癌 成 分 都 是 不 好 的 )

151 Serous EIC 浆 液 性 子 宫 内 膜 上 皮 内 癌 常 常 位 于 息 肉 累 及 表 面 上 皮 和 腺 体, 但 是 没 有 间 质 浸 润 认 为 是 浆 液 性 癌 的 前 体 病 变 precursor lesion 细 胞 形 态 同 浆 液 性 癌 跟 早 期 浆 液 性 癌 的 鉴 别 很 难 1. EIC: < 1 厘 米, 没 有 间 质 浸 润, 没 有 腺 体 融 合 2. minimal serous carcinoma: 有 间 质 浸 润 性 和 / 或 者 腺 体 融 合, 但 是 大 小 <1 厘 米 3. 浆 液 性 癌 症 serous carcinoma: > 1 厘 米 ( 有 无 浸 润 无 所 谓 )

152 EIC

153 EIC

154 EIC 和 浆 液 性 癌 的 免 疫 表 型 P53 弥 漫 + P16 弥 漫 + Ki-67 高,EIC 几 乎 所 有 的 细 胞 核 均 阳 性

155 透 明 细 胞 癌 Clear cell carcinoma 占 1-6% 的 子 宫 内 膜 癌 病 人 比 子 宫 内 膜 样 癌 病 人 年 龄 大 : 平 均 65 岁 左 右 大 体 : 没 有 特 别 的 特 征 生 长 方 式 : 实 性, 乳 头 ( 常 常 有 基 底 膜 样 物 质 ), 管 状 和 囊 状 ( 小 管 囊 性 ) 细 胞 : 鞋 钉 样, 包 浆 透 明 或 者 嗜 酸 性, 囊 性 区 域 的 肿 瘤 细 胞 常 常 扁 平 细 胞 核 : 异 型 性 范 围 大, 可 以 轻 度 至 重 度

156 透 明 细 胞 癌

157 透 明 细 胞 癌

158

159 Clear cell carcinoma with marked atypia

160 Clear cell carcinoma with mixed cytoplasm

161

162 Clear cell carcinoma with secretory pattern

163 跟 前 面 的 图 同 一 个 病 例 不 同 区 域

164 子 宫 透 明 细 胞 癌 的 免 疫 组 化 ER 和 PR 一 般 阴 性 P16,p53,Ki-67: 介 于 子 宫 内 膜 样 癌 和 浆 液 性 癌 之 间 P53: 偶 尔 可 以 弥 漫 阳 性 P16: 偶 尔 可 以 弥 漫 阳 性 新 的 标 志 物 : 1. hepatic nuclear factor-1beta (HNF-1beta) : 多 数 阳 性 2. napsin A:91% 的 透 明 细 胞 阳 性, 阳 性 细 胞 数 目 %; 子 宫 内 膜 样 癌 阴 性 ;13% 的 浆 液 性 癌 阳 性, 阳 性 细 胞 数 目 10-20%

165 Clear cell carcinoma p16

166 Clear cell carcinoma p16

167 透 明 细 胞 癌 的 鉴 别 诊 断 子 宫 内 膜 样 癌 伴 有 透 明 的 细 胞 质 ( 包 括 分 泌 癌 ): 生 长 方 式 和 核 的 形 态 浆 液 性 癌 伴 有 透 明 细 胞 质 : 生 长 方 式 和 细 胞 质 差 别,p53, p16 鉴 别 卵 黄 囊 瘤

168 癌 肉 瘤 carcinosarcoma ( 肉 瘤 样 癌 ) 又 叫 恶 性 中 胚 叶 混 合 瘤 ( 恶 中 混 ) (malignant mixed mesodermal/mullerian tumor, MMMT) 2 种 成 分 : 上 皮, 肉 瘤 来 源 有 2: 上 皮 恶 变 在 先, 然 后 部 分 上 皮 变 成 肉 瘤 ( 来 自 癌 )> 肉 瘤 在 先, 然 后 上 皮 恶 变 ( 来 自 腺 肉 瘤 )

169 癌 肉 瘤 ( 肉 瘤 样 癌 ) 通 常 息 肉 状, 填 满 宫 腔, 常 常 突 出 于 宫 颈 口 上 皮 ( 癌 ): 浆 液 性 癌 > 子 宫 内 膜 样 癌, 透 明 细 胞 癌, 鳞 状 细 胞 癌, 粘 液 癌 肉 瘤 : 1. 同 源 性 (homologous): 恶 纤 组, 纤 维 肉 瘤 > 平 滑 肌 肉 瘤, 子 宫 内 膜 间 质 肉 瘤 2. 异 源 性 (heterologous): 横 纹 肌 肉 瘤 和 软 骨 肉 瘤 最 多 脉 管 内 : 几 乎 均 为 癌 的 成 分 转 移 灶 : 癌 > 癌 + 肉 瘤 > 肉 瘤 预 后 : 比 FIGO 3 级 的 子 宫 内 膜 样 癌, 浆 液 性 癌 和 透 明 细 胞 癌 都 要 差

170

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175 癌 肉 瘤 起 源 于 腺 肉 瘤?

