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1 密 级 : 公 开 学 号 : 硕 士 学 位 论 文 明 代 各 流 派 医 家 治 疗 泄 泻 的 理 论 研 究 与 用 药 思 路 研 究 生 指 导 教 师 学 科 专 业 所 在 学 院 毕 业 时 间 黄 韵 桦 顾 勤 教 授 中 医 内 科 学 第 一 临 床 医 学 院 2014 年 6 月

2 Theoretical studies and medication ideas of treating diarrhea of the Ming Dynasty s various medical schools A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Huang Yun Hua Adviser:Prof. Gu Qin Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学 号 : 硕 士 学 位 论 文 明 代 各 流 派 医 家 治 疗 泄 泻 的 理 论 研 究 与 用 药 思 路 作 者 姓 名 黄 韵 桦 申 请 学 位 级 别 临 床 医 学 硕 士 学 位 指 导 教 师 姓 名 顾 勤 职 称 教 授 学 科 专 业 中 医 内 科 学 研 究 方 向 脾 胃 病 学 习 时 间 自 2011 年 09 月 14 日 起 至 2014 年 06 月 30 日 止 论 文 提 交 日 期 2014 年 04 月 10 日 学 位 授 予 单 位 南 京 中 医 药 大 学 论 文 答 辩 日 期 2014 年 05 月 30 日 学 位 类 型 临 床 医 学 专 业 硕 士 学 位

4 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 包 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 人 完 全 意 识 到 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 学 位 论 文 版 权 使 用 授 权 书 本 学 位 论 文 作 者 完 全 了 解 学 校 有 关 保 留 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 同 意 学 校 保 留 并 向 国 家 有 关 部 门 或 机 构 送 交 论 文 的 复 印 件 和 电 子 版, 允 许 论 文 被 查 阅 和 借 阅 本 人 授 权 南 京 中 医 药 大 学 可 以 将 本 学 位 论 文 的 全 部 或 部 分 内 容 编 入 有 关 数 据 库 进 行 检 索, 可 以 采 用 影 印 缩 印 或 扫 描 等 复 制 手 段 保 存 和 汇 编 本 学 位 论 文 保 密, 在 年 解 密 后 适 用 本 授 权 书 本 学 位 论 文 属 于 不 保 密 ( 请 在 以 上 方 框 内 打 ) 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 导 师 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日

5 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 目 录 中 文 摘 要...iii Abstract...iv 前 言...1 第 一 部 分 文 献 研 究 祖 国 医 学 对 泄 泻 的 认 识 概 念 病 名 沿 革 病 因 病 机 辨 证 论 治 治 疗 原 则 治 疗 宜 忌 其 他 疗 法 西 医 学 对 泄 泻 的 认 识 概 念 发 病 机 制 病 因 诊 断 治 疗 发 展 第 二 部 分 明 代 各 流 派 医 家 对 泄 泻 的 认 识 明 代 对 泄 泻 的 认 识 丹 溪 学 派 戴 思 恭 虞 抟 温 补 学 派 命 门 学 说 薛 己 张 介 宾 赵 献 可 李 中 梓 孙 一 奎 温 病 学 派 吴 有 性 其 他 著 名 医 家 李 时 珍 第 三 部 分 讨 论...29 i

6 目 录 不 足 与 展 望 结 语 参 考 文 献 致 谢 ii

7 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 中 文 摘 要 研 究 目 的 : 探 讨 明 代 各 流 派 医 家 对 于 治 疗 泄 泻 上 的 理 论 研 究 与 用 药 思 路, 希 望 从 中 寻 找 更 好 更 有 效 对 泄 泻 病 症 的 辨 证 思 路 及 治 疗 方 法 研 究 方 法 : 首 先 筛 选 明 代 著 名 医 家, 将 其 归 纳 成 各 流 派, 其 中 有 丹 溪 学 派 温 补 学 派 及 温 病 学 派, 再 收 集 各 流 派 代 表 医 家 对 于 泄 泻 的 医 案, 对 其 著 作 有 所 阅 读 及 思 考, 通 过 收 集 各 医 案, 整 理 总 结 其 理 法 方 药, 分 析 明 代 时 期 各 流 派 代 表 医 家 在 治 疗 泄 泻 上 的 理 论 研 究 与 用 药 思 路 研 究 结 果 : 明 代 医 家 因 承 前 人 之 论, 各 医 家 在 医 学 理 论 上 展 开 了 热 烈 的 论 争, 形 成 不 同 的 流 派, 从 而 促 进 了 医 学 理 论 与 实 践 的 发 展 丹 溪 学 派 认 为 泄 泻 的 病 因 有 痰 火 湿 虚 等 因 素, 其 主 要 的 病 因 是 湿, 认 为 泄 泻 从 湿 论 治, 戴 思 恭 以 此 为 基 础, 提 出 湿 有 五 兼, 在 治 疗 泄 泻 上 应 区 分 寒 热 虚 实 温 补 学 派, 对 于 泄 泻, 认 为 泄 泻 之 本, 无 不 由 于 脾 胃 因 外 感 饮 食 生 活 作 息 等 因 素 而 致 使 脾 胃 受 损, 运 化 失 常, 升 降 气 机 失 调, 而 致 泄 泻 同 时, 也 重 视 由 于 久 病 伤 及 肾 阳, 致 命 火 不 足 或 年 老 体 衰 阳 气 不 足, 而 使 脾 失 温 煦, 运 化 失 常, 导 致 的 肾 泄 其 治 疗 多 用 温 补 脾 胃 滋 补 肾 命 脾 肾 并 治 之 法 明 代 温 病 学 派 代 表 吴 有 性, 在 其 医 案 中, 温 病 发 病 过 程 或 期 间 或 愈 后 偶 有 泄 泻 兼 证 病 程 后 期, 发 生 午 后 潮 热 泄 泻, 当 用 小 承 气 汤 彻 清 余 邪 ; 愈 后 真 阳 不 足 导 致 五 更 泄, 使 用 七 成 汤 以 补 益 温 阳 同 时, 在 这 一 时 期 李 时 珍 推 出 本 草 纲 目, 书 中 在 用 药 上 将 泄 泻 分 为 积 滞 湿 热 暑 毒 虚 滑 冷 积 蛊 毒 论 治, 最 后 也 提 出 治 泄 外 治 药, 突 出 李 时 珍 的 治 疗 方 法 多 样, 不 仅 为 中 国 药 物 学 的 发 展 作 出 了 重 大 贡 献, 而 且 对 世 界 医 药 学 植 物 学 动 物 学 矿 物 学 化 学 的 发 展 也 产 生 了 深 远 的 影 响 结 论 : 泄 泻 是 脾 胃 病 系 统 中 的 重 要 病 证, 也 是 临 床 常 见 多 发 疾 病 因 此, 通 过 翻 阅 古 籍, 对 各 流 派 医 家 学 说 其 理 法 方 药 的 研 究 与 分 析, 追 本 溯 源, 对 泄 泻 病 证 的 认 识 和 临 床 发 展 均 有 意 义 关 键 词 : 明 代 医 家 ; 泄 泻 ; 理 论 研 究 ; 用 药 思 路 iii

8 Abstract Abstract Research purpose: Explore the various schools of the Ming Dynasty physicians and medication idea for theoretical research on the treatment of diarrhea, hoping to find better and more effective dialectical thinking and treatment for diarrhea. Research methods: First, choose the famous physician of Ming Dynasty, which was grouped into various school, including Danxi school, Wenbu school and Wenbing school, and then collected on behalf of physicians for each school of "diarrhea" in medical cases, their books have read and ponder. By collecting all medical cases, organize their medical experiences; analyze theoretical studies and medication ideas of various schools on behalf of the Ming Dynasty physicians in the treatment of diarrhea. Results: Ming Dynasty physician because of the previous medical theories, all physicians have different points of view, and becoming different schools, thus contributing to the development of medical theories and practices. Danxi school believed that causes of diarrhea are phlegm, fire, dampness and deficiency or other factors, the main cause is dampness, and think that diarrhea should treat from dampness. On this basis, Dai Sigong considered there are five causes combining with dampness and in the treatment of diarrhea should distinguish between cold, heat, deficiency and excess. Diarrhea for Wenbu school believes that the root of diarrhea, all due to the spleen and stomach. Because of exogenous, diet, lifestyle and other factors make spleen qi fails to ascend, and the spleen gets insufficient and malfunctions, it will affect reception and descending of the stomach; then may appear symptoms of diarrhea. It also attached importance to the kidney yang deficiency by chronic illness. Since yang fails to warm the spleen, the spleen may then fail to transport and transform the water and food and lead "kidney vent." To strengthen the spleen and supplement qi and warm the kidney and spleen are the main treatment principle for kidney vent. A famous physician of Ming Dynasty is Wu Youxin from Wenbing school. Recording Wu s medical cases, during or after warm heat diseases can combine diarrhea. The latter course, tidal fever and diarrhea occurred in the afternoon, the major formula is Xiaochengqitang to dispel the pathogen; after disease, genuine yang deficiency will dawn vent, then use Qichentang for supplement qi and warm the spleen-yang. iv

9 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 Also, during this period Li Shizhen the Compendium of Materia Medica, the book is divided into diarrhea it become food retention, damp- heat, summer-heat, deficiency slippery, cold retention, poison on the rule. At last, Li propose external Chinese medicine highlighting the diversity of Li treatment, not only for the development of Chinese pharmacology made a significant contribution, but also for world medicine, botany, zoology, mineralogy, chemistry development has also had a profound impact. Conclusion: Diarrhea is an important system for digestive diseases, is also common clinical disease. Therefore, through reading books, each school physicians have their own theory, principle, formula and medication. Also, drug research and analysis, trace the origin of diarrhea syndrome awareness and clinical development are significant. Key words: physicians of the Ming Dynasty, diarrhea, medical theory, medication ideas v

10 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 前 言 泄 泻 是 临 床 常 见 多 发 疾 病, 以 排 便 次 数 增 多, 粪 质 溏 薄 或 完 谷 不 化, 甚 至 泻 出 如 水 样 为 临 床 特 征 的 病 证 病 因 多 由 于 感 受 外 邪 饮 食 所 伤 情 志 不 调 禀 赋 不 足 及 久 病 脏 腑 虚 弱 等, 致 使 脾 胃 运 化 功 能 失 调, 肠 道 分 清 泌 浊 传 导 功 能 失 司 而 发 生 泄 泻 ; 临 床 以 湿 胜 和 脾 胃 功 能 失 调 多 见 本 病 一 年 四 季 均 可 发 生, 但 以 夏 秋 两 季 较 为 常 见, 发 病 率 较 高, 严 重 影 响 了 人 们 日 常 生 活 质 量 和 工 作 随 着 现 今 的 社 会 节 奏 步 调 加 快, 处 于 高 压 力 生 活 方 式 及 饮 食 环 境 的 改 变, 由 于 这 些 变 化 而 产 生 的 精 神 情 志 影 响, 社 会 人 口 的 老 龄 化, 该 病 有 逐 渐 增 多 的 趋 势, 也 不 断 威 胁 着 人 们 的 健 康 由 于 通 过 中 医 治 疗 的 效 果 取 得 广 多 病 患 的 肯 定, 因 此, 在 这 时 充 分 发 挥 中 医 的 优 势 特 点, 运 用 中 医 的 辨 证 论 治, 标 本 兼 治, 让 患 者 取 得 良 好 的 治 疗 效 果 古 代 医 家 在 前 人 的 医 学 理 论 基 础 上, 延 伸 出 不 同 流 派, 对 于 治 泄 的 理 法 方 药 多 有 所 著 述 及 发 挥, 这 就 为 泄 泻 临 床 治 疗 打 下 了 非 常 坚 实 的 理 论 基 础 1

11 第 一 部 分 文 献 研 究 第 一 部 分 文 献 研 究 1. 祖 国 医 学 对 泄 泻 的 认 识 1.1 概 念 泄 泻, 是 指 排 便 次 数 增 多, 粪 质 稀 薄, 甚 至 清 稀 如 水 样 而 言, 其 中 尤 以 粪 便 稀 薄 为 重 要 特 征 若 便 次 虽 增, 而 粪 质 成 形 正 常 者, 不 属 泄 泻 泄 泻 二 字 含 意 有 别, 大 便 稀 薄, 时 作 时 止, 来 势 犹 缓 者 称 泄 ; 大 便 直 下, 如 水 注, 来 势 较 急 者 叫 泻 诚 如 七 松 岩 集 所 云 : 泄 者, 漏 泄, 五 脏 之 病 也 ; 泻 者, 倾 泻, 六 脏 之 病 也 [2] 两 者 虽 有 轻 重 缓 急 之 殊, 在 脏 在 腑 之 别, 实 一 病 也, 不 必 截 然 区 分 现 临 床 统 称 为 泄 泻 本 病 一 年 四 季 皆 可 发 生, 尤 以 夏 秋 季 为 多 发 [1] 1.2 病 名 沿 革 内 经 记 载 的 诸 泄, 汉 唐 医 书 所 谓 之 下 利 皆 包 括 了 本 病, 宋 代 以 后, 始 以 泄 泻 名 之 说 文 解 字 : 泄, 水 为 水 名, 既 有 流 动 的 意 思 泻, 古 作 写 [3], 说 文 解 字 : 吐, 写 也 [3] 释 名 补 注 : 吐, 泻 也 可 见, 写 与 泻 皆 有 倾 注 排 泄 的 意 思 [4] 金 匮 要 略 中 将 痢 疾 与 泄 泻 称 为 下 利 [5] 而 圣 济 总 录 中 关 于 泄 泻 的 论 述, 其 中 包 括 濡 泄 大 便 不 禁 及 产 后 泄 泻, 由 此, 泄 泻 与 痢 疾 衰 同 而 治 之 弊 始 有 改 善 [6] 泄 泻 的 分 类, 历 代 所 用 名 称 甚 多, 大 体 可 归 为 三 类 : 内 经 以 粪 便 性 状 言, 有 飧 泻 完 骛 泻 滑 泻 之 名, 而 略 于 辨 证 清 代 林 佩 琴 参 入 脉 证, 其 理 始 明 所 谓 : 一 曰 飧 泄, 完 谷 不 化, 脉 弦 肠 鸣, 湿 兼 热 也 ; 二 曰 溏 泻, 肠 垢 污 积, 脉 数 溺 涩, 湿 兼 热 也 ; 三 曰 鹜 泻, 大 便 澄 清 如 鸭 粪, 脉 迟 溺 白, 湿 兼 寒 也 ; 四 曰 濡 泻, 身 重 肠 鸣, 所 下 多 水, 脉 缓, 腹 不 痛, 湿 自 甚 也 ; 五 曰 滑 泻, 洞 下 不 禁, 脉 微 气 脱, 湿 兼 虚 也 [7] 难 经 五 十 七 难 以 发 病 脏 腑 为 据, 亦 分 五 泻 : 胃 泄 者, 饮 食 不 化 色 黄 ; 脾 泄 者, 腹 胀 满, 泄 注, 食 即 呕 吐 逆 ; 大 肠 泄 者, 食 已 窘 迫, 大 便 色 白, 肠 鸣 切 痛 ; 小 肠 泄 者, 溲 而 便 脓 血, 少 腹 痛 ; 大 瘕 泄 者, 里 急 后 重, 数 至 圊 而 不 能 便, 茎 中 痛 [8] 医 宗 必 读 将 食 方 入 口 而 即 下 者, 谓 之 直 肠 泻 [9] ; 医 旨 绪 余 载 : 粪 出 少 而 势 缓 者, 为 泄, 若 漏 泄 之 谓 也 ; 粪 大 出 而 势 直 下 不 阻 者, 为 泻, 倾 泻 之 谓 也 [10] 近 代 临 床 所 述 之 肾 泻, 多 指 五 更 泄 泻, 从 而 丰 富 了 难 经 脏 腑 分 类 的 内 容 [1] 增 补 万 病 回 春 以 病 因 立 论, 详 分 寒 泻 火 泻 暑 泻 湿 泻 风 泻 食 积 泻 痰 泻 虚 泻 诸 种, 并 且 描 述 了 诸 泻 的 不 同 特 征 ; 三 因 极 一 病 证 方 论 在 泄 泻 专 篇 中, 发 三 因 之 旨, 从 虚 寒 泄 冷 热 泄 实 热 泄 [11] 上 述 三 类 泄 泻, 病 名 繁 2

