中国癌症杂志 2016 年第 26 卷第 1 期 % (302/462) in total. The lateral compartment LNM rate was 42.6% (197/462). 13.1% (42/320) patients had skip la

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1 80 中国癌症杂志 2016 年第 26 卷第 1 期 CHINA ONCOLOGY 2016 Vol.26 No.1 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移特点及清扫策略孙荣华 1, 潘先均 2, 苏新良 3, 吕清建 3, 吴凯南 1. 重庆市涪陵中心医院普外科, 重庆 ; 2. 重庆市肿瘤医院乳腺外科, 重庆 ; 3. 重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科, 重庆 [ 摘要 ] 背景与目的 : 目前, 在甲状腺癌颈淋巴结清扫方面存有较大分歧该研究总结甲状腺乳头状癌淋巴结转移的特点, 为择区淋巴结清扫提供理论依据方法 : 回顾性分析 2006 年 7 月 2014 年 8 月收治的 462 例甲状腺乳头状癌患者病历资料, 分析其淋巴结转移规律及其影响因素, 评判 cn 0 标准的准确性结果 : 全组患者均行患侧中央区 (Ⅵ 区 ) 淋巴结清扫,320 例行侧颈区淋巴结清扫术 (Ⅱ~Ⅴ 区 ) 或择区淋巴结清扫 (Ⅱ~Ⅳ 区中的部分或全部 ),90 例行对侧中央区淋巴结活检 73.2%(338/462) 符合 cn 0 标准, 病理证实其中有 184 例淋巴结转移,cN 0 标准误诊率达 60.9% 颈部淋巴结总转移率为 65.4%(302/462), 侧颈区淋巴结转移率为 42.6%(197/462), 跳跃转移率为 13.1%(42/320), 对侧中央区淋巴结转移率为 50%(45/90) 男性肿瘤累及腺叶上 1/3 肿瘤 T 3 或 T 4 多中心病灶是淋巴结转移的危险因素肿瘤累及腺叶上 1/3 是喉前淋巴结转移及跳跃转移的危险因素喉前淋巴结转移及中央区淋巴结 2 个以上转移者侧颈区淋巴结转移率显著增加 ( 分别为 85.7% 和 83.3%, P<0.05) 结论 : 现行 cn 0 标准不能作为确定淋巴结清扫范围的依据 ; 甲状腺乳头状癌易发生淋巴结转移, 其中 Ⅵ 区淋巴结转移率最高, 依次为 Ⅲ 区 Ⅱ 区 Ⅳ 区 Ⅴ 区 ; 初次手术应常规清扫患侧中央区淋巴结, 建议将 Ⅵ 区淋巴结送冰冻病理 ; 当喉前淋巴结有转移或 Ⅵ 区 2 个以上淋巴结转移时, 或肿瘤累及腺叶上 1/3 者, 有必要行侧颈区 ( 或择区 ) 淋巴结清扫 ; 对侧中央区淋巴结转移率较高, 需予以重视 ; 中央区淋巴结再分亚区具有重要意义, 应深入研究 [ 关键词 ] 甲状腺乳头状癌 ; 淋巴结转移 ;cn 0 ; 术中冰冻 ; 喉前淋巴结 DOI: /j.issn 中图分类号 :R 文献标志码 :A 文章编号 : (2016) Characteristics related to lymph node metastasis and strategy of lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma SUN Ronghua 1, PAN Xianjun 2, SU Xinliang 3, LÜ Qingjian 3, WU Kainan 3 (1. Department of General Surgery, Fuling Center Hospital of Chongqing City, Chongqing , China; 2. Department of Breast Surgery, Chongqing Cancer Hospital, Chongqing , China; 3. Department of Endocrinology and Breast Surgery, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, ) Correspondence to: SU Xinliang suxinliang@21cn.com [Abstract] Background and purpose: For treatment of papillary thyroid carcinoma (PTC), there is substantial divergence of opinion in neck dissection currently. In this study, we aimed to provide theoretical basis for selective neck dissection through summarizing the characteristics of cervical lymph node metastasis (LNM) in PTC. Methods: From Jul to Aug. 2014, 462 patients with PTC at our hospital were retrospectively analyzed. We analyzed the characteristics and predictive factors of cervical LNM and evaluated the accuracy of cn 0 standard. Results: All patients received ipsilateral central cervical lymph node dissection (Level Ⅵ). 320 patients underwent lateral cervical lymph node dissection (Level Ⅱ-Ⅴ) or elective lymph node dissection (some or all of Level Ⅱ-Ⅳ). 90 patients received contralateral central cervical lymph node biopsy. 73.2% (338/462) were cn 0 patients, but among those 184 patients were pathologically confirmed with LNM. The misdiagnosis rate of cn 0 standards was 60.9%. The cervical LNM rate was 基金项目 : 重庆市卫生局科研计划项目 ( ) 通信作者 : 苏新良 suxinliang@21cn.com

