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夷奄赵
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1 中华老年多器官疾病杂志 2013 年 2 月 28 日第 12 卷第 2 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.12, No.2, Feb 28, 甲状腺疾病专栏甲状腺结节与甲状腺癌的鉴别和最新诊疗方案中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读龚燕平 *, 田慧 ( 解放军总医院南楼临床部内分泌科, 北京 ) 摘要甲状腺结节是一种临床常见病, 近年来我国检出率明显增高, 甲状腺癌的发病率也呈现增高的趋势经 B 超检查发现的甲状腺结节患病率为 20%~76%, 其中甲状腺癌的患病率约为 5%~15% 鉴别甲状腺结节的良恶性和评估对周围组织的损害是诊断的重点收集完整病史有助于甲状腺结节发生甲状腺癌的危险评估高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法穿刺活检是评估甲状腺结节良恶性准确性 (83%) 特异性 (92%) 最高的检查手术治疗术后 131 I 治疗和促甲状腺激素 (TSH) 抑制治疗是甲状腺癌的治疗方法甲状腺结节和甲状腺癌应视具体情况安排不同时间间隔的随访与中青年人群相比老年人群甲状腺结节的患病率增高, 甲状腺癌的发生率低, 治疗原则相同关键词甲状腺结节 ; 甲状腺肿瘤 ; 诊断 ; 治疗 ; 随访中图分类号 R581 文献标识码 A DOI /SP.J New protocol for the diagnosis and management of thyroid nodule and carcinoma the Chinese management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer GONG Yanping *, TIAN Hui (Department of Geriatric Endocrinology, Chinese PLA General Hospital, Beijing , China) Abstract Thyroid nodule is a common clinical disease. In recent years, the detection rate of thyroid nodule, as well as the incidence of thyroid cancer, presents higher and higher in China. Thyroid nodule is confirmed with a prevalence of ultrasonic inspection of 20% to 76%, while, the incidence of thyroid cancer detected from thyroid nodule reaches 5% to 15%. Therefore, identifying benign or malignancy of the nodule, and the damage of surrounding tissue is of particularly importance. Risk factors of thyroid cancer developing from thyroid nodules could be evaluated by collecting complete medical history. This might do great help to arrange reasonable diagnosis and treatment. High resolution ultrasound evaluation is the preferred approach for thyroid nodule. Biopsy has the highest accuracy (83%) and specificity (92%) in assessing benign or malignancy of thyroid nodule. Other laboratory and imaging examination can play a supplementary role. Surgery, postoperative 131 I therapy and thyroid stimulating hormone suppression therapy are most common treatments for thyroid cancer. Follow-up schedule of thyroid nodules and thyroid carcinoma should be arranged according to each specific situation. Though the prevalence of thyroid nodule is higher in the elderly than in young subjects, the incidence of thyroid carcinoma in the elderly is relatively lower. The therapeutic management for the elderly is the same as that for the young. Key words thyroid nodule; thyroid carcinoma; diagnosis; therapy; follow-up 甲状腺结节是一种临床常见病, 近 30 年来甲状腺结节的检出率明显增高流行病学研究显示, 生活在非缺碘地区的人群中, 有 5% 的女性和 1% 的男性有可触及的甲状腺结节, 高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20%~76% 甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为 5%~15%, 我国甲状腺癌的发病率也呈现增高的趋势, 同时非必要的甲状腺结节手术率也显著升高 [1] 本文参考美国甲状腺协会 (American Thyroid Association,ATA;2009) 和中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 (2012), 并结合我们的临床工作经验, 将甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗要点总结如下收稿日期 : ; 修回日期 : 通讯作者 : 龚燕平, Tel: , [email protected]

见病, 近年来我国检出率明显增高, 甲状腺癌的发病率也呈现增高的趋势经 B 超检查发现的甲状腺结节患病率为 20%~76%, 其中甲状腺癌的患病率约为 5%~15% 鉴别甲状腺结节的良恶性和评估对周围组织的损害是诊断的重点收集完整

