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1 各论 II 第四章 消化系统疾病 周韧 Prof.,M.D.,Ph.D. 浙江大学病理学和病理生理学系浙江大学病理学和法医学研究所浙江大学司法鉴定中心

2 第四章消化系统疾病 本次讲授重点 掌握慢性萎缩性胃炎的病变特点 胃溃疡病及合并症 病毒性肝炎和门脉性肝硬变的病理变化和临床病理联系 熟悉各型阑尾炎的病变特点 病毒性肝炎和门脉性肝硬变的病因 发病机理 了解胆囊炎与胆管炎 胰腺炎的病理变化和临床病理联系 食管癌 胃癌 肝癌及结肠癌的类型及病理变化和临床病理联系 自学 预学内容 溃疡病的病因及发病机理 病毒性肝炎和门脉性肝硬变的病因 发病机理 食管癌 胃癌 肝癌及结肠癌的类型及病理变化和临床病理联系 胆囊炎与胆管炎 胰腺炎的病理变化和临床病理联系 第九章泌尿系统疾病

3 本章要点 掌握慢性萎缩性胃炎的病变特点 胃溃疡病及合并症 病毒性肝炎和门脉性肝硬变的病理变化和临床病理联系 熟悉各型阑尾炎的病变特点 病毒性肝炎和门脉性肝硬变的病因 发病机理 了解胆囊炎与胆管炎 胰腺炎的病理变化和临床病理联系 食管癌 胃癌 肝癌及结肠癌的类型及病理变化和临床病理联系

4 第四章 消化系统疾病

5 第一节胃肠疾病 一 慢性胃炎

6 慢性胃炎 (chronic gastritis): 分为 : 慢性浅表性慢性萎缩性慢性肥厚性胃炎疣状胃炎

7 ( 一 ) 慢性浅表性胃炎 (chronic superficial gastritis) 胃窦部, 粘膜浅层 ( 上 1/3) 胃镜 : 粘膜充血水肿, 表面灰白或灰黄色分泌物, 有时伴点状出血或糜烂 眼观 : 粘膜浅层水肿 点状出血和上皮坏死脱落, 炎细胞浸润

8

9 镜下 :

10

11 ( 二 ) 慢性萎缩性胃炎 :(chronic atrophic gastritis) 1 病因及分型: 长期慢性刺激十二指肠液反流自身免疫幽门螺旋杆菌

12 A 型 : 与自身免疫反应有关 ; 多发生于胃体, 伴恶性贫血 ; B 型 : 与多种因素有关 ( 如, 幽门螺旋杆菌,HP); 多发于胃窦, 不伴恶性贫血 ; 与胃癌关系密切 ; 国内多见

13

14 2. 病理变化 : 粘膜薄而平滑, 皱襞变平或消失, 细颗粒状 胃镜 : 粘膜灰或灰绿色, 粘膜下血管清晰可见, 分界明显 眼观 :1 胃粘膜固有腺体萎缩 2 炎细胞浸润 3 腺体化生 a. 假幽门腺化生 b. 肠上皮化生

15 按固有腺体丧失程度 轻 <1/3 中 1/3~2/3 重 >2/3

16

17

18 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生

19 示 : 幽门螺旋杆菌感染

20 3 临床病理联系 : 1) 病变轻者无明显症状 2) 消化道症状 消瘦 贫血 3)B 型与胃癌关系较密切

21 ( 三 ) 慢性肥厚性胃炎 胃粘膜皱襞粗大 加宽 加深 镜下 : 胃粘膜腺体肥大增生, 腺管延长 表面黏液分泌细胞数量增多 分泌增多 固有膜内可见炎症细胞

22 ( 四 ) 疣状胃炎 (gastritis verrucosa) 胃粘膜表面有很多结节状 痘疹状突起 突起 : 圆形 卵圆形或不规则形直径 cm, 中心常有凹陷 病因不明

23 二 消化性溃疡 (chronic peptic ulcer) ( 一 ) 概述 : 1 是以胃和十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病 ; 2 男比女多, 青壮年多见 ; 3 慢性经过, 反复发作 ; 4 临床症状较典型

