临床输血
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- 数洋 邵
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1 合 理 科 学 输 血 上 海 市 血 液 中 心 钱 开 诚 钱 开 诚 1
2 输 血 对 医 学 发 展 的 贡 献 输 血 是 医 学 发 展 史 上 的 重 要 里 程 碑 输 血 是 最 早 获 得 成 功 的 组 织 移 植 输 血 是 现 代 医 学 的 重 要 支 持 手 段 输 血 是 未 来 医 学 的 重 要 载 体 钱 开 诚 2
3 免 疫 性 输 血 风 险 输 血 相 关 的 医 疗 风 险 感 染 性 输 血 风 险 容 量 性 输 血 风 险 钱 开 诚 3
4 近 代 输 血 医 学 的 关 注 焦 点 不 断 提 高 输 血 的 疗 效 成 分 输 血 科 学 合 理 用 血 血 液 成 分 的 体 外 诱 导 修 饰 不 断 降 低 输 血 风 险 技 术 层 面 发 展 经 血 传 播 病 原 体 及 免 疫 血 液 学 检 测 技 术 发 展 血 液 病 原 体 灭 活 白 细 胞 滤 除 γ- 射 线 照 射 等 血 液 处 理 技 术 管 理 层 面 实 施 无 偿 献 血, 根 除 利 益 驱 动 性 供 血 实 施 体 系 化 质 量 管 理, 最 大 限 度 杜 绝 失 误 事 件 的 发 生 钱 开 诚 4
5 临 床 输 血 相 关 法 规 中 华 人 民 共 和 国 献 血 法 (1998) 第 十 三 条 : 医 疗 机 构 对 临 床 用 血 必 须 进 行 核 查 ; 第 十 六 条 : 医 疗 机 构 临 床 用 血 应 当 制 定 用 血 计 划, 遵 循 合 理 科 学 原 则 国 家 鼓 励 临 床 用 血 新 技 术 的 研 究 和 推 广 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 (1999) 第 五 条 : 医 疗 机 构 应 当 设 立 临 床 输 血 管 理 委 员 会, 负 责 临 床 用 血 的 规 范 管 理 和 技 术 指 导 ; 第 六 条 : 二 级 以 上 医 院 设 立 输 血 科 ( 血 库 ), 负 责 计 划 储 血 制 度 执 行 情 况 检 查 参 与 临 床 诊 断 治 疗 与 科 研 临 床 输 血 技 术 规 范 (2000) 总 则 ; 输 血 申 请 ; 受 血 者 血 样 采 集 与 送 检 ; 交 叉 配 血 ; 血 液 入 库 核 对 储 存 ; 发 血 ; 输 血 ; 附 件 1~9 钱 开 诚 5
6 合 理 科 学 输 血 现 代 输 血 理 念 各 类 血 液 成 分 的 适 应 症 指 征 和 输 注 量 相 关 病 例 的 输 血 治 疗 钱 开 诚 6
7 现 代 输 血 理 念 成 分 输 血 科 学 合 理 用 血 钱 开 诚 7
8 成 份 输 血 定 义 将 全 血 分 离, 制 备 成 各 种 高 浓 度 高 纯 度 的 血 液 成 份 制 品 根 据 病 情 需 要 有 针 对 性 地 输 注 不 同 的 血 液 成 份, 称 为 成 份 输 血 钱 开 诚 8
9 成 份 输 血 的 优 越 性 高 效 安 全 易 于 保 存 节 约 血 液 资 源 钱 开 诚 9
10 国 内 外 常 规 成 份 输 血 概 况 上 海 : 红 细 胞 35.18% 血 小 板 30.99% 血 浆 29.52% 冷 沉 淀 3.97% 白 细 胞 0.13% 全 血 0.21% 日 本 :(2005) 红 细 胞 35.26% 血 小 板 46.93% 血 浆 17.77% 全 血 0.04% 美 国 : 红 细 胞 42.89% 血 小 板 39.96% 血 浆 11.96% 冷 沉 淀 4.69% 全 血 0.5% 钱 开 诚 10
11 临 床 合 理 用 血 原 则 不 可 替 代 时 选 择 原 则 满 足 生 理 需 要 原 则 风 险 规 避 原 则 钱 开 诚 11
12 合 理 科 学 输 血 现 代 输 血 理 念 各 类 血 液 成 分 的 适 应 症 指 征 和 输 注 量 相 关 病 例 的 输 血 治 疗 - 大 量 失 血 的 输 血 救 治 钱 开 诚 12
13 红 细 胞 输 血 可 供 选 择 的 红 细 胞 制 品 红 细 胞 输 注 的 适 应 症 及 指 征 红 细 胞 输 注 剂 量 红 细 胞 输 注 效 果 的 评 估 钱 开 诚 13
14 可 供 临 床 选 择 的 红 细 胞 制 品 悬 浮 红 细 胞 移 去 上 层 血 浆, 加 入 添 加 剂 少 白 细 胞 红 细 胞 滤 除 白 细 胞 ( 过 滤 法 ) 洗 涤 红 细 胞 反 复 用 生 理 盐 水 洗 涤 冰 冻 红 细 胞 20% 甘 油 -120C 40% 甘 油 -65 以 下 辐 照 红 细 胞 25 30Gy r- r 射 线 照 射 全 血 钱 开 诚 14
15 不 宜 输 注 全 血 者 心 功 能 不 全 或 心 力 衰 竭 血 容 量 正 常 的 慢 性 贫 血 患 者 需 长 期 反 复 输 血 者 对 血 浆 过 敏 者 已 产 生 抗 血 小 板 或 白 细 胞 抗 体 可 能 接 受 组 织 器 官 移 植 者 钱 开 诚 15
16 红 细 胞 输 注 适 应 症 因 血 红 蛋 白 水 平 降 低 导 致 的 血 液 向 组 织 供 氧 不 足 的 病 理 状 态 急 性 失 血 慢 性 贫 血 钱 开 诚 16
17 急 性 失 血 的 红 细 胞 输 注 指 征 及 剂 量 小 量 失 血 中 度 失 血 大 量 失 血 重 症 失 血 估 计 失 血 量 (ml) < >4000 占 全 身 血 量 % < >80 输 血 指 征 RBC 输 注 剂 量 3-5 单 位 5-15 单 位 >15 单 位 (200ml/ 单 位 ) 其 它 制 品 晶 体 溶 液 晶 体 溶 液 胶 体 溶 液 晶 体 + 胶 体 FFP 冷 沉 淀 血 小 板 晶 体 + 胶 体 FFP 冷 沉 淀 血 小 板 临 床 输 血 技 术 规 范 附 件 3:Hb>100g/L 可 以 不 输 Hb<70g/L 应 考 虑 输 Hb70~100g/L 根 据 心 肺 代 偿 功 能 有 无 代 谢 率 增 高 及 年 龄 等 因 素 决 定 钱 开 诚 17
18 慢 性 贫 血 红 细 胞 输 注 指 征 及 剂 量 指 征 :Hb<60g/L, 且 短 期 内 无 法 去 除 病 因 者, 用 量 核 算 : 输 注 红 细 胞 单 位 数 = Wt x V x( 期 望 Hb 值 - 输 注 前 Hb 值 ) 每 单 位 红 细 胞 Hb 总 量 注 :Wt 患 者 体 重 (Kg) V 每 公 斤 体 重 的 血 容 量, 成 人 0.07L/Kg.BW, 婴 幼 儿 0.08L/Kg.BW 每 单 位 红 细 胞 Hb 总 量 按 24g 计 (200ml 全 血 制 备 ) 钱 开 诚 18
19 举 例 男 性 成 人 贫 血 患 者, 体 重 60Kg, 输 红 细 胞 前 Hb 为 60g/L 期 望 达 到 的 Hb 值 为 100g/L (100-60) 输 注 红 细 胞 单 位 数 = = 7 ( 单 位 ) 24 该 患 者 应 输 200ml 全 血 制 备 的 红 细 胞 制 品 7 个 单 位 钱 开 诚 19
20 钱 开 诚 20
21 钱 开 诚 21
22 American Society of Anesthesiologists 1. Transfusion is rarely indicated when the hemoglobin level is above 10 g/dl and is almost always indicated in patients when the hemoglobin level is below 6 g/dl; 2. The determination of transfusion in patients whose hemoglobin level is 6-10 g/dl should be based on the patient s risk of complications due to inadequate oxygenation. 钱 开 诚 22
23 Blood Transfusion and the Anaesthetist Dr Dafydd Thomas Section 7 Guidelines for transfusion of red cells Normally patients should not be transfused if the haemoglobin concentration is above10g/dl A strong indication for transfusion is a haemoglobin concentration below 7g / dl Transfusion will become essential when the haemoglobin concentration decreases to 5g / dl A haemoglobin concentration between 8 and 10 g / dl is a safe level even for those patients with significant cardiorespiratory disease. Symptomatic patients should be transfused. 钱 开 诚 23
24 红 细 胞 输 注 疗 效 的 评 估 输 注 红 细 胞 后 24 小 时 该 查 患 者 Hb 值, 计 算 血 红 蛋 白 恢 复 值 Wt x V x ( 输 血 后 Hb 值 - 输 血 前 Hb 值 ) 血 红 蛋 白 恢 复 率 = 100% 输 入 Hb 总 量 疗 应 评 估 血 红 蛋 白 恢 复 率 >80% 血 红 蛋 白 恢 复 率 >50-79% 血 红 蛋 白 恢 复 率 20-49% 血 红 蛋 白 恢 复 率 <20% 显 效 有 效 效 果 不 佳 无 效 钱 开 诚 24
