Untitiled

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俦卜
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1 音和吞咽的功能得以保留, 生活质量可以提高 [14-15] 多个研究表明, 保守和根治性手术在存活率上差异无统计学意义, 同时保守性手术的复发率也较低 [16-17] 因此, 也有学者建议牺牲生活质量的根治性手术多不作为初次治疗的选择对局部侵犯喉气管病变者可采用保守性手术, 只有对广泛病变和复发者才考虑根治性手术 [18] 3 对广泛转移的 T4 期分化型甲状腺癌必要时行姑息性手术对于已有远处转移或肿瘤广泛侵犯椎前筋膜颈动脉和上纵隔无法积极手术的 T4 期分化型甲状腺癌者, 听任肿瘤发展最终会因血管压迫和呼吸道消化道梗阻或出血导致死亡因此, 必要时须行姑息性减瘤术及气管切开和胃造口术以减轻压迫, 解除呼吸困难和改善营养状况术后辅以放疗和左甲状腺素抑制治疗可有效缓解症状和延长生存期, 病人常可带瘤生存 [19] 由于分化型 125 甲状腺癌多数对放疗不敏感, 目前局部 I 粒子植入作为一种综合治疗肿瘤的新手段, 具有疗效确切并发症少创伤小的优点, 为晚期不可切除的分化型甲状腺癌者带来了希望, 值得临床推广 [20] 参考文献 [1] Mc Caffrey JC. Aerodigestive tract invasion by well-differentiated thyroid carcinoma:diagnosis,management,prognosis,and biology[j].laryngoscope,2006,116(1):1-11. [2] 孙荣昊, 李超, 樊晋川. 分化型甲状腺癌外科治疗要点问题分析美国同行见解 [J]. 中国实用外科杂志,2014,34(4): [3] Ark N,Zemo S,Nolen D,et al. Management of locally invasive well-differentiated thyroid cancer[j].surg Oncol Clin N Am, 2008,17(2): [4] UrkenML. Prognosis and management of invasive well differentiated thyroid cancer[j]. Otolaryngol Clin North Am,2010,2(2): [5] 赵雪柠, 叶萍, 潘新良. 晚期甲状腺癌累及喉气管和食管的外科治疗 [J]. 山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21(3): [6] Segal K,Shpitzer T,Hazan A,et al. Invasive well-differentiated thyroid carcinoma:effect of treatment modalities on outcome[j]. Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134(6): [7] Honings J,Stephen AE,Marres HA,et al. The management of thyroid carcinoma invading the larynxortrachea[j].laryngoscope,2010,120(5): [8] 李孟, 郑宏良. 甲状腺手术单侧喉返神经损伤手术探查与修复 [J]. 中国实用外科杂志,2012,32(5): [9] 李文, 陈哲, 甘雪琦, 等. 晚期甲状腺癌累及颈总动脉的挽救 635 性手术 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(18): [10] Kim AW,Maxhimer JB,Quiros RM,et al. Surgical management of well-differentiated thyroid cancer locally invasive to the respiratory tract[j].j Am Coll Surg,2005,201(4): [11] Mattavell IF,Bombardier IE,Collin IP,et al. Role of surgery in treatment of advanced differentiated thyroid carcinomas[j].acta OtorhinolaryngolItal,2007,27(1): [12] 王跃建, 李凤萍, 朱肇峰, 等. 