24 ( 二 ) 病理变化 : 1 眼观: 1 好发部位 : 胃小弯近幽门侧 ( 胃窦部 ); 十二指肠起始部 ( 球部 )

25 2 常为单发 3 圆或卵圆形, 直径多 < 1cm( 胃 2cm) 4 边缘整齐, 底部平坦, 深浅不一 5 切面呈斜漏斗状 6 周围皱襞放射状集中

26 眼观 : 胃溃疡 十二指肠溃疡

27 十二指肠溃疡

28 2 镜下: 1 炎性渗出层 2 坏死组织层 3 新鲜肉芽组织层 4 疤痕组织层

29

30 镜下

31 良 恶性溃疡的眼观形态鉴别 外形 圆或椭圆形 不整形或火山喷口状 大小 直径一般 < 2cm 直径常 >2cm 深度 较深 较浅 边缘 整齐, 不隆起 不整齐, 隆起 底部 较平坦 凹凸不平, 有坏死 出血 周围粘膜皱襞向溃疡集中 皱襞中断, 呈结节状肥厚

32 胃溃疡 溃疡型胃癌

33 3. 临床病理联系 : 1 周期性上腹疼痛 2 返酸呕吐 3 嗳气

34 4. 结局及并发症 1 穿孔 2 出血 3 幽门梗阻 4 癌变

35 5. 病因及机理自学 ⑴ 胃液消化作用 ⑵ 胃粘膜保护机制削弱 ⑶ 幽门螺杆菌感染: ⑷ 其他: 遗传 应激和心理 吸烟

36 三 阑尾炎 (appendicitis) 正常阑尾

37 ( 一 ) 概述 : 主要发病因素 : 细菌感染 阑尾腔阻塞

38 ( 二 ) 分类 : 1 急性阑尾炎: (1) 急性单纯性阑尾炎 : (2) 急性蜂窝织炎性阑尾炎 : (3) 坏疽性阑尾炎 : 2 慢性阑尾炎:

39 ( 三 ) 病变 : 1 急性阑尾炎 : 急性单纯性阑尾炎 : 肉眼 : 病变轻微, 阑尾轻度肿胀, 浆膜充 血, 失去光泽 镜下 : 粘膜上皮缺损, 粘膜或粘膜 下充血 水肿及中性粒细胞浸润 临床 : 腹痛, 部位不定

40 急性蜂窝织炎性阑尾炎

41 镜下 : 粘膜及粘膜下充血 水肿及中性粒细胞浸润

42 坏疽性阑尾炎

43 2 慢性阑尾炎 : 多由急性发展来的 特点 : 阑尾壁纤维化及慢性炎细胞浸润 可引起右下腹部隐痛

44 慢性阑尾炎

45 四 胃癌 (carcinoma of stomach): 自学 高发年龄 岁 ; 胃窦部小弯侧好发 ; 多发于慢性胃病史者 ; 无规律性胃痛及消化不良症状

46 ( 三 ) 病理变化 : 早期胃癌 : 癌组织浸润限于粘膜层及粘膜下层内 微小癌 : 小于 0.5 厘米小胃癌 : 厘米一点癌 : 胃镜发现为癌, 手术切除后连续切片未发现癌 原位癌 : 癌变组织未突破基底膜 粘膜内癌 : 癌细胞突破基底膜但仍限于粘膜固有层 早期浸润癌 : 癌侵及粘膜下层 进展期胃癌 : 癌组织浸润到粘膜下层以下者

47 ( 四 ) 扩散途径 : 1 直接蔓延: 2 淋巴道转移: 3 血道转移: 4 种植:

48 第二节 肝胆疾病

49 一 病毒性肝炎 (viral hepatitis): ( 一 ) 概述 : 由肝炎病毒引起的传染病 ; 发病率高, 流行地区广泛 ; 属变质性炎 : 肝细胞变性 坏死为主 ; 乙型 丙型肝炎与肝硬化 肝癌密切