25 红 细 胞 输 注 效 果 不 佳 或 无 效 的 对 策 活 动 性 出 血 灶 贫 血 病 因 未 除 免 疫 血 液 学 因 素 控 制 出 血 灶 加 强 病 因 治 疗 专 家 会 诊 钱 开 诚 25
26 血 小 板 输 血 可 供 选 择 的 血 小 板 制 品 血 小 板 输 注 适 应 症 及 指 征 血 小 板 输 注 剂 量 血 小 板 输 注 无 效 及 其 处 理 钱 开 诚 26
27 国 内 外 常 规 成 份 输 血 概 况 上 海 : 红 细 胞 35.18% 血 小 板 30.99% 血 浆 29.52% 冷 沉 淀 3.97% 白 细 胞 0.13% 全 血 0.21% 日 本 :(2005) 红 细 胞 35.26% 血 小 板 46.93% 血 浆 17.77% 全 血 0.04% 美 国 : 红 细 胞 42.89% 血 小 板 39.96% 血 浆 11.96% 冷 沉 淀 4.69% 全 血 0.5% 钱 开 诚 27
28 可 供 选 择 的 血 小 板 制 品 常 规 浓 缩 血 小 板 多 人 份 合 并 浓 缩 血 小 板 单 采 血 小 板 少 白 细 胞 血 小 板 钱 开 诚 28
29 血 小 板 输 注 适 应 症 血 小 板 生 成 障 碍 急 性 血 小 板 减 少 血 小 板 功 能 失 常 钱 开 诚 29
30 血 小 板 输 注 指 征 血 小 板 计 数 > 血 小 板 计 数 血 小 板 计 数 <1 10 /L 无 须 输 注 10 /L /L 酌 情 输 注 10 /L /L 立 即 输 注 10 /L 临 床 输 血 技 术 规 范 附 件 3: : 手 术 及 创 伤 时 血 小 板 >10 10 血 小 板 数 < /L 血 小 板 数 在 /L, 可 以 不 输 10 /L /L, 应 考 虑 输 /L, 应 根 据 是 否 有 自 发 10 /L 性 出 血 或 伤 口 渗 血 决 定 临 床 输 血 技 术 规 范 附 件 4: : 血 小 板 数 > 血 小 板 数 /L, 一 般 不 需 输 注 10 /L 血 小 板 数 < /L, 可 考 虑 输 注 10 /L /L, 立 即 输 注 10 /L 钱 开 诚 30
31 血 小 板 输 注 剂 量 输 注 血 小 板 数 =( 期 望 达 到 的 血 小 板 数 - 输 注 前 血 小 板 数 ) 体 表 面 积 2.5 注 : 体 重 (Kg)+ 身 高 (cm)-160 体 表 面 积 (M 2 )= 为 每 M 2 体 表 面 积 含 血 量 (L) 血 小 板 计 数 单 位 血 小 板 数 /L 钱 开 诚 31
32 血 小 板 输 注 回 收 率 血 小 板 输 注 疗 效 评 估 ( 输 注 后 血 小 板 计 数 - 输 注 前 血 小 板 计 数 ) W 0.07 PPR= 输 入 血 小 板 总 数 (10 11 ) F 注 : 输 注 前 后 血 小 板 换 算 成 F 血 小 板 通 过 脾 脏 后 实 际 进 入 循 环 血 液 的 矫 正 系 数 脾 功 能 正 常 者 F=0.62 无 脾 患 者 F=0.91 脾 肿 大 患 者 F=0.23 输 注 后 1hr PPR>0.60 或 输 注 后 24hr PPR>0.50, 输 注 显 著 有 效 输 注 后 1hr PPR0.3~0.6 或 输 注 后 24hr PPR0.20~0.50 输 注 有 效 输 注 后 1hr PPR<0.3 或 输 注 后 24hr PPR<0.20, 输 注 无 效 钱 开 诚 32
33 血 小 板 输 注 无 效 的 原 因 及 预 防 原 因 非 免 疫 因 素 : 脾 亢 感 染 高 热 DIC 等 免 疫 因 素 :HLA 血 小 板 特 异 性 抗 原 ABO 抗 原 导 致 的 免 疫 反 应 发 生 几 率 30~70% ( 其 中 80% 为 HLA 同 种 免 疫 ) 预 防 严 格 控 制 预 防 性 血 小 板 输 注 选 用 单 采 血 小 板 选 用 少 白 细 胞 血 小 板 钱 开 诚 33
34 血 小 板 输 注 无 效 的 处 理 选 择 供 者 HLA 相 合 的 供 者 血 小 板 特 异 性 抗 原 相 合 供 者 静 脉 输 注 免 疫 球 蛋 白 血 浆 置 换 钱 开 诚 34
35 血 浆 输 注 可 供 选 择 的 血 浆 制 品 新 鲜 冰 冻 血 浆 (FFP) 冰 冻 血 浆 (FP) 钱 开 诚 35
36 国 内 外 常 规 成 份 输 血 概 况 上 海 : 红 细 胞 35.18% 血 小 板 30.99% 血 浆 29.52% 冷 沉 淀 3.97% 白 细 胞 0.13% 全 血 0.21% 日 本 :(2005) 红 细 胞 35.26% 血 小 板 46.93% 血 浆 17.77% 全 血 0.04% 美 国 : 红 细 胞 42.89% 血 小 板 39.96% 血 浆 11.96% 冷 沉 淀 4.69% 全 血 0.5% 钱 开 诚 36
37 常 规 血 浆 输 注 适 应 症 获 得 性 多 凝 血 因 子 缺 乏 先 天 性 凝 血 因 子 缺 乏?? 血 浆 置 换 注 : 1 血 浆 不 是 维 持 血 液 胶 渗 透 压 扩 充 血 容 量 的 最 佳 途 径 2 纠 正 低 蛋 白 血 症 的 首 选 制 剂 是 白 蛋 白 钱 开 诚 37
38 血 浆 输 注 剂 量 补 充 凝 血 因 子 15-20ml/Kg.BW 血 浆 置 换 按 治 疗 需 要 酌 定 钱 开 诚 38
39 血 浆 置 换 疗 法 血 浆 置 换 疗 法 已 成 功 应 用 于 治 疗 血 液 系 统 疾 病 神 经 系 统 疾 病 肾 脏 疾 病 以 及 自 身 免 疫 性 和 代 谢 紊 乱 等 疾 患 Therapeutic Apheresis American Society for Apheresis(ASFA) 2008 钱 开 诚 39
40 适 应 症 自 身 免 疫 性 疾 病 血 浆 置 换 术 ( 重 症 肌 无 力 肺 肾 综 合 征 SLE 急 进 性 肾 炎 等 ) 药 物 毒 物 毒 素 中 毒 ( 洋 地 黄 有 机 磷 等 内 毒 素 ) 急 性 肝 肾 功 能 衰 竭 钱 开 诚 40
41 血 液 系 统 疾 病 血 浆 置 换 疗 法 的 ASFA 指 标 分 类 疾 病 ABO 不 匹 配 骨 髓 移 植 再 生 障 碍 性 贫 血 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 凝 血 因 子 缺 乏 症 冷 球 蛋 白 血 症 产 后 HELLP 综 合 症 溶 血 性 尿 毒 症 综 合 症 高 血 黏 度 综 合 症 / 单 克 隆 丙 种 球 蛋 白 病 免 疫 性 血 小 板 减 少 紫 癜 骨 髓 瘤 和 急 性 肾 衰 竭 输 血 后 紫 癜 纯 红 细 胞 再 生 障 碍 妊 娠 期 红 细 胞 同 种 异 体 免 疫 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 ASFA 分 类 II III III III I NR III* I IV III III III II I. I: 类 = 推 荐 采 纳 的 规 范 的 治 疗 方 法 ; II 类 = 辅 助 治 疗 方 法, 被 可 获 得 的 证 据 证 明 有 效 ; III 类 = 被 可 获 得 的 证 据 证 明 (TPE) 疗 效 是 非 决 定 性 的 ; IV 类 = 被 对 照 组 试 验 证 明 无 效 果. 钱 开 诚 41
42 神 经 系 统 疾 病 血 浆 置 换 疗 法 的 ASFA 指 标 分 类 疾 病 急 性 炎 症 性 脱 髓 鞘 多 发 性 神 经 病 慢 性 炎 症 性 脱 髓 鞘 多 发 性 神 经 病 IgG/IgA 异 常 的 多 发 性 神 经 病 IgM 异 常 的 多 发 性 神 经 病 重 症 肌 无 力 Lambert-Eaton 肌 无 力 综 合 症 急 性 中 枢 神 经 系 统 脱 髓 鞘 疾 病 Devic s 综 合 症 慢 性 进 行 性 多 发 性 硬 化 症 急 性 散 播 性 脑 脊 髓 炎 僵 人 综 合 症 神 经 系 统 副 肿 瘤 综 合 症 Rasmussen 氏 脑 炎 链 球 菌 感 染 引 发 的 小 儿 科 自 身 免 疫 性 神 经 紊 乱 ASFA 分 类 I I I II I II II III III III III III II I I: 类 = 推 荐 采 纳 的 规 范 的 治 疗 方 法 ; II 类 = 辅 助 治 疗 方 法, 可 获 得 的 证 据 证 明 有 效 ; 钱 开 诚 42 III 类 = 可 获 得 的 证 据 证 明 (TPE) 疗 效 是 非 决 定 性 的 ; IV 类 = 被 对 照 组 试 验 证 明 无 效 果.
43 肾 脏 病, 风 湿 病, 新 陈 代 谢 病 及 其 它 疾 患 血 浆 置 换 疗 法 的 ASFA 指 标 分 类 疾 病 ASFA 分 类 肾 功 能 异 常 抗 肾 小 球 基 底 膜 疾 病 ANCA 相 关 的 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 免 疫 复 合 物 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 局 灶 性 节 段 性 肾 小 球 硬 化 症, 初 级 的 和 次 级 的 溶 血 尿 毒 症 综 合 症 风 湿 病 导 致 的 紊 乱 I II III III III 系 统 性 红 斑 狼 疮, 表 现 绝 不 是 肾 炎 狼 疮 肾 炎 灾 难 性 的 抗 磷 脂 综 合 症 硬 皮 病 / 进 行 性 系 统 性 硬 化 病 III IV III III ANCA = 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 ; I: 类 = 推 荐 采 纳 的 规 范 的 治 疗 方 法 ; II 类 = 辅 助 治 疗 方 法, 可 获 得 的 证 据 证 明 有 效 ; III 类 = 可 获 得 的 证 据 证 明 (TPE) 疗 效 是 非 决 定 性 的 ; IV 类 = 被 对 照 组 试 验 证 明 无 效 钱 开 诚 43 果.