重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科, 重庆 400016 3 [ 摘要 ] 背景与目的 : 目前, 在甲状腺癌颈淋巴结清扫方面存有较大分歧该研究总结甲状腺乳头状癌淋巴结转移的特点, 为择区淋巴结清扫提供理论依据方法 : 回顾性分析

2 中国癌症杂志 2016 年第 26 卷第 1 期 % (302/462) in total. The lateral compartment LNM rate was 42.6% (197/462). 13.1% (42/320) patients had skip lateral cervical LNM leaping central compartment, whereas 50% (45/90) with contralateral level Ⅵ metastasis. Male, tumor involving upper 1/3 gland, tumors T 3 or T 4, and multicentricity were all predictive factors of LNM. Patients with tumor involving upper 1/3 gland prone to prelaryngeal lymph node (PLN) metastasis and skip metastasis. Lateral compartment LNM increased significantly when PLN(+) and 2 central lymph nodes metastasis (85.7% and 83.3%, respectively, P<0.05). Conclusion: Existing cn 0 standard is not a suitable criteria for determining the margin of lymph node dissection. PTC is prone to lymph node metastasis, and level Ⅵ is most likely to be involved, then Ⅲ, Ⅱ, Ⅳ, Ⅴ. Ipsilateral central lymph nodes should be routinely dissected and intraoperative frozen examination is suggested in initial surgery. If patients had PLN metastasis, or 2 central lymph nodes metastasis, or tumor involving upper 1/3 gland, lateral cervical lymph node dissection (or elective lymph node dissection) is necessary. Attention should be paid to contralateral level Ⅵ for it has high metastasis rate. Subdivision of central compartment is of great significance and needs thorough research. [Key words] PTC;Lymph node metastases;cn 0 ;Intraoperative frozen; Prelaryngeal lymph node 甲状腺乳头状癌 (papillary thyroid cancer, PTC) 占甲状腺恶性肿瘤的 80% 以上, 过去 30 年, 其发病率快速增长, 在女性中已上升至所有恶性肿瘤的第 5 位 [1] 手术是 PTC 的主要治疗手段, 颈淋巴结清扫是 PTC 手术的重要部分, 彻底地清扫转移淋巴结有利于降低再手术率及再手术带来的风险, 也为 131 I 治疗创造条件目前国内外对 PTC 淋巴结清扫范围存有争议, 尤其是对于 cn 0 患者本研究回顾性分析重庆医科大学附属第一医院内分泌外科 2006 年 7 月 2014 年 8 月收治的 462 例 PTC 患者的病历资料, 总结其淋巴结转移特点, 为 PTC 颈淋巴结清扫提供理论依据 1 资料和方法 1.1 一般资料回顾性分析 2006 年 7 月 2014 年 8 月重庆医科大学附属第一医院收治的 462 例 PTC 患者的病历资料其中男性 108 例, 女性 354 例, 年龄 6~ 84 岁, 平均年龄 (42.1±11.2) 岁其中自查或体检发现甲状腺肿物 373 例, 以颈部淋巴结肿大为首发症状 6 例 ; 表现为声嘶 5 例 ; 胸闷胸痛咳嗽乏力及体质量下降 5 例 ; 突眼易激惹 2 例 ; 外院手术确诊后转入 71 例, 多数患者原发灶及初次手术情况不明确所有患者至少行患侧中央区淋巴结清扫,320 行患侧侧颈区淋巴结 ( 或择区 ) 清扫,38 例行双侧中央区 + 双侧颈区淋巴结 ( 或择区 ) 清扫,90 例单侧病灶者行对侧中央区淋巴结活检 ; 术中冰冻检测喉前淋巴结 (prelaryngeal lymph node,pln)63 例, 检测患侧中央区其他淋巴结 98 例 1.2 纳入标准 1 病历资料完整, 能全面提供患者临床病理特征 2 术前未接受 131 I 治疗 3 手术均为同一术者实施 4 所有患者至少完整清扫了患侧中央区淋巴结 1.3 颈部淋巴结分区标准根据 1991 年美国耳鼻喉头颈外科协会建议, 颈部淋巴结分为 6 区 :Ⅰ 区, 颌下区和颏下区 ;Ⅱ 区 : 颈内静脉淋巴链上组 ;Ⅲ 区, 颈内静脉淋巴链中组 ;Ⅳ 区, 颈内静脉淋巴链下组 ;Ⅴ 区, 颈后三角区 ;Ⅵ 区, 颈前区 2002 年美国癌症联合委员会 (AJCC) 将前上纵隔淋巴结增加为 Ⅶ 区 [2] 临床工作中, 定义 Ⅵ 区为中央区,Ⅱ~Ⅴ 区为侧颈区 [3] 1.4 cn 0 标准 [4] 参照 Kouvaraki 等提出的颈淋巴结临床诊断标准 :1 临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大径 <2 cm, 质地柔软 ;2 影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大径 <1 cm, 或者最大径为 1~2 cm, 但纵横比 >2 外形规则皮髓质分界清无沙粒体样细小钙化中心性液化坏死周边强化和结旁脂肪间隙消失等 1.5 原发灶分期标准依据 AJCC 第 7 版 (2010) 甲状腺癌 TNM 分期