12 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 多, 实 不 便 掌 握 但 综 以 上 所 述, 泄 泻 病 名 由 此 确 立 [1] 1.3 病 因 病 机 泄 泻 的 病 因 有 内 外 之 别 内 因 多 为 饮 食 情 志 所 伤, 或 肝 郁 脾 虚 肾 损 等 方 面 ; 外 因 多 为 感 受 六 淫 之 邪, 其 中 以 湿 邪 为 主 因 以 致 脾 胃 纳 化 升 降 失 常, 小 肠 受 盛 和 大 肠 传 导 失 司, 而 作 泄 泻 [1] 黄 帝 内 经 首 先 提 出 脾 虚 湿 盛 是 泄 泻 的 主 要 病 机, 如 素 问 宣 明 五 气 篇 脾 恶 湿 [7] 如 素 问 阴 阳 应 象 大 论 篇 曰 : 清 气 在 下, 则 生 飧 泄 湿 胜 则 濡 泻 平 治 会 萃 曰 : 泄 泻 者, 水 湿 所 为 也, 由 湿 本 土, 土 乃 脾 胃 之 气 也 得 此 症 者, 或 因 于 内 伤, 或 感 于 外 邪, 皆 能 动 乎 脾 湿 脾 病 则 升 举 之 气 下 陷, 湿 变 下 注, 并 出 大 肠 之 道, 以 胃 与 大 肠 同 乎 阳 明 一 经 也 [1][12] 脾 胃 受 伤, 纳 运 失 常 是 泄 泻 的 病 理 基 础 景 岳 全 书 曰 : 泄 泻 之 本, 无 不 由 于 脾 胃 [13] 脾 运 主 升, 则 清 气 得 于 输 布 ; 胃 纳 主 降, 则 浊 阴 得 以 下 行 若 内 伤 饮 食 情 志 或 外 感 六 淫 之 邪, 损 伤 脾 胃, 必 使 其 纳 运 失 常, 升 降 反 作, 清 浊 混 杂 而 致 泄 泻 脾 胃 受 伤 有 虚 实 之 分, 发 病 之 初, 多 为 湿 盛 困 脾, 脾 失 健 运, 脾 运 复 则 泄 泻 自 止 故 景 岳 全 书 曰 : 脾 强 者, 滞 去 即 愈, 脾 弱 者, 因 虚 所 以 易 泻, 因 泻 所 以 愈 虚 [1][13] 肠 失 传 化, 湿 滞 交 阻 是 泄 泻 的 病 理 特 点 小 肠 为 受 盛 之 官, 主 化 物 而 泌 别 清 浊, 故 既 能 吸 收 输 送 水 谷 精 微 于 五 脏 六 腑, 又 能 将 糟 粕 和 水 液 传 入 大 肠, 渗 入 膀 胱 大 肠 为 传 导 之 官, 对 水 液 再 吸 收, 化 糟 粕 为 粪 便 其 传 化 之 功, 必 赖 中 焦 阳 气 之 蒸 化 若 脾 失 健 运, 抑 或 脾 虚 不 运, 不 能 蒸 化 水 谷, 则 水 失 转 输 而 为 湿, 谷 失 腐 熟 而 为 滞, 必 导 致 大 小 肠 传 化 失 常 况 且 湿 为 泄 泻 之 主 因, 其 性 重 浊 黏 滞, 易 于 阻 滞 气 机, 气 滞 则 饮 食 随 之 而 滞, 进 而 湿 邪 与 气 食 之 滞 交 阻 肠 间, 互 为 因 果, 遂 致 小 肠 失 于 泌 别 清 浊, 大 肠 失 于 传 导, 清 浊 不 分, 混 杂 而 下, 泄 泻 由 生 如 素 问 举 痛 论 篇 曰 : 寒 气 客 于 小 肠, 小 肠 不 得 成 聚, 故 后 泄 腹 痛 矣 [7] 素 问 宣 明 五 气 篇 谓 : 五 气 所 病, 大 肠 小 肠 为 泄 [7] 说 明 泄 泻 的 病 变 脏 腑 与 脾 胃 大 小 肠 有 关 故 景 岳 全 书 强 调 : 脾 胃 受 伤, 则 水 反 为 湿, 谷 反 为 滞, 精 华 之 气 不 能 输 化, 乃 致 合 污 下 降, 而 泻 痢 作 矣 [13] 由 此 提 示 其 治 疗 应 严 守 湿 滞 两 端, 也 明 确 提 出 了 治 泄 泻 不 利 小 水, 非 其 治 也 和 滞 去 即 愈 的 观 点 湿 有 阴 阳 之 分, 内 外 之 别, 即 所 谓 阳 湿 者, 胃 热 恒 多, 即 为 湿 热 ; 阴 湿 者, 脾 阳 必 衰 即 为 湿 寒 [14] 感 受 外 湿 易 于 犯 脾 ; 脾 失 健 运, 湿 自 内 生, 又 易 感 受 外 湿, 故 内 湿 多 是 外 湿 发 病 的 内 在 依 据 [1] 误 食 馊 腐 不 洁 之 物, 使 脾 胃 受 伤, 或 饮 食 过 量, 停 滞 不 化, 或 恣 食 肥 甘 辛 辣, 致 湿 热 内 蕴, 或 恣 啖 生 冷, 寒 气 伤 中, 均 能 化 寒 湿 热 食 滞 之 邪, 使 脾 运 失 职, 升 降 失 调, 清 浊 不 分, 发 生 泄 泻 如 素 问 太 阴 阳 明 论 篇 指 出 : 饮 食 不 节, 起 居 不 时 者, 阴 受 之, 阴 受 之 则 人 五 脏, 下 为 飧 泄 [7] 素 问 至 真 要 大 论 篇 曰 : 诸 呕 吐 酸, 暴 注 下 迫, 皆 属 于 热 [7] 说 明 风 寒 热 湿 均 可 引 起 泄 泻 另 外, 忧 郁 恼 怒, 3

13 第 一 部 分 文 献 研 究 精 神 紧 张, 易 致 肝 气 郁 结, 木 郁 不 达, 横 逆 犯 脾 ; 忧 思 伤 脾, 土 虚 木 乘, 均 使 脾 失 健 运, 气 机 升 降 失 调, 遂 致 本 病 素 问 举 痛 论 篇 指 出 : 怒 则 气 逆, 甚 则 呕 血 及 飧 泄 [7] 景 岳 全 书 泄 泻 曰 : 凡 遇 怒 气 便 作 泄 泻 者, 必 先 以 怒 时 夹 食, 致 伤 脾 胃 [13] 说 明 饮 食 起 居 情 志 失 宜, 亦 可 发 生 泄 泻 [1] 暴 泻 伤 阴, 久 泻 伤 阳 是 泄 泻 的 两 大 病 理 趋 势 暴 泻 伤 阴 以 湿 热 泄 泻 为 多 发 或 因 脏 腑 积 热, 复 感 湿 邪, 或 因 夏 令 伤 于 暑 热, 或 因 误 食 腐 馊 不 洁 之 物, 致 湿 热 直 趋 大 肠, 而 呈 暴 注 下 迫 之 势 泻 下 如 射, 阴 液 随 之 外 泄, 倘 不 及 时 救 治, 每 有 亡 阴 之 险 诚 如 红 炉 点 雪 所 云 : 泄 泻 一 症, 为 亡 阴 脱 液 之 肇 端 痰 火 病 此, 犹 败 叶 经 霜, 鲜 不 凋 坠 [15] 阴 既 大 伤, 必 然 口 燥 渴, 频 欲 饮 水, 然 脾 之 运 化 与 传 输 功 能 失 职, 且 小 便 不 利, 以 致 所 饮 之 水 尽 归 大 肠, 因 而 泄 泻 愈 甚 愈 渴 则 口 渴 愈 甚 而 饮 水 愈 多, 互 为 因 果 故 预 后 之 良 危 险, 当 验 诸 渴 饮, 渴 者, 当 致 不 渴 方 愈, 谓 其 邪 热 去 脾 气 复 津 液 生 [1] [16] 也 泄 泻 日 久, 迁 延 不 愈 脾 虚 及 肾, 关 门 不 固, 则 气 随 泻 去, 气 去 则 阳 衰, 阳 衰 则 寒 从 中 生 [13] 或 属 湿 盛 气 脱, 所 下 不 禁 [17] 病 已 及 此, 正 虚 难 复, 往 往 止 而 复 发, 反 复 不 已 愈 泻 则 气 愈 伤 阳 愈 衰, 渐 致 神 瘁 肉 削, 或 足 跗 浮 肿, 或 大 便 滑 脱 不 止, 终 成 屙 疾 此 必 以 年 高 体 弱, 或 素 体 脾 肾 亏 虚 者 为 多 发 或 属 正 虚 挟 实, 邪 气 反 不 易 蠲 除 而 洞 泻 不 止, 阳 气 益 伤 基 于 阴 阳 互 根 之 理, 往 往 阴 损 及 阳, 阳 损 及 阴, 宜 权 衡 主 次, 不 可 孤 立 而 观 [1] 久 泻 不 愈 虚 实 各 异, 不 可 徒 以 虚 立 论 明 医 指 掌 谓 : 泄 之 与 泻 略 有 轻 重, 总 属 脾 虚 [17] 此 当 指 久 泻 病 机 之 常, 不 可 泛 论 验 诸 临 床, 久 泻 属 实 并 非 鲜 见 盖 肠 胃 为 市, 无 物 不 受, 易 被 邪 气 侵 犯 而 盘 据 其 中 ; 而 泄 泻 日 久, 患 者 常 自 以 为 体 虚 而 强 食 滋 补, 糖 蛋 奶 肉 无 不 倍 尝 甜 助 湿 甘 中 满, 油 腻 难 化, 积 滞 于 中 ; 或 进 补 益, 收 涩 之 剂 太 早, 邪 不 尽 去, 留 恋 于 肠 胃 之 间 ; 或 起 居 不 时, 外 邪 入 中 ; 或 情 志 内 伤 气 机 郁 滞, 致 使 脾 胃 受 损, 升 降 失 司, 水 反 为 湿, 谷 反 为 滞, 清 浊 相 混, 而 致 泄 泻 积 滞 伤 脾 而 作 泻, 脾 伤 则 积 滞 反 不 易 除, 隐 伏 曲 肠, 壅 滞 气 机, 而 致 泄 泻 迁 延 难 愈 济 生 方 论 久 泻 云 : 邪 气 久 客 肠 胃, 则 为 不 禁 之 患 矣 [18] 类 经 强 调 : 火 热 内 蓄, 或 大 寒 内 凝, 积 聚 留 滞, 泄 利 不 止 [19] 此 皆 论 证 了 积 滞 不 去 泄 利 不 止 之 理 不 论 病 情 的 偏 寒 偏 热, 伤 阴 伤 阳, 腑 气 壅 滞 是 共 同 的 浊 气 壅 滞 胃 肠, 易 致 血 瘀 寒 郁 食 滞 痰 结 火 郁 之 变, 且 常 相 因 为 患, 固 不 可 执 一 而 论 邪 气 久 羁, 泄 泻 不 止, 则 正 气 益 伤 终 致 脾 虚 肾 损 之 变 由 生, 此 乃 实 中 挟 虚, 非 为 病 机 之 主 流 [1] 内 经 关 于 泄 泻 的 理 论 体 系, 为 后 世 奠 定 了 基 础 万 病 回 春 卷 之 三 泄 泻, 先 述 脉 象, 次 证 因 治 则 泄 泻 之 症, 只 因 脾 胃 虚 弱, 饥 寒 饮 食 过 度, 或 为 风 寒 暑 湿 所 伤, 皆 令 泄 泻, 治 须 分 利 小 便 健 脾 燥 湿 为 主 [20] 三 因 极 一 病 证 方 论 泄 泻 叙 论 从 三 因 学 说 角 度 全 面 地 分 析 了 泄 泻 的 病 因 病 机, 认 为 不 仅 外 邪 可 导 致 泄 泻, 情 志 失 调 亦 可 引 起 泄 泻 因 此, 古 代 医 家 所 论 述 泄 泻 的 病 因 有 感 受 外 邪 脏 腑 功 能 失 调 饮 食 不 4

14 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 [1] 节 情 志 不 调 等 所 导 致 1.4 辨 证 论 治 辨 证 纲 要 辨 证 要 点 : 根 据 分 辨 的 形 色 味, 泄 泻 与 饮 食 的 关 系, 以 及 腹 痛 腹 胀 肠 鸣 等 情 况, 辨 泄 泻 的 寒 热 虚 实 (1) 从 粪 便 的 形 状 色 泽 气 泽 气 味 辨 : 大 便 稀 薄 不 成 形, 或 泻 时 成 条, 旋 即 松 散, 或 粪 便 浮 于 水 面, 色 淡 黄, 气 臭 不 甚 者, 多 属 虚, 以 脾 气 虚 者 居 多 若 大 便 清 稀 如 水, 腹 部 畏 寒 或 冷 痛, 多 属 虚 寒 泻 下 黏 稠 或 粪 水 杂 下, 腹 痛 即 泻, 泻 后 痛 减, 少 顷 复 作 痛 泻, 秽 臭 异 常 者, 多 属 实 证, 尤 以 食 积 者 为 多 见 久 泻 而 见 欲 泻 不 爽, 或 泻 后 有 不 尽 之 感, 兼 夹 黏 液 较 多, 或 时 溏 时 秘, 或 肠 鸣 沥 沥 有 声, 泻 下 清 稀 或 如 泡 沫 状, 不 论 其 整 体 虚 像 多 寡, 多 属 实 证, 或 实 中 兼 虚 泻 下 清 稀 如 鸭 粪, 或 如 水 样, 米 谷 不 化, 色 白 不 堪 秽 臭, 多 属 寒 证 泻 下 急 迫, 水 泻 如 注 或 泻 而 不 爽, 兼 夹 黏 液 粪 色 黄 褐 或 深 黄, 臭 味 较 甚, 多 属 热 证 (2) 从 腹 痛 腹 胀 辨 : 腹 痛 绵 绵 不 休, 喜 暖 喜 按, 或 黎 明 前 脐 周 作 痛 者, 多 属 虚 证 ; 腹 痛 暴 急 剧 烈, 胀 痛, 拒 按, 疼 痛 阵 作, 得 食 痛 减 者, 多 属 实 证 腹 痛 暴 作, 持 续 不 已, 或 腹 中 绞 痛, 得 热 痛 减 者, 多 属 寒 证 痛 势 急 迫, 痛 一 阵 泻 一 阵, 得 冷 痛 减 者, 多 属 热 证 脐 周 疼 痛 阵 作 而 拒 按, 痛 则 有 形, 按 之 可 移, 痛 止 则 散 者, 多 属 虫 积 腹 胀 攻 撑 走 窜, 或 胀 痛 并 见, 扣 之 如 鼓, 得 嗳 气 矢 气 或 泻 后 胀 痛 悉 减 者, 多 属 实 属 热 自 觉 腹 胀, 但 按 之 腹 软, 腹 胀 时 减 时 甚, 稍 食 则 胀 增, 得 温 熨 则 舒, 治 以 理 气 导 滞 腹 胀 不 减 或 益 甚 者, 多 属 虚 属 寒 ; 腹 胀 减 者, 则 属 挟 实 (3) 从 泄 泻 与 饮 食 的 关 系 辨 : 食 少 纳 呆, 食 后 作 胀, 口 淡 不 渴, 或 渴 不 欲 饮, 每 因 食 生 冷 油 腻 或 难 消 化 食 物 则 便 次 辄 增 者, 多 属 虚 属 寒 厌 食 腹 满, 嗳 气 酸 腐, 多 属 实 证 食 辛 热 食 物 则 泄 泻 益 甚, 口 干 渴 而 不 多 饮, 或 烦 渴 欲 饮, 多 属 热 ( 湿 热 ) 证 素 问 玄 机 原 病 式 辨 泻 痢 谓 : 凡 谷 消 化 者, 无 问 色 及 他 症, 便 为 热 也, 寒 泄 而 谷 消 化 者, 未 之 有 也 [7] 辨 别 顺 逆 : 暴 泻 而 无 津 脱 气 耗, 痉 厥 神 昏 之 象 者 为 顺 ; 若 倾 泻 无 度, 或 壮 热 不 已, 大 汗 淋 漓, 或 肢 体 抽 搐, 或 神 昏 谵 语 者 为 逆 久 泻 而 见 脉 细, 皮 寒, 少 气, 泻 利 前 后, 饮 食 不 化, 是 谓 五 虚 若 脉 沉 缓 弱 小 者, 为 脉 证 相 符, 正 虚 邪 不 盛 预 后 较 好 ; 若 脉 浮 大 弦 数 者, 为 脉 证 不 符, 正 虚 邪 盛, 预 后 不 良 水 饮 入 胃, 不 复 作 泻 者, 为 尚 有 胃 气 之 佳 兆 辨 析 类 证 泄 泻 宜 与 下 列 疾 病 相 鉴 别 (1) 痢 疾 : 泄 泻 与 痢 疾 皆 有 腹 痛, 大 便 次 数 增 多 多 发 于 夏 秋 季 节 病 变 皆 在 肠 5

