440 临床儿科杂志第 34 卷第 6 期 2016 年 6 月 J Clin Pediatr Vol.34 No.6 Jun 科医院分娩的孕满 28 周活产新生儿中, 出生 1 分钟 Apgar 评分 0 ~ 7 分的窒息新生儿作为研究对象 研究 对象入选标准 :1 孕满 28 周活产

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1 临床儿科杂志第 34 卷第 6 期 2016 年 6 月 J Clin Pediatr Vol.34 No.6 Jun doi: j.issn 论著 新生儿困难复苏相关危险因素分析 安晓霞汪吉梅胡璟王惠娟陆澄秋杨旻 复旦大学附属妇产科医院 ( 上海 ) 摘要 : 目的分析新生儿困难复苏的相关危险因素 方法以 2011 年 1 月至 2015 年 10 月分娩的活产满 28 周窒息儿 ( 1 分钟 Apgar 评分 0 ~ 7 分 ) 为研究对象, 经复苏后, 以 5 分钟 Apgar 评分 8 ~ 10 分新生儿为 5 分钟复苏顺利组,0 ~ 7 分新生儿为 5 分钟复苏困难组, 进行相关危险因素的分析 ;5 分钟复苏困难新生儿继续复苏后,20 分钟 Apgar 评分 8 ~ 10 分的新生儿列为 20 分钟复苏顺利组,0 ~ 7 分新生儿为 20 分钟复苏困难组, 再进行危险因素分析 结果纳入 1 分钟窒息新生儿 743 例, 其中 5 分钟复苏困难新生儿 130 例, 另外 613 例复苏顺利, 早产 低出生体质量 1 分钟 Apgar 评分 0 ~ 3 分 产时感染性发热 胎盘异常 妊娠后期阴道出血 双胎输血综合征 胎儿畸形与 5 分钟复苏困难有明显的相关性 (P 均 < 0.05) 5 分钟复苏困难新生儿继续复苏后,20 分钟复苏困难新生儿 32 例, 与复苏顺利组新生儿 98 例比较, 两组在 1 分钟 Apgar 评分 0 ~ 3 分 5 分钟 Apgar 评分 0 ~ 3 分方面比较差异均有统计学意义 (P 均 < 0.05) 1 分钟窒息新生儿中的 2 例前置血管和 8 例胎儿水肿新生儿, 在 5 分钟和 20 分钟仍复苏困难 结论窒息新生儿复苏影响因素较多, 其中前置血管 胎儿水肿所致窒息复苏困难 关键词 : 窒息 ; 复苏困难 ; 危险因素 ; 新生儿 Analysis of related risk factors of neonatal resuscitation difficulty AN Xiaoxia, WANG Jimei, HU Jing, WANG Huijuan, LU Chengqiu, YANG Min (Gynecology and Obstetrics Hospital of Fudan University, Shanghai , China) Abstract: Objective To analyze related risk factors in resuscitation difficulty in neonates. Methods Live birth asphyxia neonates with gestational age 28 weeks (1 minute Apgar score count of 0-7) were included during January 2011 to October After resuscitation, the neonates were divided into two groups by 5 minutes Apgar score, successful resuscitation group (Apgar score of 8-10) and poor resuscitation group (Apgar score of 0-7). The analysis of related risk factors was performed. Neonates with poor resuscitation assessed by 5 minutes Apgar were continued being resuscitated. After 20 minutes, these neonates were divided into successful resuscitation group (20 minutes Apgar 8-10) and poor resuscitation group (20 minutes Apgar 0-7). The related risk factors analysis was performed once again. Results A total of 743 neonates with asphyxia at one minute were