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1 密 级 : 公 开 学 号 : 硕 士 学 位 论 文 中 医 药 治 疗 脂 肪 肝 用 药 特 点 研 究 研 究 生 指 导 教 师 学 科 专 业 所 在 学 院 毕 业 时 间 黄 诗 茵 薛 博 瑜 教 授 中 医 内 科 学 第 一 临 床 医 学 院 2010 年 6 月

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3 Research on characterisitic pharmacy of adiposis hepatitis with chinese medicine A Dissertation Submitted for the Master s Degree Graduate: Huang Shih ying Instructor: Prof. Xue Bo Yu Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China May 2010

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5 学 号 : 硕 士 学 位 论 文 中 医 药 治 疗 脂 肪 肝 用 药 特 点 研 究 作 者 姓 名 黄 诗 茵 申 请 学 位 级 别 临 床 医 学 硕 士 学 位 指 导 教 师 姓 名 薛 博 瑜 教 授 职 称 中 医 内 科 教 研 室 主 任 学 科 专 业 中 医 内 科 学 学 习 时 间 自 2007 年 9 月 1 日 起 论 文 提 交 日 期 2010 年 4 月 12 日 学 位 授 予 单 位 南 京 中 医 药 大 学 研 究 方 向 中 医 肝 胆 病 学 至 2010 年 6 月 30 日 止 论 文 答 辩 日 期 2010 年 6 月 10 日 学 位 类 型 临 床 医 学 专 业 硕 士 学 位

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7 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 包 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 人 完 全 意 识 到 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 学 位 论 文 版 权 使 用 授 权 书 本 学 位 论 文 作 者 完 全 了 解 学 校 有 关 保 留 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 同 意 学 校 保 留 并 向 国 家 有 关 部 门 或 机 构 送 交 论 文 的 复 印 件 和 电 子 版, 允 许 论 文 被 查 阅 和 借 阅 本 人 授 权 南 京 中 医 药 大 学 可 以 将 本 学 位 论 文 的 全 部 或 部 分 内 容 编 入 有 关 数 据 库 进 行 检 索, 可 以 采 用 影 印 缩 印 或 扫 描 等 复 制 手 段 保 存 和 汇 编 本 学 位 论 文 保 密, 在 年 解 密 后 适 用 本 授 权 书 本 学 位 论 文 属 于 不 保 密 ( 请 在 以 上 方 框 内 打 ) 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 导 师 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日

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9 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 目 录 摘 要...iii Abstract... iv 绪 言... 1 第 一 部 分 文 献 研 究 中 医 治 疗 脂 肪 肝 概 述 古 代 文 献 对 类 似 脂 肪 肝 的 论 述 近 代 祖 国 医 学 对 脂 肪 肝 的 研 究 进 展 现 代 医 学 对 脂 肪 肝 认 识 脂 肪 肝 分 类 病 因 学 及 发 病 机 制 脂 肪 肝 的 诊 断 脂 肪 肝 的 治 疗 及 预 防...7 参 考 文 献...8 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 资 料 来 源 统 计 方 法 研 究 结 果 常 见 脂 肪 肝 的 类 型 药 物 的 使 用 情 况 药 物 的 类 别 分 析 药 物 的 性 味 归 经 分 析 脂 肪 肝 药 物 的 功 效 分 析 脂 肪 肝 的 药 理 作 用 统 计 脂 肪 肝 各 类 型 用 药 特 点...25 参 考 文 献...33 第 三 部 分 台 湾 治 疗 脂 肪 肝 现 况 脂 肪 肝 认 识 及 防 治 对 病 因 病 机 的 认 识 脂 肪 肝 的 防 治...34 i

10 目 录 2 台 湾 中 医 对 脂 肪 肝 辨 治 探 讨 肝 气 郁 结 型 脾 虚 痰 湿 型 气 滞 血 瘀 型 胃 热 腑 实 型 湿 热 蕴 结 型 脾 肾 阳 虚 型 参 考 文 献 第 四 部 分 金 实 教 授 辨 治 脂 肪 肝 经 验 探 讨 病 机 治 疗 常 用 药 对 金 实 教 授 辨 治 脂 肪 肝 的 病 例 参 考 文 献 结 语 攻 读 硕 士 学 位 期 间 取 得 的 学 术 成 果 致 谢 个 人 简 历 ii

11 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 摘 要 目 的 : 研 究 中 医 药 治 疗 脂 肪 肝 用 药 特 点 方 法 : 使 用 Microsoft Office-Excel 软 件 统 计, 从 数 据 库 收 取 中 医 药 治 疗 脂 肪 肝 文 献 955 篇, 研 究 用 药 规 律 及 特 色 从 使 用 药 物 的 性 味 归 经 功 效 药 理 作 用 做 统 计, 对 常 用 中 药 做 分 析, 了 解 用 药 规 律 并 对 常 见 的 脂 肪 肝 类 型 如 非 酒 精 性 脂 肪 肝 酒 精 性 脂 肪 肝 急 性 妊 娠 性 脂 肪 肝 病 毒 性 肝 炎 合 并 脂 肪 肝 高 脂 血 症 性 脂 肪 肝 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 各 别 的 用 药 作 分 析 结 合 台 湾 地 区 文 献 及 金 实 教 授 临 床 治 疗 脂 肪 肝 经 验, 探 讨 中 医 药 治 疗 的 特 点 结 果 : 经 由 统 计 的 结 果, 发 现 不 同 的 病 种, 治 疗 上 使 用 的 药 物 性 味 归 经 各 有 区 别 脂 肪 肝 总 体 用 药 来 说, 以 补 益 气 血 理 气 化 浊 的 药 物 为 主, 再 辅 以 活 血 化 瘀 祛 痰 等 功 效 的 药 物 细 分 到 其 它 类 型, 可 发 现 非 酒 精 性 脂 肪 肝, 用 药 性 味 都 较 平 和, 以 补 气 益 血 药 为 主, 配 伍 活 血 理 气 清 热 消 食 药 酒 精 性 脂 肪 肝, 除 了 从 益 气 化 浊 祛 瘀 着 手, 更 注 重 在 清 热 药 及 解 酒 毒 的 使 用 高 脂 血 症 性 脂 肪 肝, 着 重 于 利 水 渗 湿 药 泻 下 药 及 化 痰 药 的 使 用 病 毒 性 肝 炎 合 并 脂 肪 肝 则 偏 利 水 渗 湿 药 化 痰 药 补 虚 药 活 血 化 瘀 药 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 以 健 脾 益 气, 调 肝 解 毒 活 血 台 湾 地 区 在 中 药 治 疗 上 多 分 为 六 大 证 型, 即 肝 气 郁 结 型 用 四 逆 散 或 柴 胡 疏 肝 散 加 减 ; 脾 虚 痰 湿 型, 平 胃 散 或 泽 泻 汤 加 减 ; 气 滞 血 瘀 型 以 血 府 逐 瘀 汤 加 减 或 桂 枝 茯 苓 丸 加 减 ; 胃 热 腑 实 型, 大 承 气 汤 加 减 或 用 防 风 通 圣 散 加 减 ; 湿 热 蕴 结 型, 茵 陈 蒿 汤 加 减 ; 脾 肾 阳 虚 型 用 苓 桂 术 甘 汤 加 减 金 实 教 授 在 中 医 辨 证 基 础 上, 根 据 多 年 临 床 经 验 应 用 药 对 治 疗 脂 肪 肝 关 键 词 : 脂 肪 肝 中 医 药 治 疗 非 酒 精 性 脂 肪 肝 酒 精 性 脂 肪 肝 急 性 妊 娠 性 脂 肪 肝 病 毒 性 肝 炎 合 并 脂 肪 肝 高 脂 血 性 脂 肪 肝 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 金 实 药 对 iii

12 ABSTRACT Abstract Objective: To study the peculiarity and rule on characterisitic pharmacy of adiposis hepatitis with chinese medicine. Method: Using the Microsoft Office-Excel software,from the datebase, collect the related 955 articles of adiposis hepatica to reseach treatment rules and distinguishing feature. Analyze the property and flavor, meridian distribution, functional use,pharmacology of the herb,so as to understanding the regular rate of treatment.at the same time,analyze the drug usage of the different kinds of adiposis hepatitis (nonalcoholic steatohepatitis,alcoholic fatty liver,acute fatty liver in pregnancy, virus hepatitis with fatty liver,hyperlipemia adiposis hepatica,diabetes adiposis hepatica).to discuss Chinese medicine treatment characteristic with Taiwan area literature and Professor Jin Shi s clinical care of fatty liver experience. Result:On the whole, to treat with this disease,the main idea is to use herbs to tonify blood and qi,regulate qi,despel dampness,plus stimulate circulation to end stasis,despel the phlem. As the detailed types,the drugs for nonalcoholic steatohepatitis are mild, mainly used for tonify qi and blood,plus rugulate bloold and qi,clear heat and help digestion. For Alcoholic fatty liver,except from tonify qi and despel dampness and stasis.the main methods are clearing heat and relieving alcoholism;as for the hyperlipemia adiposis hepatica,the main stress are removing dampness and promoting diuresis, purgating and eliminating sputum. As for the virus hepatitis with fatty liver, the stress are removing dampness and promoting diuresis,as for diabetes adiposis hepatica,reinforcing the spleen to replenish qi, regulate liver to detoxin and activate blood are very important. In Taiwan the TCM treat adiposis hepatica divided into 6 patterns:stagnancy of live-qi use "powder for treating cold limbs"(sinisan),water retention due to hypofunction of the spleen take peptic powder(pingweisan) or zexie decoction;blood sstasis dur to stagnation of qi pattern use decoction for removing blood stasis in the chest (xuefuzhuyutang)or guizhifuling pill ;gastric fever and fullness should use major drastic purgative decoction(dachengqi decoction)or fangfengtongsheng powder; accumulated damp-heat should use the modification of yinchenhao decoction;deficiency of the spleen-yang and kidney-yang should use lingguizhugan decoction. Professor jin,introduce his precious experinces and analyze some of his medical record through clinical methods. In the dialectical foundation Professor Jin Shi should apply drugs to treats the fatty liver. Keywords: adiposis hepatica, TCM treatments, nonalcoholic steatohepatitis, Alcoholic fatty liver, acute fatty liver in pregnancy, virus hepatitis with fatty liver, hyperlipemia adiposis hepatica, diabetes adiposis hepatica, Professor Jin Shi, apply drugs iv

13 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 绪 言 脂 肪 肝 之 名 未 见 于 中 医 古 代 文 献 中, 根 据 临 床 发 病 特 点, 当 代 诸 多 医 家 对 脂 肪 肝 病 因 病 机 的 认 识, 基 本 上 秉 承 了 历 代 医 家 对 类 似 疾 病 的 辨 治 经 验 一 般 认 为 脂 肪 肝 属 于 中 医 的 积 聚 痰 痞 痞 满 瘀 血 胁 痛 等 范 畴 中 医 认 为, 脂 肪 肝 起 因 多 为 过 食 肥 甘 厚 味, 或 嗜 酒 过 度, 或 感 受 湿 热 疫 毒, 或 情 志 失 调, 或 久 病 体 虚 以 及 气 滞 疫 气 等, 其 病 位 主 要 在 肝, 与 脾 肾 密 切 相 关, 病 机 为 本 虚 标 实, 本 虚 以 脾 肾 为 主, 标 实 为 肝 失 疏 泄, 脾 失 健 运, 湿 痰 瘀 阻 互 结, 痹 阻 肝 脏 脉 络 而 成 现 代 医 学 认 为 脂 肪 肝 是 肝 细 胞 发 生 脂 肪 变 性 的 一 种 脂 类 代 谢 紊 乱 性 的 疾 病, 包 括 酒 精 性 肝 病 和 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 两 大 类, 由 多 种 病 因 引 起 的 肝 脏 脂 质 超 过 肝 湿 重 3% 或 组 织 学 上 30% 以 上 肝 细 胞 脂 肪 变 性 的 病 理 状 态 本 病 自 从 1958 年 首 次 被 发 现 至 今, 已 经 成 为 全 球 普 遍 存 在 的 顽 疾, 目 前 全 球 的 平 均 发 病 率 大 约 20% 左 右 随 着 我 国 生 活 水 平 的 提 高, 生 活 方 式 和 饮 食 结 构 的 改 变, 脂 肪 肝 的 发 病 率 逐 年 上 升, 据 统 计 其 发 病 率 已 达 人 口 总 数 的 15 %, 肥 胖 者 和 糖 尿 病 患 者 的 50%, 嗜 酒 的 57.5% 无 论 是 酒 精 性 还 是 非 酒 精 性 脂 肪 肝, 肝 纤 维 化 的 发 病 率 更 高 达 25%, 且 1.5%-8% 的 患 者 可 能 发 展 为 肝 硬 化 对 于 发 病 机 理 的 认 识, 至 今 尚 未 明 确, 治 疗 方 面 通 常 以 降 脂 为 主, 难 以 取 得 令 人 满 意 的 疗 效, 遂 使 诸 多 医 家 着 眼 于 中 医 药 对 本 病 的 研 究 相 比 而 言, 中 医 学 从 整 体 观 念 出 发, 具 有 独 特 的 优 势 祖 国 医 学 在 治 疗 脂 肪 肝 具 有 疗 效 稳 定 持 久 无 副 作 用 价 廉 等 特 点, 因 此 深 入 进 行 中 医 药 治 疗 脂 肪 肝 的 临 床 及 实 验 研 究 是 有 现 实 意 义 的 临 床 方 面, 对 脂 肪 肝 中 医 药 治 疗 的 探 讨, 近 年 来 日 渐 增 多, 在 探 讨 发 病 机 制 及 提 高 疗 效 等 方 面 也 不 断 取 得 新 的 进 展 虽 然 中 医 药 治 疗 脂 肪 肝 已 为 众 多 医 者 所 认 可, 然 而 对 本 病 的 用 药 配 伍 研 究 尚 属 不 足, 对 其 组 方 的 规 律 性 的 探 讨 鲜 有 论 及 所 以 对 脂 肪 肝 进 行 深 入 的 研 究, 寻 求 有 效 的 治 疗 方 法, 无 疑 具 有 重 大 的 社 会 意 义, 因 此 加 强 脂 肪 肝 的 防 治 研 究 已 十 分 迫 切 本 文 通 过 近 十 年 大 陆 地 区 及 近 十 五 年 台 湾 地 区 的 文 献 搜 寻, 将 临 床 治 疗 脂 肪 肝 的 中 药 作 归 纳 整 理, 以 中 药 学 为 基 础, 依 药 物 的 种 类 性 味 归 经 功 效 做 分 类 探 讨 现 今 中 药 治 疗 脂 肪 肝 的 趋 势, 在 辨 证 的 基 础 上, 为 临 床 应 用 时 能 灵 活 用 药 提 供 可 靠 依 据 临 床 通 过 到 肝 病 专 家 金 实 教 授 临 证 40 多 年 经 验, 对 于 脂 肪 肝 治 疗 有 独 特 的 药 对 应 用, 结 合 文 献 的 用 药 特 点, 进 一 步 增 加 对 脂 肪 肝 的 认 识, 为 今 后 临 床 辨 证 论 治 提 供 一 定 的 客 观 依 据 1

14 第 一 部 分 文 献 研 究 第 一 部 分 文 献 研 究 1 中 医 治 疗 脂 肪 肝 概 述 1.1 古 代 文 献 对 类 似 脂 肪 肝 的 论 述 祖 国 医 学 虽 无 脂 肪 肝 的 病 名, 但 对 其 病 因 病 机 及 症 状 表 现 很 早 就 有 论 述 脂 肪 肝 以 体 形 肥 胖 肝 脏 肿 大 右 胁 疼 痛 不 适 倦 怠 乏 力... 等 为 主 要 临 床 特 征 属 中 医 胁 痛 积 聚 肝 着 癥 瘕 肝 痞 等 范 畴 中 医 理 论 认 为 本 病 以 痰 湿 内 停, 血 瘀 气 滞 为 主 要 病 机 多 因 饮 食 失 调, 肝 气 郁 结, 湿 热 蕴 结, 中 毒 所 伤 等 致 病 脂 肪 肝 起 因 多 为 过 食 肥 甘 厚 味, 过 度 肥 胖, 或 嗜 酒 过 度, 或 感 受 湿 热 疫 毒, 或 情 志 失 调, 或 久 病 体 虚 以 及 食 积 气 滞 疫 气 等, 其 病 位 主 要 在 肝, 与 脾 肾 密 切 相 关, 病 机 为 本 虚 标 实, 本 虚 以 脾 肾 为 主, 标 实 为 肝 失 疏 泄, 脾 失 健 运, 湿 痰 瘀 阻 互 结, 痹 阻 肝 脏 脉 络 而 成, 或 由 于 过 食 肥 甘 厚 味, 伤 食 碍 胃, 或 久 卧 久 坐, 体 丰 痰 盛, 或 七 情 内 伤 致 肝 疏 泄 失 职, 脾 运 化 无 权, 水 湿 内 停, 痰 浊 内 生, 气 滞 血 瘀 而 形 成, 主 要 与 气 滞 痰 湿 血 瘀 有 关, 而 痰 浊 瘀 血 在 本 病 发 生 发 展 过 程 中 起 关 键 作 用, 临 证 治 疗 宜 标 本 兼 治, 确 定 祛 邪 扶 正 以 孰 为 主 胁 痛 一 证, 最 早 见 于 内 经, 该 书 多 处 见 有 胁 痛 的 记 载 灵 枢 脏 气 法 时 论 篇 云 肝 病 者, 两 胁 下 痛 引 少 腹, 令 人 善 怒, 经 文 明 言 胁 痛 与 肝 脏 及 情 志 密 切 相 关, 且 七 情 与 脏 腑 联 系 密 切 灵 枢 五 邪 篇 : 邪 在 肝, 则 两 胁 中 痛, 寒 中, 恶 血 在 内, 善 掣, 时 节 肿, 取 之 行 间 以 引 胁 下, 补 三 里 以 温 胃 中, 取 血 脉 以 散 恶 血, 取 耳 间 青 脉, 以 去 其 掣, 指 出 恶 血 致 胁 痛 之 病 机, 并 谓 治 疗 当 取 血 脉 以 散 恶 血, 为 后 世 从 瘀 血 论 治 胁 痛 确 立 了 最 初 的 依 据 积 聚 之 名 首 见 于 灵 枢 五 变 篇 : 人 之 善 病 肠 中 积 聚 者... 皮 肤 薄 而 不 泽, 肉 不 坚 而 淖 泽 如 此, 则 肠 胃 恶, 恶 则 邪 气 留 止, 积 聚 乃 作 有 关 其 病 因 病 机 内 经 中 主 要 谈 到 寒 邪 外 侵 及 内 伤 忧 怒, 邪 气 稽 留, 津 液 涩 渗, 着 而 不 去, 渐 结 成 积 内 经 中 尚 有 伏 梁 息 贲 肥 气 等 病 名, 亦 属 积 聚 范 畴 治 疗 方 面, 素 问 至 真 要 大 论 提 出 的 坚 者 削 之 结 者 散 之 留 者 攻 之 等 原 则, 具 有 一 般 的 指 导 作 用 可 见 自 黄 帝 内 经 时 代 之 医 者, 认 为 积 聚 乃 因 血 气 稽 留, 津 液 涩 渗, 着 而 不 去, 渐 结 而 成, 可 从 气 血 湿 论 治 积 聚 发 端 难 经 五 十 五 难 明 确 区 别 积 与 聚, 谓 : 积 者 五 脏 所 生, 聚 者 六 府 所 成 也 积 者 阴 气 也, 其 始 发 有 常 处, 其 痛 不 离 其 部, 上 下 有 所 终 始, 左 右 有 所 穷 处 聚 者 阳 气 也, 其 所 发 无 根 本, 上 下 无 所 留 止, 其 痛 无 常 处, 谓 之 聚 故 以 是 别 知 积 聚 也 难 经 五 十 六 难 在 内 经 基 础 上, 明 确 将 肥 气 伏 梁 痞 气 息 贲 奔 豚 定 为 五 脏 积 之 病 名, 并 分 别 描 述 各 病 具 体 临 证 表 现 汉 张 仲 景 在 金 匮 要 略 痰 饮 咳 嗽 病 脉 证 治 篇 有 水 在 肝, 胁 下 支 满, 嚏 而 痛 留 饮 者, 胁 下 痛 引 缺 盆, 咳 嗽 则 辄 己 心 下 有 留 饮, 胸 胁 支 满, 目 眩, 苓 桂 术 甘 汤 主 之 开 从 水 湿 留 饮 论 治 胁 痛 之 先 河, 详 列 其 辨 证 施 治, 理 法 方 药 均 备, 本 证 型 虽 乍 看 之 下 和 脂 肪 肝 无 关, 但 临 床 上 常 见 于 脾 湿 不 运 或 土 壅 木 郁 型, 表 现 出 胁 痛 的 脂 肪 肝 患 者 金 匮 要 略 五 脏 风 寒 积 聚 病 脉 证 并 治 篇 本 内 经 及 难 经 之 义, 进 一 步 阐 述 积 聚 之 2

15 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 别 且 于 疟 病 脉 证 并 治 篇 提 出 癥 瘕 的 名 称 及 治 法 方 药, 谓 疟 久 不 解, 结 为 癥 瘕, 名 曰 疟 母, 急 治 之, 宜 鳖 甲 煎 丸 鳖 甲 煎 丸 功 能 行 气 活 血, 祛 湿 化 痰, 软 坚 消 癥, 以 方 测 证 可 见 仲 圣 之 论 癥 瘕 ( 积 聚 ) 秉 承 内 经 难 经 以 气 血 湿 为 要 隋 巢 元 方 诸 病 源 候 论 积 聚 病 诸 候 对 积 聚 的 病 因 病 理 有 进 一 步 的 论 述, 其 认 为 积 聚 主 要 由 于 正 虚 感 邪 所 致, 且 其 成 有 渐 积 成 病 的 过 程 积 聚 者, 由 阴 阳 不 和, 脏 腑 虚 弱, 受 于 风 邪, 搏 于 脏 腑 之 气 所 为 也... 诸 脏 受 邪, 初 未 能 为 积 聚, 留 滞 不 去, 乃 成 积 聚 唐 宋 医 家 的 论 述 基 本 上 继 承 了 黄 帝 内 经 伤 寒 杂 病 论 的 认 识 唐 孙 思 邈 备 急 千 金 要 方 卷 十 一 : 左 手 关 上 脉 阴 实 者, 足 厥 阴 经 也, 病 苦 心 下 坚 满, 常 两 胁 痛, 息 忿 忿 如 怒 状, 名 曰 肝 实 热 也 其 所 论 胁 痛 以 气 滞 为 主 朱 肱 类 证 活 人 书 云 大 抵 胁 下 痛 者, 此 为 有 饮, 须 分 表 里, 干 呕 微 利, 发 热 而 咳 为 表 有 水, 小 青 龙 汤 加 芫 花 主 之, 身 体 凉, 表 证 罢, 干 呕 而 胁 下 痛, 为 里 有 水, 十 枣 汤 主 之 朱 氏 论 治 胁 痛 虽 分 表 里, 但 明 确 提 出 此 为 有 饮, 所 治 亦 以 逐 水 化 饮 为 要, 这 一 时 期, 对 胁 痛 有 了 更 多 的 临 床 治 疗 经 验 宋 严 用 和 济 生 方 强 调 积 聚 发 病 与 七 情 相 关, 倡 法 宜 推 荡, 然 后 助 养 脾 胃 其 方 香 棱 丸 大 七 气 丸 沿 用 至 今 金 元 医 家 对 胁 痛 一 证 从 病 因 病 机 到 治 法 方 药 等 各 方 面 都 有 所 发 展 张 子 和 从 水 饮 血 瘀 论 治 胁 痛 两 端 均 备, 且 各 具 治 法 方 药 儒 门 事 亲 : 夫 一 切 沉 积 水 气, 两 胁 刺 痛, 中 满 不 能 食, 头 目 眩 者, 可 用 茶 调 散, 轻 涌 讫 冷 涎 一 二 升, 次 服 七 宣 丸 则 愈 矣 瘀 积 刺 痛, 三 棱 广 茂 之 类, 甚 者 用 甘 遂 蝎 梢 刘 完 素 从 气 湿 立 论, 河 间 六 书 : 病 胁 下 满, 逆 气 不 已, 气 聚 胁 下, 息 而 不 消, 积 而 不 散, 气 元 在 胃, 妨 饮 食, 不 可 针 灸, 宜 导 引 服 药 尔, 白 术 丸 主 之 水 得 燥 则 消 散, 而 得 湿 则 不 消, 乃 为 积 饮 也 李 东 垣 脾 胃 论 六 卷 上 : 肝 木 妄 行, 胸 胁 痛, 口 苦, 舌 干, 往 来 寒 热 而 呕, 多 怒, 四 肢 满 闭, 淋 搜 便 难, 转 筋, 腹 中 急 痛, 此 所 不 胜 乘 之 也 详 细 论 述 了 肝 郁 气 滞 致 胁 痛 之 病 机 朱 丹 溪 之 论 胁 痛, 集 前 贤 诸 说 且 有 发 挥, 在 当 时 实 属 最 全 面 者 丹 溪 心 法 卷 四 : 胁 痛, 肝 火 盛, 木 气 实, 有 死 血, 有 痰 流 注, 木 气 实, 用 苍 术 川 芎 青 皮 当 归 之 类 死 血, 用 桃 仁 红 花 川 芎 ; 痰 流 注, 以 二 陈 汤 加 南 星 苍 术 川 芎 痞 块 在 中 为 痰 饮, 在 右 为 食 积, 在 左 为 血 块 罗 天 益 卫 生 宝 鉴 腹 中 积 聚 搜 集 治 疗 积 聚 的 方 剂 17 首, 活 血 消 积, 理 气 导 滞 的 药 物 在 方 中 占 相 当 比 重, 而 且 把 三 棱 莪 术 作 为 治 疗 积 聚 的 重 要 药 物 及 至 明 清, 对 胁 痛 的 认 识 更 加 深 入 戴 思 恭 证 治 要 诀 : 左 右 胁 有 气 块 而 痛 者, 此 是 积 聚 停 饮 胁 痛, 本 事 方 最 佳 又 有 肝 胆 经 停 痰 伏 饮, 或 一 边 胁 痛, 宜 用 严 氏 导 痰 汤 ; 痰 结 成 癖, 间 进 半 硫 丸 虽 仍 以 痰 饮 为 重, 但 其 论 治 显 较 前 人 之 以 痰 论 者 详 备 深 入 同 代 王 伦 亦 有 相 似 论 过, 明 医 杂 着 : 痰 走 于 肝, 则 眩 运 不 任, 胁 肋 胀 痛 3