15 第 一 部 分 文 献 研 究 道, 病 因 亦 颇 多 相 同 而 痢 疾 的 腹 痛 兼 有 里 急 后 重, 排 便 以 赤 白 脓 血 为 特 征 景 岳 全 书 认 为, 两 者 病 位 有 别, 泻 浅 而 痢 深, 泻 轻 而 痢 重 泻 由 水 谷 不 分, 出 于 中 焦 ; 痢 以 脂 血 伤 败, 病 在 下 焦 [1] [13] (2) 霍 乱 : 暴 泻 与 霍 乱 均 发 病 急 骤, 病 程 较 短, 大 便 清 稀, 或 泻 下 如 注 但 霍 乱 吐 泻 交 作, 大 吐 大 泻, 转 筋 或 欲 吐 不 吐, 欲 泻 不 泻, 燥 乱 不 已, 病 情 凶 险 霍 乱 还 具 有 传 染 性 暴 泻 不 同 时 出 现 剧 烈 呕 吐, 病 情 较 霍 乱 为 轻 (3) 吐 利 : 吐 利 证 排 便 次 数 亦 增 多, 粪 质 稀 薄, 但 必 兼 呕 吐, 吐 出 物 多 为 不 消 化 的 食 物, 或 众 人 聚 餐 后 皆 作 吐 利 其 吐 泻 及 津 伤 程 度 皆 较 霍 乱 为 轻, 多 先 吐 后 泻, 预 后 较 好 如 证 治 准 绳 所 云 : 成 无 己 云, 若 止 呕 吐 而 利, 经 谓 之 吐 利 是 也 上 吐 下 利, 躁 扰 烦 乱, 乃 谓 之 霍 乱 其 与 单 称 吐 利 者 有 异 也 盖 暴 于 旦 夕 者 为 霍 乱, 可 数 日 者 为 吐 [1] [21] 利 (4) 湿 温 : 湿 温 之 属 于 湿 邪 偏 重 者, 每 有 大 便 溏 薄 或 水 泻 不 过 湿 温 为 湿 热 蕴 结, 弥 漫 于 上 中 下 三 焦, 属 于 温 病 之 范 畴 易 于 热 化 兼 身 热 不 扬, 或 高 热 稽 留 不 退, 故 有 卫 气 营 血 的 传 变 过 程 泄 泻 系 湿 阻 中 焦, 以 脾 胃 运 化 功 能 障 碍 为 主, 无 卫 气 营 血 的 转 变 过 程 (5) 热 结 旁 流 : 热 结 旁 流 虽 亦 泻 下 稀 水, 但 其 属 邪 热 与 燥 屎 内 结 大 肠, 呈 结 者 自 结, 下 者 自 下 的 状 态 多 先 大 便 秘 结 而 续 得 下 利, 纯 利 清 水 而 无 粪, 色 纯 清, 臭 秽 异 常, 伴 心 下 及 大 腹 部 硬 痛 拒 按, 口 干 舌 燥 等 症, 仍 属 便 秘 之 列 [1] 1.5 治 疗 原 则 泄 泻 本 属 湿 盛 伤 脾, 或 肠 道 壅 滞 而 作, 故 其 治 疗 重 在 祛 湿 理 脾 通 降 (1) 祛 湿 : 用 于 暴 泻 以 湿 盛 为 主 者 祛 湿 重 在 淡 渗 利 湿, 使 湿 从 小 便 而 去 以 止 泻 金 匮 要 略 呕 吐 秽 下 利 病 脉 证 治 中 提 出, 湿 邪 内 盛, 阻 滞 气 机, 不 得 宣 畅, 水 气 并 下 而 致 下 利 气 者, 提 出 当 利 其 小 便, 以 分 利 肠 中 湿 邪, 即 所 谓 急 开 支 河 [1] 之 法 [5] 即 景 岳 全 书 所 云 : 泄 泻 之 病, 多 见 小 水 不 利, 水 谷 分 则 泄 自 止, 故 曰 治 泄 不 利 小 水 非 其 治 也 [13] 并 明 确 可 利 与 不 可 利 的 运 用 要 点 为 : 暴 注 新 病 者 可 利 ; 形 气 强 壮 者 可 利 ; 酒 湿 过 度, 口 腹 不 慎 者 可 利 ; 实 热 闭 涩 可 利 ; 小 腹 胀 满, 水 道 痛 急 可 利 又 若 病 久 者 不 可 利 ; 阴 不 足 者 不 可 利 ; 脉 证 多 寒 者 不 可 利 ; 形 虚 气 弱 者 不 可 利 ; 口 干 非 渴 而 不 喜 冷 者 不 渴 利 若 不 当 利 而 利, 则 愈 利 愈 虚 而 速 其 危 者 矣 渗 利 可 与 芳 香 化 湿 法 同 用, 借 其 芳 香 清 疏 灵 动 之 性, 使 湿 邪 得 以 透 达, 脾 运 得 以 健 旺 湿 从 寒 化, 易 伤 脾 阳, 则 当 合 用 苦 温 燥 湿 法 ; 湿 从 热 化, 易 伤 胃 阴, 则 当 伍 用 苦 寒 燥 湿 法 [1] (2) 理 脾 : 用 于 久 泻 脾 弱 失 运, 湿 恋 不 除 者 治 此 若 徒 补 气 健 脾 则 壅 滞 气 机, 徒 渗 利 水 湿 则 脾 气 益 伤 必 补 气 与 理 气 相 合, 组 成 调 理 脾 胃 法, 俾 补 不 碍 邪, 利 不 伤 正, 而 达 脾 运 复 健, 湿 化 气 畅 之 图 根 据 虚 实 之 主 次, 寒 热 之 偏 盛, 以 及 有 无 兼 夹 之 邪, 灵 活 6

16 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 变 通 偏 虚 者 以 补 为 主, 偏 实 者 以 理 气 渗 利 为 主, 偏 寒 者 配 温 中, 偏 热 者 伍 清 化, 挟 食 者 合 消 导, 挟 痰 者 佐 涤 痰 等 (3) 通 降 : 用 于 久 泻 实 证 通 则 重 在 祛 邪, 视 其 脉 证, 或 理 气 导 滞, 或 化 痰 通 络, 或 辛 开 苦 降, 或 攻 逐 水 饮 等, 勿 拘 一 端 即 使 兼 有 明 显 虚 象, 只 要 正 气 未 至 衰 竭 之 境, 仍 当 以 通 为 主 若 误 用 补 法, 则 愈 补 愈 滞, 愈 滞 愈 泻, 终 至 微 恙 衍 为 沉 屙 俟 便 次 大 减, 或 黏 冻 消 除, 宜 辅 以 补 气 健 脾 之 品, 俾 祛 邪 而 不 伤 正, 扶 正 而 不 恋 邪 医 宗 必 读 泄 泻 在 总 结 前 人 治 泄 经 验 的 基 础 上, 提 出 了 著 名 的 治 泄 九 法, 即 淡 渗 升 提 清 凉 疏 利 甘 缓 酸 收 燥 脾 温 肾 固 涩, 其 论 述 系 统 而 全 面, 临 证 当 视 具 体 证 情, 或 一 法 独 进, 或 数 法 合 施, 可 以 说 是 泄 泻 治 疗 学 上 的 一 大 发 展, 其 实 用 价 [1] 值 亦 为 临 床 所 证 实 [9] 1.6 治 疗 宜 忌 (1) 权 衡 治 泻 之 主 从 : 素 问 标 本 病 传 论 云 : 先 病 而 后 泄 者 治 其 本, 先 泄 而 后 生 他 病 者 治 其 本 [7] 意 即 因 先 患 他 病 而 致 泄 泻 者, 当 以 治 疗 原 发 病 为 先 病 愈 泻 自 止 因 泄 泻 而 致 其 他 病 证 者, 当 以 治 疗 泄 泻 为 要, 泻 止 病 自 复 强 调 了 辨 证 求 因 和 治 病 求 本 的 重 要 性, 以 免 见 泻 止 泻 之 弊 (2) 用 药 四 不 宜 : 据 证 治 汇 补 泄 泻 提 出 四 个 不 可 的 原 则, 补 虚 不 可 纯 用 甘 温, 太 甘 则 生 湿 ; 清 热 不 可 纯 用 苦 寒, 太 苦 则 伤 脾 ; 兜 涩 不 可 太 早, 恐 留 滞 余 邪 ; 淡 渗 不 可 太 多, 恐 津 枯 阳 陷 [22] 对 老 幼 孕 妇 患 者, 或 素 体 虚 弱 者, 尤 当 注 意 1.7 其 他 疗 法 针 刺 疗 法 急 性 者 用 泻 法, 慢 性 者 用 补 法, 以 长 强 天 枢 足 三 里 为 主 穴 偏 于 寒 湿 者, 加 神 阙 隔 姜 灸 偏 热 者 加 曲 池, 腹 痛 加 中 脘 脾 胃 气 虚 加 灸 脾 俞 胃 俞 中 脘, 肾 阳 虚 者 加 灸 命 门 兼 恶 心 呕 吐 者 加 刺 内 关 长 强 为 治 泄 泻 之 有 效 穴, 无 论 热 泻 寒 泻 均 可 应 用 针 刺 该 穴 时, 必 须 紧 贴 着 尾 骨 下 方 直 刺 0.5~1 寸 深, 强 刺 激, 不 留 针 [24] 王 敏 华, 江 勇, 王 敏 等 等 采 用 针 刺 百 会 天 枢 足 三 里 三 阴 交, 另 辨 证 配 穴, 治 疗 60 例 慢 性 腹 泻 中 老 年 患 者, 结 果 总 有 效 率 为 96.6% [25] 逢 紫 千, 赵 有 霞 采 用 不 同 方 法 针 灸 天 枢 穴 治 疗 脾 虚 泄 泻 患 者 120 例, 病 例 随 机 分 为 3 组, 即 针 刺 组 40 例 艾 灸 组 40 例 温 针 灸 组 40 例, 结 果 各 种 针 灸 刺 激 对 脾 虚 泄 泻 都 有 较 好 的 疗 效, 有 效 率 分 别 为 80.0% 85.0% 95%, 但 温 针 灸 组 疗 效 优 于 针 刺 组 或 艾 灸 组 灸 法 主 要 用 于 阴 证 里 证 虚 证 寒 证 以 艾 灸 为 主, 亦 可 根 据 证 情 选 用 隔 姜 灸 隔 盐 灸 寒 湿 泻 者 灸 天 枢 神 阙 气 海 足 三 里 胃 俞 大 肠 俞 水 分 食 积 泻 者, 灸 隐 7

17 第 一 部 分 文 献 研 究 白 内 关 中 脘 足 三 里 天 枢 脾 虚 泻 者, 灸 脾 俞 胃 俞 中 脘 大 横 上 巨 虚 足 三 里 ; 肝 气 乘 脾 泻 者, 灸 期 门 章 门 太 冲 巨 阙 中 脘 地 机 肾 虚 泻 者, 灸 脾 俞 肾 俞 天 枢 关 元 足 三 里 [26] 陈 学 珍, 方 素 芹 采 用 艾 条 隔 中 药 吴 茱 萸 灸 脐 治 疗 迁 延 性 和 慢 性 腹 泻 患 儿 76 例, 结 果 显 效 38 例, 占 50%; 有 效 21 例, 占 44% ; 无 效 5 例, 占 6%, 总 有 效 率 94%, 获 得 了 满 意 的 疗 效 点 滴 灌 肠 疗 法 即 开 放 式 输 液 法, 将 针 头 换 成 导 尿 管 而 成 操 作 方 法 与 静 脉 输 液 相 同, 简 便 易 行, 病 人 易 于 保 留 药 物 而 充 分 发 挥 药 效 操 作 前 患 者 排 便, 或 先 用 清 水 灌 肠 将 药 液 浓 煎 滤 净, 取 150~200ml, 倒 入 滴 瓶 药 物 温 度 接 近 于 体 温 30~40 患 者 取 臀 高 左 侧 卧 位, 双 膝 屈 曲, 臀 部 垫 以 卫 生 纸 用 液 状 石 蜡 润 滑 导 尿 管 后, 插 入 肛 门 15~20cm, 胶 布 交 叉 固 定 调 控 在 每 分 钟 50~100 滴, 实 热 证 宜 偏 快, 虚 寒 证 宜 偏 慢 点 滴 完 毕, 静 卧 30 分 钟 以 上, 并 交 换 体 位, 以 便 药 液 充 分 吸 收 每 日 1 次,1~2 周 为 1 疗 程, 必 要 时 间 隔 数 日 重 复 下 一 疗 程 泄 泻 频 繁 肛 门 括 约 肌 松 弛 或 妊 娠 者, 均 应 谨 慎 使 用 [1] 常 用 灌 肠 方 药 如 下 : (1) 生 地 榆 30g, 诃 子 20g, 煎 取 100ml, 加 入 锡 类 散, 田 三 七 粉 各 2g, 枯 矾 粉 1g, 混 匀 主 治 慢 性 结 肠 炎 属 正 虚 邪 恋, 兼 见 腹 痛 少 量 黏 液 便 者 [1] (2) 红 藤 煎 : 红 藤 生 地 榆 各 150g, 千 理 光 黄 柏 各 75g, 黄 连 20g, 煎 取 500ml, 每 次 灌 100ml 主 治 慢 性 结 肠 炎 湿 热 偏 盛 者 [1] (3) 结 肠 炎 散 1 号 : 珍 珠 母 牛 黄 象 牙 硝 青 黛 硼 砂 元 明 粉 白 及 五 倍 子 乌 贼 骨 诸 药 制 成 粉 剂, 过 100 目 筛, 每 次 取 3~5g, 用 20% 奴 夫 卡 因 60~100ml 调 匀 主 治 慢 性 结 肠 炎, 局 部 有 溃 疡 糜 烂 及 出 血 者 [1] [23] 梁 凯 旋, 杨 眷 莲 采 用 大 肠 水 疗 结 合 中 药 灌 肠 治 疗 慢 性 结 肠 炎, 治 愈 24 例, 好 转 22 例, 总 有 效 率 达 96% 外 治 法 (1) 丁 香 硫 黄 各 2g, 白 胡 椒 1.5g 绿 豆 粉 5g, 共 研 细 末 和 匀, 将 药 末 少 许 敷 脐 上, 外 以 膏 药 封 贴 主 治 寒 湿 泄 泻 [1] (2) 盐 附 子 一 大 片, 包 肚 脐 上 治 寒 泻 腹 痛 [1] (3) 胡 椒 8g, 大 蒜 数 枚, 捣 烂 作 饼, 贴 于 脐 上 主 治 寒 泻 [1] (4) 仙 人 掌 根 60g, 捣 烂 炒 熟 ( 以 不 烫 皮 肤 为 度 ), 敷 脐 周 围 用 于 小 儿 吐 泻 [1] (5) 拔 罐 : 以 罐 ( 竹 罐 陶 罐 玻 璃 罐 ) 为 工 具, 利 用 燃 烧 排 除 罐 内 空 气, 造 成 负 压, 使 之 吸 附 于 腧 穴 或 应 拔 部 位 的 体 表, 使 被 拔 部 位 产 生 充 血 瘀 血, 以 达 到 防 治 疾 病 的 目 的 其 主 要 功 效 是 逐 寒 祛 湿 [1] [27] 姚 新 使 用 循 经 拔 罐 治 疗 慢 性 腹 泻, 方 法 是 将 60 例 慢 性 腹 泻 患 者 随 机 分 为 观 察 组 和 8

