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1 分 类 号 :R2 单 位 代 码 :10315 密 级 : 机 密 学 号 : 级 硕 士 研 究 生 毕 业 论 文 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 学 科 专 业 : 中 医 内 科 学 学 位 类 型 : 医 学 科 学 研 究 生 : 赵 宝 芬 导 师 : 汪 悦 南 京 中 医 药 大 学 二 七 年 五 月

2 Inquiry Into The Law of Symptoms and Treatments of Chronic Gastrit

3 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 包 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 人 完 全 意 识 到 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 学 位 论 文 版 权 使 用 授 权 书 本 学 位 论 文 作 者 完 全 了 解 学 校 有 关 保 留 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 同 意 学 校 保 留 并 向 国 家 有 关 部 门 或 机 构 送 交 论 文 的 复 印 件 和 电 子 版, 允 许 论 文 被 查 阅 和 借 阅 本 人 授 权 南 京 中 医 药 大 学 可 以 将 本 学 位 论 文 的 全 部 或 部 分 内 容 编 入 有 关 数 据 库 进 行 检 索, 可 以 采 用 影 印 缩 印 或 扫 描 等 复 制 手 段 保 存 和 汇 编 本 学 位 论 文 保 密, 在 年 解 密 后 适 用 本 授 权 书 本 学 位 论 文 属 于 不 保 密 ( 请 在 以 上 方 框 内 打 ) 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 导 师 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日

4 目 录 摘 要...III ABSTRACT...IV 前 言...1 第 一 部 分 中 西 医 对 慢 性 胃 炎 的 认 识...4 一 中 医 学 对 慢 性 胃 炎 的 认 识...4 ( 一 ) 古 代 医 家 对 本 病 的 认 识...4 ( 二 ) 现 代 医 家 对 本 病 的 认 识...10 二 西 医 学 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 临 床 表 现 对 病 因 及 病 理 的 认 识...15 第 二 部 分 病 因 病 机 探 讨...20 一 病 因 外 感 六 淫 饮 食 不 当 情 志 内 伤 劳 逸 失 度...22 二 病 机 脾 胃 气 虚 是 发 病 的 内 在 基 础 湿 热 阻 络 是 病 机 的 主 要 关 键...23 第 三 部 分 辨 证 分 型 治 疗 中 虚 气 滞 证 脾 胃 虚 寒 证 胃 阴 不 足 证 肝 胃 不 和 证 湿 热 内 蕴 证 瘀 血 阻 络 证...27 第 四 部 分 慢 性 胃 炎 治 疗 要 点...28 一 益 气 健 脾 治 其 本...29 二 清 热 除 湿 治 其 标...29

5 三 理 气 和 胃 助 通 降...30 四 活 血 化 瘀 通 其 络...31 第 五 部 分 常 用 中 药 简 介 白 术 白 芍 丹 参 葛 根 黄 芩 仙 鹤 草 半 夏 麦 冬 枳 实 枳 壳 莱 菔 子 决 明 子 谷 芽 麦 芽...34 总 结 与 展 望...35 参 考 文 献...36 致 谢...38

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7 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 摘 要 慢 性 胃 炎 是 临 床 一 种 常 见 病 多 发 病, 系 指 不 同 病 因 引 起 的 胃 粘 膜 的 慢 性 炎 症 或 萎 缩 性 病 变, 是 胃 粘 膜 非 特 异 性 慢 性 炎 症 为 主 要 病 理 变 化 的 慢 性 胃 病 其 发 病 率 占 胃 镜 检 查 者 的 7.5%~13.8%, 发 病 率 随 年 龄 增 长 而 增 高, 该 病 是 由 多 种 原 因 引 起 的 胃 粘 膜 慢 性 炎 症 性 改 变 所 致 本 病 包 括 浅 表 性 胃 炎 萎 缩 性 胃 炎 肥 厚 性 胃 炎 糜 烂 性 胃 炎 胆 汁 返 流 性 胃 炎 等 慢 性 胃 炎 属 中 医 胃 脘 痛 痞 满 的 范 畴 本 文 主 要 是 通 过 查 阅 有 关 期 刊 杂 志 图 书 资 料 等 文 献, 分 析 探 讨 中 医 药 治 疗 慢 性 胃 炎 的 证 治 规 律, 以 期 指 导 临 床 实 践, 提 高 临 床 治 疗 效 果, 促 进 中 医 药 的 学 术 发 展 论 文 首 先 对 慢 性 胃 炎 相 关 的 中 医 病 证 胃 痛 痞 满 呕 吐 嗳 气 吐 酸 吞 酸 嘈 杂 呃 逆 纳 呆 反 胃 吐 血 便 血 便 秘 进 行 叙 述, 进 而 对 慢 性 胃 炎 的 中 医 病 因 病 机 进 行 了 探 讨 提 出 慢 性 胃 炎 宜 分 为 中 虚 气 滞 脾 胃 虚 寒 胃 阴 不 足 肝 胃 不 和 湿 热 内 蕴 瘀 血 阻 络 六 个 证 型 治 疗 上 要 注 意 益 气 健 脾 治 其 本, 清 热 除 湿 治 其 标, 理 气 和 胃 助 通 降, 活 血 化 瘀 通 其 络 关 键 词 : 慢 性 胃 炎 ; 中 医 药 ; 证 治 规 律 ; 综 述 III

8 Inquiry Into The Law of Symptoms and Treatments of Chronic Gastritis ABSTRACT Chronic Gastritis is a common and frequently encountered disease with various accompanying ailments of the digestive system. There are many causes leading to the chronic inflammation of the gastric mucosa or atrophic changes of the endo-gastritis. Chronic atypical changes of the gastric mucosa is the main pathology as 7.5 to13.8% is seen in gastroscopy. Its occurrence runs parallel with age increase. Chronic Gastritis includes chronic superficial gastritis, atrophic endo-gastritis, thickening endo-gastritis, erosion endogastritis, gall fluid regurgitation endo-gastritis, etc. There are no specific signs and symptoms, but most patients complaint of dyspepsia. This thesis aims to systematize the symptoms and treatment aspect of the Chronic Gastritis by scrutinizing the Traditional Chinese Medicine s (TCM) treatment of the disease through existing articles, publications and references available to achieve treatment more effective clinically and further enhance its theoretical knowledge. Firstly, this thesis describes the various diseases in TCM like gastralgia, vomiting blood, belch/eructation, gastric upset, gastric abscess, sour regurgitation, hiccup, abdominal mass, hematemesis, constipation, etc. Then it probes and investigates the causes and its pathology of Chronic Gastritis in TCM. Through information from articles, publications and references, and my teacher s vast clinical experiences, Chronic Gastritis can be categorized into: weakness of the centre meridian leading to QI stagnation, weakness of both spleen and stomach, insufficiency of yin aspect of the stomach, disharmony of liver and spleen, accumulation of humidity and blood stasis six types. Treatment wise, aid QI and strengthen spleen as basis. The way to treat the accompanying symptoms are: clearing the humidity, regulating QI to harmonize the stomach, regulating the stomach s blood circulation, and using sweet, cooling nourishing medicine to aid the stomach. In medicine formulation of treating the disease, the medicine used should have the characteristic: mild, cooling, strengthening stomach and nourishing the yin aspect of the stomach. Key words: Chronic Gastritis;Traditional Chinese Medicine;Symptoms and treatment Systematization;Synopsis IV

9 前 言 前 言 慢 性 胃 炎 是 临 床 一 种 常 见 病 多 发 病, 系 指 不 同 病 因 引 起 的 胃 粘 膜 的 慢 性 炎 症 或 萎 缩 性 病 变, 是 胃 粘 膜 非 特 异 性 慢 性 炎 症 为 主 要 病 理 变 化 的 慢 性 胃 病 其 发 病 率 占 胃 镜 检 查 者 的 7.5%~13.8% [1], 发 病 率 随 年 龄 增 长 而 增 高, 该 病 是 由 多 种 原 因 引 起 的 胃 粘 膜 慢 性 炎 症 性 改 变 所 致 本 病 包 括 浅 表 性 胃 炎 萎 缩 性 胃 炎 肥 厚 性 胃 炎 糜 烂 性 胃 炎 胆 汁 返 流 性 胃 炎 等 新 加 坡 人 群 中 慢 性 胃 炎 的 发 病 率 高 达 60% 以 上, 萎 缩 性 胃 炎 占 其 中 的 20%, 男 性 较 女 性 发 病 率 高 随 年 龄 增 长 发 病 率 逐 渐 增 高 中 国 慢 性 胃 炎 发 病 率 有 80%~90%,50 岁 以 上 者 发 病 率 可 达 50% 本 病 起 病 缓 慢, 时 轻 时 重, 病 程 较 长, 缺 乏 特 异 性 的 症 状 和 体 征, 多 呈 缓 慢 进 行 性 改 变 有 的 呈 隐 袭 性, 发 现 时 即 为 本 病 慢 性 胃 炎 的 发 病 部 位, 多 缺 乏 特 异 性 一 般 认 为, 由 于 胃 窦 部 粘 膜 较 胃 底 部 粘 膜 更 富 于 通 透 性, 因 此, 胃 窦 部 的 粘 膜 屏 障 作 用 比 胃 的 其 他 部 位 更 小, 加 上 易 受 十 二 指 肠 内 容 物 返 流 的 影 响, 故 胃 窦 部 最 易 发 生 本 病 慢 性 胃 炎 特 别 是 萎 缩 性 伴 有 肠 上 皮 化 生 或 不 典 型 增 生 者, 有 发 展 成 胃 癌 的 倾 向,1978 年 世 界 卫 生 组 织 在 英 国 召 开 会 议, 将 伴 有 肠 腺 化 生 和 胃 粘 膜 异 型 增 生 的 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 列 入 胃 癌 的 癌 前 损 害 或 癌 前 病 变 因 此, 慢 性 胃 炎 越 来 越 受 到 人 们 的 重 视 [2] 慢 性 胃 炎 属 中 医 胃 脘 痛 痞 满 的 范 畴 本 病 无 典 型 及 特 异 的 临 床 症 状, 大 多 数 病 人 表 现 为 消 化 不 良 的 症 状 中 医 对 慢 性 胃 炎 的 发 病 有 独 特 的 认 识, 临 床 报 导 很 多, 疗 效 大 多 也 较 好 如 [3] 唐 存 雄 认 为 本 病 病 位 在 胃, 而 与 肝 脾 关 系 密 切 情 志 失 调, 饮 食 失 节 劳 倦 受 [4] 寒 等 为 本 病 之 基 本 病 因 徐 珊 认 为 正 虚 是 脾 胃 病 发 生 发 展 中 的 重 要 因 素, 气 阴 [5] 两 虚 是 慢 性 胃 炎 发 病 的 根 本 内 因, 也 是 慢 性 胃 炎 的 常 见 证 型 印 国 银 认 为 导 致 久 病 不 愈 的 根 本 原 因 是 血 瘀, 而 引 起 发 病 的 根 本 原 因 是 脾 胃 虚 弱, 久 病 亦 致 脾 虚 [6] 血 瘀 血 瘀 脾 虚 是 形 成 本 病 之 关 键 余 泽 文 认 为 本 病 初 起 大 多 以 脾 胃 虚 弱 为 主 要 表 现 ; 若 久 治 不 愈, 加 上 饮 食 不 节, 情 志 所 伤, 劳 累 过 度 等, 痛 久 入 络, 胃 络 [7] [8] 瘀 滞, 是 主 要 病 机 张 晓 亮 提 出 治 疗 慢 性 胃 炎 九 法 裘 叶 忠 认 为 治 疗 本 病 应 以 运 化 与 升 降 互 相 协 调 疏 肝 和 胃 灵 活 运 用 辛 开 苦 降 互 相 应 用 活 血 缓 急 酌 情 1

10 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 [9] 应 用 和 情 绪 饮 食 相 互 调 节 倪 克 中 等 应 用 全 国 协 定 处 方 治 疗 胃 脘 痛 88 例, 总 [10] 有 效 率 93%; 盖 引 利 用 中 医 药 方 法 治 疗 慢 性 胃 炎 160 例 取 得 满 意 疗 效 ; 王 素 [11] 珍 等 以 辨 证 与 辨 病 相 结 合, 并 融 会 多 年 诊 治 的 心 得 体 会, 将 本 病 分 为 肝 气 犯 胃 和 脾 胃 虚 寒 两 型, 也 取 得 较 好 的 疗 效 西 医 学 认 为, 慢 性 胃 炎 的 病 因 迄 今 尚 未 完 全 阐 明 一 般 认 为 与 周 围 环 境 及 个 人 体 质 有 关 物 理 性 化 学 性 及 生 物 性 有 害 因 素 持 续 反 复 作 用 于 易 感 人 体 即 可 引 起 胃 粘 膜 慢 性 炎 症 病 因 持 续 存 在 或 反 复 发 生 即 可 形 成 慢 性 病 变 环 境 因 素 有 : 饮 酒 吸 烟 香 料 ( 各 种 佐 料 ) 药 物 ( 如 阿 司 匹 林 及 保 泰 松 等 ) 金 属 ( 铅 业 工 作 者 ) 温 度 放 射 和 生 物 性 因 素 体 质 因 素 有 : 年 龄 ( 越 大 发 病 率 也 越 高 ) 胃 内 潴 留 十 二 指 肠 液 反 流 缺 血 性 贫 血 内 分 泌 因 素 免 疫 因 素 和 遗 传 因 素 已 明 确 的 病 因 包 括 : 胃 粘 膜 损 伤 因 子 幽 门 螺 杆 菌 感 染 (Hp) 免 疫 因 素 ( 最 初 发 现 的 是 内 因 子 抗 体 [IFA], 其 次 是 PCA, 其 后 又 发 现 胃 泌 素 分 泌 细 胞 抗 体 [GCA] 与 慢 性 胃 炎 关 系 密 切 ) 十 二 指 肠 液 反 流 胃 窦 内 容 物 潴 留 细 菌 病 毒 和 毒 素 其 中 幽 门 螺 杆 菌 感 染 是 慢 性 胃 炎 的 一 个 重 要 病 因 [12 13] Hp 致 病 因 素 可 能 包 括 : Hp 产 生 的 尿 素 酶 粘 蛋 白 酶 脂 多 糖 细 胞 毒 素 等 [14] 悉 尼 胃 炎 分 类 是 根 据 部 位 形 态 学 和 病 因 而 定 的, 它 由 组 织 学 和 内 镜 两 个 部 分 组 成, 组 织 学 以 病 变 部 位 为 核 心, 以 腺 体 有 无 萎 缩 为 基 轴, 确 定 3 种 基 本 诊 断 :(1) 急 性 胃 炎 ;(2) 慢 性 胃 炎 ;(3) 特 殊 类 型 胃 炎 加 上 前 缀 病 因 学 诊 断 和 后 缀 形 态 学 描 述, 采 用 直 观 模 拟 评 分, 对 炎 症 活 动 度 萎 缩 肠 化 和 Hp 感 染 分 别 给 以 程 度 分 级, 使 病 理 组 织 诊 断 更 具 体 更 易 于 重 复 内 镜 部 分 以 肉 眼 所 见 描 述 为 主, 确 定 7 种 内 镜 下 的 胃 炎 诊 断, 并 分 别 区 分 病 变 程 度 在 治 疗 方 面, 现 代 医 学 尚 无 特 效 疗 法, 主 要 是 对 症 处 理, 包 括 促 胃 肠 动 力 及 解 痉 保 护 胃 粘 膜 抑 酸 抗 幽 门 螺 杆 菌 抗 焦 虑 和 抗 抑 郁 等 一 般 主 张 无 症 状 者 不 需 治 疗 目 前 西 医 对 本 病 还 缺 乏 理 想 的 治 疗 方 法, 而 中 医 药 具 有 较 明 显 的 优 势, 十 多 年 来 对 慢 性 胃 炎 的 病 因 病 机 诊 断 辨 证 治 则 方 药 基 础 实 验 等 方 面 进 行 了 广 泛 而 卓 有 成 效 的 研 究 虽 然 中 医 药 在 治 疗 慢 性 胃 炎 的 研 究 中 取 得 可 喜 成 绩, 取 得 了 较 好 的 疗 效 但 对 本 病 的 病 因 病 机 方 面 见 解 不 尽 一 致, 在 证 治 分 型 治 法 方 药 方 面 更 是 众 说 纷 纭, 2

11 前 言 尤 其 是 缺 少 对 本 病 证 治 规 律 的 研 究 为 了 探 讨 中 医 药 治 疗 慢 性 胃 炎 的 证 治 规 律, 我 们 对 其 证 治 规 律 进 行 研 究, 以 期 提 高 临 床 疗 效, 促 进 中 医 药 的 学 术 发 展 3