16 第 一 部 分 文 献 研 究 明 李 挺 医 学 入 门 卷 四 : 胁 痛 本 是 肝 家 病, 宜 分 左 右 审 虚 实 实 者, 肝 气 实 也, 痛 则 手 足 烦 躁 不 安 卧, 小 柴 胡 汤 加 芎 归 白 芍 苍 术 青 皮 龙 胆 草, 或 单 用 黄 连 丸 左 为 怒 火 与 死 血 ; 右 食 痰 饮 七 情 居 两 胁 常 兼 左 右 证 大 都 沿 用 至 今 临 床 应 用 强 调 脾 虚 不 健, 湿 浊 内 停, 形 成 积 聚 之 病 机 谓 积 聚 癥 瘕 痞 满, 皆 太 阴 湿 土 之 气 明 王 肯 堂 证 治 准 绳 积 聚 提 出 治 疗 是 病 必 分 初 中 末 之 法 的 主 张, 谓 初 者 治 其 始 感 之 邪 与 留 结 之 客 者, 除 之 散 之 行 之, 虚 者 补 之 ; 中 者, 当 祛 湿 热 之 邪, 其 块 之 坚 者 削 之, 咸 以 软 之, 此 时 因 病 邪 久 踞, 正 气 尤 虚, 必 以 补 泻 迭 相 为 用 ; 末 则 补 益 其 气, 兼 导 达 经 脉, 使 荣 卫 流 通, 则 块 自 消 矣 虽 分 期 别 治, 以 祛 湿 治 气 调 血 治 则 择 一 明 龚 信 古 今 医 鉴 : 夫 胁 痛 者, 厥 阴 肝 经 为 病 也, 有 内 因 外 因 之 分, 治 之 当 以 散 结 顺 气, 化 痰 和 血 为 主 明 方 贤 奇 效 良 方 : 或 谓 肝 血 蓄 于 左 胁 而 作 块 而 痛 者, 为 肝 积, 名 肥 气 也 而 脾 所 系 于 右, 其 经 湿 胜, 故 痰 饮 湿, 能 令 胁 痛, 病 则 入 于 右 ; 左 胁 痛 者, 多 因 留 饮 而 作, 右 胁 痛 者, 悉 是 痰 饮 气 郁 病 者, 岂 可 一 概 而 论 哉? 论 病 之 由, 当 分 外 之 六 淫, 内 伤 外 感, 与 夫 怒 伤 肝, 悲 哀 结, 饮 食 过 度, 冷 热 失 调, 颠 仆 伤 形 者, 或 因 痰 积 流 注 于 右, 与 血 相 搏, 皆 能 为 痛 其 论 兼 及 外 感 内 伤 瘀 血 湿 停 气 滞 等 多 方 面 清 叶 天 士 临 证 指 南 医 案 对 胁 痛 之 属 久 痛 入 络 者, 善 用 辛 香 通 络, 甘 缓 理 虚, 辛 泄 宣 瘀 等 法, 立 方 选 药, 颇 具 巧 思, 对 后 世 医 家 颇 有 影 响 清 王 清 任 医 林 改 错 特 别 强 调 积 聚 之 成 无 不 与 瘀 血 有 关, 他 认 为 : 无 论 何 处, 皆 有 气 血, 气 无 形 不 能 结 块, 结 块 者 必 有 形 之 血 也 并 创 隔 下 逐 瘀 汤 以 治 疗 多 部 位 之 积 块 林 佩 琴 类 证 治 裁 分 胁 痛 为 肝 郁 肝 癖 痰 饮 食 积 肝 虚 诸 类, 对 叶 天 士 的 治 法 亦 颇 多 发 明 由 于 我 国 古 医 籍 中 无 脂 肪 肝 及 相 关 病 名, 且 临 床 辨 治 脂 肪 肝 通 常 将 其 归 属 于 胁 痛 积 聚 等 范 畴, 故 对 脂 肪 肝 的 中 医 药 古 代 文 献 研 究, 可 结 合 参 考 胁 痛 积 聚 等 相 关 论 述 对 肋 痛 积 聚 的 记 载 最 早 可 追 溯 至 内 经, 后 来 经 由 历 代 医 家 继 承 和 发 展, 理 法 方 药 各 方 面 均 得 以 详 备 治 疗 方 面, 从 以 上 的 论 述 中 可 以 发 现, 多 从 血 瘀 气 滞 湿 停 论 治 自 仲 景 以 来, 历 代 医 家 均 在 其 基 础 上 不 断 加 以 补 充 和 发 展, 使 其 逐 渐 得 以 充 实, 至 明 清 时 期, 对 胁 痛 积 聚 的 认 识 更 加 深 入, 治 疗 经 验 也 更 加 丰 富, 虽 然 亦 有 从 虚 从 热 等 立 论 者, 但 可 见 胁 痛 积 聚 论 治 中 占 主 导 的 仍 是 以 血 瘀 气 滞 湿 停 为 关 键, 活 血 行 气 健 脾 治 法 的 运 用, 从 理 论 阐 述 到 临 证 实 践, 都 贯 穿 胁 痛 积 聚 之 始 终 这 些 认 识 无 疑 可 为 后 世 研 究 包 括 脂 肪 肝 在 内 的 许 多 相 关 疾 病, 提 供 丰 富 而 宝 贵 的 经 验 1.2 近 代 祖 国 医 学 对 脂 肪 肝 的 研 究 进 展 对 病 因 病 机 的 认 识 4

17 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 由 于 我 国 古 医 籍 中 没 有 脂 肪 肝 病 名, 也 无 相 应 的 专 病 名 称 虽 然 在 1997 年 中 国 中 医 药 学 会 诊 断 专 业 委 员 会 主 编 的 中 医 诊 断 学 杂 志 中, 将 本 病 命 名 为 肝 癖 ( 痞 ), 但 并 无 被 各 医 家 广 泛 认 可 及 使 用 当 代 诸 多 医 者 对 脂 肪 肝 病 因 病 机 的 认 识, 基 本 上 秉 承 了 历 代 医 家 对 胁 痛 积 聚 等 相 关 疾 病 的 辨 治 经 验 有 关 脂 肪 肝 的 临 床 表 现 及 流 行 病 学 的 大 [2] 宗 报 道 尚 不 多 见, 范 氏 等 对 265 例 脂 肪 肝 患 者 的 病 例 分 析 中, 有 右 上 腹 ( 胁 肋 部 ) 疼 痛 不 适 乏 力 纳 差 等 非 特 异 性 症 状 者 182 例, 肝 肿 大 者 183 例, 分 别 占 总 数 的 68.68% 和 [3] 69.06%, 为 脂 肪 肝 患 者 出 现 率 最 高 的 症 状 和 体 征 赵 氏 等 认 为 本 由 痰 湿 内 停, 瘀 血 阻 络, 肝 失 条 达, 脂 质 沉 积 于 肝 所 致, 以 气 虚 痰 浊 水 湿 血 瘀 为 病 理 基 础, 素 体 气 虚 是 痰 湿 [4] 内 停, 瘀 血 阻 滞 的 关 键 陈 氏 等 认 为 老 年 脂 肪 肝, 多 因 人 至 老 年, 肾 气 渐 衰, 脾 失 健 运, [5] 水 谷 精 微 变 生 湿 浊 沉 积 于 肝, 肝 失 疏 泄 而 致 肝 脾 不 和, 痰 湿 阻 滞, 气 滞 血 瘀 刘 氏 也 强 调 肾 在 本 病 发 展 中 的 重 要 作 用, 认 为 肝 之 疏 藏, 脾 之 运 化, 无 不 依 赖 阳 气 之 鼓 动, 若 肾 气 [6] 不 足, 肾 阳 虚 弱 则 气 化 不 及, 加 重 痰 湿 和 瘀 滞 李 氏 等 认 为 本 病 的 病 因 病 机 为 饮 食 过 度, 摄 食 肥 甘, 湿 浊 内 停, 痰 浊 阻 滞, 气 机 郁 滞, 血 脉 痰 阻, 致 使 气 血 痰 浊 互 相 搏 结, 聚 滞 为 积, 以 痰 瘀 交 阻 为 主 并 认 为 本 病 的 病 因 病 机 是 长 期 嗜 食 肥 甘 厚 味, 或 因 情 志 失 调 及 某 些 疾 病 因 素, 致 使 脾 胃 失 其 健 运, 湿 热 结 聚 成 痰, 肝 失 疏 泄 以 致 痰 湿 互 结, 阻 于 肝 络 而 成 总 之, 大 部 分 学 者 认 为 脂 肪 肝 主 要 与 血 瘀 气 滞 痰 湿 有 关, 病 变 主 要 涉 及 肝 脾 二 脏, 肝 责 之 实, 肝 气 郁 而 致 疏 泄 失 常 ; 脾 责 之 虚, 脾 气 虚 而 成 运 化 失 健 与 胆 胃 肾 等 脏 腑 也 有 密 切 相 关, 对 其 发 病 机 理 的 认 识, 众 多 学 者 均 认 为 是 肝 失 疏 泄, 脾 失 健 运, 湿 热 内 蕴, 痰 浊 郁 结, 而 最 终 形 成 瘀 血 阻 滞, 痹 阻 于 肝 而 形 成 除 痰 湿 瘀 这 些 病 理 产 物 外, 也 有 人 认 为 与 机 体 气 血 亏 虚, 肝 失 调 养 及 肾 精 亏 耗, 水 不 涵 木 相 关 人 体 为 一 有 机 整 体, 各 部 脏 腑 之 间 密 切 相 关, 肾 脏 在 本 病 发 生 发 展 中 之 重 要 作 用 亦 不 容 忽 视 临 床 论 治 1992 年 中 国 中 医 药 学 会 肝 病 委 员 会 就 制 定 了 脂 肪 肝 的 相 应 标 准, 即 湿 热 中 阻, 肝 郁 脾 虚, 肝 肾 阴 虚 和 瘀 血 阻 络 四 型 [7], 且 经 过 临 床 统 计 发 现 以 肝 郁 脾 虚 型 患 者 较 多 虽 有 鉴 于 [8] 此, 但 在 临 床 实 际 运 用 时, 各 方 学 者 对 于 相 关 证 型 的 具 体 论 述 仍 多 有 出 入 叶 放 等 总 结 了 15 年 来 国 内 主 要 中 医 刊 物 有 关 脂 肪 肝 的 223 篇 报 道, 统 计 了 脂 肪 肝 证 型 和 用 药 频 率, 总 计 547 个 证 型, 出 现 频 率 依 次 为 : 痰 湿 内 阻 (139) 瘀 血 (121) 肝 气 郁 滞 (121) 脾 气 虚 弱 (7) 肾 气 阴 两 虚 (45) 湿 热 内 蕴 (3) 其 它 (14), 是 对 脂 肪 肝 证 型 归 纳 做 较 有 系 统 的 整 理 在 目 前 临 床 上, 脂 肪 肝 的 辨 证 分 型 主 要 有 以 下 六 种 类 型 [9] : (1) 肝 郁 脾 虚 型 : 治 以 疏 肝 健 脾, 方 用 逍 遥 散 加 味 或 柴 芍 六 君 子 汤 (2) 湿 热 蕴 结 型 : 治 以 清 热 祛 湿, 方 用 茵 陈 蒿 汤 加 减 (3) 痰 湿 互 结 型 : 治 以 化 痰 祛 湿, 方 用 二 陈 汤 加 减 (4) 痰 瘀 阻 滞 型 : 治 以 祛 湿 化 痰, 活 血 通 络, 方 用 二 陈 汤 合 桃 红 四 物 汤 加 减 (5) 肝 脾 气 虚 型 : 治 以 益 气 健 脾 养 肝, 方 用 补 中 益 气 汤 加 减 5

18 第 一 部 分 文 献 研 究 (6) 肝 肾 阴 虚 型 : 治 以 补 益 肝 肾, 方 用 六 味 地 黄 汤 合 一 贯 煎 加 减 通 过 文 献 可 见 目 前 对 脂 肪 肝 的 中 医 病 名 中 医 证 型 的 论 述 分 型 方 法 分 型 依 据 等 尚 未 统 一, 但 是 这 方 面 与 脂 肪 肝 的 治 疗 不 相 冲 突 各 医 家 透 过 临 床 经 验, 总 结 出 部 份 证 型 及 治 法 用 药, 体 现 出 不 同 患 者 所 处 病 理 阶 段 不 同, 不 同 学 者 对 主 次 证 的 重 点 把 握 各 异 纵 观 文 献 中 整 体 用 药, 并 未 离 开 湿 痰 瘀 之 邪 实 和 肝 脾 肾 三 脏 功 能 失 调 中 医 学 治 疗 疾 病 特 点, 首 重 整 体 观 念 及 辨 证 论 治, 在 辨 病 结 合 辨 证 的 基 础 上, 灵 活 用 药, 通 过 解 除 原 病 因 保 肝 降 脂 对 症... 等 多 方 面 的 治 疗 取 得 优 越 的 效 果 接 下 来 的 近 十 年 文 献 整 理 中, 将 会 把 具 体 治 疗 脂 肪 肝 的 所 用 的 中 药 做 详 细 的 归 纳, 从 药 测 证, 做 为 未 来 用 药 治 疗 的 方 向 之 一 但 应 注 意 目 前 所 做 脂 肪 肝 的 实 验 研 究 多 是 运 用 猪 油 蛋 黄 胆 固 醇 过 氧 化 玉 米 油 等 复 制 大 鼠 或 家 兔 脂 肪 肝 模 型, 来 观 察 单 味 中 药 或 中 药 复 方 的 降 血 脂 和 抗 脂 肪 肝 形 成 的 作 用 虽 然 这 样 看 似 能 客 观 地 评 价 中 药 疗 效, 但 其 造 模 病 因 与 临 床 实 际 仍 有 较 大 距 离, 除 了 有 必 要 复 制 出 密 切 联 系 临 床 与 人 类 疾 病 相 似 的 理 想 动 物 模 型, 从 而 有 利 于 抗 脂 肪 肝 药 物 的 筛 选 在 临 床 上, 为 医 者 仍 必 须 遵 中 医 治 病 特 点, 微 观 辨 证 结 合 宏 观 辨 病, 从 患 者 整 体 病 情 出 发, 达 到 各 方 面 兼 备 顾 全, 以 求 提 高 疗 效 2 现 代 医 学 对 脂 肪 肝 认 识 2.1 脂 肪 肝 分 类 脂 肪 肝 是 一 种 由 多 种 诱 因 引 起 的 疾 病, 同 时 也 是 多 种 肝 脏 疾 病 发 展 中 的 一 种 病 理 过 程, 是 最 常 见 的 弥 漫 性 肝 病 之 一 其 以 肝 细 胞 内 甘 油 三 酯 (TG) 蓄 积 过 多 为 主 要 病 理 改 变 脂 肪 肝 是 一 种 病 理 学 概 念, 是 一 种 常 见 的 临 床 现 象, 但 不 是 一 种 独 立 的 疾 病, 是 由 于 多 种 病 因 导 致 的 肝 脏 脂 肪 代 谢 紊 乱 所 致 的 一 组 临 床 病 理 综 合 征 正 常 人 的 肝 脏 中, 脂 质 含 量 占 肝 湿 重 的 2%-4%, 其 中 磷 脂 占 50% 以 上, 甘 油 三 酯 (TG) 占 20%, 游 离 脂 肪 酸 (FFA) 占 20%, 胆 固 醇 约 占 7%, 其 余 为 胆 固 醇 酯 当 肝 细 胞 内 脂 质 积 聚 超 过 肝 湿 重 的 5%, 或 在 组 织 学 上 每 单 位 面 积 有 1/3 以 上 肝 细 胞 脂 肪 变 时, 就 称 为 脂 肪 肝 [10] 脂 肪 肝 主 要 指 慢 性 脂 肪 肝, 病 理 上 分 为 单 纯 脂 肪 肝 脂 肪 性 肝 炎 脂 肪 性 肝 纤 维 化 脂 肪 性 肝 硬 化 四 种 类 型 目 前, 临 床 上 则 根 据 饮 酒 与 否 将 其 分 为 酒 精 性 脂 肪 肝 和 非 酒 精 性 脂 肪 肝 后 者 又 根 据 其 病 因 分 为 肥 胖 性 脂 肪 肝 高 脂 血 性 脂 肪 肝 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 药 物 性 脂 肪 肝 等 非 酒 精 性 脂 肪 肝 并 不 是 一 种 良 性 及 静 止 的 病 变, 它 可 在 短 期 内 发 展 为 不 可 逆 的 肝 损 害, 肝 纤 维 化 的 发 生 率 约 高 达 25%, 其 中 约 1.5%-8.0% 患 者 可 进 展 为 肝 硬 化 [11] 因 此, 脂 肪 肝 的 防 治 对 阻 止 慢 性 肝 病 进 展 和 改 善 预 后 是 十 分 重 要 的 2.2 病 因 学 及 发 病 机 制 脂 肪 肝 的 发 病 机 制 至 今 尚 未 完 全 明 确, 目 前 的 研 究 认 为, 下 列 因 素 可 能 在 脂 肪 肝 的 发 生 和 发 展 中 起 一 定 的 作 用 : 非 酒 精 性 脂 肪 肝 的 病 因 :(1) 营 养 方 面 : 肥 胖 2 型 糖 尿 病 高 脂 血 症 蛋 白 质 热 量 营 养 不 良 饥 饿 等 (2) 手 术 空 - 回 肠 旁 路 术 空 - 结 肠 旁 路 术 (3) 药 物 肾 上 腺 皮 质 激 素 6

19 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 雌 激 素 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 四 环 素 类 水 杨 酸 类 等 (4) 代 谢 遗 传 性 疾 病 Wilson 病 脂 肪 营 养 不 良 血 β 脂 蛋 白 异 常 等 除 营 养 因 素 外, 其 它 均 为 继 发 性 脂 肪 肝 酒 精 性 脂 肪 肝 的 病 因 : 为 长 期 饮 酒 过 度 饮 酒 的 量 和 其 持 续 性 相 关 每 日 饮 40-50g 的 酒 精, 发 生 肝 硬 化 的 相 对 危 险 性 升 高 6 倍 ; 每 日 饮 60-80g 酒 精, 其 相 对 危 险 性 为 14 倍 ; 每 日 饮 酒 精 10g,22 年 后 有 55% 的 饮 酒 者 发 生 酒 精 性 肝 硬 化 [12] 脂 肪 肝 的 病 因 及 发 病 机 制 至 今 尚 未 完 全 明 瞭, 现 代 医 学 认 为 可 能 与 营 养 过 剩 胰 岛 素 抵 抗 免 疫 反 应 以 及 环 境 等 有 关 Day 和 James 在 1998 年 提 出 以 氧 应 激 和 脂 质 过 氧 化 为 中 心 的 二 次 打 击 学 说 [13], 即 第 一 次 打 击 诱 发 脂 肪 变 性, 在 应 激 产 生 的 细 胞 因 子 原 有 致 病 因 素 持 续 存 在 肝 星 状 细 胞 活 化 等 作 用 下 发 生 二 次 打 击, 导 致 肝 脏 发 生 炎 症 坏 死 纤 维 化 细 胞 凋 亡 等 2.3 脂 肪 肝 的 诊 断 西 医 诊 断 标 准 参 照 中 华 医 学 会 肝 脏 病 学 会 脂 肪 肝 和 酒 精 性 肝 病 学 组 于 2002 年 制 定 的 非 酒 精 性 脂 肪 肝 诊 断 标 准 酒 精 性 肝 病 诊 断 标 准 [14] 诊 断 标 准 酒 精 性 肝 病 :(1) 病 人 均 有 5 年 以 上 的 饮 酒 史, 折 合 酒 精 量 大 于 40g 每 日 和 近 期 饮 酒 量 增 加 诱 发 ;(2) 临 床 无 症 状 或 有 乏 力, 肝 区 疼 痛 或 腹 胀 痛, 食 欲 下 降 等 症 状 ;(3) 体 征 : 肝 肿 大, 质 地 柔 软, 上 腹 有 压 痛 ;(4) 实 验 室 检 查 : 可 有 血 清 谷 草 转 氨 酶 (AST) 和 谷 丙 氨 转 氨 酶 (ALT) 轻 度 升 高, 且 AST 升 高 比 ALT 升 高 明 显, 谷 氨 酰 转 肽 酶 (GGT) 升 高 ;(5) 影 像 学 诊 断 (CT 或 B 超 ) 有 脂 肪 肝 特 异 性 表 现 或 经 病 理 证 实 者 ;(6) 肝 炎 标 志 物 阴 性, 除 外 免 疫 性 肝 病 非 酒 精 性 脂 肪 肝 诊 断 标 准 : 凡 具 备 下 列 第 1-5 项 和 第 6 或 第 7 项 中 任 何 一 项 者, 即 可 诊 断 为 非 酒 精 性 脂 肪 肝 (1) 无 饮 酒 史 或 饮 酒 折 合 乙 醇 量 <40g;(2) 除 外 病 毒 性 肝 炎 药 物 性 肝 病 全 胃 肠 外 营 养 肝 豆 状 核 变 性 等 可 导 致 脂 肪 肝 的 特 定 疾 病 ;(3) 除 原 发 疾 病 临 床 表 现 外, 可 有 乏 力 消 化 不 良 肝 区 隐 痛 肝 脾 肿 大 等 非 特 异 性 症 状 及 体 征 ;(4) 可 有 体 重 超 重 和 ( 或 ) 内 脏 性 肥 胖 空 腹 血 糖 增 高 血 脂 紊 乱 高 血 压 等 代 谢 综 合 征 相 关 组 分 ;(5) 血 清 转 氨 酶 和 γ- 谷 氨 酸 转 肤 酶 水 平 可 有 轻 至 中 度 增 高 ( 小 于 5 倍 正 常 值 上 限 ), 通 常 以 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT) 增 高 为 主 ;(6) 肝 脏 影 像 学 表 现 符 合 弥 漫 性 脂 肪 肝 的 影 像 学 诊 断 标 准 ;(7) 肝 活 体 组 织 检 查 组 织 学 改 变 符 合 脂 肪 性 肝 病 的 病 理 学 诊 断 标 准 2.4 脂 肪 肝 的 治 疗 及 预 防 去 除 病 因 : 酒 精 性 脂 肪 肝 主 要 是 戒 酒, 以 有 效 地 去 除 肝 內 积 存 的 脂 肪 ; 肥 胖 病 與 肝 炎 後 肥 胖 及 糖 尿 病 等 要 加 強 運 動 及 減 肥 目 前 西 药 在 治 疗 的 方 法 有 去 脂 保 肝 药 物 治 疗 调 血 脂 药 物 治 疗 及 常 用 药 物 治 疗 但 大 多 数 用 于 治 疗 脂 肪 肝 的 去 脂 保 肝 药 物, 几 乎 都 是 以 肝 脏 的 生 理 生 化 过 程 为 基 础, 通 过 动 物 实 验 研 究 结 果 而 选 择 的, 目 的 是 促 进 肝 脏 脂 质 代 谢 和 排 泄 [15] 大 部 分 调 脂 药 物 虽 能 有 效 降 低 血 脂 水 平, 却 不 能 很 好 地 清 除 肝 内 脂 肪 沉 积, 且 长 期 大 剂 量 使 用 有 一 定 肝 毒 性 常 使 用 的 药 物 有 :(1) 增 加 胰 岛 素 敏 感 性, 减 轻 胰 岛 素 7

20 第 一 部 分 文 献 研 究 抵 抗 的 药 物, 如 二 甲 双 胍 曲 格 列 酮 等 ;(2) 护 肝 药, 如 凯 西 莱 牛 磺 酸 必 需 卵 磷 脂 ( 易 善 复 ) 熊 祛 氧 胆 酸 水 飞 蓟 素 等 ;(3) 降 脂 药, 如 洛 伐 他 汀 普 伐 他 汀 弹 性 酶 等 调 整 饮 食 : 这 是 脂 肪 肝 治 疗 重 要 的 一 环 饮 食 要 充 足 的 高 蛋 白, 适 量 脂 肪 和 糖 类, 脂 酸 可 由 糖 类 及 氨 基 酸 前 身 物 质 合 成, 但 若 摄 入 过 多 的 糖 类 又 会 增 加 胰 岛 素 分 泌 使 糖 转 化 成 脂 肪 饮 食 上 的 摄 取 是 脂 肪 肝 患 者 第 二 注 意 的 要 项 近 年 来 对 于 形 成 脂 肪 肝 的 认 识 已 包 括 许 多 角 度 西 医 对 于 本 病 多 采 取 保 守 治 疗 或 针 对 原 发 病, 原 发 病 的 治 疗 为 首 要 关 键 ; 但 在 生 活 饮 食 中 没 有 给 予 患 者 正 确 的 健 康 观 念, 依 然 无 法 控 制 或 缓 解 脂 肪 肝, 因 此 在 生 活 起 居 的 叮 嘱 更 应 成 为 未 来 治 疗 脂 肪 肝 的 医 嘱 之 一 参 考 文 献 [1] 常 惟 智. 中 医 治 疗 脂 肪 肝 研 究 进 展 概 况 [J]. 中 医 药 学 报.2005,33(3):64-66 [2] 范 建 高, 李 继 强, 曾 民 德. 脂 肪 肝 及 肝 纤 维 化 的 关 系 及 其 机 制. 国 外 医 学 消 化 分 册, 1997,17:92 [3] 赵 云 志. 调 脂 益 肝 汤 治 疗 酒 精 性 脂 肪 肝 60 例 疗 效 观 察. 中 华 现 代 中 西 医 杂 志. 2004,2 气 8):730 [4] 陈 健 宗, 李 晓 苗, 史 健, 等. 降 脂 保 肝 汤 治 疗 老 年 脂 肪 肝 34 例. 安 徽 中 医 学 院 学 报,1998:17(6):25 [5] 刘 燕 玲, 陈 立 华. 浅 谈 脂 肪 肝 的 中 医 药 治 疗. 北 京 中 医 药 大 学 学 报,1995;18(5):54 [6] 李 干, 张 桂 英, 李 新 华.482 例 脂 肪 肝 患 者 临 床 分 析. 中 国 现 代 医 学 杂 志,2002;12(9):64-66 [7] 王 江 河. 脂 肪 肝 的 中 医 辨 证 分 析 [J]. 中 国 中 西 医 结 合 杂 志,1999,19(4):245, [8] 叶 放. 中 医 对 非 酒 精 性 脂 肪 肝 的 研 究 现 状. 中 国 中 西 医 结 合 消 化 杂 志.2003;11(1):60 [9] 孔 祥 廉. 脂 肪 肝 的 中 医 治 疗 [M]. 第 1 版, 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社,2005:95-97 [10] 张 华 捷, 庄 辉, 刘 学 恩. 脂 肪 肝 的 流 行 病 学 研 究 进 展 [J]. 中 华 流 行 病 学 杂 志,2004,25(7):15 [11] 多 曾 民 得. 脂 肪 肝 [J]. 中 华 消 化 杂 志,1999,19(2): [12] 厉 有 名. 酒 精 性 肝 病 的 分 类 及 其 诊 断 标 准 若 干 问 题 [J]. 中 华 消 化 杂 志,2002,22(1): [13] 曾 民 得. 脂 肪 肝 [J]. 中 华 消 化 杂 志,1999,19(2): [14] 中 华 医 学 会 肝 脏 病 学 会 脂 肪 肝 和 酒 精 性 肝 病 学 组. 酒 精 性 脂 肪 肝 的 诊 断 标 准 [S]. 中 华 肝 脏 病 杂 志, 2003, 11(2): 71. [15] 胡 义 扬. 加 强 中 医 药 治 疗 脂 肪 性 肝 病 的 深 入 研 究 [J]. 中 国 中 西 医 结 合 杂 志,2004,24(1):12 8