Male, tumor involving upper 1/3 gland, tumors T 3 or T 4, and multicentricity were all predictive factors of LNM.

3 82 孙荣华, 等. 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移特点及清扫策略标准 [5] :T 1a, 肿瘤局限于甲状腺内, 最大直径 1 cm;t 1b, 肿瘤局限于甲状腺内,1 cm < 最大直径 2 cm;t 2, 肿瘤局限于甲状腺内,2 cm< 最大直径 4 cm;t 3, 肿瘤局限于甲状腺内, 最大直径 >4 cm, 或任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润 ( 如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织 );T 4, 任何浸润肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织喉气管食管喉返神经椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管本研究将肿瘤原发灶分期作为临床变量, 包含了原发灶大小及腺外浸润 2 个方面因素 1.6 手术范围和淋巴结送检本组患者常规清扫中央区淋巴结, 范围为 : 上至甲状软骨, 下界达胸腺, 外侧界为颈动脉鞘内侧缘, 背侧至椎前筋膜, 包含气管前气管旁 PLN 等, 术中注意保护喉返神经和甲状旁腺本医疗组在前期研究中发现侧颈区转移率与中央区淋巴结转移数目呈正相关, 将中央区转移淋巴结 2 枚术中探查侧颈区有阳性发现, 以及影像学检查疑有侧颈区转移作为侧颈区 ( 或择区 ) 清扫的适应证清扫范围为 : 上至二腹肌, 下至锁骨上, 内侧界为颈动脉鞘内侧缘, 外侧至斜方肌前缘, 包括 Ⅱ~Ⅴ 区的淋巴结和软组织, 保留胸锁乳突肌颈内静脉膈神经和副神经除前期 73 例 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区未区分外, 其余患者切除淋巴结均严格分区送检 2013 年 7 月以后在术中使用淋巴示踪剂纳米炭混悬液, 将 PLN 及其他中央区染色淋巴结分离出来送术中快速冰冻病检, 并在甲状腺全切术中将对侧中央区染色淋巴结切除送病检 1.7 统计学处理数据采用 SPSS17.0 统计软件进行统计分析, 组间淋巴结转移率的比较使用 χ 2 检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义表例 PTC 淋巴结转移单因素分析 Tab. 1 Univariate analysis of factors affecting LNM in 462 PTC patients Characteristics n LNM (ratio) χ 2 P value Lateral LNM(ratio) χ 2 P value Gender Male (73.1%) 57(52.8%) Female (63.0%) 140(39.5%) Age/year < (66.5%) 118(42.9%) (63.6%) 79(42.2%) Upper 1/3 lobe involved Yes (77.1%) 87(62.1%) No (59.3%) 102(33.8%) Unknown 20 15(75.0%) 12(60.0%) TNM stage T 1a (47.7%) 20(18.0%) T 1b (62.6%) 61(39.4%) T (68.4%) 47(48.0%) T (88.2%) 27(79.4%) T (93.2%) 36(81.8%) Unknown 20 14(70.0%) 10(50.0%) Multi-centricity Yes 65 51(78.5%) 33(50.8%) No (63.2%) 164(41.3%) Re-operation Yes 71 54(76.1%) 37(52.1%) No (63.4%) 160(40.9%)