12 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 第 一 部 分 中 西 医 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 一 中 医 学 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 ( 一 ) 古 代 医 家 对 本 病 的 认 识 慢 性 胃 炎 临 床 常 表 现 为 胃 脘 疼 痛 食 欲 减 退 餐 后 饱 胀 等, 主 要 隶 属 于 中 医 学 胃 痛 痞 满 等 病 证 范 畴, 并 与 呕 吐 吐 酸 嘈 杂 等 病 证 有 密 切 联 系 1 胃 痛 胃 痛, 又 称 胃 脘 痛, 是 指 以 上 腹 胃 脘 部 近 心 窝 处 疼 痛 为 主 症 的 病 证 胃 脘 痛 之 名 最 早 记 载 于 内 经, 如 灵 枢 邪 气 脏 腑 病 形 指 出 : 胃 病 者, 腹 瞋 胀, 胃 脘 当 心 而 痛 内 经 首 先 提 出 胃 痛 的 发 生 与 肝 脾 有 关, 如 素 问 六 元 正 纪 大 论 说 : 木 郁 之 发, 民 病 胃 脘 当 心 而 痛 灵 枢 经 脉 说 : 脾, 足 太 阴 之 脉, 入 腹 属 脾 络 胃, 是 动 则 病 舌 本 强, 食 则 呕, 胃 脘 痛, 腹 胀 善 噫, 得 后 与 气 则 快 然 如 衰 还 提 出 寒 邪 伤 食 致 病 说, 如 素 问 举 痛 论 篇 : 寒 气 客 于 肠 胃 之 间, 膜 原 之 下, 血 不 能 散, 小 络 急 引, 故 痛 素 问 痹 论 : 饮 食 自 倍, 肠 胃 乃 伤 唐 宋 以 前 文 献 多 把 属 于 胃 脘 痛 的 心 痛 和 属 于 心 经 本 身 病 变 的 心 痛 混 为 一 谈 如 伤 寒 论 辩 太 阳 病 脉 证 并 治 说 : 伤 寒 六 七 日, 结 胸 热 实, 脉 沉 而 紧, 心 下 痛, 按 之 石 鞕, 大 陷 胸 汤 主 之 这 里 的 心 下 痛 指 的 是 胃 脘 痛 又 如 外 台 秘 要 心 痛 方 说 : 足 阳 明 为 胃 之 经, 气 虚 逆 乘 心 而 痛, 其 状 腹 胀 归 于 心 而 痛 甚 谓 之 胃 心 痛 也 这 里 说 的 心 痛 也 是 指 胃 脘 痛 宋 代 之 后 医 家 对 胃 痛 与 心 痛 混 谈 提 出 质 疑, 如 三 因 极 一 病 证 方 论 九 痛 叙 论 曰 : 夫 心 痛 者, 在 方 论 有 九 痛 内 经 则 曰 举 痛, 一 曰 卒 痛, 种 种 不 同, 以 其 痛 在 中 脘, 故 总 而 言 曰 心 痛, 其 实 非 心 痛 也 直 至 金 元 时 代 兰 室 秘 藏 二 十 二 首 立 胃 脘 痛 一 门, 将 胃 脘 痛 的 证 候 病 因 病 机 和 治 法 明 确 区 分 于 心 痛, 使 胃 痛 成 为 独 立 的 病 证 此 后, 明 清 时 代 进 一 步 澄 清 了 心 痛 与 胃 痛 相 互 混 淆 之 论, 提 出 了 胃 痛 的 治 疗 大 法, 丰 富 了 胃 痛 的 内 容, 如 证 治 准 绳 心 痛 胃 脘 痛 曰 : 或 问 丹 溪 言 痛 即 胃 脘 痛 然 乎? 曰 心 与 胃 各 一 脏, 其 病 形 不 同, 因 胃 脘 痛 处 在 心 下, 故 有 当 心 而 痛 之 名, 岂 胃 脘 痛 即 心 痛 者 哉? 医 学 正 传 胃 脘 痛 说 : 古 方 九 种 心 痛, 详 其 所 由, 皆 在 胃 脘, 而 实 不 在 于 心 也 气 在 上 者 涌 之, 清 气 在 下 4

13 第 一 部 分 中 西 医 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 者 提 之, 寒 者 温 之, 热 者 寒 之, 虚 者 培 之, 实 者 泻 之, 结 者 散 之, 留 者 行 之 医 学 真 传 心 腹 痛 还 指 出 了 要 从 辨 证 去 理 解 和 运 用 通 则 不 痛 之 法, 书 中 说 : 夫 通 者 不 痛, 理 也 但 通 之 之 法, 各 有 不 同 调 气 以 和 血, 调 血 以 和 气, 通 也 ; 下 逆 者 使 之 上 行, 中 结 者 使 之 旁 达, 亦 通 也 ; 虚 者 助 之 使 通, 寒 者 温 之 使 通, 无 非 通 之 之 法 也 为 后 世 辨 治 胃 痛 奠 定 了 基 础 2 痞 满 痞 满 是 指 以 自 觉 心 下 痞 塞, 胸 膈 胀 满, 触 之 无 形, 按 之 柔 软, 压 之 无 痛 为 主 要 症 状 的 病 证 按 部 位 痞 满 可 分 为 胸 痞 心 下 痞 等 ; 心 下 痞 即 胃 脘 部 痞 满 病 名 最 早 见 于 内 经, 称 之 为 否 否 塞 和 否 膈 等, 如 素 问 五 常 政 大 论 说 : 备 化 之 纪, 其 病 否 卑 监 之 纪, 其 病 留 满 否 塞 当 时 对 痞 满 病 因 病 机 初 步 认 识 为 饮 食 不 节, 起 居 不 适 和 寒 气 为 患 等, 例 如 素 问 太 阴 阳 明 论 说 : 饮 食 不 节, 起 居 不 时 者, 阴 受 之 阴 受 之 则 入 五 脏, 入 五 脏 则 填 满 闭 塞 素 问 异 法 方 宜 论 说 : 脏 寒 生 满 病 素 问 至 真 要 大 论 说 : 太 阳 之 复, 厥 气 上 行, 心 胃 生 寒, 胸 膈 不 利, 心 痛 否 满 真 正 把 本 病 名 概 念 确 切 地 提 出 的 是 张 仲 景, 他 在 伤 寒 论 中 明 析 : 满 而 不 痛 者, 此 为 痞 而 且 还 说 : 若 心 下 满 而 硬 痛 者, 此 为 结 胸 也, 大 陷 胸 汤 主 之 但 满 而 不 痛 者, 此 为 痞, 柴 胡 不 中 与 也, 半 夏 泻 心 汤 主 之 这 既 作 出 类 证 鉴 别, 也 创 诸 泻 心 汤, 一 直 为 后 世 医 家 所 效 法 隋 巢 元 方 诸 病 源 候 论 诸 痞 候 则 结 合 病 位 病 机 对 病 名 要 领 作 出 定 义 : 诸 否 者, 营 卫 不 和, 阴 阳 隔 绝, 脏 腑 否 塞 而 不 宣, 故 谓 之 否, 其 病 之 候, 但 腹 内 气 结 胀 满, 闭 塞 不 通 金 元 时 代, 朱 震 亨 丹 溪 心 法 痞 则 简 明 之 : 痞 者 与 否 同, 不 通 泰 也 且 作 了 与 胀 满 的 鉴 别 胀 满 内 胀 而 外 亦 有 形 ; 痞 者 内 觉 痞 闷, 而 外 无 胀 急 之 形 也 至 明 清 时 期, 张 介 宾 在 景 岳 全 书 痞 满 中 更 明 确 地 指 出 : 痞 者, 痞 塞 不 开 之 谓 ; 满 者, 胀 满 不 行 之 谓 盖 满 则 近 胀, 而 痞 则 不 必 胀 也 并 指 出 : 凡 有 邪 有 滞 而 痞 者, 实 痞 也, 无 邪 无 滞 而 痞 者, 虚 痞 也 有 胀 有 痛 而 满 者, 实 满 也 ; 无 胀 无 痛 而 满 者, 虚 满 也 实 痞 实 满 者, 可 消 可 散, 虚 痞 虚 满 者, 非 大 加 温 补 不 可 这 种 虚 实 辨 证 对 后 世 痞 满 诊 治 颇 有 指 导 意 义 3 呕 吐 呕 吐 是 指 胃 失 和 降, 气 逆 于 上, 迫 使 胃 中 之 物 从 口 中 吐 出 的 一 种 病 证 临 床 5

14 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 以 有 物 有 声 谓 之 呕, 有 物 无 声 谓 之 吐, 无 物 有 声 谓 之 干 呕, 故 合 称 为 呕 吐 呕 吐 的 病 名 最 早 见 于 内 经, 并 对 其 发 生 的 原 因, 论 述 甚 详 如 素 问 举 痛 论 曰 : 寒 气 客 于 肠 胃, 厥 逆 上 出, 故 痛 而 呕 也 素 问 至 真 要 大 论 曰 : 诸 呕 吐 酸, 皆 属 于 热 少 阳 之 胜, 热 客 于 胃, 呕 酸 善 饥 燥 湿 所 胜, 民 病 喜 呕, 呕 有 苦 说 明 外 感 六 淫 之 邪, 均 可 引 起 呕 吐, 且 因 感 邪 之 异, 而 有 呕 酸 呕 苦 之 别 汉 张 仲 景 在 金 匮 要 略 中, 对 呕 吐 的 脉 证 治 疗 阐 述 详 尽, 不 仅 制 定 了 行 之 有 效 的 方 剂, 如 小 半 夏 汤 大 半 夏 汤 生 姜 半 夏 汤 吴 茱 萸 汤 半 夏 泻 心 汤 小 柴 胡 汤 等 而 且 认 识 到 呕 吐 有 时 是 人 体 排 出 胃 中 有 害 物 质 的 保 护 性 的 反 应 如 金 匮 呕 吐 哕 下 利 病 脉 证 治 篇 亦 说 : 夫 呕 家 有 痈 脓, 不 可 治 呕, 脓 尽 自 愈 此 时 治 疗, 不 应 止 呕, 应 因 势 利 导, 驱 邪 外 出 隋 巢 元 方 诸 病 源 候 论 呕 吐 候 指 出 : 呕 吐 之 病 者, 由 脾 胃 有 邪, 谷 气 不 治 所 为 也, 胃 受 邪, 气 逆 则 呕 说 明 呕 吐 的 发 生 是 由 于 胃 气 上 逆 所 致 如 唐 孙 思 邈 备 急 千 金 要 方 卷 十 六 呕 吐 哕 逆 篇 指 出 ; 凡 呕 者, 多 食 生 姜, 此 是 呕 家 圣 药 刘 完 素 素 问 玄 机 原 病 式 热 类 喘 呕 指 出 : 凡 呕 吐 者, 火 性 上 炎 也, 无 问 表 里, 通 宜 凉 膈 散 丹 溪 心 法 呕 吐 二 十 九 曰 : 胃 中 有 热, 膈 上 有 痰 者, 二 陈 汤 加 炒 山 栀 黄 连 生 姜 有 久 病 呕 者, 胃 虚 不 纳 谷 也, 用 人 参 黄 芪 白 术 香 附 之 类 大 抵 呕 吐 以 半 夏 橘 皮 生 姜 为 主 龚 廷 贤 寿 世 保 元 卷 三 呕 吐 则 认 为 是 : 有 外 感 寒 邪 者, 有 内 伤 饮 食 者, 有 气 逆 者, 三 者 皆 从 藿 香 正 气 散 加 减 治 之 ; 有 胃 热 者, 清 胃 保 中 汤 ; 有 胃 寒 者, 附 子 理 中 汤 ; 有 呕 哕 痰 涎 者, 加 减 二 陈 汤 ; 有 水 寒 停 胃 者, 茯 苓 半 夏 汤 ; 有 久 病 胃 虚 者, 比 和 饮 医 者 宜 审 而 治 之 也 告 诫 医 者 在 治 疗 呕 吐 时, 应 根 据 不 同 的 病 因 及 证 型, 使 用 不 同 方 药 4 嗳 气 嗳 气 指 以 胃 中 之 浊 气 上 逆, 经 食 道 由 口 排 出 为 临 床 特 征 的 病 症 嗳 气, 即 内 经 所 谓 噫 也 经 言 脾 病 善 噫 又 言 寒 气 客 于 胃, 厥 逆, 从 下 上 散, 复 出 于 胃, 故 为 噫 后 人 因 谓 脾 胃 气 滞, 起 自 中 焦, 出 于 上 焦 凡 病 后, 及 老 人 脾 胃 虚 弱 者 多 有 之 有 因 肝 气 乘 逆, 有 因 胃 虚, 亦 有 肺 气 失 降 而 致 5 吐 酸 吞 酸 吐 酸 是 指 胃 中 酸 水 上 泛, 又 称 泛 酸 若 随 即 咽 下 称 为 吞 酸, 若 随 即 吐 出 者 称 为 吐 酸, 可 单 独 出 现, 但 常 与 胃 痛 兼 见 本 病 的 记 载, 始 见 于 内 经 如 素 6

15 第 一 部 分 中 西 医 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 问 至 真 要 大 论 篇 谓 : 少 阳 之 胜, 热 客 于 胃, 烦 心 心 痛, 目 赤 欲 呕, 呕 酸 善 饥, 又 说 诸 呕 吐 酸, 暴 注 下 迫, 皆 属 于 热, 这 是 对 吞 酸 病 因 得 最 早 认 识 素 问 至 真 要 大 论 曰 : 诸 呕 吐 酸, 暴 注 下 迫, 皆 属 于 热, 认 为 本 病 证 多 属 于 热 证 治 汇 补 吞 酸 曰 : 大 凡 积 滞 中 焦, 久 郁 成 热, 则 本 从 火 化, 因 而 作 酸 者, 酸 之 热 也 ; 若 客 寒 犯 胃, 顷 刻 成 酸, 本 无 郁 热, 因 寒 所 化 者, 酸 之 寒 也, 说 明 吐 酸 不 仅 有 热 而 且 亦 有 寒, 并 与 胃 有 关 寿 世 保 元 吞 酸 曰 : 夫 酸 者 肝 木 之 味 也, 由 火 盛 制 金, 不 能 平 木, 则 肝 木 自 甚, 故 为 酸 也, 又 说 明 与 肝 气 有 关 本 证 有 寒 热 之 分, 以 热 证 多 见, 属 热 者, 多 由 肝 郁 化 热 犯 胃 所 致 ; 因 寒 者, 多 因 脾 胃 虚 弱, 肝 气 以 强 凌 犯 胃 而 成 但 总 以 肝 气 犯 胃 胃 失 和 降 为 基 本 病 机 清 张 璐 张 氏 医 通 呕 吐 哕 吐 酸 说 : 若 胃 中 湿 气 郁 而 成 积, 则 湿 中 生 热, 从 木 化 而 为 吐 酸, 久 而 不 化, 肝 木 日 肆, 胃 土 日 衰, 当 平 肝 扶 胃, 逍 遥 散 服 左 金 丸 ; 若 宿 实 食 滞 于 中 脘, 平 胃 散 加 白 豆 蔻 藿 香 砂 仁 神 曲 丹 溪 心 法 吞 酸 吞 酸 者, 湿 热 郁 积 于 肝 而 出, 伏 于 肺 胃 之 间, 必 用 粮 食 蔬 菜 自 养, 宜 用 炒 吴 茱 萸, 顺 其 性 而 折 之, 此 反 佐 之 法 也 明 医 杂 著 吐 酸 吞 酸 : 若 素 有 痰 水, 胸 膈 郁 塞, 咽 酸 噎 气, 及 素 有 吞 酸 吐 酸 之 证, 或 有 酒 积 泄 泻 结 痛, 此 皆 湿 热 也 6 嘈 杂 是 指 胃 中 空 虚, 似 饥 非 饥, 似 辣 非 辣, 似 痛 非 痛, 莫 可 名 状, 时 作 时 止 的 病 证 可 单 独 出 现, 又 常 与 胃 痛 吞 酸 兼 见 本 证 始 于 丹 溪 心 法 嘈 杂, 其 曰 : 嘈 杂, 是 痰 因 火 动, 治 痰 为 先 又 说 : 食 郁 有 热 景 岳 全 书 嘈 杂 : 嘈 杂 一 证, 或 作 或 止, 其 为 病 也, 则 腹 中 空 空, 若 无 一 物, 似 饥 非 饥, 似 辣 非 辣, 似 痛 非 痛, 而 胸 膈 懊 恼, 莫 可 名 状, 或 得 食 而 暂 止, 或 食 已 而 复 嘈, 或 兼 恶 心, 而 渐 见 胃 脘 作 筒 其 病 因 常 有 胃 热 胃 虚 之 不 同 7 呃 逆 呃 逆 指 以 气 逆 上 冲, 喉 间 呃 呃 连 声, 声 短 而 频, 不 能 自 制 为 临 床 特 征 的 病 症 呃 逆 多 因 外 邪 宿 食 脏 腑 功 能 失 调 所 致, 但 临 床 以 肝 气 横 逆 和 脾 胃 亏 虚 多 见 本 症 历 代 命 名 各 不 相 同 内 经 称 为 哕 ; 元 以 前 医 书 多 称 之 为 哕 逆 咳 7