21 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 由 于 目 前 临 床 治 疗 脂 肪 肝 的 用 药 分 类 较 弥 散, 而 且 各 地 各 个 医 家 对 脂 肪 肝 治 疗 的 经 验 用 药 缺 乏 可 比 性 ; 为 了 解 当 今 脂 肪 肝 在 中 医 治 疗 用 药 的 概 况, 以 指 导 确 立 未 来 用 药 的 方 向 及 思 路, 对 1999 年 1 月 至 2009 年 12 月 公 开 报 导 的 955 篇 脂 肪 肝 中 药 治 疗 的 文 献 进 行 了 用 药 分 类 的 分 析 研 究 1 资 料 来 源 网 络 和 光 盘 检 索 了 从 1999 年 1 月 至 2009 年 12 月 中 文 期 刊 网 重 庆 维 普 万 方 全 文 期 刊 据 库 中 国 生 物 医 学 数 据 库 所 收 录 有 关 中 医 药 治 疗 脂 肪 肝 的 学 术 文 章, 在 精 确 检 索 的 条 件 下, 以 关 键 词 为 脂 肪 肝 进 行 初 次 检 索, 再 以 关 键 词 为 中 医 药 进 行 2 次 检 索, 共 获 得 文 献 1170 篇 将 未 明 确 提 出 中 医 药 治 疗 方 式 之 文 献, 和 排 除 综 述 护 理 及 食 疗 保 健 类 文 献, 同 一 临 床 资 料 从 不 同 角 度 发 表 的 多 篇 文 章 只 取 其 中 一 篇... 等, 删 除 后 获 得 所 需 期 刊 875 篇 及 论 文 80 篇, 一 共 为 955 篇 2 统 计 方 法 用 Office-Excel 软 件 建 立 表 格, 依 序 输 入 文 献 的 篇 名 第 一 作 者 姓 名 及 处 方 用 药 或 各 中 药 药 理 实 验 用 药, 利 用 Office-Excel 软 件 进 行 统 计 与 归 纳, 统 计 出 较 常 见 的 六 种 脂 肪 肝 类 型 及 其 用 药 的 次 数 以 及 频 率 (%), 再 分 别 列 出 常 见 类 型 的 用 药 频 率, 再 加 以 比 较 各 别 类 型 之 间 的 用 药 特 色 3 研 究 结 果 3.1 常 见 脂 肪 肝 的 类 型 自 1999~2009 年 整 理 出 的 955 篇 文 献 中, 归 纳 出 近 十 年 来 用 中 药 治 疗 脂 肪 肝 常 见 的 六 种 类 型, 分 别 为 酒 精 性 脂 肪 肝 非 酒 精 性 脂 肪 肝 急 性 妊 娠 性 脂 肪 肝 病 毒 性 肝 炎 合 并 脂 肪 肝 高 脂 血 症 性 脂 肪 肝 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 955 篇 中, 类 型 分 布 的 情 况 为 : 非 酒 精 性 脂 肪 肝 830 篇 酒 精 性 脂 肪 肝 93 篇 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 16 篇 高 脂 血 症 性 脂 肪 肝 9 篇 病 毒 性 肝 炎 合 并 脂 肪 肝 5 篇 急 性 妊 娠 性 脂 肪 肝 2 篇 详 见 表 1 9

22 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 表 篇 文 献 脂 肪 肝 类 型 统 计 脂 肪 肝 类 型 篇 数 ( 篇 ) 非 酒 精 性 脂 肪 肝 酒 精 性 脂 肪 肝 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 高 脂 血 症 性 脂 肪 肝 病 毒 性 肝 炎 合 并 脂 肪 肝 急 性 妊 娠 性 脂 肪 肝 药 物 的 使 用 情 况 在 955 篇 文 献 中, 中 药 共 使 用 236 种, 达 8522 次, 以 统 计 得 知, 平 均 每 一 种 药 物 使 用 次 数 为 次, 但 是 这 个 数 字 并 非 表 示 中 药 各 别 用 药 情 况, 只 是 为 了 要 引 出 在 236 种 中 药 当 中, 使 用 频 率 大 于 36 次 以 上 的 药 物 有 多 少 种 统 计 中 得 知, 用 药 频 率 大 于 36 次 以 上 的 中 药 有 山 楂 丹 参 泽 泻 柴 胡 决 明 子 郁 金 茯 苓 何 首 乌 大 黄 半 夏 茵 陈 相 对 常 用 的 有 白 芍 陈 皮 黄 芪 赤 芍 虎 杖 荷 叶 枳 壳 当 归 等 使 用 36 次 以 上 的 中 药 有 52 种, 共 出 现 7595 次, 占 所 有 用 药 次 数 的 89.15% 最 低 为 沙 棘 紫 河 车 木 通 葶 苈 子 小 茴 香 等 35 种, 各 使 用 一 次, 使 用 率 为 0.1% 由 此 可 初 步 了 解, 近 代 中 医 治 疗 脂 肪 肝 用 药 方 向 为 : 活 血 化 瘀 疏 肝 理 气 通 泄 浊 为 主 从 表 2 即 可 清 楚 看 到, 在 955 篇 文 献 中 的 236 种 中 药 使 用 情 况 参 照 全 国 高 等 中 医 药 院 校 规 划 第 七 版 教 材 中 药 学, 将 上 述 236 种 药 物 的 性 味 归 经 功 效 进 行 分 类 统 计 分 析, 试 图 从 多 层 次 多 角 度 来 探 讨 近 十 年 中 医 药 治 疗 脂 肪 肝 用 药 规 律 及 特 点 表 篇 文 献 中 236 种 中 药 使 用 情 况 药 物 次 数 频 率 (%) 药 物 次 数 频 率 (%) 药 物 次 数 频 率 (%) 山 楂 三 七 蒲 公 英 丹 参 黄 精 白 芥 子 泽 泻 川 芎 白 花 蛇 舌 草 柴 胡 莱 菔 子 葛 花 决 明 子 鳖 甲 蒲 黄 郁 金 红 花 山 药 茯 苓 青 皮 地 龙 何 首 乌 垂 盆 草 生 姜 大 黄 生 地 黄 夏 枯 草 半 夏 川 楝 子 藿 香

23 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 药 物 次 数 频 率 (%) 药 物 次 数 频 率 (%) 药 物 次 数 频 率 (%) 茵 陈 熟 地 黄 豆 蔻 白 芍 栀 子 昆 布 陈 皮 泽 兰 猪 苓 黄 芪 女 贞 子 败 酱 草 赤 芍 车 前 子 香 橼 虎 杖 莪 术 牛 膝 甘 草 三 棱 菊 花 荷 叶 瓜 蒌 菟 丝 子 苍 术 川 贝 母 山 茱 萸 枳 壳 麦 芽 杜 仲 当 归 黄 连 石 决 明 枸 杞 子 砂 仁 太 子 参 党 参 木 香 槟 榔 枳 实 神 曲 灵 芝 姜 黄 佛 手 王 不 留 行 苡 仁 绞 股 蓝 连 翘 香 附 胆 南 星 钩 藤 葛 根 竹 茹 桔 梗 黄 芩 金 钱 草 墨 旱 莲 厚 朴 龙 胆 草 麦 冬 鸡 内 金 石 膏 天 花 粉 桃 仁 石 菖 蒲 吴 茱 萸 牡 蛎 水 蛭 大 腹 皮 延 胡 索 桑 寄 生 枳 椇 子 海 藻 淫 羊 藿 桂 枝 天 麻 玉 竹 海 浮 石 白 扁 豆 合 欢 皮 乌 梢 蛇 板 蓝 根 芒 硝 萆 薢 白 茅 根 知 母 漏 芦 僵 蚕 野 菊 花 秦 艽 干 姜 海 螵 蛸 西 洋 参 土 鳖 虫 附 子 沉 香 巴 戟 天 鸡 骨 草 防 己 肉 苁 蓉 瞿 麦 天 竺 黄

24 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 金 银 花 猫 爪 草 桑 枝 益 母 草 细 辛 海 金 砂 丝 瓜 络 芦 荟 青 黛 白 矾 马 齿 苋 冬 虫 夏 草 车 前 草 谷 芽 甘 松 乌 药 玫 瑰 花 葱 白 滑 石 熊 胆 首 乌 藤 酸 枣 仁 琥 珀 荔 枝 核 鸡 血 藤 胡 黄 连 桑 椹 槐 花 穿 山 甲 大 枣 全 蝎 威 灵 仙 山 慈 菇 土 茯 苓 刺 蒺 藜 月 季 花 小 蓟 乳 香 木 通 海 蛤 壳 皂 荚 玉 米 须 牛 黄 肉 豆 蔻 石 榴 皮 玄 参 薤 白 升 麻 木 瓜 五 灵 脂 冰 片 肉 桂 火 麻 仁 百 合 杏 仁 北 沙 参 鹿 角 霜 银 杏 叶 瓦 楞 子 鹿 衔 草 苦 参 石 苇 麻 黄 茜 草 血 竭 番 泻 叶 莲 子 荆 芥 旋 覆 花 补 骨 脂 蝉 蜕 淡 豆 豉 龟 甲 鱼 腥 草 蛇 床 子 蜈 蚣 薄 荷 韭 菜 子 山 豆 根 没 药 益 智 仁 水 牛 角 红 景 天 小 茴 香 羚 羊 角 绿 豆 忍 冬 藤 沙 棘 青 葙 子 重 楼 紫 河 车 蜂 房 路 路 通 葶 苈 子 蟾 酥 麝 香 竹 沥 贯 众 老 鹳 草 龙 骨 绿 萼 梅 天 仙 藤

25 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 3.3 药 物 的 类 别 分 析 从 表 3 可 以 看 到 在 236 种 中 药 一 共 分 在 19 大 类 当 中, 按 照 使 用 频 率 高 低 依 序 为 补 虚 药 活 血 化 瘀 药 利 水 渗 湿 药 清 热 药 消 食 药 解 表 药 理 气 药 化 痰 止 咳 平 喘 药 化 湿 药 泻 下 药 收 涩 药 平 肝 息 风 药 止 血 药 祛 风 湿 药 温 里 药 开 窍 药 安 神 药 解 毒 杀 虫 止 痒 药 驱 虫 药 其 中, 使 用 频 率 依 序 由 高 至 低 分 别 为 补 虚 药 (37 种,1407 次, 16.51%) 利 水 渗 湿 药 (22 种,1366 次,16.02%) 活 血 化 瘀 药 (19 种,1319 次,15.47 %) 清 热 药 (35 种,919 次,10.78%) 消 食 药 (6 种,712 次,8.35%) 理 气 药 (14 种,652 次,7.65%) 解 表 药 (18 种,559 次,6.55%) 化 痰 止 咳 平 喘 药 (20 种,466 次,5.46%) 化 湿 药 (6 种,271 次,3.18%) 泻 下 药 (5 种,231 次,2.71%) 收 涩 药 (7 种,207 次,2.42%) 平 肝 息 风 药 (11 种,149 次,1.74%) 止 血 药 (6 种,104 次,1.22%) 祛 风 湿 药 (11 种,50 次,0.58%) 温 里 药 (3 种,30 次,0.35%) 安 神 药 (5 种,30 次,0.35%) 开 窍 药 (6 种,26 次,0.30%) 驱 虫 药 (1 种,13 次,0.15 %) 解 毒 杀 虫 止 痒 药 (4 种,11 次,0.12%) 从 文 献 用 药 分 类 及 频 率, 可 以 看 出 近 十 年 中 医 药 在 治 疗 脂 肪 肝 总 的 治 疗 大 法, 以 补 虚 利 湿 活 血 清 热 为 主 要 的 方 向 具 体 使 用 的 药 物 分 类 及 频 率 如 表 3 所 示 表 3 药 物 分 类 与 使 用 频 率 药 物 分 类 药 物 种 类 比 例 (%) 使 用 次 数 频 率 (%) 补 虚 药 利 水 渗 湿 药 活 血 化 瘀 药 清 热 药 消 食 药 理 气 药 解 表 药 化 痰 止 咳 平 喘 药 化 湿 药 泻 下 药 收 涩 药 平 肝 息 风 药 止 血 药 祛 风 湿 药 温 里 药 安 神 药 开 窍 药 驱 虫 药 解 毒 杀 虫 止 痒 药

26 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 图 1 药 物 分 类 与 使 用 频 率 补 虚 利 水 活 血 清 热 消 食 理 气 解 表 化 痰 化 湿 泻 下 收 涩 平 肝 止 血 祛 风 湿 温 里 安 神 开 窍 驱 虫 杀 虫 表 4 使 用 频 率 较 高 的 几 类 中 药 具 体 药 物 药 物 归 类 具 体 药 物 ( 次 数 ) 西 洋 参 (2) 党 参 (93) 太 子 参 (13) 黄 芪 (163) 山 药 (20) 白 扁 豆 (10) 甘 草 (135) 大 枣 (1) 绞 股 蓝 (27) 红 景 天 (2) 沙 棘 (1) 鹿 角 霜 (1) 紫 河 车 (1) 淫 羊 藿 (22) 巴 戟 天 (8) 杜 仲 (14) 肉 苁 蓉 (8) 补 虚 药 补 骨 脂 (5) 益 智 仁 (1) 菟 丝 子 (15) 冬 虫 夏 草 (2) 韭 菜 子 (1) 当 归 (106) 熟 地 黄 (44) 白 芍 (189) 何 首 乌 (249) 北 沙 参 (2) 百 合 (1) 麦 冬 (11) 玉 竹 (4) 桑 椹 (2) 墨 旱 莲 (11) 黄 精 (55) 枸 杞 子 (93) 女 贞 子 (38) 龟 甲 (5) 鳖 甲 (52) 川 芎 (55) 延 胡 索 (63) 郁 金 (294) 姜 黄 (82) 乳 香 (3) 没 药 (2) 五 灵 脂 (2) 丹 参 (509) 红 花 (51) 桃 仁 (64) 益 母 草 (8) 泽 兰 (42) 活 血 化 瘀 药 牛 膝 (15) 鸡 血 藤 (7) 王 不 留 行 (12) 月 季 花 (1) 土 鳖 虫 (9) 血 竭 (2) 莪 术 (36) 三 棱 (35) 水 蛭 (24) 穿 山 甲 (3) 茯 苓 (284) 薏 苡 仁 (81) 猪 苓 (16) 泽 泻 (491) 玉 米 须 (1) 枳 椇 子 (10) 车 前 子 (37) 车 前 草 (8) 滑 石 (7) 木 通 (1) 瞿 麦 (3) 利 水 渗 湿 药 海 金 砂 (2) 石 苇 (2) 萆 薢 (2) 茵 陈 (205) 金 钱 草 (25) 虎 杖 (139) 垂 盆 草 (48) 鸡 骨 草 (4) 石 膏 (24) 天 花 粉 (11) 知 母 (4) 栀 子 (42) 夏 枯 草 (18) 决 明 子 (356) 青 葙 子 (1) 黄 芩 (76) 黄 连 (32) 龙 胆 草 (24) 苦 参 (5) 金 银 花 (8) 清 热 药 忍 冬 藤 (1) 连 翘 (12) 板 蓝 根 (10) 青 黛 (2) 贯 众 (1) 蒲 公 英 (21) 野 菊 花 (4) 重 楼 (1) 漏 芦 (2) 土 茯 苓 (6) 鱼 腥 草 (2) 败 酱 草 (16) 14

27 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 药 物 归 类 具 体 药 物 ( 次 数 ) 山 豆 根 (4) 马 齿 苋 (3) 白 花 蛇 舌 草 (21) 山 慈 菇 (1) 熊 胆 (3) 绿 豆 (2) 生 地 黄 (45) 玄 参 (5) 赤 芍 (149) 水 牛 角 (4) 胡 黄 连 (3) 消 食 药 山 楂 (525) 神 曲 (28) 麦 芽 (32) 谷 芽 (3) 莱 菔 子 (54) 鸡 内 金 (70) 麻 黄 (1) 桂 枝 (10) 生 姜 (18) 荆 芥 (2) 细 辛 (3) 葱 白 (2) 薄 荷 解 表 药 (2) 蝉 蜕 (2) 菊 花 (15) 柴 胡 (402) 升 麻 (1) 葛 根 (79) 葛 花 (21) 淡 豆 豉 (1) 陈 皮 (176) 青 皮 (49) 枳 实 (90) 枳 壳 (107) 木 香 (29) 沉 香 (2) 理 气 药 川 楝 子 (45) 乌 药 (8) 荔 枝 核 (2) 香 附 (80) 佛 手 (28) 香 橼 (16) 玫 瑰 花 (3) 绿 萼 梅 (1) 薤 白 (2) 天 仙 藤 (1) 大 腹 皮 (11) 甘 松 (2) 半 夏 (206) 胆 南 星 (26) 白 芥 子 (21) 皂 荚 (3) 旋 覆 花 (1) 猫 爪 草 化 痰 止 咳 (3) 川 贝 母 (34) 瓜 蒌 (35) 竹 茹 (26) 竹 沥 (1) 天 竺 黄 (2) 桔 平 喘 药 梗 (11) 海 藻 (60) 昆 布 (16) 海 蛤 壳 (6) 海 浮 石 (2) 瓦 楞 子 (2) 杏 仁 (5) 葶 苈 子 (1) 银 杏 叶 (5) 化 湿 药 藿 香 (18) 佩 兰 (22) 苍 术 (114) 厚 朴 (70) 砂 仁 (31) 豆 蔻 (16) 泻 下 药 大 黄 (221) 芒 硝 (4) 番 泻 叶 (1) 芦 荟 (3) 火 麻 仁 (2) 五 味 子 (63) 肉 豆 蔻 (3) 石 榴 皮 (1) 山 茱 萸 (14) 海 螵 蛸 (4) 莲 子 收 涩 药 (5) 荷 叶 (117) 牡 蛎 (63) 刺 蒺 藜 (3) 石 决 明 (14) 羚 羊 角 (4) 牛 黄 (5) 钩 藤 (12) 平 肝 息 风 药 天 麻 (10) 地 龙 (19) 全 蝎 (6) 蜈 蚣 (4) 僵 蚕 (9) 止 血 药 小 蓟 (6) 槐 花 (6) 白 茅 根 (10) 三 七 (57) 茜 草 (5) 蒲 黄 (20) 威 灵 仙 (3) 乌 梢 蛇 (2) 木 瓜 (5) 路 路 通 (1) 秦 艽 (2) 防 已 (2) 祛 风 湿 药 桑 枝 (2) 老 鹳 草 (1) 丝 瓜 络 (8) 桑 寄 生 (23) 鹿 衔 草 (1) 开 窍 药 麝 香 (1) 冰 片 (1) 石 菖 蒲 (24) 温 里 药 附 子 (4) 干 姜 (9) 肉 桂 (5) 吴 茱 萸 (11) 小 茴 香 (1) 安 神 药 龙 骨 (1) 琥 珀 (3) 酸 枣 仁 (7) 灵 芝 (13) 首 乌 藤 (2) 合 欢 皮 (4) 驱 虫 药 槟 榔 (13) 解 毒 杀 虫 蟾 酥 (1) 白 矾 (8) 蛇 床 子 (1) 蜂 房 (1) 止 痒 药 近 代 医 家 对 脂 肪 肝 总 体 的 认 识 为, 病 因 分 内 外 : 内 伤 七 情 饮 食 所 伤 酒 食 不 节 或 体 虚 湿 热 留 恋 所 致 ; 病 变 脏 腑 在 肝 脾, 累 及 于 肾 ; 病 理 因 素 为 痰 湿 热 瘀 滞 浸 淫 脉 道, 阻 塞 经 脉 形 成 本 病 丹 溪 云 : 气 血 冲 和, 百 病 不 生, 一 有 拂 郁, 诸 病 生 焉 素 问 绍 识 指 出 : 凡 病 瘅 在 肥 贵 人 则 为 膏 梁 所 致 盖 甘 肥 之 过 中 气 缓 滞, 脾 胃 壅 塞, 郁 生 痰 热 素 问 奇 病 论 也 谈 到 : 脾 瘅 者... 夫 五 味 入 于 口, 藏 于 脾, 脾 为 之 行 其 清 气, 液 在 脾, 令 人 口 甘, 此 肥 膏 之 所 致 也, 此 人 必 数 食 甘 美 醇 肥 者, 令 人 内 热, 甘 者 令 人 满, 故 其 15

28 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 气 上 溢 转... 说 明 了, 脂 肪 肝 的 成 因 是 多 方 面 的, 只 是 阴 阳 两 邪 气 在 体 内 所 占 的 程 度 不 同, 而 产 生 的 偏 重 的 表 现, 其 中 以 湿 热 之 邪 与 饮 食 积 滞 起 主 要 的 作 用 湿 性 重 浊 粘 滞, 容 易 停 留 于 脏 腑 经 脉 之 间 ; 湿 久 化 热, 湿 热 食 积 相 杂, 湿 与 热 二 者 治 则 本 有 矛 盾, 燥 湿 恐 助 热 清 热 又 怕 脾 虚 生 湿 浊, 更 造 成 脂 肪 肝 的 缠 绵 性 及 难 治 愈 性 的 特 点 治 疗 上 多 用 利 水 渗 湿 药 为 君, 以 淡 渗 利 湿 作 用 祛 除 湿 浊, 辅 佐 消 食 药 及 清 热 药, 使 脉 道 脏 腑 流 痰 败 脂 消 除, 清 化 郁 热, 去 除 主 要 病 理 因 素 现 代 医 学 认 为 这 些 病 理 因 素, 即 造 成 人 体 低 密 度 脂 蛋 白 的 增 高 血 脂 中 三 酸 甘 油 的 升 高... 日 久 导 致 脂 质 沉 积 于 血 管 内, 最 常 见 的 病 症 有 : 代 谢 综 合 征 血 栓 形 成 冠 状 粥 样 斑 块 硬 化... 等 等 化 湿 消 食 之 法, 从 标 而 治, 不 仅 能 阻 断 病 理 因 素 生 成, 更 起 防 治 的 功 用 中 西 汇 通 医 经 精 义 云 : 饮 所 以 润 脾, 过 多 则 停 饮 为 湿 发 为 胀 泄 痰 咳 之 证... 宜 渗 利 食 以 养 脾 过 多 则 停 食... 宜 消 导 在 本 研 究 中, 利 水 渗 湿 药 与 消 食 及 清 热 药 使 用 频 率 较 高, 居 于 用 药 排 名 前 五 名 之 中 正 气 的 充 足 与 否, 在 脂 肪 肝 的 发 病 也 起 关 键 作 用 一 般 情 况 下, 若 人 体 正 气 旺 盛, 足 以 纳 谷 布 精, 痰 浊 流 脂 不 至 于 积 瘀 体 内, 即 使 病 理 产 物 形 成, 也 能 将 其 外 排, 不 会 发 病 甚 至 不 会 受 到 影 响 素 问 刺 法 论 说 : 正 气 存 内, 邪 不 可 干 只 有 当 人 体 正 气 不 足, 或 是 相 对 虚 弱, 无 力 抵 抗 邪 气 的 侵 袭, 或 是 不 能 及 时 消 除 入 侵 的 邪 气 时, 就 会 发 病 在 表 3 可 看 到, 脂 肪 肝 治 疗 用 药 上, 以 补 虚 药 使 用 频 率 位 居 第 一, 达 16.5% 具 体 的 药 物 应 用 在 表 4 可 看 到, 以 益 气 温 阳 滋 阴 药 为 多 这 的 确 是 中 西 医 在 治 疗 脂 肪 肝 中 很 大 的 相 异 点 ; 虽 然 治 则 上 两 方 都 强 调 祛 除 病 因 为 前 提, 西 药 治 疗 的 方 法 仍 有 相 当 大 的 局 限 性, 用 去 脂 保 肝 药 物 调 血 脂 药 物 做 为 常 用 的 治 疗 大 多 数 用 于 治 疗 脂 肪 肝 的 去 脂 保 肝 药 物, 几 乎 都 是 以 肝 脏 的 生 理 生 化 过 程 为 基 础, 通 过 动 物 实 验 研 究 结 果 而 选 择 的, 目 的 是 促 进 肝 脏 脂 质 代 谢 和 排 泄 [1] 中 药 则 可 依 患 者 体 质 各 异, 在 辨 证 论 治 的 基 础 上 组 方 配 伍 益 气 温 阳 之 品, 在 脂 肪 肝 的 治 疗 上 与 各 类 药 起 了 相 使 的 作 用 与 消 食 利 水 药 相 配, 增 进 了 消 导 的 动 力 攻 补 兼 施 标 本 同 治 ; 与 清 热 药 解 表 及 活 血 化 瘀 药 配 伍, 使 瘀 结 的 浊 阴 败 痰 得 温 则 散 则 畅, 在 清 热 时 又 防 止 过 凉 伤 正, 于 活 血 当 中 得 气 相 助, 气 为 血 帅 气 行 血 行, 化 瘀 之 力 更 显 脂 肪 肝 的 产 生 与 体 虚 相 关, 肝 藏 血 主 疏 泄 ; 脾 统 血 主 四 肢 水 谷 精 微 运 化 虽 说 诸 湿 肿 满, 皆 属 于 脾, 但 脾 的 运 化, 仍 有 赖 于 肾 阳 的 温 煦 和 气 化 肾 阳 为 人 体 诸 阳 之 本, 肾 阳 肾 气 虚 损, 势 必 影 响 脾 之 运 化, 而 致 湿 浊 内 生, 表 现 为 湿 浊 为 标, 脾 肾 亏 虚 为 本, 所 以 补 益 药 的 使 用 必 不 可 少 益 气 药 用 在 脂 肪 肝, 在 大 量 活 血 化 瘀 理 气 祛 痰 利 湿 药 中, 能 领 诸 药 直 达 病 所, 鼓 舞 气 机, 气 行 则 血 行, 病 邪 即 无 留 者, 使 脉 络 气 血 流 贯, 可 增 强 药 物 的 作 用 黄 芪 益 气 补 中 在 表 2 当 中 使 用 频 率 在 前 50 名 之 内 ; 党 参 补 气 健 脾 祛 湿 除 痰, 口 服 对 高 胆 固 醇 的 升 高, 有 显 着 抑 制 作 用, 促 进 了 肝 内 脂 质 的 降 解 肝 肾 阴 水 木 相 互 涵 养, 在 脂 肪 肝 用 药 上 酌 加 补 肝 肾 阴 药, 以 柔 养 肝 脏 枸 杞 子 味 甘 性 平, 柔 润 多 液, 入 肝 肾 经, 既 补 经 血, 又 益 肝 肾 ; 当 归 活 血 养 血, 现 代 药 理 研 究 表 示 有 降 血 脂 降 转 氨 酶 保 护 肝 细 胞 恢 复 肝 脏 功 能 等 作 用 ; 白 芍 柔 肝 养 肝, 对 肝 细 胞 的 损 伤 有 保 护 作 用 能 使 变 性 的 肝 细 胞 恢 复 正 常, 保 护 肝 细 胞 ; 何 首 乌 补 肝 肾 润 肠 通 便 ; 富 含 的 卵 磷 脂 能 阻 断 胆 固 醇 在 肝 内 16