50 ( 二 ) 病因与发病机理自学 1. Hepatitis A virus (HAV) 潜伏期短, 急性自限性疾病, 愈后有持久免疫 很少慢性化或携带者状态, 消化道传播 2. Hepatitis B virus (HBV) 潜伏期长, 可引起暴发性肝炎 慢性携带者状态 慢性肝炎 肝硬化, 密切接触 输血和注射传播 3. Hepatitis C virus (HCV) 类似 HBV, 但更易转变为慢性

51 4. Hepatitis D virus (HDV) 在 HBV 同时存在下致病 5. Hepatitis E virus (HEV) 类似 HAV, 在孕妇中死亡率较高 (20%) 6. Hepatitis G virus (HGV)

52 发病机理 自学 肝炎病毒引起肝损伤的机制与感染与病毒 宿主的免疫机能状态均有关 乙型肝炎是免疫反应损伤的结果 甲型肝炎则是病毒直接损害作用

53 乙型肝炎发病机理 : 自学 HBV 对肝细胞损伤是 T 细胞介导的细胞免疫 a. 免疫功能正常, 病毒量少, 毒力弱, 发生急性普通型肝炎 ; b. 免疫功能过强, 病毒量大, 毒力强, 引发重型肝炎 ; c. 免疫功能不足, 对病毒清除不彻底, 产生慢性肝炎 ; d. 免疫功能缺陷, 病毒持续存在肝细胞内, 成为病毒携带者

54 ( 三 ) 基本病变 : 属变质性炎 : 肝细胞变性坏死为主 ; 伴淋巴细胞 单核细胞浸润 ; 不同程度肝细胞再生和纤维组织增生

55 1 肝细胞变性 坏死 (1) 胞浆疏松化 气球样变 (2) 嗜酸性变 嗜酸性小体 肝细胞脱水, 体积缩小, 胞浆红染 ; 胞核浓缩以至消失 ; 属细胞凋亡

56 胞浆疏松化 气球样变

57 嗜酸性变

58 嗜酸小体

59 (4) 溶解性坏死 : 肝细胞核溶解, 细胞解体 由严重气球样变性发展而来 1 点状坏死 (spotty necrosis): 一至数个肝细胞灶状溶解坏死. 2 碎片状坏死 (piecemeal necrosis) : 肝小叶周边界板的灶片状溶解坏死 多见于慢肝

60 3 桥接坏死 (bridging necrosis) : 汇管区之间 小叶中央静脉之间 汇管区与小叶中央静脉之间肝细胞的带状融合性坏死 常见于中 重度慢肝 4 大块坏死 (massive necrosis): 大部分肝脏的大片融合性溶解坏死 最严重 坏死波及整个肝小叶 亚大块坏死 (submassive necrosis): 累及几个肝小叶的大部分或全部的融合性溶解坏死 常见于重型肝炎

61 点状坏死 碎片状坏死

62 桥接坏死

63 2 炎细胞浸润 : 类型 : 淋巴细胞 单核细胞为主, 少量浆细胞 嗜中性粒细胞 部位 : 汇管区和坏死灶内

64 3 间质增生及肝细胞再生 : (1) Kupffer 细胞增生肥大 (2) 间叶细胞及纤维母细胞增生 (3) 肝细胞再生及小胆管增生

65 炎细胞浸润 胆管增生

66 临床病理联系 1 普通型肝炎以肝细胞变性为主, 坏死较轻 ( 点状坏死 嗜酸性小体 ); 2 重型肝炎以肝细胞坏死为主, ( 桥接坏死 大片坏死 ) 3 增生性改变多见于慢性肝炎

67 ( 四 ) 病毒性肝炎临床病理分型 1 急性( 普通型 ) 肝炎 ( 甲肝多见 ) 黄疸型 无黄疸型 2 慢性( 普通型 ) 肝炎 ( 乙 丙肝多见 ) (1) 轻度慢性肝炎 (2 ) 中度慢性肝炎 (3) 重度慢性肝炎 3 重型病毒性肝炎: (1) 急性重型肝炎 (2) 亚急性重型肝炎