16 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 逆 吃 逆 ; 丹 溪 心 法 称 为 呃, 自 此 才 逐 渐 统 一 称 之 为 呃 逆 呃 逆 为 脾 胃 病 常 见 病 证, 可 见 于 多 种 疾 病 的 不 同 发 展 阶 段, 西 医 学 中 膈 肌 痉 挛 属 于 中 医 呃 逆 范 畴 ; 胃 肠 神 经 功 能 症 胃 炎 胃 扩 张 胃 手 术 后 肝 硬 化 晚 期 脑 血 管 疾 患 尿 毒 症 等 病, 皆 可 引 起 本 症 本 症 在 宋 以 前 多 称 为 哕, 内 经 只 有 哕 的 记 载, 认 为 其 发 病 与 胃 失 和 降 有 关, 如 素 问 宣 明 五 气 篇 说 : 胃 为 气 逆, 为 哕, 为 恐 灵 枢 口 问 云 : 谷 入 于 胃, 胃 气 上 注 于 肺 今 有 故 寒 气 与 新 谷 气, 俱 还 入 于 胃, 新 故 相 乱, 真 邪 相 攻, 气 并 相 逆, 复 出 于 胃, 故 为 哕 阐 发 了 胃 气 上 逆 导 致 呃 逆 的 病 理 机 制, 为 后 世 所 宗 汉 张 仲 景 在 金 匮 要 略 呕 吐 下 利 病 脉 证 并 治 篇 把 呃 逆 证 治 分 为 三 种 类 型 : 属 胃 寒 气 闭 者, 如 干 呕 哕, 若 手 足 厥 者, 橘 皮 汤 主 之 ; 属 于 胃 虚 有 热 者, 如 哕 逆 者, 橘 皮 竹 茹 汤 主 之 ; 属 于 里 实 热 者, 如 哕 而 腹 满, 视 其 前 后, 知 何 部 不 利, 利 之 即 愈 这 种 明 辨 寒 热 虚 实 的 治 疗 方 法, 是 后 世 辨 证 论 治 的 基 础 唐 孙 思 邈 备 急 千 金 要 方 呕 吐 哕 逆 篇 总 结 了 治 疗 呃 逆 的 10 个 方 剂, 其 中 提 出 治 疗 膈 间 有 水 痰 所 导 致 的 呃 逆, 宜 用 小 半 夏 加 茯 苓 汤 消 痰 利 水, 首 次 揭 示 了 痰 呃 的 证 治 清 李 用 粹 证 治 汇 补 呃 逆 认 为 : 内 经 有 咳 逆 而 无 呃 逆, 大 率 由 痰 闭 于 上, 火 动 于 下, 上 注 于 肺, 直 冲 清 道 而 作 声 也 有 阴 阳 之 分, 虚 实 之 别, 寒 热 之 异 不 可 一 概 混 治 治 当 降 气 化 痰 和 胃 为 主, 随 其 所 感 而 用 药 气 逆 者, 疏 导 之 ; 食 停 者, 消 化 之 ; 痰 滞 者, 涌 吐 之 ; 热 郁 者, 滑 下 之 ; 血 瘀 者, 疏 导 之 ; 若 汗 法 下 后, 服 凉 药 过 多 者, 当 温 补 ; 阴 火 上 冲 者, 当 平 补 ; 虚 而 夹 热 者, 当 凉 补 系 统 论 述 了 呃 逆 的 辨 证 论 治 规 律 8 纳 呆 纳 呆 是 指 以 不 思 饮 食, 饮 食 减 少, 不 饥 不 纳, 或 是 不 知 味 为 主 要 表 现 的 病 症 可 因 外 感 或 内 伤 疾 病 所 致 内 经 时 代, 已 认 识 到 饮 食 的 多 少, 可 客 观 反 映 热 人 体 胃 气 的 盛 衰, 而 胃 气 的 盛 衰, 又 反 映 人 体 脏 腑 功 能, 元 气 的 充 沛 与 否, 与 人 体 的 生 命 活 动 有 关 素 问 生 气 通 天 论 篇 : 谷 盛 气 盛, 谷 虚 气 虚 素 问 六 节 脏 象 论 篇 : 五 味 入 口, 藏 于 胃 肠, 味 有 所 藏, 以 养 五 气, 气 和 血 生, 津 液 相 成, 神 乃 自 生 灵 枢 五 8

17 第 一 部 分 中 西 医 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 味 指 出 : 脾 病 者, 宜 食 秔 米 饭 牛 肉 枣 葵, 禁 酸 素 问 太 阴 阳 明 篇 云 : 起 居 不 时 阴 受 之, 阴 受 之, 则 入 五 脏, 是 由 劳 倦 过 度 起 居 不 时 引 起 纳 呆 李 东 垣 重 视 脾 胃 生 化 之 源, 强 调 人 以 胃 气 为 本, 胃 气 旺, 脾 中 之 气 亦 旺, 胃 中 之 气 受 伤, 脾 则 无 所 禀 受 饮 食 劳 倦, 损 伤 脾 胃, 则 饮 食 减 退 丹 溪 心 法 中 指 出 : 饮 食 入 胃, 有 伤 则 中 气 不 足, 中 气 不 足, 则 六 腑 之 阳 皆 绝 于 外, 是 六 腑 之 元 气 病 也 气 上 腑 乃 病, 脏 病 形 乃 应, 是 五 脏 六 腑 真 气 皆 不 足 也 9 反 胃 是 以 脘 腹 痞 胀, 宿 食 不 化 朝 食 暮 吐, 暮 食 朝 吐 为 主 要 临 床 表 现 的 一 种 病 症 多 有 脾 胃 虚 寒 或 脾 肾 两 虚 胃 中 积 热 痰 浊 阻 胃 气 血 瘀 阻 所 致, 临 床 以 脾 胃 虚 寒 较 为 多 见 首 见 于 汉 张 仲 景 金 匮 要 略 呕 吐 哕 下 利 病 脉 证 治 : 趺 阳 脉 浮 而 涩, 浮 则 伤 脾 ; 脾 伤 则 不 磨, 朝 食 暮 吐, 暮 食 朝 吐, 宿 谷 不 化, 名 曰 胃 反 清 林 佩 琴 在 类 证 治 载 中 说 : 反 胃 初 起, 多 因 土 弱 火 衰, 以 致 朝 食 暮 吐, 暮 食 朝 吐, 治 宜 扶 胃 土 以 通 阳, 益 命 门 火 以 蒸 化 其 立 法 要 使 辛 滑 通 痞, 而 脘 痹 以 开, 甘 酸 化 阴, 而 液 枯 以 润 诸 病 源 候 论 胃 反 候 荣 卫 俱 虚, 其 血 气 不 足, 停 水 积 饮, 在 胃 脘 则 脏 冷, 脏 冷 则 脾 不 磨, 脾 不 磨 则 宿 谷 不 化 其 气 逆 而 成 胃 反 也 10 吐 血 吐 血 又 名 呕 血, 是 指 血 由 胃 来, 经 口 吐 出, 血 色 鲜 红 伙 紫 黯 常 伴 有 食 物 残 渣 为 临 床 特 征 的 病 症 本 病 历 代 医 家 认 识 多 趋 一 致, 如 丹 溪 心 法 吐 血 说 : 呕 吐 血 出 于 胃 也 医 学 正 传 血 症 说 : 从 胃 而 上 溢 于 口 者, 曰 呕 血 隋 巢 元 方 著 诸 病 源 侯 论 认 识 到 多 种 疾 病 可 以 导 致 呕 血, 如 虚 劳 伤 寒 血 病 等 在 吐 血 候 中 指 出 吐 血 于 胃 的 关 系 十 分 密 切, 他 脏 有 病, 影 响 及 胃, 如 上 焦 有 邪, 则 伤 诸 脏, 脏 伤 血 下 于 胃, 胃 得 血 则 闷 满 气 逆, 气 逆 故 吐 血 也 并 指 出 吐 血 是 因 伤 损 胃 口, 提 出 病 位 在 胃, 病 因 为 皆 大 虚 损 及 饮 酒 劳 伤 所 致 三 因 极 一 病 证 方 论 伤 胃 吐 血 证 治 : 病 者 因 饮 食 过 度 伤 胃, 或 胃 虚 不 能 消 化, 致 翻 呕 吐 逆, 物 与 气 上 冲 于 胃 口, 所 伤 吐 出 其 色 鲜 红, 心 腹 绞 痛, 白 汗 自 流, 名 曰 伤 胃 吐 血 11 便 血 9

18 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 便 血 多 因 胃 肠 湿 热, 气 虚 不 摄, 脾 胃 虚 寒 等 病 因 而 致 胃 肠 络 脉 受 损, 络 破 血 溢 而 致 古 今 医 统 下 血 篇 指 出 : 下 血 者, 大 便 出 血 也, 乃 脏 腑 积 湿 热 之 毒 而 成, 或 因 气 郁 酒 色 过 度, 及 多 食 炙 燔 热 毒 之 品, 或 风 邪 入 胃, 或 七 情 六 欲 所 伤, 使 气 血 逆 乱, 皆 令 人 下 血 诸 病 源 候 论 虚 劳 吐 下 血 候 : 脏 腑 伤 损, 血 则 妄 行, 若 胸 鬲 气 逆, 则 吐 血 也 ; 流 于 肠 胃, 肠 虚 则 下 血 也 ; 若 肠 虚 而 气 复 逆 者, 则 吐 血 下 血 景 岳 全 书 杂 症 谟 血 证 大 便 下 血, 多 由 肠 胃 之 火... 然 未 必 尽 由 于 火 也 古 火 证 之 外, 则 有 脾 胃 阳 虚 而 不 能 统 血 者, 有 气 陷 而 血 亦 陷 者, 有 风 邪 结 于 阴 分 而 便 血 者 便 秘 是 指 大 便 排 出 困 难, 或 排 便 间 隔 时 间 延 长 的 一 种 病 症 宋 圣 济 总 录 中, 已 对 便 秘 初 步 进 行 了 分 类 当 时 归 纳 为 风 气 壅 滞 肠 胃 干 涩 之 风 秘 胃 壅 客 热 口 糜 体 黄 之 热 秘 ; 下 焦 虚 冷 窘 迫 后 重 之 冷 秘 及 肾 虚 津 枯 之 虚 秘 等 四 类 兰 室 秘 藏. 结 燥 论 曰 : 若 饥 饱 失 节, 劳 役 过 度, 损 伤 胃 气, 及 食 辛 热 厚 味 之 物, 伏 于 血 中, 耗 散 真 阴, 津 液 亏 少, 故 大 便 燥 结 李 杲 又 提 出 如 少 阴 不 得 大 便, 以 辛 润 之 ; 太 阴 不 得 大 便, 以 苦 泄 之 ; 阳 结 者 散 之, 阴 结 者 温 之 的 治 疗 大 法 ( 二 ) 现 代 医 家 对 本 病 的 认 识 1 病 因 慢 性 胃 炎 的 发 病 因 素 有 外 感 六 淫 邪 气 饮 食 伤 胃 情 志 内 伤 劳 逸 失 调 等, 这 些 因 素 互 相 关 联, 互 相 影 响, 相 因 互 动, 或 一 两 种 因 素 或 数 种 因 素 累 加 为 病 有 研 究 表 明, 寒 潮 对 慢 性 胃 脘 痛 影 响 显 著, 可 使 48.94% 的 被 观 察 者 胃 痛 症 状 加 [16] 重 周 新 蓉 认 为 本 病 多 由 寒 邪 克 胃 饮 食 伤 胃 肝 气 犯 胃 脾 胃 虚 弱 等 原 因 所 [17] 致 何 高 潮 认 为 本 病 病 因 不 外 乎 饮 食 劳 倦 精 神 外 邪 等 因 素 发 病 共 同 机 理 为 胃 气 阻 滞, 胃 失 和 降, 胃 之 气 血 瘀 滞 不 通, 不 通 则 痛, 不 通 则 胀 痞 等 [18] 王 鸣 明 认 为 本 病 多 因 患 者 饮 食 不 节, 伤 及 脾 胃, 脾 胃 虚 弱, 加 上 忧 思 恼 怒, 肝 郁 气 滞, 出 现 土 虚 木 乘, 两 者 相 互 影 响, 互 为 因 果 气 滞 日 久 则 瘀 血 内 停, 导 致 [19] 肝 脾 不 和, 气 滞 血 瘀 证 李 锦 成 认 为 本 病 病 因 多 为 饮 食 不 节, 情 志 抑 郁, 气 滞 伤 肝 肝 气 不 舒, 横 逆 犯 胃 ; 或 素 体 脾 胃 虚 弱, 易 受 寒 邪, 致 使 脾 胃 升 降 失 常, 气 机 紊 乱, 使 胃 气 阻 滞, 气 滞 不 畅, 津 液 失 布, 形 成 痰 湿 内 阻, 郁 而 化 火 病 久 10

19 第 一 部 分 中 西 医 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 由 气 转 血, 导 致 胃 络 瘀 阻, 气 血 不 活, 失 于 和 降, 不 通 则 痛 饮 食 因 素 与 慢 性 胃 炎 的 发 病 关 系 密 切 有 人 从 1172 例 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 发 病 因 素 分 析, 认 力 长 期 饮 食 偏 嗜, 或 进 食 无 规 律 是 主 要 的 诱 发 因 素, 其 作 用 依 次 为 过 热 过 烫 进 食 无 规 律 过 快 甘 甜 油 腻 辛 辣 酸 食 过 硬 生 冷 有 人 观 察 胃 脘 痛 与 饮 食 的 关 系, 发 现 饮 食 不 当 是 胃 脘 痛 复 发 和 病 情 加 重 的 重 要 因 素 一 项 胃 癌 前 病 变 的 流 行 病 学 调 查 与 多 因 素 分 析, 发 现 导 致 胃 粘 膜 肠 化 生 和 异 型 增 生 的 首 要 因 素 是 Hp 感 染, 第 二 因 素 是 食 用 腌 熏 腊 制 品 有 学 者 调 查 发 现 长 期 摄 入 腌 制 食 品 者 胃 癌 危 险 性 明 显 增 加 有 报 道 认 为 饮 食 因 素 对 胃 癌 癌 前 病 变 起 重 要 作 用, 食 盐 和 硝 酸 盐 的 摄 量 与 胃 癌 呈 明 显 正 相 关 [15] 一 项 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 发 病 因 素 分 析, 因 精 神 刺 激 诱 发 者 占 67.24%, 其 中 性 情 急 躁 占 44.30%, 焦 虑 占 42.18%, 精 神 抑 郁 占 13.52% 有 人 对 700 例 慢 性 胃 脘 痛 的 病 因 调 查 分 析, 情 志 失 调 因 素 居 病 因 的 第 二 位, 其 中 精 神 抑 郁 最 多, 占 42.3%; 易 激 动 次 之, 占 38.1%; 多 烦 恼 居 后, 占 21.0% [20] 2 病 机 关 于 慢 性 胃 炎 病 机 的 认 识, 多 数 学 者 认 为 其 关 键 是 虚 与 瘀, 而 虚 主 要 是 指 气 虚 与 阴 虚 邓 铁 涛 教 授 认 为 慢 性 胃 炎 实 为 本 虚 标 实 的 虚 损 病 本 病 之 虚, 主 要 为 脾 胃 亏 虚, 脾 亏 虚 于 阳 气, 胃 亏 虚 于 阴 液, 此 为 发 病 的 前 提 和 本 质 本 病 之 实, 多 为 虚 损 之 后 所 继 发, 脾 气 亏 虚, 血 失 鼓 动, 血 滞 成 瘀 阻 络, 此 为 一 ; 脾 失 健 运, 湿 浊 不 化, 痰 湿 停 聚, 此 为 二 ; 痰 阻 湿 郁, 加 之 阴 液 亏 损, 则 易 引 起 虚 火 妄 动, 此 为 三 其 中 脾 胃 亏 损 是 本 病 较 为 突 出 的 病 理 表 现 胃 阴 亏 损 加 胃 络 瘀 阻, 胃 失 于 滋 润 濡 养, 是 导 致 胃 腺 体 萎 缩 的 重 要 病 机 [21] [22] 李 春 婷 等 认 为 血 分 病 变 是 慢 性 胃 炎 的 重 要 病 机 其 病 变 在 胃 体, 常 因 多 种 原 因 导 致 胃 体 失 和, 气 血 乖 逆 胃 为 水 谷 之 海, 气 血 生 化 之 源, 又 为 多 气 多 血 之 腑, 宜 通 而 不 宜 滞, 其 病 变 不 但 可 导 致 气 滞 气 逆 气 虚 等 病 理 变 化, 而 且 多 能 影 响 到 血, 导 致 血 瘀 血 虚 出 血 等 病 理 变 化 肝 藏 血 而 主 疏 泄, 胃 主 受 纳 而 腐 熟 水 谷, 肝 属 木, 胃 属 土, 木 可 以 克 土, 故 肝 脏 之 病 可 影 响 胃 腑 另 外, 胃 病 初 起, 多 在 气 分, 迁 延 日 久 则 气 病 及 血, 其 固 有 腺 体 的 萎 缩 肠 上 皮 化 生 和 不 典 型 增 生 等 的 形 成 是 一 个 漫 长 的 过 程, 因 而 与 血 分 的 关 系 也 更 为 密 切 [23] 张 林 国 认 为 慢 性 胃 炎 病 机 演 变 和 表 现 复 杂, 病 机 关 键 为 脾 虚 邪 滞, 胃 失 和 降, 概 可 用 气 血 虚 实 微 证 三 论 来 辨 识, 其 中 气 血 论 有 胃 气 壅 滞 肝 气 犯 胃 胃 络 血 11