included, among whom 130 cases were poor resuscitation and 613 cases were successful resuscitation at 5 minutes. There were obvious correlations of 5 minutes poor resuscitation with premature delivery, low birth weight, 1 minute Apgar score for 0 ~ 3, intrapartum infectious fever, abnormal placenta, vaginal bleeding during late pregnancy, twin transfusion syndrome, and fetal malformation (P all < 0.05). Neonates with 5 minutes poor resuscitation continued being resuscitated, 32 cases were still poor resuscitation at 20 minutes, and compared with 98 cases of successful resuscitation, there were statistical differences in 1 minute and 5 minutes Apgar score of 0 ~ 3 (P all < 0.05). Two cases of vasa praevia and eight cases of fetal edema neonates were still poor resuscitation at 5 minutes and 20 minutes who were asphyxia at one minute. Conclusion There are many factors affecting the resuscitation of asphyxia neonates, among which vasa praevia and fetal edema are most adverse factor in neonatal resuscitation difficulty. Key words: asphyxia; resuscitation difficuty; risk factor; neonate 新生儿窒息是指高危因素使子宫 - 胎盘血流之间的气体交换发生障碍, 导致胎儿严重缺氧 酸中毒, 出现中枢神经 呼吸 循环系统等抑制, 出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态 活产新生儿死亡中窒息病死率占 10% ~ 30% 左右 [1,2], 窒息复苏时间越长, 预后越差 本研究主要分析新生儿窒息困难复 苏的相关危险因素, 为临床医师更深刻地认识该疾病提供信息 1 对象与方法 1.1 研究对象以 2011 年 1 月至 2015 年 10 月复旦大学附属妇产 通信作者 : 汪吉梅电子信箱 :wjm8219@163.com

2 440 临床儿科杂志第 34 卷第 6 期 2016 年 6 月 J Clin Pediatr Vol.34 No.6 Jun 科医院分娩的孕满 28 周活产新生儿中, 出生 1 分钟 Apgar 评分 0 ~ 7 分的窒息新生儿作为研究对象 研究 对象入选标准 :1 孕满 28 周活产新生儿 ;2 出生 1 分 钟 Apgar 评分 0 ~ 7 分 ;3 排除出生前已知有出生缺陷, 家属签字拒绝抢救者 对窒息患儿均给予清理呼吸道分泌物 心肺复苏 提升心肺功能等常规方式治疗, 部分患儿给予纠正酸中毒等积极处理 复苏 5 分钟后再次进行 Apgar 评分, 其中 5 分钟 Apgar 评分 0 ~ 7 分的新生儿列为 5 分钟复苏困难组,8 ~ 10 分的新生儿列为 5 分钟复苏顺利组, 进行两组间危险因素的比较 5 分钟复苏困难组继续复苏,20 分钟后再次进行 Apgar 评分,20 分钟 Apgar 评分 0 ~ 7 分的新生儿列为 20 分钟复苏困难组,8 ~ 10 分的新生儿列为 20 分钟复苏顺利组, 再进行两组间危险因素的比较 1.2 方法收集患儿的一般资料进行分析 围生期三大类危险因素 ( 母亲危险因素 产时危险因素 胎儿危险因素 ) 和新生儿窒息之间存在紧密的联系 [3], 依据三大类围生期危险因素 : 母亲危险因素 ( 高龄 不良孕产史 妊娠合并症 产时感染性发热 胎盘异常 前置血管 妊娠晚期阴道出血 胎膜早破 脐带因素 ) 产时危险因素 ( 羊水量异常 羊水浑浊 胎位异常 产程异常 剖宫产 ) 胎儿危险因素( 宫内发育迟缓 双胎或多胎 