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2 术 的 发 展, 可 对 直 径 为 1~2 cm 的 GIST 进 行 准 确 的 穿 刺 取 材, 有 助 于 消 化 道 黏 膜 下 肿 瘤 的 鉴 别 诊 [2] 断 Ito 等 对 23 例 GIST 病 人 研 究 发 现, EUS 的 术 前 确 诊 率 为 91.7%,EUS-FNA 的 确 诊 率 为 84.6%, EUS-FNA 活 检 病 理 诊 断 准 确 率 为 100% 但 EUS-FNA 极 易 使 一 些 包 膜 极 薄 甚 至 无 包 膜 的 GIST 破 溃 而 造 成 腹 腔 内 的 种 植 转 移 [3], 故 不 推 荐 其 作 为 GIST 的 术 前 常 规 检 查 方 法 GIST 无 论 大 小 均 有 潜 在 恶 性 可 能, 因 此, 对 于 局 限 性 GIST 危 险 度 的 评 估 也 越 来 越 受 到 重 视 目 前 国 际 上 通 常 采 用 2008 年 修 订 后 的 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 (NIH) 的 术 后 危 险 度 分 级 方 法, 根 据 肿 瘤 直 径 核 分 裂 像 原 发 肿 瘤 部 位 和 肿 瘤 破 裂 来 判 断 GIST 的 危 险 度, 可 将 其 分 为 极 低 危 险 低 度 危 险 中 度 危 险 和 高 度 危 险 4 个 等 级 [4] ( 见 表 1) 对 于 GIST 的 危 险 性 的 评 估 对 手 术 方 式 的 选 择, 延 长 病 人 生 命, 提 高 生 活 质 量, 节 约 治 疗 费 用, 避 免 无 效 治 疗, 协 助 临 床 选 择 恰 当 的 治 疗 具 有 重 要 的 意 义 1 内 镜 治 疗 GIST 的 适 应 证 近 年 来, 随 着 内 镜 技 术 的 快 速 发 展, 内 镜 下 治 疗 GIST 已 取 得 长 足 发 展, 其 具 有 创 伤 小 恢 复 快 等 优 势 表 1 原 发 GIST 切 除 术 后 危 险 度 分 级 危 险 度 肿 瘤 直 径 核 分 裂 像 数 肿 瘤 原 发 分 级 (cm) ( 个 /50HPF) 部 位 极 低 低 中 等 高 <2 2 ~10 >10 ~10 目 前 临 床 上 可 通 过 内 镜 下 治 疗 的 消 化 道 固 有 肌 层 来 源 的 SMT 的 主 要 适 应 证 是 : 肿 瘤 直 径 < 3 cm; 边 界 清 晰 质 地 均 匀 ; 腔 内 型 生 长 为 主 ; 无 消 化 道 外 侵 及 转 移 征 象 [5] 最 新 的 GIST 的 治 疗 指 南 规 定 : 位 于 胃 的 最 大 径 线 2 cm 的 无 症 状 拟 诊 GIST, 应 根 据 其 EUS 表 现 确 定 风 险 分 级 ; 不 良 因 素 为 边 界 不 规 整 溃 疡 强 回 声 和 异 质 性 如 合 并 不 >10 胃 胃 肿 瘤 破 裂 379 良 因 素, 应 考 虑 切 除 ; 如 无 不 良 因 素, 可 定 期 复 查 EUS [6] 但 对 于 GIST 无 论 大 小 均 有 潜 在 恶 性 可 能, 对 于 肿 瘤 直 径 <2 cm 的 GIST, 让 病 人 随 访 会 增 加 病 人 的 心 理 和 经 济 负 担, 而 且 GIST 一 旦 长 大, 恶 性 程 度 增 加, 且 失 去 了 微 创 治 疗 的 机 会 因 此, 我 们 认 为 肿 瘤 直 径 <2 cm 的 GIST 也 要 积 极 地 行 内 镜 治 疗 对 于 肿 瘤 直 径 >2 cm 的 GIST, 