20 林忠成吳登強許文鴻前言目前由於內視鏡的普及配合全民篩檢率提高, 早期腸胃道腫瘤 (early gastrointestinal tumor) 也越來越能早期診斷所謂早期腸胃道腫瘤簡單說就是侵犯到黏膜下層以上的腫瘤, 可以根據在內視鏡下所觀察的型態來分成不同種類, 以巴黎分類 (Paris

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且莫
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1 內科學誌 2013:24:19-28 (Early Gastrointestinal Tumor) -- (Endoscopic Mucosal Resection) (Endoscopic Submucosal Dissection) 1 林忠成 1,2 吳登強 1 許文鴻高雄醫學大學附設中和紀念醫院 1 胃腸內科 2 癌症中心摘要由於內視鏡技術的發展和大便潛血篩檢的普及, 國內早期腸胃道腫瘤 (Early gastroinstestinal tumor) 偵測率有逐年提高的趨勢目前對於早期腸胃道內視鏡治療除了傳統的息肉切除術外, 主要還有內視鏡黏膜切除術 (Endoscopic mcosal resection, EMR) 和內視鏡黏膜下剝離術 (Endoscopic submucosal dissection, ESD) 和傳統腸胃道手術比較, 經內視鏡腫瘤切除可以不需全身麻醉減少住院天數保留腸胃道完整的功能進而使病人有較好的生活品質以及減少醫療支出近年來有許多不同種類的內視鏡及其器械如電刀的發展, 可以減少內視鏡腸胃道腫瘤切除的併發症如出血及穿孔等現今在食道主要應用在侷限於黏膜且沒有淋巴轉移的早期腫瘤貝瑞氏食道併有表皮異生 (Barrett s esophagus with dysplasia) 或原位癌 (carcinoma in situ); 在胃方面主要應用在侵犯黏膜第一層以上且分化良好的腫瘤, 因為其淋巴轉移的機率較小 ; 在十二指腸方面主要應用在壺腹附近的腺瘤或息肉 ; 在結腸方面主要應用在沒有淋巴結轉移的黏膜腫瘤如果加上更有效的內視鏡幫助篩檢如色素染色內視鏡 (chromoendoscopy) 放大內視鏡 (magnifying endoscopy) 窄頻光頻影像 (narrow band imaging) 螢光染色內視鏡 (auto-fluorescence image, AFI), 雷射共焦顯微內視鏡 (laser scanning confocal microscopy), 相信對於腸胃道腫瘤的篩檢及治療會有更長足的進展關鍵詞 : 經內視鏡黏膜腫瘤切除術 (Endoscopic mucosal resection) 經內視鏡黏膜下剝離術 (Endoscopic submucosal dissection) 早期腸胃道腫瘤 (Early gastrointestinal tumor) 聯絡人 : 許文鴻通訊處 : 高雄市自由一路 100 號高雄醫學大學附設中和紀念醫院胃腸內科

2 20 林忠成吳登強許文鴻前言目前由於內視鏡的普及配合全民篩檢率提高, 早期腸胃道腫瘤 (early gastrointestinal tumor) 也越來越能早期診斷所謂早期腸胃道腫瘤簡單說就是侵犯到黏膜下層以上的腫瘤, 可以根據在內視鏡下所觀察的型態來分成不同種類, 以巴黎分類 (Paris classification) 為主 ( 表一 ) 1, 在病理分類主要是以維也納分類 (Vienna classification of epithelial neoplasm of esophagus, stomach, and colon) 當依據 ( 表二 ) 1 以往若是由內視鏡檢查發現有腸胃道腫瘤大多是以手術治療為主, 在 1955 年就有學者報告利用大腸鏡切除大腸黏膜腫瘤 2, 爾後在西元 1986 年一位日本醫師 Masaki Hirao 開始發展經由內視鏡切除胃早期腫瘤取代傳統胃切除手術 3, 大大改善病人術後的生活品質, 開啟了內視鏡癌症治療新的一頁內視鏡腫瘤切除術主要分為內視鏡息肉切除術 (endoscopic polypectomy) 內視鏡黏膜切除術 (endoscopic mucosal resection) 及內視鏡黏膜下剝離術 (endoscopic submucosal dissection), 目前這些技術主要應用在食道, 胃, 十二指腸, 以及大腸, 和傳統腫瘤外科切除手術比較, 