44 肾 脏 病, 风 湿 病, 新 陈 代 谢 病 及 其 它 疾 患 血 浆 置 换 疗 法 的 ASFA 指 标 分 类 疾 病 ASFA 分 类 新 陈 代 谢 紊 乱 急 性 肝 功 能 衰 竭 用 药 过 量 / 中 毒,( 毒 蘑 菇 ) 中 毒,( 所 有 其 它 ) 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 实 体 器 官 移 植 III II III III 伴 随 抗 体 介 导 的 排 斥 的 肾 脏 移 植 HLA 同 种 异 体 肾 移 植 的 脱 敏 ABO 不 匹 配 的 肾 移 植 婴 幼 儿 ABO 不 匹 配 的 心 脏 移 植 心 脏 移 植 物 排 斥 ABO 不 匹 配 的 肝 脏 移 植 II II II II III III I: 类 = 推 荐 采 纳 的 规 范 的 治 疗 方 法 ; II 类 = 辅 助 治 疗 方 法, 可 获 得 的 证 据 证 明 有 效 ; III 类 = 可 获 得 的 证 据 证 明 (TPE) 疗 效 是 非 决 定 性 的 ; IV 类 = 被 对 照 组 试 验 证 明 无 效 果. 钱 开 诚 44
45 血 浆 置 换 术 机 理 : 移 除 血 浆 中 的 致 病 因 子 ( 抗 体 毒 素 滞 留 代 谢 产 物 等 ) 导 入 缺 乏 的 血 浆 成 分 凝 血 因 子 体 液 免 疫 因 子 等 钱 开 诚 45
46 血 浆 置 换 术 方 法 : 人 工 单 采 术 机 械 单 采 术 钱 开 诚 46
47 血 浆 置 换 术 血 浆 置 换 量 : 常 规 : 置 换 全 身 血 浆 清 除 率 >60% 置 换 全 身 血 浆 2 倍 清 除 率 >85% 全 身 血 浆 (ml)= 体 重 (kg) 70(1-Hct) 1-3L/ 次 间 隔 1-2 日 一 次 3-5 次 为 一 疗 程 钱 开 诚 47
48 血 浆 置 换 术 置 换 液 : 新 鲜 冰 冻 血 浆 晶 体 溶 液 钱 开 诚 48
49 血 浆 置 换 术 不 良 反 应 及 其 对 策 : 柠 檬 酸 盐 反 应 适 当 补 充 钙 离 子 凝 血 障 碍 FFP 病 毒 感 染 病 毒 灭 活 血 浆 栓 塞 脉 管 炎 等 严 谨 操 作 钱 开 诚 49
50 被 动 免 疫 血 浆 治 疗 钱 开 诚 50
51 被 动 免 疫 血 清 ( 浆 ) 治 疗 1890 年, 德 国 病 理 学 家 Won Behring 发 现 感 染 病 菌 的 人 恢 复 后 血 清 中 会 产 生 一 种 抗 菌 成 份, 给 病 人 注 射 恢 复 期 病 人 的 血 清 可 以 治 疗 同 一 种 感 染 性 疾 病, 由 此 开 创 了 用 康 复 期 血 清 ( 浆 ) 实 施 被 动 免 疫 治 疗 的 先 河 钱 开 诚 51
52 被 动 免 疫 治 疗 是 指 给 机 体 输 入 含 有 特 异 性 抗 体 的 免 疫 血 清 血 浆 或 免 疫 球 蛋 白, 使 机 体 被 动 获 得 特 异 性 免 疫 力, 达 到 紧 急 预 防 或 治 疗 某 些 感 染 性 疾 病 的 目 的 治 疗 方 式 钱 开 诚 52
53 主 动 免 疫 与 人 工 被 动 免 疫 区 别 要 点 人 工 主 动 免 疫 人 工 被 动 免 疫 免 疫 物 质 抗 原 抗 体 或 细 胞 因 子 等 免 疫 出 现 时 间 慢,2-4 周 快, 立 即 免 疫 维 持 时 间 长, 数 月 - 数 年 短,2-3 周 主 要 用 途 预 防 治 疗 或 紧 急 预 防 钱 开 诚 53
54 SARS 康 复 期 血 浆 治 疗 姜 素 椿, 传 染 病 专 家 曾 任 中 国 人 民 解 放 军 302 医 院 传 染 科 主 任 副 院 长 专 家 组 成 员 在 中 枢 神 经 系 统 消 化 系 统 呼 吸 系 统 及 出 血 热 等 传 染 病 的 诊 治 方 面 具 有 很 高 的 造 诣 及 丰 富 的 经 验 2003 年, 姜 素 椿 在 抢 救 一 位 SARS 患 者 时 不 幸 感 染 SARS, 他 在 自 己 身 上 大 胆 试 验, 注 射 了 SARS 康 复 者 的 血 清, 使 病 情 发 生 奇 迹 般 的 变 化, 再 配 合 其 他 药 物 治 疗 后, 仅 23 天 就 康 复 出 院, 开 创 了 全 国 首 例 用 血 清 来 治 愈 SARS 的 临 床 实 验, 为 科 学 治 疗 SARS 留 下 了 宝 贵 的 临 床 医 学 资 料 和 经 验 在 抗 击 SARS 斗 争 中, 姜 素 椿 被 中 国 人 民 解 放 军 四 总 部 评 为 全 军 非 典 型 肺 炎 防 治 先 进 个 人, 被 中 组 部 评 为 全 国 防 治 非 典 工 作 优 秀 共 产 党 员, 被 中 国 科 协 授 予 防 治 非 典 先 进 科 技 工 作 者 称 号 商 务 印 书 馆 大 家 专 栏 钱 开 诚 54
55 香 港 SARS 康 复 期 血 浆 治 疗 曾 在 工 作 中 感 染 非 典 并 已 痊 愈 的 中 大 内 科 及 药 物 治 疗 学 系 副 教 授 郑 彦 铭, 至 今 已 捐 出 毫 升 血 清 救 助 患 者 3 月 初, 郑 彦 铭 在 威 尔 斯 医 院 工 作 时 受 到 感 染, 他 自 愿 成 为 中 大 血 清 治 疗 法 的 试 验 者 3 月 底, 郑 彦 铭 康 复 出 院 后 很 快 返 回 工 作 岗 位, 积 极 参 与 研 究 血 清 疗 法 新 华 网 钱 开 诚 55
56 香 港 中 文 大 学 SARS 康 复 期 血 浆 治 疗 康 复 期 血 浆 组 类 固 醇 激 素 组 患 者 数 痊 愈 死 亡 0 3 死 亡 率 0% 15% 人 民 网 陈 少 波 钱 开 诚 56
57 康 复 期 血 浆 治 愈 H5N1 型 禽 流 感 一 例 患 者 概 况 : 男 性,31 岁, 既 往 史 无 特 殊 ; 于 2006 年 6 月 7 日 因 高 热 4 天 ( 体 温 39.9 ), 伴 寒 战, 咳 嗽, 咳 痰 收 治 入 院 胸 部 X 线 摄 片 示 左 肺 下 部 有 大 片 模 糊 影 经 RT-PCR 检 测 和 气 管 抽 吸 物 病 毒 分 析 确 定 为 A 型 (H5N1) 禽 流 感 病 毒 入 院 第 5 天 予 奥 司 他 韦 150 mg bid 治 疗 2 天, 患 者 右 肺 实 变 影 增 重 而 左 肺 仅 有 轻 度 好 转 第 一 次 病 毒 定 量 测 定 为 患 者 开 始 奥 司 他 韦 治 疗 后 26 小 时,H5N1 病 毒 呈 高 水 平 复 制 ( 拷 贝 /ml) 状 态, 次 日, 在 奥 司 他 韦 治 疗 中, 病 毒 复 制 水 平 仍 呈 上 升 趋 势 ( 拷 贝 /ml) 钟 南 山 等 N Engl J Med 2007, 357: 钱 开 诚 57
58 康 复 期 血 浆 治 愈 H5N1 型 禽 流 感 一 例 入 院 第 八 天 行 H5N1 型 禽 流 感 康 复 期 血 浆 治 疗 : 捐 献 者 为 2006 年 2 月 罹 患 H5N1 型 禽 流 感 经 治 疗 后 康 复 的 患 者 共 捐 献 600 ml 康 复 期 血 浆, 血 浆 H5N1 病 毒 中 和 抗 体 滴 度 1:80 600ml 康 复 期 血 浆 分 3 次 输 注,200mi/ 次 ; 第 一 次 输 注 与 第 二 次 输 注 间 隔 8hr, 第 二 次 输 注 与 第 三 次 输 注 间 隔 24hr; 第 一 次 输 入 康 复 期 血 浆 后 8hr, 患 者 的 病 毒 复 制 水 平 从 拷 贝 /ml 降 至 拷 贝 /ml, 第 一 次 输 注 康 复 期 血 浆 后 32hr( 距 第 二 次 输 注 24hr) 病 毒 检 测 阴 性 患 者 最 终 得 以 康 复 H5N1 病 毒 中 和 抗 体 测 定 : 输 注 康 复 期 血 浆 前 H5N1 病 毒 中 和 抗 体 阴 性, 输 注 血 浆 后 抗 体 水 平 逐 步 增 高, 至 第 一 次 康 复 期 血 浆 输 注 5 天 后, 抗 体 滴 度 维 持 在 1:40~1:80 之 间 钟 南 山 等 N Engl J Med 2007, 357: 钱 开 诚 58
59 康 复 期 血 浆 治 疗 甲 型 H1N1 流 感 的 预 期 甲 型 H1N1 流 感 诊 疗 方 案 (2009 年 第 三 版 ) 颁 布 对 于 重 症 和 危 重 病 例, 也 可 以 考 虑 使 用 甲 型 H1N1 流 感 近 期 康 复 者 恢 复 期 血 浆 或 疫 苗 接 种 者 免 疫 血 浆 进 行 治 疗 对 发 病 1 周 内 的 重 症 和 危 重 病 例, 在 保 证 医 疗 安 全 的 前 提 下, 宜 早 期 使 用 推 荐 用 法 : 一 般 成 人 ml, 儿 童 50ml( 或 者 根 据 血 浆 特 异 性 抗 体 滴 度 调 整 用 量 ), 静 脉 输 入 必 要 时 可 重 复 使 用 使 用 过 程 中, 注 意 过 敏 反 应 建 议 : 病 毒 中 和 抗 体 滴 度 1:40 成 人 一 次 输 注 200ml 为 宜 钱 开 诚 59
60 冷 沉 淀 输 注 冷 沉 淀 的 定 义 冷 沉 淀 的 组 份 及 含 量 冷 沉 淀 输 注 适 应 症 冷 沉 淀 输 注 剂 量 钱 开 诚 60
61 冷 沉 淀 的 定 义 把 从 400ml 全 血 中 获 得 的 FFP 置 于 0-4 条 件 下 融 化, 收 集 得 到 的 冷 不 融 部 分 称 为 冷 沉 淀 钱 开 诚 61
62 冷 沉 淀 主 要 组 份 及 含 量 因 子 VIII 促 凝 活 性 (F VIII:C)> 80IU 瑞 斯 托 霉 素 因 子 (VWF)>60IU 纤 维 蛋 白 原 (F1) mg 纤 维 蛋 白 稳 定 因 子 (FXIII)>80IU 纤 维 结 合 蛋 白 (Fn)>60mg 钱 开 诚 62
63 冷 沉 淀 输 注 的 适 应 症 先 天 性 凝 血 因 子 缺 乏 甲 型 血 友 病 血 管 性 假 血 友 病 (VW 病 ) 获 得 性 凝 血 因 子 缺 乏 DIC 严 重 肝 病 尿 毒 症 等... 纤 维 结 合 蛋 白 水 平 降 低 恶 性 肿 瘤 重 症 感 染 DIC 严 重 创 伤 烧 伤 大 手 术 等 钱 开 诚 63
64 冷 沉 淀 输 注 剂 量 血 友 病 及 其 它 凝 血 因 子 缺 乏 患 者 FVIII 20IU/Kg.BW(0.25 袋 /Kg.BW) 纤 维 蛋 白 原 40~80mg/Kg.BW(0.2~0.4 袋 /Kg.BW) Fn 水 平 低 下 患 者 大 剂 量 法 :15mg/Kg. BW(0.25 袋 /Kg.BW) 维 持 法 :6-7mg/Kg. BW 钱 开 诚 64
65 合 理 科 学 输 血 现 代 输 血 理 念 各 类 血 液 成 分 的 适 应 症 指 征 和 输 注 量 相 关 病 例 的 输 血 治 疗 大 量 失 血 的 输 血 救 治 择 期 手 术 - 自 身 输 血 钱 开 诚 65
66 大 量 失 血 的 输 血 抢 救 ( 大 量 输 血 ) 概 念 24 小 时 内 输 入 血 液 > 全 身 血 量 1 小 时 内 输 入 血 液 >1/2 全 身 血 量 适 应 症 大 血 管 创 伤 性 断 裂 外 科 手 术 及 手 术 意 外 产 科 意 外 钱 开 诚 66
67 大 量 失 血 的 治 疗 的 程 序 首 要 目 标 : 维 持 循 环 容 量 第 二 目 标 : 保 持 血 氧 携 带 能 力 第 三 目 标 : 恢 复 凝 血 和 内 环 境 稳 定 美 国 麻 醉 学 会 (ASA)1997 钱 开 诚 67