20 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 瘀 ; 虚 实 论 有 脾 胃 气 虚 胃 阴 不 足 胃 热 内 蕴 湿 热 中 阻 饮 食 积 滞 ; 微 证 论 主 要 是 运 用 微 观 辨 证 和 传 统 的 宏 观 辨 证 相 结 合, 通 过 胃 镜 像 和 病 理 活 检 Hp 检 测 等 方 [24] 面 认 识 慢 性 胃 炎 的 病 机 变 化 吴 红 梅 等 认 为 血 瘀 是 慢 性 胃 炎 的 重 要 病 理 基 础, 外 邪 犯 胃 七 情 内 伤 和 脾 胃 虚 弱 是 萎 缩 性 胃 炎 的 主 要 病 因, 三 者 皆 可 导 致 血 瘀, 而 慢 性 胃 炎 临 证 多 见 血 瘀 证, 现 代 诊 断 手 段 证 明 血 瘀 是 慢 性 胃 炎 的 病 理 基 础, 慢 [25] 性 胃 炎 病 程 较 长 决 定 了 血 瘀 病 理 发 生 的 必 然 戴 建 良 认 为 慢 性 胃 炎 临 床 多 见 肾 虚 或 夹 有 肾 虚 证, 临 证 也 应 从 肾 论 治, 具 体 分 有 肾 阳 虚 型 肾 阴 虚 型 肾 阴 阳 两 虚 [26] 型 而 攀 学 中 则 从 肝 论 治 慢 性 胃 炎, 认 为 肝 与 脾 ( 胃 ) 在 五 行 中 是 木 土 相 克 的 关 系 如 肝 郁 气 滞 失 于 疏 调, 即 可 导 致 脾 胃 功 能 紊 乱 而 出 现 肝 脾 不 调 或 肝 胃 [27] 不 和 等 证 张 占 海 认 为 慢 性 胃 炎 的 病 机 关 键 是 虚 中 夹 实, 脾 肾 两 虚 为 本, 气 血 [28] 瘀 滞 为 标 张 文 尧 认 为 本 病 的 主 要 病 机 分 为 肝 郁 脾 虚, 脾 胃 阳 虚, 脾 胃 阴 虚, [29] 脾 胃 湿 热 四 个 方 面 倪 克 中 认 为 其 病 理 特 点 是 脾 胃 气 虚, 气 滞 血 瘀 的 本 [30] 虚 标 实 之 症 蔡 粉 妹 认 为 脾 胃 虚 寒, 脾 虚 失 运, 六 淫 七 情 之 致 病 因 子 乘 虚 侵 犯 中 州 之 土, 其 病 机 关 键 是 虚 中 夹 实, 脾 虚 为 本, 湿 热 气 滞, 血 瘀 痰 壅 为 标 唐 旭 [31] 东 认 为 慢 性 胃 炎 病 机 特 点 为 虚 实 夹 杂 和 气 血 失 调 两 方 面, 虚 重 在 脾 气 ( 阳 ) 虚 弱 和 胃 阴 不 足 ; 实 主 要 指 湿 浊 郁 热 瘀 血 阻 滞 ; 气 血 失 调, 表 现 为 气 滞 和 血 瘀, [32] 气 滞 为 肝 胃 郁 滞 ; 血 瘀 为 胃 腑 气 滞 血 郁, 胃 络 血 瘀 邓 尔 保 认 为 胃 阴 不 足 脾 胃 虚 弱 纳 运 不 治 升 降 逆 乱 湿 阻 气 滞 及 血 瘀 是 本 病 的 主 要 病 机 3 辨 证 分 型 治 疗 [33] 吴 俊 良 根 据 辨 证 分 为 四 型, 即 :a) 肝 胃 气 滞 型, 治 宜 疏 肝 理 气, 和 中 健 胃, 方 选 柴 胡 疏 肝 散 加 减 b) 脾 胃 虚 弱 型, 治 宜 健 脾 益 气, 温 中 和 胃, 方 择 黄 芪 建 中 汤 加 减 c) 胃 阴 匮 乏 型, 治 宜 养 阴 宜 胃, 佐 以 止 痛 方 用 沙 参 麦 冬 汤 加 减 d) 郁 热 蕴 胃 型, 治 宜 清 热 和 胃, 散 郁 止 痛, 方 投 化 肝 煎 加 减 [34] 汪 玉 琴 根 据 辨 证 分 为 四 型 :a) 脾 胃 气 滞 型, 治 宜 疏 肝 理 气 和 胃, 用 柴 胡 疏 肝 散 加 减 b) 湿 滞 胃 脘 型, 治 以 化 湿 理 气 健 胃, 用 香 砂 平 胃 汤 加 减 c) 脾 胃 虚 寒 型, 治 宜 温 胃 健 脾, 用 黄 芪 建 中 汤 加 减 阴 虚 胃 热 型, 治 宜 养 阴 和 胃, 用 一 贯 煎 加 减 [35] 方 东 行 则 分 为 五 型 :a) 肝 胃 气 滞 型, 治 宜 疏 肝 和 中, 调 胃 理 气, 方 用 柴 胡 疏 肝 散 加 减 b) 肝 胃 郁 热 型, 治 宜 疏 肝 清 热, 和 胃 止 痛, 方 用 温 胆 汤 合 左 金 12

21 第 一 部 分 中 西 医 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 丸 加 减 c) 脾 胃 虚 寒 型, 治 宜 健 脾 益 气, 和 胃 止 痛, 方 用 香 砂 六 君 子 汤 加 味 d) 瘀 阻 胃 络 型, 治 宜 活 血 行 气, 化 瘀 止 痛, 方 用 失 笑 散 合 丹 参 饮 加 减 e) 饮 食 积 滞 型, 治 宜 消 食 导 滞, 和 胃 止 痛, 方 用 枳 实 导 滞 汤 加 减 [36] 王 亚 新 认 为 常 见 的 证 型 有 七 种 :a) 肝 胃 不 和, 治 宜 疏 肝 理 气, 和 胃 止 痛, 方 用 柴 胡 疏 肝 散 ;b) 肝 胃 郁 热, 治 宜 清 胃 泄 热, 佐 以 疏 肝 理 气 止 痛, 方 用 化 肝 煎 合 左 金 丸 ;c) 湿 热 中 阻, 治 宜 清 热 化 湿, 理 气 和 胃 止 痛, 方 用 清 中 汤 ;d) 胃 络 瘀 血, 治 宜 化 瘀 通 络, 理 气 和 胃 止 痛, 方 用 活 络 效 灵 丹 和 失 笑 散 ;e) 脾 胃 阴 虚, 治 宜 养 阴 宜 胃 止 痛, 方 用 一 贯 煎 ;f) 气 阴 两 虚, 治 宜 益 气 养 阴 止 痛, 方 用 叶 氏 养 胃 丸 加 减 ;g) 脾 胃 虚 寒, 治 宜 温 中 健 脾 止 痛, 方 用 黄 芪 建 中 汤 合 理 中 丸 [37] 章 继 才 根 据 辨 证 分 为 三 型 :a) 气 虚 湿 滞 型, 治 宜 益 气 健 脾 行 滞 为 法, 方 用 香 砂 六 君 子 汤 为 基 础 方 治 疗 ;b) 湿 痰 气 滞 型, 治 宜 运 脾 化 湿 ( 痰 ), 行 气 导 滞 为 法, 用 香 砂 二 术 二 陈 合 四 逆 散 化 裁 治 疗 ;c) 湿 热 瘀 ( 郁 ) 滞 型, 治 宜 清 胃 化 湿 行 瘀 ( 郁 ) 为 主, 用 清 胃 散 合 越 鞠 丸 化 裁 治 疗 [38] 李 培 武 等 将 慢 性 浅 表 性 胃 炎 分 为 :a) 肝 胃 不 和 型, 治 宜 疏 肝 理 气, 和 胃 解 郁, 用 柴 胡 疏 肝 散 加 减 ;b) 脾 胃 虚 弱 型, 治 以 健 脾 益 气, 温 中 和 胃, 方 用 黄 芪 建 中 汤 合 香 砂 六 君 子 汤 加 减 ;c) 胃 阴 不 足 型, 治 以 养 阴 益 胃, 酸 甘 化 阴, 方 用 一 贯 煎 合 麦 门 冬 汤 加 减 ;d) 胃 络 瘀 血 型, 治 以 活 血 化 瘀 止 痛, 方 用 失 笑 散 合 丹 参 饮 ;e) 肝 胃 湿 热 型, 治 以 清 泄 肝 胃, 和 胃 抑 酸, 方 用 温 胆 汤 合 左 金 丸 加 减 [39] 谢 明 权 按 照 中 医 辨 证 分 为 : 肝 胃 气 滞 型, 治 以 理 气 和 胃, 方 用 理 气 通 降 方 ; 脾 胃 气 虚 型, 治 理 温 中 健 脾, 散 寒 止 痛, 方 取 大 小 建 中 汤 理 中 汤 苓 桂 术 甘 汤 加 减 ; 胃 阴 不 足 型, 治 以 滋 阴 益 胃, 方 用 益 胃 汤 和 芍 药 甘 草 汤 加 减 ; 胃 热 内 蕴 型, 治 以 清 热 化 湿, 取 连 朴 饮 柴 芩 温 胆 汤 加 减 二 西 医 学 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 1 临 床 表 现 (1) 症 状 慢 性 胃 炎 多 发 于 40 岁 以 上 的 人, 发 病 随 年 龄 的 增 加 而 递 增 ; 早 期 症 状 多 不 明 显, 通 常 在 腺 体 发 生 萎 缩 之 后 才 出 现 明 显 的 胃 炎 症 状, 但 其 临 床 症 状 无 特 异 性 病 程 中 可 出 现 以 下 临 床 表 现 13

22 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 上 腹 痛 : 因 为 胃 粘 膜 发 生 慢 性 炎 症 变 化, 当 受 到 其 他 因 素 如 饮 酒 吸 烟 有 刺 激 性 食 物 等 刺 激 时, 会 引 起 不 同 程 度 的 上 腹 痛, 多 不 规 律, 一 般 为 弥 漫 性 上 腹 灼 痛 隐 痛 或 钝 痛, 少 数 病 例 可 呈 剧 痛 或 上 腹 绞 痛, 个 别 病 例 可 出 现 明 显 上 腹 绞 痛 并 向 背 部 放 射, 甚 至 可 误 诊 为 心 绞 痛 或 心 肌 梗 死 少 数 患 者 可 因 情 绪 波 动 气 候 改 变 饮 食 不 当 而 引 起 明 显 的 反 复 上 腹 痛, 进 餐 后 疼 痛 加 剧, 随 着 胃 内 食 物 的 消 化 排 空, 上 腹 痛 症 状 逐 渐 减 轻 腹 胀 : 由 于 患 者 胃 的 容 受 性 舒 张 机 能 障 碍, 虽 进 食 不 多, 但 仍 觉 过 饱, 上 腹 胀 满 腹 胀 发 生 于 食 物 滞 留, 排 空 延 迟, 消 化 不 良, 尤 其 进 食 不 易 消 化 食 物 及 易 发 酵 产 气 食 物 ( 如 豆 类 牛 奶 制 品 以 及 高 蛋 白 食 物 ) 较 为 明 显 约 75% 萎 缩 性 胃 炎 有 腹 胀 症 状 消 化 不 良 症 状 : 由 于 胃 粘 膜 发 炎 排 空 及 蠕 动 减 弱, 胃 内 食 物 消 化 功 能 降 低, 发 作 期 患 者 多 有 消 化 不 良 和 食 欲 不 振 由 于 胃 粘 膜 炎 症 或 萎 缩, 胃 腺 体 减 少, 造 成 分 泌 障 碍 胃 酸 分 泌 减 少, 胃 蛋 白 酶 的 分 泌 也 相 应 随 之 减 少, 可 引 起 蛋 白 质 消 化 不 良 此 外 再 加 上 神 经 体 液 调 节 障 碍 胃 动 力 学 等 一 系 列 因 素 改 变, 而 致 食 欲 不 振 恶 心 呕 吐 : 炎 性 胃 粘 膜 在 受 到 理 化 因 素 生 物 因 素 的 刺 激 及 胃 肠 道 过 度 膨 胀 或 胃 动 力 学 障 碍, 加 之 收 缩 高 峰 波 频 度 增 加 或 胃 电 节 律 起 搏 点 异 位, 胃 逆 蠕 动 发 生 等, 常 可 引 起 恶 心 呕 吐 通 常 萎 缩 性 胃 炎 呕 吐 较 多 见, 约 占 50% 呕 吐 可 使 胃 内 的 有 害 物 质 排 出 但 长 期 剧 烈 呕 吐 会 影 响 进 食 和 正 常 消 化 活 动, 并 使 大 量 消 化 液 丢 失, 严 重 时 可 造 成 体 内 水 电 解 质 和 酸 碱 的 紊 乱 呕 血 及 黑 便 : 本 病 可 引 起 胃 出 血, 这 可 能 因 为 原 发 的 胃 粘 膜 慢 性 炎 症 而 致 粘 膜 屏 障 破 坏, 一 旦 遇 到 轻 微 刺 激, 如 胃 酸 胆 汁 反 流 饮 酒 药 物 或 应 激 因 素 等 便 可 引 起 胃 粘 膜 溃 烂 及 浅 溃 疡 而 出 血 一 般 出 血 时 可 无 症 状 而 突 然 发 生, 有 时 仅 为 大 便 潜 血 或 黑 便, 据 一 组 胃 窦 萎 缩 性 胃 炎 的 分 析 约 10% 的 病 例 引 起 出 血, 这 可 能 是 那 些 原 因 不 明 无 症 状 或 少 症 状 的 上 消 化 道 出 血 的 一 部 分 便 秘 与 腹 泻 : 大 约 50% 萎 缩 性 胃 炎 有 腹 泻, 可 能 由 于 胃 酸 缺 乏, 食 物 在 胃 内 未 经 充 分 消 化 此 外, 胃 酸 分 泌 减 少 时 胰 腺 的 外 分 泌 也 受 影 响, 故 慢 性 胃 炎 常 可 引 起 胃 源 性 腹 泻 大 便 常 含 有 中 性 脂 肪 未 消 化 的 肌 纤 维 与 淀 粉 颗 粒 胃 源 性 腹 泻 多 表 现 为 腐 败 性 消 化 不 良, 大 便 次 数 增 多, 多 在 晨 起 或 餐 后 症 状 明 显, 大 便 常 14