29 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 的 沉 积 在 诸 病 源 候 论 痰 饮 病 诸 候 谈 到 : 诸 痰 者, 此 由 血 脉 壅 塞, 饮 水 积 聚, 阐 明 了 瘀 血 化 痰 的 思 想 血 证 论 中 所 谓 : 血 积 既 久, 亦 能 化 为 痰 水 也 同 样 阐 明 了 瘀 久 化 [2] 痰 的 思 想 关 幼 波 在 其 主 张 的 痰 瘀 理 论 中 认 为, 痰 瘀 二 者 的 形 成, 皆 与 气 之 病 理 相 联 系, 在 气 为 中 介 的 情 况 下 完 成 了 痰 瘀 的 相 互 转 化 痰 阻 则 血 难 行, 血 凝 则 痰 难 化, 痰 瘀 掺 杂, 互 为 因 果, 不 能 截 然 分 开 脂 肪 肝 病 机 为 痰 浊 郁 结, 瘀 血 阻 滞 而 最 终 形 成 痰 瘀 互 结, 闭 阻 肝 经 脉 络 结 合 现 代 医 学 研 究, 脂 肪 肝 的 痰 瘀 病 理 基 础 包 括 以 下 三 大 类 [3] :(1) 脂 代 谢 失 调 在 脂 肪 肝 的 病 变 中 所 表 现 出 的 血 胆 固 醇 甘 油 三 脂 低 密 度 脂 蛋 白 的 升 高, 是 高 血 脂 症 痰 浊 的 物 质 基 础 (2) 糖 代 谢 紊 乱 在 脂 代 谢 失 衡 基 础 上 产 生 的 高 游 离 脂 肪 酸 血 症, 可 以 加 重 糖 代 谢 的 紊 乱 (3) 脂 质 过 氧 化 物 终 产 物 丙 二 醛 及 4- 羟 化 壬 烯 可 导 致 炎 症 和 免 疫 介 导 的 肝 细 胞 损 伤, 参 与 脂 肪 性 肝 炎 的 形 成 脂 质 过 氧 化 可 能 是 中 医 痰 瘀 相 关 的 中 心 环 节 痰 瘀 多 由 邪 气 闭 阻 经 络 或 气 血 不 畅 停 滞 脉 道 而 成, 是 病 理 产 物 也 是 致 病 因 素, 治 疗 上 化 瘀 不 可 忘 化 痰, 故 在 用 药 上 活 血 化 瘀 药 与 化 痰 药 各 占 15.4% 和 5.4%; 活 血 药 善 于 走 散 通 行, 与 化 痰 药 合 用, 能 增 强 祛 痰 化 瘀 的 效 果 解 表 药 应 用 于 脂 肪 肝 上, 在 一 般 治 疗 上 似 乎 不 被 纳 入 用 药 当 中 从 表 4 可 以 看 到, 柴 胡 桂 枝 生 姜 葛 根 葛 花 为 使 用 次 数 较 多 的 解 表 药 从 多 方 角 度 来 认 识 到, 解 表 药 多 辛 散, 能 通 过 宣 通 经 络 肌 肉 来 祛 邪 外 出 脂 肪 肝 的 病 因 为 痰 湿 热 瘀 气 滞 交 结 所 致, 利 用 解 表 发 散 之 品 佐 助 于 其 它 药 物 上, 藉 由 上 述 的 多 种 药 物 具 有 解 表 开 散 的 功 效 以 外, 利 用 辛 散 的 作 用 又 能 舒 发 肝 气, 疏 通 肝 体 素 问 脏 器 法 时 论 云 : 肝 欲 散, 急 食 辛 以 散 之 肝 者 木 也, 木 性 生 发, 喜 畅 而 恶 郁, 故 肝 郁 则 病, 木 郁 达 之, 以 辛 散 解 表 药 发 散 肝 郁, 以 散 为 补, 使 气 机 畅 达 近 代 众 多 医 家 在 上 述 解 表 药 的 应 用 上, 更 着 重 于 每 味 药 个 别 独 特 的 归 经 及 功 效 但 无 论 如 何, 在 治 疗 用 药 加 上 解 表 药, 往 往 能 使 周 身 气 血 为 之 一 振, 活 跃 运 行, 使 气 血 健 旺, 邪 气 易 于 祛 除 本 研 究 当 中, 解 表 药 使 用 频 率 为 6.5% 由 于 流 脂 败 痰 湿 热 气 滞 相 互 结 胶 结, 停 滞 于 脏 腑, 正 气 为 邪 所 阻, 壅 塞 络 脉, 留 滞 于 内, 久 之, 则 气 血 瘀 滞, 痰 瘀 相 合, 深 入 骨 骱, 阻 于 经 隧 而 致 脂 肪 肝 转 变 为 肝 纤 维 化 甚 至 发 展 为 肝 硬 化, 此 时 单 用 化 湿 祛 痰 活 血 化 瘀 清 热 之 法 都 无 法 取 得 满 意 的 疗 效 时, 则 须 以 虫 类 药 物, 搜 风 剔 络, 直 达 病 所, 始 能 取 效 朱 良 春 教 授 善 用 此 类 药 治 癥 瘕 积 聚 慢 性 肝 炎 脂 肪 肝 与 肝 硬 化, 配 伍 上 以 地 鳖 虫 郁 金 三 七 鳖 甲 莪 术 往 往 疗 效 显 着 [4] 在 此 需 要 说 明 的 是, 本 研 究 中 药 物 分 类 是 依 照 第 七 版 中 药 学 教 材, 搜 风 剔 络 药 正 是 归 在 平 肝 息 风 药 的 这 一 大 类, 平 肝 息 风 药 在 本 研 究 中 使 用 的 频 率 为 1.7% 尽 管 使 用 频 率 不 高, 具 体 使 用 的 药 物 来 看, 在 955 篇 文 献 中, 地 龙 全 蝎 蜈 蚣 僵 蚕 应 用 的 次 数, 各 为 地 龙 19 次 全 蝎 6 次 蜈 蚣 4 次 僵 蚕 9 次, 虽 然 使 用 频 率 不 高, 但 是 在 实 际 临 床 用 药 上 依 患 者 的 病 情 当 在 适 时 配 伍 虫 类 药 物, 来 增 添 理 气 通 络, 祛 除 病 理 因 素 之 功 效 17

30 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 3.4 药 物 的 性 味 归 经 分 析 表 5 使 用 频 率 最 高 的 前 52 种 中 药 性 味 归 经 统 计 性 次 数 味 次 数 归 经 次 数 归 经 次 数 温 20 苦 27 肝 31 胆 8 微 寒 10 甘 25 脾 26 大 肠 7 平 10 辛 19 肾 14 心 包 3 凉 3 酸 8 肺 13 膀 胱 2 热 0 咸 3 胃 13 小 肠 2 淡 3 心 12 三 焦 1 涩 2 20 图 2 药 性 分 布 图 温 微 寒 平 凉 热 图 3 药 味 分 布 图 苦 甘 辛 酸 咸 淡 涩 18

31 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 图 4 归 经 分 布 图 肝 脾 肾 肺 胃 心 胆 大 肠 心 包 膀 胱 小 肠 三 焦 使 用 频 率 最 高 的 前 52 种 中 药 归 经 统 计 ( 如 图 4 所 示 ), 具 体 使 用 的 频 率 分 别 为 肝 28.4 % 脾 23.8% 肾 12.8% 肺 11.9% 胃 11.9% 心 11% 胆 7.3% 大 肠 6.4% 心 包 2.7% 膀 胱 1.8% 小 肠 1.8% 三 焦 0.9% 以 肝 脾 为 主, 辅 以 肾 肺 胃 经 的 药 物 近 代 各 医 家 对 脂 肪 肝 病 因 病 机 的 经 验 总 结 中, 认 为 病 因 多 与 血 瘀 气 滞 痰 湿 等 相 关, 病 位 主 要 涉 及 肝 脾 二 脏 肝 多 责 之 实, 肝 气 郁 滞 而 致 疏 泄 失 常 ; 脾 多 责 之 虚, 脾 气 虚 而 成 运 化 失 健 肝 失 疏 泄, 脾 失 健 运, 湿 热 内 蕴, 痰 浊 郁 结, 而 最 终 形 成 瘀 血 阻 滞, 闭 阻 于 肝 之 象 除 痰 湿 气 瘀 这 些 病 理 产 物 外, 先 天 素 体 气 血 亏 虚 肝 失 调 养, 及 肾 精 亏 耗 水 不 涵 木 也 占 相 当 的 因 素 脂 肪 肝 病 性 属 本 虚 标 实 ; 标 实 易 治, 但 脏 腑 虚 损 却 是 脂 肪 肝 发 生 发 展 的 重 要 原 因, 同 时 也 是 经 久 纒 绵 难 愈 的 结 果 脏 腑 内 伤, 五 脏 功 能 不 调, 以 肝 脾 肾 三 脏 为 着 一 般 对 脂 肪 肝 的 认 识 皆 为 过 食 肥 廿 厚 腻, 或 久 坐 久 卧 所 致 但 临 床 上 大 多 数 脂 肪 肝 患 者 并 无 明 确 上 述 病 因, 亦 有 过 食 肥 甘 者 并 无 出 现 本 病, 在 临 床 上 能 见 到 部 份 患 者 伴 有 畏 寒 肢 冷 食 欲 减 少 腹 胀 便 溏... 等 脾 肾 不 足 的 表 现 近 年 来 在 台 湾 因 提 倡 健 康 饮 食 及 宗 教 信 仰 等 因 素, 出 现 许 多 以 素 食 为 主 的 人 群, 偶 尔 在 报 章 杂 志 上 能 读 到 茹 素 导 致 脂 肪 肝 的 新 闻, 仔 细 了 解 才 发 现 到 此 类 患 者 中 多 是 年 纪 较 大 或 是 素 体 虚 弱 的 民 众 由 此 能 了 解 到 不 是 只 有 肥 甘 厚 味 会 造 成 脂 肪 肝, 饮 食 清 淡 也 会 导 致 本 病 从 这 个 现 象 提 示, 在 病 因 当 中, 亦 当 要 考 虑 后 天 饮 食 和 先 天 禀 赋 对 本 病 之 影 响, 亦 必 须 围 绕 多 方 面 多 角 度 认 识 本 病 肝 主 疏 泄 主 藏 血 ; 脾 为 气 血 生 化 之 源, 主 四 肢 肌 肉 主 腹 ; 肾 为 先 天 之 本 肝 脾 肾 三 脏 气 血 失 和, 功 能 失 调, 在 脂 肪 肝 患 者 表 现 于 外 的 症 状 上, 多 见 体 重 增 加 乳 房 身 体 脂 肪 异 常 堆 积 ( 以 腹 部 及 臀 部 显 着 ) 等 ; 在 内 则 表 现 为 消 化 吸 收 过 程 的 障 碍 素 问 经 脉 别 论 篇 所 说 : 饮 入 于 胃, 游 溢 精 气, 上 输 于 脾, 脾 气 散 精 这 过 程 当 然 也 包 括 了 脂 质 的 生 成 与 转 输 正 常 状 态 下 的 脂 质 是 人 体 气 血 精 微 的 组 成 部 分, 参 与 营 养 和 代 谢 ; 若 脾 运 不 健, 输 化 失 常, 水 谷 精 微 不 归 正 化, 而 形 成 痰 湿 脂 浊, 注 入 血 脉, 以 致 血 脂 升 高, 痰 生 于 脾, 也 化 于 脾, 故 在 用 药 上 归 脾 经 占 23.8% 居 次 于 肝 经 肝 肾 为 子 母 之 脏, 乙 癸 同 源, 医 宗 必 读 乙 癸 同 源 论 : 乙 癸 同 源, 肝 肾 同 治, 东 方 之 木, 无 虚 不 可 补, 19

32 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 补 肾 即 补 肝... 壮 水 之 源, 木 赖 以 荣 肾 为 五 脏 之 首, 又 是 人 体 内 水 液 输 布 和 调 节 的 主 要 脏 器, 故 称 肾 主 水, 肾 的 这 一 功 能 由 肾 阳 主 管 ; 若 阳 气 不 足, 不 但 可 以 导 致 水 液 输 布 失 常, 还 可 导 致 其 它 脏 器 功 能 不 足, 进 而 出 现 水 湿 痰 浊 瘀 血 等 病 理 产 物, 停 留 于 脏 腑 经 络 之 间, 最 先 累 及 子 脏 ; 若 肾 元 不 足 无 法 濡 养 子 脏, 气 血 因 之 而 衰 微, 元 气 不 能 运 行 于 三 焦, 气 血 循 行 发 生 障 碍, 终 致 酿 成 肝 纤 维 化 甚 至 肝 硬 化 对 于 酒 的 记 载 新 修 本 草 : 味 苦 甘 辛, 大 热 有 毒... 大 寒 凝 海, 惟 酒 不 冰, 明 其 热 性 独 冠 群 物 人 饮 之, 便 体 痹 神 昏, 是 其 有 毒 药 也 过 饮 则 蕴 热 酿 湿, 同 时 酒 热 耗 伤 肝 肾 之 阴 故 在 酒 精 性 脂 肪 肝 患 者 治 疗 [6] 上, 不 但 要 注 重 血 痰 脂 瘀 标 实, 更 要 滋 养 肝 肾 之 阴 陈 氏 认 为 形 盛 气 虚 是 酒 精 性 脂 肪 肝 的 发 病 机 理, 火 热 既 去, 其 气 耗 伤, 唯 留 水 湿, 久 聚 成 痰, 因 其 虚 处 而 留, 与 肾 虚 有 着 密 切 关 系, 药 用 桑 寄 生 枸 杞 菟 丝 子 何 首 乌... 等 作 为 治 疗 主 方, 随 症 加 减 所 以, 对 于 脂 肪 肝 的 治 疗 又 多 使 用 肝 经 脾 经 肾 经 的 药 物 为 多 在 图 4 上 还 能 见 到 一 些 看 似 跟 脂 肪 肝 无 关 的 药 物 归 经, 如 肺 心 心 包 膀 胱 等 在 52 种 用 药 频 率 最 高 的 中 药 里 面, 有 些 药 物 各 归 不 同 脏 腑, 故 整 理 出 来 的 归 经 才 涉 及 广 泛 但 是 这 并 非 可 以 就 此 忽 略, 反 而 可 能 是 未 来 临 床 上 用 来 治 疗 脂 肪 肝 另 一 思 考 的 角 度 人 体 为 一 小 周 天, 经 脉 脏 腑 相 互 联 系, 流 行 不 息, 病 一 处 而 动 全 身 虽 然 在 用 药 上 各 医 家 多 使 用 与 肝 脾 肾 三 经 有 关 的 中 药 来 治 疗, 但 是 当 众 目 焦 点 都 放 于 这 些 药 物 的 研 究 时, 反 而 忘 却 各 病 变 脏 腑 相 继 传 变 相 互 影 响 之 特 性 所 带 来 的 影 响 肺 主 一 身 之 气 主 宣 发 肃 降 为 水 之 上 源, 手 太 阴 肺 经 起 于 中 焦, 下 络 大 肠, 还 循 胃 口, 上 膈 张 志 聪 在 灵 枢 集 注 中 说 中 焦 之 气, 蒸 津 液, 化 其 精 微... 溢 于 外 则 皮 肉 膏 肥, 余 于 内 则 膏 肓 丰 满, 详 细 阐 明 了 脂 膏 来 源 于 水 谷, 属 津 液 较 为 稠 厚 的 部 分, 通 过 气 机 的 运 化 敷 布, 可 滋 养 润 泽 全 身 ; 张 景 岳 在 类 经 中 也 说 津 液 和 合 为 膏, 可 见 脂 肪 确 属 中 医 津 液 之 范 畴 在 津 液 输 布 失 职 时, 适 时 调 整 肺 脏 的 功 能, 酌 加 肺 药, 使 气 机 运 行 畅 达, 气 行 则 水 行, 肺 朝 百 脉 的 功 能 正 常, 血 液 才 能 正 常 生 化 运 行 输 布, 提 高 机 体 抗 病 能 力 ; 又 肺 宣 发 功 能 正 常, 汗 孔 调 节 有 度, 鬼 门 能 开, 则 瘀 痰 浊 脂 可 随 汗 而 去, 由 净 府 而 出 ; 肺 与 大 肠 相 表 里, 肺 宣 降 有 节, 大 肠 传 导 得 力, 去 菀 陈 莝, 使 瘀 痰 浊 脂 能 随 大 便 而 解 现 代 医 学 认 为, 脂 肪 在 人 体 内 主 要 有 以 下 作 用 :(1) 供 给 人 体 热 量 (2) 调 节 生 理 机 能 (3) 构 成 身 体 组 织 和 生 物 活 性 物 质 对 照 相 关 中 医 基 础 理 论, 我 们 可 以 做 此 理 解 : 当 脂 肪 附 着 于 肝 体, 肝 细 胞 为 脂 滴 所 占, 代 表 (1) 和 (2) 温 煦 功 能 停 滞, 反 成 了 病 变 基 础 ;(3) 则 说 明 脂 肪 凝 为 阴 以 构 形 ; 当 脂 肪 无 法 阳 化 生 温 时, 追 溯 所 司 脏 腑, 除 了 主 管 一 身 元 阳 的 肾 以 外, 君 主 之 官 的 心 火 亦 有 病 变 综 上 所 述, 疾 病 发 展 是 动 态 的, 而 脏 腑 气 血 的 变 化 是 复 杂 的, 尤 其 五 脏 六 腑 之 间 还 有 生 克 乘 侮 关 系, 相 互 关 联, 故 应 以 临 床 客 观 证 候 为 依 据, 制 定 符 合 实 际 情 况 的 脂 肪 肝 防 治 方 案, 把 辨 病 辨 证 真 正 结 合 到 一 个 更 新 的 高 度 从 图 2 得 知, 在 236 种 中 药 当 中, 使 用 频 率 大 于 36 次 以 上 的 药 物 共 有 52 种, 其 中 多 以 温 性 药 为 主 频 率 分 为 温 性 38% 微 寒 性 19% 平 19% 热 5% 20

33 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 温 药, 有 温 通 温 养 及 温 和 的 个 性, 不 但 能 有 效 祛 除 脂 肪 肝 痰 湿 瘀 等 病 理 产 物, 又 不 损 正 气, 痰 浊 瘀 血 流 脂 性 质 属 阴, 温 阳 能 趋 散 阴 霾 素 问 阴 阳 应 象 大 [5] 论 谓 : 阳 长 则 阴 退, 阳 来 则 物 生... 所 以 阴 邪 之 进 退, 皆 由 乎 阳 气 之 盛 衰 时 氏 在 长 期 的 临 床 治 疗 过 程 中 发 现, 阳 气 不 足 或 气 化 失 常, 阳 气 不 通, 必 然 会 导 致 津 聚 为 痰, 气 滞 血 瘀 在 脂 肪 肝 的 发 病 过 程 中, 阳 气 不 通 贯 穿 于 疾 病 发 生 发 展 的 始 终, 是 疾 病 发 生 发 展 的 关 键 环 节 在 其 它 活 血 化 瘀 祛 痰 清 热 药 当 中, 配 以 温 散 之 品, 以 防 一 味 的 清 热 化 浊, 使 湿 遏 不 化 药 味 上 的 使 用 频 率 分 为 31% 甘 28% 辛 21% 酸 9% 咸 3% 淡 3% 涩 2% 以 苦 甘 辛 为 最 多 痰 饮 血 瘀 或 气 滞 者, 要 畅 其 脏 腑 经 脉 当 以 温 药 治 之, 使 痰 瘀 解 凝, 如 离 照 当 空, 阴 霾 自 散, 促 进 机 体 循 环 顺 畅, 回 复 为 原 来 的 水 津 四 布 之 正 常 生 理 状 态 苦 能 泄 能 燥 能 坚, 配 以 温 性 药, 则 是 最 适 宜 用 于 痰 湿 瘀 阻 而 成 的 脂 肪 肝, 即 苦 温 燥 湿 ; 甘 能 补 能 和 能 缓, 与 辛 味 药 相 伍, 辛 甘 发 散 为 阳 助 阴 浊 消 散 ; 甘 味 助 辛 滋 养 脏 腑 化 生 气 血, 以 达 标 本 兼 治 功 效 素 问 脏 法 时 论 : 肝 苦 急, 急 食 甘 以 缓 之 ; 肝 欲 散, 急 食 辛 以 散 之... 甘 味 药 应 用 在 脂 肪 肝 上, 还 可 以 缓 和 辛 味 及 苦 味 太 过, 发 散 燥 湿 及 寒 凉 过 度 的 弊 端 辛 能 散 能 行 所 谓 痰 浊 瘀 血 能 阻 遏 气 机 的 运 行, 辛 味 药 不 止 能 散 痰 凝, 亦 能 促 进 气 机 的 推 行, 可 谓 一 举 两 得 脂 肪 肝 多 由 于 肝 失 疏 泄, 脾 运 失 司, 痰 气 血 滞 瘀 结, 精 微 不 布, 郁 成 膏 脂, 着 于 肝 体 早 在 素 问 中 就 对 肝 脾 两 脏 的 治 法 提 出 相 应 的 治 则, 肝 欲 散, 急 食 辛 以 散 之, 用 辛 补 之...; 脾 欲 缓, 急 食 甘 以 缓 之, 用 苦 泄 之, 甘 补 之 利 用 苦 甘 辛 之 品 治 疗, 不 仅 能 泄 浊 软 坚 活 血 散 瘀, 又 有 培 补 正 气 之 效, 在 祛 邪 当 中 调 养 脏 腑, 有 攻 补 兼 施 之 意 正 如 李 东 垣 所 说 : 随 其 所 利 而 攻 之, 全 其 正 气 以 补 之, 和 其 中 外, 可 使 必 已 酸 味 药 能 收, 能 涩 收 涩 的 作 用 是 否 影 响 其 它 药 物 散 浊 之 功, 这 观 点 我 认 为 要 从 多 种 角 度 来 探 讨 : 在 表 5 上 可 看 到 酸 味 药 占 9%, 这 比 例 只 是 在 使 用 率 前 52 味 药 物 中 的 比 例, 每 味 药 物 大 多 具 有 1-2 种 药 味, 酸 味 多 是 次 药 味 药 味 虽 然 本 身 具 有 一 定 的 功 效, 但 是 也 具 有 引 经 的 作 用 酸 在 五 味 当 中, 对 应 脏 腑 为 肝, 脂 肪 肝 病 变 主 脏 就 是 肝, 利 用 本 味 来 引 经 报 使, 使 酸 味 药 成 为 诸 药 的 舟 楫, 上 达 于 肝 体, 直 达 病 所 所 以, 在 辨 证 论 治 的 基 础 上 活 用 酸 味 药, 不 仅 不 会 闭 门 留 寇, 反 而 有 如 矢 中 的 之 疗 效 3.5 脂 肪 肝 药 物 的 功 效 分 析 21

34 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 表 6 使 用 频 率 最 高 的 前 52 种 中 药 功 效 统 计 功 效 次 数 功 效 次 数 功 效 次 数 功 效 次 数 通 经 止 痛 13 燥 湿 化 痰 8 升 阳 举 陷 4 托 毒 生 肌 1 活 血 散 瘀 12 安 神 7 养 血 柔 肝 3 祛 风 止 痛 1 行 气 散 瘀 10 消 食 化 积 5 疏 肝 解 郁 3 杀 虫 1 理 气 健 脾 10 化 痰 5 解 毒 3 软 坚 散 结 1 消 痞 散 结 9 补 益 肝 肾 5 泄 热 3 安 胎 1 滋 阴 养 血 9 清 热 凉 血 4 止 血 3 退 热 除 蒸 1 清 热 解 毒 9 润 肠 通 便 4 滋 阴 濳 阳 2 截 疟 1 利 水 渗 湿 8 利 胆 退 黄 4 收 敛 固 涩 2 乌 须 明 目 1 从 表 6 可 以 看 出, 治 疗 脂 肪 肝 的 药 物 功 效, 使 用 频 率 最 高 的 依 序 为 : 通 经 止 痛 8.9% 活 血 散 瘀 8.2% 行 气 散 瘀 6.8% 理 气 健 脾 6.8% 消 痞 散 结 6.1% 滋 阴 养 血 6.1% 清 热 解 毒 6.1% 利 水 渗 湿 5.4% 燥 湿 化 痰 5.4% 以 通 经 止 痛 的 药 物 使 用 得 最 多, 其 次 通 过 活 血 行 气 散 瘀 来 增 强 通 络 散 瘀 血 作 用, 辅 以 健 脾 消 痞 滋 阴 清 热 利 湿, 从 虚 实 两 方 面 着 手, 标 本 兼 顾 再 参 照 表 2 使 用 频 率 最 高 的 药 物 来 看, 以 山 楂 丹 参 泽 泻 柴 胡 决 明 子 郁 金 茯 苓 何 首 乌 大 黄 半 夏 茵 陈 白 芍 陈 皮 黄 芪 赤 芍 虎 杖 等 为 主, 分 别 属 于 消 食 药 活 血 化 瘀 药 利 水 渗 湿 药 补 益 药 理 气 药 这 一 些 药 物 有 的 专 于 祛 邪, 有 的 专 于 补 虚, 甚 至 同 时 兼 有 两 个 以 上 的 作 用, 这 也 符 合 了 治 疗 脂 肪 肝 用 药 上 的 准 则 具 体 使 用 配 伍 说 明 如 下 : 山 楂 : 为 蔷 薇 科 落 叶 灌 木 或 小 乔 木 植 物 野 山 楂 或 山 楂 的 果 实 味 酸 甘, 性 微 温, 归 脾 胃 肝 经 功 在 消 食 化 积, 活 血 散 瘀 随 息 居 饮 食 谱 认 为 山 楂 具 有 醒 脾 气, 消 肉 食, 破 瘀 血, 散 结 消 胀, 解 酒 化 痰, 除 疳 积, 止 泻 痢 之 效 其 功 效 甚 广, 居 于 本 研 究 中 药 物 使 用 频 率 最 高 者, 达 54.9% 山 楂 善 健 脾 消 食, 理 气 行 血, 李 时 珍 提 到 : 凡 脾 虚 食 物 不 克 化, 胸 腹 气 胀 闷 者, 于 饭 后 嚼 二 三 枚 绝 佳 煮 硬 肉 入 山 楂 数 颗 即 易 烂, 则 其 消 积 之 功 盖 可 推 矣 用 于 消 食 化 积 上 从 古 至 今 验 方 众 多, 不 论 虚 实 皆 可 配 伍 应 用 配 伍 神 曲 连 翘 陈 皮 半 夏 的 保 和 丸 ; 与 四 君 子 汤 加 减, 佐 以 麦 芽 砂 仁 的 健 脾 丸 等 现 代 药 理 研 究 表 明, 山 楂 含 有 三 萜 类 化 合 物 齐 墩 果 酸 和 黄 酮 类 化 合 物 金 丝 桃 苷, 具 有 降 血 脂 保 肝 作 用, 能 清 除 机 体 自 由 基, 抵 御 肝 细 胞 的 氧 应 激 和 过 氧 化, 发 挥 降 脂 保 肝 的 作 用, 目 前 应 用 在 治 [7] [8] 疗 高 脂 血 症 及 脂 肪 肝 应 用 较 多 李 胜 利 等 采 用 复 方 山 楂 煎 剂 ( 山 楂 丹 参 葛 根 ) 治 疗 高 脂 血 症 30 例, 每 日 1 剂,30 天 为 1 疗 程, 结 果 显 效 18 例, 有 效 9 例, 无 效 3 例, 总 [8] 有 效 率 90% 李 智 军 用 山 楂 合 剂 治 疗 60 例 高 脂 血 症 病 人, 结 果 表 明 血 中 胆 固 醇 (TC) β- 脂 蛋 白 甘 油 三 酯 (TG) 均 显 着 降 低 丹 参 : 系 唇 形 科 鼠 尾 草 属 植 物 的 根 曾 收 载 于 1977 年 五 版 中 国 药 典, 为 常 用 的 活 血 化 瘀 中 药, 性 微 寒, 味 苦, 无 毒, 有 活 血 通 经 凉 血 消 肿 除 烦 清 心 之 功 效 本 草 纲 目 载 : 丹 参 治 恶 疮 疥 癣, 瘦 敖 肿 毒 丹 毒, 排 脓 止 痛, 生 长 肌 肉 一 味 丹 参 同 四 物 22