18 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 对 照 组 两 组 均 采 用 针 刺 方 法 治 疗, 观 察 组 加 用 循 经 拔 罐 法 结 果 治 疗 30 次 后 两 组 患 者 大 便 次 数 大 便 性 质 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 : 观 察 组 总 有 效 率 显 着 高 于 对 照 组 结 论 表 明 循 经 拔 罐 配 合 针 刺 疗 法 治 疗 慢 性 腹 泻 疗 效 可 靠, 且 价 格 低 廉, 简 便 易 行, 具 有 临 床 推 广 价 值 (6) 推 拿 : 以 按 摩 方 式, 对 其 穴 位 按 摩, 达 到 治 泄 的 疗 效 [28] 付 双 义 按 摩 ( 中 脘 天 枢 气 海 关 元 脾 俞 胃 俞 大 肠 俞 长 强 足 三 里, 阳 陵 泉 公 孙 ) 治 疗 慢 性 腹 泻 72 例, 结 果 治 愈 60 例, 占 83%; 好 转 9 例, 占 13%; 无 效 3 例, 占 4%, 疗 效 满 意 [29] 张 春 玲 采 用 捏 背 疗 法 治 疗 小 儿 慢 性 腹 泻 30 例 治 疗 组 30 例 采 用 捏 背 疗 法 配 合 常 规 西 药 治 疗, 对 照 组 20 例 仅 用 常 规 西 药 治 疗 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 94%, 显 着 优 于 对 照 组 74%, 结 论 表 明 捏 背 疗 法 治 疗 小 儿 慢 性 腹 泻 疗 效 显 着 单 方 验 方 (1) 藿 朴 合 剂 : 藿 香 1000g, 厚 朴 600g, 苍 术 1000g, 黄 连 300g, 木 香 500g, 槟 榔 1000g, 地 锦 草 3000g, 加 水 80~100L, 浸 泡 1 小 时 煎 取 25L 去 渣, 浓 缩 至 20L, 再 加 入 防 腐 剂 ( 苯 甲 酸 纳 60~100g), 冷 却 后 分 装 于 100 瓶 内, 每 瓶 200ml, 封 藏 备 用 每 次 100ml, 每 日 2~3 次, 开 水 冲 服 主 治 暑 湿 泄 泻 湿 重 于 热 者 或 寒 湿 者 [1] (2) 东 风 散 : 白 术 甘 草 葛 根 黄 芩 白 芍 槟 榔 枳 壳 木 香 山 楂 仙 鹤 草 水 煎 服 主 治 慢 性 结 肠 炎 [1] (3) 巴 豆 炭, 用 蜜 蜡 调 和 为 丸, 每 日 3 次, 每 次 3g 用 治 久 泻 实 证 [1] (4) 三 味 止 泻 散 : 山 药 150g, 诃 子 肉 60g, 石 榴 皮 60g, 共 为 细 末, 每 次 4.5g, 每 日 3 次, 空 腹 服 主 治 脾 虚 久 泻 [1] 饮 食 疗 法 治 疗 本 病 辅 以 食 疗 并 重 视 饮 食 调 理, 是 提 高 疗 效, 防 止 复 发 的 重 要 措 施 之 一 饮 食 应 在 稀 软 清 淡 易 吸 收 少 渣 少 油 原 则 指 导 下, 分 三 期 调 理 泄 泻 早 期 : 进 流 质 饮 食, 如 淡 米 汤 淡 果 汁 面 汤 红 茶 等 泻 剧 者, 暂 禁 食 病 情 好 转 : 进 少 油 少 渣 的 半 流 质 饮 食, 如 米 糕 糊 细 挂 面 稀 粥 面 片 等 泄 泻 停 止 : 逐 渐 进 食 蛋 羹, 瘦 嫩 肉 末 菜 泥, 直 至 软 饭 等, 但 仍 忌 油 腻 厚 味 坚 硬 难 化 及 生 冷 水 果 等 常 用 食 疗 方 如 下 : (1) 芡 实 百 合 各 60g, 共 煮 粥 用 于 五 更 泄 [1] (2) 山 楂 生 姜 红 糖 汤 : 炒 山 楂 30g, 生 姜 3 片, 红 糖 15g, 先 煎 前 2 味 去 渣, 后 纳 入 红 糖 ; 用 于 风 寒 兼 食 滞 吐 泻 [1] (3) 薯 蓣 汤 粥 : 怀 山 药 30g 陈 皮 6g 大 米 50g, 共 煮 粥, 食 盐 调 味 服, 用 于 脾 胃 虚 弱 泄 泻, 湿 热 中 满 者 不 宜 [1] (4) 薏 苡 仁 粥 : 炒 薏 苡 仁 30g, 大 米 50g, 水 煮 沸 后 加 入 上 二 味 再 煮, 食 盐 调 味 服 9

19 第 一 部 分 文 献 研 究 用 于 治 疗 脾 胃 虚 寒 泄 泻 者 [1] 2. 西 医 学 对 泄 泻 的 认 识 2.1 概 念 现 代 医 学 称 泄 泻 为 腹 泻, 腹 泻 是 指 粪 便 水 分 及 大 便 次 数 增 加, 是 胃 肠 道 最 常 见 的 症 状 之 一 正 常 人 大 便 次 数 为 每 周 3 次 至 每 日 3 次, 每 日 大 便 量 小 于 150g 当 大 便 次 数 超 过 每 日 3 次, 粪 便 量 大 于 200g, 且 水 分 超 过 粪 便 总 量 的 85% 时, 既 为 腹 泻 腹 泻 常 可 伴 有 大 便 紧 迫 感 及 腹 部 肛 周 不 适 等 症 可 见 于 多 种 疾 病, 凡 属 消 化 器 官 发 生 功 能 或 器 质 性 病 变 导 致 的 腹 泻, 如 慢 性 结 肠 炎 急 性 肠 炎 炎 症 性 肠 病 肠 道 菌 群 失 调 肠 易 激 综 合 征 小 肠 吸 收 不 良 综 合 征 肠 道 肿 瘤 肠 结 核 等, 或 其 他 脏 器 病 变 影 响 消 化 吸 收 功 能 以 腹 泻 为 主 症 者 本 病 可 发 生 于 任 何 性 别 年 龄 地 区 种 族 等 发 病 无 明 显 差 异 [30] 腹 泻 需 要 和 假 性 腹 泻 及 大 便 失 禁 相 区 别 前 者 仅 有 大 便 次 数 增 加 而 大 便 量 不 增 加, 通 常 见 于 胃 肠 运 动 失 调 或 肛 门 直 肠 疾 病 ; 后 者 为 不 自 主 排 便, 一 般 由 神 经 肌 肉 性 疾 病 或 盆 底 疾 患 所 致 腹 泻 病 史 短 于 3 周 者 为 急 性 腹 泻, 超 过 3 周 者 为 慢 性 腹 泻 [31] 2.2 发 病 机 制 腹 泻 的 发 生 机 制 :1 肠 腔 内 存 在 大 量 不 能 吸 收 有 渗 透 活 性 的 溶 质 ; 2 肠 腔 内 电 解 质 的 过 度 分 泌 ; 3 炎 症 所 致 的 脓 血 蛋 白 质 和 液 体 的 大 量 渗 出 ; 4 肠 道 运 动 功 能 的 异 常 根 据 上 述 所 言, 可 将 腹 泻 分 为 渗 透 性 分 泌 性 渗 出 性 和 肠 道 运 动 功 能 异 常 等 四 种 类 型 但 在 临 床 上, 不 少 腹 泻 往 往 并 非 由 某 种 单 一 机 制 引 起, 而 是 在 多 种 机 制 共 同 作 用 下 发 生 的 [30] 渗 透 性 腹 泻 在 正 常 人, 食 糜 经 过 十 二 指 肠 进 入 空 肠 后, 其 分 解 产 物 已 被 吸 收 或 稀 释, 电 解 质 渗 透 度 已 趋 稳 定, 故 空 回 肠 内 容 物 呈 等 渗 状 态, 其 渗 透 压 主 要 由 电 解 质 构 成 如 果 食 入 大 [31] [32] 量 不 能 吸 收 的 溶 质, 使 肠 腔 内 渗 透 压 升 高, 大 量 液 体 被 动 进 入 肠 腔 而 引 起 的 腹 泻 [33] 分 泌 性 腹 泻 由 于 胃 肠 道 水 与 电 解 质 分 泌 过 多 或 吸 收 受 抑 制 所 引 起 的 腹 泻 正 常 人 肠 道 水 和 电 解 质 的 分 泌 发 生 于 肠 黏 膜 上 皮 隐 窝 细 胞, 而 吸 收 则 发 生 于 肠 绒 毛 细 胞 [34] 当 肠 细 胞 分 泌 功 能 增 强 或 吸 收 减 弱 或 两 者 并 存, 均 可 引 起 水 和 电 解 质 的 净 分 泌 增 加 而 引 起 分 泌 性 [30] [31] 腹 泻 [32] 渗 出 性 腹 泻 ( 炎 症 性 腹 泻 ) 10

20 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 肠 粘 膜 炎 症 时 渗 出 大 量 粘 液 脓 血, 可 致 腹 泻 渗 出 性 腹 泻 的 病 理 生 理 是 复 杂 的, 因 为 炎 性 渗 出 物 可 增 高 肠 内 渗 透 压 ; 如 肠 粘 膜 有 大 面 积 损 伤, 电 解 质 溶 质 和 水 的 吸 收 可 发 生 障 碍 ; 粘 膜 炎 症 可 产 生 前 列 腺 素, 进 而 刺 激 分 泌, 增 加 肠 的 动 力, 引 起 腹 泻 如 口 服 盐 类 泻 药 或 甘 露 醇 所 致 腹 泻, 乳 糖 酶 缺 乏 症 所 致 腹 泻 也 属 此 类 [30] 渗 出 性 腹 泻 又 可 分 感 染 性 和 非 感 染 性 两 类 (1) 感 染 性 腹 泻 : 为 渗 出 性 腹 泻 最 常 见 的 病 因, 包 括 细 菌 病 毒 寄 生 虫 真 菌 感 染 [31] [32] [34] 等 [35] 其 发 病 机 制 : 由 于 病 原 体 的 直 接 作 用, 或 细 菌 所 释 放 的 细 胞 毒 毒 素, 造 成 对 肠 黏 膜 的 侵 袭 和 破 坏 以 及 脓 血 黏 液 蛋 白 质 等 的 渗 出 而 引 起 腹 泻, 如 痢 疾 杆 菌 轮 状 病 毒 和 白 色 念 珠 菌 等 感 染 在 感 染 引 起 的 腹 泻 中, 炎 症 渗 出 虽 占 有 重 要 地 位, 但 其 他 病 理 生 理 机 制 如 分 泌 增 加 吸 收 不 良 运 动 加 速 等 也 引 起 了 很 大 作 用 即 使 对 于 一 种 病 原 体 来 说, 其 腹 泻 也 往 往 是 多 种 机 制 联 合 作 用 的 结 果 (2) 非 感 染 性 渗 出 性 腹 泻 : 某 些 非 感 染 性 因 素 也 可 造 成 肠 黏 膜 损 伤, 引 起 炎 症 渗 出 而 导 致 腹 泻, 例 如 免 疫 因 素 肿 瘤 物 理 化 学 因 素 血 管 性 疾 病 等 胃 肠 运 动 功 能 异 常 性 腹 泻 胃 肠 道 运 动 关 系 到 肠 腔 内 水 和 电 解 质 与 肠 上 皮 细 胞 接 触 时 间, 因 而 直 接 影 响 水 分 的 吸 收 当 肠 道 运 动 因 药 物 作 用 ( 如 可 待 因 ) 或 脂 肪 餐 而 推 迟 时, 水 和 糖 吸 收 增 强 要 确 定 腹 泻 原 因 是 否 由 于 肠 道 运 动 过 速 所 致, 必 须 首 先 除 外 渗 透 性 分 泌 性 炎 症 性 腹 泻 等 因 素 引 起 肠 道 运 动 加 速 的 原 因 有 : 某 些 促 动 力 性 激 素 或 介 质 的 释 放, 如 P 物 质 前 列 腺 素 等 ; 肠 腔 内 容 量 增 大 对 肠 运 动 的 反 射 性 刺 激 作 用 ; 肠 神 经 病, 如 糖 尿 病 患 者 的 交 感 神 经 [30] [31] [32] 退 化 或 消 失 [36] 2.3 病 因 急 性 腹 泻 (1) 急 性 肠 道 疾 病 :1 各 种 病 原 微 生 物 及 寄 生 虫 引 起 的 急 性 肠 道 感 染, 如 病 毒 性 肠 炎 急 性 细 菌 性 痢 疾 霍 乱 空 肠 弯 曲 菌 肠 炎 侵 袭 性 大 肠 杆 菌 肠 炎 假 膜 性 肠 炎 急 性 出 血 性 坏 死 性 肠 炎 白 色 念 珠 菌 肠 炎 急 性 阿 米 巴 痢 疾 急 性 吸 血 虫 病 等 2 细 菌 性 食 物 中 毒, 常 见 的 有 沙 门 菌 属 性 金 黄 色 葡 萄 球 菌 性 变 形 杆 菌 性 及 嗜 盐 菌 性 食 物 中 毒 肉 毒 中 毒 等 3 其 他 :Crohn ( 克 罗 恩 ) 病 或 溃 疡 性 结 肠 炎 急 性 发 作 放 射 性 肠 炎 急 性 肠 道 缺 血 (2) 急 性 中 毒 : 如 毒 蕈 鱼 胆 河 豚 发 芽 马 铃 薯 有 机 磷 砷 等 中 毒 (3) 全 身 性 疾 病 :1 急 性 全 身 感 染 : 伤 寒 副 伤 寒 急 性 病 毒 性 肝 炎 钩 端 螺 旋 体 病 败 血 症 等 2 变 态 反 应 性 疾 病 : 过 敏 性 紫 颠 变 态 反 应 性 胃 肠 病 3 内 分 泌 疾 病 : 甲 状 腺 危 象 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 性 危 象 4 药 物 副 作 用 : 如 5- 氟 尿 嘧 啶 利 血 平 新 [30] [39] 斯 的 明 5 其 他 : 尿 毒 症 移 植 物 抗 宿 主 病 11