最大直径 >4 cm, 或任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润 ( 如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织 );T 4, 任何浸润肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织喉气管食管喉返神经椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管本研究将肿瘤原

4 中国癌症杂志 2016 年第 26 卷第 1 期 83 表 2 cn 0 标准诊断结果与病理诊断结果的比较 2 结果 2.1 淋巴结转移基本情况 462 例患者中,302 例 (65.4%) 有淋巴结转移,197 例 (42.6%) 有侧颈区淋巴结转移 ( 表 1) 结果显示 : 肿瘤侵犯腺叶上 1/3 者总转移率 (77.1%) 及侧颈区转移率 (62.1%) 明显较高 ; 原发灶分期越晚, 淋巴结转移率越高,T 3 T 4 时总转移率在 88% 以上, 而侧颈区转移率也在 80% 左右 ; 多中心病灶者较单病灶者更易发生淋巴结转移 ( 总转移率 78.5% vs 63.2%,P=0.017); 男性总转移率及侧区转移率均高于女性, 侧颈区转移率差异有统计学意义 (52.8% vs 39.5%, P=0.015); 而 45 岁以下者淋巴结转移率并未显著高于 45 岁以上者 2.2 cn 0 标准的评价按照现行 cn 0 标准,462 例患者中,338 例 (73.2%) 为 cn 0, 仅 124 例 (23.8%) 依据查体及影像学检查诊断为有淋巴结转移, 这与本组患者中 65.4% 的转移率相差甚远由表 2 可见,cN 0 标准的误诊率高达 60.9%, 而总符合率也只有 58.9% Tab. 2 Comparison of the results between cn 0 standard and pathological diagnosis Clinical diagnosis Pathological diagnosis Total cn 0 cn 1 pn pn Total 侧颈区淋巴结转移与中央区淋巴结转移的关系, 术中冰冻检测中央区淋巴结的结果表 3 统计 320 例 ( 共 340 侧 ) 行中央区 + 侧颈区清扫且分区详细的 PTC 淋巴结转移情况, 可见侧颈区中 Ⅲ 区转移率 (51.1%) 最高, 其次为 Ⅱ 区 (41.2%) Ⅳ 区 (33.7%) Ⅴ 区 (6.2%) 随着中央区淋巴结转移数目增多, 侧颈区淋巴结转移率不断上升后期在术中将同侧中央区染色的淋巴结送快速冰冻, 参考冰冻结果选择性清扫侧颈区淋巴结, 这一部分患者的淋巴结转移情况见表 4, 术中冰冻有 2 个以上淋巴结转移时, 侧颈区转移率达 83.3% 以上表 3 中央区淋巴结转移与侧颈区淋巴结转移的关系 Tab. 3 Relationship between central LNM and lateral LNM Level Ⅵ Lateral LNM Level Ⅱ Level Ⅲ Level Ⅳ Level Ⅴ n=0 42/109(38.5%) 11/73(15.1%) 15/73(20.5%) 5/73(6.8%) 6/109(5.5%) n=1 42/70(60%) 23/61(37.7%) 32/61(52.5%) 14/61(23%) 6/70(8.6%) n=2 26/37(70.1%) 8/31(25.8%) 16/31(51.6%) 14/31(45.2%) 2/37(5.4%) n 3 107/124(86.3%) 64/100(64%) 72/100(72%) 56/100(56%) 7/124(5.6%) Total 227/340(66.8%) 106/264(41.2%) 135/264(51.1%) 89/264(33.7%) 21/340(6.2%) 表 4 术中冰冻检测中央区淋巴结转移数目与侧颈区转移的关系 Tab. 4 Relationship between the number of positive central cervical nodes through intraoperative frozen examination and lateral LNM Positive nodes n Lateral CND Lateral LNM χ 2 P value n= (8.3%) n= (45.0%) n= (83.3%) n (87.0%) Total (57.7%)

1%) 明显较高 ; 原发灶分期越晚, 淋巴结转移率越高,T 3 T 4 时总转移率在 88% 以上, 而侧颈区转移率也在 80% 左右 ; 多中心病灶者较单病灶者更易发生淋巴结转移 ( 总转移率 78.5% vs 63.2%,P=0.