35 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 丹 参 应 用 历 史 悠 久, 功 效 甚 广, 除 具 有 凉 血 作 用, 又 能 养 血, 安 神 通 脉 活 血 化 瘀 现 代 药 理 学 研 究 证 实, 丹 参 的 脂 溶 性 有 效 成 分 为 丹 参 酮 类, 是 良 好 的 自 由 基 清 除 剂, 而 且 能 加 快 血 液 流 速 而 改 善 微 循 环, 具 有 降 酶 护 肝 促 进 肝 细 胞 再 生 降 低 甘 油 三 酯 的 作 用, 从 而 达 到 治 疗 脂 肪 肝 的 目 的 [9], 各 类 型 脂 肪 肝 都 可 使 用 泽 泻 : 中 药 泽 泻 为 泽 泻 科 植 物 泽 泻 的 干 燥 块 茎 性 味 甘 淡 寒, 具 有 利 水 渗 湿 泄 热 之 功 效 近 代 药 理 学 研 究 证 明, 泽 泻 具 有 抑 制 动 脉 粥 样 硬 化, 和 各 种 原 因 引 起 的 动 物 脂 肪 肝 高 血 脂 均 有 良 好 的 效 应, 可 改 善 肝 脏 脂 肪 代 谢, 干 扰 外 源 性 胆 固 醇 的 吸 收 和 排 泄, 减 少 合 成 内 源 性 胆 固 醇 生 成 近 年 来 研 究 发 现, 泽 泻 对 于 各 种 代 谢 性 疾 病 也 具 有 很 好 的 治 疗 效 果, 改 善 胰 岛 素 抵 抗 ; 同 时 泽 泻 能 减 轻 肥 胖 大 鼠 中 心 性 肥 胖, 具 有 良 好 的 减 肥 效 果 [10] 柴 胡 : 伞 形 科 柴 胡 属 植 物 柴 胡 的 根 性 苦 微 寒 神 农 本 草 经 记 载 : 主 心 腹 去 肠 胃 中 结 气, 饮 食 积 聚, 寒 热 邪 气, 推 陈 致 新, 久 服, 轻 身, 明 目 益 精 现 代 引 申 其 功 效 为 解 表 和 里, 升 阳, 疏 肝 解 郁 脂 肪 肝 病 位 在 肝 脏, 柴 胡 为 少 阳 及 厥 阴 经 引 经 之 药, 配 伍 黄 芩 半 夏 人 参 即 为 小 柴 胡 汤 小 柴 胡 汤 加 减 的 应 用 更 是 从 古 至 今 治 疗 肝 病 的 首 选 基 础 方, 有 透 邪 清 热 和 胃 化 痰 益 气 扶 正 健 脾 养 胃 等 功 能 正 与 脂 肪 肝 的 病 因 病 机 相 符 近 年 [11] 来 对 于 柴 胡 与 小 柴 胡 方 应 用 治 疗 于 脂 肪 肝 上 也 多 有 报 导, 唐 氏 认 为 小 柴 胡 汤 可 以 显 着 降 低 的 血 清 TG TC LDL-C 的 水 平, 肝 脏 TG TC 的 含 量, 具 有 一 定 的 调 节 血 脂 减 轻 肝 脏 脂 肪 沉 积 的 作 用 ; 单 味 柴 胡 的 研 究 表 明, 可 降 低 血 浆 胆 固 醇, 纠 正 脂 质 代 谢 紊 乱, 可 溶 解 于 积 聚 代 谢 的 不 同 环 节 脂 肪, 并 有 抗 肝 损 伤 作 用 决 明 子 : 近 年 用 于 治 疗 脂 质 代 谢 异 常 导 致 的 病 症 取 得 一 定 的 疗 效 现 代 诸 多 药 理 实 验 及 临 床 观 察 显 示, 决 明 子 中 的 乙 酸 乙 酯 提 取 物 能 降 低 血 清 总 胆 固 醇 和 甘 油 三 酯 水 平, 延 缓 和 部 分 逆 转 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 形 成, 从 而 明 显 降 低 心 脑 血 管 疾 病 的 发 生 率 和 死 亡 率 [12] 决 明 子 始 载 于 神 农 本 草 经, 列 为 上 品 : 久 服, 轻 身, 别 名 草 决 明, 为 豆 科 植 物 决 明 的 干 燥 成 熟 种 子 入 肝 肾 经, 味 苦 微 寒, 能 清 肝 益 肾 祛 风 明 目 润 肠 通 便 脂 质 的 沉 积 是 由 于 脏 腑 运 化 失 职 气 血 停 滞 而 成, 中 医 的 治 疗 上, 除 了 要 探 求 病 变 脏 腑 外, 更 要 疏 通 脉, 道 使 痰 脂 有 路 祛 除 大 多 果 实 中 的 子 都 有 润 肠 通 便 功 效, 决 明 子 不 但 归 肝 经, 且 质 润 而 下 行, 能 协 诸 药 达 病 所 后, 又 带 痰 瘀 热 滞 由 肠 腑 外 出, 一 举 数 功 郁 金 : 为 姜 科 植 物 郁 金 的 干 燥 块 根 药 性 论 云 : 气 香 而 性 轻 扬, 能 致 达 酒 气 于 高 远, 治 疗 郁 遏 不 能 利 性 辛 苦 寒, 归 心 肝 肺 经, 有 凉 血 破 滞, 行 气 解 郁, 化 瘀 利 胆 的 功 效 在 脂 肪 肝 的 病 变 过 程 中, 有 从 脾 虚 湿 痰 或 湿 热 内 结 向 肝 气 郁 滞 及 痰 瘀 互 结 发 展 的 趋 势, 血 生 化 指 征 显 示, 脂 肪 肝 不 同 证 型 中, 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 氨 酰 转 肽 酶 有 明 显 升 高 郁 金 凉 血 化 瘀, 辛 散 理 气, 降 酶 利 胆, 当 脂 肪 肝 伴 有 胆 囊 炎 症 状 时, 可 消 炎 止 痛, 不 增 加 疾 病 的 进 展 ; 在 胆 道 无 炎 症 时 酌 加 郁 金, 又 能 帮 助 胆 汁 的 排 泄, 有 利 于 脂 质 的 代 谢 现 代 药 理 实 验 指 出 : 郁 金 能 减 轻 家 兔 或 大 白 鼠 主 动 脉 及 冠 状 斑 块 的 形 成 及 脂 质 的 沉 积 [13] 白 术 : 菊 科 植 物 白 术 的 干 燥 根 茎 本 经 言 : 主 风 寒 湿 痹, 死 肌, 痉.. 消 食... 久 23

36 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 服 轻 身 延 年 不 饥 补 脾 胃 及 健 脾 运 之 药 首 推 白 术, 正 如 本 草 通 玄 所 云 : 补 脾 胃 之 药 更 无 出 其 右 者 本 草 汇 言 亦 云 : 扶 植 脾 胃, 散 湿 除 痞, 消 食 除 痹 之 要 药 也 脾 虚 不 健, 术 能 补 之 ; 胃 虚 不 纳, 术 能 助 之, 脾 胃 健 运 则 湿 散 痰 消 脂 肪 肝 发 病 患 者 多 由 脾 虚 湿 盛, 以 白 术 健 脾 运 以 治 本 为 主, 辅 以 化 湿 浊 为 辅, 如 此 疗 效 上 才 能 显 着 韩 氏 在 临 床 治 疗 非 酒 精 性 脂 肪 肝 重 用 生 白 术 克 以 上, 随 患 者 症 状 辅 以 健 脾 理 气 的 中 药, 经 过 三 个 月 的 治 疗, 肝 CT 由 肝 密 度 降 低 至 未 见 明 显 异 常, 血 脂 及 血 压 皆 得 到 良 好 的 控 制 [14] 何 首 乌 : 入 肝 肾 经, 味 苦 甘 涩 温 补 肝 肾 乌 须 发 润 肠 通 便 解 毒 一 部 份 脂 肪 肝 患 者 病 因 与 脾 肾 两 虚 及 肝 郁 痰 热 有 关, 根 本 原 因 在 于 本 虚 标 实, 本 虚 的 核 心 在 于 肾 虚, 肾 精 亏 损, 气 化 功 能 失 常, 脾 失 健 运, 血 脂 失 于 正 常 运 化, 瘀 阻 于 肝, 则 形 成 脂 肪 肝 景 岳 全 书 说 : 凡 房 劳 过 度, 肾 虚 羸 弱 之 人, 多 有 胸 胁 间 隐 隐 作 痛, 此 肝 肾 精 虚 何 首 乌 中 富 含 的 卵 磷 脂 能 阻 断 胆 固 醇 在 肝 内 的 沉 积, 有 减 轻 动 脉 粥 样 硬 化 的 作 用 ; 对 于 过 氧 化 玉 米 油 所 致 大 白 鼠 的 脂 肪 肝 和 肝 功 能 损 害, 有 明 显 对 抗 作 用 [15] 此 外, 还 有 许 多 在 脂 肪 肝 中 常 用 的 几 种 药 物, 如 活 血 化 瘀 药 痰 和 津 液 都 是 液 态 样 物 质, 痰 来 源 于 津, 是 津 液 不 化 所 致 的 病 理 产 物 ; 瘀 来 源 于 血, 是 血 脉 运 行 不 畅 或 离 经 之 血 着 而 不 去 的 病 理 产 物 气 血 阻 滞 最 终 形 成 痰 瘀 互 结, 闭 阻 肝 脏 脉 络 无 论 在 脂 肪 肝 任 何 一 期 甚 至 无 症 状 型 患 者, 都 要 在 治 疗 上 加 入 活 血 化 瘀 药 辅 以 理 气 祛 湿 温 阳 通 络 从 表 2 可 看 到, 在 文 献 中 常 用 的 活 血 化 瘀 药 有 : 川 芎 延 胡 索 郁 金 丹 参 红 花 桃 仁 泽 兰 牛 膝 鸡 血 藤 王 不 留 行 等 在 分 期 治 疗 的 基 础 上, 或 以 治 痰 为 主, 或 以 治 瘀 为 主, 或 痰 瘀 同 治, 灵 活 对 待, 随 证 施 治 还 有 一 类 在 脂 肪 肝 中 起 到 一 个 重 要 作 用 的 药 物, 即 虫 类 药 虽 然 在 本 研 究 中 虫 类 药 使 用 频 率 并 不 高, 在 表 4 看 到 虫 类 药 归 属 于 平 肝 息 风 药 当 中, 出 现 有 地 龙 全 蝎 蜈 蚣 虫 药 的 特 性 搜 剔 走 窜, 往 往 能 够 解 除 草 木 之 品 不 能 宣 达 祛 除 痰 瘀 之 不 足 叶 天 士 谓 : 虫 药 飞 者 行, 走 者 降, 灵 动 迅 速 追 拨 沉 混 气 血 之 邪 ; 搜 剔 经 隧 之 瘀 莫 如 虫 类 蜈 蚣 入 肝 经, 功 可 通 络 散 结 活 血 化 瘀 走 窜 之 力 最 速, 内 而 脏 腑, 外 而 经 络, 凡 气 血 凝 聚 之 处, 皆 能 开 之 本 品 含 组 织 胺 样 物 质 及 溶 血 性 蛋 白 质 等, 能 促 进 人 体 的 新 陈 代 谢, 解 除 血 管 痉 挛, 改 善 内 皮 功 能, 可 降 血 脂 和 血 黏 度 及 血 压 朱 良 春 善 用 此 药 治 癥 瘕 积 聚 而 获 效 全 蝎 入 肝 经, 能 通 络 散 结 祛 瘀 消 癥, 具 有 开 气 血 凝 滞 之 功, 药 理 分 析 其 含 的 蝎 毒 能 扩 张 血 管, 具 有 抗 凝 降 脂 治 疗 冠 心 病 等 朱 老 累 投 此 药 治 慢 性 肝 炎 及 脂 肪 肝, 功 效 良 佳 [16] 3.6 脂 肪 肝 的 药 理 作 用 统 计 如 今 对 于 中 药 的 认 识 有 别 于 古 代 医 家 近 代 中 医 将 西 方 科 技 的 药 物 提 取 及 药 理 实 验 引 进 中 医 范 畴, 较 之 前 的 医 家 多 了 中 药 药 理 研 究 参 考, 以 求 于 临 床 指 导 用 药 通 过 药 物 的 实 验 研 究, 增 添 更 多 方 面 及 多 角 度 对 中 药 的 认 识 就 上 述 52 种 中 药, 列 出 相 关 报 导 的 药 理 作 用, 在 归 纳 整 理 后, 根 据 出 现 的 次 数 由 高 至 低 依 序 排 序 如 表 7 药 理 研 究, 提 供 我 们 多 方 的 思 路, 以 辨 证 论 治 的 指 导 原 则 下 再 配 合 辨 病 施 治, 用 中 药 的 药 理 研 究 作 为 辅 助, 审 证 求 因, 环 环 相 扣, 方 能 中 的, 解 除 疾 病 24

37 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 表 7 药 理 作 用 次 数 统 计 药 理 作 用 次 数 药 理 作 用 次 数 药 理 作 用 次 数 降 压 24 利 胆 9 镇 咳 6 抗 菌 23 抗 胃 溃 疡 9 抗 早 孕 6 降 脂 22 抗 肿 瘤 9 类 肾 上 腺 皮 质 激 素 5 保 肝 19 降 血 糖 8 降 低 血 黏 度 5 强 心 16 抗 动 脉 粥 样 硬 化 7 泻 下 4 溶 血 栓 13 促 进 肠 道 蠕 动 7 抑 制 胃 酸 分 泌 4 抗 氧 化 13 利 尿 7 解 热 4 增 强 免 疫 13 解 痉 7 升 压 4 扩 血 管 11 止 血 6 抗 脂 肪 肝 3 镇 静 11 祛 痰 6 抗 肝 纤 维 化 3 清 除 自 由 基 3 改 善 血 循 环 2 升 血 糖 1 改 善 肾 功 3 保 护 胃 粘 膜 2 抗 病 毒 1 减 慢 心 率 3 促 进 子 宫 收 缩 2 催 眠 1 抗 过 敏 3 促 进 造 血 功 能 2 抗 疲 劳 1 抗 衰 老 3 扩 张 支 气 管 2 降 低 转 氨 酶 3 平 喘 脂 肪 肝 各 类 型 用 药 特 点 以 下 针 对 脂 肪 肝 六 种 类 型 的 中 药 使 用 概 况 做 分 类, 试 图 从 统 计 的 药 物 中, 找 出 每 一 个 脂 肪 肝 类 型 中 药 治 疗 上 的 特 点 从 表 8 可 以 清 楚 看 到, 除 了 急 性 妊 娠 性 脂 肪 肝 是 以 清 热 以 及 消 食 药 为 主, 辅 以 开 窍 药 之 外, 其 余 的 五 个 病 种 都 是 以 补 虚 药 活 血 化 瘀 药 利 水 渗 湿 药 使 用 率 最 高, 再 辅 以 消 食 化 痰 或 是 清 热 药, 但 是 具 体 使 用 上 仍 有 侧 重 酒 精 性 脂 肪 肝 和 非 酒 精 性 脂 肪 肝 的 治 疗 用 药 频 率 相 当 ; 高 脂 血 症 性 脂 肪 肝 和 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 用 药, 虽 然 仍 以 补 虚 药 频 率 最 高, 但 是, 高 脂 血 性 肪 脂 肝 偏 重 于 活 血 化 瘀 药 的 应 用, 糖 尿 病 性 侧 重 在 利 水 渗 湿 ; 病 毒 性 肝 炎 合 并 脂 肪 肝 则 着 重 在 利 水 渗 湿 及 化 痰 值 得 一 提 的 是, 针 对 不 同 的 病 种, 在 补 益 药 的 使 用 亦 有 所 偏 重, 除 了 急 性 妊 娠 性 脂 肪 肝 较 少 使 用 外, 总 体 而 言, 在 药 物 整 理 过 程 见 补 气 药 跟 补 血 药 最 多, 以 补 气 药 为 主 25

38 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 表 8 每 个 病 种 药 物 分 类 统 计 8-1 病 种 非 酒 精 性 脂 肪 肝 % 酒 精 性 脂 肪 肝 % 高 脂 血 症 性 脂 肪 肝 % 次 数 次 数 次 数 药 物 分 类 补 虚 药 利 水 渗 湿 药 活 血 化 瘀 药 清 热 药 解 表 药 理 气 药 消 食 药 泻 下 药 化 痰 止 咳 平 喘 药 化 湿 药 平 肝 息 风 药 收 涩 药 安 神 药 温 里 药 祛 风 湿 药 止 血 药 攻 毒 杀 虫 止 痒 开 窍 药 病 种 病 毒 性 肝 炎 % 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 % 急 性 妊 娠 性 脂 肪 肝 % 合 并 脂 肪 肝 药 物 分 类 次 数 次 数 次 数 补 虚 药 利 水 渗 湿 药 化 痰 止 咳 平 喘 药 活 血 化 瘀 药 清 热 药 消 食 药 泻 下 药

39 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 平 肝 息 风 药 解 表 药 理 气 药 化 湿 药 收 涩 药 安 神 药 祛 风 湿 药 攻 毒 杀 虫 止 痒 温 里 药 止 血 药 开 窍 药 非 酒 精 性 脂 肪 肝 : 补 虚 药 (34 种, 共 1587 次,21.6%) 利 水 渗 湿 药 (18 种, 共 1261 次,15.8%) 活 血 化 瘀 药 (28 种, 共 798 次,10.8%) 理 气 药 (19 种, 共 672 次,9.1%) 泻 下 药 (6 种, 共 487 次,6.6%) 清 热 药 (37 种, 共 485,6.6%) 化 痰 止 咳 平 喘 (6 种, 共 445 次,6%) 化 湿 药 (6 种, 共 438 次,5.9%) 解 表 药 (13 种, 共 423 次,5.7%) 消 食 药 (6 种,339 种,5.2%) 平 肝 息 风 药 (12 种,286 次,3.8%) 收 涩 药 (7 种,105 次, 1.4%) 安 神 药 (4 种,34 次,0.4%) 温 里 药 (4 种,33 次,0.4%) 祛 风 湿 药 (6 种, 29 次,0.3%) 止 血 药 (4 种,17 次,0.2%) 攻 毒 杀 虫 止 痒 药 (6 种,6 次,0.8%) 非 酒 精 性 脂 肪 肝 是 一 种 无 过 量 饮 酒 史, 以 肝 实 质 细 胞 脂 肪 变 性 和 脂 肪 贮 积 为 特 征 的 临 床 病 理 综 合 征 包 括 单 纯 性 脂 肪 肝 脂 肪 性 肝 炎 脂 肪 性 肝 纤 维 化 和 脂 肪 性 肝 硬 变 4 个 病 理 类 型 西 医 在 治 疗 上 迄 今 为 止 尚 无 特 效 药 物, 主 要 从 改 善 胰 岛 素 抵 抗, 维 护 机 体 内 环 境 脂 质 代 谢, 然 而 多 数 降 脂 西 药 的 应 用 可 加 重 肝 脏 的 损 伤, 而 中 医 药 治 疗 方 法 多 样 有 一 定 的 疗 效 对 于 非 酒 精 性 脂 肪 肝 病 因 的 认 识, 大 多 数 医 家 认 为 本 病 的 起 因 多 为 饮 食 失 节 ( 包 括 过 食 及 偏 食 ), 劳 逸 失 度 ; 或 外 感 湿 浊 ; 或 先 天 不 足, 脏 腑 虚 衰, 引 起 肝 失 疏 泄, 脾 失 健 运, 肾 精 亏 损, 湿 邪 痰 浊 瘀 血 等 病 理 因 素 瘀 积 于 肝 所 致 从 表 8 来 看, 非 酒 精 性 脂 肪 肝 用 药 类 别 较 为 广 泛, 除 了 利 水 渗 湿 药 活 血 化 瘀 药 理 气 药 之 外, 其 它 如 清 热 药 温 里 药 消 食 药 化 痰 药 等 也 占 了 一 定 的 比 重 主 要 是 因 为 本 病 是 由 多 病 因 所 造 成 的 一 类 疾 病 以 近 代 医 学 的 了 解, 发 病 已 不 再 是 饮 食 失 调 所 致, 涉 及 的 范 围 广 泛 而 且 随 着 病 情 的 进 展 后, 可 能 会 出 现 肝 纤 维 化 和 脂 肪 性 肝 硬 变 的 表 现 所 以 中 医 在 用 药 上 多 元 化 及 多 角 度 来 治 疗 其 主 要 用 药 特 点 是 : (1) 人 体 外 有 卫 气 护 卫 于 外, 内 有 营 气 流 行 不 息, 正 气 存 内, 邪 不 可 干, 即 使 过 食 或 劳 逸 不 调, 发 病 为 非 酒 精 性 脂 肪 肝 机 率 仍 不 多, 一 旦 疾 病 的 发 生, 提 示 人 体 脏 腑 气 血 不 调, 邪 留 虚 处 因 此 在 用 药 上, 补 虚 药 使 用 最 高 达 21.6% 共 34 种, 在 下 列 表 9 中 使 用 频 率 最 多 药 物, 能 见 到 人 参 黄 芪 白 术 当 归 等 补 气 养 血 药 上 述 补 益 药 性 味 都 较 平 27

40 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 和, 健 脾 助 运, 养 血 和 血 在 配 伍 上 补 益 药 和 诸 药 相 伍 多 元 化, 与 化 湿 理 气 药 砂 仁 厚 朴 陈 皮 相 伍 醒 脾 助 运 ; 与 黄 连 连 翘 等 清 热 药 相 配 能 加 强 清 化 郁 热 功 效 ; 与 白 芥 子 神 曲 同 用 仿 健 脾 丸 之 意 消 补 兼 施 ; 配 伍 活 血 药 一 方 面 可 以 增 进 脏 腑 的 功 能, 促 进 血 液 循 环 使 痰 瘀 外 出, 另 一 方 面 抑 制 肝 脏 纤 维 化 及 血 管 的 增 生, 预 防 肝 硬 化 的 发 展 (2) 灵 枢 百 病 始 生 篇 : 血 蕴 里 而 不 散, 津 液 涩 渗, 着 而 不 去, 而 积 皆 成 矣 凝 血 津 液 涩 渗, 即 瘀 血 痰 浊 互 结, 至 汉 代 张 仲 景 已 对 痰 瘀 病 证 制 定 了 一 系 列 有 效 方 剂 例 如 鳖 甲 煎 丸 大 黄 蟅 虫 丸 大 黄 牡 丹 汤 桂 枝 茯 苓 丸 等, 这 些 方 剂 至 今 仍 延 用 于 治 疗 脂 肪 肝 上 脂 肪 肝 的 病 机 为 痰 瘀 互 结, 积 于 胁 下, 日 久 则 成 本 病, 结 合 现 代 研 究, 非 酒 精 性 脂 肪 肝 患 者 血 脂 升 高, 当 可 视 为 血 中 之 痰 浊 的 微 观 体 现 ; 血 浆 黏 稠 度 增 高 是 痰 瘀 病 机 的 有 力 证 明 ; 脂 肪 肝 患 者 肝 纤 维 化 指 标 Ⅲ 型 前 胶 原 (PCⅢ) Ⅳ 型 胶 原 (CⅣ) 层 粘 连 蛋 白 (LN) 增 高 和 纤 溶 功 能 受 损 及 血 液 流 变 学 异 常 有 着 内 在 的 联 系 [17] 表 8 当 中 看 到 活 血 化 瘀 药 使 用 率 位 居 第 二, 常 用 的 药 物 如 : 大 黄 虎 杖 莪 术 红 花 川 芎 泽 兰 等, 有 些 不 但 具 有 活 血 化 瘀 功 效, 又 能 清 热 利 湿 理 气 消 痞 散 结, 正 所 谓 血 不 利 则 为 水 经 过 组 成 后 的 中 药 复 方, 从 多 环 节 进 行 调 控, 对 于 各 阶 段 的 脂 肪 肝 有 一 定 的 治 疗 及 防 御 病 情 进 展 的 作 用 文 献 中 探 讨 中 医 药 在 治 疗 非 酒 精 性 脂 肪 肝 的 篇 数 最 多, 所 使 用 的 中 药 种 类 也 居 于 其 它 五 类 型 脂 肪 肝 之 首 综 观 855 篇 的 数 据 中, 对 于 病 因 病 机 的 认 识 也 相 差 不 大, 皆 围 绕 在 饮 食 劳 逸 体 虚 等 而 造 成 瘀 浊 膏 脂 停 滞, 但 这 些 并 不 是 对 于 脂 肪 肝 的 总 体 认 识 不 论 在 中 西 医 方 面, 我 们 只 能 说 所 有 的 结 果 都 是 归 纳 而 来, 藉 由 这 些 资 料 我 们 再 去 步 步 的 研 究 对 照 药 物 总 类 多, 治 疗 方 式 亦 相 应 众 多, 但 是 不 可 盲 目 的 使 用, 需 以 整 体 观 念 强 调 治 疗 的 轴 心 非 酒 精 性 脂 肪 肝 可 以 是 单 独 的 疾 病, 也 可 以 是 众 多 疾 病 中 的 一 个 症 状, 必 须 在 每 一 位 患 者 身 上 找 出 真 正 的 病 因, 而 且 临 床 上 有 些 非 酒 精 性 脂 肪 肝 患 者 是 无 症 状 可 辨 中 医 特 别 之 处 就 是 利 用 四 诊 合 参 望 闻 问 切, 虽 然 无 症 可 现, 但 B 超 及 CT 上 肝 脏 部 分 改 变 即 是 一 个 线 索, 如 何 利 用 线 索, 透 过 见 微 知 着 的 方 式 找 到 病 因, 才 是 未 来 要 努 力 的 方 向 酒 精 性 脂 肪 肝 : 补 虚 药 (17 种,131 次,18.7%) 利 水 渗 湿 药 (9 种,123 次,17.6%) 活 血 化 瘀 药 (12 种,107 次,15.3%) 清 热 药 (25 种,83 次,11.9%) 解 表 药 (7 种,53 次,7.6%) 理 气 药 (14 种,47 次,6.7%) 消 食 药 (3 种,47 次,6.7%) 泻 下 药 (2 种,43 次,6.1%) 化 痰 止 咳 平 喘 药 (11 种,36 次,5.1%) 化 湿 药 (4 种,14 次,2%) 温 里 药 (3 种,4 次,0.5 %) 祛 风 湿 药 (3 种,4 次,0.5%) 平 肝 息 风 药 (3 种,3 次,0.4%) 攻 毒 杀 虫 止 痒 (3 种, 3 次,0.4%) 酒 精 性 脂 肪 肝 的 发 生 主 要 是 乙 醇 和 乙 醛 的 毒 性 作 用 所 致 乙 醛 为 高 活 性 化 合 物, 能 干 扰 肝 细 胞 的 生 物 合 成 和 排 泌, 损 害 微 血 管, 使 蛋 白 及 脂 肪 排 泄 障 碍 而 在 肝 细 胞 内 蓄 积 酒 精 性 脂 肪 肝 中 医 属 于 伤 酒 胁 痛 酒 疸 腹 胀 等 范 畴 病 因 为 酒 毒 湿 热 之 邪, 病 位 在 肝 胆 脾 胃 肾, 病 机 为 湿 热 蕴 毒, 脏 腑 虚 损, 进 而 产 生 痰 浊 血 瘀 湿 阻, 这 些 病 理 产 物 反 过 来 又 影 响 脏 腑 功 能, 从 而 形 成 恶 性 循 环, 病 情 缠 绵 不 愈 本 草 纲 目 云 : 酒 为 大 热 有 28