前上纵隔切开术的应用体会 [J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(2):8-10. [13] 葛俊恒, 赵瑞利, 胡俊兰, 等. 甲状腺癌侵犯上纵隔的外科治疗 [J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39 (8): [14] Patelk N,ShahaAR. Locally advanced thyroid cancer[j].curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2005,13(1): [15] Sywak M,Pasieka JL,McFadden S,et al. Functional results and quality of life after tracheal resection for locally invasive thyroid cancer[j].am J Surg,2003,185(3): [16] Pacini F,CastagnaMG. Approach to and treatment of differentiated thyroid carcinoma[j].med Clin North Am,2012,96(2): [17] Kowalski LP,Filho JG. Results of the treatment of locally invasive thyroid carcinoma[j].head Neck,2002,24(2): [18] Nishida T,Nakao K,Hashimoto T. Local control in differentiated thyroid carcinoma with extrathyroidal invasion[j].am J Surg,2000,179(1): [19] 徐先发, 李正江, 王洵, 等. 高分化甲状腺癌侵犯喉气管的治疗及预后 [J]. 中华医学杂志,2004,84(22): [20] Yu LJ,Nan M,Jun JW,et al. Percutaneous computed tomography/ultrasonography-guided permanent iodine-125 implantation as salvage therapy for recurrent squamous cell cancer of head and neck[j].cancer Biology Therapy,2010,9(12): ( 收稿 ) 文章编号 : (2015) DOI: /CJPS.ISSN 甲状腺结节手术治疗的合理选择朱精强, 苏安平摘要大部分结节仅需要随访, 只有少数良性结节和绝大多数恶性结节才需要手术治疗甲状腺结节手术指征应综合病人的症状体征影像学检查病理学资料, 依据循证医学证据而制定手术方式的选择应充分兼顾规范性安全性及彻底性, 有效减少病变复发 ( 或再发 ) 及再次手术作者单位 : 四川大学华西医院甲状腺乳腺外科, 四川成都通信作者 : 朱精强, zjq-wkys@163.com

2 636 甲状腺手术包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫规范的甲状腺术式包括甲状腺腺叶切除及全 ( 近全 ) 切除腺叶切除是最小术式甲状腺滤泡状癌及颈侧区只行治疗性淋巴结清扫在国内外业界内已达成共识甲状腺乳头状癌宜常规行患侧中央区淋巴结清扫甲状腺髓样癌宜行双侧中央区及患侧颈侧区淋巴结清扫关键词甲状腺结节 ; 甲状腺癌 ; 手术指征 ; 甲状腺切除 ; 颈淋巴结清扫中图分类号 :R6 文献标志码 :A Reasonable choice of surgical treatment for thyroid nodule ZHU Jing-qiang,SU An-ping. Department of Thyroid and Breast Surgery,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu ,China Corresponding author:zhu Jing-qiang, zjq-wkys@ 163.com Abstract Most of thyroid nodule only need to be under observasion. Surgical treatments,which are determined by certain clinical, radiographic, cytologic features and evidence-based medicine,are performed on few