23 第 一 部 分 中 西 医 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 呈 深 褐 色 而 带 泡 沫 状, 糊 状 便 为 主, 并 有 恶 臭 消 化 性 溃 疡 病 样 症 状 : 部 分 患 者 有 明 显 上 腹 痛 剑 突 下 或 胸 骨 后 痛, 可 放 射 到 肩 背, 颇 似 十 二 指 肠 溃 疡 或 穿 透 性 溃 疡 疼 痛 可 有 规 律 性, 但 无 溃 疡 病 样 的 周 期 性 贫 血 : 可 为 缺 铁 性 贫 血 或 巨 幼 红 细 胞 性 贫 血, 前 者 因 长 期 营 养 不 良, 铁 剂 补 充 不 足 所 致, 后 者 因 内 因 子 缺 乏 致 维 生 素 B 12 减 少 所 致 一 般 为 轻 至 中 度 贫 血, 表 现 有 头 晕 乏 力 眼 结 膜 色 淡 面 色 萎 黄 甲 床 色 淡 或 苍 白 全 身 症 状 : 病 程 较 长 时, 患 者 多 有 疲 乏 无 力 消 瘦 头 晕 腰 痛 口 角 裂 痕, 偶 有 感 觉 异 常 麻 木 及 舌 痛, 甚 至 有 神 经 衰 弱 综 合 征 表 现, 症 状 不 明 显 时 常 易 误 诊 (2) 体 征 上 腹 压 痛 : 上 腹 多 有 弥 漫 性 压 痛, 轻 重 不 等, 范 围 较 广 泛 全 腹 压 痛 : 常 有 全 腹 压 痛 有 时 压 痛 甚 重, 常 易 误 诊 为 其 他 疾 病 舌 质 及 舌 苔 的 改 变 : 慢 性 胃 炎 合 并 恶 性 贫 血 时, 典 型 的 患 者 可 有 急 性 舌 炎 舌 面 及 舌 背 呈 鲜 红 色 有 时 舌 面 及 舌 边 缘 可 有 浅 溃 疡, 有 舌 乳 头 萎 缩 和 舌 面 光 滑, 严 重 者 可 有 舌 萎 缩 消 瘦 及 营 养 不 良 : 由 于 长 期 食 欲 不 振, 消 化 不 良, 吸 收 障 碍, 故 体 质 多 较 差, 逐 渐 消 瘦, 并 见 皮 肤 粗 糙 脱 发 反 甲 及 指 甲 粗 糙 不 平 等 营 养 不 良 的 表 现 2 对 病 因 及 病 理 的 认 识 (1) 发 病 病 因 慢 性 胃 炎 的 病 因 及 发 病 机 制 尚 未 完 全 阐 明, 现 已 明 确 Hp 感 染 为 慢 性 胃 炎 最 主 要 的 病 因, 有 人 将 其 称 为 Hp 相 关 胃 炎 但 其 他 物 理 性 化 学 性 及 生 物 性 有 害 因 素 长 期 反 复 作 用 于 易 感 人 体 也 可 引 起 本 病, 病 因 持 续 存 在 或 反 复 发 生 即 可 形 成 慢 性 病 变 有 研 究 证 实 慢 性 胃 炎 是 一 种 慢 性 进 行 性 病 变, 多 由 浅 表 性 炎 症 逐 渐 转 变 成 萎 缩 性 病 变, 临 床 观 察 也 证 明 了 这 一 点, 如 青 年 人 多 为 浅 表 性 胃 炎, 老 年 人 多 为 萎 缩 性 胃 炎 ; 浅 表 性 胃 炎 与 萎 缩 性 胃 炎 又 常 同 时 存 在 同 一 个 病 人 ; 另 外 回 顾 性 胃 粘 膜 活 组 织 检 查 也 发 现 一 部 分 浅 表 性 胃 炎 数 年 之 后 可 变 为 萎 缩 性 胃 炎 目 前 认 为 慢 性 胃 炎 是 由 多 种 原 因 造 成 的 其 发 病 可 能 与 幽 门 螺 杆 菌 感 染 免 疫 因 素 遗 传 因 素 中 枢 神 经 功 能 失 调 年 龄 因 素 和 胃 粘 膜 营 养 因 子 缺 乏 胃 粘 15

24 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 膜 损 伤 因 素 药 物 性 损 伤 饮 酒 过 度 吸 烟 过 度 缺 铁 性 贫 血 生 物 性 因 素 慢 性 传 染 病 如 肝 炎 结 核 病 等 胆 汁 或 十 二 指 肠 液 反 流 和 其 他 因 素, 如 急 性 胃 炎 反 复 发 作, 牙 或 牙 龈 口 腔 鼻 窦 副 鼻 窦 扁 桃 体 等 处 的 慢 性 感 染 灶 产 生 的 细 菌 及 毒 素 长 期 刺 激 胃 粘 膜, 可 导 致 慢 性 炎 症 的 发 生 ; 慢 性 右 心 衰 竭 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 症 可 引 起 胃 粘 膜 淤 血 缺 氧 ; 尿 毒 症 时 血 尿 素 氮 增 高 可 引 起 胃 粘 膜 对 刺 激 物 耐 受 性 降 低, 使 其 易 于 损 伤 这 些 因 素 可 各 自 起 作 用, 或 与 Hp 协 同 作 用 导 致 多 灶 性 萎 缩 此 外, 某 些 慢 性 传 染 病 黄 疸 干 燥 综 合 征 甲 状 腺 功 能 异 常 或 垂 体 功 能 异 常 或 垂 体 功 能 减 退 等 内 分 泌 疾 患, 均 可 引 起 或 伴 发 慢 性 胃 炎 胃 癌 胃 溃 疡 胃 息 肉 也 常 常 合 并 慢 性 胃 炎 的 发 生 综 上 所 述, 可 以 看 出 慢 性 胃 炎 是 由 于 各 种 有 害 因 素 作 用 于 易 感 人 体 而 形 成 虽 然 病 因 不 同 而 病 理 过 程 可 能 相 似, 由 轻 到 重, 由 浅 表 到 萎 缩 浅 表 性 胃 炎 的 炎 症 细 胞 浸 润 腺 颈 部 较 多, 病 理 上 可 见 到 炎 症 细 胞 穿 过 腺 颈 部 腺 颈 都 是 腺 体 的 生 发 中 心, 炎 症 引 起 腺 颈 部 细 胞 的 破 坏, 细 胞 更 新 率 下 降, 导 致 腺 体 不 可 逆 的 改 变, 最 终 形 成 萎 缩 性 胃 炎 因 此, 萎 缩 性 胃 炎 可 以 看 作 是 各 种 因 素 引 起 胃 粘 膜 病 变 的 最 后 结 局 (2) 病 理 变 化 慢 性 胃 炎 的 主 要 病 理 变 化 是 由 于 长 期 慢 性 炎 症 刺 激 造 成 胃 粘 膜 损 伤 和 修 复 而 引 起, 其 组 织 学 特 点 是 炎 症 变 化 不 明 显 临 床 上 可 有 胃 内 游 离 盐 酸 减 少 或 缺 乏, 出 现 消 化 不 良 上 腹 部 不 适 或 钝 痛 贫 血 等 症 状 慢 性 性 胃 炎 的 组 织 学 表 现 有 : 1 炎 症 根 据 炎 细 胞 浸 润 程 度 分 为 轻 中 重 3 度 浸 润 累 及 1/3 胃 小 凹 和 表 面 上 皮 为 轻 度,1/3~2/3 之 间 为 中 度,2/3 以 上 则 为 重 度 中 性 粒 细 胞 的 浸 润 是 Hp 感 染 存 在 非 常 敏 感 的 指 标 2 固 有 腺 体 萎 缩 是 指 粘 膜 固 有 腺 体 ( 幽 门 腺 或 泌 酸 腺 ) 的 数 量 减 少, 是 由 于 长 期 慢 性 炎 症 引 起 腺 体 破 坏 所 致, 导 致 粘 膜 层 变 薄 在 胃 体 和 胃 底 部 病 变 区 主 要 呈 现 壁 细 胞 消 失, 其 次 是 主 细 胞 消 失 在 胃 窦 病 变 区, 主 要 改 变 为 幽 门 腺 不 同 程 度 的 萎 缩 减 少 或 消 失 根 据 萎 缩 程 度 Whitehead 将 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 分 为 轻 中 重 3 度 : 只 1~2 组 腺 管 消 失 者 为 轻 度 ; 全 部 消 失 或 仅 留 1~2 组 腺 管 者 为 重 度 ; 介 于 两 者 之 间 为 16

25 第 一 部 分 中 西 医 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 中 度 按 减 少 程 度 分 轻 中 重 3 度, 由 于 腺 体 数 量 减 少, 粘 膜 层 变 薄 内 镜 下 可 显 露 血 管 网, 但 是, 萎 缩 常 伴 有 肠 化 和 纤 维 组 织 淋 巴 滤 泡 粘 膜 肌 增 厚 等 增 生 变 化, 如 明 显 时, 胃 粘 膜 则 相 反 呈 粗 糙 细 颗 粒 状 外 观 ( 萎 缩 过 形 成 ) 3 化 生 化 生 主 要 有 两 种, 肠 腺 化 生 和 假 幽 门 腺 化 生 化 生 是 由 于 慢 性 炎 症 的 长 期 存 在, 胃 粘 膜 产 生 了 不 完 全 性 再 生 所 致 化 生 细 胞 替 代 了 表 面 上 皮 小 凹 上 皮 和 腺 体 上 皮, 它 是 机 体 的 一 种 适 应 性 反 应 肠 腺 化 生 ( 简 称 肠 化 ): 在 胃 窦 病 变 区, 常 出 现 肠 上 皮 化 生 在 肠 上 皮 化 生 过 程 中, 可 出 现 异 型 增 生, 部 分 可 发 生 恶 变 肠 上 皮 化 生 可 分 为 大 肠 型 和 小 肠 型 ; 两 者 又 可 分 为 不 完 全 型 和 完 全 型 肠 上 皮 化 生 目 前 认 为, 完 全 型 肠 化 与 胃 癌 关 系 不 大, 大 肠 型 或 不 完 全 型 肠 化 则 与 胃 癌 关 系 密 切, 被 认 为 是 一 种 癌 前 状 态 伴 不 完 全 型 大 肠 型 肠 上 皮 化 生 的 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 与 肠 型 胃 癌 发 生 关 系 密 切 但 是 实 际 上 如 多 块 活 检 后 发 现 混 合 型 的 很 多, 肠 化 分 型 并 不 适 合 于 用 来 筛 选 胃 癌 高 危 者 肠 化 的 发 生 与 年 龄 有 非 常 密 切 的 关 系, 正 常 高 龄 人 群 发 生 率 相 当 高,60 岁 以 上 的 人 90% 可 出 现 肠 化, 因 此 也 有 肠 化 是 胃 粘 膜 一 种 退 行 性 变 的 说 法 对 肠 化 意 义 的 判 断, 结 合 年 龄 因 素 考 虑 才 比 较 全 面 假 幽 门 腺 化 生 : 假 幽 门 腺 化 生 又 称 幽 门 腺 化 生, 指 胃 体 和 胃 底 部 病 变 区 常 出 现 粘 膜 分 泌 细 胞 化 生, 泌 酸 腺 粘 膜 由 于 炎 症 长 期 刺 激, 粘 液 细 胞 替 代 了 主 细 胞 和 壁 细 胞, 形 成 了 假 幽 门 腺, 但 不 含 G 细 胞 它 发 生 在 与 幽 门 腺 相 接 近 的 泌 酸 腺 中, 逐 渐 向 口 侧 扩 展 幽 门 腺 化 生 和 幽 门 腺 在 常 规 HE 染 色 片 上 无 法 区 分, 因 此 活 检 时 注 明 所 取 部 位 十 分 重 要 4 异 型 增 生 异 型 增 生 (dysplasia) 又 称 不 典 型 增 生, 是 细 胞 在 再 生 过 程 中 过 度 增 生 和 丧 失 正 常 的 分 化, 在 结 构 和 功 能 上 偏 离 正 常 轨 道, 形 态 学 上 出 现 细 胞 的 异 型 性 和 腺 体 结 构 的 紊 乱 异 型 增 生 不 只 见 于 慢 性 胃 炎, 也 见 于 胃 粘 膜 其 他 疾 病, 如 胃 的 糜 烂 或 溃 疡 灶 胃 息 肉 和 胃 癌 边 缘 粘 膜 上 1997 年 世 界 卫 生 组 织 胃 癌 专 家 会 议 指 出 异 型 增 生 是 胃 癌 的 癌 前 病 变, 并 根 据 异 型 程 度 分 为 轻 中 重 3 级 轻 度 者 与 胃 粘 膜 炎 症 再 生 性 变 化 不 易 区 别, 常 可 逆 转 为 正 常 ; 中 度 者 虽 可 能 属 良 性, 但 也 可 能 是 重 要 的 癌 前 病 变, 应 定 期 随 访, 复 查 胃 镜 和 活 检 ; 重 度 者 疑 似 癌 变, 应 17

26 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 近 期 密 切 观 察, 如 不 能 除 外 癌 变 者 应 立 即 再 取 活 检 或 建 议 手 术 腺 管 囊 性 变 : 由 于 腺 管 的 损 伤 修 复 伴 有 纤 维 组 织 增 生, 常 使 腺 窝 颈 部 发 生 梗 阻, 而 形 成 腺 管 单 纯 性 扩 张 或 囊 性 变 5 癌 变 癌 变 为 重 度 不 典 型 增 生 的 进 一 步 发 展, 有 时 与 重 度 不 典 型 增 生 鉴 别 困 难, 其 特 点 是 : 腺 体 增 多 密 集, 对 临 近 组 织 有 挤 压 现 象, 腺 体 背 靠 背, 共 壁 和 筛 状 结 构 增 多, 且 大 小 形 态 不 一, 可 有 乳 头 状 增 生, 并 出 现 并 行 拥 挤 的 长 管 腺 ; 胞 核 极 向 紊 乱, 东 倒 西 歪, 大 小 明 显 不 等, 核 染 色 质 增 多 深 染, 或 减 少 呈 灰 尘 状, 核 仁 明 显 增 大, 核 分 裂 像 增 多, 有 时 可 见 不 正 规 分 裂 像 ; 胞 浆 红 染, 杯 状 细 胞 消 失 ; 有 时 可 见 粘 液 上 皮 细 胞 形 成 印 戒 状 癌 细 胞, 失 去 其 腺 管 结 构, 向 间 质 浸 润 生 长 6 增 生 性 病 变 由 于 慢 性 炎 症 的 反 复 发 作, 粘 膜 上 皮 损 伤 修 复, 常 伴 有 不 同 程 度 的 纤 维 组 织 增 生, 甚 至 出 现 纤 维 化, 此 外, 见 大 量 淋 巴 细 胞 增 生 浸 润, 甚 至 淋 巴 滤 泡 形 成 明 显 者, 表 面 呈 结 节 状, 重 者 出 现 粘 膜 肌 增 厚 7 其 他 : 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 时 常 见 腺 管 萎 缩 后 被 单 核 细 胞 充 填, 网 织 纤 维 染 色 可 见 结 缔 组 织 塌 陷, 用 此 种 方 法 可 确 定 腺 体 的 萎 缩 综 上 可 知 慢 性 胃 炎 的 病 理 特 点 为 : 病 变 多 累 及 粘 膜 层 和 粘 膜 下 层, 炎 症 长 期 不 能 控 制, 则 可 引 起 腺 体 破 坏 和 肠 化, 由 浅 表 性 胃 炎 逐 渐 发 展 成 萎 缩 性 胃 炎, 或 浅 表 性 胃 炎 和 萎 缩 性 胃 炎 同 时 并 存 萎 缩 性 胃 炎 进 一 步 发 展 为 胃 粘 膜 萎 缩 时, 粘 膜 内 炎 症 浸 润 几 乎 消 失, 胃 固 有 腺 体 明 显 萎 缩, 甚 至 消 失 3 分 类 悉 尼 胃 炎 分 类 是 根 据 部 位 形 态 学 和 病 因 而 定 的, 它 由 组 织 学 和 内 镜 两 个 部 分 组 成, 组 织 学 以 病 变 部 位 为 核 心, 以 腺 体 有 无 萎 缩 为 基 轴, 确 定 3 种 基 本 诊 断 : (1) 急 性 胃 炎 ;(2) 慢 性 胃 炎 ;(3) 特 殊 类 型 胃 炎 加 上 前 缀 病 因 学 诊 断 和 后 缀 形 态 学 描 述, 采 用 直 观 模 拟 评 分, 对 炎 症 活 动 度 萎 缩 肠 化 和 Hp 感 染 分 别 给 以 程 度 分 级, 使 病 理 组 织 诊 断 更 具 体 更 易 于 重 复 内 镜 部 分 以 肉 眼 所 见 描 述 为 主, 确 定 7 种 内 镜 下 的 胃 炎 诊 断, 并 分 别 区 分 病 变 程 度 悉 尼 胃 炎 分 类 法 可 能 会 被 普 遍 接 受, 成 为 可 供 世 界 交 流 的 胃 炎 共 同 语 言, 它 有 利 于 国 际 上 比 较 胃 炎 的 18