41 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 毒 之 品, 痛 饮 则 伤 神 耗 血, 损 胃 亡 精, 生 痰 动 火 治 疗 上 以 清 解 酒 毒, 疏 肝 和 胃, 除 湿 化 浊, 活 血 化 瘀 之 法 为 主 在 表 8 中 可 见 到 治 疗 酒 精 性 脂 肪 肝 的 用 药 特 点 : 酒 精 性 脂 肪 肝 与 非 酒 精 性 脂 肪 肝 用 药 相 仿, 都 是 以 补 虚 药 利 水 渗 湿 药 活 血 化 瘀 这 三 种 药 物 使 用 频 率 最 高, 连 具 体 的 使 用 药 物 也 相 类 似, 都 有 山 楂 泽 泻 何 首 乌 白 术 郁 金 大 黄 白 芍 等, 都 是 从 益 气 化 浊 祛 瘀 着 手, 但 是 在 具 体 的 应 用 上, 酒 精 性 脂 肪 肝 着 重 在 清 热 药 及 解 酒 毒 的 使 用 清 代 医 家 王 燕 昌 云 : 好 酒 者 多 上 热 下 湿 痰 积, 而 且 酒 之 为 物, 气 热 而 质 湿, 饮 酒 后 热 去 而 湿 留 所 以 在 治 疗 上 着 重 清 热 药 的 应 用, 不 论 与 利 湿 药 或 化 痰 药 及 理 气 药 的 配 伍 上, 都 加 入 清 热 药 虎 杖 蒲 公 英 大 黄 以 清 利 湿 热 消 除 标 实 在 本 草 书 籍 中, 记 载 有 解 酒 毒 作 用 的 药 物 约 有 10 余 种, 在 近 十 年 文 献 整 理 中 以 枳 椇 子 葛 根 葛 花 为 佳 早 在 华 陀 神 方 明 确 指 出 : 酒 之 发 酵, 害 肠 胃, 惟 葛 花 可 解, 现 代 临 床 上 也 报 导 葛 根 及 葛 花 可 增 加 人 体 乙 醇 代 谢 酶 系 的 活 性 对 抗 乙 醇 对 肝 脏 醇 脱 氢 酶 (ADH) 活 性 减 低 的 作 用, 有 利 于 乙 醇 在 体 内 的 分 泌 代 谢 ; 服 用 枳 椇 子 后 有 明 显 的 利 尿 作 用 及 醒 酒 作 用 [18] 然 而 在 众 多 有 效 药 物 研 究 报 导 时, 前 提 仍 以 预 防 为 先 酗 酒 是 引 起 本 病 的 重 要 原 因, 病 人 应 先 戒 酒, 则 酒 精 性 脂 肪 肝 通 过 彻 底 戒 酒 可 逐 渐 减 轻 在 欧 洲 肝 脏 研 究 学 会 第 40 届 年 会 报 道 上,Dionysos 研 究 相 关 的 一 个 辅 助 研 究 报 告, 对 慢 性 肝 病 的 流 行 病 学 方 面 进 行 研 究 表 明 : 虽 然 酒 精 性 肝 病 的 发 病 率 低 于 非 酒 精 性 肝 病 的 发 病 率, 但 与 肝 病 有 关 的 死 亡 率 却 高 于 后 者 亦 易, 发 展 至 酒 精 性 肝 硬 化, 病 情 多 较 重 ; 若 患 者 肝 功 能 严 重 损 害 时 应 多 休 息 ; 肝 功 能 轻 度 损 害 或 正 常 的 患 者 应 加 强 运 动 以 促 进 脂 肪 的 消 耗, 才 是 首 要 治 疗 方 法 高 脂 血 性 脂 肪 肝 : 补 虚 药 (11 种,24 次,28.9%) 活 血 化 瘀 药 (7 种,13 次,15.6%) 利 水 渗 湿 药 (5 种,12 次,14.4%) 泻 下 药 (2 种,6 次,4.2%) 化 痰 止 咳 平 喘 药 (5 种,5 次,6%) 消 食 药 (2 种,5 次,6%) 解 表 药 (3 种,4 次,4.8%) 清 热 药 (1 种,3 次,3.6%) 安 神 药 (2 种,3 次,3.6%) 化 湿 药 (1 种,3 次,3.6%) 理 气 药 (2 种,3 次,3.6%) 温 里 药 (1 种,3 次,3.6%) 平 肝 息 风 药 (1 种,3 次,3.6%) 止 血 药 (1 种,3 次,3.6 %) 收 涩 药 (1 种,3 次,3.6%) 高 胆 固 醇 (TC) 和 高 甘 油 三 酯 (TG) 血 症 均 为 造 成 脂 肪 肝 的 危 险 因 素,20%-92% 的 高 脂 血 症 患 者 合 并 脂 肪 肝 均 可 见, 关 系 最 为 密 切 的 为 高 甘 油 三 酯 血 症 ; 而 脂 肪 肝 患 者 高 脂 升 高 也 多 见, 二 者 互 为 因 果 关 系 中 医 学 认 为 本 病 之 成 因 多 为 过 食 肥 甘 情 志 失 调 或 久 病 体 虚 以 及 食 积 气 滞 等 所 致, 也 认 为 本 病 当 责 之 于 痰 湿 瘀, 因 肝 失 疏 泄, 脾 失 健 运, 湿 热 内 蕴, 痰 浊 郁 结, 瘀 血 阻 滞, 而 最 终 形 成 湿 痰 瘀 阻 互 结, 痹 阻 肝 脏 脉 络 而 形 成 脂 肪 肝 在 表 8 当 中 能 看 到 中 药 的 应 用 前 二 类 相 同, 着 重 补 益 及 活 血 化 瘀 ; 但 高 脂 血 症 性 脂 肪 肝 更 着 重 于 利 水 渗 湿 药 泻 下 药 及 化 痰 药 的 使 用 如 泽 泻 胆 南 星 苍 术 大 黄 等 用 下 行 外 散 的 药 物 来 泻 浊 利 湿 去 除 标 实, 使 肝 体 气 血 复 旧 在 现 代 药 理 研 究 上 治 疗 所 用 的 中 药 大 多 都 可 抑 制 外 源 性 甘 油 三 酯 及 胆 固 醇 的 吸 收, 影 响 内 源 性 胆 固 醇 代 谢 及 抑 制 甘 油 三 酯 肝 内 的 合 29

42 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 成 值 得 注 意 的 是 现 代 医 学 提 出 一 个 新 的 观 点 : 许 多 降 血 脂 药 物 本 身 可 引 起 肝 损 伤 临 床 上 多 表 现 为 无 症 状 性 血 清 转 氨 酶 轻 度 升 高 脂 肪 肝 患 者 本 身 伴 有 肝 功 能 损 害 和 肝 脏 脂 质 代 谢 障 碍, 而 大 多 数 降 血 脂 药 物 促 进 血 液 中 的 脂 质 运 输 至 肝 脏 进 行 代 谢, 加 重 了 肝 脏 的 代 谢 负 荷, 容 易 诱 发 肝 脏 功 能 的 进 一 步 的 恶 化 和 肝 脏 脂 肪 沉 积 加 剧 对 于 这 个 发 现 又 把 中 药 跟 西 药 降 脂 的 作 用 相 区 别 开 来, 西 药 单 纯 性 作 用 于 靶 器 官, 忽 略 脏 腑 代 谢 及 修 复 的 问 题, 而 中 药 复 方 调 配 从 整 体 论 治, 推 动 全 脏 腑 气 血 的 运 行, 使 痰 脂 瘀 血 得 祛 病 毒 性 肝 炎 合 并 脂 肪 肝 : 利 水 湿 药 (8 种,16 次,19.2%) 化 痰 止 咳 平 喘 药 (9 种,13 次,15.6%) 补 虚 药 (8 种,12 次,14.4%) 活 血 化 瘀 药 (4 种,9 次,10.8%) 理 气 药 (5 种,7 次,8.4%) 消 食 药 (2 种,6 次,7.2%) 清 热 药 (5 种,5 次,6%) 泻 下 药 (2 种,4 次,4.8%) 解 表 药 (2 种,3 次,3.6%) 平 肝 息 风 药 (2 种,3 次,3.6%) 化 湿 药 (1 种,1 次,1.2 %) 收 涩 药 (1 种,1 次,1.2%) 攻 毒 杀 虫 止 痒 (1 种,1 次,1.2%) 安 神 药 (1 种,1 次,1.2%) 祛 风 湿 药 (1 种,1 次,1.2%) 病 毒 性 肝 炎 合 并 脂 肪 肝, 多 见 于 慢 性 乙 及 丙 型 肝 炎 恢 复 期 或 稳 定 期, 由 于 过 分 强 调 营 养 与 休 息, 肝 脏 利 用 脂 肪 能 力 低 下, 引 起 脂 肪 代 谢 紊 乱, 形 成 肝 炎 后 脂 肪 肝, 其 纤 维 化 的 发 生 率 较 高, 病 情 可 进 展 为 肝 硬 化 目 前 对 肝 炎 后 脂 肪 肝 尚 缺 乏 专 门 报 道, 找 到 的 数 据 大 多 都 是 以 西 药 降 脂, 但 此 类 药 物 可 能 使 血 脂 更 集 中 于 肝 脏 代 谢, 反 而 促 使 脂 质 贮 积 并 损 害 肝 功 能, 且 有 些 降 脂 药 本 身 即 可 引 起 肝 脏 损 害 对 于 这 类 型 的 脂 肪 肝 看 似 复 杂, 但 是 治 疗 上, 只 要 把 握 辨 证 结 合 辨 病 施 治, 应 可 有 效 治 疗 病 毒 性 肝 炎 合 并 脂 肪 肝 患 者, 多 有 明 确 的 病 毒 性 肝 炎 病 史, 常 感 右 上 腹 疼 痛, 或 伴 有 轻 度 恶 心 呕 吐 食 后 腹 胀 腹 泻 等 消 化 道 症 状, 血 清 谷 丙 转 氨 酶 (ALT) 轻 中 度 升 高 甘 油 三 酯 可 有 异 常 根 据 证 候 进 行 辨 证 分 型, 确 定 不 同 的 治 法 表 8 中 看 到 常 用 的 中 药 分 别 为 利 水 渗 湿 药 化 痰 药 补 虚 药 活 血 化 瘀 药, 确 立 治 为 化 痰 祛 瘀, 调 理 肝 脾 肾 问 斋 医 案 指 出 : 治 痰 要 活 血, 血 活 则 痰 化, 痰 自 津 化, 瘀 由 血 生, 津 血 同 源, 痰 瘀 亦 同 源, 痰 浊 久 停 致 血 瘀, 瘀 血 内 阻 生 痰 湿 痰 瘀 同 病, 在 祛 痰 化 瘀 益 肝 脾 肾 的 基 础 上 还 要 注 意 一 点, 即 分 辨 感 染 的 肝 炎 不 同, 祛 除 病 因, 再 治 脂 肪 肝 乙 型 肝 炎 若 处 于 活 动 期, 转 氨 酶 升 高 病 毒 复 制 阶 段, 首 要 清 热 解 毒 疏 肝 解 郁, 复 其 疏 泄 之 常, 待 病 情 穏 定 期, 以 正 虚 为 主 伴 痰 瘀 停 滞 时, 再 扶 正 达 邪, 不 可 一 昧 着 重 脂 肪 肝 的 治 疗, 反 使 肝 炎 加 重 ; 丙 型 肝 炎 在 活 动 期, 症 状 多 见 脘 痞 胀 痛 口 粘 口 苦 身 目 发 黄, 应 清 热 祛 湿 退 黄 利 胆, 在 穏 定 期 以 活 血 化 瘀 扶 正 化 脂 为 治 法 治 疗 中 注 重 调 整 阴 阳 平 衡 谨 守 病 机 所 属, 细 辨 虚 实 寒 热, 知 常 达 变, 积 极 地 进 行 护 肝 抗 病 毒 及 调 整 免 疫 功 能 等 治 疗, 遏 制 病 情 进 一 步 发 展 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 : 补 虚 药 (25 种,63 次,31.6%) 利 水 渗 湿 药 (4 种,35 次,17%) 清 热 药 (5 种, 29 次,14.5%) 活 血 化 药 (4 种,18 次,9%) 理 气 药 (7 种,13 次,6.5%) 化 痰 止 咳 平 喘 药 (4 种,12 次,6%) 解 表 药 (6 种,11 次,5.5%) 泻 下 药 (2 种,8 次,4%) 30

43 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 温 里 药 (2 种,8 次,4%) 消 食 药 (1 种,3 次,1.5%) 祛 风 湿 药 (1 种,2 次,1%) 安 神 药 (1 种,1 次,0.5%) 收 涩 药 (1 种,1 次,0.5%) 平 肝 息 风 药 (1 种,1 次,0.5%) 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 是 在 糖 尿 病 的 发 生 发 展 和 治 疗 过 程 中, 所 出 现 的 肝 脏 结 构 或 肝 功 能 异 常 为 主 要 临 床 特 征 糖 尿 病 肝 损 伤 一 旦 发 生, 既 可 出 现 肝 脏 脂 肪 沉 积, 又 可 出 现 肝 功 能 异 常, 严 重 者 可 以 导 致 肝 纤 维 化 肝 硬 变 在 临 床 治 疗 上 也 仅 是 处 于 以 降 糖 保 肝 为 中 心 的 对 症 治 疗 阶 段 在 糖 尿 病 基 础 上 并 发 的 肝 损 伤, 其 病 因 病 机 临 床 特 点 以 及 治 疗 既 不 同 于 单 纯 的 糖 尿 病, 也 不 同 于 单 纯 的 脂 肪 肝, 而 是 有 其 自 身 的 内 在 机 制 和 特 点 根 据 中 医 整 体 观 念 的 特 点, 本 病 虽 然 具 有 糖 尿 病 和 脂 肪 肝 两 种 不 同 的 表 现, 但 因 其 存 在 于 同 一 病 人 身 上, 而 且 脂 肪 肝 是 在 糖 尿 病 基 础 上 发 生 的, 二 者 必 然 具 有 一 定 的 内 在 联 系, 治 疗 上 应 将 其 看 作 一 个 整 体, 才 能 收 到 显 着 的 疗 效 本 病 为 多 虚 多 瘀 之 证, 其 主 要 病 机 是 脾 气 亏 虚 肝 失 调 达 瘀 毒 互 结 所 以 从 表 8 的 治 疗 上 看 到 前 四 项 用 药 比 率 : 补 虚 药 31.6% 利 水 渗 湿 药 17% 清 热 药 14.5% 活 血 化 药 9%, 故 拟 健 脾 益 气, 调 肝 解 毒 活 血 为 治 疗 大 法 具 体 在 用 药 上, 使 用 频 率 较 高 的 为 : 白 术 当 归 丹 参 黄 芪 茯 苓 大 黄 薏 苡 仁 等 灵 枢 本 脏 篇 有 : 肝 脉 微 小 为 消 瘅, 肝 脆 则 善 病 消 瘅 易 伤 的 记 载 以 标 本 兼 顾, 扶 正 兼 以 祛 邪, 健 脾 益 气 调 肝 解 毒 清 热 化 湿 活 血, 再 根 据 患 者 的 症 状 随 症 加 减 急 性 妊 娠 性 脂 肪 肝 : 清 热 药 (8 种,9 次,26.4%) 消 食 药 (4 种,4 次,11.7%) 开 窍 药 (3 种,8 次, 8.8%) 活 血 化 瘀 药 (2 种,2 次,5.8%) 解 表 药 (2 种,2 次,5.8%) 化 湿 药 (2 种, 2 次,5.8%) 理 气 药 (2 种,2 次,5.8%) 化 痰 止 咳 平 喘 药 (2 种,2 次,5.8%) 止 血 药 (1 种,1 次,2.9%) 急 性 妊 娠 性 脂 肪 肝 是 一 种 少 见 而 且 原 因 不 明, 发 生 于 妊 娠 晚 期 的 急 性 肝 脂 肪 变 病 理 改 变 是 肝 组 织 呈 大 量 的 小 空 泡 脂 肪 变 性, 病 变 多 局 限 在 肝 小 叶 的 周 围, 但 是 肝 细 胞 的 坏 死 和 炎 细 胞 浸 润 较 轻 起 病 急 发 展 快 易 迅 速 出 现 肝 性 脑 病 肾 功 能 衰 竭, 死 亡 率 80% 以 上 西 医 对 病 的 治 疗 唯 有 早 期 诊 断, 早 期 剖 腹 生 产, 终 止 妊 娠 以 保 全 母 婴 生 命 作 为 治 疗 手 段 根 据 临 床 的 表 现 恶 心 呕 吐 头 痛 黄 疸 出 血 倾 向 血 清 谷 丙 转 氨 酶 明 显 增 高, 中 医 依 患 者 症 状 首 以 清 热 开 窍 凉 血 利 胆, 药 物 如 表 8 所 示, 以 山 栀 丹 参 水 牛 角 石 菖 蒲 金 钱 草 黄 芩 麝 香 等 开 窍 醒 神 凉 血 退 黄 石 菖 蒲 清 热 解 毒 开 窍 ; 水 牛 角 凉 血 促 进 受 损 伤 的 肝 细 胞 修 复 ; 山 栀 有 促 进 胆 汁 分 泌 及 止 血 作 用 ; 麝 香 可 兴 奋 中 枢 神 经 增 加 心 搏 对 子 宫 有 明 显 的 持 续 兴 奋 作 用 有 利 于 子 宫 腔 内 积 血 的 排 出, 减 少 感 染 [19] 虽 然 本 病 在 脂 肪 肝 类 型 中 临 床 少 见, 文 献 中 报 导 也 鲜 少, 但 是 从 本 病 进 一 步 认 识 到 : 脂 肪 肝 不 是 一 单 纯 疾 病 所 造 成, 病 情 发 展 可 轻 也 可 急 重, 在 疾 病 发 生 发 展 的 任 何 阶 段 都 要 审 证 求 因 大 胆 用 药 不 必 拘 泥 在 妊 娠 时 期 不 敢 用 药, 即 所 谓 有 故 无 陨, 亦 无 陨 在 表 9 当 中, 根 据 各 病 种 文 献 多 寡 的 分 布, 分 别 列 出 前 10 至 50 种 使 用 频 率 最 高 的 中 药, 进 一 步 藉 由 药 物 上 来 了 解 近 代 医 家 对 各 类 脂 肪 肝 的 治 疗 认 识 及 用 药 特 点 31

44 第 二 部 份 脂 肪 肝 药 物 统 计 表 9 每 一 个 使 用 频 率 较 高 的 前 味 药 物 及 次 数 病 种 次 数 药 物 非 酒 精 性 脂 513 山 楂 473 泽 泻 346 决 明 子 310 柴 胡 282 茯 苓 272 白 术 238 肪 肝 何 首 乌 208 半 夏 201 大 黄 185 茵 陈 178 陈 皮 174 白 芍 157 黄 芪 136 甘 草 129 虎 杖 108 当 归 100 枳 壳 89 枳 实 80 香 附 76 黄 芩 70 葛 根 70 莪 术 70 厚 朴 69 鸡 内 金 64 延 胡 索 62 五 味 子 60 海 藻 56 三 七 52 莱 菔 子 51 鳖 甲 50 红 花 49 青 皮 49 川 芎 46 垂 盆 草 43 山 栀 42 泽 兰 42 川 楝 子 39 山 药 34 三 棱 33 贝 母 33 瓜 蒌 28 神 曲 28 木 香 27 胆 南 星 27 佛 手 24 金 钱 草 22 佩 兰 21 白 芥 子 19 人 参 15 昆 布 酒 精 性 脂 肪 49 丹 参 41 山 楂 35 葛 根 32 泽 泻 27 茵 陈 26 决 明 子 26 何 首 乌 肝 24 茯 苓 21 白 术 18 郁 金 16 大 黄 14 白 芍 13 虎 杖 13 半 夏 10 青 皮 9 当 归 9 党 参 8 蒲 公 英 6 枳 实 4 枳 壳 高 脂 血 症 性 9 白 术 5 丹 参 4 泽 泻 4 山 楂 3 黄 芪 3 茯 苓 3 赤 芍 2 胆 南 星 2 脂 肪 肝 藿 香 2 苍 术 2 当 归 2 茵 陈 2 枳 实 2 何 首 乌 病 毒 性 肝 炎 5 山 楂 4 泽 泻 4 半 夏 4 丹 参 3 陈 皮 3 茯 苓 3 茵 陈 3 决 明 子 合 并 脂 肪 肝 2 黄 芪 2 柴 胡 2 郁 金 2 红 花 2 金 钱 草 2 白 术 2 瓜 蒌 糖 尿 病 性 脂 8 白 术 7 当 归 7 丹 参 6 黄 芪 6 茯 苓 6 茵 陈 6 大 黄 5 泽 泻 5 白 肪 肝 芍 4 薏 苡 仁 4 苍 术 4 柴 胡 3 葛 根 3 陈 皮 2 荷 叶 急 性 妊 娠 性 2 山 栀 1 半 夏 1 丹 参 1 水 牛 角 1 石 菖 蒲 1 竹 茹 1 赤 芍 1 防 风 脂 肪 肝 1 金 银 花 1 金 钱 草 1 砂 仁 1 茜 草 1 黄 芩 1 葛 根 1 麝 香 32

45 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 参 考 文 献 [1] 胡 义 扬. 加 强 中 医 药 治 疗 脂 肪 性 肝 病 的 深 入 研 究 [J]. 中 国 中 西 医 结 合 杂 志,2004,24(1):12 [2] 刘 立 群, 赵 伯 智. 运 用 关 幼 波 痰 瘀 学 说 理 论 治 疗 慢 性 肝 炎 体 会 [J]. 北 京 中 医,2002,21(l): [3] 柴 可 夫, 王 亚 丽. 从 痰 癖 论 治 胰 鸟 素 抵 抗 [J]. 中 华 中 医 药 杂 志 ( 原 中 国 医 药 学 报 ),2005,20(9): [4] 朱 步 先, 何 绍 奇, 朱 胜 华. 朱 良 春 用 药 经 验 集 [M]. 北 京 : 湖 南 科 学 技 术 出 版 社,1998,181 [5] 时 昭 红, 张 介 眉, 郑 娅 琼. 鲜 葱 白 提 取 物 对 实 验 性 非 酒 精 性 脂 肪 肝 的 药 效 作 用 [J]. 现 代 消 化 及 介 入 诊 疗,2009,14(3): [6] 陈 国 新. 六 味 地 黄 丸 加 味 治 疗 脂 肪 64 例 [ J]. 陕 西 中 医, 2004, 25(9): 778. [7] 李 胜 利, 陆 智 慧. 复 方 山 楂 煎 剂 治 疗 高 血 脂 症 30 例. 黑 龙 江 中 医 药,1997;(2):49. [8] 李 智 军. 降 脂 合 剂 的 临 床 应 用. 中 国 药 学 杂 志,1992;(8):488. [9] 孙 朝 霞, 范 建 高, 郑 晓 英. 丹 参 注 射 液 对 非 酒 精 性 脂 肪 肝 大 鼠 脂 质 损 伤 的 保 护 作 用 [J]. 药 品 评 价, 2007, (2): [10] 杨 新 波, 黄 正 明, 曹 文 斌, 等. 泽 泻 提 取 物 对 链 脉 佐 菌 素 高 血 糖 小 鼠 的 治 疗 和 保 护 作 用.2002,(15): [11] 唐 已 婷, 陈 家 旭. 小 柴 胡 汤 实 验 研 究 进 展. 中 国 医 药 学 报,2000;15(6):59 [12] 张 荣, 冯 玛 莉, 周 然, 等. 决 明 子 降 血 脂 有 效 部 位 及 其 量 效 关 系 的 实 验 研 究 [J]. 中 国 药 物 与 临 床, 2005, 5(3): [13] 张 琪, 张 登 本. 脂 肪 肝 的 中 医 药 治 疗 进 展 [J]. 陕 西 中 医 学 院 学 报, 2002, 9(5): [14] 白 洁. 中 药 汤 剂 联 合 UDCA 治 疗 非 酒 精 性 脂 肪 肝 [J]. 世 界 华 人 消 化 杂 志, 2005, 13 (5): 682. [15] 韩 镭. 重 用 生 白 术 治 疗 脂 肪 肝 临 证 浅 识 [J]. 中 医 药 学 刊,2004, 22(1): [16] 朱 良 春. 虫 类 药 的 应 用 [M]. 江 苏 : 江 苏 科 学 技 术 出 版 社, 1981,150 [17] 邓 银 泉, 范 小 芬, 李 剑 平. 非 酒 精 性 脂 肪 肝 痰 瘀 证 与 纤 溶 状 态 的 关 系 [J]. 中 国 中 西 医 结 合 杂 志, 2005, 25(1): [18] 陈 玉, 孙 小 英, 赵 俊 精, 等. 酒 精 性 肝 病 的 中 医 治 疗 [J]. 光 明 中 医,2007,22(11):322 [19] 李 为 勇, 胡 金 弟. 采 用 牛 栀 黄 汤 治 愈 妊 娠 急 性 脂 肪 肝 1 例 [J]. 中 西 医 结 合 肝 病 杂 志,2000,10(2):33 33