benign nodules and most malignant nodules. The choice of surgical procedures should take into account standard,safety and totality,which could effectively decrease the incidence of reoccurrence and reoperation. The surgical treatments for thyroid nodules include thyroidectomy and lymph node dissection. The standard surgical procedures include lobectomy,near total resection and total resection. Lobectomy is the smallest surgical procedure for thyroid nodules. It has reached a consensus that prophylactic lymph node dissection is not performed on follicular thyroid cancer and lateral lymph node. Central lymph node dissection should be performed routinely on papillary thyroid cancer. Bilateral central lymph node dissection and ipsilateral lymph node dissection should be performed on medullary thyroid cancer. Keywords thyroid nodule; thyroid cancer; surgical indication;thyroidectomy;cervical lymph node dissection 近年来, 随着生活环境的恶化高频彩超在临床的广泛应用和人们健康意识的不断提高, 全球甲状腺结节检出率逐年增加一般人群中, 甲状腺结节通过触诊的检出率为 3%~7%, 而借助高分辨率超声的检出率高达 20% ~76%, 但其中仅 [1] 5%~15% 为恶性肿瘤因此, 除少数良性结节和大多数恶性结节需要手术治疗外, 大多数甲状腺 [2] 结节仅需非手术治疗尽管我国及欧美都制定了甲状腺结节及甲状腺癌的诊治指南, 但是目前中国实用外科杂志 2015 年 6 月第 35 卷第 6 期国内对甲状腺结节的处理无论手术指征还是手术方式都十分混乱, 其中对甲状腺良性结节处理的不规范尤为突出其主要原因, 一是我国严重缺乏甲状腺外科专科医师, 多数普外科医师都在开展甲状腺手术, 这在二级及其以下医院十分普遍 ; 二是严重缺乏对甲状腺专科医生的培训, 也无准入制度 ; 三是对疾病认识的学术分歧等本文结合文献及笔者经验, 对甲状腺结节手术治疗的指征及手术方式的选择探讨如下 1 手术指征 1.1 甲状腺良性结节的手术指征我国教科书专著及指南对甲状腺良性结节的手术指征描述十分清楚, 概括如下绝对指征 :(1) 出现与结节明显相关的局部压迫症状 ;(2) 滤泡性腺瘤 [ 细针穿刺细胞学检查 (FNA) 证实 ];(3) 毒性结节性甲状腺肿或 Graves 病合并结节 ;(4) 功能自主性腺瘤 ;(5) 胸骨后甲状腺肿 ;(6) 结节恶变或临床高度怀疑恶变 ;(7) 结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素, 病人有强烈手术愿望相对指征 :(1) 最大结节直径 >4 cm;(2) 因外观或思想严重焦虑造成心理障 [3] 碍而影响正常生活, 病人强烈要求手术 ;(3) 策略性手术 1.2 甲状腺恶性结节的手术指征原则上甲状腺恶性结节均宜手术分化型甲状腺癌 (differentiated thyroid cancer,dtc) 有远处转移不是手术禁忌证甲状腺髄样癌 (medullary thyroid cancer,mtc) 有远处转移, 如果转移灶能手术切除也应行手术, 转移灶不能手术切除者是否行手术应该充分评估手术的获益及病人的意愿, 如果病人充分了解, 也可考虑行姑息性的减瘤手术值得注意的是, 肿瘤突破甲状腺被膜, 局部不能彻底切除病灶及有远处转移的未分化癌 (anaplastic thyroid cancer, ATC) 不宜手术甲状腺微小乳头状癌 (papillary thyroid microcarcinoma,ptmc) 是目前业内关注的焦点之一, 许 [4] 多人认为目前对于 PTMC 的手术是过度治疗结合我国现状, 笔者不完全赞同此观点, 理由是任何晚期甲状腺乳头状癌 (papillary thyroid cancer, PTC) 都是从 PTMC 进展而来, 绝非癌症一发生就是晚期 PTC 尽管尸解发现的 PTMC 与临床上的 PTC 相比发病率相差很大, 但目前尚无确切的指标来判断哪些 PTMC 会进展, 哪些 PTMC 会休眠 ;