胎儿水肿 双胎输血综合征 胎儿畸形 染色体异常 ) 来收集和整理患儿的临床资料, 对 5 分钟复苏困难组与 5 分钟复苏顺利组的危险因素进行分析, 以 5 分钟复苏困难的危险因素为基础结合 5 分钟 Apgar 评分, 再次对 20 分钟复苏困难组与 20 分钟复苏顺利组的危险因素进行分析 1.3 统计学分析采用 SPSS 11.5 统计学软件进行分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示 ; 计数资料用百分比或率表示, 组间比较采用 χ 2 检验 以 P < 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 研究对象一般情况研究期间分娩的孕满 28 周活产新生儿共 例,1 分钟 Apgar 评分 0 ~ 7 分的新生儿 750 例, 排除出生前已知有出生缺陷家属签字拒绝抢救者 7 例, 其余 743 例全部纳入本次研究 743 例患儿中男 453 例 女 290 例,1 分钟 Apgar 评分为 0 ~ 7 分, 平均 ( 4.33±1.75) 分, 其中 0 ~ 3 分 218 例,4 ~ 7 分 525 例 经过 5 分钟复苏后,613 例复苏顺利,130 例复苏困难 613 例 5 分钟复苏顺利组新生儿中, 男 386 例 女 227 例,5 分钟 Apgar 评分为 8 ~ 9 分, 平均 ( 8.50±0.50) 分 ;130 例 5 分钟复苏困难组新生儿, 男 67 例 女 63 例, 5 分钟 Apgar 评分为 0 ~ 7 分, 平均 ( 5.49±1.80) 分 130 例 5 分钟复苏困难的新生儿继续复苏,20 分钟后再次进行 Apger 评分,98 例复苏顺利,32 例仍复苏困难 98 例 20 分钟复苏顺利组新生儿中, 男 53 例 女 45 例,20 分钟 Apgar 评分为 8 ~ 9 分, 平均 ( 8.30±0.46) 分,32 例 20 分钟复苏困难组新生儿, 男 15 例 女 17 例, 20 分钟 Apgar 评分为 0 ~ 7 分, 平均 ( 4.38±1.98) 分 分钟复苏顺利组与复苏困难组的比较 一般资料 5 分钟复苏困难组在早产 ( 胎龄 < 37 周 ) 低出生体质量(< g) 1 分钟 Apgar 评分 0 ~ 3 分方面发生率均较 5 分钟复苏顺利组发生率高, 差异有统计学意义 (P 均 <0.05); 在性别 妊娠方式 分娩次数方面比较差异无统计学意义 (P 均 >0.05), 见表 母亲危险因素 5 分钟复苏困难组在产时感染性发热 胎盘异常 妊娠晚期阴道出血发生率均较 5 分钟复苏顺利组发生率高, 差异有统计学意义 (P 均 < 0.05), 高龄 不良孕产史 妊娠合并症 胎膜早破 脐带因素方面比较差异无统计学意义 (P 均 > 0.05),2 例前置血管新生儿在 5 分钟时仍复苏困难, 见表 产时危险因素两组在羊水量异常 羊水浑浊 胎位异常 产程异常 剖宫产方面两组比较差异均无统计学意义 (P 均 > 0.05), 见表 胎儿危险因素 5 分钟复苏困难组在双胎输血综合征 胎儿畸形方面均较 5 分钟复苏顺利组发生率高, 差异有统计学意义 (P 均 < 0.05), 在宫内发育迟缓 双胎或多胎 染色体异常方面两组比较差异均无统计学意义 (P 均 > 0.05),8 例胎儿水肿新生儿在 5 分钟时仍复苏困难, 见表 分钟复苏顺利组与复苏困难组的比较 20 分钟复苏困难组患儿 32 例,20 分钟复苏顺利组患儿 98 例, 两组危险因素比较,20 分钟复苏困难组在 1 分钟 Apgar 评分 0 ~ 3 分 5 分钟 Apgar 评分 0 ~ 3 分方面均较 20 分钟复苏顺利组发生率高, 比较差异有统计学意义 (P 均 < 0.05), 在早产 ( 胎龄 < 37 周 ) 低出生体质量 ( 出生体质量 < g) 产时感染性发热 胎盘异常 妊娠晚期阴道出血 双胎输血综合征 胎儿畸形方面差异均无统计学意义 (P 均 >0.05),2 例前置血管和 8 例胎儿水肿新生儿, 在 20 分钟时仍复苏困难, 见表 5