21 第 一 部 分 文 献 研 究 慢 性 腹 泻 (1) 慢 性 肠 道 感 染 : 如 慢 性 阿 米 巴 痢 疾 慢 性 细 菌 性 痢 疾 慢 性 血 吸 虫 病 肠 结 核 等 (2) 胃 肠 道 肿 瘤 : 结 肠 癌 直 肠 癌 结 肠 息 肉 小 肠 淋 巴 瘤 胃 泌 素 瘤 类 癌 综 合 征 等 (3) 吸 收 不 良 性 腹 泻 : 吸 收 不 良 综 合 征 胰 源 性 腹 泻 肝 胆 源 性 腹 泻 短 肠 综 合 征 等 (4) 非 感 染 性 炎 性 病 变 :Crohn 病 溃 疡 性 结 肠 炎 放 射 性 肠 炎 缺 血 性 肠 炎 尿 毒 症 性 肠 炎 等 (5) 其 他 : 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 糖 尿 病 肠 易 激 综 合 征 药 物 性 腹 泻 艾 滋 病 等 总 之, 腹 泻 病 因 繁 多 且 复 杂, 临 床 上, 急 性 腹 泻 最 常 见 的 病 因 是 急 性 肠 道 感 染 与 细 [30] [39] 菌 性 食 物 中 毒, 慢 性 腹 泻 最 常 见 的 病 因 是 肠 道 感 染 性 疾 病 与 肠 道 肿 瘤 2.4 诊 断 粪 便 检 查 外 观 潜 血 镜 检 细 胞 原 虫 虫 卵 等 常 规 检 查 细 菌 培 养 和 涂 片 染 色 检 查 ( 菌 群 ) 粪 便 脂 肪 的 定 性 和 定 量 检 查 必 要 时 进 行 粪 便 电 解 质 浓 度 和 24 小 时 排 量 测 定, 粪 便 渗 透 压 和 血 浆 - 粪 便 溶 质 测 定, 及 粪 便 滤 液 ph 测 定 血 常 规 和 生 化 检 查 血 红 蛋 白 白 细 胞 及 其 分 类 血 细 胞 比 积 血 浆 蛋 白 血 电 解 质 检 查 尿 素 氮 和 肌 酐 血 气 分 析 等 X 线 检 查 X 线 检 查 可 发 现 胃 肠 道 肿 瘤, 观 察 胃 肠 道 黏 膜 的 形 态, 观 察 小 肠 的 吸 收 分 泌 功 能 状 态, 以 及 胃 肠 动 力 功 能 必 要 时 可 作 腹 部 CT 血 管 造 影 等 检 查 以 发 现 原 发 和 转 移 瘤 纤 维 结 肠 镜 检 查 可 以 发 现 结 肠 肿 瘤 炎 性 肠 病 放 射 性 肠 炎 缺 血 性 肠 病 和 肠 道 特 异 性 炎 症 等 吸 收 功 能 检 查 包 括 诊 断 小 肠 吸 收 不 良 的 试 验 如 乳 糖 或 其 他 糖 类 氢 呼 气 试 验 小 肠 黏 膜 活 检 及 组 织 学 检 查 等 血 浆 激 素 和 介 质 测 定 对 分 泌 性 腹 泻 的 诊 断 有 重 要 或 决 定 性 意 义 小 肠 灌 注 试 验 12

22 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 将 一 根 带 有 灌 注 孔 近 端 和 远 程 收 集 孔 的 三 腔 管 插 入 空 肠, 输 入 一 定 量 的 含 有 已 知 浓 度 容 积 标 志 物 和 电 解 质 的 溶 液, 自 近 端 和 远 程 孔 收 集 肠 液 并 测 定 电 解 质 成 分, 再 按 染 料 稀 释 公 式 计 算 该 段 肠 襻 实 际 分 泌 或 吸 收 的 水 和 电 解 质 的 量, 从 而 确 定 患 者 是 否 为 分 泌 性 腹 泻 此 试 验 较 复 杂, 一 般 不 作 为 临 床 常 规 检 查 [37] 2.5 治 疗 发 展 腹 泻 是 症 状, 治 疗 应 针 对 病 因 但 相 当 部 分 的 腹 泻 需 根 据 其 病 理 生 理 特 点 给 于 对 症 和 支 持 治 疗 病 因 治 疗 渗 出 性 腹 泻 ( 感 染 性 ) 需 根 据 病 原 体 进 行 治 疗 乳 糖 不 耐 受 症 和 麦 胶 性 乳 糜 泻 需 分 别 剔 除 食 物 中 的 乳 糖 或 麦 胶 类 成 分 高 渗 性 腹 泻 应 停 食 高 渗 的 食 物 或 药 物 胆 盐 重 吸 收 障 碍 引 起 的 结 肠 腹 泻 可 用 考 来 烯 胺 吸 附 胆 汁 酸 而 止 泻 治 疗 胆 汁 酸 缺 乏 所 致 的 脂 肪 泻, 可 用 中 炼 脂 肪 代 替 日 常 食 用 的 长 链 脂 肪, 前 者 不 需 经 结 合 胆 盐 水 解 和 微 胶 粒 形 成 等 过 程 而 直 接 经 门 静 脉 系 统 吸 收 肠 道 功 能 紊 乱 导 致 动 力 性 腹 泻 也 可 接 受 心 理 辅 导 治 疗 达 到 良 好 效 果 因 此 寻 找 引 起 腹 泻 的 病 因 十 分 重 要 [38] 对 症 治 疗 (1) 纠 正 腹 泻 所 引 起 的 失 水 电 解 质 稳 乱 和 酸 碱 平 衡 失 调 (2) 对 严 重 营 养 不 良 者, 应 给 于 营 养 支 持 谷 氨 酰 胺 是 体 内 氨 基 酸 池 中 含 量 最 多 的 氨 基 酸, 它 虽 为 非 必 需 氨 基 酸, 但 它 是 生 长 迅 速 的 肠 黏 膜 细 胞 所 持 需 的 氨 基 酸, 与 肠 黏 膜 免 疫 功 能 蛋 白 质 合 成 有 关 因 此, 对 弥 漫 性 肠 黏 膜 受 损 者, 谷 氨 酰 胺 是 黏 膜 修 复 的 重 要 营 养 物 质, 在 补 充 氨 基 酸 时 应 注 意 补 充 谷 氨 酰 胺 (3) 严 重 的 非 感 染 性 腹 泻 可 用 止 泻 药, 如 双 八 面 体 蒙 脱 石 次 碳 酸 铋 等 药, 可 达 到 收 敛 吸 附 保 护 黏 膜 ; 复 方 樟 脑 酊 地 酚 诺 酯 等 药, 可 以 减 少 肠 蠕 动 ; 消 旋 卡 多 曲, 可 抑 制 肠 道 过 度 分 泌 [38] 饮 食 护 理 生 活 规 律, 饮 食 宜 清 淡, 易 消 化 食 物 为 主, 少 进 肥 甘 厚 味 甜 腻 生 冷 之 品, 忌 烟 酒 同 时 平 时 尽 量 保 持 乐 观 情 绪, 平 衡 的 心 态, 避 免 情 绪 波 动 13

23 第 二 部 分 明 代 各 流 派 医 家 对 泄 泻 的 认 识 第 二 部 分 明 代 各 流 派 医 家 对 泄 泻 的 认 识 1. 明 代 对 泄 泻 的 认 识 明 代 中 医 学 经 过 数 千 年 的 积 累, 在 医 学 理 论 与 用 药 思 路 上, 得 到 进 一 步 的 发 展, 有 丰 富 的 医 论 问 世, 并 且 产 生 了 不 同 流 派, 各 流 派 的 医 学 理 论 及 临 床 治 疗 都 有 各 自 丰 富 与 创 新 的 主 见 在 前 人 思 想 的 影 响 下, 明 代 医 家 十 分 重 视 中 医 理 论 的 研 究, 主 要 体 现 在 对 古 籍 的 注 解 以 及 对 脏 腑 理 论 的 深 入 研 究, 其 中 几 位 著 作 名 医 家 如 戴 思 恭 虞 抟 等 承 前 人 丹 溪 之 说 在 明 代 时 期 针 对 某 些 医 家 不 擅 学 刘 朱 之 学, 造 成 寒 凉 时 弊 的 情 况, 此 时 许 多 医 家 为 了 维 护 阳 气, 纠 正 时 弊, 力 主 温 补, 重 视 对 肾 命 的 研 究, 则 有 了 命 门 学 说 的 研 究, 而 在 某 种 意 义 上 促 成 了 温 补 学 派, 而 温 补 学 派 的 出 现 又 对 前 人 用 药 较 为 寒 凉 又 有 另 一 种 见 解, 从 而 促 进 了 中 医 学 新 的 发 展 趋 势 吴 有 性 在 前 人 的 基 础 上, 提 出 了 戾 气 学 说, 是 中 医 病 因 学 的 一 大 创 举, 亦 为 清 代 温 病 学 派 的 形 成 奠 定 了 理 论 基 础 这 一 时 期 的 医 学 著 作, 例 如 薛 己 的 内 科 摘 要 张 介 宾 的 景 岳 全 书 李 中 梓 的 医 宗 必 读 等, 这 都 说 明 了 中 医 学 在 明 代 时 期 已 进 入 了 成 熟 的 阶 段, 同 时, 李 时 珍 的 本 草 纲 目 也 出 现 在 这 一 时 期 此 外, 还 有 出 现 许 多 专 门 论 述 内 科 杂 病 的 医 学 著 作, 使 得 内 科 病 证 的 理 法 方 药 等 方 面 都 有 广 大 的 发 展, 但 这 些 著 作 主 要 述 说 对 前 人 医 学 个 论 的 总 结 再 编 [40] [41] 明 代 医 家 重 视 探 讨 五 脏 的 形 成, 生 命 的 起 源, 由 此 提 倡 命 门 学 说, 医 家 用 药 从 金 元 时 期 偏 寒 凉, 到 明 中 时 期 又 转 为 用 药 偏 温 补, 到 明 末 清 初 出 现 温 病 学 派, 用 药 复 以 寒 凉, 这 些 医 学 风 气 对 泄 泻 的 认 识 与 治 疗 都 有 一 定 影 响 2. 丹 溪 学 派 源 自 元 代 朱 丹 溪 主 张, 以 养 阴 为 宗 旨, 强 调 保 存 阴 气 对 人 体 健 康 的 重 要 意 义 朱 丹 溪 学 术 思 想 的 基 本 特 点 是 : 力 倡 在 相 火 论 基 础 上 的 阳 常 有 余, 阴 常 不 足 的 学 说 他 充 分 研 究 了 内 经 以 来 各 家 学 说 关 于 相 火 的 见 解, 在 此 基 础 上, 深 入 探 讨 内 在 火 热 的 病 机, 并 进 一 步 作 了 理 论 上 的 发 挥, 阐 明 了 相 火 有 常 有 变 的 规 律 提 倡 滋 阴 降 火 之 剂, 善 用 滋 阴 降 火 之 剂, 故 被 后 世 又 称 为 滋 阴 派 其 中 明 代 著 名 代 表 医 家 包 括 [40] [41] 虞 抟 及 戴 思 恭 2.1 戴 思 恭 戴 思 恭 (1324~1405), 字 原 礼, 号 肃 斋 他 是 朱 丹 溪 的 优 秀 弟 子, 是 著 名 的 宫 廷 医 家, 也 曾 广 为 民 间 百 姓 诊 治 疾 患 其 父 戴 士 尧 为 名 医, 幼 承 父 业, 继 向 朱 震 亨 ( 丹 溪 ) 学 习 医 术 二 十 余 年, 潜 心 医 学 理 论, 洞 悉 诸 家 奥 旨 朱 震 亨 弟 子 甚 多, 惟 戴 思 恭 得 其 真 14

24 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 传 治 疾 多 获 神 效, 由 是 以 医 术 名 世 其 著 作 有 证 治 要 诀 十 二 卷 ; 证 治 要 诀 类 方 四 卷 ; 推 求 师 意 二 卷 ; 以 及 校 补 金 匮 钩 玄 三 卷 [40] [41] 理 论 研 究 与 用 药 思 路 (1) 明 确 病 因 病 机, 引 导 辨 证 戴 氏 继 承 丹 溪 论 治 泄 泻 之 理, 其 中 病 因 病 机 可 分 为 湿 气 虚 火 痰 食 积 五 种 戴 氏 曰 : 凡 泻 水 腹 不 痛 者, 是 湿 也 饮 食 入 胃 不 住, 或 完 谷 不 化 者, 是 气 虚 也 腹 痛 泻 水, 腹 鸣, 痛 一 阵 泻 一 阵, 是 火 也 或 泻, 时 或 不 泻, 或 多 或 少, 是 痰 也 腹 痛 甚 而 泻, 泻 后 痛 减 者, 是 食 积 也 [43] 由 此 可 见, 戴 氏 认 识 泄 泻, 细 说 其 病 症 表 现, 而 将 其 病 症 表 现 归 纳, 对 此 也 提 出 了 方 药 : 湿, 燥 湿 兼 渗 泄 之 四 苓 散 加 苍 术 白 术 甚 者, 二 术 炒 气 虚, 人 参 白 术 芍 药 升 麻 火, 宜 伐 火, 利 小 水 黄 芩 木 通 入 四 苓 散 痰 积, 宜 豁 之 海 石 青 黛 黄 芩 神 曲 蛤 粉 或 用 吐 法 食 积, 宜 消 导 疏 涤 之 神 曲 大 黄 以 上 诸 药 皆 作 丸 子 服 之 治 一 老 人, 年 七 十, 面 白, 脉 弦 数, 独 胃 脉 沉 滑 因 饮 白 酒 作 痢, 下 血 淡 水 脓 后 腹 痛, 小 便 不 利, 里 急 后 重 参 术 为 君, 甘 草 滑 石 槟 榔 木 香 苍 术, 最 少 下 保 和 丸 二 十 五 丸 第 二 日 前 证 俱 减, 独 小 便 不 利, 以 益 元 散 ( 滑 石 甘 草 朱 砂 ) 服 之 [43] (2) 强 调 泄 泻 从 湿 论 治, 并 有 五 兼 戴 氏 在 金 匮 钩 玄 中 列 专 篇, 认 为 泄 泻 从 湿 论 治, 泄 泻 者, 水 泻 所 为 也 由 湿 本 土, 土 乃 脾 胃 之 气 也 得 此 证 者, 或 因 于 内 伤, 或 感 于 外 邪, 皆 能 动 乎 脾 湿 [43] 在 治 疗 上 也 提 出 凡 泄 泻 之 药, 多 用 淡 渗 之 剂 利 之, 为 失 治 之 一 ; 下 久 不 止, 不 分 所 得 之 因, 遽 以 为 寒, 而 用 紧 涩 热 药 兜 之, 此 为 失 治 之 二 论 治 泄 泻 上, 列 出 湿 有 五 兼, 夫 泄 有 五 飧 泄 者, 水 谷 不 化 而 完 出, 湿 兼 风 也 ; 溏 泄 者, 所 下 汁 积 粘 垢, 湿 兼 热 也 ; 泄 者, 所 下 澄 澈 清 冷, 小 便 清 白, 湿 兼 寒 也 ; 濡 泄 者, 体 重 软 弱, 泄 下 多 水, 湿 自 甚 也 ; 滑 泄 者, 久 下 不 能 禁 固, 湿 胜 气 脱 也 [43] 此 时 说 明 戴 氏 在 治 疗 上 必 当 区 分 寒 热 虚 实 不 同 治 之 若 此 有 寒 热 虚 实 之 不 同, 举 治 不 可 执 一 而 言 [43] (3) 治 泄 有 多 法, 灵 活 运 用 前 人 之 法 在 金 匮 钩 玄 附 录 六 泄 泻 从 湿 治 有 多 法 中 取 丹 溪 及 众 家 之 说 详 细 列 出 治 泄 方 法 用 药, 治 疗 伤 于 风 之 飧 泄, 用 苍 术 麻 黄 防 风 之 属 ; 食 积 泄 泻 下 痢 脉 滑 而 数 者, 有 宿 食 也, 当 下 之 下 利 已 瘥 至 其 时 复 发 者, 此 为 下 未 尽 更 下 之 安, 悉 用 大 承 气 汤 加 减 [44] 若 积 湿 成 痰 留 于 肺 中, 使 大 肠 不 固, 则 以 清 其 源 则 流 自 清 以 茱 萸 等 作 汤, 温 服 一 碗 许, 探 喉 中, 一 吐 痰 半 升, 如 利 减 半, 次 早 晨 饮, 吐 半 升 而 利 止 此 法 取 自 于 张 从 正 之 涌 吐 法 气 虚 泄 泻, 以 东 垣 脾 胃 论 : 脉 弦 气 弱 自 汗, 四 肢 发 热, 大 便 泄 泻, 从 黄 芪 建 中 汤 [44] ; 若 要 调 和 脾 湿, 引 东 垣 之 言 : 四 肢 懒 倦, 小 便 不 利, 大 便 走 泄, 沉 困, 饮 食 减 少, 以 白 术 芍 药 茯 苓, 加 减 治 之 [44] ; 升 举 阳 15