68 大 量 输 血 紧 急 大 量 输 血 的 配 血 5 分 钟? 15 分 钟? 30~45 分 钟? WHO 临 床 用 血 : 紧 急 情 况 下 输 注 O Rh- 临 床 输 血 规 范 : Rh(D) 阴 性 和 其 他 稀 有 血 型 患 者, 应 采 用 自 身 输 血 同 型 输 血 或 配 合 型 输 血 UMSTC:5649 例 创 伤,8% 输 RBC, 其 中 11%(50 例 ) 未 经 交 叉 配 型 直 接 输 入 O 型 RBC(Hess JR et al,transfusion,2006,46(5)) 钱 开 诚 68
69 大 量 输 血 的 血 液 选 择 全 血?? 组 织 间 液 缺 失 柠 檬 酸 中 毒 大 量 输 血 大 量 多 人 份 异 体 血 浆 溶 血 可 能 急 性 肺 损 伤 PT-GVHD 红 细 胞 悬 液 必 要 时 输 注 血 小 板 FFP 冷 沉 淀 钱 开 诚 69
70 维 持 凝 血 所 需 的 凝 血 因 子 水 平 凝 血 因 子 最 低 水 平 ( 正 常 %) I II V VII 5-10 VIII IX X XI 10 XIII 2-3 钱 开 诚 70
71 急 性 失 血 对 血 小 板 的 影 响 ( 可 耐 受 ( 可 耐 受 230% 失 血 ) 血 小 板 计 数 失 血 量 / 血 容 量 50% % 钱 开 诚 71
72 各 凝 血 因 子 可 耐 受 的 失 血 量 血 小 板 230% 血 容 量 纤 维 蛋 白 元 140% 凝 血 酶 原 201% V 因 子 229% VIII 因 子 236% 钱 开 诚 72
73 失 血 后 容 量 替 代 治 疗 步 骤 Volume loss (%) 晶 + 胶 + 红 细 胞 + 新 鲜 冰 冻 血 浆 + 血 小 板 Colloids + crystalloids Target controlled replacement 钱 开 诚 73
74 合 并 症 及 其 处 理 大 量 输 血 柠 檬 酸 中 毒 低 钙 血 症 血 压 降 低 心 律 紊 乱 Q-T 延 长 肌 肉 震 颤 处 理 : 放 慢 输 血 速 度 适 当 补 钙 低 温 血 症 心 律 紊 乱 代 谢 性 酸 中 毒... 处 理 : 血 液 加 温 后 输 注 酸 碱 失 衡 血 钾 改 变 库 血 乳 酸 酸 中 毒 血 K + 上 升 柠 檬 酸 代 谢 碳 酸 氢 钠 血 K + 下 降 红 细 胞 排 钠 复 钾 血 K + 下 降 处 理 : 监 视 纠 正 钱 开 诚 74
75 合 理 科 学 输 血 现 代 输 血 理 念 各 类 血 液 成 分 的 适 应 症 指 征 和 输 注 量 相 关 病 例 的 输 血 治 疗 大 量 失 血 的 输 血 救 治 择 期 手 术 - 自 身 输 血 钱 开 诚 75
76 择 期 手 术 -- 自 身 输 血 自 身 输 血 的 优 点 避 免 输 血 传 染 病 避 免 免 疫 性 输 血 反 应 节 约 血 液 资 源 钱 开 诚 76
77 自 身 输 血 的 方 式 保 存 式 自 身 输 血 稀 释 式 自 身 输 血 回 收 式 自 身 输 血 钱 开 诚 77
78 适 应 症 保 存 式 自 身 输 血 各 类 预 期 需 要 较 大 量 输 血 的 择 期 手 术 处 于 缓 解 期 的 输 血 依 赖 患 者 对 异 体 输 血 有 不 良 反 应 者 稀 有 血 型 患 者 钱 开 诚 78
79 禁 忌 症 保 存 式 自 身 输 血 严 重 心 血 管 疾 患 有 严 重 献 血 反 应 史 的 患 者 严 重 贫 血 有 菌 血 症 可 能 的 患 者 恶 性 肿 瘤 患 者 钱 开 诚 79
80 保 存 式 自 身 输 血 的 血 液 采 集 采 集 时 间 采 集 单 位 回 输 单 位 留 存 单 位 第 1 天 第 1 单 位 第 8 天 第 2,3 单 位 第 1 单 位 第 2,3 单 位 第 15 天 第 4,5 单 位 第 2 单 位 第 3,4,5 单 位 第 22 天 第 6,7 单 位 第 3 单 位 第 4,5,6,7 单 位 第 29 天 第 8,9 单 位 第 4 单 位 第 5,6,7,8,9 单 位 钱 开 诚 80
81 稀 释 式 自 身 输 血 机 理 血 液 稀 释 血 液 粘 滞 度 下 降 外 周 阻 力 降 低 心 搏 出 量 增 加 微 循 环 血 流 加 速 组 织 摄 氧 比 率 增 高 钱 开 诚 81
82 Arterial Oxygen Transport (%) 氧 运 输 能 力 (%) 血 液 稀 释 血 液 浓 缩 红 细 胞 压 积 (%) Sunder-Plassmann, L. et al., Anaesthesist 20 (1971): Changes of hematocrit and oxygen transport capacity during normovolemic hemodilution 钱 开 诚 82
83 稀 释 式 自 身 输 血 适 应 症 预 计 术 中 可 能 失 血 较 多, 需 要 输 血 者 禁 忌 症 局 部 感 染 或 有 菌 血 症 可 能 者 肺 心 肾 功 能 障 碍 严 重 高 血 压 糖 尿 病 凝 血 功 能 障 碍 钱 开 诚 83
84 稀 释 式 自 身 输 血 采 血 时 机 手 术 前 4 小 时 内 麻 醉 状 态 下 血 液 稀 释 适 度 Hb:60-80g/L Hct: 25%-30% 采 血 量 20-30ml/Kg 钱 开 诚 84
85 稀 释 式 自 身 输 血 补 液 输 液 种 类 : 晶 体 盐 溶 液 中 分 子 右 旋 糖 苷 5% 白 蛋 白 溶 液 输 液 量 : 采 血 量 监 护 确 保 血 容 量 正 常 或 略 高 于 正 常 钱 开 诚 85
86 稀 释 式 自 身 输 血 血 液 回 输 术 中 失 血 量 400, 逐 步 回 输 防 止 回 输 时 心 血 管 负 载 过 重, 适 当 利 尿 出 血 量 超 过 术 前 采 血 量, 酌 情 补 充 异 体 血 液 或 血 液 成 分 钱 开 诚 86
87 回 收 式 自 身 输 血 的 适 应 症 1 外 伤 性 大 出 血 2 器 官 移 植 3 外 科 手 术 及 手 术 意 外 : 心 胸 血 外 科 脑 外 科 骨 科 普 外 科 泌 尿 外 科 4 妇 产 科 手 术 钱 开 诚 87
88 禁 忌 症 1 败 血 症 2 血 液 严 重 污 染 的 病 例 3 恶 性 肿 瘤 ( 非 绝 对 禁 忌 ) 钱 开 诚 88
89 自 体 血 液 回 收 流 程 和 原 理 抗 凝 药 负 压 吸 引 抗 凝 原 血 过 滤 滤 过 原 血 离 心 分 离 清 洗 液 血 细 胞 清 洗 浓 缩 血 细 胞 回 输 病 人 病 人 出 血 凝 块 异 物 破 碎 细 胞 抗 凝 药 物 等 钱 开 诚 89
90 回 收 式 自 身 输 血 的 风 险 出 血 倾 向 血 红 蛋 白 血 症 肾 功 能 损 害 败 血 症 微 栓 塞 钱 开 诚 90
91 合 理 科 学 输 血 现 代 输 血 理 念 各 类 血 液 成 分 的 适 应 症 指 征 和 输 注 量 相 关 病 例 的 输 血 治 疗 钱 开 诚 91
92 建 议 医 学 科 学 尤 其 是 临 床 医 学 免 疫 学 和 分 子 生 物 学 等 学 科 的 快 速 发 展, 势 必 对 输 血 医 学 提 出 新 的 要 求 并 推 动 其 发 展, 输 血 医 学 的 发 展 又 有 助 于 促 进 其 它 临 床 学 科 的 发 展, 输 血 医 学 在 这 种 因 果 关 系 的 推 动 下 仍 将 不 断 出 现 新 的 观 念 方 法 和 制 品, 建 议 临 床 医 生 适 时 更 新 输 血 知 识 钱 开 诚 92
93 谢 谢! 钱 开 诚 93
94 合 理 科 学 输 血 上 海 市 血 液 中 心 钱 开 诚 钱 开 诚 94
95 输 血 相 关 急 性 肺 损 伤 症 状 及 体 征 输 血 后 1~4 小 时 内 出 现 急 进 性 呼 吸 衰 竭 伴 发 热 呼 吸 浅 快 短 促 呼 吸 功 增 加 及 紫 绀 等 ; 呼 吸 音 低 钝 ; 胸 片 示 肺 部 弥 散 性 阴 影, 心 脏 不 扩 大, 血 管 无 出 血 发 病 机 理 输 入 血 浆 中 含 有 抗 白 细 胞 抗 体 受 血 者 体 内 抗 异 体 白 细 胞 抗 体 肺 血 管 缺 血 后 再 灌 注 激 活 的 白 细 胞 黏 附 于 肺 毛 细 血 管 内 皮 释 放 炎 性 介 质 吸 引 粒 细 胞 肺 循 环 粒 细 胞 不 断 聚 集 释 放 ROS 蛋 白 水 解 酶 血 管 活 性 物 质 等 血 管 收 缩 末 梢 血 管 堵 塞 血 管 壁 通 透 性 增 加 肺 水 肿 肺 组 织 损 伤 钱 开 诚 95
96 TRALI- 胸 片 钱 开 诚 96
97 输 血 相 关 急 性 肺 损 伤 临 床 表 现 病 例 数 % 须 吸 氧 支 持 气 管 切 开 -- 呼 吸 机 肺 水 肿 快 速 消 退 (< 96 hrs) 慢 速 消 退 (> 7days) 6 17 死 亡 2 6 Popovsly &Moor, Transfusion: 25, 573 (1985) 钱 开 诚 97
98 发 病 几 率 ND 输 血 相 关 肺 损 伤 死 亡 率 5%~25% 美 国 : 死 亡 率 20.1%, 输 血 相 关 死 亡 原 因 中 列 第 三 位, 占 输 血 相 关 总 死 亡 报 告 病 例 总 数 的 9%(FDA) 英 国 : 死 亡 率 25%(SHOT), 占 严 重 输 血 不 良 反 应 报 告 总 数 的 第 四 位 (6.7%) 和 死 因 的 第 二 位, 钱 开 诚 98
99 FDA: 严 重 输 血 反 应 的 平 均 死 亡 率 ( ) TRALI 20.1% ABO/Hemolytic Transfusion Reactions 13.9% Bacterial Contamination 11.8% L Holness: FDA, 2004 TRALI Consensus Conference 钱 开 诚 99
100 SARS 死 亡 率 ~ 全 球 SARS 累 计 发 病 死 亡 数 ( WHO 网 站 2004 年 4 月 21) 发 病 数 死 亡 数 死 亡 率 % 钱 开 诚 100
101 输 血 相 关 急 性 肺 损 伤 的 预 防 输 注 不 含 抗 白 细 胞 抗 体 的 血 液 输 注 滤 除 白 细 胞 的 血 液 谨 慎 应 对 肺 血 管 缺 血 后 再 灌 注 钱 开 诚 101
102 TA-GVHD 及 其 预 防 钱 开 诚 102
103 GVHD 发 病 机 理 TA-GVHD 供 血 者 淋 巴 细 胞 在 受 血 者 体 内 增 值, 导 致 异 体 淋 巴 细 胞 对 宿 主 机 体 的 排 异 反 应 钱 开 诚 103
104 TA-GVHD 易 患 对 象 免 疫 功 能 低 下 先 天 性 免 疫 缺 乏 早 产 儿 新 生 儿 接 受 大 剂 量 化 疗 放 疗 的 肿 瘤 患 者 近 亲 间 输 血 输 注 大 量 热 血 和 新 鲜 血 的 患 者 钱 开 诚 104
105 TA-GVHD 的 发 病 率 和 死 亡 率 发 病 率 0.1-1% 死 亡 率 % Brubaker D B. Hum Pathol,1986,17 Transfusion information;jrcbt,1997 钱 开 诚 105
106 TA-GVHD 漏 诊 原 因 缺 乏 对 TA-GVHD 的 认 知 TA-GVHD 起 病 突 然, 进 展 迅 速, 病 情 严 重, 往 往 未 及 作 出 临 床 诊 断 患 者 即 已 死 亡 TA-GVHD 临 床 表 现 缺 乏 与 输 血 相 关 的 特 异 性 钱 开 诚 106
107 TA-GVHD 临 床 表 现 潜 伏 期 2-30 天, 多 数 在 输 血 后 7-14 天 出 现 临 床 症 状 发 热 : 多 为 高 热 皮 肤 损 害 : 皮 肤 红 肿 紫 癍 疱 症 皮 肤 剥 落 等 肝 脏 损 害 : 肝 细 胞 内 酶 释 放 肝 功 能 障 碍 急 性 肝 坏 死 胃 肠 道 损 害 : 恶 心 呕 吐 腹 痛 腹 泻 便 血 骨 髓 抑 制 : 三 系 均 受 到 抑 制 粒 细 胞 降 低 尤 为 显 著 钱 开 诚 107