如 果 病 人 年 龄 较 大, 不 能 承 受 手 术 或 者 病 人 抗 拒 开 腹 手 术, 且 经 过 病 人 及 家 属 知 情 同 意 后, 也 可 以 考 虑 行 内 镜 治 疗 2 内 镜 治 疗 GIST 的 手 术 方 式 根 据 肿 瘤 直 径 和 生 长 部 位,GIST 内 镜 下 治 疗 方 式 主 要 包 括 : 内 镜 下 套 扎 术 (endoscopic ligation) 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 (endoscopic submucosal dissection,esd) 内 镜 黏 膜 下 挖 除 术 (endoscopic submucosal excavation,ese) 内 镜 下 全 层 切 除 术 (endoscopic full-thickness resection,efr) 以 及 内 镜 黏 膜 下 经 隧 道 切 除 术 (submucosal tunneling endoscopic resection,ster) 等 但 目 前 对 于 GIST 内 镜 下 治 疗 方 式 的 选 择 尚 无 共 识 2.1 内 镜 下 套 扎 术 内 镜 下 套 扎 术 可 分 为 内 镜 下 皮 圈 套 扎 术 和 内 镜 下 尼 龙 圈 套 扎 术 针 对 较 小 腔 内 型 病 灶 ( 肿 瘤 直 径 <1.2 cm) 可 直 接 通 过 透 明 帽 负 压 吸 引 后 释 放 皮 圈 套 扎 病 灶, 使 其 缺 血 坏 死 脱 落 而 达 到 治 疗 目 的, 同 时 套 扎 环 外 侧 的 浆 膜 或 外 膜 组 织 由 于 局 部 炎 症 发 生 粘 连, 有 效 地 避 免 了 消 化 道 急 性 穿 孔 的 危 险 该 方 法 操 作 简 单, 但 短 期 内 需 反 复 行 内 镜 检 查, 了 解 瘤 体 脱 落 情 况, 且 存 在 一 定 的 出 血 风 险, 并 要 求 肿 瘤 直 径 <1.2 cm, 否 则 会 造 成 透 明 帽 难 以 吸 入 或 套 扎 不 完 全 对 于 肿 瘤 直 径 >1.2 cm 的 肿 瘤, 可 采 用 尼 龙 圈 套 套 扎, 用 特 制 透 明 帽 将 肿 瘤 完 全 吸 入 后, 收 紧 尼 龙 绳 待 其 变 色 后 释 放 该 法 对 于 基 底 较 窄 的 腔 内 型 病 变, 套 扎 相 对 容 易, 但 对 于 基 底 较 宽 的 固 有 肌 层 肿 瘤, 尼 龙 绳 容 易 滑 脱, 且 由 于 尼 龙 绳 不 能 像 皮 圈 一 样 持 续 收 缩, 部 分 瘤 体 不 能 完 全 阻 断 血 供, 易 造 成 肿 瘤 坏 死 脱 落 不 完 全 肿 瘤 残 留, 故 应 在 套 扎 治 疗 后 密 切 随 访, 必 要 时 需 追 加 二 次 套 扎 该 治 疗 方 法 的 缺 点 是 术 后 无 法 获 得 标 本, 不 能 行 病 理 诊 断, 不 利 于 病 人 进 一 步 的 诊 治 和 预 后 的 评 估 2.2 ESD 及 其 衍 生 技 术 ESD 可 不 因 瘤 体 的 大