25 第 二 部 分 明 代 各 流 派 医 家 对 泄 泻 的 认 识 气, 若 试 效 方 言 : 胃 中 湿 脾 弱, 不 能 营 运, 食 下 则 为 泄, 助 甲 胆 风 胜 以 克 之 以 升 阳 之 药 羌 活 独 活 升 麻 防 风 炙 甘 草 之 属 [43] ; 分 寒 热 泄 泻 : 有 宜 寒 凉 而 愈 者, 协 热 自 利 者, 黄 芩 汤 主 之 湿 热 之 相 宜 者, 下 利 脉 迟 紧 痛 未 欲 止 当 温 之 ; 下 利 心 痛 急 当 救 里 ; 下 利 清 白 水 液 澄 澈, 可 与 理 中 四 逆 汤 辈 [43] 燥 湿 法, 取 脾 胃 论 中 燥 湿 而 后 自 除 之 说, 如 上 湿 有 余, 脉 缓, 怠 惰 嗜 卧, 四 肢 不 收, 大 便 泄 泻, 从 平 胃 散 [44] 再 取 刘 河 间 与 李 东 垣 二 者 之 论 相 参, 讨 论 在 分 利 与 固 涩 之 间 的 取 舍 究 其 利 小 便 之 相 宜 者, 河 间 言 湿 胜 则 濡 泄 小 便 不 利 者, 可 与 五 苓 散 ( 猪 苓 泽 泻 白 术 茯 苓 桂 枝 ) 益 元 散 ( 滑 石 甘 草 朱 砂 ) 分 导 之 以 其 收 敛 之 相 宜 者, 东 垣 言 : 寒 滑 气 泄 不 固, 制 诃 子 散 涩 之 [43] 综 上 所 述, 戴 氏 得 其 师 传, 且 又 取 法 各 家, 故 其 学 说 深 契 岐 黄 仲 景, 融 合 河 间 东 垣, 委 曲 圆 融, 不 兹 流 弊, 实 有 功 于 丹 溪 者 2.2 虞 抟 虞 抟 (1438~1517), 字 天 民, 浙 江 义 乌 人 世 居 花 溪, 字 号 花 溪 恒 德 老 人 家 世 业 医, 其 曾 叔 祖 虞 诚 斋 曾 游 学 丹 溪 之 门, 世 代 相 传, 皆 以 丹 溪 为 宗 晚 年 著 医 学 正 传 八 卷, 学 宗 丹 溪, 并 参 仲 景 钱 乙 河 间 东 垣 之 学 说, 泄 泻 专 篇 立 于 此 书 卷 之 二, 从 论 脉 法 方 法 三 方 面 论 述 泄 泻 理 论 研 究 与 用 药 思 路 (1) 泄 泻 分 寒 热 之 旨 虞 氏 成 前 人 之 言, 将 泄 泻 分 为 寒 热, 认 为 风 寒 湿 热 皆 能 令 人 泄 泻, 但 湿 热 良 多 而 风 寒 差 少 耳 ; 夫 寒 泄 而 谷 消 化 者, 未 之 有 也 或 火 性 急 速, 转 化 失 常, 完 谷 不 化 而 为 飧 泄 者, 亦 有 之 矣 从 此 可 知, 泄 泻 可 分 寒 热 二 证, 但 分 辨 寒 热 不 能 只 凭 着 谷 化 一 概 而 论, 固 又 言 寒 热 二 证, 冰 炭 相 反, 治 之 者 差 之 毫 厘, 谬 以 千 里 者 也, 医 者 可 不 谨 乎 [42] (2) 列 祖 传 方 治 泄 泻 医 学 正 传 卷 之 二 泄 泻 中, 收 录 了 朱 丹 溪 戴 思 恭 李 东 垣 等 名 家 医 方 及 广 为 流 传 之 要 方 局 方, 在 治 疗 泄 泻 的 用 药 思 路 上, 虞 氏 主 从 丹 溪 之 法 分 为 火 痰 虚 湿 论 治, 参 照 张 仲 景 孙 思 邈 李 杲 之 说, 如 泄 泻 湿 证 使 用 四 苓 散 ( 茯 苓 猪 苓 泽 泻 白 术 ) 加 苍 术 白 术 ; 痰 积 用 海 石 青 黛 黄 芩 神 曲 蛤 粉, 此 外 结 合 自 己 经 验 及 列 祖 传 方 : 治 暴 泄 注 下 车 前 子 ( 一 两, 微 炒 ), 研 为 细 末, 清 米 饮 调 服 治 腹 痛 泄 泻 艾 叶 ( 一 握 ) 车 前 子 叶 ( 一 握, 阴 干 ) 上 先 将 二 叶 细 切, 用 水 二 盏, 煎 至 一 盏, 去 渣 入 姜 汁, 再 煎 一 沸, 稍 热 服, 立 愈 一 人 泄 泻, 日 夜 无 度, 诸 药 不 效 偶 得 一 方, 用 针 沙 地 龙 猪 苓 三 味, 共 为 细 末, 生 葱 捣 汁, 调 方 寸 匕, 贴 脐 上, 小 便 长 而 泻 止 一 人 吐 泻 三 日, 垂 死 嘱 付 后 事 予 为 灸 天 枢 气 海 三 穴, 立 止 [42] 16

26 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 综 上 所 述, 虞 抟 在 理 法 方 药 上 多 呈 前 人 及 戴 氏 之 言, 在 治 泄 上 多 以 治 湿 立 论 调 理 中 焦 脾 胃 调 畅 气 机 扶 正 祛 邪 寒 热 分 治 涩 利 相 参 3. 温 补 学 派 命 门 学 说 以 金 代 李 杲 的 脾 胃 论 为 基 础, 治 疗 时 重 视 温 补 中 气 的 方 法 承 东 垣 脾 胃 学 说 的 基 础 上, 进 而 探 讨 肾 和 命 门 病 机, 从 阴 阳 水 火 不 足 的 角 度 探 讨 脏 腑 虚 损 的 病 机 与 辨 证 治 疗, 建 立 了 以 温 养 补 虚 为 临 床 特 色 的 辨 治 虚 损 病 证 的 系 列 方 法, 强 调 脾 胃 和 肾 命 阳 气 对 生 命 的 主 宰 作 用, 在 辨 证 论 治 方 面, 立 足 于 先 后 天, 或 侧 重 脾 胃, 或 侧 重 肾 命, 而 善 用 甘 温 之 味, 后 世 称 之 为 温 补 学 派 明 代 著 名 代 表 医 家 有 薛 己 孙 一 奎 赵 献 可 张 介 宾 李 [40] 中 梓 等 [41] 3.1 薛 己 薛 己 (1487~1559 ), 字 新 甫, 号 立 斋 薛 氏 之 父 薛 铠, 字 良 武, 亦 为 名 医, 尤 其 擅 长 儿 科 和 外 科 薛 氏 自 幼 承 家 学, 精 研 医 术, 兼 通 内 外 妇 儿 各 科, 名 著 一 时 其 论 著 很 多, 多 以 医 案 形 式, 著 有 内 科 摘 要 外 科 枢 要 外 科 经 验 方 外 科 心 法 女 科 撮 要 疠 疡 机 要 正 体 类 要 口 齿 类 要 等 此 外, 校 订 有 妇 人 良 方 大 全 小 儿 药 证 直 诀 明 医 杂 著 外 科 精 要 等 著 作, 后 人 辑 为 薛 氏 医 案 [40] [41] 理 论 研 究 与 用 药 思 路 (1) 强 调 脏 腑 辨 证, 治 病 必 求 其 本 薛 己 以 治 病 必 求 其 本, 在 明 医 杂 著 续 医 论 特 别 指 出 : 治 标 不 治 本, 是 不 明 正 理 也 [46] 同 时 重 视 脾 胃 与 阐 发 肾 命 为 主 要 思 想, 既 继 承 了 张 元 素 李 东 垣 的 脾 胃 理 论, 又 承 王 冰 钱 乙 的 肾 命 水 火 之 说, 形 成 了 脾 胃 与 肾 命 并 重 的 学 术 成 就 薛 氏 采 用 脏 腑 辨 证, 案 中 的 泄 泻 病 证 多 由 脾 胃 亏 损 和 肾 虚 所 致 薛 己 对 当 时 医 界 承 元 代 遗 风, 重 视 降 火, 有 的 医 者 动 辄 滥 用 苦 寒 之 剂 克 伐 生 气, 对 此 流 弊, 提 出 责 疑 : 世 以 脾 虚 误 为 肾 虚, 辄 用 黄 柏 知 母 之 类, 反 伤 胃 中 生 气, 害 人 多 矣 [45] 因 此, 薛 己 学 术 观 点 提 出 慎 用 苦 寒 之 剂, 甘 寒 之 药 恐 滋 腻 碍 胃, 淡 渗 之 剂 不 主 张 多 用 (2) 脾 胃 肾 论 治 泄 泻 内 科 摘 要 卷 上 八 脾 肾 亏 损 停 食 泄 泻 等 症 中 有 五 则 医 案 提 及 泄 泻 病 症 : 进 士 刘 华 甫, 停 食 腹 痛 泻 黄, 吐 痰, 服 二 陈 山 栀 黄 连 枳 实 之 类, 其 症 益 甚, 左 关 弦 紧, 右 关 弦 长, 乃 肝 木 克 脾 土, 用 六 君 加 木 香 治 之 而 愈 若 食 已 消 而 泄 未 已, 宜 用 异 功 散 以 补 脾 胃, 如 不 应, 用 补 中 益 气 升 发 阳 气 凡 泄 利 色 黄, 脾 土 亏 损, 真 气 下 陷, 必 用 前 汤 加 木 香 肉 蔻 温 补, 如 不 应, 当 补 其 母, 宜 八 味 丸 [45] 17

27 第 二 部 分 明 代 各 流 派 医 家 对 泄 泻 的 认 识 光 禄 柴 黼 庵, 善 饮, 泄 泻, 腹 胀, 吐 痰, 作 呕, 口 干, 此 脾 胃 之 气 虚, 先 用 六 君 加 神 曲, 痰 呕 已 止, 再 用 补 中 益 气 加 茯 苓 半 夏, 泻 胀 亦 愈 此 症 若 湿 热 壅 滞, 当 用 葛 花 解 酲 汤 分 消 其 湿, 湿 既 去 而 泻 未 已, 须 用 六 君 加 神 曲, 实 脾 土, 化 酒 积 然 虽 为 酒 而 作, 实 因 脾 土 虚 弱, 不 可 专 主 湿 热 [45] 一 男 子, 侵 晨 或 五 更 吐 痰, 或 有 酸 味, 此 是 脾 气 虚 弱, 用 六 君 送 四 神 丸 而 愈 若 脾 气 郁 滞, 用 二 陈 加 桔 梗 山 栀 送 香 连 丸 若 郁 结 伤 脾, 用 归 脾 汤 送 香 连 丸 若 胸 膈 不 舒, 归 脾 加 柴 胡 山 栀 送 左 金 丸 若 胃 气 虚, 津 液 不 能 运 化, 用 补 中 益 气 送 左 金 丸 [45] 一 儒 者, 善 饮, 便 滑, 溺 涩, 食 减, 胸 满, 腿 足 渐 肿, 症 属 脾 肾 虚 寒, 用 加 减 金 匮 肾 气 丸, 食 进 肿 消, 更 用 八 味 丸, 胃 强 脾 健 而 愈 [45] 一 羽 士, 停 食 泄 泻, 自 用 四 苓 黄 连 枳 实 曲 柏 益 甚 余 曰 : 此 脾 肾 泄 也, 当 用 六 君 加 姜 桂 送 四 神 丸 不 信, 又 用 沉 香 化 气 丸 一 服, 卧 床 不 食, 咳 则 粪 出, 几 至 危 殆, 终 践 余 言 而 愈 盖 化 气 之 剂, 峻 厉 猛 烈, 无 经 不 伤, 无 脏 不 损, 岂 宜 轻 服? [45] 综 上 可 知, 大 都 以 脾 胃 肾 亏 损 所 致, 薛 氏 认 为 两 脏 相 互 存 在 着 互 为 因 果 的 关 系, 如 因 脾 土 久 虚 可 治 肾 亏, 亦 可 因 肾 亏 而 导 致 土 衰, 因 而 对 脾 土 本 虚 为 主 者, 主 张 治 重 于 脾, 即 补 肾 不 如 补 脾 之 说, 因 此, 案 中 善 用 六 君 子 汤 ( 人 参 白 术 茯 苓 炙 甘 草 陈 皮 半 夏 ) 补 中 益 气 汤 ( 黄 芪 人 参 白 术 炙 甘 草 当 归 陈 皮 升 麻 柴 胡 生 姜 大 枣 ) 等 温 补 脾 胃, 以 六 味 丸 ( 熟 地 黄 五 味 子 山 药 泽 泻 牡 丹 皮 茯 苓 ) 八 味 丸 ( 巴 戟 天 高 良 姜 川 楝 子 吴 茱 萸 胡 芦 巴 山 药 茯 苓 香 附 子 ) 滋 补 肾 阴, 金 匮 肾 气 温 补 肾 阳, 其 中 也 立 方 四 神 丸 ( 肉 豆 蔻 补 骨 脂 五 味 子 吴 茱 萸 大 枣 ) 固 脾 补 肾, 从 而 体 现 了 薛 氏 擅 于 温 补 脾 胃 滋 补 肾 命 脾 肾 并 治 的 思 想 [47] 3.2 张 介 宾 张 介 宾 (1563~1640 年 ), 字 会 卿, 号 景 岳, 别 号 通 一 子 在 京 师 从 名 医 金 英 ( 梦 石 ) 学 医, 尽 得 其 传 又 曾 从 戎, 游 于 北 方, 因 成 就 不 丰 而 弃 戎 就 医, 悉 心 钻 研, 尤 其 对 素 问 灵 枢 有 深 入 精 研, 经 三 十 载 而 著 成 类 经 三 十 二 卷, 将 内 经 加 以 分 门 别 类, 详 加 阐 释, 亦 多 所 发 明, 后 代 医 家 誉 之 又 为 增 补 不 足, 再 撰 类 经 图 翼 晚 年, 又 将 其 毕 生 医 疗 经 验 撰 成 景 岳 全 书, 其 他 著 作 亦 不 少 其 医 理 多 与 易 学 相 通, 主 张 医 易 同 源, 疗 病 思 想 以 阳 非 有 余, 真 阴 不 足 为 中 心, 认 为 人 体 虚 多 实 少, 强 调 命 门 在 人 体 中 之 重 要 性, 治 疗 则 主 张 补 真 阴 元 阳, 创 立 左 归 右 归 之 法, 常 重 用 熟 地, 故 人 有 张 熟 地 之 称 是 为 温 补 学 派 之 主 要 代 表 人 物, 于 后 世 有 重 大 影 响, 人 多 赞 誉 其 [40] [41] 说, 虽 则 亦 有 反 对 其 见 解 者 理 论 研 究 与 用 药 思 路 (1) 尊 崇 内 经 治 病 必 求 于 本 之 旨 18