108 钱 开 诚 108
109 钱 开 诚 109
110 钱 开 诚 110
111 钱 开 诚 111
112 TA-GVHD 的 治 疗 抗 CD3 单 克 隆 抗 体 大 剂 量 肾 上 腺 皮 质 激 素 抗 胸 腺 球 蛋 白 等 免 疫 抑 制 剂 钱 开 诚 112
113 TA-GVHD 的 预 防 γ- 射 线 照 射 不 用 慎 用 热 血 新 鲜 血 近 亲 血 钱 开 诚 113
114 钱 开 诚 114
115 急 性 大 量 失 血 的 输 血 抢 救 不 同 输 血 配 伍 的 救 治 效 果 实 验 分 组 红 细 胞 细 胞 外 液 死 亡 率 输 全 血 恢 复 28% 70% 输 全 血 + 血 浆 恢 复 30% 80% 输 晶 + 胶 + CRC 得 到 补 充 30% ( 王 - 镗 急 诊 外 科 学.2000) 钱 开 诚 115
116 胶 体 溶 液 容 量 效 力 的 比 较 钱 开 诚 116
全唐诗28
... 1... 1... 1... 2... 2... 2... 3... 3... 4... 4... 4... 5... 5... 5... 5... 6... 6... 6... 6... 7... 7... 7... 7... 8... 8 I II... 8... 9... 9... 9...10...10...10...11...11...11...11...12...12...12...13...13...13...14...14...14...15...15...15...16...16...16...17...17
「香港中學文言文課程的設計與教學」單元設計範本
1. 2. 3. (1) (6) ( 21-52 ) (7) (12) (13) (16) (17) (20) (21) (24) (25) (31) (32) (58) 1 2 2007-2018 7 () 3 (1070) (1019-1086) 4 () () () () 5 () () 6 21 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ( ) 7 1. 2.
1 2 6 8 15 36 48 55 58 65 67 74 76 150 152 1 3 1 2 4 2 2001 2000 1999 12 31 12 31 12 31 304,347 322,932 231,047 14,018 16,154 5,665 (i) 0.162 0.193 0.082 (ii) 0.165 0.227 0.082 (iii) 10.08 13.37 6.47 0.688
一、
... 1...24...58 - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - i. ii. iii. iv. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. - 9 - xi. - 10 - - 11 - -12- -13- -14- -15- C. @ -16- @ -17- -18- -19- -20- -21- -22-
-i-
-i- -ii- -iii- -iv- -v- -vi- -vii- -viii- -ix- -x- -xi- -xii- 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 2-9 2-10 2-11
Microsoft Word - 强迫性活动一览表.docx
1 1 - / 2 - / 3 - / 4 - / 5 - I. 1. / 2. / 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10 11. 12. 2 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20 21. 22 23. 24. / / 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. II. 1. 2 3. 4 3 5. 6 7 8. 9 10 11 12 13 14. 15.
天主教永年高級中學綜合高中課程手冊目錄
天 主 教 永 年 高 級 中 學 綜 合 高 中 課 程 手 冊 目 錄 壹 學 校 背 景. 貳 教 育 理 念 與 教 育 目 標. 3 一 規 劃 理 念...3 二 教 育 目 標...3 參 畢 業 要 求. 5 一 總 學 分 數...5 二 必 選 修 學 分 數...5 三 必 須 參 加 活 動...9 四 成 績 評 量 方 式...9 肆 課 程 概 述.. 9 一 課 程
509 (ii) (iii) (iv) (v) 200, , , , C 57
59 (ii) (iii) (iv) (v) 500,000 500,000 59I 18 (ii) (iii) (iv) 200,000 56 509 (ii) (iii) (iv) (v) 200,000 200,000 200,000 500,000 57 43C 57 (ii) 60 90 14 5 50,000 43F 43C (ii) 282 24 40(1B) 24 40(1) 58
Microsoft Word - MP2018_Report_Chi _12Apr2012_.doc
人 力 資 源 推 算 報 告 香 港 特 別 行 政 區 政 府 二 零 一 二 年 四 月 此 頁 刻 意 留 空 - 2 - 目 錄 頁 前 言 詞 彙 縮 寫 及 注 意 事 項 摘 要 第 一 章 : 第 二 章 : 第 三 章 : 第 四 章 : 附 件 一 : 附 件 二 : 附 件 三 : 附 件 四 : 附 件 五 : 附 件 六 : 附 件 七 : 引 言 及 技 術 大 綱 人
南華大學數位論文
1 i -------------------------------------------------- ii iii iv v vi vii 36~39 108 viii 15 108 ix 1 2 3 30 1 ~43 2 3 ~16 1 2 4 4 5 3 6 8 6 4 4 7 15 8 ----- 5 94 4 5 6 43 10 78 9 7 10 11 12 10 11 12 9137
李天命的思考藝術
ii iii iv v vi vii viii ix x 3 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 5 10 1 2 11 6 12 13 7 8 14 15 16 17 18 9 19 20 21 22 10 23 24 23 11 25 26 7 27 28 12 13 29 30 31 28 32 14 33 34 35 36 5 15 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
皮肤病防治.doc
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性病防治
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中国南北特色风味名菜 _一）
...1...1...2...3...3...4...5...6...7...7...8...9... 10... 11... 13... 13... 14... 16... 17 I ... 18... 19... 20... 21... 22... 23... 24... 25... 27... 28... 29... 30... 32... 33... 34... 35... 36... 37...
全唐诗24
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声 明 本 公 司 全 体 董 事 监 事 高 级 管 理 人 员 承 诺 股 票 发 行 方 案 不 存 在 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 重 大 遗 漏, 并 对 其 真 实 性 准 确 性 和 完 整 性 承 担 个 别 和 连 带 的 法 律 责 任 根 据 证 券 法 的 规 定
大 医 科 技 股 份 有 限 公 司 股 票 发 行 方 案 ( 修 订 ) ( 住 所 : 北 京 市 海 淀 区 苏 州 街 18 号 院 长 远 天 地 大 厦 4 号 楼 1707 室 ) 主 办 券 商 国 都 证 券 股 份 有 限 公 司 ( 住 所 : 北 京 市 东 城 区 东 直 门 南 大 街 3 号 国 华 投 资 大 厦 9 10 层 ) 二 〇 一 六 年 八 月 I
Microsoft Word - Entry-Level Occupational Competencies for TCM in Canada200910_ch _2_.doc
草 稿 致 省 級 管 理 單 位 之 推 薦 書 二 零 零 九 年 十 月 十 七 日 加 拿 大 中 醫 管 理 局 聯 盟 All rights reserved 序 言 加 拿 大 中 醫 管 理 局 聯 盟, 於 二 零 零 八 年 一 月 至 二 零 零 九 年 十 月 間, 擬 定 傳 統 中 醫 執 業 之 基 礎 文 件 由 臨 床 經 驗 豐 富 之 中 醫 師 教 育 者 及
2. 我 沒 有 說 實 話, 因 為 我 的 鞋 子 其 實 是 [ 黑 色 / 藍 色 / 其 他 顏 色.]. 如 果 我 說 我 現 在 是 坐 著 的, 我 說 的 是 實 話 嗎? [ 我 說 的 對 還 是 不 對 ]? [ 等 對 方 回 答 ] 3. 這 是 [ 實 話 / 對 的
![2. 我 沒 有 說 實 話, 因 為 我 的 鞋 子 其 實 是 [ 黑 色 / 藍 色 / 其 他 顏 色.]. 如 果 我 說 我 現 在 是 坐 著 的, 我 說 的 是 實 話 嗎? [ 我 說 的 對 還 是 不 對 ]? [ 等 對 方 回 答 ] 3. 這 是 [ 實 話 / 對 的](/thumbs/40/20920365.jpg "2. 我 沒 有 說 實 話, 因 為 我 的 鞋 子 其 實 是 [ 黑 色 / 藍 色 / 其 他 顏 色.]. 如 果 我 說 我 現 在 是 坐 著 的, 我 說 的 是 實 話 嗎? [ 我 說 的 對 還 是 不 對 ]? [ 等 對 方 回 答 ] 3. 這 是 [ 實 話 / 對 的")
附 錄 美 國 國 家 兒 童 健 康 與 人 類 發 展 中 心 (NICHD) 偵 訊 指 導 手 冊 I. 開 場 白 1. 你 好, 我 的 名 字 是, 我 是 警 察 [ 介 紹 房 間 內 的 其 他 人, 不 過, 在 理 想 狀 態 下, 房 間 裡 不 該 有 其 他 人 ] 今 天 是 ( 年 月 日 ), 現 在 是 ( 幾 點 幾 分 ) 我 是 在 ( 地 點 ) 問 你
(i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) (ix) (x) (i) (ii)(iii) (iv) (v)
1948 12 1 1986 1 1995 1995 3 1995 5 2003 4 2003 12 2015 82015 10 1 2004 2 1 (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) (ix) (x) (i) (ii)(iii) (iv) (v) (vi) (vii)(viii) (ix) (x) (xi) 2013 8 15 (i) (ii) (iii)
捕捉儿童敏感期
目弽 2010 捕捉儿童敏感期 I a mao 2010-3-27 整理 早教资料每日分享 http://user.qzone.qq.com/2637884895 目弽 目彔 目弽... I 出版前言... - 1 竨一章 4 丢孝子癿敂感朏敀乞... - 1 - 妞妞 0 4 岁 海颖 妞妞癿妈妈... - 1 黑白相亝癿地斱... - 1 斵转... - 2 就丌要新帰子... - 2 小霸王...