3 380 小 形 态 限 制 而 完 整 切 除 病 灶, 针 对 腔 内 型 肿 瘤 直 径 2~5 cm 未 侵 及 浆 膜 层 无 周 边 浸 润 的 间 质 瘤 均 可 选 用 ESD 治 疗 ESD 不 仅 具 备 微 创 技 术 的 共 性, 如 创 伤 小 痛 苦 小 操 作 时 间 短 并 发 症 少, 还 具 有 其 独 特 的 优 点, 即 剥 离 的 病 变 能 提 供 完 整 的 病 理 学 诊 断 资 料, 诊 断 治 疗 一 体 化 完 成 ESD 术 后 肿 瘤 复 发 率 与 常 规 外 科 手 术 差 异 无 统 计 学 意 义, 且 胃 肠 道 功 能 障 碍 发 生 率 较 外 科 手 术 低 其 缺 陷 是 受 部 位 限 制, 特 殊 部 位 的 ( 如 胃 底 等 )GIST 不 易 操 作, 且 对 于 设 备 和 操 作 人 员 技 术 要 求 较 高, 并 发 症 发 生 率 与 操 作 者 技 术 水 平 有 关 [8] 随 着 内 镜 下 治 疗 器 械 的 进 步, 在 ESD 基 础 上 探 索 出 治 疗 GIST 的 新 方 法 ESE, 其 主 要 用 于 治 疗 消 化 道 黏 膜 下 层 及 固 有 肌 层 的 肿 瘤, 对 肿 瘤 直 径 <3 cm 的 病 变 均 可 有 效 切 除 与 外 科 手 术 相 比,ESE 治 疗 GIST 具 有 操 作 时 间 短 创 伤 小 术 后 恢 复 快 等 优 点 同 时,ESE 技 术 可 一 次 完 整 切 除 病 灶, 获 得 病 理 标 本, 可 对 浸 润 深 度 切 除 完 整 性 等 做 进 一 步 评 估, 进 而 决 定 是 否 需 要 补 充 治 疗 为 进 一 步 拓 宽 内 镜 治 疗 的 深 度, 在 ESD ESE 的 基 础 上 又 发 展 出 了 EFR, 其 特 点 是 变 被 动 穿 孔 为 主 动 穿 孔, 主 要 用 于 治 疗 胃 凸 向 浆 膜 下 生 长 且 与 浆 膜 层 紧 密 粘 连 的 固 有 肌 层 肿 瘤 [9] EFR 治 疗 成 功 的 关 键 是 内 镜 下 如 何 成 功 修 补 术 中 发 生 的 治 疗 性 穿 孔 [10] 对 于 浆 膜 缺 损 较 小 的 穿 孔, 金 属 夹 即 能 满 意 对 缝 创 面 ; 对 于 较 大 的 穿 孔, 金 属 夹 跨 度 有 限 不 能 一 次 性 夹 闭 时, 可 适 当 吸 引 胃 腔 内 气 体, 缩 小 穿 孔, 用 多 个 金 属 夹 夹 闭 穿 孔 ; 当 穿 孔 过 大 时, 单 独 使 用 金 属 夹 完 全 缩 缝 过 于 费 时, 而 且 可 能 因 夹 子 的 顶 端 损 伤 剥 离 面 造 成 再 次 穿 孔 时, 可 以 采 用 内 镜 下 荷 包 缝 合 术 ; 如 果 上 述 方 法 均 不 能 修 补 穿 孔, 应 紧 急 行 腹 腔 镜 手 术 修 补 [11] 全 层 切 除 病 变 后, 胃 腔 内 气 体 会 迅 速 进 入 腹 腔, 积 气 较 多 时 需 行 腹 部 穿 刺 排 气, 以 免 影 响 胃 内 操 作 视 野 ; 另 外 应 避 免 胃 液 进 入 腹 腔, 减 少 腹 腔 感 染 的 机 会 判 断 是 否 为 成 功 的 EFR 操 作 的 标 准 为 是 否 避 免 外 科 修 补 及 是 否 出 现 腹 膜 炎 [12] [13] 2.3 STER 2010 年 Inoue 等 开 展 经 口 内 镜 下 肌 切 开 术 (peroral endoscopic myotomy,poem) 治 疗 食 管 贲 门 失 迟 缓 症, 在 POEM 手 术 的 基 础 上, 将 隧 道 内 镜 技 术 应 用 于 治 疗 固 有 肌 层 的 食 管 或 胃 黏 膜 下 肿 瘤, 并 命 名 为 STER 手 术 笔 者 医 院 在 总 结 STER 技 术 治 疗 食 管 胃 固 有 肌 层 肿 瘤 的 基 础 上, 采 用 STER 技 术 治 疗 固 有 肌 层 来 源 的 SMT, 取 得 了 较 [14] 好 的 疗 效 该 法 优 点 是 对 于 生 长 位 置 较 深 的 SMT, 在 剥 离 困 难 的 情 况 下, 可 以 直 接 行 全 层 切 除, 在 完 