28 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 张 景 岳 在 景 岳 全 书 卷 之 二 十 四 心 集 杂 证 谟 泄 泻 中 提 出 泄 泻 之 本, 无 不 由 于 脾 胃 [13] 盖 胃 为 水 谷 之 海, 而 脾 主 运 化, 使 脾 健 胃 和, 则 水 谷 腐 熟, 而 化 气 化 血 以 行 营 卫, 若 饮 食 失 节, 起 居 不 时, 以 致 脾 胃 受 伤, 则 水 反 为 湿, 谷 反 为 滞, 精 华 之 气 不 能 输 化, 乃 致 合 污 下 降, 而 泻 痢 作 矣 [13] 其 中 说 明 外 感 饮 食 不 节 生 活 不 规 律, 皆 可 损 伤 脾 胃, 导 致 脾 胃 受 损, 运 化 失 常, 升 降 气 机 失 调, 而 致 泄 泻 在 治 疗 泄 泻 上, 张 景 岳 尊 崇 内 经 治 病 必 求 于 本 之 旨, 认 为 引 起 疾 病 虽 多, 但 其 本 则 一 提 出 : 但 察 其 因 何 而 起, 起 病 之 因, 便 是 病 本, 万 病 之 本 盖 或 因 外 感 者, 本 于 表 也 或 因 内 伤 者, 本 于 里 也 或 病 热 者, 本 于 火 也 或 病 冷 者, 本 于 寒 也 邪 有 余 者, 本 于 实 也 正 不 足 者, 本 于 虚 也 [13] (2) 察 其 因 而 治 之 张 景 岳 认 为, 泄 泻 病 证 的 发 生, 必 各 有 所 因, 宜 察 其 因 而 治 之 [13] 初 起 多 因 邪 实, 正 气 未 伤 及, 当 驱 邪 邪 气 驱 正 气 存, 则 脾 胃 功 能 不 难 痊 愈, 甚 而 自 行 修 复 凡 初 感 者, 病 气 未 深, 脏 气 未 败, 但 略 去 其 所 病 之 滞, 则 胃 气 自 安, 不 难 愈 也 他 将 其 因 分 清 论 治 : 如 因 食 生 冷, 寒 滞 阻 胃 者, 宜 和 胃 饮 ( 陈 皮 厚 朴 干 姜 甘 草 ), 以 温 中 散 寒, 行 气 和 胃 ; 因 湿 滞 脾 胃 者, 宜 平 胃 散 ( 苍 术 厚 朴 陈 皮 炙 甘 草 ), 以 燥 湿 健 脾, 消 胀 散 满 ; 因 食 积 停 滞 而 胀 痛 者, 宜 大 和 中 饮 ( 陈 皮 枳 实 砂 仁 山 楂 麦 芽 厚 朴 泽 泻 ), 以 消 食 导 ; 因 气 滞 而 痛 泻 之 甚 者, 宜 排 气 饮 ( 陈 皮 木 香 藿 香 香 附 枳 壳 泽 泻 乌 药 厚 补 ), 以 行 气 导 滞 因 食 积 而 固 结 不 散, 或 胃 气 之 强 实 者, 宜 百 顺 丸 ( 川 大 黄 牙 皂 角 ), 以 攻 下 导 滞 至 于 脾 气 稍 弱 而 感 邪 者, 不 能 一 昧 驱 邪, 而 应 当 扶 正 健 脾 调 理 元 气 阳 气 素 不 强 者, 一 有 所 伤, 未 免 即 致 泄 泻, 此 虽 为 初 病, 盒 饭 调 理 元 气 [13] 若 因 泻 而 神 气 困 倦 者, 宜 四 君 子 汤 ( 人 参 白 术 茯 苓 甘 草 ); 如 微 寒 兼 滞 而 不 虚 者, 宜 佐 关 煎 ( 厚 朴 陈 皮 山 药 扁 豆 炙 甘 草 猪 苓 泽 泻 干 姜 肉 桂 ) 若 脾 虚 而 微 滞 者, 宜 五 味 异 功 散 ( 党 参 白 术 鸡 内 金 茯 苓 陈 皮 苡 仁 淮 山 药 炙 甘 草 益 智 仁 生 姜 大 枣 ) 若 脾 虚 而 微 寒 微 滞 者, 宜 温 胃 饮 ( 人 参 白 术 扁 豆 陈 皮 干 姜 炙 甘 草 当 归 ) 由 此 可 见, 张 景 岳 在 治 疗 泄 泻 上, 只 要 知 其 本, 察 其 因, 轻 浅 之 疾, 成 前 人 仲 景 用 药, 重 视 单 味 药 功 效, 同 时 重 视 配 伍, 发 挥 药 对 功 效, 故 用 一 二 味 药 即 可 ; 即 使 是 疑 难 重 症, 也 不 过 五 六 味 药 而 痊 愈 如 果 治 病 不 明 其 本, 则 必 然 心 无 定 见, 茫 然 无 绪, 畏 缩 不 进, 势 必 导 致 病 邪 深 固 如 辨 证 为 虚 证, 用 补 药 之 时, 又 恐 滋 补 太 过 而 加 用 理 气 之 药 ; 辨 证 为 实 证, 用 消 伐 之 药 时, 又 恐 伤 正 而 加 用 补 益 之 品 因 此 张 景 岳 认 为 施 治 之 要, 必 须 精 一 不 杂, 斯 为 至 善 [13] (3) 强 调 命 门 之 说 同 时, 张 景 岳 在 重 视 泄 泻 之 本, 无 不 由 于 脾 胃 外, 也 强 调 命 门 之 说, 指 出 命 门 与 肾 本 同 一 气, [13] 元 阴 元 阳 藏 于 命 门 因 此 认 为, 肾 为 先 天 之 本, 水 液 代 谢 的 正 常 与 否, 归 根 结 底 在 于 肾 之 阳 气 能 否 正 常 蒸 腾 推 动, 以 分 清 浊 司 开 阖 行 升 降 19

29 第 二 部 分 明 代 各 流 派 医 家 对 泄 泻 的 认 识 出 入 之 职 年 老 体 衰, 阳 气 不 足, 或 久 病 伤 及 肾 阳, 命 火 不 足, 脾 失 温 煦, 运 化 失 常, 均 是 导 致 泄 泻 的 原 因 景 岳 全 书 泄 泻 指 出 : 肾 为 胃 关, 开 窍 于 二 阴, 所 以 二 便 之 开 闭 皆 肾 脏 所 主, 今 肾 中 阳 气 不 足, 则 命 门 火 衰 阴 气 极 盛 之 时, 则 令 人 洞 泄 不 止 也 [13] 此 类 证 侯 承 前 人 之 说 为 肾 泻, 此 证 侯 不 能 一 昧 使 用 调 整 脾 胃 之 法, 前 人 以 椒 附 丸 ( 椒 红 桑 螵 蛸 龙 骨 山 茱 萸 附 子 鹿 茸 ) 治 之 张 景 岳 认 为 此 证 本 与 中 焦 无 涉, 非 分 利 所 能 及 也 [13], 宜 用 胃 关 煎 ( 熟 地 山 药 白 扁 豆 炙 甘 草 焦 干 姜 吴 茱 萸 白 术 ), 以 温 补 肾 阳, 阳 气 旺 则 泻 止 综 上 可 知, 张 景 岳 在 治 疗 泄 泻 思 想 上, 认 为 治 病 用 药, 本 贵 精 专, 尤 宜 勇 敢, 如 确 知 其 寒, 则 竟 散 其 寒 ; 确 知 其 热, 则 竟 散 其 热, 反 对 用 药 庞 杂 以 脾 胃 肾 为 核 心, 详 辨 虚 寒, 善 用 温 补, 原 因 在 于 其 对 阴 阳 寒 热 表 里 虚 实 的 辨 证 施 治 能 全 面 掌 握, 无 所 偏 倚 3.3 赵 献 可 赵 献 可, 字 养 葵, 号 医 巫 闾 子 约 生 活 于 十 六 世 纪 后 期 与 十 七 世 纪 初 期, 虽 史 料 无 详 细 记 载, 但 据 黄 宗 羲 张 景 岳 传 说 : 赵 养 葵, 名 献 可, 宁 波 人, 与 介 宾 同 时, 未 尝 相 见, 而 议 论 往 往 有 合 者 说 明 赵 张 属 同 时 期 人, 而 张 景 岳 生 卒 年 代 为 公 元 1563~1640 年, 故 赵 氏 亦 可 能 生 活 年 代 与 之 相 近, 属 明 代 一 大 医 家 籍 贯 鄞 县, 其 一 生 治 医 学, 独 重 视 肾 水 命 火, 对 命 门 学 说 犹 有 贡 献, 使 易 水 学 派 的 学 术 思 想, 又 由 研 究 后 天 脾 胃 转 向 先 天 肾 命, 为 之 一 变 著 有 医 贯 一 书, 充 分 反 映 其 学 术 思 想 [40] [41] 理 论 研 究 与 用 药 思 路 (1) 先 天 及 后 天 赵 献 可 认 真 研 究 黄 帝 内 经, 在 医 学 理 论 思 想 上, 深 受 易 水 学 派 的 影 响, 十 分 推 崇 薛 己 之 学, 对 命 门 学 说 进 行 了 深 入 发 挥 推 崇 薛 己 所 阐 论 补 真 阴, 补 真 阳 的 治 法, 并 在 医 贯 一 书 予 以 进 一 步 补 充 发 挥 认 为 先 天 之 火 乃 人 生 立 命 之 本, 养 生 治 疗 莫 不 以 此 理 一 经 贯 之, 遂 以 其 书 名 为 医 贯 书 中 可 分 为 先 天 要 论 及 后 天 要 论, 其 中 先 天 要 论 重 视 肾 与 泄 泻 的 关 系, 强 调 真 阴 真 阳 不 足, 以 六 味 八 味 为 主 方, 而 后 天 要 论 则 强 调 脾 胃, 以 补 中 益 气 汤 为 主, 同 时 仍 以 先 天 为 主 赵 氏 认 为 前 人 李 东 垣 及 朱 丹 溪 所 开 创 的 内 伤 虚 损 证 治 中 有 所 不 足, 因 此 另 据 易 学 先 天 及 后 天 有 关 学 说 进 行 阐 论, 将 其 学 说 深 入 探 讨, 更 加 完 善 (2) 主 张 补 脾 不 如 补 肾 同 时 赵 献 可 重 视 命 门 水 火 在 人 身 的 重 要 作 用, 主 张 补 脾 不 如 补 肾 医 贯 卷 之 五 先 天 要 论 泻 利 并 大 便 不 通 论 中 指 出 泄 泻 下 利 及 便 秘 皆 与 肾 关 系 密 切, 在 治 疗 泄 泻 上, 总 结 前 人 以 脾 胃 为 本 的 治 法 基 础 上, 认 为 应 当 从 肾 审 辨 因, 从 肾 论 治 肾 主 大 小 20

30 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 便 又 曰, 肾 司 开 阖 又 曰, 肾 开 窍 于 二 阴, 可 见 肾 不 但 主 小 便, 而 大 便 之 能 开 而 复 能 闭 者, 肾 操 权 也 今 肾 既 虚 衰, 则 命 门 之 火 熄 矣, 火 熄 则 水 独 治, 故 令 人 多 水 泻 不 止 [48] 阐 述 泄 泻 特 点, 结 合 运 气 学 说 其 泻 每 在 五 更 天 将 明 时, 必 洞 泄 二 三 次 此 其 故 何 也, 盖 肾 属 水, 其 位 在 北, 于 时 为 亥 子, 五 更 之 时 正 亥 子 水 旺 之 秋, 故 特 甚 也 而 在 治 疗 泄 泻 上 认 为 [48] 惟 八 味 丸 以 补 真 阴, 则 肾 中 之 水 火 既 济, 而 开 阖 之 权 得 宜, 况 命 门 之 火 旺, 火 能 生 土, 而 脾 亦 强 矣, 故 古 方 有 椒 附 丸 五 味 子 散, 皆 治 肾 泄 之 神 方 [48] 书 中 也 举 出 薛 己 医 案 考 之 薛 案 云 : 脾 胃 虚 寒 下 陷 者, 用 补 中 益 气 汤, 加 木 香 肉 果 补 骨 脂 若 脾 气 虚 寒 不 禁 者, 用 六 君 子 汤, 加 炮 姜 肉 桂 若 命 门 火 衰, 脾 土 虚 寒 者, 用 八 味 丸 若 脾 胃 气 血 俱 虚 者, 用 十 全 大 补 汤, 送 四 神 丸 若 大 便 滑 利, 小 便 闭 涩, 或 肢 体 渐 肿, 喘 嗽 唾 痰, 为 脾 肾 亏 损, 宜 金 匮 加 减 肾 气 丸 [48] 综 合 前 述, 赵 献 可 在 治 疗 泄 泻 上 重 于 命 门 先 天 水 火, 善 用 对 六 味 丸 ( 熟 地 黄 五 味 子 山 药 泽 泻 牡 丹 皮 茯 苓 ) 八 味 丸 ( 川 巴 戟 高 良 姜 川 楝 子 吴 茱 萸 胡 芦 巴 山 药 茯 苓 香 附 子 ) 治 之, 对 于 六 味 丸 八 味 丸 的 应 用 颇 有 心 得, 为 命 门 学 说 提 出 了 新 的 理 论 依 据, 也 为 温 补 学 派 的 形 成 和 发 展 作 出 了 重 要 贡 献 但 赵 氏 在 阐 发 自 己 观 点 时, 由 于 过 分 强 调 命 门 在 人 身 的 重 要 作 用, 并 悉 以 六 味 丸 八 味 丸 为 主 加 减 治 疗 诸 证, 往 往 忽 略 了 其 他 方 面 的 问 题, 因 而 就 不 免 有 失 偏 颇 3.4 李 中 梓 李 中 梓 (1588~1655) 字 士 材, 号 念 莪, 明 末 华 亭 人 是 中 医 温 补 学 派 的 代 表 之 一, 为 明 末 一 大 家, 生 对 中 医 理 论 研 究 十 分 重 视, 精 研 医 理, 重 视 临 床 实 践, 对 多 种 疾 病 的 治 疗 都 有 其 精 辟 的 见 解, 对 临 床 指 导 意 义 颇 深 著 有 内 经 知 要 药 性 解 6 卷 [40] [41] 医 宗 必 读 10 卷 理 论 研 究 与 用 药 思 路 (1) 湿 胜 则 濡 泄 李 中 梓 认 为, 泄 泻 的 主 要 病 因 在 于 湿 邪, 病 理 病 机 则 是 湿 胜 则 濡 泄, 医 宗 必 读 泄 泻 : 土 强 制 水, 湿 邪 不 干, 肠 胃 自 固, 土 虚 湿 胜, 濡 泄 到 今, 具 体 阐 明 了 湿 脾 土 泄 泻 三 个 之 间 的 关 系 泻 皆 成 于 土 湿, 湿 皆 本 于 脾 虚, 脾 土 强 者, 自 能 胜 湿, 若 土 虚 不 能 制 湿, 则 风 寒 与 热, 皆 得 干 之 而 为 病 若 湿 盛 困 阻 脾 阳, 脾 失 健 运 导 致 清 浊 不 分, 水 谷 相 杂 并 走 大 肠 而 泄 泻 夏 出 水 泄, 完 谷 不 化, 曾 服 胃 苓 汤 及 四 君 子 汤, 不 效 余 曰 : 经 云 春 伤 于 风, 夏 生 飧 泄, 谓 完 谷 也 用 升 阳 除 湿 汤 加 人 参, 三 剂 顿 止 吐 痰 泄 泻, 见 食 则 恶, 面 色 萎 黄, 神 情 困 倦, 自 秋 及 春, 无 剂 弗 投, 经 久 不 愈 迎 余 诊 之, 口 不 能 言, 以 补 中 益 气 去 当 归, 加 肉 果 熟 附 炮 姜 半 夏 人 参 日 进 二 剂, 四 日 而 泄 止, 但 痰 不 减 耳 余 曰 : 肾 虚 水 泛 为 痰, 非 八 味 丸 不 可, 应 与 补 中 益 气 并 进 凡 四 十 日, 服 人 蔘 一 斤, 饮 食 大 进, 痰 亦 不 吐, 又 半 月 而 酬 对 如 常 矣 [9] 21