68 1 急性普通型: 黄疸型与无黄疸型相似 1 病变 : 较轻 多样化镜下 :A 肝细胞变性广泛 严重: 疏松化 气球样变小叶结构完整 ; B 坏死较轻: 点状坏死肝细胞大小染色 C 肝细胞再生不一, 肝索排列间质 : 较乱 A 炎细胞浸润;B 枯氏细胞, 吞噬 C 毛细胆管淤胆眼观 : 肝体积肿大, 质较软, 包膜紧张, 表面光滑

69 急性 ( 普通型 ) 肝炎 镜下

70 急性肝炎 眼观

71 2 临床症状 : A 厌食, 恶心, 呕吐 : B 肝大 叩击痛 C 黄疸 D 肝功异常,GPT 3 转归 : 90% 以上半年内恢复, 甲肝最好 10% 左右 慢性, 乙肝较多, 其次丙肝, 丁肝 极少数转为急性重型肝炎

72 2 慢性 ( 普通型 ) 肝炎 : 病程半年以上, 依坏死程度不同分为 : (1) 轻度慢性肝炎 : 点状坏死, 偶见轻度碎片状坏死, 肝小叶结构完整 (2) 中度慢性肝炎 : 中度碎片状坏死和桥接坏死 小叶内纤维间隔形成, 小叶结构大部分保存 (3) 重度慢性肝炎 : 重度碎片坏死及大片桥接坏死, 纤维间隔分割肝小叶

73 毛玻璃样肝细胞 : 多见于 HBsAg 携带者及慢肝

74 3 重型病毒性肝炎 : (1) 急性重型肝炎 ( 暴发型肝炎 ) 起病急, 病程短, 死亡率高 眼观 : 肝体积显著缩小, 质软, 色红或黄, 包膜皱缩 ; 镜下 : 肝细胞大块或亚大块坏死 ; 网状支架塌陷, 一片荒凉 枯否氏细胞增生肥大, 吞噬活跃 ; 炎细胞浸润 ; 肝窦扩张 充血 出血

75 (2)) 亚急性重型肝炎 特点 : 大片肝细胞坏死与结节状再生并存 眼观 : 体积缩小 轻 较软, 表 切面有 再生肝细胞结节散在分布镜下 :a. 肝细胞较大范围的坏死与结节状再 生共存 ; b. 小叶内 外炎细胞浸润 ; c. 小胆管 纤维组织增生 病程稍长, 演变为坏死后性肝硬变

76 急性重型肝炎 眼观

77 急性重型肝炎 镜下

78 亚急性重型肝炎 镜下

79 二 酒精性肝病 (alcoholic liver disease): 慢性酒精中毒主要引起肝脏三种病变 : 1 脂肪肝 : 常见, 早期病变, 肝细胞浆内有脂滴, 一般无症状 2 酒精性肝炎 : 脂肪变 ; 嗜酸性的酒精透明小体 ; 灶性肝细胞坏死伴中性白细胞浸润 3 酒精性肝硬变 : 肝细胞灶性坏死, 纤维组织增生, 分割肝小叶, 形成肝硬变

80 三 肝硬化 (Cirrhosis of Liver)

81 1 各种原因使 : ( 一 ) 概述 : 肝细胞弥漫性变性 坏死 ; 纤维组织增生 ; 肝细胞结节状再生, 三种病变反复交替进行, 致肝脏 结构改建, 肝内血液循环紊乱, 肝脏 变形变硬, 形成肝硬化

82 根据病因分 : 2 分类方法 : 病毒性肝炎性 酒精性 胆汁性和隐源性肝硬化 根据病变分 : 小结节性 大结节性 混合性 不全分隔性肝硬化 综合分类 : 门脉性 坏死后性 胆汁性 淤血性 寄生虫性肝硬化等

83 ( 二 ) 门脉性肝硬化 : 病因 机理 : (1) 病因 : 病毒性肝炎 : 慢性酒精中毒 : 营养缺乏 : 毒物中毒 : (2) 发病机理 : 肝细胞坏死 修复 结缔组织增生 假小叶形成