3 尸解只是一个横断面, 不能反映 PTMC 的动态变化 ;10 多年前的 PTMC 与现在的 PTMC 的生物学行为是否一样?PTC 具有去分化的特性, 尤其是随着带瘤时间的延长及病人年龄的增加, 其去分化的可能性也增加从国内外的报道看,cN0 期 PTMC 淋巴结转移发生率为 20% ~66%, 有的甚至更 [5-7] 高即使 <5 mm 的 cn0 期 PTMC, 其颈淋巴结转移发生率也高达 19%~66% [5,8-9] 因此, 在我国严峻的就医环境下, 慎言手术对 PTMC 是过度治疗笔者认为, 对于 PTMC 不要过度渲染, 其仅代表肿瘤直径 <10 mm 及部分可能长期休眠, 如果发生淋巴结转移或浸润甲状腺被膜及周围组织, 就远非人们想象中的 PTMC, 一旦去分化为低分化或未分化甲状腺癌后, 将很快危及病人的生命, 作为病人, 明白这些道理后, 还愿意冒险不手术吗? 因此, 我们应该理性客观地看待 PTMC, 应该将 PT- MC 分为高危组及低危组进行分别对待高危组 : (1) 预后不良亚型 ( 高细胞型柱状细胞型弥漫硬化型及实体 / 岛状型 );(2) 癌灶直径 >5 mm;(3) 癌灶进行性长大 ;(4) 癌灶突破或靠近甲状腺被膜, 尤其是位于甲状腺后上分 ;(5) 伴有或高度怀疑颈淋巴结转移 ;(6)>45 岁 ;(7)BRAT 或 TETER 阳性 ; (8) 有甲状腺癌高危因素低危组 :(1) 经典的 PT- MC;(2) 癌灶直径 <5 mm;(3) 癌灶位于甲状腺中间 ( 不靠近甲状腺被膜 );(4) 长期观察癌灶不长大 ; (5) 不伴淋巴结转移 ;(6)<45 岁 ;(7)BRAT 或 TERT 阴性 ;(8) 无甲状腺癌高危因素对于高危组的 PTMC, 应该与 PTC 一样限期手术对于低危组, 并非决对不手术, 应该依据病人的意愿医疗资源的状况及动态观察的情况而定如果病人出于美观手术并发症及侥幸心理要求 ( 而不是医生建议 ), 动态观察是完全可以的 ; 如果是医疗资源紧张, 应该在对 PTMC 观察的同时优先安排中晚期的甲状腺癌手术 ; 如果在观察过程中发现癌灶进行性长大或出现淋巴结转移或病人坚决要求手术, 都应该手术治疗 2 手术方式及适应证甲状腺手术包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫两方面目前国际上的权威教科书及指南均指出, 规范的甲状腺切除手术方式只有 3 种, 即甲状腺腺叶 (+ 峡部 ) 切除术 (lobectomy,lt) 和甲状腺全 ( 近全 ) 切除术 (total thyroidectomy/near total throid- 637 ecomy,tt/ntt) [3,10-11], 而我国目前无论在甲状腺切除还是颈淋巴结清扫方面都很乱, 甲状腺切除的手术除了上述术式外还有包块切除大部 ( 次全 ) 切除腺叶切除 + 对侧大部 ( 次全 ) 切除腺叶切除 + 对侧包块切除双侧大部 ( 次全 ) 切除双侧包块切除等不规范手术国内有的学者认为对良性甲状腺结节行腺叶切除是过度治疗, 尤其是绝对不能容忍行 TT/NTT 笔者认为, 甲状腺的最小手术方式应该是腺叶切除, 这绝非崇洋媚外因为 :(1) 如果满足单发结节 (>4 cm) 的手术指征, 患侧也无多少正常甲状腺组织 ;(2) 由于甲状腺疾病谱的变化, 甲状腺结节大多是或合并结节性甲状腺肿, 由于法律规定及执行全民食盐加碘已经 20 年, 非缺碘性甲状腺肿成为主流, 其特点是补碘及 TSH 抑制治疗无效, 非甲状腺全切除术后复发率高 ; (3) 甲状腺功能几乎能为药物替代 ;(4) 再发结节 [12-14] 后手术并发症发生率远高于初次手术 ;(5) 随着手术技术的提高及手术设备的不断更新完善, 初次手术 ( 包括 TT/NTT) 的安全性很高因此, 如果以 LT 为最小的术式, 一例良性甲状腺疾病如果符合手术指征, 应该一次 (TT/NTT) 或最多两次 (LT) 手术就应该彻底解决问题, 无论从卫生经济学还是减少病人的痛苦及有效降低医疗纠纷或节约医疗资源诸方面来看都有好处笔者不赞同我国指南中对甲状腺良性结节的手术原则, 即在彻底切除甲状腺结节的同时, 尽量保留正常甲状腺组织, 这是难以周全也没有必要的因为如果是结节性甲状腺肿, 其病变是弥漫性累及整个甲状腺器官, 哪有正常组织而言? 其所谓的正常组织只是目前还没有形成双侧或多发结节而已对于术前诊断的一侧的良性滤泡性腺瘤, 其实术后诊断多数是结节性甲状腺肿, 如果仅行甲状腺大部或次全切除或包块切除, 术后再发结节的可能性较大, 增加再次手术的风险 ; 而真正的滤泡性肿瘤, 术中冰冻难以确定其良恶性, 如果仅行甲状腺大部 ( 次全 ) 切除或包块切除, 术后病理诊断为滤泡性腺癌, 还需再次手术因此, 如果采用范围小于 LT 的手术方式来治疗甲状腺良性结节, 对于多数病人是不仅无效治疗而且有害, 这才是真正的过度治疗 2.1 甲状腺良性结节的手术方式甲状腺良性结节的手术治疗只包括甲状腺切除 LT 适用于结节位于一侧腺叶 ( 无论是腺瘤还是结节性甲状腺