5 84 孙荣华, 等. 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移特点及清扫策略 2.4 PLN 检测情况 2013 年 7 月起, 检测 PLN 共 63 例, 其中单侧病灶患者对侧中央区淋巴结转移情况使用淋巴示踪剂后, 甲状腺区域淋巴结显例有癌转移表 5 显示 :PLN 转移与肿瘤位于峡部及腺叶上 1/3 相关 (P=0.006);PLN 有转移时, 中央区其他区域及侧颈区淋巴结转移率高达 85.7%, 其中 Ⅱ 区转移率 57.1%, 均明显高于 PLN 无转移者 ; 所有 PLN 转移均发生在病灶大影, 术中将单侧病灶 PTC 患者对侧中央区染色淋巴结切除送检本研究共统计 90 例, 其中有 45 例有癌转移, 对侧中央区转移率 50% 表 6 显示 :<45 岁单侧多中心病灶及患侧中央区转移数目 3 枚者, 对侧中央区转移率更高于 1 cm 的患者表 5 63 例 PTC 患者 PLN 检测结果 Tab. 5 PLN status of 63 PTC patients Characteristics PLN(+) PLN(-) χ 2 P value Upper 1/3 lobe involved Yes No 8 31 Tumor size d/cm > Central LNM except PLN 85.7%(18/21) 47.6%(20/42) Lateral LNM ratio 85.7%(18/21);level Ⅱ 57.1%(12/21) 26.7%(8/30) 表 6 90 例单侧病灶患者对侧中央区活检结果分析 Tab. 6 Contralateral central nodes status of 90 patients with unilateral tumor Item Nodes(+) Nodes(-) χ 2 P value Gender(male/female) 11/34 7/ Age/year < Upper 1/3 lobe involved Yes No TNM stage T 1a 4 5 T 1b 3 3 T T T Unknown 5 3 Multi-centricity Yes 14 4 No Ipsilateral Ⅵ positive nodes 跳跃转移部分跳跃转移是指 PTC 患者中央区无淋巴结转移而侧颈区有淋巴结转移的现象本组共 42 例跳跃转移对比分析发现, 这部分患者多为单发病灶, 有约半数患者原发灶侵犯腺叶上 1/3, 同样显著的是这部分患者中不乏多中心病灶者及经历不规范初次手术者, 且所清扫出的中央区淋巴结明显较少 ( 表 7) 表 7 跳跃转移部分的特点 Tab. 7 Characteristics of patients with skip metastasis Item A B χ 2 P value Gender(male/female) 70/278 8/ Age/year < Upper 1/3 lobe involved Yes No Unknown 16 8 TNM stage T 1a 29 6 T 1b 98 9 T T T Unknown 19 5 Nodes of level Ⅵ 6.49± ± Multi-centricity Re-operation A: Patients without skip metastasis ; B: Patients with skip metastasis