3 临床儿科杂志第 34 卷第 6 期 2016 年 6 月 J Clin Pediatr Vol.34 No.6 Jun 表 1 5 分钟复苏困难组与复苏顺利组患儿的一般资料比较 一般资料 5 分钟复苏困难组 (n = 130) 5 分钟复苏顺利组 (n = 613) χ 2 值 P 性别 男 67(51.54) 356(58.08) 女 63(48.46) 257(41.92) 母亲妊娠方式 自然 122(93.85) 591(96.41) 人工 8(6.15) 22(3.59) 母亲分娩次数 初产 101(77.69) 490(79.93) 经产 29(22.31) 123(20.07)) 母亲年龄 < 20 岁 5(3.85) 16(2.61) ~ 34 岁 91(70.00) 463(75.53) 35 岁 34(26.15) 134(21.86) 不良孕产史 有 12(9.23) 39(6.36) 无 118(90.77) 574(93.64) 出生胎龄 <37 周 81(62.31) 132(21.53) < 周 49(37.69) 481(78.47) 出生体质量 < <2 500 g 71(54.62) 132(21.53) ~ g 53(40.77) 420(68.52) >4 000 g 6(4.61) 61(9.95) 1 分钟 Apgar 评分 < ~ 3 分 81(62.30) 476(77.65) 4 ~ 7 分 49(37.70) 137(22.35) 表 2 5 分钟复苏困难组与复苏顺利组母亲危险因素比较 表 3 5 分钟复苏困难组与复苏顺利组产时危险因素比较 母亲危险因素 5 分钟复苏困 5 分钟复苏顺难组 ( n = 130) 利组 ( n = 613) χ2 值 P 产时危险因素 5 分钟复苏困难组 ( n = 130) 5 分钟复苏顺利组 ( n = 613) χ2 值 P 妊娠合并症 36(27.69) 134(21.86) 产时感染性发热 8(6.15) 14(2.28) 胎盘异常 16(12.31) 29(4.73) 前置血管 2(1.54) 羊水量异常 12(9.23) 60(9.79) 羊水浑浊 18(13.85) 95(15.50) 胎位异常 12(9.23) 71(11.58) 产程异常 6(4.62) 37(6.04) 剖宫产 82(63.08) 375(61.17) 妊娠晚期阴道出血 5(3.85) 4(0.65) 讨论 胎膜早破 10(7.69) 76(12.40) 脐带因素 17(13.08) 73(11.91) 新生儿窒息是因为各种病因引起气体交换障碍, 使新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸, 对窒息的

4 442 临床儿科杂志第 34 卷第 6 期 2016 年 6 月 J Clin Pediatr Vol.34 No.6 Jun 表 4 5 分钟复苏困难组与复苏顺利组胎儿危险因素比较 胎儿危险因素 5 分钟复苏困难组 (n = 130) 5 分钟复苏顺利组 (n = 613) χ 2 值 P 宫内发育迟缓 8(6.15) 30(4.89) 双胎或多胎 15 (11.54) 49(7.99) 胎儿水肿 8(6.15) 双胎输血综合征 6 (4.62) 5(0.82) 胎儿畸形 5 (3.85) 3(0.49) 染色体异常 3 (2.30) 5(0.82) 表 5 20 分钟复苏困难组与复苏顺利组患儿的危险因素比较 因素 20 分钟复苏困难组 (n = 32) 20 分钟复苏顺利组 (n = 98) χ 2 值 P 出生胎龄 <37 周 22(68.75) 59(60.20) 37 周 10(31.25) 39(39.80) 出生体质量 <2 500 g 21 (65.62) 50(51.02) ~4 000 g 10(31.25) 43(43.88) g 1(3.13) 5(5.10) 1 分钟 Apgar 评分 ~3 分 3(9.38) 38(38.78) 4~7 分 29(90.62) 60(61.22) 5 分钟 Apgar 评分 < ~3 分 19(59.38) 90(91.84) 4~7 分 13(40.62) 8(8.16) 母亲危险因素产时感染性发热 2(6.25) 6(6.12) 胎盘异常 1(3.13) 15(15.31) 前置血管 2(6.25) 妊娠晚期阴道出血 2(6.25) 3(3.06) 胎儿危险因素胎儿水肿 8(25) 双胎输血综合征 3(9.34) 3(3.06) 胎儿畸形 3(9.34) 2(2.04) 新生儿需进行积极复苏抢救, 复苏越困难, 新生儿的预后越差, 本研究主要目的是分析新生儿困难复苏的相关危险因素, 针对这些危险因素尽可能的采取预防措施及积极诊治 本资料显示早产 低出生体质量 1 分钟 Apgar 评分 0 ~ 3 分 产时感染性发热 胎盘异常 妊娠后期阴道 出血 前置血管 胎儿水肿 双胎输血综合征 胎儿畸形与 5 分钟复苏困难有明显的相关性 其中早产 5 分钟复苏困难的比例最高, 达 62.31%, 其次低出生体质量占 54.62%, 原因考虑与早产儿常合并低出生体质量, 缺乏肺泡表面活性物质, 气道及肺泡发育不良, 呼吸中枢不成熟, 肌肉张力低, 大脑血管脆弱, 缺氧易致出血有关, 因此应积极预防早产, 对有早产倾向的孕妇应用相应的药物促进胎儿肺部成熟 妊娠后期阴道出血与胎盘早剥 前置胎盘等胎盘异常关系密切, 胎盘异常会直接导致母体与胎儿血液循环及氧气交换出现异常, 导致宫内发育迟缓 酸中毒 贫血 