4 638 肿 ) TT/NTT 适用于 :(1) 双侧腺叶结节 ;(2) 毒性结节性甲状腺肿或 Graves 病合并结节 ;(3) 一侧结节合并桥本甲状腺炎 (hashimoto's thyroiditis,ht), 病人要求同时治愈 HT 又充分理解手术并发症者 2.2 甲状腺恶性结节的手术方式甲状腺恶性结节的手术治疗包括甲状腺切除及颈淋巴结清扫甲状腺切除 (1)LT 的绝对适应证为具有如下所有条件 :1 单发 PTMC;2 非侵袭性亚型 ;3 无甲状腺被膜及周围组织浸润 ;4 无局部及远处转移 ;5 对侧甲状腺无结节 ;6 无甲状腺癌高危因素其相对适应证为 :1 癌灶直径 <4 cm 但必须满足绝对适应证的其他所有条件 ;2 微小浸润型甲状腺滤泡型癌 ;3 累及一侧的预后良好的恶性淋巴瘤 (2)TT/NTT 的绝对适应证为 :1 除外上述 LT 的所有 DTC( 包括异位 PTC 伴淋巴结转移 );2 几乎所有的 MTC( 包括异位 );3 累及甲状腺双侧叶 [15] 的恶性淋巴瘤 ;4 合并 TERT 基因突变阳性 ;5 [16] 癌灶位于峡部其相对适应证为:1 符合 LT 的 PTMC, 但合并或不合并 HT BRAF 阳性等情况, 病人强烈要求更彻底的手术 ;2 局部无明显浸润及淋巴结转移的异位 PTC, 病人强烈要求更彻底的手术 ;3 无广泛浸润的 FTC;4 累及一侧腺叶的甲状腺恶性淋巴瘤颈淋巴结清扫颈淋巴结清扫分为中央区淋巴结清扫 (central lymph node dissection,clnd) 及颈侧区淋巴结清扫 (lateral lymph node dissection,llnd) 由于 FTC 很少经颈淋巴结转移, 故国内外对于 FTC 常规不行颈淋巴结清扫甲状腺癌行治疗性颈淋巴结清扫已达成共识但在 PTC 中央区淋巴结的处理上国内外存在较大分歧国内指南在中央区淋巴结清扫方面比欧美更积极, 主张常规行患侧中央区淋巴结清扫, 这是基于我国众多报道 cn0 期 PTC 有较高的淋巴结转移发生率 [7,17] 会增加再次手术的风险, 笔者赞同此观点笔者认为, 双侧 CLND 的绝对适应证为 :(1)T3 T4 期 PTC;(2) 高侵袭性亚型 ;(3) 双侧癌灶 ;(4) 喉前淋巴结转移 ;(5) 气管前淋巴结转移 >3 枚 ;(6) 纵隔淋巴结转移 ;(7) 颈侧区淋巴结同侧和 ( 或 ) 对侧转移 ;(8) 术前或术中诊断双侧中央区淋巴结转移 ; [15] (9)MTC;(10)TERT 基因突变阳性相对适应证为 :(1) 气管前淋巴结转移 ;(2) 癌灶直径 >1 cm; (3)BRAF 阳性 ;(4) 伴有远处转移 ;(5) 病人强烈要求更彻底的手术颈侧区淋巴结清扫的绝对适应中国实用外科杂志 2015 年 6 月第 35 卷第 6 期证是侧区有淋巴结转移相对适应证为 :(1) 有 [18-19] CLN 转移或转移数 >3 枚 ;(2) 癌灶位于上极且 [20] 浸润被膜者 3 注意事项 3.1 手术方式的选择应该充分兼顾规范性安全性及彻底性一定要正确评估术者的自身技术是否能胜任规范的手术方式和手术给病人带来的风险及获益 3.2 策略性手术所谓策略性手术应该满足以下所有条件 :(1) 病人相对高龄 (>70 岁 );(2) 合并慢性疾病或身体相对差 ;(3) 双侧甲状腺多发结节结节最大直径 >2 cm 或双侧甲状腺 2 度以上 ;(4) 无手术绝对禁忌证 ;(5) 在充分理解手术风险的基础上强烈要求手术策略性手术的目的是预计或担心日后结节变化 ( 局部压迫结节向纵隔发展或恶变 ) 必须手术时因身体原因不能耐受手术, 趁现在身体尚能耐受手术时处理病变所以, 策略性手术一定是择期手术而非限期手术, 一定认真选择病人身体条件相对好的时段手术, 将手术风险控制在最低 ; 在术式选择方面须更加重视其安全性, 彻底性则放在第二位因此, 对于结节性甲状腺肿, 如果一侧结节大, 另一侧结节较小 (<10 mm), 病人对手术风险有顾虑又强烈要求手术者, 可以考虑仅行大结节侧的腺叶 + 峡部切除术即可因为一侧结节很难压迫气管及食管 3.3 手术方法或治疗方式的改变手术方法 ( 腔镜手术或开放手术 ) 或治疗方式 ( 手术消融等 ) 的改变不能改变疾病本身的手术指征及手术方式在一些新技术开始初期, 容易犯用它们当时的所谓适应证来替代疾病本身的手术指征及规范的手术方式的错误腔镜甲状腺手术开展当初如此, 但随着发展现在已逐渐规范 ( 尽管还不够 ) 而目前开展的射频消融治疗甲状腺疾病 ( 结节 ), 由于其不开刀真正微创及恢复快等优点获得众多不明真相病人的青睐, 使其在国内发展迅速, 开展得如火如荼事实上, 其治疗的是许多原本不需要手术治疗的结节性甲状腺肿的微小结节及应该手术治疗或观察的 PTMC 因为消融这些小结节后还会再发结节而对于 PTMC, 如前述淋巴结转移发生率较高, 射频消融仅治疗了原发灶, 而忽略了转移的颈淋巴结, 不符合肿瘤治疗 [21] 原则, 同时给以后手术治疗增加风险笔者认

5 为, 其最佳适应证应该是有手术指征, 但不能耐受手术治疗的病人 ; 经过规范的颈淋巴结清扫后, 颈 [22] 侧区局部单发或少数淋巴结转移者总之, 对于甲状腺结节的诊治, 临床医生一定要把握疾病的本质, 应用循证医学的方法, 站在病人的角度来正确选择治疗方法, 严格把握手术指征, 规范手术方式, 有效利用医疗资源, 让病人真正获益参考文献 [1] Ferraz C,Eszlinger M,Paschke R. Current state and future perspective of molecular diagnosis of fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules[j].j Clin Endocrinol Metab,2011,96(7): [2] 朱精强. 甲状腺结节的非手术治疗 [J]. 中国普外基础与临床杂志,2011,18(8): [3] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科学分会内分泌外科学组, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会, 等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 [J]. 中国肿瘤临床,2012,39 (17): [4] Brito JP,Morris JC,MontoriVM. Thyroid cancer:zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours[j]. BMJ,2013,347:f4706. [5] Zhao Q,Ming J,Liu C,et al. Multifocality and total tumor diameter predict central neck lymph node metastases in papillary thyroid microcarcinoma[j].ann Surg Oncol,2013,20(3): [6] Lim YC,Choi EC,Yoon YH,et al. Central lymph node metastases in unilateral papillary thyroid microcarcinoma[j].br J Surg, 2009,96(3): [7] 张明, 魏涛, 朱精强, 等. 甲状腺乳头状癌中央区淋巴转移相关影响因素研究 [J]. 中华耳鼻喉头颈外科,2012,47(7): [8] Kim KE,Kim EK,Yoon JH,et al. Preoperative prediction of central lymph node metastasis in thyroid papillary microcarcinoma using clinicopathologic and sonographic features[j].world J Surg,2013,37(2): [9] Vergez S,Sarini J,Percodani J,et al. Lymph node management in clinically node-negative patients with papillary thyroid carcinoma[j].eur J Surg Oncol,2010,36(8): [10] American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS,Doherty GM,et al.revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodulesand differentiated thyroid cancer [J]. Thyroid,2009,19(11): [11] NCCN clinical practice guidelines in oncology. Thyroid carcinoma[j].version [12] Onkendi EO,McKenzie TJ,Richards ML,et al. Reoperative experience with papillary thyroid cancer[j].world J Surg,2014, 38(3): [13] Pironi D,Pontone S,Vendettuoli M,et al. Prevention of complications during reoperative thyroid surgery[j].clin Ter,2014, 165(4): [14] Ito Y,Kihara M,Kobayashi K,et al. Permanent hypoparathyroidism after completion total thyroidectomy as a second surgery:how do we avoid it?[j].endocr J,2014,61(4): [15] Liu X,Bishop J,Shan Y,et al. Highly prevalent TERT promoter mutations in aggressive thyroid cancers[j].endocr Relat Cancer,2013,20(4): [16] Lee YS,Jeong JJ,Nam KH,et al. Papillary carcinoma located in the thyroid isthmus[j].world J Surg,2010,34(1): [17] 张浩. 重视甲状腺乳头状癌治疗中 Ⅵ 区淋巴结清扫术的临床价值 [J]. 中国实用外科杂志,2011,31(5): [18] Hasney CP,Amedee RG. What is the appropriate extent of lateral neck dissection in the treatment of metastatic well-differentiated thyroid carcinoma?[j]. Laryngoscope,2010,120(9): [19] Cisco RM,Shen WT,Gosnell JE. Extent of surgery for papillary thyroid cancer:preoperative imaging and role of prophylactic and therapeutic neck dissection[j].curr Treat Options Oncol, 2012,13(1):1-10. [20] Lim YC,Koo BS. Predictive factors of skip metastases to lateral neck compartment leaping central neck compartment in papillary thyroid carcinoma[j].oral Oncol,2012,48(3): [21] Kim HY,Ryu WS,Woo SU,et al. Primary papillary thyroid carcinoma previously treated incompletely with radiofrequency ablation[j].j Cancer Res Ther,2010,6(3): [22] Lim HK,Baek JH,Lee JH,et al. Efficacy and safety of radiofrequency ablation for treating locoregional recurrence from papillary thyroid cancer[j].eur Radiol,2015,25(1): 文章编号 : (2015) DOI: /CJPS.ISSN ( 收稿 ) 基金项目 : 浙江省医学会临床科研资金项目 (No. 2013ZYC-A20); 浙江省自然科学基金面上项目 (No. LY14H160033) 作者单位 : 浙江大学医学院附属第二医院甲状腺外科, 浙江杭州腔镜技术在甲状腺癌治疗中合理应用王平, 王勇摘要随着腔镜甲状腺手术在国内外的广泛开展, 腔镜技术在甲状腺癌手术中的应用颇受关注相比传统的开通信作者 : 王平, p.wang_zju@foxmail.com 639

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66