整 切 除 病 变 同 时, 由 于 保 留 了 黏 膜 层, 仍 可 保 护 消 化 道 完 整 性, 避 免 消 化 道 瘘 继 发 胸 腹 腔 感 染 缺 点 是 皮 下 气 肿 气 胸 及 气 腹 发 生 率 较 高 另 外, 隧 道 技 术 也 有 其 局 限 性, 部 位 限 于 食 管 及 胃, 肠 道 管 壁 薄 较 难 开 展 ; 受 隧 道 空 间 限 制, 肿 瘤 直 径 >3.0 cm 时 切 除 较 为 困 难 3 内 镜 治 疗 GIST 的 并 发 症 及 处 理 3.1 出 血 出 血 可 分 为 术 中 出 血 和 术 后 迟 发 出 血, 前 者 指 治 疗 过 程 中 发 生 的 出 血 ; 后 者 指 治 疗 结 束 后 至 少 出 现 下 述 4 个 指 标 中 的 2 个 指 标 :(1) 呕 血 黑 便 或 晕 厥 (2) 血 红 蛋 白 下 降 >20 g/ L(3) 血 压 下 降 >2.66 kpa(20 mmhg)/min 或 脉 率 增 快 >20 次 /min(4) 溃 疡 分 级 ForrestⅠ 或 Ⅱa~Ⅱb [15] 术 中 出 血 将 会 严 重 影 响 镜 下 视 野, 而 盲 目 止 血 则 极 易 导 致 穿 孔 因 此, 术 中 出 血 的 处 理 极 其 重 要 对 于 少 量 渗 血, 用 去 甲 肾 上 腺 素 冲 洗 即 可 ; 小 血 管 出 血 可 采 取 电 凝 处 理 ; 当 出 现 较 大 血 管 出 血 时, 则 应 采 用 热 活 检 钳 灼 烧 ; 如 出 血 量 较 大, 视 野 模 糊, 止 血 困 难, 内 镜 下 止 血 无 效, 应 尽 快 手 术 止 血 ; 对 于 术 后 迟 发 性 出 血, 手 术 结 束 时, 必 须 在 直 视 下 止 血 完 全, 电 凝 所 有 可 见 血 管 及 潜 在 出 血 点, 如 创 面 较 大, 应 常 规 留 置 胃 管, 便 于 术 后 观 察 术 后 常 规 使 用 质 子 泵 抑 制 剂 及 止 血 药 物, 密 切 观 察 胃 管 引 流 情 况 腹 部 体 征 及 生 命 体 征, 以 便 及 时 观 察 病 情 此 外, 由 于 EFR 手 术 过 程 中 冲 洗 出 血 点 的 液 体 可 能 进 入 腹 腔 造 成 腹 腔 感 染 因 此,EFR 治 疗 GIST 过 程 中 处 理 术 中 出 血 更 应 该 及 时 3.2 穿 孔 穿 孔 为 内 镜 治 疗 GIST 的 另 一 个 常 见 并 发 症, 术 中 出 现 的 穿 孔 一 般 均 能 及 时 发 现, 而 剥 离 病 灶 后, 穿 孔 可 采 用 钛 夹 将 其 封 闭 ; 当 术 后 出 现 腹 痛 发 热 等 症 状, 判 断 可 能 出 现 穿 孔 时, 应 及 时 通 过 X 线 平 片 胃 镜 等 手 段 加 以 确 定, 早 期 仍 可 通 过 钛 夹 封 闭, 并 适 当 给 予 抗 生 素 治 疗, 而 当 腹 部 症 [16] 状 较 重 时, 则 应 及 时 给 予 外 科 手 术 治 疗 对 于 发 生 迟 发 性 穿 孔 的 病 人, 应 首 先 采 取 保 守 治 疗, 予 半 卧 位 卧 床 休 息 禁 食, 必 要 时 行 胃 肠