2 104 中华老年多器官疾病杂志 2013 年 2 月 28 日第 12 卷第 2 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.12, No.2, Feb 28, 甲状腺结节甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变虽能触及但在超声检查中未能证实的结节, 不能诊断为甲状腺结节体检未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称作甲状腺意外结节 [2] 良恶性甲状腺结节的临床处理不同, 对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著差异因此, 甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别, 及可能对周边组织器官的危害甲状腺结节的评估方法包括实验室检查超声检查其他影像学检查及穿刺活检等 1.1 评估甲状腺结节的危险因素发现患者有甲状腺结节后, 应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素 [3] :(1) 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 ; ( 2) 全身放射治疗史 ;( 3) 有分化型甲状腺癌 (differentiated thyroid cancer,dtc) 甲状腺髓样癌 (medullary thyroid cancer,mtc) 或多发性内分泌腺瘤病 (multiple endocrine neoplasia,men)2 型家族性多发性息肉病某些甲状腺癌综合征 ( 如 Cowden 综合征 Carney 综合征 Werner 综合征和 Gardner 综合征等 ) 的既往史或家族史 ;(4) 男性 ; (5) 结节生长迅速 ;(6) 伴持续性声音嘶哑发音困难, 并可排除声带病变 ( 炎症息肉等 );(7) 伴吞咽困难或呼吸困难 ;(8) 结节形状不规则与周围组织粘连固定 ;(9) 伴颈部淋巴结病理性肿大 1.2 甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素 (thyroid stimulating hormone,tsh) 水平研究显示, 甲状腺结节患者如伴有 TSH 水平低于正常, 其结节为恶性的比例低于伴有 TSH 水平正常或升高者 [4] 甲状腺球蛋白 (thyroglobulin,tg) 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌, 多种甲状腺疾病均可引起血清 Tg 水平升高, 因此血清 Tg 不能鉴别甲状腺结节的良恶性降钙素 (Calcitonin,Ct) 由甲状腺滤泡旁细胞 (C 细胞 ) 分泌, 但是血清 Ct 升高不足 100µg/L 时, 诊断 MTC 的特异性较低 [5], 因此应用血清 Ct 指标筛查 MTC 的临床意义有限 1.3 甲状腺结节的超声检查高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性 [6] : (1) 纯囊性结节 ;(2) 由多个小囊泡占据 50% 以上结节体积呈海绵状改变的结节,99.7% 为良性而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大 [1,7] :(1) 实性低回声结节 ;(2) 结节内血供丰富 (TSH 正常情况下 );(3) 结节形态和边缘不规则晕圈缺如 ;(4) 微小钙化针尖样弥散分布或簇状分布的钙化 ;(5) 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常, 如淋巴结呈圆形边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变等通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关 ( 图 1) 图 1 良恶性甲状腺结节的超声图像 Figure 1 Ultrasound image of benign and malignant thyroid nodules A: 良性甲状腺结节 ; B: 甲状腺多个结节, 左侧结节内见微小钙化, 纵横比 >1, 晕轮不完整, 病理诊断为甲状腺乳头状癌 1.4 其他影像学检查直径 > 1cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节, 应行甲状腺 131 I 或 99 Tc 核素显像, 判断结节是

[2] 良恶性甲状腺结节的临床处理不同, 对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著差异因此, 甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别, 及可能对周边组织器官的危害甲状腺结节的评估方法包括实验室检查超声检查其他影像学