84 病理变化 眼观 : 体积缩小, 质地硬 表面 切面颗粒状或小结节状, 大小较一致, 直径 <1cm, 周围灰白色薄而均匀的纤维组织包绕

85 假小叶 增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不一 圆型或椭圆型的肝细胞团 形态特征 : 假小叶内肝细胞索排列紊乱 ; 中央静脉缺如 偏位或多个 ; 再生肝细胞特点 ; 纤维间隔宽窄较一致, 有炎细胞浸润及小胆管增生

86 门脉性肝硬化 眼观

87 门脉性肝硬化 眼观

88 门脉性肝硬化 镜下 假小叶

89 临床病理联系 : (1) 门静脉高压 : 高达 2.5kPa 原因 : a. 假小叶形成及肝实质纤维化的压迫致门静脉回流受阻 b. 门静脉与肝动脉之间形成异常吻合支

90 临床表现 : 1 脾淤血肿大 2 胃肠淤血, 水肿 3 腹水 机理 :a. 门脉系统毛细血管流体静压升高 管壁通透性升高 b. 低蛋白血症 血浆渗透压下降 c. 激素灭活功能下降 水钠滁留

91 4 侧枝循环形成 : 食管下段静脉丛曲张 出血痔静脉丛曲张腹壁及脐周静脉曲张

92 食道静脉曲张

93 食道静脉曲张

94 腹壁静脉曲张

95 (2) 肝功能不全 : 原因 : 肝细胞反复损伤 肝内血循障碍表现 : 1 睾丸萎缩 男性乳腺发育 2 蜘蛛状血管痣 3 出血倾向 4 黄疸 5 肝性脑病 ( 肝昏迷 )

96 结局 : (1) 早期肝硬变 : 消除病因, 积极治疗, 病变静止或减轻 (2) 晚期肝硬变 : 相对稳定, 停止发展肝功能衰竭, 上消化道大出血, 合并肝癌及感染等

97 ( 三 ) 坏死后性肝硬变 : 1 病因 : 病毒性肝炎 ( 多为亚重肝 ) 药物及化学物质

98 2 病理变化 眼观 : 镜下 : 肝体积缩小明显, 变形变硬严重 ; 表面结节粗大, 大小不一, 直径可达 6cm; 纤维间隔较宽, 宽窄不一 ; 假小叶大小不一, 肝细胞变性 淤胆 ; 炎细胞浸润, 小胆管增生明显.

99 坏死后性肝硬变 表面改变 切面 改变

100 临床病理联系 : (1) 肝功障碍出现早, 且症状明显 (2) 癌变率较高 (3) 病程较短

101 ( 四 ) 胆汁性肝硬变 : 病因 : 胆道阻塞或炎症, 造成胆汁长期淤积 分原发性和继发性两种

102 胆汁性肝硬变 特点 : 肝体积缩小不明显, 表面细小颗粒, 中等硬度, 深绿色 ; 假小叶分割包绕不完全 ; 肝内淤胆明显

103 四 原发性肝癌 :(primary carcinoma of liver) 自学 ( 一 ) 组织来源 : ( 二 ) 临床特点 : ( 三 ) 病理变化 : 1 大体类型: (1) 早期肝癌 ( 小肝癌 ) (2) 中 晚期肝癌 : 巨块型多结节型弥漫型 ( 四 ) 病因 : 2 镜下类型 : 分三个类型 (1) 肝细胞癌 (2) 胆管上皮癌 (3) 混合性肝癌

104 五 胆囊炎与胆管炎 自学

105 第三节胰腺疾病自学

106 The textbooks and web sites for reference: 1. 基础医学教程导论 陈季强主编科学出版社北京 2004 年 8 月 2.Robbins Basic Pathology ed.by Kumar, Cotran and Robbins, 8th edition, Pathological Basis of Disease ed.by Kumar,Abbas and Fausto, 7th edition, ( 国家精品课程 ) 含习题 兴趣拓展网站 : 法医和法医病理学访问址 临床病理学访问地址 : 研究生核心课程 )

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