4 减 压, 全 量 补 液 以 及 静 脉 使 用 抗 生 素 质 子 泵 抑 制 剂 等 治 疗 如 腹 胀 严 重, 可 行 腹 腔 穿 刺 排 气 保 守 治 疗 的 过 程 中, 需 密 切 观 察 病 人 的 生 命 体 征 ( 包 括 脉 搏 呼 吸 血 压 和 体 温 等 ) 腹 部 体 征 一 般 而 言, 经 过 24 h 的 观 察, 病 情 没 有 加 重, 则 保 守 治 疗 成 功 的 可 能 性 就 很 大, 可 以 避 免 外 科 修 补 手 术 但 即 使 保 守 治 疗, 也 应 与 外 科 医 师 紧 密 合 作, 确 保 一 旦 出 现 不 能 继 续 保 守 治 疗 的 状 况 下 能 及 时 行 外 科 手 术 治 疗 对 于 经 保 守 治 疗 无 效, 腹 部 体 征 加 重 或 生 命 体 征 不 稳 定 的 病 人, 应 立 即 行 外 科 手 术 修 补 穿 孔 鉴 于 穿 孔 一 般 较 小, 结 合 穿 孔 的 部 位, 可 首 先 考 虑 腹 腔 镜 手 术, 减 少 对 病 人 生 理 及 心 理 上 的 创 伤 3.3 病 变 残 留 及 局 部 复 发 病 变 残 留 及 局 部 复 发 目 前 也 是 内 镜 下 微 创 治 疗 领 域 关 注 的 焦 点 整 块 切 除 标 本 水 平 和 垂 直 切 缘 均 为 阴 性 称 为 完 全 切 除 [17] 内 镜 套 扎 术 后 有 较 高 的 残 留 或 局 部 复 发 率, 主 要 原 因 可 能 是 :(1) 术 前 没 有 明 确 病 变 范 围 (2) 术 后 无 法 行 病 理 诊 断 因 此, 建 议 当 肿 瘤 直 径 2 cm 时 应 首 选 ESD 治 疗, 同 时 术 前 明 确 病 变 边 界 设 计 切 除 范 围 术 前 标 记 均 可 降 低 病 变 残 留 及 局 部 复 发 率 3.4 皮 下 气 肿 气 胸 胸 腔 积 液 及 腹 腔 积 液 胃 部 STER 术 后 皮 下 气 肿 气 胸 胸 腔 积 液 一 般 并 不 严 重, 多 发 生 于 胃 底 贲 门 胃 体 部 手 术 病 人, 为 反 应 性 炎 症 导 致, 少 数 病 人 由 于 胃 部 高 位 穿 孔 而 引 起 大 多 经 半 卧 位 胃 肠 减 压 抗 炎 抑 酸 等 保 守 治 疗 而 痊 愈 对 于 腹 腔 积 液, 少 量 积 液 经 抗 炎 对 症 治 疗 后 可 自 行 吸 收, 如 积 液 量 较 多, 须 行 介 入 超 声 引 导 下 穿 刺 引 流, 必 要 时 须 行 手 术 引 流 4 评 价 随 着 内 镜 治 疗 GIST 的 推 广 及 普 及, 许 多 研 究 都 显 示 了 内 镜 治 疗 GIST 的 有 效 性 及 安 全 性 Sun [18] 等 研 究 显 示,29 例 肿 瘤 直 径 <1.2 cm 的 GIST 采 用 皮 圈 套 扎 术, 套 扎 后 每 周 内 镜 随 访 1 次, 直 至 创 面 愈 合, 创 面 平 均 愈 合 时 间 4.8 周 ; 其 中 28 例 完 全 脱 落,1 例 因 皮 圈 早 期 脱 落 并 发 出 血, 行 金 属 夹 成 功 止 血, 无 穿 孔 发 生 ; 另 有 1 例 因 瘤 体 脱 落 不 完 全 行 二 次 套 扎 后 治 疗 成 功 ; 术 后 随 访 36~51 个 月, 除 1 例 术 后 4 个 月 复 发 外, 其 余 预 后 良 好 Huang 等 研 究 显 示,18 例 肿 瘤 直 径 >1.5 cm 的 GIST 采 用 内 镜 黏 膜 下 挖 除 术 (ESE) 法, 所 有 病 人 均 完 整 切 除 瘤 体, 无 一 例 并 发 穿 孔 13 例 肿 瘤 直 径 >2.0 cm 的 GIST 采 用 内 镜 下 全 层 切 除 术 (EFR) 治 疗, 所 有 病 人 均 完 整 切 除 瘤 体, 但 均 并 发 主 动 穿 孔, 采 用 金 属 [19] 夹 修 复 后 痊 愈 He 等 研 究 显 示,31 例 肿 瘤 直 径 为 2~5 cm 的 GIST 采 用 ESD 治 疗, 所 有 病 人 均 一 次 完 整 切 除 