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98 年 3 月 11 日 依 本 校 98 學 年 度 招 生 委 員 會 第 1 次 會 議 核 定 大 同 技 術 學 院 98 學 年 度 重 點 運 動 項 目 績 優 學 生 單 獨 招 生 簡 章 大 同 技 術 學 院 招 生 委 員 會 編 印 校 址 :600 嘉 義 市 彌 陀 路 253 號 電 話 :(05)2223124 轉 203 教 務 處 招 生 專 線 :(05)2223124
智力测试故事
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奇闻怪录
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目 录 院 领 导 职 责... 1 院 长 职 责... 1 医 疗 副 院 长 职 责... 1 教 学 副 院 长 职 责... 2 科 研 副 院 长 职 责... 2 后 勤 副 院 长 职 责... 3 主 管 南 院 区 副 院 长 职 责... 3 党 委 书 记 职 责... 4
目 录 院 领 导 职 责... 1 院 长 职 责... 1 医 疗 副 院 长 职 责... 1 教 学 副 院 长 职 责... 2 科 研 副 院 长 职 责... 2 后 勤 副 院 长 职 责... 3 主 管 南 院 区 副 院 长 职 责... 3 党 委 书 记 职 责... 4 纪 委 书 记 职 责... 5 院 长 办 公 室... 6 院 长 办 公 室 工 作 职 责...
穨學前教育課程指引.PDF
i 1 1.1 1 1.2 1 4 2.1 4 2.2 5 2.3 7 2.4 9 2.5 11 2.6 1 2 1 5 3.1 1 5 3.2 1 5 19 4.1 19 4.2 19 4.3 2 1 4.4 29 4.5 38 4.6 4 3 4.7 47 50 5.1 5 0 5.2 5 0 5.3 6 2 5.4 9 4 5.5 1 2 6 ( ) 1 2 7 ( ) 1 31 ( ) 1
北京市“十二五”时期卫生发展改革规划
北 京 市 十 二 五 市 级 一 般 专 项 规 划 北 京 市 十 二 五 时 期 卫 生 发 展 改 革 规 划 北 京 市 卫 生 局 北 京 市 发 展 和 改 革 委 员 会 二 〇 一 一 年 十 月 目 录 序 言... 1 第 一 章 认 真 分 析 卫 生 发 展 改 革 形 势... 2 一 十 一 五 卫 生 事 业 发 展 成 就... 2 二 目 前 卫 生 工 作 存
眼病防治
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...1...2...3...5...5...6...7...9... 11...13...14...15...17...18...19...20...21 I II...21...22...23...24...25...27...27...28...29...30...31...33...33...34...36...38...39...40...41...42...43...45
中国南北特色风味名菜 _八）
( 20 010010) 7871092 1/32 356.25 4 760 2004 8 1 2004 8 1 11 000 ISBN 7-204-05943-3/Z102 1026.00 ( 18.00 ) ...1...2...2...4...6...7...8...9... 10... 11... 12... 13... 13... 14... 15... 17... 18... 19...
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局 長 序 鋤 禾 日 當 午, 汗 滴 禾 下 土 誰 知 盤 中 飧, 粒 粒 皆 辛 苦 - 李 紳 憫 農 詩 學 童 是 國 家 未 來 的 棟 樑, 是 國 家 盛 衰 之 所 繫, 也 是 社 會 明 日 的 希 望 ; 每 個 孩 子 都 是 具 有 發 展 潛 力 的 個 體, 而
縣 長 序 禮 記. 禮 運 篇 中 有 云 : 夫 禮 之 初, 始 諸 飲 食 管 子. 牧 民 篇 亦 曰 : 倉 廩 實 而 知 禮 節, 衣 食 足 而 知 榮 辱 可 見 吃 飯 這 個 每 人 每 天 都 習 以 為 常 的 固 定 動 作, 在 我 們 的 日 常 生 活 及 品 格 教 育 當 中, 卻 是 多 麼 重 要 的 一 件 大 事 所 以, 如 果 我 們 希 望 學
30,000,000 75,000,000 75,000, (i) (ii) (iii) (iv)
30,000,000 75,000,000 75,000,000 24 (i) (ii) (iii) (iv) # * 1,800,000 1,800,000 15% 3,400,000 3,400,000 15% 4,200,000 4,200,000 10% 8,600,000 8,600,000 10% 12,600,000 12,600,000 88% 10% 16,000,000 16,000,000
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I I II II III 1. 2. 3. III 4. IV 5. 6. 8. 9. 10. 12. IV V V VI VI VII VII VIII VIII IX IX X X XI XI XII XII 1 1 2 2 3 3 4 33 35 4 5 5 6 6 7 ( ) 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17
Microsoft Word - 中三選科指南 2014 subject
必 修 科 目 簡 介 < < < 1. 中 文 > > > 本 科 的 公 開 評 核 以 課 程 發 展 議 會 與 香 港 考 試 及 評 核 局 聯 合 編 訂 的 中 國 語 文 科 課 程 及 評 估 指 引 ( 中 四 至 中 六 ) 為 根 據 目 標 本 科 主 要 評 核 考 生 : (1) 讀 寫 聽 說 能 力 思 維 能 力 審 美 能 力 和 自 學 能 力 ; (2)
I. 1-2 II. 3 III. 4 IV. 5 V. 5 VI. 5 VII. 5 VIII. 6-9 IX. 9 X XI XII. 12 XIII. 13 XIV XV XVI. 16
125-0834I/1405/GH I. 1-2 II. 3 III. 4 IV. 5 V. 5 VI. 5 VII. 5 VIII. 6-9 IX. 9 X. 10-11 XI. 11-12 XII. 12 XIII. 13 XIV. 14-15 XV. 15-16 XVI. 16 I. * ++p ++ p ++ ++ * ++p ++ ++ ++p 1 2 ++ ++ ++ ++ ++ I.
2015年廉政公署民意調查
報 告 摘 要 2015 年 廉 政 公 署 周 年 民 意 調 查 背 景 1.1 為 了 掌 握 香 港 市 民 對 貪 污 問 題 和 廉 政 公 署 工 作 的 看 法, 廉 政 公 署 在 1992 至 2009 年 期 間, 每 年 均 透 過 電 話 訪 問 進 行 公 眾 民 意 調 查 為 更 深 入 了 解 公 眾 對 貪 污 問 題 的 看 法 及 關 注, 以 制 訂 適 切
群科課程綱要總體課程計畫書
核 准 文 號 :102 年 4 月 22 日 臺 教 國 署 高 字 第 1020036237 號 國 立 曾 文 高 級 農 工 職 業 學 校 群 科 課 程 綱 要 總 體 課 程 計 畫 書 (102 學 年 度 入 學 學 生 適 用 ) 中 華 民 國 102 年 04 月 22 日 國 立 曾 文 高 級 農 工 職 業 學 校 群 科 課 程 綱 要 總 體 課 程 計 畫 書 核
学研災しおりAタイプ.indd
A 类 [ 死 亡 保 险 金 最 高 2,000 万 日 元 ] 2015 年 4 月 1 日 以 后 保 险 开 始 适 用 ( 特 约 有 / 无 兼 用 ) 学 生 教 育 研 究 灾 害 伤 害 保 险 加 入 指 南 为 防 备 万 一, 请 务 必 阅 读 加 入 备 忘 请 学 生 本 人 填 写 加 入 年 度 年 保 险 期 间 年 上 学 特 约 有 无 接 触 感 染 特 约
商丘职业技术学院
国 家 骨 干 高 等 职 业 院 校 建 设 项 目 ( 中 央 财 政 重 点 支 持 专 业 ) 二 〇 一 二 年 六 月 畜 牧 兽 医 专 业 建 设 指 导 委 员 会 主 任 委 员 : 朱 金 凤 ( 河 南 省 高 等 学 校 教 学 名 师 ) 副 主 任 委 员 : 王 居 强 ( 河 南 省 肉 牛 工 程 技 术 开 发 中 心 ) 潘 书 林 ( 中 牟 县 奶 业 科
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i ii iii iv v vi vii viii 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 26 27 2 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 3 4 41 42 43 5 44 45 46 6 47 48 49 50 51 52 1 53 2 54 55 3 56
電腦相關罪行跨部門工作小組-報告書
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发展党员工作手册
发 展 党 员 工 作 问 答 目 录 一 总 论...9 1. 发 展 党 员 工 作 的 方 针 是 什 么? 如 何 正 确 理 解 这 个 方 针?... 9 2. 为 什 么 强 调 发 展 党 员 必 须 保 证 质 量?... 9 3. 如 何 做 到 慎 重 发 展?... 10 4. 如 何 处 理 好 发 展 党 员 工 作 中 的 重 点 与 一 般 的 关 系?...11 5.
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9 1 2 3 4 i 5 6 ii iii iv v vi vii viii 1 1 1 2 3 4 2 5 6 2 3 2.10 ( 2.11 ) ( 2.11 ) ( 2.9 ) 7 8 9 3 10 5% 2% 4 11 93% (2001 02 2003 04 ) ( ) 2,490 (100%) 5 12 25% (2.57% 25%) 6 (2001 02 2003 04 ) 13 100%
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1988 4 1998 12 1990 5 40 70.................................................. 40.............................................................. 70..............................................................
前 言 根 据 澳 门 特 别 行 政 区 第 11/1999 号 法 律 第 三 条 规 定, 审 计 长 执 行 其 职 责, 已 经 对 财 政 局 提 交 的 2011 年 度 澳 门 特 别 行 政 区 总 帐 目 ( 总 帐 目 ) 进 行 了 审 计 与 2010 年 度 相 同, 本 年 度 的 总 帐 目 由 政 府 一 般 综 合 帐 目 及 特 定 机 构 汇 总 帐 目, 两
失眠防治（四）.doc
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...3...4...5...8... 11...12...14...15...16...18...20...21...25...27...29...30...32 I ...32...33...36...37...38...41...44...46...49...54...55...58...60...65...66...69...70...73...84...85...88
最新监狱管理执法全书（二百零五）
.............................. I ........................... II ................................. III 1996 1994 5 16 1 2 1997 12 29 84 1996 1994 5 16
2010............... 1 1 2010...1 2 2010...5 3 2010...6 4 2010...7 5 2010...8 6 2010...9 7 2010 500...10 8 2010...20 9 2010...50 2010.........52 1 2010
2010 2010............... 1 1 2010...1 2 2010...5 3 2010...6 4 2010...7 5 2010...8 6 2010...9 7 2010 500...10 8 2010...20 9 2010...50 2010.........52 1 2010...52 2 2010...55 I 3 2010...56 4 2010...57 5
Microsoft Word - report final.doc
殘 疾 人 士 無 障 礙 運 輸 需 要 研 究 調 查 報 告 書 目 錄 I. 撮 要 II. III. IV. 前 言 調 查 目 的 文 獻 回 顧 V. 調 查 方 法 VI. 調 查 結 果 VII. 分 析 及 討 論 VIII. 建 議 IX. 鳴 謝 I. 撮 要 殘 疾 人 士 在 日 常 生 活 上 面 對 不 少 困 難 與 挑 戰, 健 全 人 士 未 必 可 以 身 同
(i) (ii) 97/99/M
1,400,000 700,000 2,000,000 216,000 382,000 531,000 17.1% 82.9% 13.8% 86.2% (i) (ii) 97/99/M 20,500 35 50,000 13 (i) (ii) (iii) [ ] 6,000 14,000 20,500 46.1% 44.9% 45.9% 16 5 16 30,000,000 34,500,000 41,700,000
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第 三 章 儿 科 护 理 技 能 实 验 一 新 生 儿 窒 息 的 抢 救 新 生 儿 窒 息 是 导 致 围 生 期 死 亡 和 儿 童 伤 残 的 主 要 原 因 之 一 其 情 况 紧 急, 应 由 产 科 儿 科 麻 醉 科 医 护 人 员 共 同 协 作, 分 秒 必 争 地 进 行 抢 救 采 用 ABCDE 复 苏 方 案 :A(air way) : 尽 量 吸 尽 呼 吸 道 黏
5498 立 法 會 2013 年 3 月 27 日 李 國 麟 議 員, S.B.S., J.P. 林 健 鋒 議 員, G.B.S., J.P. 梁 君 彥 議 員, G.B.S., J.P. 黃 定 光 議 員, S.B.S., J.P. 湯 家 驊 議 員, S.C. 何 秀 蘭 議 員 李
立 法 會 2013 年 3 月 27 日 5497 會 議 過 程 正 式 紀 錄 2013 年 3 月 27 日 星 期 三 上 午 11 時 正 會 議 開 始 出 席 議 員 : 主 席 曾 鈺 成 議 員, G.B.S., J.P. 何 俊 仁 議 員 李 卓 人 議 員 涂 謹 申 議 員 陳 鑑 林 議 員, S.B.S., J.P. 梁 耀 忠 議 員 劉 皇 發 議 員, 大 紫
4. 5. 6. 17(1)(6)(e) 2
39A ( ) 2. 着 1996 ( ) 39A(1) 2(1) 39A 16(3)(bc) 3. 4.2 4. 5. 6. 17(1)(6)(e) 2 7. 1 8. 4.6 9. 17(1)(6)(e) 3 10. 11. 2004 ( ) 12. 13. 14. 4 15 15. (a) (i) (ii) (iii) (b) (i) (ii) 1 (iii) (iv) 1 5 (c) 16.