6 中国癌症杂志 2016 年第 26 卷第 1 期 85 3 讨论 PTC 患者仅在肿瘤侵犯喉返神经气管食管及发生远处转移时出现相应临床症状, 多数以颈部肿块就诊, 其预后良好, 文献报道 PTC 10 年死亡率仅为 7% [6] PTC 早期易发生淋巴结转移, 转移率为 30%~80% [7], 甚至有少数以颈部淋巴结转移为首发症状而原发灶隐匿, 本组也有 6 例因颈部淋巴结肿大行切除活检确诊为 PTC 本研究统计结果显示,PTC 淋巴结转移率 63.4%, 其中中央区淋巴结转移率最高, 为 57.1%, 其次为 Ⅲ 区 (51.1%) Ⅱ 区 (41.2%) Ⅳ 区 (33.7%),Ⅴ 区 (6.2%) 为最低单因素分析显示, 肿瘤侵犯腺叶上 1/3 原发灶 T 3 或 T 4 多中心病灶等是发生淋巴结转移及侧颈区淋巴结转移的危险因素男性患者侧颈区转移率显著高于女性, 而总转移率差异无统计学意义, 或与样本量较小有关外院手术确诊患者再手术者, 淋巴结转移率明显较高, 可能存在收治患者中的选择性偏倚术前或术中准确判断淋巴结状态有助于术中确定淋巴结清扫范围, 提高手术精准性自 2003 年沿用至今的 cn 0 标准在本研究中其误诊率高达 60.9%, 因 PTC 患者中央区体积很小的淋巴结就可能有癌转移, 作者认为中央区淋巴结状态评估困难是临床和病理分期差异较大的 [8] 主要原因国内有学者在 PTC 行甲状腺全切时, 常规行双侧中央区淋巴结清扫, 有人认为此观点较为激进, 其理由是双侧中央区淋巴结清扫时喉返神经损伤及术后甲状旁腺功能减退的风险更高当前, 纳米炭混悬液在甲状腺外科使用较为广泛 [9-11], 其良好的淋巴示踪效果使得彻底清扫甲状腺区域淋巴结更为方便安全我们在术中将单侧病灶患者对侧中央区染色淋巴结切除送检, 共计 90 例, 其中 45 例有对侧中央区淋巴结转移, 转移率达 50%, 甚至高于侧颈区转移率, 这说明常规行双侧中央区淋巴结清扫可能有其理论依据本研究还发现对侧中央区转移与患侧中央淋巴结转移较多单侧多病灶及年龄小于 45 岁可能相关, 但本组患者样本量小, 需继续探索 PTC 对侧中央区淋巴结转移规律因 PTC 中央区淋巴结转移率最高, 再次手术发生喉返神经及甲状旁腺损伤的 [12] 风险明显增高, 指南推荐在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下, 行患侧中央区淋巴结清扫作者认为,PTC 应常规清扫中央区淋巴结, 在有效保证喉返神经及甲状旁腺功能等前提下, 应选择性清扫对侧中央区淋巴结位于甲状腺峡部上方沿中线分布的一组淋巴结为 PLN, 又称德尔法淋巴结, 属中央区淋巴结本研究发现, 肿瘤侵犯腺叶上 1/3 是 PLN 转移的危险因素,PLN 有转移时, 中央区其他区域及侧颈区淋巴结转移率明显升高, 此结论 [13-15] 与文献报道一致此外, 发生 PLN 转移的 21 例 PTC 原发肿瘤最大径均为 1 cm 以上, 提示甲状腺微小癌不易发生 PLN 转移, 但需更大宗数据支持从解剖上看, 中央区距离甲状腺更近, 应为 PTC 淋巴结转移的第一站, 然而有少部分患者侧颈区淋巴结有转移, 而中央区淋巴结无转移, 有研究者称之为跳跃转移 [16-18] 本组患者跳跃转移率为 13.1%, 逾半数肿瘤侵犯腺叶上 1/3, 且多为单病灶患者这部分患者侧颈区淋巴结转移常集中在 Ⅱ Ⅲ 区, 这与文 [16-18] 献报道一致从表 6 可见, 跳跃转移的这部分患者有更高的再次手术率, 所清扫的中央区淋巴结数目也明显较少, 这里要考虑我们不清楚的初次手术可能已切除了部分中央区淋巴结, 该部分淋巴结可能有转移, 故跳跃 [19] 转移率实际上更低 Machens 等认为跳跃转移只是一种偶然现象我们认为, 跳跃转移可能并非真正意义上的跳跃转移, 而是这部分甲状腺的第一站引流淋巴结位于侧颈区侧颈区淋巴结转移率较中央区淋巴结转移率低, 由于对 PTC 淋巴结转移规律认识的不足及 PTC 预后较好, 目前对侧颈区淋巴结的处理尚有争议本研究发现, 侧颈区淋巴结转移率随中央区淋巴结转移个数增多而升高, 中央区淋巴结转移 2 个以上者, 其侧颈区转移率达 70%

1%, 其次为 Ⅲ 区 (51.1%) Ⅱ 区 (41.2%) Ⅳ 区 (33.7%),Ⅴ 区 (6.