电解质紊乱, 胎儿出现宫内窘迫, 出生后易发生窒息, 且导致复苏困难, 因此要及时发现胎盘异常, 积极改善胎盘功能 母亲产时感染性发热的婴儿出现窒息时,5 分钟复苏困难的发生率也较高, 胎儿处在高温环境中, 散热困难, 可发生心动过速, 导致胎儿宫内窘迫 耗氧量增加, 供给胎儿的血氧含量明显下降, 当胎儿血氧浓度低到一定值时, 心肌收缩力下降, 胎心由快变慢, 出现新生儿窒息 [4] ; 另外, 胎盘的感染能诱导出胎儿免疫应答, 使胎儿体内出现高水平的炎症细胞因子, 这些细胞因子能够影响胎儿中枢神经系统和循环系统, 从而导致胎儿多器官功能障碍综合征引起复苏困难, 甚至引起死亡 [5], 因此应积极抗感染, 降低体温, 适时终止妊娠 本资料 1 分钟窒息的患儿中, 胎儿畸形与双胎输血综合征发生率较低, 分别占 1.08% 与 1.48%, 但与 5 分钟复苏困难均有明显的相关性, 本资料 5 分钟复苏困难组有 3 例患儿均存在呼吸道严重畸形或者合并严重消化道畸形 心血管畸形,1 例食管合并气道闭锁,1 例先天性肺发育不良,2 例患儿复苏时气管插管均不能进入,1 例四肢长骨短小并弯曲, 胸腔狭小, 下颌骨短, 合并法洛综合征 因此, 要重视产前检查, 提高产前检查率及检查质量, 及早发现严重畸形, 产前诊断先天性高气道阻塞综合征, 包括喉闭锁 喉蹼 声门下狭窄等, 产时必须行子宫外产时治疗 (ex-utero intrapartum therapy, EXIT) 方法分娩 (EXIT 方法 : 在胎儿尚未娩出的情况下, 脐带仍可维持胎儿的血氧供应, 此时在不钳夹脐带的情况下进行插管, 待自主呼吸功能建立后, 方才将脐带结扎或胎儿娩出 ), 否则患儿无法存活 [6] 在单绒毛膜双羊膜囊双胎中, 有 9% ~ 15% 发生双胎输血综合征 [7,8], 是一个严重的并发症, 供血儿因严重贫血 低血容量及受血儿因红细胞增多 高粘滞血症均可导致患儿供氧障碍引起出生窒息及复苏困难, 因此对于双胎应适时明确绒毛膜性,

5 临床儿科杂志第 34 卷第 6 期 2016 年 6 月 J Clin Pediatr Vol.34 No.6 Jun 对于单绒毛膜双羊膜囊双胎, 产前应常规监测胎胎间生长径线 羊水量及大脑中动脉峰值流速, 适时干预以改善患儿预后, 产房要做好输血及纠正心功能衰竭等准备 本资料提示 1 分钟 Apgar 评分 0 ~ 3 分与 5 分钟复苏困难有明显相关性,1 分钟 Apgar 评分 0 ~ 3 分 5 分钟 Apgar 评分 0 ~ 3 分均与 20 分钟复苏困难有明显相关性, 提示 Apgar 评分对判断窒息的复苏效果有重要价值, 考虑与 Apgar 评分低的患儿缺氧 酸中毒程度严重, 对脏器造成严重损害有关 胎儿水肿 前置血管与 5 分钟复苏困难及 20 分钟复苏困难均有明显相关性 本资料 1 分钟窒息的患儿中, 胎儿水肿占 1.08%, 5 分钟均存在复苏困难, 继续复苏后 20 分钟时仍均存在复苏困难, 此 8 例胎儿水肿的病因复杂, 分别为 : 频发房性期前收缩 1 例, 阵发性室上性心动过速 1 例, 唐氏综合征 1 例, 贫血 2 例, 胎盘绒毛膜血管瘤 1 例, 可疑遗传综合征 1 例, 病因不明 1 例, 水肿胎儿可能存在气道及胸壁的水肿 胸腔积液 肺的发育不全等情况, 导致出生时肺不能充分的膨胀, 下降的肺顺应性和增强的肺阻力使气体的交换受阻, 容易导致缺氧及酸中毒, 发生窒息并且复苏比较困难 [9], 特别是在妊娠第 20 周之前发生胸腔积液和羊水过多提示预后较差, 因为这两种情况分别增加了肺发育不全和早产及胎膜 [10, 早破的风险 11], 生后需要迅速气管插管, 必要时胸腹腔穿刺放液以减少积液对心肺的压迫 本资料 1 分钟窒息的患儿中, 前置血管占 0.27%, 发生率低, 但 5 分钟及 20 分钟均存在复苏困难, 前置血管的发生率约为 ( 1.5 ~ 4.0)/ [12], 文献报道在胎膜未破者中胎儿失血发生率和围生儿死亡率分别为 50% 和 60%, 而在胎膜破裂者中胎儿失血发生率和围生儿死亡率分别高达 70% 和 100% [13] 发生前置血管的原因尚不清楚, 目前认为可能的高危因素包括 : 孕中期胎盘低置状态 帆状胎盘等, 前置的血管由于缺乏华通胶的保护, 容易破裂, 一旦前置的血管断裂则胎儿因失血多导致死亡, 一经确诊, 应立即结束分娩 断脐带前, 尽量自胎盘根部将脐带血挤向胎儿, 达到自体输血的目的, 新生儿除了常规规范复苏外, 要给予扩容 备血 输血等处理 综上所述, 复苏困难可能由多种因素引起, 应加强围生期保健, 积极预防早产, 对胎儿水肿 前置血管 胎儿畸形 双胎输血综合征 胎盘异常 产前发热相关疾病, 临床应给予足够的重视, 及时处理异常情况, 对双胎患儿尽早明确绒毛膜性, 如存在复苏困难, 要想到可能存在的病因并及时处理, 