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铃盛融
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第 26 卷第 5 期 2017 年 5 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.05.004 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2017.05.004 Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(5):556-560.

1 第 26 卷第 5 期 2017 年 5 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(5): Chinese Journal of General Surgery Vol.26 No.5 May 专题研究多灶性甲状腺乳头状癌的临床病理及颈淋巴结转移特征殷德涛, 韩飏, 张亚原, 李红强, 王勇飞, 柳桢, 苌群刚 ( 郑州大学第一附属医院甲状腺外科, 河南郑州 ) 摘要目的 : 探讨多灶性甲状腺乳头状癌 (PTC) 的临床病理及颈淋巴结转移特征方法 : 回顾性分析 2016 年 6 月 2016 年 10 月于郑州大学第一附属医院甲状腺外科行手术治疗并经术后病理证实的 323 例 PTC 患者的临床资料, 其中多灶性 PTC 患者 148 例, 单灶性 PTC 患者 175 例结果 : 多灶性 PTC 患者与单灶性 PTC 患者间性别年龄癌灶最大径差异无统计学意义 ( 均 P>0.05), 但前者更易发生颈部中央区淋巴结转移 (P<0.001) 颈侧区淋巴结转移(P=0.028) 及腺外浸润 (P<0.001); 多灶性 PTC 患者中, 癌灶数 3 的患者中央区淋巴结转移率 (P=0.010) 侧区淋巴结转移率 (P=0.018) 及腺外浸润的发生率 (P=0.020) 明显高于癌灶数 =2 的患者 ; 多因素分析显示, 癌灶最大径 (P=0.005) 及癌灶数量 (P=0.006) 为多灶性 PTC 中央区淋巴结转移的独立危险因素结论 : 多灶性 PTC 较单灶性 PTC 侵袭性强, 更易发生转移浸润, 建议选择全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫作为标准化手术方式, 颈侧区存在可疑肿大淋巴结者应积极行颈侧区淋巴结清扫术关键词甲状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 淋巴转移中图分类号 :R736.1 Clinicopathologic and neck metastasis features of multifocal papillary thyroid cancer YIN Detao, HAN Yang, ZHANG Yayuan, LI Hongqiang, WANG Yongfei, LIU Zhen, CHANG Qungang (Department of Thyroid Surgery, the First Affiliated Hospital, Zhengzhou University, Zhengzhou , China) Abstract Objective: To investigate the clinicopathologic and neck metastasis features of multifocal papillary thyroid cancer (PTC). Methods: The clinical data of 323 patients undergoing surgical treatment in Department of Thyroid Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June 2016 to October 2016, who had pathologically confirmed PTC were retrospectively analyzed. Of the patients, 148 cases had multifocal PTC and 175 cases were unifocal PTC. Results: No significant difference was seen in age, gender and maximal tumor diameter between patients with multifocal PTC and unifocal PTC (all P>0.05), but the former showed higher incidence of central neck metastasis (P<0.001), lateral neck metastasis (P=0.028), and extrathyroidal extension (P<0.001) than those in the latter. 基金项目 : 国家自然科学基金资助项目 ( ); 郑州市科技计划 ( 领军人才 ) 基金资助项目 (131PLJRC676) 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 殷德涛, 郑州大学第一附属医院主任医师, 主要从事甲状腺外科方面的研究通信作者 : 殷德涛, detaoyin@zzu.edu.cn 556