內視鏡腫瘤切除術對病人有較小的侵犯性, 術後表一 : 巴黎分類法, 主要根據表淺性腸胃道腫瘤的型態 (modified Paris classification of neoplastic lesions with superficial morphology) 1 Type 0 表淺型腸胃道腫瘤 (TNM staging: T1) Type 0-I 突起型 (polypoid) Type 0-Ip: 明顯有莖的腫瘤 (pedunculated) Type 0-Is: 沒有莖的腫瘤 (sessile) Type 0-II Type 0-IIa Type 0-IIb Type 0-IIc Type 0-III 非突起型或凹陷型 (non-polypoid and nonexcavated) 表淺突起型 (superficial polypoid) 完全平坦型 (completely flat) 表淺凹陷型 (superficial depressed without ulcer) 非突起型潰瘍 (non-polypoid with a frank ulcer) 表二 : 表淺腸胃道腫瘤維也納病理分類 (modified Vienna classification of epithelial neoplasia for esophagus, stomach, and colon) 1 沒有表皮內腫瘤 (Negative for intraepithelial neoplasia) 局限於表皮內腫瘤 (Definite for intraepithelial neoplasia) 低侵犯性表皮內腫瘤 (Low-grade intraepithelial neoplasia) 高侵犯性表皮或黏膜內腫瘤 (High-grade neoplasia including intraepithelial or intramucosal) 高侵犯性表皮或黏膜內腫瘤 (High-grade neoplasia including intraepithelial or intramucosal) 高侵犯性表皮或黏膜內腫瘤 (High-grade neoplasia including intraepithelial or intramucosal) 高侵犯性表皮或黏膜內腫瘤 (High-grade neoplasia including intraepithelial or intramucosal) 腺瘤或異生 (adenoma/dysplasia) 腺瘤或異生 (adenoma/dysplasia) 非侵襲性惡性腫瘤 (noninvasive carcinoma) 疑似侵襲性惡性腫瘤 (suspicious for invasive carcinoma) 黏膜內惡性腫瘤 (intramucosal carcinoma including lamina propira invasion) 黏膜下惡性腫瘤 (Submucosal carcinoma)

3 早期腸胃道腫瘤 (Early Gastrointestinal Tumor) 內視鏡治療 21 恢復較快同時對病人日後因為腸胃道切除所 submucosal dissection, ESD) 內視鏡黏膜切除術造成的併發症也較少且在住院花費上也只需 (EMR) 又可以稱為藉由食鹽水幫助的息肉切除傳統腸胃道手術約 10% 的花費術 (saline-assist polypectomy) 其步驟一開始會先在黏膜下層注射溶液將病灶處和黏膜下層分一內視鏡黏膜切除術 (Endoscopic mucosal 開再利用內視鏡電刀圈 (polypectomy snare) 將 resection, EMR) 病灶切除此技術 (lift and cut technique) 比起傳內視鏡黏膜切除術 (EMR) 主要針對於侷統的息肉切除術可以進行較大且較深的切除限黏膜侵犯的腸胃道腫瘤切除但是對於 2 公通常對於小於 2 公分的病灶較可以完全切除同分以上或是侵犯到黏膜下層的腫瘤較難以一次時因為黏膜下層溶液的注射使緩衝的空間變性完整切除 (en-bloc resection) 之後漸漸針對大可以在切除較平坦的病灶時減少在術中 Figure 此限制發展出內視鏡黏膜下剝離術 (Endoscopic 所造成的併發症如穿孔或出血等 Figure約 2.5 公分的平坦性結腸腫瘤具有寬的底部和表面上皮變化圖一圖一約 2.5 公分的平坦性結腸腫瘤具有寬的底部和表面上皮變化二內視鏡黏膜下剝離術 (Endoscopic