46 第 三 部 分 台 湾 治 疗 脂 肪 肝 现 况 第 三 部 分 台 湾 治 疗 脂 肪 肝 现 况 近 年 来 台 湾 罹 患 脂 肪 肝 患 者 日 渐 增 加, 但 在 中 医 药 的 治 疗 上 却 不 及 中 国 地 区 详 尽, 利 用 在 台 期 间 以 台 湾 中 文 电 子 期 刊 服 务 系 统 (Electronic Periodical Servises) 查 询, 搜 集 到 近 15 年 台 湾 地 区 治 疗 脂 肪 肝 现 况, 检 索 到 的 文 章 共 20 篇, 其 中 的 证 型 分 类 及 中 药 治 疗 方 法, 都 源 于 中 国 期 刊 论 文 当 中, 稍 做 归 纳 与 第 二 部 份 的 统 计 做 为 相 互 的 对 照, 探 讨 比 较 两 岸 对 本 病 治 疗 上 的 特 点, 收 录 了 部 份 对 于 脂 肪 肝 病 因 不 同 的 观 点 做 为 多 角 度 的 认 识 1 脂 肪 肝 认 识 及 防 治 1.1 对 病 因 病 机 的 认 识 根 据 台 湾 地 区 资 料 统 计, 脂 肪 肝 在 台 湾 成 年 人 中, 患 病 率 大 约 占 四 分 之 一, 男 性 高 于 [1] 女 性, 好 发 的 年 龄 层 在 岁 之 间, 盛 行 率 约 在 21-25% 之 间 脂 肪 肝 可 以 是 一 个 独 立 的 原 发 疾 病, 但 大 多 的 是 某 一 全 身 性 疾 病 在 肝 脏 的 表 现 常 见 的 原 因 为 肥 胖 酒 精 中 毒 肝 炎 后 并 发 症, 其 次 为 营 养 失 调 药 物 中 毒 遗 传 等 对 于 脂 肪 肝 的 机 理 认 识, 两 岸 文 献 [2] 大 多 相 同, 但 其 中 有 二 则 文 章 不 同 工 作 压 力 对 脂 肪 肝 的 影 响 及 尿 酸 可 以 做 为 脂 肪 [3] 肝 预 测 因 子 所 提 出 的 看 法 或 可 做 为 未 来 脂 肪 肝 的 可 重 视 病 因 之 一 两 篇 文 章 的 6996 位 受 检 者 皆 来 自 于 1996 年 林 口 长 庚 医 院 不 同 工 作 压 力 对 脂 肪 肝 的 影 响 : 从 受 检 者 的 腹 部 超 音 波, 对 其 工 作 性 质, 分 类 及 分 析, 发 现 生 活 与 工 作 压 力 大 会 造 成 身 体 自 由 基 的 增 加, 这 些 自 由 基 与 激 素 的 影 响 会 减 低 自 由 脂 肪 酸 的 代 谢, 是 导 致 脂 肪 肝 的 一 个 重 要 的 原 因 尿 酸 可 以 做 为 脂 肪 肝 预 测 因 子 : 血 清 中 的 尿 酸 是 抗 氧 化 作 用 的 物 质, 也 是 代 谢 指 标 脂 肪 肝 已 知 是 肝 脏 脂 肪 代 谢 氧 化 不 良 的 结 果, 因 此 针 对 受 检 者 尿 酸 的 值 特 别 独 立 分 析, 发 现 在 不 同 体 质 的 分 组 下, 尿 酸 升 高 与 脂 肪 肝 的 盛 行 率 呈 现 正 相 关 1.2 脂 肪 肝 的 防 治 中 医 治 疗 脂 肪 肝 概 况, 现 今 台 湾 医 家 大 多 提 出 脂 肪 肝 本 身 不 需 治 疗 [4], 寻 找 与 消 除 病 因 是 治 疗 的 根 本 方 法 如 肥 胖 性 脂 肪 肝 在 于 控 制 体 重 ; 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 在 于 积 极 地 治 疗 糖 尿 病, 酒 精 性 脂 肪 肝 必 须 戒 酒, 避 免 接 触 各 种 损 肝 性 毒 物 及 药 物 另 外 调 整 饮 食 结 构, 保 持 平 衡 的 饮 食 也 极 为 重 要 2 台 湾 中 医 对 脂 肪 肝 辨 治 探 讨 中 医 在 治 疗 上 仍 强 调, 首 重 脂 肪 肝 的 原 发 病 因 的 治 疗, 再 根 据 临 床 患 者 症 状 分 为 六 大 证 型 论 治 具 体 用 药 以 下 列 方 药 为 主, 再 依 伴 随 症 状 随 症 加 减 2.1 肝 气 郁 结 型 : 多 见 于 脂 肪 肝 早 期, 症 状 多 局 限 而 轻 微 转 氨 酶 可 正 常 或 轻 度 异 常,B 超 显 示 回 声 衰 减 明 显, 血 管 网 络 尚 清 治 以 舒 肝 理 气 为 主, 方 用 四 逆 散 或 柴 胡 疏 肝 散 加 减 34

47 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 2.2 脾 虚 痰 湿 型 : 素 体 病 虚, 如 糖 尿 病 营 养 不 良 肥 胖 等, 呈 轻 中 度 脂 肪 肝 症 状 局 部 与 全 身 互 现, 血 脂 转 氨 酶 多 轻 度 常,B 超 显 示 回 声 衰 减, 血 管 网 络 欠 清 治 拟 健 脾 化 湿, 方 用 平 胃 散 或 泽 泻 汤 加 减 2.3 气 滞 血 瘀 型 : 病 情 最 重, 多 为 中 重 度 脂 肪 肝, 局 部 及 全 身 症 状 严 重, 血 脂 转 氨 酶 多 严 重 异 常, B 超 显 示 回 声 衰 减 严 重, 或 呈 明 亮 肝, 血 管 网 络 不 清 治 拟 理 气 治 血 化 瘀 为 主, 血 府 逐 瘀 汤 或 桂 枝 茯 苓 丸 加 减 2.4 胃 热 腑 实 型 : 肥 胖 壮 实 能 食 易 饥 喜 食 厚 味 口 渴 欲 饮 好 饮 冰 冷 口 干 口 臭 便 秘, 可 见 于 脂 肪 肝 的 各 时 期 治 拟 清 热 通 腑, 以 大 承 气 汤 加 减 或 用 防 风 通 圣 散 加 减 2.5 湿 热 蕴 结 型 : 形 体 肥 胖 腹 痞 满 纳 少 呕 恶 肢 体 沉 重 倦 怠 肌 肤 或 眼 睑 黄 斑 或 结 节 大 便 不 爽 尿 黄, 多 见 于 中 重 度 脂 肪 肝 治 拟 清 热 化 湿 活 血 袪 瘀, 茵 陈 蒿 汤 加 减 2.6 脾 肾 阳 虚 型 : 可 见 于 各 时 期 患 者 症 状 以 体 倦 乏 力 腰 腿 酸 软 形 体 肥 胖 腹 胀 纳 少 耳 鸣 眼 花 治 法 以 健 脾 补 肾 为 主, 苓 桂 术 甘 汤 加 减 在 检 索 台 湾 治 疗 脂 肪 肝 的 相 关 资 料 时, 所 遭 遇 到 的 困 难 就 是 相 关 数 据 太 少, 即 使 回 朔 到 近 15 年, 中 西 医 方 面 的 文 章 依 然 寥 寥 可 数, 中 医 部 份 的 文 献 细 阅 之 下 发 现 源 于 中 国 的 又 占 多 数, 与 第 二 部 份 的 统 计 资 料 有 重 叠 性, 但 是 却 发 现 在 病 因 的 新 观 点 上, 台 湾 林 口 长 庚 医 院 提 出 压 力 及 尿 酸 能 做 为 测 量 脂 肪 肝 的 因 子, 这 提 示 了 我 们 人 体 是 一 整 体, 不 论 是 七 情 致 病 或 是 其 它 脏 腑 致 病, 都 会 导 致 肝 的 疏 泄 失 司, 停 留 于 肝 脏, 日 久 致 病 参 考 文 献 [1] 陈 榜. 脂 肪 肝. 台 湾 中 医 临 床 医 学 杂 志,2005,11(4): [2] 陈 太 伟, 周 昱 劭. 不 同 工 作 压 力 对 脂 肪 肝 的 影 响, 中 华 职 业 医 学 杂,16(1):65-72 [3] 吴 卓 儒, 陈 大 伟. 尿 酸 可 以 做 为 脂 肪 肝 预 测 因 子, 中 华 职 业 医 学 杂 志,15(3): [4] 陈 长 河. 脂 肪 肝 的 现 代 中 医 治 疗 体 会, 中 医 肝 病 医 学 杂 志,3(1):

48 第 四 部 分 金 实 教 授 辨 治 脂 肪 肝 经 验 探 讨 第 四 部 分 金 实 教 授 辨 治 脂 肪 肝 经 验 探 讨 在 求 学 期 间 有 幸 跟 随 江 苏 省 肝 病 名 中 医 金 实 教 授 学 习, 金 师 对 于 肝 病 的 认 识 有 独 到 见 解, 用 中 药 治 疗 上 有 相 当 好 的 疗 效, 在 侍 诊 期 间 见 到 临 床 上 脂 肪 肝 的 病 人 日 渐 增 多, 年 龄 都 于 岁 范 围, 男 女 皆 有, 发 病 原 因 多 端, 以 下 将 把 金 师 常 用 在 治 疗 脂 肪 肝 的 药 对 做 一 简 介, 与 整 理 文 献 中 所 得 知 识 及 结 论 相 互 呼 应, 以 求 在 临 症 时 扩 展 对 疾 病 的 广 角 认 识, 掌 握 更 多 方 向 的 治 疗 1 病 机 金 师 在 病 机 上 强 调 病 在 三 脏, 病 素 多 端 认 为 病 因 上 除 了 饮 食 无 度 外, 临 床 还 常 因 他 病 所 致, 如 病 毒 性 肝 炎 药 物 性 肝 损 及 内 分 泌 代 谢 异 常 而 致 病 他 病 所 致, 肝 脾 受 损, 气 血 郁 滞, 湿 热 稽 留 是 本 病 重 要 环 节 因 病 情 不 同, 患 者 体 质 各 异, 临 床 表 现 多 种 多 样, 病 机 也 复 杂 多 变 脂 肪 肝 为 气 郁 热 结 食 滞 痰 浊 瘀 血 为 患, 其 中 痰 浊 和 瘀 血 为 基 本 病 理 因 素 肝 失 疏 泄, 脾 失 健 运, 食 滞 痰 浊 不 化, 瘀 浊 胶 结 难 解, 为 脂 肪 肝 的 主 要 病 机 金 师 在 治 肝 不 忘 实 脾 基 础 上, 进 一 步 强 调 肾 虚 在 本 病 的 重 要 意 义 他 认 为 : 肝 肾 乙 癸 同 源, 肝 病 日 久, 子 病 及 母, 水 不 滋 木, 柔 顺 不 达 现 代 医 学 提 出 脂 肪 肝 与 免 疫 和 遗 传 相 关, 肾 为 先 天 之 本, 秉 赋 不 足, 脏 腑 失 调, 易 受 邪 侵 因 此, 脂 肪 肝 病 变 脏 腑 责 之 于 肝 脾, 与 肾 脏 相 关 2 治 疗 基 于 上 述 的 认 识 治 疗 上 金 师 重 视 治 肝 不 忘 实 脾 顾 肾 常 用 清 疏 化 活 运 补 六 法 清, 即 清 热 解 毒 ; 疏, 即 疏 肝 理 气 ; 化, 即 化 湿 泄 浊 ; 活, 即 活 血 行 瘀 ; 运, 即 健 脾 助 运 ; 补, 即 补 脾 益 肾 3 常 用 药 对 目 前, 脂 肪 肝 的 诊 断 主 要 依 靠 现 代 医 学 的 实 验 检 查, 对 于 一 些 无 明 显 症 状, 即 所 谓 无 证 可 辨 者, 更 要 结 合 微 观 检 测 金 师 一 贯 主 张 辨 病 与 辨 证 结 合, 依 病 情 各 异, 灵 活 用 药 金 师 治 疗 脂 肪 肝 常 用 药 对 如 下 : 3.1 苍 术 厚 朴 山 楂 神 曲 药 对 中 苍 术 厚 朴 燥 湿 健 脾, 行 气 化 湿 ; 山 楂 神 曲 健 胃 助 运, 化 食 消 滞 运 用 于 脾 胃 湿 滞 证, 临 床 症 状 为 胁 肋 隐 痛, 脘 腹 胀 满 食 后 加 重, 口 粘, 困 重 乏 力, 形 体 肥 胖, 甘 油 三 酯 升 高, 苔 白 腻, 脉 濡 缓 3.2 金 钱 草 姜 黄 蒲 公 英 佛 手 药 对 中 佛 手 姜 黄 疏 肝 和 络 ; 蒲 公 英 金 钱 草 清 热 利 胆 适 用 于 肝 胆 络 滞 证, 临 床 表 现 为 胁 肋 隠 痛, 时 及 后 背, 口 苦 口 干, 苔 薄 微 黄, 脉 弦, 血 清 甘 油 三 脂 升 高 3.3 白 术 泽 泻 法 半 夏 陈 皮 白 术 泽 泻 以 健 脾 化 饮 ; 法 半 夏 陈 皮 运 脾 消 痰 寓 二 陈 汤 合 泽 泻 汤 加 减 之 意 泽 泻 36

49 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 及 白 术 遵 金 匮 用 法 药 量 为 5:2, 如 此 配 伍 既 可 消 除 已 成 水 浊, 又 可 防 止 水 浊 之 邪 再 生 运 用 于 痰 湿 困 脾 证, 临 床 表 现 为 头 昏 欲 吐, 脘 痞 纳 呆, 肠 鸣, 便 溏, 形 体 肥 胖, 苔 白 腻, 脉 濡 等 3.4 柴 胡 黄 芩 法 半 夏 甘 草 四 药 成 对, 法 小 柴 胡 汤 意 金 师 认 为 小 柴 胡 汤 不 单 为 和 解 少 阳 而 设 [1], 更 用 于 疏 肝 解 郁, 复 其 疏 泄 之 常 金 师 所 用 为 柴 胡 炒 柴 胡, 用 量 轻 (5-8g), 因 本 病 常 感 阴 血 不 足, 柴 胡 轻 用, 轻 灵 外 宣, 不 劫 肝 阴 多 用 于 气 郁 痰 热 证, 临 床 表 现 胁 肋 隐 痛, 脘 腹 痞 闷, 咽 中 如 痰 阻, 口 苦 口 干, 溲 黄 便 粘, 苔 薄 黄 腻, 舌 红 3.5 郁 金 枳 壳 丹 参 甘 草 上 述 药 对 有 活 血 解 郁, 理 气 止 痛 之 功 适 用 于 肝 郁 血 滞 证, 见 胁 部 刺 痛, 脘 腹 痞 闷, 胁 下 痞 块, 月 经 夹 有 血 块, 苔 白 微 黄 腻 舌 紫, 脉 细 涩 3.6 茵 陈 山 栀 大 黄 车 前 草 茵 陈 山 栀 大 黄, 仿 茵 陈 蒿 汤 之 意, 利 胆 退 黄, 清 热 通 腑 ; 配 车 前 草, 加 强 利 湿 清 热 退 黄 之 功 临 床 用 于 肝 胆 湿 热 证, 临 床 表 现 身 目 发 黄 ; 脘 腹 痞 闷, 胁 肋 胀 痛, 恶 心 呕 吐, 便 秘 或 秽 而 不 爽, 困 倦 乏 力, 小 便 黄, 口 苦, 舌 质 红, 舌 苔 黄 腻, 脉 弦 滑, 伴 有 血 清 胆 红 素 升 高 3.7 垂 盆 草 鸡 骨 草 夏 枯 草 甘 草 金 师 以 垂 盆 草 鸡 骨 草 夏 枯 草 甘 草 清 热 解 毒, 护 肝 降 酶 在 症 状 重 转 氨 酶 成 倍 上 升 时, 垂 盆 草 鸡 骨 草 所 用 剂 量 都 比 常 规 量 重 (20g 以 上 ), 冀 速 去 邪 以 安 正 适 用 于 热 毒 伤 肝 证, 表 现 起 病 急, 病 程 短, 脘 胁 胀 痛, 苔 黄 舌 红, 伴 谷 丙 转 氨 酶 明 显 升 高 者 3.8 女 贞 子 枸 杞 白 术 麦 冬 以 女 贞 子 枸 杞 白 术 麦 冬 成 药 对, 达 健 脾 柔 肝 益 肾 功 效 现 代 临 床 药 理 研 究 表 示 : 女 贞 子 枸 杞 富 含 齐 墩 果 酸, 能 促 进 白 蛋 白 代 谢 改 善 肝 功 [2] 白 术 及 麦 冬, 健 运 清 补 中 焦, 使 脾 土 输 布 精 微 灌 溉 肝 木 本 药 对 用 于 肝 脾 不 足 证 型, 病 程 长, 反 复 不 愈, 胁 部 隐 痛, 抑 郁 不 舒, 乏 力, 脘 痞 纳 少 肝 功 能 以 谷 草 转 氨 酶 升 高 为 主 3.9 决 明 子 谷 精 草 丹 皮 山 栀 决 明 子 谷 精 草 为 对 以 平 肝 熄 风 ; 丹 皮 山 栀 清 火 泄 热 适 用 于 郁 热 肝 旺 证 型, 表 现 为 眩 晕 耳 鸣, 头 目 胀 痛, 面 红 目 赤, 急 躁 易 怒, 口 苦 咽 干, 舌 红, 脉 弦 数 3.10 泽 兰 黑 料 豆 枫 实 ( 路 路 通 ) 楮 实 子 脂 肪 肝 已 常 成 为 肝 硬 化 重 要 的 前 期 病 变 脂 肪 肝 病 程 日 久, 临 床 阴 虚 湿 阻 证 型, 脘 腹 不 适, 口 干 津 少, 面 颈 部 红 丝 赤 缕, 苔 少 或 花 剥, 舌 质 红 绛, 脉 多 细 数 本 药 对 即 肝 病 名 [3] 医 邹 良 材 经 验 方 兰 豆 枫 楮 汤, 有 养 阴 利 湿, 活 血 通 络 作 用 3.11 大 黄 蟅 虫 瓦 楞 子 香 附 用 于 脂 肪 肝 瘀 阻 肝 络 肝 脾 肿 大 用 大 黄 蟅 虫 瓦 楞 子 香 附 为 药 对 金 师 应 用 此 药 对 时, 强 调 慎 选 时 机, 肝 病 活 动 转 氨 酶 胆 红 素 明 显 异 常 者, 过 度 活 血 化 瘀, 可 能 促 使 炎 37

50 第 四 部 分 金 实 教 授 辨 治 脂 肪 肝 经 验 探 讨 症 活 动, 导 致 病 情 加 重 本 药 对 多 在 患 者 肝 功 能 大 致 稳 定 后 使 用, 并 注 意 配 合 扶 正, 所 谓 化 瘀 宜 缓, 持 之 以 恒 3.12 葛 花 黄 芩 砂 仁 土 茯 苓 本 药 对 用 于 饮 酒 过 度 而 致 酒 精 性 脂 肪 肝, 属 酒 热 伤 肝 型 方 药 法 李 东 垣 脾 胃 论 葛 花 解 酲 汤, 葛 花 在 滇 南 本 草 记 载 解 酒 醒 脾 之 功, 现 代 药 理 表 示 葛 花 有 明 显 的 利 尿 和 醒 酒 作 用, 可 增 加 人 体 乙 醇 代 谢 酶 系 的 活 性 ; 邹 良 材 老 先 生 认 为 土 茯 苓 专 解 湿 浊 大 毒 [4] 葛 花 得 土 茯 苓 相 配, 更 增 利 湿 化 浊 之 效 3.13 党 参 白 术 苡 仁 芡 实 本 药 对 意 法 太 平 惠 民 和 剂 局 方 参 苓 白 术 散 起 健 脾 化 湿 之 功, 使 脾 运 痰 化, 脉 道 得 畅, 流 脂 败 痰 不 着 于 肝 体, 以 达 标 本 并 治 之 效 用 用 于 脾 虚 湿 困 型 表 现, 胁 肋 隠 痛, 脘 腹 胀 满, 不 思 饮 食, 大 便 溏 泻, 四 肢 乏 力, 面 色 萎 黄, 白 带 过 多, 绵 绵 不 断, 如 涕 如 唾 者, 舌 苔 白 腻, 脉 象 细 缓 者 3.14 首 乌 枸 杞 决 明 子 丹 参 金 师 以 首 乌 枸 杞 决 明 子 丹 参 为 药 对, 滋 补 肝 肾 活 血 通 络 上 药 平 补 以 丹 参 为 辅, 妇 人 明 理 论 中 称 : 一 味 丹 参, 功 同 四 物, 更 添 行 气 流 动 功 效, 使 药 效 四 布, 补 而 不 腻 适 用 于 肾 虚 瘀 浊 证, 胁 肋 隠 闷 不 适, 视 物 模 糊 或 眼 睛 干 涩, 头 晕 耳 鸣, 腰 膝 酸 软, 口 干 少 津, 溲 频 便 秘 或 大 便 不 畅, 苔 薄 黄 腻 舌 暗 红, 脉 沉 细 涩 本 证 型 常 见 于 脂 肪 肝 中 病 久 体 虚, 伴 有 高 血 压 高 血 脂, 或 心 血 管 疾 病 由 于 病 久 气 血 不 足, 流 行 不 畅, 精 微 无 法 充 养 肾 脏 ; 先 天 亏 损, 气 津 布 散 失 司 等, 两 者 相 互 致 病 所 造 成 的 一 类 脂 肪 肝 证 型 4 金 实 教 授 辨 治 脂 肪 肝 的 病 例 以 下 病 例 各 是 不 同 病 因 而 导 致 的 脂 肪 肝, 有 的 为 结 肠 癌 术 后 化 疗 而 致 有 的 是 脾 肿 大 伴 胆 石 症 合 并 脂 肪 肝, 患 者 自 觉 症 状 不 多 列 出 这 些 病 例, 一 方 面 提 示 脂 肪 肝 的 病 因 是 多 样 性 的, 一 方 面 也 是 说 明 疾 病 现 诸 于 外 必 成 形 于 内, 在 诊 断 上 必 多 微 观 结 合 宏 观 来 考 虑 4.1 结 肠 癌 术 后 化 疗 合 并 脂 肪 肝 张 某, 男,31 岁,2009 年 10 月 16 日 诊 主 诉 : 右 上 腹 闷 胀 伴 乏 力 半 年 余 病 史 : 患 者 1 年 前 诊 断 为 结 肠 癌 以 手 术 及 化 疗 6 次 治 疗 2009 年 6 月 16 日 CT 提 示 : 结 肠 癌 术 后, 脂 肪 肝 2009 年 9 月 16 日 查 肝 功 能 : 谷 草 转 氨 酶 (AST)46U/L, 谷 丙 转 氨 酶 (ALT)92 U/L,HBsAg(-),TC:8.33,TG:2.11 刻 诊 : 右 上 腹 胀 闷, 乏 力, 纳 可, 便 溏, 苔 薄 净, 舌 红, 脉 细 弦 辨 证 : 脾 虚 肝 郁, 湿 热 留 恋 不 解 治 则 : 健 脾 疏 肝, 清 热 利 湿 用 药 : 炒 白 术 10g 芡 实 30g 泽 泻 25g 炒 柴 胡 6g 黄 芩 10g 郁 金 10g 垂 盆 草 45g 连 翘 15g 麦 冬 10g 陈 皮 10g 苏 梗 10g 甘 草 5g 复 诊 ( 两 周 后 ):2009 年 10 月 30 日 肝 功 能 :AST25 U/L,ALT30 U/L, TC:4.7,TG: 38

51 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 1.5 腹 部 胀 闷 好 转, 乏 力 减 轻, 便 溏, 原 方 芡 实 改 40g 加 菝 葜 10g 按 语 : 金 师 认 为 患 者 为 结 肠 癌 术 后 又 经 化 疗 6 次, 伴 见 乏 力 便 溏 苔 薄 净, 舌 红 等 症 状, 为 脾 气 虚 亏, 气 血 生 化 乏 源, 治 法 当 以 健 脾 助 运 止 泻 为 先, 胃 气 得 生, 脾 涩 来 复 腹 胀 闷 伴 血 清 ALT 升 高, 实 为 湿 热 留 恋, 在 理 气 疏 肝 同 时, 加 用 清 热 解 毒 降 酶 的 中 药, 如 垂 盆 草 及 连 翘, 降 酶 保 肝 扶 正 祛 邪 兼 顾 在 本 病 中 以 健 脾 保 肝 之 法, 使 气 血 运 行 流 畅 而 湿 热 瘀 浊 得 去, 标 本 同 治, 用 整 体 观 念 来 治 疗 脂 肪 肝 4.2 脂 肪 肝 伴 胆 石 症 脾 肿 大 王 某 某, 男,52 岁,2007 年 4 月 27 日 诊 主 诉 : 胃 脘 不 适 伴 嘈 杂 多 年 余 病 史 : 患 者 有 脂 肪 肝 胆 石 症 脾 肿 大 病 史 2007 年 4 月 23 日 B 超 提 示 : 脂 肪 肝 ( 中 度 ) 慢 性 胆 囊 炎 胆 石 症 脾 肿 大 2009 年 4 月 24 日 查 肝 功 能 : 谷 草 转 氨 酶 (AST)69U/L, 谷 丙 转 氨 酶 (ALT)135U/L, 二 对 半 正 常,TG2.15 刻 诊 : 胃 脘 不 适 伴 嘈 杂, 二 便 调, 苔 薄 白, 舌 红, 脉 细 辨 证 : 肝 胆 郁 热, 横 逆 犯 胃 治 则 : 清 疏 肝 胆, 理 气 和 胃 用 药 : 枳 壳 10g 白 朮 10g 苏 梗 10g 炒 柴 胡 6g 黄 芩 15g 煅 乌 贼 骨 12g 垂 盆 草 45g 夏 枯 草 15g 鸡 骨 草 20g 法 半 夏 10g 甘 草 5g 复 诊 ( 一 个 月 后 ):2007 年 5 月 24 日 肝 功 能 : AST50 U/L,ALT103 U/L,TG1.68 无 明 显 不 适 TG2.15, 原 方 加 减 进 退 2008 年 5 月 8 日 : 肝 功 能 :AST24 U/L,ALT24 U/L,TG 日 B 超 提 示 : 脂 肪 肝 ( 轻 度 ) 慢 性 胆 囊 炎 胆 石 症 脾 稍 肿 大 无 不 适, 苔 薄 白 舌 淡 胖 用 药 : 炒 白 术 10g 泽 泻 25g 焦 山 楂 15g 丹 参 20g 姜 黄 15g 炒 柴 胡 6g 黄 芩 15g 法 夏 10g 炒 莱 菔 子 12g 垂 盆 草 45g 按 语 : 本 例 患 者, 素 有 脂 肪 肝 胆 石 症 脾 肿 大 病 史 初 诊 时 肝 功 能 升 高 伴 胃 脘 不 适 嘈 杂 症 状, 鉴 于 二 对 半 正 常, 判 断 由 于 胆 石 症 病 情 未 妥 善 控 制, 影 响 肝 功 能 居 高 不 下 胆 管 内 血 循 不 畅 导 致 脾 脏 肿 大, 虽 然 病 情 日 久, 转 氨 酶 明 显 仍 先 以 邪 为 主, 治 疗 以 清 利 肝 胆 为 主, 辅 以 理 气 和 胃 服 用 中 药 当 中, 患 者 每 月 定 期 查 肝 功 能 都 有 下 降 的 趋 势 ; 在 治 疗 约 一 年 余, 患 者 复 查 B 超, 已 从 最 早 的 脂 肪 肝 中 度 转 为 轻 度, 而 且 肝 功 能 已 经 是 持 续 六 个 月 正 常 的 状 态, 自 觉 无 任 何 不 适 从 这 阶 段 看 到 金 师 用 药 以 化 浊 消 食 为 主, 着 重 在 治 疗 脂 肪 肝, 同 时 用 药 仍 不 忘 清 利 肝 胆, 时 时 顾 护 胆 道 畅 通 从 药 对 及 文 章 第 二 及 三 部 份 中, 可 看 到 在 治 疗 脂 肪 肝 用 药 的 相 同 之 处, 皆 针 对 肝 脾 肾 三 脏 为 主 病 同 在 三 脏, 但 用 药 的 主 轴 却 有 所 差 异 文 献 整 理 出 近 年 脂 肪 肝 的 治 疗 大 法, 为 补 虚 利 湿 活 血 清 热 临 床 上 金 师 常 教 导 我 们, 必 须 辨 证 与 辨 病 相 结 合, 在 厘 清 病 因 病 机 基 础 下, 针 对 主 因 用 药, 再 依 伴 随 症 状 灵 活 运 用 药 对, 掌 握 本 病 各 阶 段 侧 重, 标 本 同 治 39