2 第 5 期殷德涛, 等 : 多灶性甲状腺乳头状癌的临床病理及颈淋巴结转移特征 557 Key words Among patients with multifocal PTC, the incidence of central neck metastasis (P=0.010), lateral neck metastasis (P=0.018) and extrathyroidal extension (P=0.020) in cases with 3 or more lesions were significantly increased compared with cases with 2 lesions. Multivariate analysis showed that the maximal tumor diameter (P=0.005) and tumor number (P=0.006) were independent risk factors for central neck metastasis in multifocal PTC. Conclusion: Compared to unifocal PTC, multifocal PTC has relatively higher invasiveness, is more likely to develop metastasis and invasion, for which total thyroidectomy with central compartment neck dissection is recommended as the standard treatment, and lateral neck dissection should be strongly considered in those with lateral neck lymph node enlargement. Thyroid Neoplasms; Carcinoma, Papillary; Lymphatic Metastasis CLC number: R736.1 甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤, 而甲状腺乳头状癌 (papillary thyroid cancer,ptc) 是其中最常见的病理类型, 占所有甲状腺癌的 85% 以上 [1-2] 其恶性程度较低, 预后较好, 但长期病死率仍高达 10% [3], 这与甲状腺癌的转移复发有着紧密的联系 PTC 主要的转移途径有 3 种 : 淋巴结转移肿瘤的局部外侵以及远处转移, 其中颈 [4] 部淋巴结转移在 PTC 中尤为常见有研究表明大约有 1/3 的甲状腺癌患者在病程初期即存在可检测的淋巴结受累, 而术前未检测到淋巴结肿大, 术后病理发现存在微小淋巴结转移灶的患者更为常见 PTC 常表现为多灶性, 且病灶可位于单侧或双 [5] 侧腺体内有研究认为多灶性 PTC 是由肿瘤的腺 [6] 内转移引起的, 另有研究显示多发癌灶是多克隆起源 PTC 一般以手术治疗为主 [7], 恰当的手术方式可以降低患者复发风险, 改善预后, 因此对于多灶性 PTC 的手术方式的选择较为重要本文通过回顾性分析 323 例甲状腺癌患者资料, 研究其中 148 例多灶性 PTC 与颈淋巴结转移的关系, 探讨其手术方式的选择 1 资料与方法 1.1 资料收集 2016 年 6 月 2016 年 10 月在郑州大学第一附属医院甲状腺外科行首次甲状腺手术并经术后病理证实为 PTC 的患者共 323 例所有患者均为术前彩超可疑甲状腺癌, 术前穿刺或术中快速冷冻病理提示为 PTC, 术后常规石蜡切片确诊为 PTC 多灶性 PTC 定义为单侧或双侧腺体内存在 2 个或 2 个以上癌灶者在本组病例中, 多灶性 PTC 共 148 例 1.2 手术方式所有患者均由同一治疗组医师行甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫术, 术前彩超报告有可疑颈侧区淋巴结肿大者行颈侧区淋巴结清扫术术中注意解剖保护双侧喉返神经及甲状旁腺, 并仔细结扎止血 [8] 1.3 统计学处理数据分析采用 SPSS 17.0 统计软件, 定量资料应用 t 检验, 计数资料应用 χ² 检验, 多因素分析采用 Logistic 回归分析,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 总体情况所收集 323 例甲状腺癌患者中, 男 90 例 (27.9%), 女 233 例 (72.1%); 年龄 11~75 岁, 平均年龄 44.9 岁 ; 肿瘤大小 ( 最大径 ) 平均为 1.02 cm; 单灶性甲状腺癌共 175 例 (54.2%), 多灶性甲状腺癌共 148 例 (45.8%), 其中 115 例 (77.7%) 为双侧多灶, 另 33 例 (22.3%) 为单侧多灶多灶组中 99 例 (66.9%) 癌灶数为 2,49 例 (33.1%) 癌灶数为 3 灶及以上中央区淋巴结阳性者 170 例 (52.6%), 腺外浸润 55 例 (17.0%), 颈侧区淋巴结阳性 48 例 (14.9%) 2.2 多灶性 PTC 与单灶性 PTC 临床病理资料比较对比 148 例多灶性 PTC 患者 ( 多灶 PTC 组 ) 与 175 例单灶性 PTC 患者 ( 单灶 PTC 组 ), 发现两组年龄性别及最大癌灶直径无统计学差异 ( 均 P>0.05), 但多灶 PTC 组较单灶 PTC 组更易发生中央区颈侧区淋巴结转移及腺外浸润 ( 均 P<0.05)( 表 1)