27 第 一 部 分 中 西 医 对 慢 性 胃 炎 的 认 识 种 类 分 布 和 原 因, 也 容 易 研 究 与 胃 炎 有 关 的 流 行 病 学 但 是, 这 种 分 类 法 中 胃 镜 诊 断 部 分 意 见 还 不 一 致 [12] 19

28 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 第 二 部 分 病 因 病 机 探 讨 一 病 因 慢 性 胃 炎 的 发 病 因 素 有 外 感 六 淫 饮 食 不 当 情 志 内 伤 劳 逸 失 调 等, 这 些 因 素 互 相 关 联, 互 相 影 响, 相 因 互 动, 或 一 两 种 因 素 或 数 种 因 素 累 加 为 病 1 外 感 六 淫 六 淫 即 风 寒 暑 湿 燥 火 李 东 垣 说 : 肠 胃 为 市, 无 物 不 受, 无 物 不 入, 若 风 寒 暑 湿 燥 一 气 偏 胜, 亦 能 伤 脾 损 胃 ( 脾 胃 论 ) 胃 上 接 食 管 下 连 肠 道, 与 外 界 相 通 其 生 理 功 能 容 易 受 气 候 地 理 等 外 界 环 境 的 影 响 六 淫 外 邪, 或 自 口 鼻 而 入, 直 犯 中 焦, 或 自 皮 毛 而 入, 传 于 胃 腑, 均 可 致 邪 毒 内 侵, 成 为 本 病 的 致 病 因 素, 或 诱 发 或 使 病 情 加 重 在 六 淫 外 邪 中 以 寒 热 燥 湿 最 易 伤 及 脾 胃 (1) 寒 邪 寒 为 阴 邪, 寒 性 凝 滞, 若 直 中 或 由 肌 表 经 络 入 里 内 传, 客 于 脾 胃, 易 损 伤 脾 胃 阳 气, 导 致 气 血 运 行 不 畅 而 发 病 寒 邪 致 病 多 发 生 于 冬 季 或 冬 末 春 初, 或 气 候 剧 烈 变 化, 寒 潮 侵 袭, 或 炎 夏 贪 凉 受 冷 素 体 阳 虚 者 易 感 寒 邪 有 研 究 表 明, 寒 潮 对 慢 性 胃 脘 痛 影 响 显 著, 可 使 48.94% 的 被 观 察 者 胃 痛 症 状 加 重 (2) 热 邪 热 之 极 为 火, 火 热 同 属 一 性, 均 为 阳 邪, 火 性 炎 上 感 受 火 热 病 邪, 邪 热 入 里, 或 风 寒 暑 湿 燥 邪 入 里 化 火, 或 内 郁 化 火, 邪 热 内 结 胃 肠, 耗 伤 津 液, 则 见 脘 腹 疼 痛 胀 满 甚 者, 损 耗 胃 阴 胃 气, 出 现 气 阴 两 伤, 或 热 灼 胃 络, 迫 血 妄 行, 出 现 呕 血 黑 便 热 邪 致 病 多 见 于 春 夏 两 季 (3) 湿 邪 湿 为 阴 邪, 其 性 重 浊, 既 可 从 阳 又 可 从 阴 脾 为 太 阴 湿 土, 喜 燥 恶 湿 诸 湿 肿 满, 皆 属 于 脾, 湿 邪 致 病, 首 先 犯 脾, 一 是 伤 阳, 二 是 阻 碍 气 机, 三 是 蕴 久 化 热, 伤 于 中 焦, 困 遏 脾 阳, 出 现 胃 脘 闷 胀, 不 思 饮 食, 大 便 稀 溏, 四 肢 困 重 等 症 若 胃 热 素 盛. 湿 易 从 阳 化 热, 成 为 湿 热 证 ; 若 脾 阳 素 虚, 则 湿 可 从 阴 化 寒, 而 成 寒 湿 证 : 湿 邪 致 病, 多 发 生 于 长 夏 深 秋 多 雨 季 节, 或 潮 湿 环 境 湿 热 证 易 发 生 于 气 候 湿 热 高 温 多 雨 地 区 (4) 燥 邪 燥 为 阳 邪, 多 从 热 化 ; 胃 为 燥 土, 喜 润 恶 燥, 常 易 发 燥 病 ; 且 肺 受 燥 邪, 常 传 于 胃 内 燥 多 因 汗 吐 下 而 伤 亡 津 液, 或 失 血 或 久 病 精 血 内 夺 燥 热 之 邪, 耗 伤 胃 肠 津 液, 胃 肠 失 养, 致 运 化 传 导 失 司, 出 现 胃 阴 不 足 证 燥 20

29 第 二 部 分 病 因 病 机 探 讨 邪 致 病, 多 发 于 秋 季 外 感 六 淫 邪 毒 内 侵 是 本 病 的 重 要 致 病 因 素, 邪 气 在 中 医 病 因 学 里 包 含 着 致 病 微 生 物,Hp 感 染 也 应 属 中 医 邪 气 范 畴, 有 学 者 认 为 Hp 可 归 属 中 医 六 淫 湿 热 之 [13] 邪,Hp 这 种 湿 热 邪 气 可 导 致 脾 胃 湿 热, 而 脾 胃 湿 热 又 是 Hp 的 温 床 何 高 潮 认 为 本 病 病 因 不 外 乎 饮 食 劳 倦 精 神 外 邪 等 因 素 发 病 共 同 机 理 为 胃 气 阻 滞, 胃 失 和 降, 胃 之 气 血 瘀 滞 不 通, 不 通 则 痛, 不 通 则 胀 痞 等 2 饮 食 不 当 饮 食 是 人 体 摄 取 营 养, 维 持 生 命, 保 证 健 康 的 基 本 条 件 饮 食 不 当, 如 饮 食 不 节 不 洁 饥 饱 失 宜 饮 食 偏 嗜 等, 可 直 接 损 伤 胃 肠, 是 本 病 最 重 要 的 致 病 因 素 (1) 饮 食 不 节 饮 食 自 倍, 肠 胃 乃 伤, 饮 食 过 量, 纳 运 不 及, 久 之 必 壅 滞 碍 胃, 致 胃 失 和 降, 出 现 脘 腹 痞 满 疼 痛, 嗳 腐 吞 酸, 呕 恶, 泻 下 臭 秽 等 症 ; 饮 食 过 少 或 饥 饱 无 常, 引 起 胃 的 纳 运 功 能 衰 减, 气 血 生 化 乏 源, 进 而 伤 及 于 脾, 致 脾 气 虚 弱 (2) 饮 食 不 洁 进 食 腐 烂 变 质 或 被 致 病 菌 污 染 的 食 物, 或 饮 用 水 源 被 污 染 的 饮 水, 以 及 食 用 含 有 过 量 农 药 残 毒 的 食 品 等, 均 可 损 伤 脾 胃, 致 使 运 化 传 导 失 司, 而 发 生 胃 痛 吐 泻 等, 或 表 现 为 急 证, 或 演 变 成 慢 性 胃 疾 (3) 饮 食 偏 嗜 偏 嗜 辛 辣 炙 煿 厚 味 或 饮 酒 过 度, 损 伤 胃 肠, 致 胃 肠 积 热 或 发 生 湿 热 证 ; 进 而 耗 伤 胃 阴, 导 致 胃 阴 不 足 偏 嗜 肥 甘 油 腻, 易 致 胃 肠 壅 滞, 运 化 失 司, 进 而 生 湿 蕴 热 为 害 ; 常 食 过 热 过 烫 或 粗 糙 干 硬 食 物, 可 直 接 损 伤 胃 腑 ; 常 食 生 冷 食 物 或 冰 凉 冷 饮, 易 损 伤 阳 气 导 致 脾 胃 虚 寒 ; 常 食 腌 熏 腊 之 食 品 可 损 伤 胃 腑, 或 加 重 病 变 (4) 药 物 伤 胃 药 物 对 胃 肠 的 损 害 不 可 忽 视, 如 长 期 服 用 阿 司 匹 林 消 炎 痛, 或 激 素 类 制 酸 类 药, 会 造 成 胃 粘 膜 充 血 水 肿 出 血 糜 烂 溃 疡 等 损 害 治 疗 不 当 服 用 过 量 辛 热 温 燥 药 物, 辛 散 耗 气, 温 热 助 火, 耗 伤 胃 阴 ; 服 用 过 量 苦 寒 攻 伐 药 物, 苦 寒 败 胃, 会 损 伤 胃 气 这 类 误 治 常 会 加 重 病 情 或 引 起 反 复, 在 临 床 上 常 会 遇 见 3 情 志 内 伤 情 志 是 指 喜 怒 忧 思 悲 恐 惊 七 种 人 类 情 感 活 动, 过 激 或 过 久 的 七 21

30 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 情 变 化, 会 引 起 气 机 郁 结 或 紊 乱, 导 致 脏 腑 气 血 的 异 常 而 致 病 脾 胃 因 七 情 所 伤 而 病 者, 在 临 床 上 较 为 多 见, 慢 性 胃 炎 常 因 郁 怒 忧 思 而 诱 发 或 加 重 (1) 忧 愁 思 虑 忧 愁 过 度 则 肺 气 郁 结, 思 虑 过 度 则 脾 胃 之 气 郁 结 肺 脾 同 为 太 阴, 肺 气 郁 结 则 累 及 于 脾, 脾 胃 气 结 则 纳 运 失 常, 出 现 脘 腹 痞 满 不 思 饮 食 神 疲 乏 力 大 便 溏 薄 等 症 (2) 恼 怒 激 愤 郁 郁 寡 欢, 情 怀 不 舒, 恼 怒 激 愤, 会 损 伤 肝 气, 肝 郁 气 滞, 横 逆 侮 脾 犯 胃, 出 现 胃 脘 胀 闷, 攻 撑 作 痛, 痛 牵 两 胁, 嗳 气 频 作 等 症, 进 而 气 滞 可 引 起 血 瘀, 气 血 同 病 这 类 病 证, 常 因 情 志 变 化 而 加 重 或 复 发 4 劳 逸 失 度 劳 逸 结 合, 是 保 证 人 体 健 康 脾 胃 功 能 正 常 的 因 素 之 一 而 劳 逸 失 度 又 可 成 为 脾 胃 病 症 的 诱 发 因 素 (1) 劳 伤 过 度 包 括 体 力 劳 动 脑 力 劳 动 和 房 劳 过 度 劳 力 过 度, 如 劳 动 强 度 过 大, 持 续 劳 作 时 间 过 长, 可 因 消 耗 太 大, 筋 疲 力 竭, 多 损 伤 中 气 或 致 心 脾 两 虚 劳 心 过 度, 如 用 脑 过 度, 长 期 伏 案 劳 作, 日 以 继 夜, 可 使 阴 血 倍 耗, 中 气 伤 损, 或 致 心 脾 两 虚 房 劳 过 度, 纵 欲 耗 精 伤 肾, 多 表 现 为 肾 亏 及 脾 肾 两 亏 (2) 过 度 安 逸 尤 其 是 贪 逸 嗜 卧 日 久, 会 使 肌 肉 瘦 衰, 体 力 不 支, 脏 腑 功 能 减 退, 气 血 运 行 不 畅, 致 脾 胃 受 损, 运 化 无 力, 而 出 现 脘 腹 胀 滞, 纳 则 难 化, 正 气 虚 衰, 易 感 外 邪, 而 引 发 慢 性 胃 病 二 病 机 1 脾 胃 气 虚 是 发 病 的 内 在 基 础 现 代 研 究 认 为 慢 性 胃 炎 多 与 幽 门 螺 杆 菌 这 个 邪 气 有 关 幽 门 螺 杆 菌 这 种 病 邪 之 所 以 会 侵 犯 人 体, 并 且 引 起 人 体 的 病 变, 必 然 与 内 在 正 气 不 足 有 关, 也 就 是 所 谓 邪 气 所 凑, 其 气 必 虚 幽 门 螺 杆 菌 所 侵 犯 的 部 位 是 胃 腑, 故 中 焦 脾 胃 气 虚 则 是 本 病 的 病 理 基 础, 只 有 脾 胃 气 虚, 幽 门 螺 杆 菌 才 能 乘 虚 而 入 饮 食 劳 倦 是 本 病 的 主 要 病 因, 而 饮 食 不 当 劳 倦 过 度 最 易 导 致 脾 胃 气 虚 朱 惠 芳 等 认 为, 幽 门 螺 杆 菌 感 染 性 胃 炎 的 病 机 多 属 虚 实 夹 杂, 正 虚 以 脾 胃 气 虚 为 主, 正 气 虚 弱 者 幽 门 螺 杆 菌 阳 性 率 达 57% 严 光 俊 等 指 出, 幽 门 螺 杆 菌 相 关 性 胃 炎 的 发 病 与 饮 食 不 节 七 情 内 伤 病 程 长 等 因 素 关 系 密 切, 以 上 病 因 为 患, 均 易 致 22

31 第 二 部 分 病 因 病 机 探 讨 脾 胃 受 损, 运 化 无 力 张 兵 等 认 为, 幽 门 螺 杆 菌 相 关 性 胃 炎 常 有 胃 肠 运 动 障 碍, 表 现 为 纳 呆 早 饱 腹 胀 等, 与 中 医 脾 虚 证 相 符 特 别 是 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 更 有 镜 下 粘 膜 苍 白, 营 养 吸 收 不 良, 也 证 明 脾 虚 ( 气 虚 ) 是 幽 门 螺 杆 菌 相 关 性 胃 炎 基 本 的 病 理 变 化 之 一 我 们 曾 对 103 例 慢 性 胃 炎 进 行 观 察, 大 多 具 有 脾 胃 虚 弱 的 症 状 其 中 乏 力 28 例, 占 27.18%; 食 少 39 例, 占 37.86%; 大 便 溏 者 33 例, 占 32.04% 此 外, 慢 性 胃 炎 大 多 病 程 较 长, 在 103 例 慢 性 胃 炎 患 者 中, 有 86 例 病 程 在 一 年 以 上, 占 83.50%, 长 期 胃 病 不 愈, 必 然 导 致 脾 胃 虚 弱 脾 主 运 化, 胃 主 受 纳, 脾 升 则 健, 胃 降 则 和 脾 胃 虚 弱, 则 在 临 床 上 可 出 现 诸 多 见 症 脾 气 虚 弱, 清 气 不 升, 不 仅 不 能 助 胃 进 一 步 消 化, 而 且 其 吸 收 转 输 水 谷 精 微 的 功 能 亦 发 生 障 碍, 可 出 现 腹 泻 便 溏 胃 气 虚 弱, 受 纳 腐 熟 失 职, 传 化 无 由, 饮 食 不 能 顺 利 下 行, 则 饮 食 量 少 若 胃 虚 不 降, 胃 气 上 逆, 还 可 出 现 恶 心 呕 吐 泛 酸 呃 逆 等 脾 胃 为 气 机 升 降 之 枢 纽, 脾 胃 虚 弱, 升 降 失 司, 可 致 气 机 壅 滞, 而 出 现 脘 腹 痞 胀 胸 闷 嗳 气 等 脾 胃 为 气 血 生 化 之 源, 脾 胃 虚 弱 则 气 血 生 化 乏 源, 可 致 气 虚 血 少, 而 见 神 疲 乏 力 面 色 无 华 舌 淡 脉 细 等 症 在 脾 胃 气 虚 的 基 础 上, 进 一 步 还 可 产 生 一 系 列 病 理 变 化 气 虚 推 动 无 力, 升 降 失 常, 可 致 气 机 阻 滞 ; 气 虚 血 行 失 畅, 血 脉 瘀 阻, 可 致 瘀 血 内 停 ; 气 虚 疏 泄 失 职, 气 郁 化 热, 可 致 肝 胃 郁 热 ; 脾 胃 气 虚, 运 化 失 司, 可 致 湿 浊 内 阻, 从 而 形 成 气 滞 血 瘀 郁 热 湿 阻 等 病 理 变 化 而 气 滞 血 瘀 郁 热 湿 阻 又 进 一 步 为 幽 门 螺 杆 菌 的 附 着 繁 殖 致 病 提 供 了 客 观 条 件 幽 门 螺 杆 菌 感 染 后 可 进 一 步 损 伤 脾 胃, 加 重 脾 胃 虚 弱 的 程 度, 使 机 体 抗 邪 无 力, 不 能 清 除 幽 门 螺 杆 菌 而 健 脾 益 气 能 调 整 机 体 的 免 疫 功 能, 不 仅 可 以 改 善 临 床 症 状 和 病 理, 也 有 助 于 清 除 幽 门 螺 杆 菌, 防 止 其 复 发, 从 而 也 反 证 了 脾 胃 虚 弱 为 本 病 的 病 理 基 础 2 湿 热 阻 络 是 病 机 的 主 要 关 键 慢 性 胃 炎 所 出 现 的 一 系 列 症 状 主 要 是 湿 热 内 蕴 气 机 不 畅 瘀 血 阻 络 的 结 果 本 病 的 发 生 与 湿 邪 特 别 是 湿 热 之 邪 密 切 相 关 湿 邪 有 内 外 之 分, 外 湿 由 外 感 而 来, 内 湿 由 脾 胃 功 能 减 退 或 失 调, 不 能 运 化 水 谷 精 微 所 致, 饮 食 劳 倦 病 后 等 均 可 致 脾 胃 功 能 障 碍, 从 而 导 致 湿 从 内 生 内 湿 外 湿 相 互 关 联, 外 湿 困 脾, 必 致 脾 失 健 运, 内 湿 停 滞, 又 易 招 受 外 湿 之 邪, 正 如 章 虚 谷 所 云 : 湿 土 之 气, 同 气 相 召, 故 湿 热 之 邪, 始 虽 外 受, 终 归 脾 胃 同 时 脾 虚 易 感 受 外 湿, 即 陈 士 铎 所 谓 : 23