以降低新生儿窒息复苏困难的发生率 参考文献 : [1] Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? [J]. Lancet, 2005, 365 (9462) : [2] Lee AC, Mullany LC, Tielsch JM, et al. Risk factors for neonatal mortality due to birth asphyxia in southern Nepal: a prospective, community-based cohort study [J]. Pediatrics, 2008, 121(5): e1381-e1390. [3] 王卫平. 儿科学 [M]. 8 版. 北京 : 人民卫生出版社, [4] Oster ME, Riehle CT, Alverson CJ, et a1. Associations between maternal fever and influenza and congenital heart defects [J]. J Pediatr, 2011, 158(6): [5] Cardenas I, Means RE, Aldo P, et al. Viral infection of the placenta leads to fetal inflammation and sensitization to bacterial products predisposing to preterm labor [J]. J Immunol, 2010, 185(2): [6] Stoffan AP, Wilson JM, Jennings RW, et al. Does the ex utero intrapartum treatment to extracorporeal membrane oxygenation procedure change outcomes for high-risk patients with congenital diaphragmatic hernia? [J]. J Pediatr Surg, 2012, 47(6): [7] Lewi L, Jani J, Blickstein I, et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study [J]. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(5): 514. [8] Sebire NJ, Souka A, Skentou H, et al. Early prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome [J]. Hum Reprod, 2000, 15(9): [9] McMahan MJ, Donovan EF. The delivery room resuscitation of the hydropic neonate [J]. Semin Perinatol, 1995, 19(6): [10] McCoy MC, Katz VL, Gould N, et al. Non-immune hydrops after 20 weeks gestation: review of 10 years experience with suggestions for management [J]. Obstet Gynecol, 1995, 85(4): [11] Iskaros J, Jauniaux E, Rodeck C. Outcome of nonimmune hydrops fetalis diagnosed during the first half of pregnancy [J]. Obstet Gynecol, 1997, 90(3): [12] Lee W, Lee VL, Kirk JS, et a1. Vasa previa: prenatal diagnosis, natural evolution, and clinical outcome [J]. Obstet Gynecul, 2000, 95(4): [13] Gagnon R, Morin L, Biy S, et a1. Guidelines for the management of vasa previa [J]. J Obstet Gynaecol Can, 2009, 31(8): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 邹强 )

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