7 86 孙荣华, 等. 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移特点及清扫策略以上, 但 Ⅴ 区淋巴结转移率变化不大因此, 我们在术中常规将中央区淋巴结送快速冰冻病理, 术中冰冻中央区淋巴结转移 2 个以上者, 侧颈区淋巴结转移率达 83.3% 鉴于上述结果, 对于侧颈区清扫, 我们目前的做法是 :1 如喉前或中央区其他淋巴结有 2 枚及以上转移时, 应常规行 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区清扫 2 当中央区淋巴结无转移或 1 枚转移时, 应结合影像学检查, 选择性探查及清扫 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区 3 肿瘤位于或侵及腺叶上 1/3 者, 应常规清扫 Ⅱ Ⅲ 区 4 肿瘤最大径超过 4 cm 或有包膜外侵犯者, 常规清扫 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区 5 外院手术确诊的患者, 常不能提供全面的信息, 其淋巴结总转移率及侧颈区转移率均较高, 需常规探查 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区 6 男性患者侧颈区转移较女性更多, 应特别重视 7 Ⅴ 区淋巴结转移率低, 仅在影像学或侧颈区清扫过程中有阳性发现时清扫择区淋巴结清扫 ( 参照肿瘤部位 T 分类等清扫有潜在转移可能的区域淋巴结 ) [20] 是甲状腺手术精准性的重要组成部分, 是 PTC 淋巴结清扫的理想目标我们在甲状腺癌淋巴结转移规律的探索中, 经历了大致分区广泛清扫到精细分区择区清扫的过程根据本研究结果, 将 PTC 淋巴结转移率由高到低大致分为三级, 分别为 :1 第一级 : 患侧中央区淋巴结 ; 2 第二级 : 同侧 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区, 对侧中央区淋巴结 ;3 第三级 : 同侧 Ⅴ 区前上纵隔 Ⅰ 区等淋巴结其中第一二级淋巴结是手术治疗研究的重点中央区淋巴结各亚区的划分对研究 PTC 淋巴结转移规律大有益处, 譬如 PLN 转移的特点及重要意义我们现在正初探喉返神经后方淋巴结的转移特点各亚区的淋巴结转移规律及价值是研究方向之一 PTC 淋巴结转移规律尚存在许多未知, 术中冰冻检测淋巴结状态有助于确定淋巴结清扫范围, 然而, 术中冰冻检测较多的标本会耗时耗力耗财, 制定准确的 cn 0 标准和提高专业人员整体素质或有助于解决这些难题 [ 参考文献 ] [1] PELLEGRITI G, FRASCA F, REGALBUTO C, et al. Worldwide increasing incidence of thyroid cancer: update on epidemiology and risk factors[j]. J Cancer Epidemiol, 2013: [2] ROBBINS K T, CLAYMAN G, LEVINE P A, et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128(7): [3] TAKADA H, KIKUMORI T, IMAI T, et al. Patterns of lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma: results from consecutive bilateral cervical lymph node dissection [J]. World J Surg, 2011, 35(7): [4] KOUVARAKI MA, SHAPIRO SE, FORANGE BD, et al. Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer [J].Surgery, 2003, 134: [5] TUTTLE R M, HADDAD R I, BALL D W, et al. Thyroid carcinoma, version [J]. J Natl Compr Canc Netw, 2014, 12(12): [6] PASQUALI D, SANTORO A, BUFO P, et al. Upregulation of endocrine gland-derived vascular endothelial growth factor in papillary thyroid cancers displaying infiltrative patterns, lymph node metastases, and BRAF mutation [J]. Thyroid, 2011, 21(4): [7] ROH J L, KIM J M, PARK C I. Central lymph node metastasis of unilateral papillary thyroid carcinoma: patterns and factors predictive of nodal metastasis, morbidity, and recurrence[j]. Ann Surg Oncol, 2011, 18(8): [8] 李治, 刘春萍, 屈新才, 等. 乳头状甲状腺癌的颈部淋巴结转移规律与手术方式 [J]. 中国普通外科杂志, 2008, 17(11): [9] SUN S P, ZHANG Y, CUI Z Q, et al. Clinical application of carbon nanoparticle lymph node tracer in the Ⅵ region lymph node dissection of differentiated thyroid cancer[j]. Genet Mol Res, 2014, 13(2): [10] 淳林, 黄曼, 苏新良, 等. 纳米碳在甲状腺癌手术中的应用进展 [J]. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(5): [11] 白云城, 张建明, 苏艳军, 等. 淋巴示踪剂在甲状腺乳头状癌淋巴结清扫和病理检查中的作用与比较 [J]. 中国肿瘤临床, 2013, 40(17): [12] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科学分会, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会, 等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 [J]. 中国肿瘤临床, 2012, 39, 17: [13] CHAI Y J, KIM S J, CHOI J Y, et al. Papillary thyroid carcinoma located in the isthmus or upper third is associated with delphian lymph node metastasis[j]. World J Surg, 2014, 38(6): [14] ISAACS J D, MCMULLEN T P, SIDHU S B, et al. Predictive