32 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 内 外 所 感, 皆 由 脾 气 虚 弱 而 湿 邪 乘 而 袭 之 湿 邪 阻 滞 人 体 脾 胃 以 后, 由 于 人 体 五 脏 功 能 的 差 异 及 体 质 的 不 同, 可 出 现 寒 化 热 化 两 种 倾 向, 而 慢 性 胃 炎 患 者 往 往 多 见 热 化 的 改 变, 从 而 形 成 湿 热 内 蕴 的 病 理 变 化, 在 临 床 上 表 现 为 口 干 而 苦, 或 口 中 发 粘, 胸 脘 满 闷, 舌 苔 黄 腻, 脉 象 濡 数 等 从 现 代 研 究 认 为, 湿 热 内 蕴 的 环 境 还 有 利 于 幽 门 螺 杆 菌 的 繁 殖 湿 性 粘 滞, 湿 热 内 阻, 易 致 气 机 阻 滞, 加 重 脘 腹 胀 闷 等 症 状 ; 热 为 阳 邪, 湿 热 内 蕴 日 久, 还 易 导 致 阴 液 耗 伤, 出 现 舌 红 口 干 便 燥 等 症, 并 且 湿 热 与 阴 伤 互 为 因 果, 最 终 多 形 成 湿 热 与 阴 伤 并 见 的 虚 实 错 杂 之 证 根 据 我 们 的 观 察, 在 103 例 慢 性 胃 炎 患 者 中 有 40 例 为 黄 腻 苔, 占 38.83%; 口 干 苦 者 31 例, 占 30.10%; 大 便 干 结 者 22 例, 占 21.36%, 说 明 湿 热 内 蕴 是 幽 门 螺 杆 菌 相 关 性 胃 炎 一 个 重 要 的 病 理 因 素 刘 晋 生 等 检 测 了 1025 例 胃 脘 痛 为 主 症 的 患 者, 发 现 幽 门 螺 杆 菌 检 出 率 与 舌 象 的 关 系 是 黄 腻 苔 者 > 黄 厚 苔 者 > 薄 黄 苔 者 > 白 腻 者 > 白 厚 苔 者 > 苔 少 者, 也 说 明 湿 热 越 重 幽 门 螺 杆 菌 检 出 率 越 高 杨 春 波 等 对 400 例 脾 胃 湿 热 证 的 研 究 中 亦 发 现 湿 热 证 与 幽 门 螺 杆 菌 感 染 关 系 密 切 危 北 海 等 研 究 了 102 例 慢 性 胃 病 幽 门 螺 杆 菌 感 染 与 中 医 辨 证 的 关 系, 发 现 幽 门 螺 杆 菌 阳 性 率 呈 脾 胃 湿 热 型 > 胃 络 瘀 血 型 > 肝 胃 不 和 型 > 脾 胃 虚 弱 型 > 胃 阴 不 足 型 的 规 律, 以 脾 胃 湿 热 型 患 者 幽 门 螺 杆 菌 的 阳 性 率 最 高, 达 91.67% 陈 飞 松 等 也 观 察 到 脾 胃 湿 热 证 患 者 幽 门 螺 杆 菌 阳 性 率 达 89.65% 胃 为 六 腑 之 一, 六 腑 以 通 为 用, 故 胃 以 通 降 为 顺 各 种 内 外 因 作 用 于 胃 腑, 皆 可 导 致 气 机 阻 滞 张 洁 古 医 学 启 源 指 出 : 气 机 阻 滞 也, 谓 肠 胃 隔 绝, 而 传 化 失 常 指 出 了 气 机 阻 滞 的 结 果 是 引 起 胃 肠 之 运 化 受 纳 传 导 功 能 失 常, 而 形 成 各 种 病 证, 故 本 病 常 见 脘 腹 痞 胀 嗳 气 食 少 等 气 机 不 畅 的 现 象 气 机 不 畅 的 形 成 与 感 受 外 邪 情 志 内 伤 脾 胃 虚 弱 皆 有 关 系 外 邪 内 侵 脾 胃, 可 阻 塞 中 焦 气 机 ; 情 志 内 伤, 肝 失 疏 泄, 也 每 致 气 滞 不 畅 ; 脾 胃 虚 弱, 升 降 失 常, 还 可 因 虚 而 滞 胃 肠 气 机 阻 滞 之 后, 进 一 步 又 可 发 生 一 些 病 理 变 化 如 气 滞 日 久, 可 以 生 热 化 火 ; 气 滞 不 运, 由 气 及 血, 由 经 入 络, 气 血 俱 病, 络 道 不 利, 可 致 瘀 血 内 阻 ; 气 滞 不 运, 水 反 为 湿, 湿 浊 内 停 于 是 在 气 滞 的 基 础 上 进 一 步 可 形 成 湿 阻 火 郁 血 瘀 诸 证 瘀 血 是 由 于 血 行 失 度 或 血 脉 运 行 不 畅 而 形 成 的 一 种 病 理 产 物 瘀 血 一 旦 形 成, 又 可 作 为 一 种 致 病 的 因 子, 引 起 种 种 病 证 本 病 之 瘀 血 多 由 气 机 郁 滞 进 而 波 24

33 第 二 部 分 病 因 病 机 探 讨 及 血 分 所 致, 即 临 证 指 南 医 案 所 谓 : 初 病 在 气, 久 必 入 血 同 时, 热 邪 内 积 肠 胃, 亦 能 引 起 瘀 血, 如 医 林 改 错 所 说 : 血 受 热 则 煎 熬 成 块 此 外, 本 病 之 瘀 血 的 形 成 常 与 脾 胃 功 能 受 损 有 关, 脾 胃 气 衰, 无 力 推 动 血 液 运 行, 血 必 因 之 而 发 生 瘀 阻 总 之, 本 病 之 瘀 血 往 往 是 在 脾 胃 气 虚 湿 热 内 蕴 气 机 阻 滞 的 基 础 上 形 成 的, 气 虚 湿 热 气 滞 血 瘀 四 者 并 见, 单 纯 血 瘀 者 较 少 有 人 认 为 现 代 病 理 学 所 描 述 的 炎 症 时 的 血 流 低 流 动 相 血 流 瘀 滞 相, 及 血 栓 形 成 出 血, 微 循 环 障 碍 等 均 与 中 医 瘀 血 定 义 及 其 病 理 改 变 相 符 合, 这 些 研 究 结 果 亦 说 明 本 病 普 遍 存 在 着 瘀 血 改 变 据 我 们 观 察, 在 103 例 慢 性 胃 炎 患 者 中, 表 现 舌 下 静 脉 瘀 阻 的 有 27 例, 占 26.21% 在 胃 镜 下 观 察 患 者 的 胃 粘 膜 相, 常 见 胃 粘 膜 充 血 水 肿, 色 泽 暗 红, 或 血 管 纹 明 显, 呈 树 枝 样 显 露, 或 有 颗 粒 样 或 结 节 样 增 生 隆 起, 或 粘 膜 糜 烂 溃 疡 等, 从 中 医 角 度 来 讲, 都 与 瘀 血 有 关 曾 对 23 例 幽 门 螺 杆 菌 相 关 性 慢 性 胃 炎 患 者 的 血 液 流 变 学 进 行 观 察, 全 血 比 粘 度 低 切 平 均 9.36, 高 切 平 均 5.34, 血 浆 比 粘 度 平 均 1.88, 红 细 胞 压 积 平 均 44.65, 纤 维 蛋 白 原 平 均 3.93, 都 较 正 常 人 偏 高 柴 可 夫 等 对 81 例 幽 门 螺 杆 菌 相 关 性 胃 炎 患 者 的 甲 皱 微 循 环 进 行 观 察, 多 表 现 为 管 襻 数 目 减 少, 排 列 不 整, 管 襻 轮 廓 模 糊 不 清, 襻 周 渗 出 水 肿, 血 流 速 度 明 显 减 慢, 红 细 胞 聚 集 明 显 其 中, 以 管 襻 模 糊 襻 周 渗 出 水 肿 血 流 速 度 缓 慢 为 显 著 胃 粘 膜 炎 症 程 度 越 高, 幽 门 螺 杆 菌 菌 数 越 多, 则 甲 皱 微 循 环 障 碍 越 严 重 柴 可 夫 等 还 对 幽 门 螺 杆 菌 相 关 性 慢 性 胃 炎 患 者 的 血 液 流 变 学 变 化 进 行 了 观 察, 其 全 血 粘 度 血 浆 粘 度 红 细 胞 压 积 纤 维 蛋 白 原 等 血 液 流 变 学 指 标 均 高 于 正 常 人 25

34 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 第 三 部 分 辨 证 分 型 治 疗 对 于 慢 性 胃 炎 的 辨 证 分 型 治 疗 目 前 尚 无 统 一 地 标 准 中 国 中 西 医 结 学 会 消 化 系 统 病 专 业 委 员 会 制 定 (2003 重 庆 ) 慢 性 胃 炎 中 西 医 结 合 诊 治 方 案 进 行 辨 证 分 型 : 肝 胃 不 和 型 脾 胃 虚 弱 ( 包 括 虚 寒 ) 型 脾 胃 湿 热 证 胃 阴 不 足 证 胃 络 瘀 阻 证 脾 虚 气 滞 证 综 合 文 献 报 道, 结 合 导 师 的 临 床 经 验, 本 病 常 从 以 下 六 个 基 本 证 型 进 行 辨 证 论 治 1. 中 虚 气 滞 证 症 状 : 脘 腹 闷 胀, 时 有 隐 痛, 嗳 气 纳 呆, 口 淡 不 渴, 大 便 溏 泄, 舌 质 淡 或 淡 胖, 苔 薄 白, 脉 沉 细 无 力 治 法 : 健 脾 益 气, 和 胃 止 痛 主 方 : 香 砂 六 君 子 汤 加 减 常 用 药 : 太 子 参 茯 苓 白 术 陈 皮 半 夏 炙 甘 草 木 香 砂 仁 等 2. 脾 胃 虚 寒 证 症 状 : 胃 脘 隐 痛 或 胀 满, 遇 冷 加 重, 食 少 便 溏, 畏 寒 肢 冷, 神 疲 乏 力 舌 质 淡 嫩, 边 有 齿 痕, 脉 沉 细 或 迟 治 法 : 温 中 散 寒, 健 脾 助 运 主 方 : 黄 芪 建 中 汤 理 中 汤 加 减 常 用 药 : 黄 芪 桂 枝 芍 药 大 枣 炙 甘 草 高 良 姜 陈 皮 等 3. 胃 阴 不 足 证 症 状 : 胃 脘 隐 痛 或 灼 痛, 饥 不 欲 食, 口 干 舌 燥, 或 有 手 足 心 热 舌 红 少 苔 或 有 裂 纹, 或 花 剥 苔, 脉 细 数 治 法 : 养 阴 清 热, 益 胃 生 津 主 方 : 益 胃 汤 沙 参 麦 冬 汤 一 贯 煎 加 减 常 用 药 : 南 北 沙 参 麦 冬 石 斛 生 地 玉 竹 百 合 地 骨 皮 等 4. 肝 胃 不 和 证 症 状 : 胃 脘 闷 痛, 脘 腹 痞 满, 嗳 气, 嘈 杂 泛 酸, 口 苦, 胁 肋 不 适, 舌 质 红, 苔 薄 黄, 脉 弦 或 数 治 法 : 疏 肝 理 气, 和 胃 止 痛 26

35 第 三 部 分 辨 证 分 型 治 疗 主 方 : 柴 胡 疏 肝 散 合 左 金 丸 常 用 药 : 柴 胡 白 芍 白 术 法 半 夏 佛 手 片 黄 连 吴 萸 等 5. 湿 热 内 蕴 证 症 状 : 胃 脘 痞 满 或 胀 痛, 不 思 饮 食, 口 苦 口 粘, 大 便 不 爽, 肛 门 灼 热 舌 边 尖 红, 苔 黄 腻, 脉 弦 滑 治 法 : 清 热 化 湿, 通 降 气 机 主 方 : 半 夏 泻 心 汤 加 减 常 用 药 : 黄 芩 黄 连 苍 术 厚 朴 薏 苡 仁 半 夏 陈 皮 白 花 蛇 舌 草 蒲 公 英 甘 草 等 6. 瘀 血 阻 络 证 症 状 : 胃 脘 刺 痛 或 刀 割 样 痛, 痛 处 固 定, 拒 按, 或 见 吐 血 黑 便 面 色 晦 暗 舌 质 紫 暗 或 有 瘀 斑, 脉 涩 治 法 : 活 血 化 瘀, 通 络 止 痛 主 方 : 丹 参 饮 合 失 笑 散 加 味 常 用 药 : 丹 参 当 归 芍 药 莪 术 片 姜 黄 延 胡 索 九 香 虫 地 龙 等 檀 香 蒲 黄 五 灵 脂 27