submucosal dissection, ESD) 內視鏡黏膜下剝離術 (ESD) 的發展主要是因為一般息肉切除術較無法對對腸胃道大於 2 公分的病灶做完整性的一次的切除如下圖一是一個約 2.5 公分的平坦性結腸腫瘤經 indigo carmine ( 圖二 ) 和 crystal violet ( 圖三 ) 染色由表皮結構和絨毛觀察疑似結腸腺瘤且可能有惡性的變化先使用電燒灼器來把病灶周圍作記號如此避免之後病灶腫脹後造成無法辨識病灶邊緣接下來便是利用黏膜下溶液注射來將黏膜下層空間增大 ( 圖四 ) 使用內視鏡電刀將病灶完整剝離 ( 圖五 ) 切除後可看到腫瘤下方圖一約 2.5 公分的平坦性結腸腫瘤具有寬的底部和的黏膜下層染色 ( 圖六 ) 再將標本固定並送病圖二使用 indigo carmine 將病灶染色其上腸絨毛已經有部分凌亂的現象表面上皮變化圖三使用 crystal violet 將病灶染色發現在部分表皮呈現樑狀變化圖二使用 indigo carmine 將病灶染色其上腸絨毛已經有部分凌亂的現象圖二使用 indigo carmine 將病灶染色其上腸絨毛已經有部分凌亂的現象圖三使用 crystal violet 將病灶染色發現在部分表皮呈現樑狀變化圖四利用注射針將 glycerol 及 methylene blue 混和液注射在黏膜下層使病灶隆起 _1088許文鴻C.indd /3/11 下午 04:42:36

4 22 林忠成吳登強許文鴻圖四利用注射針將 glycerol 及 methylene blue 混和液注射在黏膜下層使病灶隆起圖六切下來後的病灶處可見黏膜下層及肌肉層圖四利用注射針將 glycerol 及 methylene blue 混和液注射在黏膜下層使病灶隆起圖五使用經內視鏡電刀將病灶切除圖五使用經內視鏡電刀將病灶切除圖六切下來後的病灶處可見黏膜下層及肌肉層理檢查此病例經病理檢查後確定是結腸原位圖六切下來後的病灶處可見黏膜下層及肌肉層 18 圖七將切下來的病灶(3.3 X 2.7 cm)固定並送病理檢查後來證實病灶惡性腫瘤 17 (rectal adenocarcinoma, T1N0M0) 圖七將切下來的病灶 (3.3 X 2.7 cm) 固定並送病理檢查後來證實病灶惡性腫瘤 (rectal adenocarcinoma, T1N0M0) 癌 (adenocarinoma in situ)( 圖七 ) 黏膜下注射溶液的選擇目前是以生理食鹽水為主因為容灶腫脹的時間更久也常被使用但是缺點是易取得且便宜同時副作用少但是缺點是病較昂貴 ( 表三 )4 因應各種不同的情況會有不灶腫脹的時間較短高張生理食鹽水注射可能同電刀的使用如針刀 (needle knife) 顧名思會造成局部發炎反應引起組織傷害其次較常義就是尖端是針狀適用於一開始穿刺切開和使用的是甘油溶液 (Glycerol dextrose) 此溶液較小病灶的切除它的功率較強因此也較容易造成病灶腫脹效果較生理食鹽水時間較長但有穿孔的副作用絕緣刀 (insulated tip knife, IT 也有可能在少部分病人會引起局部組織發炎反 knife) 其前端是陶製的絕緣小球可避免穿應另外玻尿酸 (Hyaluronic acid) 因為可以使病孔的副作用其利用側面電刀可進行較大病灶 _1088許文鴻C.indd /3/11 下午 04:42:37

5 早期腸胃道腫瘤 (Early Gastrointestinal Tumor) 內視鏡治療 23 4 表三 : 黏膜下層注射溶液種類溶液種類組織腫脹時間優點缺點生理食鹽水 Normal saline solution (0.9%) + 便宜且容易取得組織腫脹時間短高張食鹽水 Hypertonic solution of sodium chloride (3.0%) ++ 便宜且容易取得可能在注射處會引起發炎反應玻尿酸 Hyaluronic acid +++ 組織腫脹時間長價格較昂貴, 有可能引起殘存腫瘤細胞增生 Hydroxypropyl methylcellulose +++ 組織腫脹時間長, 較便宜可能在注射處會引起發炎反應甘油溶液 Glycerol ++ 便宜且容易取得可能在注射處會引起發炎反應葡萄糖溶液 Dextrose (20%, 30%, 50%) ++ 便宜且容易取得可能在注射處會引起發炎反應白蛋白溶液 Albumin ++ 容易取得價格較昂貴纖維素原 Fibrinogen +++ 組織腫脹時間長價格較昂貴自體血液 Autologous blood +++ 