或侵及腺叶上 1/3 者, 应常规清扫 Ⅱ Ⅲ 区 4 肿瘤最大径超过 4 cm 或有包膜外侵犯者, 常规清扫 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区 5 外院手术确诊的患者, 常不能提供全面的信息, 其淋巴结总转移率及侧颈区转移率均较高, 需常规探查 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 区 6 男性患者侧颈

8 中国癌症杂志 2016 年第 26 卷第 1 期 87 value of the Delphian and level Ⅵ nodes in papillary thyroid cancer[j]. ANZ J Surg, 2010, 80(11): [15] IYER N G, KUMAR A, NIXON I J, et al. Incidence and significance of Delphine node metastasis in papillary thyroid cancer[j]. Ann Surg, 2011, 253(5): [16] PARK J H, LEE Y S, KIM B W, et al. Skip lateral neck node metastases in papillary thyroid carcinoma[j]. World J Surg, 2012, 36(4): [17] KLISESKA E, MAKOVAC I. Skip metastases in papillary thyroid cancer[j]. Coll Antropol, 2012, 36(Suppl 2): [18] LEE Y S, SHIN S C, LIM Y S. Tumor location-dependent skip lateral cervical lymph node metastasis in papillary thyroid cancer[j]. Head Neck, 2014, 36(6): [19] MACHENS A, HOLZHAUSEN H J, DRALLE H. Skip metastases in thyroid cancer leaping the central lymph node compartment [J]. Arch Surg, 2004, 139(1): [20] 任国胜, 苏新良. 分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术式的选择 [J]. 中国普外基础与临床杂志, 2010, 17(8): ( 收稿日期 : 修回日期 : ) 肿瘤影像学杂志 2016 年征订启事肿瘤影像学杂志自 1992 年创刊以来深受医学界赞颂,1998 年经原国家科委中央新闻出版总署批准为国内外公开正式发行的期刊, 刊号 :ISSN X,CN /R 杂志由优质铜版纸印制, 大 16 开,80 页, 为季刊被中国学术期刊综合评价数据库中国核心期刊 ( 遴选 ) 数据库中国期刊全文数据库等收录主要报道医学影像领域中科研成果临床应用综述病例报告讲座及与理工结合的有关论文等肿瘤影像学坚持学术性与科学性, 信息量大, 具有临床实用价值是医院图书馆影像科室及高等医药院校收存和使用的学术刊物, 是临床医学影像医务人员晋升中高级职称的重要论文发表园地欢迎各医学院校医学图书馆影像科室及个人向当地邮局订阅本刊季末出版, 邮发代号 4-653, 定价每期 15 元, 每年共 60 元整单位全称 : 肿瘤影像学杂志编辑部通讯地址 : 上海市东安路 270 号复旦大学附属肿瘤医院邮编 : 电话 :(021) (021) 传真 :(021) E - m a i l : imaging109@163.com 肿瘤影像学杂志编辑部

Skip lateral neck node metastases in papillary thyroid carcinoma[j]. World J Surg, 2012, 36(4): 743-747. [17] KLISESKA E, MAKOVAC I. Skip metastases in papillary thyroid cancer[j].

0 年上半年评价与考核细则序号部门要素值考核内容考核方式考核标准考核 ( 扣原因 ) 考评得 3 安全生产目 30 无同等责任以上道路交通亡人事故无轻伤责任事故无重大质量

0 年上半年评价与考核细则序号部门要素值考核内容考核方式考核标准考核 ( 扣原因 ) 考评得 3 安全生产目 30 无同等责任以上道路交通亡人事故无轻伤责任事故无重大质量 0 年上半年评价与考核细则序号部门要素值考核内容考核方式考核标准无同等责任以上道路交通亡人事故 3 无轻伤责任事故目标 30 及事无重大质量工作过失故管无其他一般责任事故理在公司文明环境创建中, 无工作过失及被追究的

中 国 癌 症 杂 志 2016 年 第 26 卷 第 1 期 % (302/462) in total. The lateral compartment LNM rate was 42.6% (197/462). 13.1% (42/320) patients had skip la

中国癌症杂志 2016 年第 26 卷第 1 期 % (302/462) in total. The lateral compartment LNM rate was 42.6% (197/462). 13.1% (42/320) patients had skip la