31 第 二 部 分 明 代 各 流 派 医 家 对 泄 泻 的 认 识 (2) 治 泄 九 法 治 疗 泄 泻, 李 氏 归 纳 整 理 出 了 治 泄 九 法, 其 具 体 有 淡 渗 升 提 清 凉 疏 利 甘 缓 酸 收 燥 脾 温 肾 固 涩, 见 载 于 医 宗 必 读 泄 泻 篇, 是 治 疗 泄 泻 经 验 的 高 度 提 炼 与 总 结, 无 不 对 后 世 医 家 影 响 深 远 淡 渗 法, 李 中 梓 云 : 使 湿 从 小 便 而 去, 如 农 人 治 涝, 导 其 下 流, 虽 处 卑 监, 不 忧 巨 浸 经 云 : 治 湿 不 利 小 便, 非 其 治 也 又 云 在 下 者, 引 而 竭 之 是 也 [9] 即 利 小 便 以 实 大 便 本 法 主 要 适 用 于 水 湿 壅 盛, 困 脾 伤 中 所 致 的 水 湿 泄 泻 泄 泻 之 本 在 于 湿, 李 氏 据 此 将 渗 利 之 法 列 为 治 泄 第 一 项, 以 五 苓 散 ( 猪 苓 泽 泻 白 术 茯 苓 桂 枝 ) 六 一 散 ( 滑 石 甘 草 ) 胃 苓 散 ( 猪 苓 泽 泻 白 术 茯 苓 桂 枝 苍 术 厚 朴 陈 皮 甘 草 ) 等 渗 利 小 便, 而 使 湿 从 小 便 而 去, 以 达 利 小 便 以 实 大 便 之 意, 常 用 茯 苓 白 术 砂 仁 车 前 子 泽 泻 薏 苡 仁 大 腹 皮 等 药 物 升 提 法, 李 中 梓 云 : 气 属 于 阳, 性 本 上 升, 胃 气 注 迫, 辄 尔 下 陷, 升 柴 羌 葛 之 类, 鼓 舞 胃 气 上 腾, 则 注 下 自 止 又 如 地 上 淖 泽, 风 之 即 干, 故 风 药 多 燥, 且 湿 为 土 病, 风 为 木 药, 木 可 胜 土, 风 亦 胜 湿, 所 谓 下 者 举 之 是 也 [9] 李 氏 所 论 述 升 提 有 两 层 含 意, 一 是 以 风 胜 湿, 二 为 升 提 胃 气 此 法 适 用 于 脾 胃 虚 弱, 清 气 下 陷, 或 脾 胃 为 寒 湿 所 困, 致 使 谷 气 下 流 之 证, 临 床 上 常 与 健 脾 渗 湿 法 配 合 应 用 李 氏 主 张 升 提 中 气, 用 升 麻 羌 活 防 风 葛 根 等 药, 取 其 升 发 阳 气 风 能 胜 湿 之 意 临 床 常 用 方 如 补 中 益 气 汤 ( 黄 芪 人 参 白 术 炙 草 当 归 升 麻 柴 胡 陈 皮 ) 升 阳 除 湿 汤 ( 羌 活 防 风 神 曲 麦 芽 半 夏 益 智 陈 皮 猪 苓 升 麻 茯 苓 泽 泻 炙 草 ) 等 清 凉 法, 李 中 梓 云 : 热 淫 所 至, 暴 注 下 迫, 苦 寒 诸 剂, 用 涤 燔 蒸, 犹 当 溽 暑 伊 郁 之 时, 而 商 飚 飒 然 倏 动, 则 炎 熇 如 失 矣, 所 谓 热 者 清 之 是 也 [9] 湿 热 之 邪 下 注 胃 肠, 致 使 暴 注 下 泻, 若 用 苦 寒 之 品, 则 更 伤 其 阳, 故 而 用 清 凉 之 剂 此 法 适 用 于 热 淫 湿 邪 蕴 结 肠 胃, 湿 热 交 蒸, 热 迫 肠 道 之 泄 泻 李 氏 善 用 清 凉 之 剂, 方 用 黄 芩 芍 药 汤 ( 黄 芩 赤 芍 甘 草 升 麻 生 地 木 通 枳 壳 归 尾 川 莲 人 参 大 黄 ) 薷 苓 汤 ( 香 薷 黄 连 厚 朴 扁 豆 猪 苓 泽 泻 白 术 茯 苓 ) 等 疏 利 法, 李 中 梓 云 : 痰 凝 气 滞, 食 积 水 停, 皆 令 人 泻, 随 证 祛 逐, 勿 使 稽 留, 经 云 : 实 者 泻 之, 又 云 : 通 因 通 用 是 也 [9] 本 法 适 用 于 因 实 因 滞 引 起 的 腹 满 泄 泻 之 证 痰 凝 气 滞 食 积 水 停, 损 害 脾 胃, 致 使 脾 胃 运 化 失 常 而 泄 泻, 此 法 是 针 对 痰 食 气 水 瘀 滞 的 病 机, 通 过 疏 肝 理 气 消 食 导 积 燥 湿 化 痰 攻 逐 水 饮 等 法 以 使 泻 止, 病 因 不 同, 用 药 各 异 甘 缓 法, 李 中 梓 云 : 泻 利 不 已, 急 而 下 趋, 愈 趋 愈 下, 泄 何 由 止? 甘 能 缓 中, 善 禁 急 速, 且 稼 穑 作 甘, 甘 为 土 味, 所 谓 急 者 缓 之 是 也 [9] 以 味 甘 补 中 之 药, 急 固 中 焦, 以 缓 暴 注 下 趋 之 势 适 用 于 下 泻 急 迫, 泄 泻 不 止 或 反 复 发 作 方 用 大 断 下 丸 ( 枯 白 矾 细 辛 诃 子 皮 干 姜 龙 骨 赤 石 脂 附 子 石 榴 皮 牡 蛎 ) 浆 水 散 ( 半 夏 附 子 干 姜 高 良 姜 桂 枝 甘 草 ) 22

32 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 酸 收 法, 李 中 梓 云 : 泻 下 有 日, 则 气 散 而 不 收, 无 能 统 摄, 注 泄 何 时 而 已? 酸 之 一 味, 能 助 收 肃 之 权 经 云 : 散 者 收 之 是 也 [9] 泄 泻 久 而 不 止 或 反 复 发 作, 以 酸 收 之 品, 收 涩 止 泻 此 法 主 要 用 于 脾 胃 虚 弱, 寒 热 错 杂, 甚 或 虚 实 难 辨 寒 热 难 分 之 反 复 泻 下, 其 临 床 意 义 在 于 收 敛 正 气, 复 其 统 摄 及 病 延 过 久, 速 以 断 下, 收 关 门 之 功, 常 用 药 物 有 诃 子 乌 梅 石 榴 皮 五 倍 子 五 味 子 肉 豆 蔻 等, 方 用 固 肠 丸 ( 椿 根 皮 滑 石 ) 乌 梅 丸 ( 乌 梅 细 辛 干 姜 黄 连 当 归 附 子 蜀 椒 桂 枝 人 参 黄 柏 ) 真 人 养 脏 汤 ( 人 参 当 归 白 术 肉 豆 蔻 肉 桂 炙 草 白 芍 木 香 诃 子 罂 粟 壳 ) 五 味 子 散 ( 五 味 子 吴 茱 萸 ) 燥 脾 法, 李 中 梓 云 : 土 德 无 惭, 水 邪 不 滥, 故 泻 皆 成 于 土 湿, 湿 皆 本 于 脾 虚, 仓 廪 得 职, 水 谷 善 分, 虚 而 不 培, 湿 淫 转 甚, 经 云 : 虚 者 补 之 是 也 [9] 脾 胃 虚 弱, 运 化 不 利, 水 谷 不 化, 浊 清 不 分 而 致 泄 泻, 应 当 祛 湿 健 脾 而 止 泻 此 法 用 于 脾 虚 湿 胜 之 泄 泻, 用 以 燥 湿 健 脾 之 品, 方 用 参 苓 白 术 散 ( 白 扁 豆 白 术 茯 苓 甘 草 桔 梗 莲 子 人 参 砂 仁 山 药 薏 苡 仁 ) 六 君 子 汤 ( 人 参 白 术 茯 苓 甘 草 陈 皮 半 夏 ) 等 温 肾 法, 李 中 梓 云 : 肾 主 二 便, 封 藏 之 本, 况 虽 属 水, 真 阳 寓 焉, 少 火 生 气, 火 为 土 母, 此 火 一 衰, 何 以 运 行 三 焦, 熟 腐 五 谷 乎, 故 积 虚 者 必 挟 寒, 脾 虚 者 必 补 母 经 曰 : 寒 者 温 之 是 也 [9] 肾 阳 虚 衰, 不 能 温 养 脾 胃, 致 使 运 化 失 常 而 导 致 泄 泻, 当 治 以 温 肾 之 品 虚 寒 证 有 新 久 之 分, 猝 然 发 作, 下 利 清 谷 者 为 寒 邪 直 中, 阳 气 暴 伤, 治 当 温 阳 以 散 寒, 多 用 干 姜 附 子 之 类, 方 如 四 逆 汤 ( 附 子 干 姜 炙 甘 草 ) 真 武 汤 ( 茯 苓 芍 药 白 术 生 姜 附 子 ) 茱 萸 断 下 丸 ( 吴 茱 萸 诃 子 赤 石 脂 砂 仁 肉 豆 蔻 干 姜 龙 骨 人 参 ) 等 李 氏 以 为 : 久 泻 常 属 下 元 无 火, 治 当 温 补 脾 肾, 常 用 乌 药 干 姜 肉 桂 等 温 补 肾 阳 的 药 物 达 到 治 本 的 目 的, 方 如 四 神 丸 ( 补 骨 脂 肉 豆 蔻 五 味 子 吴 茱 萸 ) 附 子 理 中 汤 ( 附 子 人 参 干 姜 甘 草 白 术 ) 八 味 丸 ( 巴 戟 天 高 良 姜 川 楝 子 吴 茱 萸 胡 芦 巴 山 药 茯 苓 香 附 子 ) 等 固 涩 法, 李 中 梓 云 : 注 泄 日 久, 幽 门 道 滑, 虽 投 温 补, 未 克 奏 功, 须 行 涩 剂, 则 变 化 不 愆, 揆 度 合 节, 所 谓 滑 者 涩 之 是 也 [9] 此 法 主 要 针 对 泄 泻 日 久, 脾 肾 虚 寒, 关 门 不 固, 邪 少 虚 多, 滑 脱 不 禁 之 证, 常 用 炒 诃 子 赤 石 脂 石 榴 皮 禹 余 粮 肉 豆 蔻 粟 壳 等 药 物, 方 如 赤 石 脂 粮 丸 ( 赤 石 脂 禹 余 粮 ) 桃 花 汤 ( 赤 石 脂 干 姜 梗 米 ) 真 人 养 脏 汤 ( 人 参 当 归 白 术 肉 豆 蔻 肉 桂 炙 草 白 芍 木 香 诃 子 罂 粟 壳 ) 等 若 因 久 痢 而 脾 肾 虚 寒 之 证, 宜 加 入 人 参 附 子 ; 滑 泄 不 禁 者, 酌 加 肉 豆 蔻 诃 子 肉 五 倍 子 乌 梅 [49] 综 上 可 知, 李 中 梓 治 疗 泄 泻 之 论, 在 审 证 求 因 辨 证 论 治 的 基 础 上 准 确 地 应 用 各 法, 甚 至 有 新 的 创 见, 也 对 后 世 影 响 深 大, 并 且 提 出 肾 为 先 天 本, 脾 为 后 天 本 [9] 及 阴 阳 并 需, 养 阳 为 重 [9] 的 学 术 观 点, 因 此, 在 治 法 上 主 张 脾 肾 与 阴 阳 并 重, 以 阳 气 为 主 时 至 今 日, 对 治 泄 之 病, 亦 多 遵 循 治 泄 九 法 3.5 孙 一 奎 23

33 第 二 部 分 明 代 各 流 派 医 家 对 泄 泻 的 认 识 孙 一 奎 (1522~1619), 字 文 垣, 号 东 宿, 别 号 生 生 子, 安 徽 休 宁 县 人 孙 一 奎 是 明 初 名 医 汪 机 的 再 传 弟 子, 又 研 究 经 典 医 著 及 诸 大 家 典 藉 孙 氏 治 学, 反 对 徒 以 方 书 为 捷 径 而 重 视 理 论 研 究 他 不 仅 沉 酣 内 难 精 究 本 草, 参 阅 方 书 并 结 合 仲 景 以 后 历 代 各 家 医 著, 加 以 融 会 贯 通 明 代 温 补 学 派 重 要 人 物, 命 门 动 气 学 说 的 倡 导 者, 在 中 医 的 理 论 与 临 床 两 方 面 都 做 出 了 重 要 的 贡 献 孙 一 奎 的 主 要 著 作 有 孙 氏 医 案 [40] [41] 理 论 研 究 与 用 药 思 路 孙 氏 在 孙 文 垣 医 案 其 辨 治 泄 泻 确 有 独 到 之 处, 兹 结 合 医 案 分 析 孙 一 奎 辨 治 泄 泻 经 验, 归 纳 为 : 泄 泻 属 热, 当 分 表 里 ; 泄 泻 属 寒, 宜 辨 脾 肾 ; 泄 泻 属 湿, 化 湿 健 脾 ; 积 滞 泄 泻, 推 陈 致 新 ; 泄 泻 怪 症, 不 拘 常 法 (1) 泄 泻 属 热, 当 分 表 里 初 起 兼 表, 逆 流 挽 舟 三 吴 治 验 51 案 中, 内 有 泄 泻 里 急 后 重, 外 有 发 热 咳 嗽 等 外 感 之 象, 正 如 孙 一 奎 引 滑 寿 所 言, 里 急 谓 腹 内 急 迫, 后 重 谓 肛 门 下 坠, 此 皆 脾 胃 不 和, 或 为 风 寒 暑 湿 令 气 所 干 故 治 里 以 四 君 ( 人 参 白 术 茯 苓 甘 草 ) 加 半 夏 陈 皮 山 楂 麦 芽 健 脾 和 胃, 使 补 而 不 滞, 香 连 丸 ( 木 香 黄 连 ) 清 热 燥 湿 行 气, 白 芍 益 智 仁 收 敛 止 泻, 治 表 以 柴 胡 疏 散 邪 热, 升 举 清 阳, 青 蒿 清 虚 热, 芳 香 而 散 暑 热, 秦 艽 清 内 外 之 湿 热 孙 氏 治 疗 泄 泻 [50] 初 起 兼 有 表 证 者, 在 健 脾 除 湿 基 础 上, 逆 其 病 势, 透 热 外 出, 使 邪 气 不 能 由 表 陷 里 [53] 虚 热 滑 泄, 升 清 降 浊 三 吴 治 验 56 案 中, 臧 氏 饮 食 不 节 而 致 胸 膈 痞 闷 口 舌 干 燥 生 疮 咽 痛 关 脉 滑 大, 似 有 余 之 证 孙 氏 诊 后 认 为 其 长 素 20 余 年, 又 当 痢 后, 实 非 有 余 之 证, 乃 元 大 虚 而 热, 虚 火 所 致, 法 当 补 益 元 气, 升 清 降 浊 方 用 四 君 子 汤 益 气 健 脾, 加 葛 根 白 芍 药 黄 连 清 虚 热, 止 燥 渴 为 君, 桔 梗 辅 佐 葛 根 升 提 清 气 为 臣, 陈 皮 麦 芽 降 其 浊 气, 消 胸 膈 痞 闷 为 佐, 配 四 君 子 汤 则 补 而 不 滞, 乌 梅 涩 肠 止 泻 为 使 孙 氏 用 黄 连 与 白 芍 配 伍, 既 能 止 泄 利, 又 能 清 热, 在 新 都 治 验 147 案 中, 陈 氏 妇 泄 泻 亦 用 此 法 诸 药 合 用, 阳 气 得 [50] 升, 里 热 亦 清 药 后 泄 减, 脉 象 和 缓, 加 白 扁 豆 神 曲, 健 脾 化 湿 而 愈 (2) 泄 泻 属 寒, 宜 辨 脾 肾 脾 虚 寒 泄, 升 阳 渗 湿 三 吴 治 验 70 案 中, 脾 主 四 肢, 清 冷 为 阳 气 不 充 两 颐 乃 肾 经 部 位, 浮 肿 说 明 肾 气 不 足 脉 沉 微 与 面 色 黄 肿, 皆 属 于 湿 诸 湿 肿 满, 皆 属 脾 土 此 由 脾 胃 虚 寒 不 运 积 湿 而 然 大 便 日 夜 十 二 三 行, 病 势 甚 危, 但 形 症 相 符, 色 脉 相 应, 又 能 受 补, 法 当 温 补 升 提 孙 一 奎 合 李 东 垣 的 升 阳 益 胃 汤 ( 黄 芪 半 夏 炙 草 人 参 独 活 防 风 白 芍 羌 活 橘 皮 茯 苓 柴 胡 泽 泻 白 术 黄 连 ) 升 阳 除 湿 汤 ( 羌 活 防 风 神 曲 麦 芽 24