組織腫脹時間長可能會在注射管內凝結 4 表四 : 內視鏡黏膜下切除各式電刀的選擇種類廠牌電刀描述優點缺點是否在台上市針刀 Needle-knives Olympus, Boston, Scientific, Cook, Medical 有較細的前端電刀接觸面積較小且有較高的切割功率比較有可能引起穿孔是隔絕電刀 Insulated tip knife KD-610, KD-611L, Olympus 電刀前方有一個陶製絕緣小球絕緣小球可減少穿孔機率是彎刀 Hook knife KD-620LR, Olympus 前方有彎曲的電刀彎曲的電刀可拉扯剝離下來的組織是軟刀 Flex knife KD 620L, Olympus 前端可彎折可彎折的電刀可減少穿孔機率是三角刀 Triangle tip knife KD640L, Olympus 前端呈三角形的電刀可在術中各個階段使用否水沖刀 Flush knife DK JN 10-30, Fujinon 在電刀前方可噴射水柱藉由噴射水柱可以有較好的視野是透明套 Transparent hood DH-15CR, DH-16CR, Fujinon 可附著在內視鏡前方可藉由推擠組織而獲得更好的視野需要術前附著在前方否的切除 ; 彎刀 (hook knife) 前端是呈勾狀彎曲的電刀, 可使用不同的角度對病灶進行切割以及剝離 ( 表四, 5) 此技術比起傳統息肉切除術或是內視鏡黏膜切除術更能達到完整的腫瘤切除 (tumor resection with free margin) 以下我們便會針對在腸胃道各個部位關於內視鏡腫瘤切除術的適應症作分別討論三內視鏡腫瘤切除術在食道的應用因為食道並沒有漿液膜組織 (serosa), 比起其他腸胃道的腫瘤也較容易有早期轉移的現象在一項在美國所做的研究發現, 早期食道惡性腫瘤不管是腺細胞惡性腫瘤 (adenocarcinoma) 或者是鱗狀細胞惡性腫瘤 (squamous cell carcinoma), 只要侵犯超過黏膜下

6 24 林忠成吳登強許文鴻層 (submucosal layer), 淋巴侵犯的比率 (lymph node metastasis, N) 便會大幅提高, 若是原位癌淋巴侵犯率為 0% (0/29), 侷限於黏膜層侵犯其淋巴侵犯率約為 2.6% (1/38); 而若是侵犯到黏膜下層和肌肉層則會大大提高淋巴轉移的機率 (22.2% vs. 43.2%, 6/27 vs. 16/37, p < 0.001), 因此較不適合作經內視鏡黏膜切除年在日本所做的統計, 早期食道癌侵犯到黏膜第一層和第二層由於淋巴轉移機會統計幾近於 0% 6, 因此可以使用 EMR 或 ESD 來進行腫瘤完整一次性切除 (en bloc resection), 但在黏膜第三層或是黏膜下第一層, 因為淋巴侵犯比率為 10-15%, 要謹慎評估 ; 若是超過黏膜下第二層便有高於 40% 的淋巴侵犯, 因此不建議使用 ESD 或 EMR 來進行腫瘤切除在日本報告指出 ESD 在食道早期腫瘤完全切除率達 95% (95 of 102), 復發率也是 0% (0 of 102), 平均切除大小為 32mm (8-76 mm) 經術後胸部 X 光追蹤, 只有 6% 的病人有造成術後併發症縱隔腔氣腫 (6%, 6 of 102), 但經保守性治療已然痊癒 8 因此 ESD 或 EMR 適用於食道早期腫瘤切除 ( 侵犯到第一層或第二層 ), 貝瑞氏食道合併高度食道表皮異生 (high grade dysplasia in Barrett s esophagus, HGD in BE) 一篇收集了 100 名病患的研究中指出早期食道惡性腫瘤經內視鏡切除後在追蹤了三年內, 復發率約為 11% 7 在 2005 日本癌症中心回顧 116 位病人中, 總共經內視鏡黏膜切除 (EMR) 了 165 個食道惡性腫瘤, 其平均追蹤了 35 個月 ( 個月 ), 其局部復發率約為 20% (33/165) 8 在食道經內視鏡切除腫瘤除了要考慮出血穿孔以外還要考慮是否術後狹窄在 2009 年在消化系內視鏡期刊中發表, 如果病灶超過管徑的四分之三與沒有超過的病人相比, 幾乎都有術後狹窄的問題 ( 六個病患中有五個有術後狹窄的問題,p < ) 9 因此在日本所發展出預測食道腫瘤經內視鏡切除復發的各項指標經多變相分析後, 以切除的方式 (piecemeal vs. en-bloc, odds ratio = 8.4: , p = 0.01) 和是否有經碘液染色多發性缺失處 (lugol voiding