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177 癌 肉 瘤 鉴 别 诊 断 腺 肉 瘤 : 腺 体 是 良 性 的 起 源 于 子 宫 内 膜 样 癌 的 未 分 化 癌 : 未 分 化 成 分 为 小 圆 细 胞 子 宫 内 膜 样 癌 伴 有 梭 形 细 胞

178 子 宫 内 膜 混 合 性 癌 定 义 : 每 种 成 分 至 少 10% ( 但 是 如 果 是 浆 液 性 只 需 5%) 比 较 少 见

179 未 分 化 癌 undifferentiated carcinoma 园 细 胞 肿 瘤 ( 小 至 中 等 大 小 细 胞 ), 细 胞 大 小 均 一, 没 有 分 化 ( 没 有 小 梁 结 构, 没 有 腺 体 结 构 ), 核 常 常 水 泡 样 染 色 质 (vesicular chromatin), 核 仁 小, 核 分 裂 像 高 低 倍 镜 像 : 子 宫 内 膜 间 质 肉 瘤, 淋 巴 瘤, 浆 细 胞 瘤, 小 细 胞 癌 等 小 圆 细 胞 肿 瘤 大 约 40% 伴 有 FIGO 1-2 级 的 子 宫 内 膜 样 癌 : 代 表 去 分 化 癌 IHC:CK 和 EMA 局 部 +, 可 以 CGA 和 SYN( 但 是 <10% 细 胞 ), vimentin+, 有 些 肿 瘤 CD138+ 预 后 很 差 鉴 别 诊 断 : 小 圆 细 胞 肿 瘤,FIGO3 级 子 宫 内 膜 样 癌

180 Undifferentiated Carcinoma

181 Undifferentiated carcinoma

182 同 一 个 病 例 的 另 外 区 域

183 讲 座 刚 要 正 常 子 宫 内 膜 组 织 学 : 增 殖 期, 分 泌 期 内 膜 妊 娠 改 变 引 起 子 宫 内 膜 异 常 出 血 的 ( 内 膜 病 变 ) 免 疫 组 化 鉴 别 宫 颈 腺 癌 VS 子 宫 来 源 的 子 宫 内 膜 样 癌, 子 宫 子 宫 内 膜 样 癌 VS 浆 液 性 癌

184 病 例 56 岁 女 性 阴 道 流 血 1 月 刮 宫 术

185 刮 宫 所 见

186

187 鉴 别 诊 断 子 宫 内 膜 来 源 的 子 宫 内 膜 样 癌? 宫 颈 来 源 的 腺 癌 (HPV 相 关 )? 做 什 么 免 疫 组 化 学 标 志 物 来 鉴 别?

188 p16

189 诊 断 : 中 分 化 的 宫 颈 腺 癌

190 P16 在 子 宫 的 子 宫 内 膜 样 癌 中 的 表 达 : 局 灶 性

191 p16 在 子 宫 内 膜 样 癌 可 以 局 部 弥 漫 性 表 达

192 子 宫 内 膜 的 子 宫 内 膜 样 癌 vs 宫 颈 来 源 的 HPV+ 腺 癌 IHC 标 志 物 p16 子 宫 内 膜 的 子 宫 内 膜 样 癌 局 灶 性 的 阳 性 (patchy) 但 是 最 多 可 达 90% 的 细 胞 阳 性 宫 颈 来 源 的 腺 癌 弥 漫 性 的 阳 性, 几 乎 是 所 有 的 细 胞 都 阳 性 51/51 (90-100% 细 胞 +) 伴 有 粘 液 分 化 的 区 域 : p16 是 弥 漫 性 阳 性 ER 28/30 (93%) 10/26 (39%) PR + -/+ Vimentin 58/60 (97%) 9/55 (7%) CEA 17/60 (28%) 43/55 (78%) In J Gyn Pathol 2002; 21:4-10 In J Gyn Pathol 2003:22: Am J Surg Pathol 2009;33:

193 Vimentin 宫 颈 腺 癌

194 P16 宫 颈 腺 癌 子 宫 的 子 宫 内 膜 样 癌

195 运 用 免 疫 组 化 鉴 别 诊 断 如 何 区 分 子 宫 内 膜 来 源 的 子 宫 内 膜 样 癌 同 宫 颈 来 源 的 HPV 相 关 的 腺 癌? 如 何 区 分 子 宫 内 膜 来 源 的 子 宫 内 膜 样 癌 同 浆 液 性 癌?

196 p16 诊 断 子 宫 浆 液 性 癌 : 弥 漫 性 强 阳 性 ( 几 乎 所 有 细 胞 都 是 阳 性 )

197 浆 液 性 癌 子 宫 : 内 膜 样 癌 宫 颈 腺 癌

198 子 宫 子 宫 内 膜 样 癌 VS 浆 液 性 癌 IHC 标 志 物 子 宫 内 膜 样 癌 浆 液 性 癌 p16 局 灶 性 的 阳 性 弥 漫 性 的 阳 性, 几 乎 是 所 有 的 细 胞 阳 性 ER 绝 大 多 数 + - 或 者 弱 阳 性 PR 绝 大 多 数 + - 或 者 弱 阳 性 p53 一 般 阴 性,FIGO grade 3 可 以 阳 性 (40%) 一 般 阳 性 Ki-67 低 高 IMP % % + IMP2 所 有 病 例 失 去 一 定 程 度 的 表 达 ( 至 少 25-90% 细 胞 失 去 表 达,N=178) 所 有 肿 瘤 不 失 去 表 达 (N=22)

199 Serous carcinoma resembling endometrioid carcinoma

200

201 P16

202 p53

203 Ki-67

204 Endometrioid carcinoma

205 p16

206 子 宫 内 膜 样 癌 浆 液 性 癌

207 讲 座 刚 要 正 常 子 宫 内 膜 组 织 学 : 增 殖 期, 分 泌 期 内 膜 妊 娠 改 变 引 起 子 宫 内 膜 异 常 出 血 的 ( 内 膜 病 变 ) 免 疫 组 化 鉴 别 宫 颈 腺 癌 VS 子 宫 来 源 的 子 宫 内 膜 样 癌, 子 宫 子 宫 内 膜 样 癌 VS 浆 液 性 癌 化 生 性 改 变 激 素 治 疗 后 改 变

208 谢 谢!