52 第 四 部 分 金 实 教 授 辨 治 脂 肪 肝 经 验 探 讨 参 考 文 献 [1] 朱 方 石. 金 实 教 授 肝 病 论 治 思 想 方 法 撷 要. 辽 宁 中 医 志,1999,26(5):20-21 [2] 严 志 刚, 李 可 鹏. 凯 西 莱 与 齐 墩 果 酸 片 治 疗 慢 性 乙 肝 效 果 对 比. 人 民 军 医,2004, 47 (9): [3] 尤 松 鑫, 金 实. 邹 良 材 对 肝 病 的 用 药 经 验 介 绍. 南 京 中 医 学 院 学 报,1985,1:23-25 [4] 金 实. 试 论 肝 病 三 法 及 其 配 伍 运 用. 南 京 中 医 学 院 学 报,1983,

53 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 结 语 脂 肪 肝 这 病 名 在 古 代 中 医 文 献 中 并 无 记 载 近 代 医 家 对 于 脂 肪 肝 临 床 的 表 现 辨 证 论 治, 累 积 了 一 定 的 经 验, 随 着 现 代 发 病 率 的 提 高, 以 及 人 们 的 重 视, 一 直 都 有 着 长 远 的 研 究 进 展, 再 加 以 对 单 味 药 理 作 用 研 究, 让 诊 治 上 更 有 针 对 性 本 研 究 从 脂 肪 肝 着 手, 并 个 别 分 析 一 些 常 见 的 脂 肪 肝 类 型, 从 中 药 的 归 类 归 经 性 味 功 效 药 理 作 用 来 统 计 分 析 其 用 药 的 规 律, 综 合 治 疗 上 的 特 点, 可 以 发 现 是 有 所 区 别 的 如 脂 肪 肝 的 总 体 用 药 来 说, 是 以 健 脾 活 血 化 瘀 的 药 物 为 主, 再 辅 以 理 气 化 湿 利 水 补 肝 肾 等 作 用 的 药 物, 其 中 以 温 性 药 物 使 用 最 多 ; 从 药 味 上 来 看, 以 苦 辛 甘 最 多, 配 合 温 性 的 药 物, 起 到 了 一 个 行 气 血 温 通 化 瘀 祛 浊 的 作 用 ; 从 归 经 上 来 说, 以 肝 脾 经 的 药 物 为 主, 辅 以 肾 肺 二 经 治 疗 用 药 进 一 步 细 分 到 其 它 病 种 可 以 发 现 : 非 酒 精 性 脂 肪 肝 用 药 以 性 味 都 较 平 和 的 补 气 益 血 药 为 主, 配 伍 活 血 理 气 清 热 消 食 药, 增 进 脏 腑 的 功 能, 促 进 血 液 循 环, 使 痰 瘀 外 出 ; 另 一 方 面 抑 制 肝 脏 纤 维 化 及 血 管 的 增 生, 预 防 肝 硬 化 的 发 展 酒 精 性 脂 肪 肝 除 了 从 益 气 化 浊 祛 瘀 着 手, 更 注 重 在 清 热 药 及 解 酒 毒 的 使 用 在 清 热 药 的 应 用 上, 配 伍 了 利 湿 药 或 化 痰 药 及 理 气 药 的 以 清 利 湿 热 之 法 消 除 标 实 高 脂 血 性 脂 肪 肝 更 着 重 于 利 水 渗 湿 药 泻 下 药 及 化 痰 药 的 使 用, 用 下 行 外 散 的 药 物, 泻 浊 利 湿, 去 除 标 实, 使 肝 体 气 血 复 旧 病 毒 性 肝 炎 合 并 脂 肪 肝 多 见 于 慢 性 乙 及 丙 型 肝 炎 恢 复 期 或 稳 定 期, 以 利 水 渗 湿 药 化 痰 药 补 虚 药 活 血 化 瘀 药 为 主, 确 立 治 法 为 化 痰 祛 瘀, 调 理 肝 脾 肾 糖 尿 病 性 脂 肪 肝 治 疗 既 不 同 于 单 纯 的 糖 尿 病, 也 不 同 于 单 纯 的 脂 肪 肝, 根 据 本 病 为 多 虚 多 瘀 的 特 点, 治 疗 上 以 健 脾 益 气, 调 肝 解 毒 活 血, 治 以 标 本 兼 顾, 扶 正 兼 以 祛 邪 急 性 妊 娠 性 脂 肪 肝 是 一 种 妊 娠 晚 期 的 急 性 肝 脂 肪 变, 治 疗 首 以 清 热 开 窍 凉 血 利 胆, 开 窍 醒 神 凉 血 退 黄, 以 抢 救 生 命 安 全 本 研 究 在 收 集 近 十 年 来 脂 肪 肝 文 献 中, 发 现 一 些 问 题 点, 在 今 后 要 再 进 一 步 从 以 下 几 方 面 去 研 究 : 1. 文 献 研 究 虽 然 涉 及 范 围 广 泛, 横 跨 多 数 据 库, 但 是 这 些 资 料 皆 来 自 于 期 刊, 仍 有 局 限 性, 遗 漏 了 相 关 疾 病 在 书 籍 上 的 报 导 ; 近 代 的 中 药 研 究 多 着 眼 于 有 效 药 物 及 方 剂 上, 除 了 要 对 这 一 些 数 据 去 进 行 整 理 外, 还 要 更 加 强 总 结 各 医 家 的 治 疗 经 验, 来 更 好 的 发 挥 中 医 特 色 2. 文 献 中 收 集 了 中 药 对 于 脂 肪 肝 的 治 疗, 但 是 其 中 有 少 数 病 例 联 合 西 药 同 治, 在 疗 效 的 掌 握 上 无 法 准 确 判 断 是 哪 种 药 物 起 功 效, 故 在 功 效 的 统 计 有 少 许 的 误 差 3. 脂 肪 肝 包 含 的 范 围 较 广, 除 了 配 合 现 代 医 学 的 检 查 和 诊 断 方 式, 必 须 针 对 每 一 个 疾 病 的 具 体 特 性, 采 用 不 同 的 方 法 进 行 用 药, 从 而 突 破 治 疗 上 的 一 些 瓶 颈 正 如 朱 良 春 教 授 曾 说 : 既 生 斯 疾 必 有 斯 药 4. 在 现 代 实 验 的 研 究 设 计 上 也 存 在 着 一 些 问 题, 如 : 研 究 的 设 计 无 法 统 一 规 范 ; 中 医 的 临 床 与 实 验 研 究 有 待 进 一 步 加 强 ; 病 例 报 道 的 样 本 量 较 小, 缺 少 大 样 本 及 多 中 心 的 合 作 研 究 ; 疗 效 标 准 未 统 一 ; 药 物 的 剤 型 及 剤 量 众 多 未 能 有 效 统 一 虽 然 每 年 都 有 治 疗 脂 肪 41

54 结 语 肝 新 药 出 现, 虽 说 都 能 改 善 脂 肪 肝 的 临 床 症 状, 但 真 正 能 谈 到 治 愈 的 却 鲜 少 问 题 除 了 出 在 上 述 的 几 点 中, 也 许 还 有 一 个 最 重 要 的 因 素 就 是 诊 断 有 误 这 里 所 谓 的 诊 断 并 不 是 用 现 代 仪 器 所 得 出 的 诊 断, 而 是 中 医 四 诊 合 参 所 得 出 的 结 果 脂 肪 肝 西 医 的 诊 断 都 已 明 确 记 载, 但 常 常 会 因 为 对 该 病 既 定 的 观 念 去 套 入 中 医 的 治 疗, 其 实 并 无 真 正 用 传 统 中 医 的 方 式 去 诊 断 中 医 学 一 再 的 强 调 整 体 观 念 及 辨 证 论 治,B 超 看 到 的 脂 肪 肝 只 是 表 象, 如 何 见 微 知 着, 找 出 真 正 的 病 源 才 是 中 医 学 的 优 势 我 们 屡 屡 研 究 或 提 取 中 药 来 治 疗 本 病 本 身 就 是 一 个 局 限 性, 提 取 不 等 于 药 效, 也 不 代 表 药 物 运 行 的 整 体 全 貌, 而 且 在 动 物 实 验 上 的 结 果 也 不 等 于 在 人 体 能 完 全 应 用, 只 能 说 所 有 的 药 效 及 结 果 都 是 归 纳 归 纳 让 我 们 能 多 方 面 去 了 解 引 领 多 方 向 思 考, 辅 助 我 们 在 治 疗 疾 病 用 药 上 多 启 发 但 若 诊 断 不 明 确, 不 论 在 众 多 中 药 或 外 治 法 进 行 研 究, 仍 旧 无 法 治 愈 疾 病 改 善 症 状 不 代 表 治 愈 了 疾 病, 真 正 的 治 愈 是 人 体 气 血 流 畅 精 力 相 合 能 依 大 自 然 的 变 化 而 不 生 病 如 朱 老 说 : 既 生 斯 疾 必 有 斯 药 疾 病 是 日 新 变 异 的 大 自 然 的 药 物 不 胜 枚 举, 万 物 相 生 相 克 不 必 畏 惧 无 药 可 用, 要 惧 怕 的 反 而 是 诊 断 不 明, 胡 乱 用 药, 反 使 疾 病 加 剧 42

55 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 攻 读 硕 士 学 位 期 间 取 得 的 学 术 成 果 金 实 教 授 治 疗 脂 肪 肝 常 用 药 对 浅 析 黄 诗 茵 指 导 : 金 实 ( 南 京 中 医 药 大 学 南 京 ) 摘 要 本 文 探 讨 金 实 教 授 治 疗 脂 肪 肝 的 经 验, 包 括 脂 肪 肝 的 病 因 病 机 辨 治 分 型 井 归 纳 出 常 用 14 组 药 对, 随 证 施 治, 药 随 证 变, 于 辨 证 基 础 上 结 合 微 观 施 治, 用 之 每 获 良 效 关 键 词 脂 肪 肝 : 金 实 : 中 医 药 疗 法 脂 肪 肝 是 一 种 遗 传 - 环 境 - 代 谢 应 激 相 关 性 疾 病, 以 肝 实 质 细 胞 脂 肪 变 性 和 脂 肪 贮 积 为 特 征 的 临 床 病 理 综 合 征 " [1] 临 床 上 分 为 酒 精 性 肝 病 (ALD) 和 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 (NAF) 两 大 类, 现 代 医 学 对 其 病 机 尚 未 明 确, 认 为 与 多 种 病 因 相 关, 如 脂 质 代 谢 异 常 免 疫 反 应 体 内 激 素 水 平 改 变 肝 内 循 环 障 碍 等 等 [2] 近 年 来 由 于 饮 食 结 构 及 生 活 模 式 的 改 变, 使 患 病 率 增 高 ; 另 外, 肝 炎 病 毒 妊 娠 内 分 泌 疾 病 及 药 物 性 肝 损 伤 等, 都 能 导 致 脂 肪 肝 的 发 生 [3] 金 实 教 授 业 医 执 教 四 十 余 载, 对 脂 肪 肝 的 论 治 独 树 一 帜 有 幸 从 师 侍 学, 今 不 揣 謭 陋, 将 其 经 验 归 纳 如 下 1. 病 在 三 脏, 病 理 多 端 纵 观 古 代 诸 家 之 论, 认 为 过 食 肥 甘 厚 味 嗜 酒 无 度 是 脂 肪 肝 主 要 病 因 如 素 问 奇 病 论 说 :" 肥 者 令 人 内 热, 甘 者 令 人 中 满 " 近 人 则 认 为 " 久 食 甘 肥 损 伤 脾 胃, 湿 热 蕴 结 于 肝, 与 气 血 博 结, 以 致 痰 瘀 湿 热 结 聚 胁 下 积 久 而 成 [4] " 金 师 认 为 除 了 饮 食 无 度 外, 临 床 还 常 因 病 毒 性 肝 炎 药 物 性 肝 损 及 内 分 泌 代 谢 异 常 而 致 病 他 病 所 致, 肝 脾 受 损, 气 血 郁 滞, 湿 热 稽 留 是 本 病 重 要 环 节 因 病 情 不 同, 患 者 体 质 各 异, 临 床 表 现 多 种 多 样, 病 机 也 复 杂 多 变 金 师 认 为 脂 肪 肝 为 气 郁 热 结 食 滞 痰 浊 瘀 血 为 患, 其 中 痰 浊 和 瘀 血 为 基 本 病 理 因 素 肝 失 疏 泄, 脾 失 健 运, 食 滞 痰 浊 不 化, 瘀 浊 胶 结 难 解 为 脂 肪 肝 的 主 要 病 机 金 师 在 治 肝 不 忘 实 脾 基 础 上, 进 一 步 强 调 肾 虚 在 本 病 的 重 要 意 义 他 认 为 : 肝 肾 乙 癸 同 源, 肝 病 日 久, 子 病 及 母, 水 不 滋 木, 柔 顺 不 达 ; 现 代 医 学 提 出 脂 肪 肝 与 免 疫 和 遗 传 相 关, 肾 为 先 天 之 本, 秉 赋 不 足, 脏 腑 失 调, 易 受 邪 侵 因 此, 脂 肪 肝 病 变 脏 腑 责 之 于 肝 脾, 与 肾 脏 相 关 脏 腑 必 须 重 视 肝 脾 肾, 治 疗 注 重 理 气 泄 浊 活 血 化 瘀 2. 活 用 药 对, 随 证 施 治 基 于 上 述 认 识, 金 师 治 疗 脂 肪 肝 主 要 以 清 疏 化 活 运 补 为 法 清, 即 清 热 解 毒 ; 疏, 即 疏 肝 理 气 ; 化, 即 化 湿 泄 浊 ; 活, 即 活 血 行 瘀 ; 运, 即 健 脾 助 运 ; 补, 补 脾 益 肾 目 前, 脂 肪 肝 的 诊 断 主 要 依 靠 现 代 医 学 的 实 验 检 查, 对 于 一 些 无 明 显 症 状, 即 所 谓 无 证 可 辨 者, 更 要 结 合 微 观 检 测 金 师 一 贯 主 张 辨 病 与 辨 证 结 合, 依 病 情 各 异, 灵 活 用 药 金 师 治 疗 脂 肪 肝 常 用 药 对 如 下.. (1) 苍 术 厚 朴 山 楂 神 曲 药 对 中 苍 术 厚 朴 燥 湿 健 脾, 行 气 化 湿 ; 山 楂 神 曲 健 胃 助 运, 化 食 消 滞 运 用 于 脾 胃 湿 滞 证, 临 床 症 状 为 胁 肋 隐 痛, 脘 腹 胀 满 食 后 加 重, 口 粘, 困 重 乏 力, 形 体 肥 胖, 甘 油 三 酯 升 高, 苔 白 腻, 脉 濡 缓 (2) 金 钱 草 姜 黄 蒲 公 英 佛 手 药 对 中 佛 手 姜 黄 疏 肝 和 络 ; 蒲 公 英 金 钱 草 清 热 利 胆 适 用 于 肝 胆 络 滞 证, 临 床 表 现 为 胁 肋 隠 痛, 时 及 后 背, 口 苦 口 干, 苔 薄 微 黄, 脉 弦 血 清,GGT 升 高 (3) 白 术 泽 泻 法 半 夏 陈 皮 白 术 泽 泻 以 健 脾 化 饮 ; 法 半 夏 陈 皮 运 脾 消 痰 寓 二 陈 汤 合 泽 泻 汤 加 减 之 意 泽 泻 及 白 朮 遵 金 匮 用 法 药 量 为 5:2, 如 此 配 伍 既 可 消 除 已 成 水 浊, 又 可 防 止 水 浊 之 邪 再 生 运 用 于 痰 湿 困 脾 证, 临 床 表 现 为 头 昏 欲 吐, 脘 痞 纳 呆, 肠 鸣, 便 溏, 形 体 肥 胖, 苔 白 腻, 脉 濡 (4) 柴 胡 黄 芩 法 半 夏 甘 草 四 药 成 对, 法 小 柴 胡 汤 意 金 师 认 为 小 柴 胡 汤 不 单 为 和 解 少 阳 而 设 [5], 更 用 于 疏 肝 解 郁, 复 其 疏 泄 之 常 金 师 所 用 为 柴 胡 炒 柴 胡, 用 量 轻 (5-8g), 因 本 病 常 感 阴 血 不 足, 柴 胡 轻 用, 轻 灵 外 宣, 不 劫 肝 阴 多 用 于 气 郁 痰 热 证, 临 床 表 现 胁 肋 隐 痛, 脘 腹 痞 闷, 咽 中 如 痰 阻, 口 苦 口 干, 溲 黄 便 粘, 苔 薄 黄 腻 舌 红 (5) 郁 金 枳 壳 丹 参 甘 草 上 述 药 对 有 活 血 解 郁, 理 气 止 痛 之 功 适 用 于 肝 郁 血 滞 证, 为 胁 部 刺 痛, 脘 腹 痞 闷, 胁 下 痞 块, 月 经 夹 有 血 块, 苔 白 微 黄 腻 舌 紫, 脉 细 涩 (6) 茵 陈 山 栀 大 黄 车 前 草 茵 陈 山 栀 大 黄 车 前 草 仿 茵 陈 蒿 汤 之 意, 利 胆 退 黄, 清 热 通 腑 配 车 前 草 加 强 利 湿 清 热 退 黄 之 功 临 床 用 于 肝 胆 湿 热 证, 临 床 表 现 身 目 发 黄, 脘 腹 痞 闷, 胁 肋 胀 痛, 恶 心 呕 吐, 便 秘 或 秽 而 不 爽, 困 43

56 攻 读 硕 士 学 位 期 间 取 得 的 学 术 成 果 倦 乏 力, 小 便 黄, 口 苦, 舌 质 红 舌 苔 黄 腻, 脉 弦 滑, 伴 有 血 清 胆 红 素 升 高 (7) 垂 盆 草 鸡 骨 草 夏 枯 草 甘 草 金 师 以 垂 盆 草 鸡 骨 草 夏 枯 草 甘 草 清 热 解 毒, 护 肝 降 酶 在 症 状 重 转 氨 酶 成 倍 上 升 时, 垂 盆 草 鸡 骨 草 所 用 剂 量 都 比 常 规 量 重 (20g 以 上 ), 以 求 邪 速 去 以 安 正 适 用 于 热 毒 伤 肝 证, 表 现 起 病 急, 病 程 短, 脘 胁 胀 痛, 苔 黄 舌 红, 伴 ALT 明 显 升 高 者 (8) 女 贞 子 枸 杞 白 术 麦 冬 以 女 贞 子 枸 杞 白 术 麦 冬 成 药 对, 达 健 脾 柔 肝 益 肾 功 效 现 代 临 床 药 理 研 究 表 示 : 女 贞 子 枸 杞 富 含 齐 墩 果 酸, 能 促 进 白 蛋 白 代 谢 改 善 肝 功 作 用 [6] 本 药 对 用 于 肝 脾 不 足 证 型, 病 程 长, 反 复 不 愈, 胁 部 隐 痛, 抑 郁 不 舒, 乏 力, 脘 痞 纳 少 肝 功 能 以 AST 升 高 为 主 (9) 决 明 子 谷 精 草 丹 皮 山 栀 决 明 子 谷 精 草 为 对 以 平 肝 熄 风 ; 丹 皮 山 栀 清 火 泄 热 适 用 于 郁 热 肝 旺 证 型, 表 现 为 眩 晕 耳 鸣, 头 目 胀 痛, 面 红 目 赤, 急 躁 易 怒, 口 苦 咽 干, 舌 红, 脉 弦 数 (10) 泽 兰 黑 料 豆 枫 实 ( 路 路 通 ) 楮 实 子 脂 肪 肝 已 常 成 为 肝 硬 化 重 要 的 前 期 病 变 脂 肪 肝 病 程 日 久, 临 床 阴 虚 湿 阻 证 型, 脘 腹 不 适, 口 干 津 [7] 少, 面 颈 部 红 丝 赤 缕, 苔 少 或 花 剥, 舌 质 红 绛, 脉 多 细 数 本 药 对 即 肝 病 名 医 邹 良 材 经 验 方 兰 豆 枫 楮 汤, 有 养 阴 利 湿, 活 血 通 络 作 用 (11) 大 黄 蟅 虫 瓦 楞 子 香 附 脂 肪 肝 瘀 阻 肝 络 肝 脾 肿 大 用 大 黄 蟅 虫 瓦 楞 子 香 附 为 药 对 金 师 应 用 此 药 对 时, 强 调 慎 选 时 机, 肝 病 活 动 转 氨 酶 胆 红 素 明 显 异 常 者, 过 度 活 血 化 瘀, 可 能 促 使 炎 症 活 动, 导 致 病 情 加 重 本 药 对 多 在 患 者 肝 功 能 大 致 稳 定 后 使 用, 并 注 意 配 合 扶 正, 所 谓 化 瘀 宜 缓, 持 之 以 恒 (12) 葛 花 黄 芩 砂 仁 土 茯 苓 本 药 对 用 于 饮 酒 过 度 而 致 酒 精 性 脂 肪 肝, 属 酒 热 伤 肝 型 方 药 法 李 东 垣 脾 胃 论 葛 花 解 酲 汤, 葛 花 在 滇 南 本 草 记 载 解 酒 醒 脾 之 功, 现 代 药 理 表 示 葛 花 有 明 显 的 利 尿 和 醒 酒 作 用, 可 增 加 人 体 乙 醇 代 谢 酶 系 的 活 性 ; 邹 良 材, 老 先 生 认 为 土 茯 苓 专 解 湿 浊 大 毒 [8] 葛 花 得 土 茯 苓 相 配, 更 增 利 湿 化 浊 之 效 (13) 党 参 白 术 苡 仁 芡 实 本 药 对 意 法 太 平 惠 民 和 剂 局 方 参 苓 白 术 散 起 健 脾 化 湿 之 功, 使 脾 运 痰 化, 脉 道 得 畅, 流 脂 败 痰 不 着 于 肝 体, 以 达 标 本 并 治 之 效 用 用 于 脾 虚 湿 困 型 表 现, 胁 肋 隠 痛, 脘 腹 胀 满, 不 思 饮 食, 大 便 溏 泻, 四 肢 乏 力, 面 色 萎 黄, 白 带 过 多, 绵 绵 不 断, 如 涕 如 唾 者, 舌 苔 白 腻, 脉 象 细 缓 者 (14) 首 乌 枸 杞 决 明 子 丹 参 金 师 以 首 乌 枸 杞 决 明 子 丹 参 为 药 对, 滋 补 肝 肾 活 血 通 络 上 药 平 补 以 丹 参 为 辅, 妇 人 明 理 论 中 称 : 一 味 丹 参, 功 同 四 物, 更 添 行 气 流 动 功 效, 使 药 效 四 布, 补 而 不 腻 适 用 于 肾 虚 瘀 浊 证, 胁 肋 隠 闷 不 适, 视 物 模 糊 或 眼 睛 干 涩, 头 晕 耳 鸣, 腰 膝 酸 软, 口 干 少 津, 溲 频 便 秘 或 大 便 不 畅, 苔 薄 黄 腻 舌 暗 红, 脉 沉 细 涩 本 证 型 常 见 于 脂 肪 肝 中 病 久 体 虚, 伴 有 高 血 压 高 血 脂 或 心 血 管 疾 病 由 于 病 久 气 血 不 足, 流 行 不 畅, 精 微 无 法 充 养 肾 脏 ; 先 天 亏 损, 气 津 布 散 失 司... 两 者 相 互 致 病, 所 造 成 的 一 类 脂 肪 肝 证 型 脂 肪 肝 为 现 代 常 见 疾 病 之 一, 所 致 病 因 多 端 金 师 常 教 导 我 们, 临 床 上 必 须 辨 证 与 辨 病 相 结 合, 谨 守 病 机, 各 司 其 属, 在 厘 清 病 因 病 机 基 础 下, 灵 活 运 用 药 对, 掌 握 本 病 各 阶 段 侧 重, 标 本 同 治 [1] 范 建 高, 曾 德 明. 脂 肪 性 肝 病 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2005, [2] 中 华 肝 脏 病 学 会 脂 肪 肝 和 酒 精 性 病 学 组. 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 诊 断 标 准 [J]. 肝 脏,2004,7(2): 附 页 2. [3] 范 建 高, 曾 民 德. 脂 肪 性 肝 病 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2005:209. [4] 刘 燕 玲, 陈 立 华. 浅 谈 脂 肪 肝 中 医 药 治 疗. 北 京 中 医 药 大 学 报 [J].1995,18(5): [5] 朱 方 石. 金 实 教 授 肝 病 论 治 思 想 方 法 撷 要 [J]. 辽 宁 中 医 杂 志,1999,26(5): [6] 严 志 刚, 李 可 鹏. 凯 西 莱 与 齐 墩 果 酸 片 治 疗 慢 性 乙 肝 效 果 对 比 [J]. 人 民 军 医,2004,47 (9): [7] 尤 松 鑫, 金 实. 邹 良 材 对 肝 病 的 用 药 经 验 介 绍 [J]. 南 京 中 医 学 院 学 报,1985,(1): [8] 金 实. 试 论 肝 病 三 法 及 其 配 伍 运 用 [J]. 南 京 中 医 学 院 学 报,1983,(1): 拟 发 表 于 河 南 中 医 杂 志 第 6 期 44

57 南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 致 谢 三 年 来 的 成 长, 不 只 是 在 中 医 肝 胆 领 域 的 探 索, 其 中 所 包 含 的 是, 体 会 患 者 的 病 苦 与 心 情, 真 正 的 做 到 视 病 如 亲 ; 也 正 因 为 如 此, 才 会 有 更 大 的 动 力 去 寻 求 疾 病 的 本 质, 也 更 能 接 受 多 元 化 的 治 疗 方 法, 让 自 己 更 能 宏 观 的 对 这 个 世 界 若 没 有 薛 博 瑜 导 师 及 金 实 老 师 的 谆 谆 教 导, 蕴 德 育 才, 今 日 的 我 不 可 能 如 此 成 长 神 速 在 此 我 要 说 声 : 老 师, 谢 谢 您! 能 让 我 在 南 京 安 心 念 书, 远 在 台 湾 的 家 人 朋 友 们 是 最 大 的 支 柱 与 慰 藉, 有 他 们 的 默 默 陪 伴, 无 形 中 帮 助 我 在 做 人 处 世 或 医 患 关 系 上, 能 认 识 到 自 己 的 不 足, 并 发 挥 自 己 的 优 点, 走 出 一 条 适 合 自 己 的 路 衷 心 的 感 谢 江 苏 省 中 医 院 及 南 京 中 医 药 大 学 所 有 的 主 任 老 师 们, 让 我 对 每 个 病 患, 能 以 多 种 角 度 去 思 考, 加 深 了 我 对 疾 病 的 了 解, 对 患 者 能 提 供 更 合 适 的 治 疗 方 法 最 后 我 要 感 谢 我 所 有 的 师 兄 师 姐 及 同 门 顾 媛 媛 郑 伟 伟, 和 台 湾 的 同 学 陈 冠 妏 龚 惠 琳 张 薇 君 陈 景 颖 等 对 我 的 支 持 与 帮 助, 因 为 你 们 的 陪 伴, 相 互 学 习 与 切 磋, 增 添 了 许 多 生 活 中 的 色 彩 45

58 个 人 简 历 个 人 简 历 姓 名 : 黄 诗 茵 籍 贯 : 中 国 台 湾 专 业 : 中 医 内 科 学 毕 业 学 位 : 硕 士 性 别 : 女 出 生 年 月 :1981 年 1 月 研 究 方 向 : 肝 胆 学 位 类 型 : 临 床 学 习 经 历 : 南 京 中 医 药 大 学 中 医 本 科 学 士 南 京 中 医 药 大 学 进 修 职 业 医 师 考 南 京 中 医 药 大 学 中 医 肝 胆 专 业 硕 士 46