lesions) (odds ratio = 3.1: , p = 0.03) 兩項最有相關 8 在台灣李青泰醫師報告過在義大醫院做過 26 例食道腫瘤經內視鏡切除, 其中有 13 例是高度異生 (highgrade dysplasia), 有 12 例是鱗狀細胞惡性腫瘤 (squamous cell carcinoma), 只有一例是腺細胞惡性腫瘤 (adenocarcinoma), 術後只有兩位病人因為侵犯到黏膜下層而需要額外進行手術切除, 雖然有一例因內視鏡切除術而造成穿孔, 不過經內科治療即可痊癒 10 四內視鏡腫瘤切除術在胃的應用在早期胃惡性腫瘤, 目前的定義是指侵犯到胃黏膜下層以上且沒有淋巴轉移的腫瘤日本方面目前是全世界作最多例早期胃部惡性腫瘤經內視鏡切除, 曾經報告過 1839 名患者接受內視鏡早期胃惡性腫瘤切除 (EMR or ESD), 完全切除率約為 73.9%, 其中只有 1.9% 的病人有產生併發症 (1.4% 出血,0.5% 穿孔 ), 但都只接受保守性治療即可, 並沒有人因為併發症而需要接受開刀 11 目前針對經內視鏡切除早期胃惡性腫瘤以日本 Takuji Gotoda 所發表的準則最被廣泛接受, 如果是分化良好的胃早期腫瘤, 小於侵犯深度小於 20 厘米且沒有潰瘍, 以內視鏡黏膜切除術 (EMR) 即可, 若是侵犯到黏膜下第一層以上的早期腫瘤, 則考慮經內視鏡黏膜下剝離術 (ESD) 為主 ( 表五 ) 12 在 2010 年日本胃癌治療準則也針對經內視鏡黏膜下剝離術後殘餘腫瘤治療提出建議, 若是分化良好小於三公分腫瘤, 術後病理檢查只侵犯到黏膜層, 沒有完全切除可以在利用經內視鏡黏膜下剝離術或手術再次進行切除 ; 若是大於三公分, 則不建議再次利用經內視鏡黏膜下剝離術而需考慮手術切除 ; 若是分化不良腫瘤則皆建議手術切除殘餘腫瘤 13 在內視鏡切除腫瘤 ( 包含 EMR 和 ESD) 復發率隨著不同的切除方法有不同的復發率, 從 2.3% 到 36% 不等 12 主要併發症為出血或胃穿孔, 其中造成術後胃穿孔的比率隨著腫瘤的位置大小及是否有潰瘍有所不同, 12 在出血方面又可分為立即出血 (immediate bleeding) 和延遲出血 (delay bleeding), 因為黏膜下注射液造成局部血管壓迫, 立即出血大多可以利用熱燒灼或是血管夾加以止血, 不過一段時間後

7 早期腸胃道腫瘤 (Early Gastrointestinal Tumor) 內視鏡治療表五 :Takuju Gotoda 在日本癌症中心所發表的早期胃腫瘤經內視鏡切除準則小於兩公分且沒有潰瘍的黏膜腫瘤 (mucosal 大於兩公分且沒有潰瘍的黏膜腫瘤 (mucosal 小於兩公分且有潰瘍的黏膜腫瘤 (mucosal 大於兩公分且有潰瘍的黏膜腫瘤 (mucosal 侵犯到黏膜下第一層的黏膜下腫瘤 (Submuco-sal 侵犯超過黏膜下第一層的黏膜下腫瘤 (Submucosal 組織分化良好 (Differentiated histology) 組織分化不良 (Undifferentiat-ed histology) EMR ESD ESD 手術 ESD 手術考慮手術手術手術手術手術手術表六 : 經內視鏡黏膜下剝離術在 (ESD) 大腸腫瘤及息肉適應症, 主要針對大於兩公分由 EMR 無法完全切除的病灶且沒有 26 侵犯道黏膜下層之腫瘤大於兩公分病灶且無法用內視鏡黏膜切除術完整切除 (en bloc resection with EMR), 且符合以下條件之一 : 非顆粒狀扁平腫瘤 (non-granular laterally spreading tumor) 絨毛表現 VI 型 (VI type pit pattern) 可能有黏膜下層侵犯的惡性腫瘤 (carcinoma with submucosal infiltration) 超過 20mm 的凹陷型腫瘤超過 20mm 有可能是惡性腫瘤的息肉可能因為之前切片造成纖維化的黏膜病灶長期慢性發炎, 如潰瘍性直腸炎遂造成的局部腫瘤之前內視鏡切除後殘存的早期腫瘤黏膜下注射液會經黏液吸收, 而失去壓迫作用有可能會造成血管再出血, 或是經切除後所造成的傷口形成潰瘍而出血, 此時可能需再次內視鏡進行止血 ; 而在術後氫離子幫浦阻斷劑 (proton pump inhibitor) 的使用比起第二型組織胺拮抗劑 (H2 blocker) 更能有效抑制胃酸分泌, 且減少再出血率 (3.5% vs. 12.7%, p = 0.031) 14, 八個禮拜的效果比四個禮拜更好 (post ESD ulcer more the 40 mm healing rate 83.3% vs. 42.6%, p = 0.01) 15 此外還有少數報告指出有可能因為大量黏膜下注射液造成局部黏膜缺血 16, 但是皆只需保守性治療即可台北醫學大學附設醫院張君照教授曾發表經 70 例胃上皮腫瘤 (gastric epithelia tumors) 經由內視鏡黏膜下切除, 一次性完全切除率高達 91.4%(64/70), 而局部復發率只有 2.8%, 只有三個患者因為胃穿孔而需要緊急手術進行縫合 17 五內視鏡腫瘤切除術在十二指腸之應用目前有關於十二指腸的腫瘤利用內視鏡切除術主要應用在壺腹部腺瘤, 因為此部分手術常常需要作較大範圍切除如胰腺十二指腸切除手術 (Whipple s procedure) 或經十二指腸壺腹切除手術, 雖然比較可以完全切除腫瘤, 但是可能會有高達 9-14% 的病人術後會造成吻合 18,19 處滲漏或形成廔管導致 1-9% 死亡率因此若是可以經內視鏡腫瘤切除不失為另一個選擇, 但是壺腹部腫瘤較有可能會有惡性的變化, 因此術前檢查包括經內視鏡逆流性膽管攝影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 和經內視鏡超音波 (endoscopic ultrasound image) 用於篩選病人是很重要的, 由於此部位切除風險性較大, 根據以往的經驗成功率約為 74%-93% 20,21, 同時因為術後有可能會造成胰臟炎 (8-15%) 18,19 或是膽管炎 (0-2%) 21,22, 因此通常

8 26 林忠成吳登強許文鴻都會預防性放置膽道和胰管引流管此部分的腫瘤或息肉復發率約為 0-33% 23, 因此術後必須詳細檢查是否有完整切除此外術後仍需密切追蹤是否有殘存或是復發的腫瘤 24 六內視鏡腫瘤切除術在結腸之應用目前經內視鏡黏膜切除術廣泛使用於較為平坦的大腸息肉或早期腫瘤, 一篇義大利的報告涵蓋了 136 名患者, 總共切除了 139 顆大腸息肉, 其中約有 10.8% 的病人發生術中出血但是皆經由內視鏡進行止血即可, 並不需要輸血, 沒有發生結腸穿孔的副作用, 約有 21.9% 的病人是屬於復發性息肉,17 個平坦性的息肉 (sessile polyps) 是惡性腫瘤, 之後平均追蹤了 12.3 個月, 其復發率約為 21.4% 25 目前使用經內視鏡黏膜下切除大腸平坦性息肉或腫瘤雖然可以有較高比率完全切除, 但是併發症如穿孔也較高目前較大型的研究是在 2010 年日本內視鏡專家所共同發表針對 2000 年一月到 2008 年九月全國所做的經內視鏡黏膜下切除大腸腫瘤及息肉所制定出的準則 ( 表六 ) 26, 目前利用經內視鏡黏膜剝離術 (ESD) 切除結腸腫瘤主有針對大於 2 公分或是侷限於侵犯道黏膜下層以上的腫瘤, 因為經內視鏡黏膜切除術 (EMR) 較沒有辦法完全切除病灶 (en bloc resection) 灶併發症主要是穿孔和出血, 根據報告術中平均穿孔率約為 % 26,27, 出血率大約為 1.9% 在台灣較大規模的資料是在長庚醫院做過一系列的報告, 在傳統經內視鏡結腸腫瘤切除方面 (snare polypectomy and hot biopsy), 總共收集了例大腸腫瘤經內視鏡切除, 其中有 174 例是結腸惡性腫瘤, 穿孔率是 0.05%, 息肉切除後出血率是 1.8% 28 ; 另外林口長庚醫院蘇銘堯主任也利用經內視鏡黏膜切除術在 149 個病人中成功切除 152 個平坦結腸腫瘤 (non-polypoid neoplasms), 結果有 4 例是結腸惡性腫瘤,59 個結腸腫瘤是有細胞異生 (high-grade adenoma/dysplasia) 術後併發症方面只有 2 例有發生出血但是經止血夾處理即可, 沒有延遲出血或是穿孔的併發症 29 ; 最近在 2008 年長庚醫院報告一共利用傳統息肉切除術 (snare polypectomy) 切除了 7536 例病灶, 熱切除術 (hot forceps removal) 切除了 1545 例病灶, 經內視鏡黏膜切除術切除了 353 例病灶在這些病例中總共有 87 例是結腸惡性腫瘤, 爾後這些 87 例病人接受開刀後, 其中 73 例是沒有殘存腫瘤, 可知如果透過適當的術前評估, 經內視鏡完全切除結腸腫瘤是較手術簡單及安全 30 總結目前由於內視鏡檢查的進步和普及, 加上健康檢查大便潛血檢查, 篩檢出早期腸胃道腫瘤的病例也逐漸增加, 