36 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 第 四 部 分 慢 性 胃 炎 治 疗 要 点 由 于 脾 胃 气 虚 是 发 病 的 病 理 基 础, 湿 热 阻 络 是 病 理 的 主 要 关 键, 因 此, 益 气 健 脾 清 热 除 湿 活 血 通 络 是 本 病 的 主 要 治 疗 原 则 通 过 益 气 健 脾, 可 补 益 脾 胃, 充 分 发 挥 脾 胃 的 运 化 功 能, 还 可 增 强 机 体 的 免 疫 机 能, 增 强 机 体 的 抗 病 能 力, 有 利 于 幽 门 螺 杆 菌 的 祛 除 和 杀 灭 冯 氏 锦 囊 秘 录 云 : 脾 胃 虚 则 百 病 生, 调 理 中 州, 其 首 务 也 [ 同 时, 脾 胃 功 能 旺 盛, 正 气 内 存, 幽 门 螺 杆 菌 这 个 病 邪 也 就 不 容 易 侵 犯 人 体, 或 不 易 致 病, 所 谓 正 气 存 内, 邪 不 可 干 房 静 远 等 报 道, 用 黄 芪 白 术 等 补 益 脾 气 药 治 疗 幽 门 螺 杆 菌 感 染 性 胃 病 57 例, 结 果 上 腹 痛 腹 胀 等 临 床 症 状 明 显 改 善, 病 理 状 态 也 显 著 好 转, 病 理 好 转 率 50%, 幽 门 螺 杆 菌 抑 杀 有 效 率 达 80%, 阴 转 率 30% 朱 日 等 以 党 参 黄 芪 白 术 丹 参 红 花 等 益 气 活 血 药 治 疗 幽 门 螺 杆 菌 感 染 性 慢 性 胃 炎 50 例, 不 仅 胃 痛 腹 胀 等 临 床 症 状 好 转, 病 理 检 查 也 证 实 其 能 减 轻 炎 细 胞 浸 润, 减 轻 胃 粘 膜 充 血 水 肿, 对 幽 门 螺 杆 菌 的 抑 杀 有 效 率 达 79.5% 叶 云 生 等 以 党 参 黄 芪 炒 白 芍 等 药 制 成 健 脾 和 肠 丸, 治 疗 幽 门 螺 杆 菌 相 关 性 胃 炎 138 例, 临 床 治 愈 16 例, 显 效 95 例, 有 效 22 例 清 利 湿 热, 既 可 改 善 由 于 湿 热 内 蕴 所 出 现 的 症 状, 又 可 改 变 机 体 的 内 环 境, 不 利 于 幽 门 螺 杆 菌 的 孽 生 和 繁 殖 此 外, 不 少 清 利 湿 热 药 对 幽 门 螺 杆 菌 还 有 直 接 的 抑 杀 作 用 徐 建 国 等 自 拟 清 幽 汤, 用 黄 连 黄 芩 等 清 热 解 毒 药 为 主, 治 疗 幽 门 螺 杆 菌 阳 性 的 胃 病 31 例, 结 果 显 效 17 例, 好 转 10 例, 总 有 效 率 达 87.1% 郭 春 春 等 用 清 热 解 毒 祛 湿 法 为 主, 以 黄 连 蒲 公 英 黄 柏 等 为 主 药, 治 疗 幽 门 螺 杆 菌 阳 性 的 胃 炎 30 例, 结 果 幽 门 螺 杆 菌 转 阴 15 例 吴 滇 等 以 龙 胆 草 白 花 蛇 舌 草 蒲 公 英 等 药 为 主, 自 拟 清 热 益 胃 汤 治 疗 幽 门 弯 曲 菌 相 关 性 胃 炎 31 例, 结 果 临 床 治 愈 22 例, 好 转 7 例 活 血 化 瘀 可 使 人 体 的 的 血 液 流 变 状 态 得 到 改 善, 血 流 速 度 加 快, 组 织 营 养 供 应 增 加, 从 而 有 利 于 炎 症 组 织 的 修 复 柴 可 夫 等 以 三 七 为 主 药, 治 疗 81 例 幽 门 螺 杆 菌 相 关 性 胃 炎, 治 愈 33 例, 显 效 18 例, 有 效 15 例, 总 有 效 率 81.5% 并 观 察 到 治 疗 后 患 者 的 血 液 流 变 学 指 标 均 有 不 同 程 度 的 改 善, 改 善 率 为 77.5%, 为 活 血 化 瘀 中 药 治 疗 本 病 提 供 了 一 定 的 客 观 依 据 [37] 普 长 生 等 用 丹 参 没 药 元 胡 等 药 治 疗 幽 门 螺 杆 菌 感 染 性 慢 性 胃 炎 32 例, 幽 门 螺 杆 菌 转 阴 16 例, 阴 转 率 50% 并 认 为 该 药 能 使 胃 粘 膜 微 循 环 改 善, 血 流 速 度 加 快, 从 而 改 善 组 织 营 养, 促 进 病 变 恢 复 28

37 第 四 部 分 慢 性 胃 炎 治 疗 要 点 一 益 气 健 脾 治 其 本 慢 性 胃 炎 临 床 主 要 表 现 为 上 腹 隐 痛 食 欲 减 退 餐 后 饱 胀 反 酸 等, 主 要 隶 属 于 中 医 学 胃 痛 胃 痞 等 病 证 范 畴 灵 枢 小 针 解 云 : 饮 食 不 节, 而 病 生 于 肠 胃 李 东 垣 脾 胃 论 则 指 出 饮 食 不 节 则 胃 病 形 体 劳 役 则 脾 病 饮 食 劳 倦 损 伤 脾 胃 是 本 病 形 成 的 主 要 原 因 临 床 观 察 也 表 明 慢 性 胃 炎 患 者 大 多 有 脾 胃 虚 弱 的 症 状, 如 乏 力 食 少 便 溏 舌 淡 脉 细 等 症 脾 胃 气 虚, 推 动 无 力, 升 降 失 常, 还 可 致 气 机 阻 滞, 血 脉 瘀 阻, 或 脾 胃 气 虚, 运 化 失 司, 湿 浊 内 阻, 湿 热 内 生 可 见 脾 胃 虚 弱 是 本 病 的 病 理 基 础 由 于 脾 胃 虚 弱 是 本 病 的 病 理 基 础, 故 治 疗 当 以 益 气 健 脾 治 其 本 冯 氏 锦 囊 秘 录 云 : 脾 胃 虚 则 百 病 生, 调 理 中 州, 其 首 务 也 脾 胃 论 云 : 善 治 者, 唯 有 调 和 脾 胃 脾 贵 在 运 不 在 补, 益 气 应 以 健 运 脾 胃 为 先, 脾 胃 运 化 正 常, 气 血 才 能 生 化 无 穷 常 用 参 白 术 茯 苓 薏 苡 仁 等 党 参 为 补 气 健 脾 之 要 药, 本 草 从 新 云 : 党 参 力 能 补 益 脾 胃, 润 肺 生 津, 健 运 中 气, 本 与 人 参 不 甚 相 远 其 尤 可 贵 者, 则 健 脾 运 而 不 燥, 滋 胃 阴 而 不 湿, 鼓 舞 清 阳, 振 动 中 气, 而 无 刚 燥 之 弊 白 术 为 健 脾 燥 湿 的 要 药, 古 代 健 脾 益 气 的 方 剂 大 多 有 白 术, 本 草 汇 言 云 : 白 术 乃 扶 植 脾 胃 散 湿 除 痹 消 食 除 痞 之 要 药 也, 脾 虚 不 健, 术 能 补 之, 胃 虚 不 纳, 术 能 助 之 薏 苡 仁 甘 淡 性 平, 本 草 纲 目 云 : 薏 苡 仁 阳 明 药 也, 能 健 脾 益 胃 白 术 薏 苡 仁 同 用, 健 脾 助 运 之 力 可 增, 而 薏 苡 仁 性 平 微 凉, 可 减 白 术 温 燥 之 弊 茯 苓 既 能 健 脾 和 胃, 又 能 利 水 渗 湿 药 品 化 义 云 其 味 独 甘 淡, 甘 则 能 补, 淡 则 能 渗, 甘 淡 属 土, 用 补 脾 阴, 可 主 治 脾 胃 不 和, 泄 泻 腹 胀 等 二 清 热 除 湿 治 其 标 本 病 的 发 生 与 湿 邪 特 别 是 湿 热 之 邪 密 切 相 关 湿 邪 有 内 外 之 分, 外 湿 由 外 感 而 来, 内 湿 由 脾 胃 功 能 减 退 或 失 调, 不 能 运 化 水 谷 精 微 所 致, 饮 食 劳 倦 病 后 等 均 可 致 脾 胃 功 能 障 碍, 从 而 导 致 湿 从 内 生 内 湿 外 湿 相 互 关 联, 外 湿 困 脾, 必 致 脾 失 健 运, 内 湿 停 滞, 又 易 招 受 外 湿 之 邪, 正 如 章 虚 谷 所 云 : 湿 土 之 气, 同 气 相 召, 故 湿 热 之 邪, 始 虽 外 受, 终 归 脾 胃 湿 邪 阻 滞 人 体 脾 胃 以 后, 由 于 人 体 五 脏 功 能 的 差 异 及 体 质 的 不 同, 可 出 现 寒 化 热 化 两 种 倾 向, 而 慢 性 胃 炎 患 者 往 往 多 见 热 化 的 改 变, 从 而 形 成 湿 热 内 蕴 的 病 理 变 化, 在 临 床 上 表 现 为 口 干 而 29

38 慢 性 胃 炎 证 治 规 律 的 探 讨 苦, 或 口 中 发 粘, 胸 脘 满 闷, 舌 苔 黄 腻, 脉 象 濡 数 等 此 外, 慢 性 胃 炎 患 者 常 合 并 幽 门 螺 杆 菌 感 染, 或 胆 汁 返 流, 亦 易 出 现 湿 热 中 阻 之 候 朱 丹 溪 曾 云 : 六 气 之 中, 湿 热 为 病 十 常 八 九 清 热 除 湿 常 用 黄 芩 仙 鹤 草 等 黄 芩 性 味 苦 寒, 能 泻 实 火, 除 湿 热 别 录 认 为 其 能 疗 痰 热 胃 中 热, 药 性 论 记 载 其 能 治 热 毒, 骨 蒸, 寒 热 往 来, 肠 胃 不 利 药 理 研 究 发 现 黄 芩 有 较 广 的 抗 菌 谱, 对 幽 门 螺 杆 菌 亦 有 较 强 的 抑 杀 作 用 仙 鹤 草 苦 辛 平, 功 能 清 热 止 血, 健 胃 补 虚 百 草 镜 云 其 下 气 活 血, 理 百 病, 散 痞 满 两 药 相 伍, 清 热 之 力 有 增, 但 不 似 芩 连 同 用 苦 寒 太 过, 且 仙 鹤 草 清 泻 之 中 寓 有 固 本 之 意 温 病 条 辨 又 云 : 湿 为 阴 邪, 非 温 不 化 因 此 又 常 以 辛 香 芳 化 之 品 宽 中 顺 气, 通 畅 脾 胃, 如 炒 苍 术 厚 朴 藿 香 佩 兰 砂 仁 蔻 仁 等 如 此 寒 热 并 用, 用 温 佐 凉, 用 凉 佐 温, 做 到 清 热 防 苦 寒 败 胃, 化 湿 勿 辛 燥 助 热 三 理 气 和 胃 助 通 降 胃 为 六 腑 之 一, 六 腑 以 通 为 用, 故 胃 以 通 降 为 顺 各 种 内 外 因 作 用 于 胃 腑, 皆 可 导 致 气 机 阻 滞 张 洁 古 医 学 启 源 指 出 : 气 机 阻 滞 也, 谓 肠 胃 隔 绝, 而 传 化 失 常 指 出 了 气 机 阻 滞 的 结 果 是 引 起 胃 肠 之 运 化 受 纳 传 导 功 能 失 常, 而 形 成 各 种 病 证, 故 本 病 常 见 脘 腹 痞 胀 嗳 气 食 少 等 气 机 不 畅 的 现 象 气 机 不 畅 的 形 成 与 感 受 外 邪 情 志 内 伤 脾 胃 虚 弱 皆 有 关 系 外 邪 内 侵 脾 胃, 可 阻 塞 中 焦 气 机 ; 情 志 内 伤, 肝 失 疏 泄, 也 每 致 气 滞 不 畅 ; 脾 胃 虚 弱, 升 降 失 常, 还 可 因 虚 而 滞 胃 肠 气 机 阻 滞 之 后, 进 一 步 又 可 发 生 一 些 病 理 变 化 如 气 滞 日 久, 可 以 生 热 化 火 ; 气 滞 不 运, 由 气 及 血, 由 经 入 络, 气 血 俱 病, 络 道 不 利, 可 致 瘀 血 内 阻 ; 气 滞 不 运, 水 反 为 湿, 湿 浊 内 停 于 是 在 气 滞 的 基 础 上 进 一 步 可 形 成 湿 阻 火 郁 血 瘀 诸 证 本 病 之 气 机 不 畅, 多 为 脾 胃 虚 弱, 推 动 无 力, 因 虚 致 实, 治 疗 当 以 健 脾 助 运 理 气 消 痞 为 法, 常 取 枳 壳 白 术 以 消 补 兼 施 对 气 滞 脘 胀 久 治 无 效 者, 常 用 枳 壳 与 桔 梗 同 用, 取 其 一 升 一 降, 以 顺 应 脾 升 胃 降 之 势 若 脘 胀 兼 有 便 溏 者, 常 用 葛 根 炙 升 麻 荷 叶 等, 既 有 升 清 止 泻 之 功, 又 能 达 脾 升 胃 降 之 目 的 ; 若 脘 胀 兼 有 便 秘 者, 则 又 莱 菔 子 与 决 明 子 共 使, 因 莱 菔 子 辛 甘 而 平, 善 入 肺 胃 二 经, 功 在 通 降 胃 气, 下 气 定 喘, 消 食 化 痰 决 明 子, 苦 甘 微 寒, 清 肝 明 目, 利 水 通 便 现 代 药 理 研 究 发 现, 决 明 子 主 要 成 分 为 大 黄 粉 大 黄 酸 大 黄 素 等, 与 大 黄 相 近, 然 其 通 便 之 力 缓, 无 大 黄 洞 泄 之 虞 两 者 配 伍, 胃 气 得 降, 气 机 调 30

39 第 四 部 分 慢 性 胃 炎 治 疗 要 点 畅, 脘 胀 可 消, 大 便 亦 可 按 期 而 下 选 用 理 气 药 时, 应 遵 叶 氏 忌 刚 用 柔 之 旨, 切 勿 过 于 辛 香 温 燥, 以 免 耗 损 胃 阴 每 选 香 橼 佛 手 绿 萼 梅 玫 瑰 花 等 理 气 而 不 伤 阴 之 品 四 活 血 化 瘀 通 其 络 瘀 血 是 由 于 血 行 失 度 或 血 脉 运 行 不 畅 而 形 成 的 一 种 病 理 产 物 瘀 血 一 旦 形 成, 又 可 作 为 一 种 致 病 的 因 子, 引 起 种 种 病 证 本 病 之 瘀 血 多 由 气 机 郁 滞 进 而 波 及 血 分 所 致, 即 临 证 指 南 医 案 所 谓 : 初 病 在 气, 久 必 入 血 同 时, 热 邪 内 积 肠 胃, 亦 能 引 起 瘀 血, 如 医 林 改 错 所 说 : 血 受 热 则 煎 熬 成 块 此 外, 本 病 之 瘀 血 的 形 成 常 与 脾 胃 功 能 受 损 有 关, 脾 胃 气 衰, 无 力 推 动 血 液 运 行, 血 必 因 之 而 发 生 瘀 阻 总 之, 本 病 之 瘀 血 往 往 是 在 脾 胃 气 虚 湿 热 内 蕴 气 机 阻 滞 的 基 础 上 形 成 的, 气 虚 湿 热 气 滞 血 瘀 四 者 并 见, 单 纯 血 瘀 者 较 少 现 代 病 理 学 所 描 述 的 炎 症 时 的 血 流 低 流 动 相 血 流 瘀 滞 相, 及 血 栓 形 成 出 血, 微 循 环 障 碍 等 均 与 中 医 瘀 血 定 义 及 其 病 理 改 变 相 符 合, 这 些 研 究 结 果 亦 说 明 本 病 普 遍 存 在 着 瘀 血 改 变 据 我 们 观 察, 慢 性 胃 炎 患 者 中, 也 常 见 舌 下 静 脉 瘀 阻 胃 镜 下 观 察 患 者 的 胃 粘 膜 相, 常 见 胃 粘 膜 充 血 水 肿, 色 泽 暗 红, 或 血 管 纹 明 显, 呈 树 枝 样 显 露, 或 有 颗 粒 样 或 结 节 样 增 生 隆 起, 或 粘 膜 糜 烂 溃 疡 等, 从 中 医 角 度 来 讲, 都 与 瘀 血 有 关 血 液 流 变 学 甲 皱 微 循 环 也 多 呈 异 常 变 化 活 血 通 络 常 用 丹 参 桃 仁 红 花 当 归 等 丹 参 养 血 活 血, 既 能 活 血 祛 瘀, 又 不 破 血 伤 正 本 经 云 其 能 主 心 腹 邪 气, 肠 鸣 幽 幽 如 走 水, 寒 热 积 聚 吴 普 本 草 云 其 能 治 心 腹 痛 然 瘀 血 不 去 则 新 血 不 来, 本 病 患 者 易 见 面 色 无 华 消 瘦 等 血 虚 之 候, 故 活 血 通 络 当 兼 顾 养 血, 寓 养 血 于 活 血 之 中 当 遵 叶 氏 之 训, 认 为 病 经 数 载, 已 入 胃 络, 姑 与 辛 通 法, 络 中 血 瘀 用 缓 逐 其 瘀 一 法, 心 痛 得 食 而 缓, 是 积 劳 营 虚, 大 忌 辛 通 破 气 故 活 血 化 瘀 常 选 当 归 桃 仁 红 花 等 养 血 活 血 之 品 当 归 味 甘, 辛 温 而 润, 补 血 和 络, 润 燥 止 痛, 辛 香 性 开, 长 于 动 而 活 血 本 草 正 云 : 当 归, 其 味 甘 而 重, 故 专 能 补 血, 其 气 轻 而 辛, 故 又 能 行 血, 补 中 有 动, 动 中 有 补, 诚 血 中 之 气 药, 甚 合 叶 氏 之 辛 通 润 法 桃 仁 味 苦 而 甘, 苦 以 泄 滞 血, 甘 以 生 新 血 红 花 少 用 也 有 养 血 之 功 31