3 558 第 26 卷表 1 多灶性 PTC 与单灶性 PTC 临床病理特征比较 Table1 Comparison of the clinicaopathologic features between multifocaland unifocalptc 因素多灶 PTC 组 (n=148) 单灶 PTC 组 (n=175) χ² /t P 性别 [n(%)] 男 36(24.3) 54(30.9) 女 112(75.7) 121(69.1) 年龄 [ 岁,n(%)] 45 72(49.7) 79(45.1) < 45 76(50.3) 96(54.9) 最大癌灶平均直径 (cm,x±s) 1.034± ± 中央区淋巴结转移 [n(%)] 是 100(67.6) 70(40.0) <0.001 否 48(32.4) 105(60.0) 腺外浸润 [n(%)] 是 37(25.0) 18(9.7) 否 111(75.0) 157(90.3) <0.001 侧区淋巴结转移 [n(%)] 是 29(19.6) 19(10.9) 否 119(80.4) 156(89.1) 多灶性 PTC 不同癌灶数量与淋巴结转移的关系 148 例多灶性 PTC 中, 癌灶数量为 2 的患者共 99 例, 癌灶数量大于 2 的患者 49 例, 对癌灶数等于 2 与癌灶数为 3 个或以上的病例作进一步比较, 发现随着癌灶数的增加, 中央区及侧区淋巴结转移率增加, 且更易发生腺外浸润 ( 均 P<0.05)( 表 2) 表 2 不同癌灶数量与淋巴结转移的关系 Table2 Relationship between tumor number and lymph node metastasis 项目癌灶数量 2 个 (n=99) 3 个 (n=49) χ² P 中央区淋巴结转移 [n(%)] 是 60(60.6) 40(81.6) 否 39(39.4) 9(18.4) 腺外浸润 [n(%)] 是 19(19.2) 18(36.7) 否 80(80.8) 31(63.3) 侧区淋巴结转移 [n(%)] 是 14(14.1) 15(30.6) 否 85(85.9) 34(69.4) 多灶性 PTC 中央区淋巴结转移因素分析对多灶性 PTC 的中央区淋巴结转移进行 Logistic 回归分析, 结果显示, 最大癌灶直径 (P=0.005) 与癌灶数量的增加 (P=0.006) 均为中央区淋巴结转移的独立相关因素, 而年龄的增长与性别则与中央区淋巴结转移无明显关系 ( 均 P>0.05)( 表 3) 表 3 多灶性 PTC 中央区淋巴结转移的危险因素分析 Table 3 Analysis of the risk factors forcentral neck metastasis of multifocal PTC 因素中央区淋巴结转移 OR P 年龄性别最大癌灶直径癌灶数量增加讨论多灶性是 PTC 的特点之一 [9], 与其转移复发有着密切的关系, 是判断其预后的重要指标本研究通过对多灶性 PTC 的分析, 发现多灶组颈淋巴结转移率较单灶组增高, 腺外浸润发生也高于单灶组进一步对多灶组中癌灶数量进行分析, 我们发现随着癌灶的增加, 颈淋巴结转移率及腺外浸润的发生率也进一步增加该结果提示多灶性 PTC 具有更强的侵袭性, 癌灶数量越多, 恶性程度越 [10-12] 高这与很多学者的看法一致, 多灶性癌更容易复发, 预后较差本研究又对多灶性 PTC 中央区淋巴结转移的危险因素进行分析, 发现癌灶的最大直径的增大与数量的增加均增加了中央区淋巴结转移的风险, 所以对于癌灶数较多的甲状腺癌患者, 即使术前彩超未发现中央区有可疑肿大淋巴结, 仍不能排 [13-15] 除其中有转移淋巴结的可能有研究显示, 约有 30%~60% 的颈淋巴结阴性的甲状腺乳头状癌患者存在隐匿的淋巴结转移灶因此, 多灶性 PTC 的诊断和手术方式选择很重要多发癌灶的诊断大多可经术前彩超及术中快速病理来明确至于手术方式的选择, 多数专家均推荐行甲状腺全切除或近全切除, 降低复发的风险, 避免出现二次手术, 也为术后的放射性碘治疗提供基础, 且更利于患者进行随访 [16-18] 而是否加行中央区淋巴结清扫是近年来探讨的热点问 [19] 题 2015 年 ATA 指南明确指出对于中央区淋巴结有明确转移的病例, 应在全甲状腺切除的基础上加行中央区淋巴结清扫术但临床上颈淋巴结阴性的患者也较为普遍对于这些 CN 0 期的患者,

4 第 5 期殷德涛, 等 : 多灶性甲状腺乳头状癌的临床病理及颈淋巴结转移特征 559 [20] 反对行中央区淋巴结清扫的学者认为甲状腺全切除加中央区淋巴结清扫增加了术后并发症的发生, 包括喉返神经损伤及低钙血症并且手术范围越大, 出现低钙血症的几率就越高 [21] 但有 [22] 研究表明在甲状腺全切除的基础上行中央区淋巴结清扫术仅增加了暂时性低钙血症的发生, 而永久性低钙血症及喉返神经损伤的发生率较低纳米碳在临床中的广泛应用也能显著降低术后低钙血症的发生, 提高了中央区淋巴结清扫的精确度 [23] [17, 24] 因此更多的学者通过对多灶性 PTC 术后复发风险的研究, 认为所有癌灶直径较大或癌灶数量较多者, 除需行甲状腺全切除外, 还应预防性清扫中央区淋巴结, 从而有效地降低多灶性甲状腺癌的复发风险, 避免再次手术并且预防性的清扫中央区淋巴结能更准确的对患者术后进行 TNM 分期, 便于制定进一步的治疗方案, 利于随访 [25] 因此, 对于 PTC 的患者, 应注意术前彩超中可疑恶性结节的数量, 术中应注意快速冷冻病理所证实的癌灶个数, 对于明确的多灶性 PTC 行甲状腺全切除加中央区淋巴结清扫术, 术前彩超提示颈侧区有可疑肿大淋巴结者, 建议加行颈侧区淋巴结清扫术术后根据常规病理结果, 行 TSH 抑制 131 治疗或放射性碘治疗综上, 多灶性 PTC 具有更强的侵袭性, 更易发生颈部淋巴结转移及腺外浸润因而对于多灶性甲状腺癌的手术治疗, 我们建议行甲状腺全切除加中央区淋巴结清扫, 术前彩超显示颈侧区有可疑肿大淋巴结时应加行颈侧区淋巴结清扫术术 131 后根据常规病理结果行放射性碘治疗及 TSH 抑制治疗并定期复查以期预防复发参考文献 [1] Yin DT, Yu K, Lu RQ, et al. Clinicopathological significance of TERT promoter mutation in papillary thyroid carcinomas: a systematic review and meta-analysis[j]. Clin Endocrinol (Oxf), 2016, 85(2): doi: /cen [2] Yin de T, Xu