同時經由內視鏡腫瘤切除技術包括黏膜切除術和黏膜下剝離術已漸趨成熟, 也有多種器械可供選擇, 切除成功率如上文所述, 在各個不同部位皆有很高的成功率 ; 切除時間也比起傳統外科手術縮短許多 (gastric tumor under EMR:25.8 ± 25.9 分鐘 ) 31 ; 不需插管麻醉只需靜脈注射鎮靜藥物即可, 術中或術後併發症主要是出血和穿孔也已經隨著技術的成熟降低許多 ; 在術後病人生活品質也比傳統手術好, 同時也可以保留原有器官的功能在未來希望藉由詳細的病史詢問和檢查, 內視鏡篩檢技術的發展包括色素染色內視鏡 (chromoendoscopy) 放大內視鏡 (magnifying endoscopy) 窄頻光頻影像 (narrow band imaging) 螢光染色內視鏡 (auto-fluorescence image, AFI), 雷射共焦顯微內視鏡 (laser scanning confocal microscopy), 都有幫助於篩檢出早期腸胃道癌症長庚醫院蘇銘堯主任團隊曾比較經傳統內視鏡 (conventional colonoscope), 和藉由窄頻影像內視鏡 (narrow band image system) 以及染色內視鏡 (chromoendoscopy) 來觀察絨毛的變化, 其中發現個別的敏感度和特異度皆有九成 (sensitivity: 82.9 v.s v.s. 95.7%; specificity: 80.0 v.s v.s. 87.5%; accuracy: 81.8 v.s v.s. 92.7%) 32 而臺大醫院王秀伯教授團隊也曾比較透過輔助性內視鏡的檢查, 確實提高早期癌症的篩檢率 33, 再配合內視鏡進行病灶切除, 如此對於癌症治療花費或是病人術後生活品質都可以有更顯著的提升

9 早期腸胃道腫瘤 (Early Gastrointestinal Tumor) 內視鏡治療 27 參考文獻 1. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, Gastrointest Endosc 2003; 58: S Rosenberg N. Submucosal saline wheal as safety factor in fulguration or rectal and sigmoidal polypi. AMA Arch Surg 1955; 70: Hirao M, Masuda K, Nakamura M. [Endoscopic resection with local injection of HSE (ERHSE) in early gastric carcinomas]. Gan No Rinsho 1986; 32: Kantsevoy SV, Adler DG, Conway JD, et al. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2008; 68: Rice TW, Zuccaro G, Jr., Adelstein DJ, et al. Esophageal carcinoma: depth of tumor invasion is predictive of regional lymph node status. Ann Thorac Surg 1998; 65: Oyama T, Tomori A, Hotta K, et al. Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: S Ell C, May A, Pech O, et al. 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10 28 林忠成吳登強許文鴻 New Advances of Endoscopic Treatment for Early Gastrointestinal Tumor-- Endoscopic Mucosal Resection and Endoscopic Submucosal Dissection Chung-Cheng Lin 1, Deng-Chuang Wu 1,2, and Wen-Hung Hsu 1 1 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, 2 Cancer Center, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung, Taiwan