女性美容保健（四）.doc
...1...4...6...8...9...10... 11...12...13...15...18...20...21...22...26...33...39...43 I II...47...52...53...59...60...63...65...68...69...71...73 1.5 ml...78...79...85...88...90...94...95...97...98...
Microsoft Word - Panel Paper on T&D-Chinese _as at 6.2.2013__final_.doc
二 零 一 三 年 二 月 十 八 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)395/12-13(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 培 訓 及 發 展 概 況 目 的 本 文 件 介 紹 公 務 員 事 務 局 為 公 務 員 所 提 供 培 訓 和 發 展 的 最 新 概 況, 以 及 將 於 二 零 一 三 年 推 出
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目 录 工 作 职 责 广 西 医 科 大 学 教 务 处 工 作 职 责 3 广 西 医 科 大 学 教 学 质 量 与 教 育 研 究 中 心 工 作 职 责 8 教 学 组 织 管 理 广 西 医 科 大 学 教 学 委 员 会 章 程 13 广 西 医 科 大 学 十 二 五 专 业 建 设 规 划 16 广 西 医 科 大 学 十 二 五 课 程 建 设 规 划 20 广 西 医 科 大
江苏宁沪高速公路股份有限公司.PDF
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 33.33% ( ) ( ) ( ) 33.33% ( ) ( ) ( ) 1 1 1992 8 3200001100976 1997 6 27 H 12.22 2001 1 16 A 1.5 2001 12 3 503,774.75 14,914,399,845.00 13,445,370,274.00
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Microsoft Word - John_Ch_1202
新 约 圣 经 伴 读 约 翰 福 音 目 录 说 明..I 序 言 : 圣 经 中 神 圣 启 示 的 三 层.II 按 时 分 粮 的 原 则..VIII 纲 目 XI 第 一 章..1 第 二 章 13 第 三 章 25 第 四 章 37 第 五 章 49 第 六 章 61 第 七 章 73 第 八 章 85 第 九 章 97 第 十 章..109 第 十 一 章..121 第 十 二 章..133
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冬季养生（二）.doc
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款 及 赔 偿 限 额 及 限 制 给 付 下 述 保 险 金, 但 有 关 医 疗 费 用 及 受 保 服 务 必 须 是 : i. 医 学 上 合 适 及 必 须 的, 及 ii. 由 医 疗 服 务 提 供 者 开 单 收 费 的, 及 iii. 符 合 通 常 惯 性 及 合 理 水 平 的
富 德 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司 留 学 美 国 学 生 医 疗 综 合 保 险 条 款 总 则 第 一 条 合 同 构 成 本 保 险 合 同 由 保 险 条 款 投 保 单 保 险 单 批 单 或 其 他 保 险 凭 证 组 成 凡 涉 及 本 保 险 合 同 的 约 定, 均 应 采 用 书 面 形 式 第 二 条 被 保 险 人 及 被 保 险 资 格 任 何 身 体 健 康
目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機... 2 第 二 節 研 究 目 的... 2 第 三 節 研 究 方 法... 2 第 二 章 溫 泉 的 歷 史... 3 第 三 章 溫 泉 法 律 與 分 布 第 一 節 溫 泉 的 法 律 / 定 義... 5 第 二 節
修 平 科 技 大 學 應 用 日 語 系 題 目 : 日 本 の 温 泉 と 台 湾 の 温 泉 指 導 教 師 : 古 瀨 和 彥 老 師 姓 名 : 袁 緣 姓 名 : 楊 錡 學 號 :BX99063 學 號 :BX99512 中 華 民 國 103 年 01 月 10 日 目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 背 景 與 動 機... 2 第 二 節 研 究 目 的... 2 第
Microsoft Word - Paper on PA (Chi)_2016.01.19.docx
立 法 會 發 展 事 務 委 員 會 二 零 一 六 年 施 政 報 告 及 施 政 綱 領 有 關 發 展 局 的 措 施 引 言 行 政 長 官 在 二 零 一 六 年 一 月 十 三 日 發 表 題 為 創 新 經 濟 改 善 民 生 促 進 和 諧 繁 榮 共 享 的 二 零 一 六 年 施 政 報 告 施 政 報 告 夾 附 施 政 綱 領, 臚 列 政 府 推 行 的 新 措 施 和
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况 1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 Page i 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.3 2.3.1 Page ii 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 Page iii 2.5 2.5.1 2.6 2.6.1 2.6.2 3 3.1 3.1.1
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上 海 市 教 育 委 员 会 文 件 沪 教 委 体 2009 53 号 上 海 市 教 育 委 员 会 关 于 转 发 教 育 部 关 于 贯 彻 落 实 < 国 务 院 办 公 厅 关 于 进 一 步 做 好 甲 型 H1N1 流 感 疫 情 防 控 工 作 的 通 知 > 的 意 见 和 教 育 部 办 公 厅 关 于 做 好 国 庆 中 秋 节 期 间 甲 型 H1N1 流 感 防 控 工
绝妙故事
980.00 III... 1... 1... 4... 5... 8...10...11...12...14...16...18...20...23...23...24...25...27...29...29...31...34...35...36...39...41 IV...43...44...46...47...48...49...50...51...52...54...56...57...59...60...61...62...63...66...67...68...69...70...72...74...76...77...79...80
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十 八 區 區 議 會 的 簡 介 會 (1) 東 區 區 議 會 (2008 年 4 月 24 日 ) III. 中 環 新 海 濱 城 市 設 計 研 究 第 二 階 段 公 眾 參 與 ( 東 區 區 議 會 文 件 第 51/08 號 ) 10. 主 席 歡 迎 發 展 局 副 秘 書 長 ( 規 劃 及 地 政 ) 麥 駱 雪 玲 太 平 紳 士 規 劃 署 副 署 長 / 地 區 黃 婉
世界名画及画家介绍（四）.doc
II...1...2...2...3...4...5...7...7...8...9...9...10... 11...12...13...14...15...15...16...18...18...19...20 III...21...21...22...24...24...25...26...27...28...29...30...30...31...33...33...34...35...36...36...37...38...39...40...41...42...43
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I....1 II. III. IV....1...3...5 V.... 12 VI. VII. VIII. IX.... 14... 18... 21... 21 1... 22 2... 23 3... 25 4 (D3 ).. 26 5 ( )... 27 01repc.doc - 1 - ( 1) ( ) - 2 - - 3 - http://www.csb.gov.hk/hkgcsb/psc
尿路感染防治.doc
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心理障碍防治（下）.doc
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...2...2...3...4...5...6...7...8...9...10... 11...12...13...15...16...17...19...21 I ...23...24...26...27...28...30...32...34...37...39...40...42...42...44...47...50...52...56...58...60...64...68
國立中山大學學位論文典藏.PDF
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施 的 年 度 維 修 工 程 已 於 4 月 15 日 完 成, 並 於 4 月 16 日 重 新 開 放 給 市 民 使 用 ii. 天 水 圍 游 泳 池 的 年 度 維 修 工 程 已 於 3 月 31 日 完 成, 並 於 4 月 1 日 重 新 開 放 給 市 民 使 用 iii. 元
地 委 會 文 件 2016/ 第 25 號 ( 於 6.5.2016 會 議 討 論 ) 康 樂 及 文 化 事 務 署 在 元 朗 區 內 舉 辦 的 康 樂 體 育 活 動 及 設 施 管 理 綜 合 匯 報 (2016 年 5 月 號 報 告 ) 目 的 本 文 件 旨 在 向 各 委 員 匯 報 康 樂 及 文 化 事 務 署 ( 康 文 署 ) 於 2016 年 2 月 至 5 月 在
对联故事
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目 录
中 国 中 医 科 学 院 中 医 药 发 展 研 究 中 心 目 录 专 论 一 : 关 于 我 国 中 医 医 疗 服 务 成 绩 与 问 题 的 几 点 分 析... - 1 - 专 论 二 : 中 医 药 立 法...- 9 - 中 医 药 立 法 条 件 已 成 熟...- 9 - 中 医 药 立 法 以 制 度 保 障 事 业 健 康 发 展... - 14 - 中 医 药 立 法 重
(b) 3 (a) (b) 7 (a) (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) 57
(i) (ii) (iii) A. 123 2 3(1) (2) (i) 41 (ii) (iii) 121 4(3) (i) (ii) (iii) 123A 3 (a) 56 (b) 3 (a) (b) 7 (a) (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) 57 (viii) (ix) (x) 4B(2)(d) (e) (f) (xi) (xii) (b) (a) (i)
我 非 常 希 望 该 小 组 的 建 议 尤 其 是 其 执 行 摘 要 能 受 到 将 于 2000 年 9 月 来 纽 约 参 加 千 年 首 脑 会 议 的 所 有 领 导 人 的 注 意 这 次 历 史 性 的 高 级 别 会 议 提 供 了 一 个 独 特 的 机 会 使 我 们 能 够