肿 瘤, 无 一 例 出 现 术 中 肿 瘤 破 裂, 其 中 有 6 例 并 发 穿 孔, 经 保 守 治 疗 后 痊 愈 ; 有 3 例 并 发 术 中 出 血, 平 均 出 血 量 为 <100 ml, 经 电 凝 氩 离 子 凝 固 术 (argon plasma coagulation,apc) 和 止 血 夹 成 功 止 [20] 血, 无 一 例 术 后 出 血 郭 花 等 研 究 显 示,53 例 肿 瘤 直 径 <3 cm 起 源 于 黏 膜 肌 层 或 固 有 肌 层 的 GIST 采 用 ESE 法, 所 有 病 人 均 完 整 切 除 瘤 体, 无 一 例 发 生 术 中 及 术 后 迟 发 性 出 血 及 剧 烈 腹 痛 徐 美 东 [14] 等 采 用 STER 技 术 治 疗 固 有 肌 层 来 源 的 SMT,26 例 SMT 中,STER 成 功 切 除 所 有 黏 膜 下 肿 瘤, 切 除 肿 瘤 直 径 1.0~3.2 cm( 平 均 1.9 cm) 术 后 病 理 诊 断 GIST 7 例 ; 切 缘 均 为 阴 性 术 后 随 访 3~9 个 月, 无 一 例 病 变 残 留 或 复 发, 取 得 了 较 好 的 疗 效 目 前 我 中 心 年 共 完 成 内 镜 下 治 疗 GIST 600 余 例, 肿 瘤 直 径 0.3~7.0 cm, 初 步 随 访 结 果 满 意 但 有 待 进 一 步 完 善 随 访 和 统 计 学 分 析, 以 便 为 内 镜 治 疗 GIST 提 供 证 据 随 着 内 镜 诊 疗 技 术 不 断 进 步, 内 镜 治 疗 GIST 等 SMT 具 有 定 位 准 确 创 伤 小 并 发 症 少 对 器 官 功 能 影 响 小 等 优 点 但 目 前 国 内 外 对 于 内 镜 治 疗 GIST 的 适 应 证 尚 无 指 南, 而 且 对 于 GIST 行 内 镜 治 疗 后 是 否 需 要 附 加 手 术 治 疗 或 靶 向 治 疗, 也 有 待 进 一 步 的 研 究 和 讨 论 参 考 文 献 [1] Nishida T, Kawai N, Yamaguchi S, et al. Submucosal tumors: comprehensive guide for the diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors[j]. Dig Endosc,2013,25(5): [2] Ito H, Inoue H, Ryozawa S, et al. Fine-needle aspiration biopsy and endoscopic ultrasound for pretreatment pathological diagnosis of gastric gastrointestinal stromal tumors[j]. Gastroenterol Res Pract,2012,2012: [3] Demetri GD, von Mehren M, Antonescu CR, et al. NCCN Task Force report: update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors[j]. J Natl Compr Canc Netw,2010,8 (suppl2):1-44. [4] Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor [J]. Hum Pathol,2008,39(10):

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