J, Lei M, et al. Characterization of the novel tumorsuppressor gene CCDC67 in papillary thyroid carcinoma[j]. Oncotarget, 2016, 7(5): doi: /oncotarget [3] Yin DT, Yu K, Lu RQ, et al. Prognostic impact of minimal extrathyroidal extension in papillary thyroid carcinoma[j]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(52):e5794. doi: / MD [4] Sancho JJ, Lennard TW, Paunovic I, et al. Prophylactic central neck disection in papillary thyroid cancer: a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES)[J]. Langenbecks Arch Surg, 2014, 399(2): doi: /s [5] Wang W, Zhao W, Wang H, et al. Poorer prognosis and higher prevalence of BRAF (V600E) mutation in synchronous bilateral papillary thyroid carcinoma[j]. Ann Surg Oncol, 2012, 19(1): doi: /s [6] Kuhn E, Teller L, Piana S, et al. Different clonal origin of bilateral papillary thyroid carcinoma, with a review of the literature[j]. Endocr Pathol, 2012, 23(2): doi: /s [7] 殷德涛, 王庆兆. 分化型甲状腺癌的治疗 [J]., 2007, 16(1):7 9. Yin DT, Wang QZ. Treatment of differentiated thyroid carcinoma[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2007, 16(1):7 9. [8] 殷德涛, 李香华, 李红强, 等. 甲状腺术后出血的原因及处理 : 附 8 例临床分析 [J]., 2015, 24(11): doi: /j.issn Yin DT, Li XH, Li HQ, et al. Causes and treatment of postthyroidectomy hemorrhage: a clinical analysis of 8 cases[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(11): doi: /j.issn [9] Wang W, Su X, He K, et al. Comparison of the clinicopathologic features and prognosis of bilateral versus unilateral multifocal papillary thyroid cancer: An updated study with more than 2000 consecutive patients[j]. Cancer, 2016, 122(2): doi: /cncr [10] Zheng XQ, Wang C, Xu M, et al. Progression of solitary and multifocal papillary thyroid carcinoma - a retrospective study of 368 patients[j]. Chin Med J (Engl), 2012, 125(24): [11] Kuo SF, Lin SF, Chao TC, et al. Prognosis of multifocal papillary thyroid carcinoma[j]. Int J Endocrinol, 2013, 2013: doi: /2013/ [12] Qu N, Zhang L, Ji QH, et al. Number of tumor foci predicts prognosis in papillary thyroid cancer[j]. BMC Cancer, 2014, 14:914. doi: / [13] Laird AM, Gauger PG, Miller BS, et al. Evaluation of postoperative radioactive iodine scans in patients who underwent prophylactic central lymph node dissection[j]. World J Surg, 2012, 36(6): doi: /s [14] Wang Q, Chu B, Zhu J, et al. Clinical analysis of prophylactic central neck dissection for papillary thyroid carcinoma[j]. Clin Transl Oncol, 2014, 16(1): doi: /s [15] Jiang LH, Chen C, Tan Z, et al. Clinical Characteristics Related

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of