联 合 国 A/55/305 大 会 安 全 理 事 会 Distr.: General 21 August 2000 Chinese Original: English 大 会 第 五 十 五 届 会 议 临 时 议 程 项 目 87 整 个 维 持 和 平 行 动 问 题 所 有 方 面 的 全 盘 审 查 安 全 理 事 会 第 五 十 五 年 2000 年 8 月 21 日 秘 书 长 给
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本 次 股 票 发 行 后 拟 在 创 业 板 市 场 上 市, 该 市 场 具 有 较 高 的 投 资 风 险 创 业 板 公 司 具 有 业 绩 不 稳 定 经 营 风 险 高 退 市 风 险 大 等 特 点, 投 资 者 面 临 较 大 的 市 场 风 险 投 资 者 应 充 分 了 解 创 业 板 市 场 的 投 资 风 险 及 本 公 司 所 披 露 的 风 险 因 素, 审 慎 做 出
樹 木 管 理 專 責 小 組 報 告 人 樹 共 融 綠 滿 家 園
樹 木 管 理 專 責 小 組 報 告 人 樹 共 融 綠 滿 家 園 序 言 我 們 都 愛 樹, 愛 那 鬱 鬱 葱 葱 的 綠 意, 愛 那 股 清 新 的 氣 息, 更 愛 那 溽 暑 中 遍 地 搖 曳 的 斑 斕 樹 蔭 人 與 樹 本 應 是 那 麼 近, 但 去 年 8 月 赤 柱 塌 樹 意 外, 卻 令 我 們 赫 然 發 現, 樹 木 原 來 也 可 以 潛 藏 著 危 險,
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1 2 3 . 1. 2. 4. 7. 10. 11. 13. 25. 28. 30. 67 2002 1 1. : Tianjin Tianyao Pharmaceutical Co., Ltd. TJPC 2. 3. 109 300171 022-24160861 022-24160910 tjpc600488@vip.sina.com 4. B 109 300171 tjpc600488@vip.sina.com
緒 言 董 事 會 宣 佈, 為 能 更 具 效 率 調 配 本 集 團 內 的 資 金 有 效 降 低 集 團 的 對 外 貸 款, 並 促 進 本 集 團 內 公 司 間 的 結 算 服 務, 於 2016 年 9 月 30 日, 本 公 司 中 糧 財 務 與 管 理 公 司 訂 立 財 務
香 港 交 易 及 結 算 所 有 限 公 司 及 香 港 聯 合 交 易 所 有 限 公 司 對 本 公 告 的 內 容 概 不 負 責, 對 其 準 確 性 或 完 整 性 亦 不 發 表 任 何 聲 明, 並 明 確 表 示, 概 不 對 因 本 公 告 全 部 或 任 何 部 分 內 容 而 產 生 或 因 倚 賴 該 等 內 容 而 引 致 的 任 何 損 失 承 擔 任 何 責 任 JOY
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中 国 语 高 中 升 学 指 南 静 冈 县 版 2012 年 度 目 录 I. 日 本 学 校 的 构 造 1 1. 学 校 的 教 育 制 度 2. 报 考 高 中 的 条 件 II. 高 中 的 种 类 2 1. 专 门 学 科 与 资 格 2. 公 立 高 中 与 私 立 高 中 的 差 别 III. 高 中 的 费 用 3 1. 入 学 考 试 及 到 入 学 时 所 需 要 的 费 用
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華 夏 盃 全 國 全 國 數 學 奧 林 匹 克 邀 請 賽 ( 華 南 賽 區 ) 晉 級 賽 比 賽 詳 情 : 一 比 賽 對 象 : 小 學 一 至 六 年 級 中 學 一 二 年 級 二 比 賽 日 期 及 時 間 : 年 2 月 15 日 ( 星 期 日 ) 小 學 組 小 一 級 小 二 級 小 三 級 小 四 級 小 五 級 小 六 級 時 間 13:10~1:20 13:10~1:20
榫 卯 是 什 麼? 何 時 開 始 應 用 於 建 築 中? 38 中 國 傳 統 建 築 的 屋 頂 有 哪 幾 種 形 式? 40 大 內 高 手 的 大 內 指 什 麼? 42 街 坊 四 鄰 的 坊 和 街 分 別 指 什 麼? 44 北 京 四 合 院 的 典 型 格 局 是 怎 樣 的
目 錄 中 華 醫 藥 以 醫 術 救 人 為 何 被 稱 為 懸 壺 濟 世? 2 什 麼 樣 的 醫 生 才 能 被 稱 為 華 佗 再 世? 4 中 醫 如 何 從 臉 色 看 人 的 特 質? 6 中 醫 怎 樣 從 五 官 看 病? 8 中 醫 看 舌 頭 能 看 出 些 什 麼 來? 10 中 醫 真 的 能 靠 一 個 枕 頭, 三 根 指 頭 診 病 嗎? 12 切 脈 能 判 斷
中国石化齐鲁股份有限公司
2004 2004 3 4 6 9 13 14 15 22 24 26 49 1 2004 9 2 2004 SINOPEC QILU COMPANY LTD. 0533-3583728 lifan@qilu.com.cn 0533-7512530 baoweisong@163.net 0533-3583718 255086 qlsh600002@126.com http://www.qilu.com.cn
一 收 费 目 录 中 公 布 的 行 政 事 业 性 收 费 项 目 ( 以 下 简 称 收 费 项 目 ) 是 按 行 政 事 业 性 收 费 管 理 审 批 权 限 由 和 省 两 级 有 权 部 门 批 准, 由 我 市 有 关 行 政 事 业 收 费 单 位 收 取 ( 含 为 省 代 收
淮 安 市 财 政 局 淮 安 市 物 价 局 文 件 淮 财 综 2016 8 号 关 于 公 布 淮 安 市 行 政 事 业 性 收 费 项 目 目 录 (2016 年 版 ) 的 通 知 市 各 部 委 办 局, 市 各 直 属 及 驻 淮 单 位, 各 县 ( 区 ) 财 政 局 物 价 局 : 为 规 范 行 政 事 业 性 收 费 执 收 行 为, 根 据 和 省 关 于 建 立 和 实
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香 港 德 輔 道 中 71 號 永 安 集 團 大 廈 9 樓 電 話 :2867 0888 傳 真 :3906 9906 查 詢 熱 線 :3187 5100 中 國 通 意 外 急 救 醫 療 計 劃 保 單 投 保 人 以 一 份 投 保 書 及 聲 明 謹 向 中 銀 集 團 保 險 有 限 公 司 ( 下 稱 本 公 司 ) 申 請 下 述 保 險 該 份 投 保 書 及 聲 明 已 被
四川汉墓中所反映的南传早期佛像艺术/范小平
巴蜀地区汉画女性神仙形象研究 胡 蔚 内容摘要 女性神仙形象是汉画经常表现的对象 具有独特的审美与思想内涵 值得列为 专门类型进行研究 本文通过对汉代巴蜀地区画像砖和石棺 崖棺上的女性神仙形象进行研 究 能加深认识汉人的思想观念 更深入地了解汉代巴蜀地区的社会状况 关键词 巴蜀 汉画 女性 神仙 作者简介 胡蔚 女 1973 年生 四川博物院副研究员 汉代画像以其分布广 历史悠久 包含了丰富的历史文化信息而备受世人嘱目
山东出版传媒招股说明书
( 山 东 省 济 南 市 英 雄 山 路 189 号 ) 首 次 公 开 发 行 股 票 ( 申 报 稿 ) 保 荐 机 构 ( 主 承 销 商 ) 中 银 国 际 证 券 有 限 责 任 公 司 ( 上 海 市 浦 东 银 城 中 路 200 号 中 银 大 厦 39 层 ) 首 次 公 开 发 行 股 票 ( 一 ) 发 行 股 票 类 型 : 人 民 币 普 通 股 (A 股 ) ( 二 )
目 錄 壹 緒 論... 2 貳 明 時 代 背 景 一 明 代 禮 教 之 於 女 性? 母 德 婦 德... 2 二 明 代 婦 女 之 於 士 人? 經 濟 支 柱... 4 參 歸 有 光 一 仕 途... 7 二 家 庭... 7 肆 歸 有 光 文 學 裡 的 女 性 比 較 一 < 項
淺 談 歸 有 光 的 女 性 側 寫 以 項 籍 軒 志 葬 寒 花 志 及 先 妣 事 略 世 美 堂 後 記 為 例 指 導 教 授 : 陳 慶 元 撰 寫 學 生 : 亷 千 儀 目 錄 壹 緒 論... 2 貳 明 時 代 背 景 一 明 代 禮 教 之 於 女 性? 母 德 婦 德... 2 二 明 代 婦 女 之 於 士 人? 經 濟 支 柱... 4 參 歸 有 光 一 仕 途...
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声 明 本 公 司 及 全 体 董 事 监 事 高 级 管 理 人 员 承 诺 不 存 在 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 重 大 遗 漏, 并 对 其 真 实 性 准 确 性 完 整 性 承 担 个 别 和 连 带 的 法 律 责 任 本 公 司 负 责 人 和 主 管 会 计 工 作 的 负 责 人 会 计 机 构 负 责 人 保 证 公 开 转 让 说 明 书 中 财 务 会 计 资
Microsoft Word - Final Chi-Report _PlanD-KlnEast_V7_ES_.doc
九 龍 東 商 業 的 統 計 調 查 - 行 政 摘 要 - 2011 年 5 月 統 計 圖 行 政 摘 要...1 圖 I: 在 不 同 地 區 及 樓 宇 類 別 的 數 目 及 比 例...9 圖 II: 影 響 選 擇 地 點 的 因 素 的 重 要 程 度 對 比 就 現 時 所 在 地 點 各 項 因 素 的 滿 意 程 度...20 圖 III: 影 響 選 擇 樓 宇 的 因 素
中華民國 年 月 日
104 年 12 月 8 日 本 校 105 學 年 度 研 究 所 招 生 委 員 會 第 1 次 會 議 通 過 本 校 研 究 所 招 生 委 員 會 編 製 國 立 屏 東 科 技 大 學 105 學 年 度 碩 士 班 暨 碩 士 在 職 專 班 招 生 簡 章 本 簡 章 請 自 行 下 載 不 另 販 售 考 生 一 律 採 網 路 報 名 國 立 屏 東 科 技 大 學 研 究 所
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臺 灣 師 大 國 文 學 系 系 友 通 訊 第 五 期 發 行 日 期 :103 年 7 月 1 日 ( 星 期 二 ) 本 次 內 容, 共 13 頁 本 系 與 韓 國 延 世 大 學 中 文 系 簽 訂 雙 聯 學 制 協 議 書 創 造 兩 校 互 利 4 月 初 張 國 恩 校 長 率 本 校 師 長 前 往 韓 國 延 世 大 學 訪 問,4 月 21 日, 韓 國 延 世 大 學
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4 ( 學 生 ) i. 認 識 專 題 研 習 甚 麽 是 專 題 研 習? 專 題 研 習 是 學 會 學 習 的 其 中 一 個 關 鍵 項 目 學 生 根 據 自 己 或 老 師 所 訂 立 的 主 題, 依 照 本 身 的 興 趣 和 能 力, 在 老 師 的 指 導 下, 擬 定 研 習 題 目, 設 定 探 討 的 策 略 和 方 法, 進 行 一 系 列 有 意 義 的 探 索 歷
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教 师 资 格 考 试 资 料 汇 编 目 录 1. 教 师 资 格 条 例...1 2. 教 师 资 格 条 例 实 施 办 法...5 3. 中 小 学 教 师 资 格 考 试 暂 行 办 法...9 4. 中 小 学 教 师 资 格 定 期 注 册 暂 行 办 法...13 5. 中 小 学 和 幼 儿 园 教 师 资 格 考 试 标 准 ( 试 行 )...16 6. 全 国 教 师 资 格
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长 安 大 学 805 管 理 学 全 套 考 研 资 料 ... 2 长 安 大 学 803 道 路 工 程 全 套 考 研 资 料 ... 2 长 安 大 学 802 结 构 设 计 原 理 全 套 考 研 资 料 ... 3 长 安 大 学 806 汽 车 理 论 全