Due to the stool occult blood test survey in Taiwan and improvement of technique of endoscopy, the detection rate of early gastrointestinal cancers is increasing in recent years. Endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) are used for resection of the early cancer without surgical intervention. Comparing to traditional surgical resection, these techniques are safer and less invasive. By the way, the total medical cost is less than surgery. The duration of admission is shorter and the quality of life is also better via endoscopic resection. Lots of developed apparatuses and methods are developed to prevent the complication including bleeding and perforation. There are individual indications of endoscopic resection in different parts of gastrointestinal tract. In esophagus, the ESD is used for the early tumor which is only localized in mucosal layer without lymph node involvement, Barrett s esophagus with dysplasia, and esophageal carcinoma in situ. In stomach, the well differentiated gastric cancer with localized to submucosal layer 1 (SM1) is the indication. The endoscopic resection is mainly used in the peri-ampullary adenoma or polyp removal in the duodenum. The tumor larger than 20 mm in the colon without submucosal invasion or lymph node metastasis may be removed completely via ESD. As the improvement of endoscopic screening methods including chromoendoscopy, magnifying endoscopy, narrow-band endoscopy, auto-fluorescence image, and laser scanning co-focal microscopy, we are able to detect more and more early gastrointestinal tumor and predict the depth of tumor invasion. Tumor removal via endoscopy may be an efficient and safe technique. (J Intern Med Taiwan 2013; 24: 1-10)

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Untitiled 734 专家论坛文章编号 :1005-2208(2012)09-0734-05 早期结直肠癌及癌前病变内镜治疗和评价姚礼庆, 时强摘要随着内镜技术的不断发展, 其在消化道肿瘤中的应用指征也逐渐扩大其中最初应用于早期胃癌治疗的内镜黏膜下剥离术