3 中华老年多器官疾病杂志 2013 年 2 月 28 日第 12 卷第 2 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.12, No.2, Feb 28, 否有自主摄取功能热结节绝大部分为良性, 一般不需细针穿刺抽吸活检 [8] 不建议将 CT MRI 和 18 F-FDG PET 作为评估甲状腺结节的常规检查拟行手术治疗的甲状腺结节, 术前可行颈部 CT 或 MRI 检查, 显示结节与周围解剖结构的关系, 寻找可疑淋巴结, 协助制定手术方案为了不影响术后可能进行的 131 I 显像检查和 131 I 治疗,CT 检查中应尽量避免使用含碘造影剂 1.5 细针穿刺活检 (fine needle aspiration biopsy, FNAB) 术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB 是敏感度和特异度最高的方法 : 敏感度为 83%(65%~98%), 特异度为 92%(72%~100%) [1] 术前 FNAB 检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术, 并帮助确定恰当的手术方案凡直径 >1cm 的甲状腺结节, 均可考虑 FNAB 检查但在下述情况下,FNAB 不作为常规 [9] : (1) 经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节 ;(2) 超声提示为纯囊性的结节 ;(3) 根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节直径 <1cm 的甲状腺结节, 不推荐常规行 FNAB FNAB 活检结果可分为 : 恶性可疑恶性不确定良性和取材不满意经 FNAB 仍不能确定良恶性的甲状腺结节, 可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物 ( 如 BRAF 突变 Ras 突变 RET/PTC 重排等 ) 检测 [10] 1.6 甲状腺结节的随访和治疗对多数甲状腺良性结节, 可每隔 6~12 个月进行随访对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节, 随访间隔可缩短如随访中发现结节明显生长 : 结节体积增大 50% 以上, 或至少有 2 条径线增加超过 20% ( 并且超过 2mm), 是 FNAB 的适应证 [11] 对囊实性结节来说, 根据实性部分的生长情况决定是否进行 FNAB 要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状体征和超声征象多数良性甲状腺结节仅需定期随访, 无需特殊治疗若存在下述情况, 可考虑手术治疗甲状腺结节 [2] :(1) 结节直径 >3cm 出现局部压迫症状或明显影响美容者 ;(2) 合并甲状腺功能亢进, 内科治疗无效者 ;(3) 肿物位于胸骨后或纵隔内 ; (4) 结节进行性生长, 临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素 ;(5) 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者不建议用 TSH 抑制治疗来预防结节再发不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节, 包括 TSH 抑制治疗 131 I 治疗超声引导下经皮无水酒精注射 (percutaneous ethanol injection,pei) 经皮激光消融术 (percutaneous laser ablation,pla) 和射频消融 (radiofrequency ablation,rfa) 131 I 主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节 2 甲状腺癌超过 90% 的甲状腺癌为 DTC DTC 起源于甲状腺滤泡上皮细胞, 主要包括乳头状甲状腺癌 (papillary thyroid carcinoma,ptc) 和甲状腺滤泡状癌 (follicular thyroid carcinoma,ftc), 少数为 Hǔrthle 细胞或嗜酸性细胞肿瘤低分化型甲状腺癌也属于 DTC 范畴 DTC 的治疗方法主要包括 : 手术治疗术后 131 I 治疗和 TSH 抑制治疗其中, 手术治疗最为重要, 直接影响本病的后续治疗和随访, 并与预后密切相关 [13] 2.1 甲状腺癌的手术治疗手术术式的选择 DTC 的甲状腺切除术式主要包括全 / 次全甲状腺切除术和甲状腺腺叶 + 峡部切除术建议 DTC 的全 / 次全甲状腺切除术适应证包括 [1,2,14] :(1) 童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 ;(2) 原发灶最大直径 >4cm;(3) 多癌灶, 尤其是双侧癌灶 ;(4) 不良的病理亚型 FTC 的广泛浸润型低分化型甲状腺癌 ;(5) 已有远处转移, 需行术后 131 I 治疗 ;(6) 伴有双侧颈部淋巴结转移 ;(7) 伴有腺外侵犯相对适应证是 : 肿瘤最大直径介于 1~4cm 之间, 伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节建议甲状腺腺叶 + 峡部切除术的适应证为 [1,2] : 局限于一侧腺叶内的单发 DTC, 并且肿瘤原发灶 1cm 对侧腺叶内无结节复发危险度低无高危因素 (T1a) 相对适应证为 : 局限于一侧腺叶内的单发 DTC 4cm 微小浸润型 FTC 淋巴结的清扫 20%~90% 的 DTC 患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移, 多发生于颈部中央区而 28%~33% 的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现因此 DTC 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下, 应行病灶同侧中央区淋巴结清扫术 (N1a, 择区性颈部淋巴结清扫术 ) 对 N1b 的 DTC 患者, 行侧颈区淋巴结清扫术 [1,13,14] 2.2 甲状腺癌的 TNM 分期和危险度分层目前最常使用的肿瘤术后分期系统是美国癌症联合委员会 (American Joint Committee on Cancer, AJCC) 的 TNM 分期, 这是基于病理学参数和年龄的

节与周围解剖结构的关系, 寻找可疑淋巴结, 协助制定手术方案为了不影响术后可能进行的 131 I 显像检查和 131 I 治疗,CT 检查中应尽量避免使用含碘造影剂 1.

4 106 中华老年多器官疾病杂志 2013 年 2 月 28 日第 12 卷第 2 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.12, No.2, Feb 28, 2013 分期系统, 适用于包括 DTC 在内的所有类型 TNM 分期虽可预测患者的死亡危险, 但不能预测肿瘤的复发危险要评估患者预后并确定治疗方案, 就要按复发危险度分层 :(1) 低危患者 : 在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶, 所有肉眼可见的肿瘤均已被切除, 肿瘤未侵入局部组织, 没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管, 甲状腺外无 131 I 摄取 (2) 中危患者 : 在初次手术时, 肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织, 或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管, 甲状腺外淋巴结有异常 131 I 摄取 (3) 高危患者 : 在初次手术时, 肉眼可见肿瘤侵入周边组织, 肿瘤切除不完整有远处转移, 全切后 Tg 水平仍高, 有甲状腺癌家族史危险性分层是 2010 年美国指南最新提出的概念, 并被我国指南采用 [1,2] DTC 的术后分期和复发危险度分层有助于预测患者的预后指导个体化的术后治疗方案和随访方案 2.3 术后 131 I 治疗 131 I 是 DTC 术后治疗的重要手段之一 131 I 治疗包含两个层次 : 一是采用 131 I 清除 DTC 术后残留的甲状腺组织, 简称 131 I 清甲 ; 二是采用 131 I 清除手术不能切除的 DTC 转移灶, 简称 131 I 清灶目前对术后 131 I 清甲治疗的适应证尚存争议, 主要问题集中于低危患者是否从中获益总体来说, 除所有癌灶均 <1cm 且无腺外浸润无淋巴结和远处转移的 DTC 外 (T1a), 均可考虑 131 I 清甲治疗此外, 131 I 清甲治疗前评估发现有再次手术指证者, 应先行手术治疗清甲治疗前需要停用左甲状腺素 (L-T 4 ) 至少 2~3 周或使用重组人 TSH(rhTSH), 使血清 TSH>30mU/L 同时, 131 I 清甲治疗前应低碘饮食 (<50µg/d) 至少 1~2 周, 避免应用含碘造影剂和药物清甲治疗的剂量为低危患者 1.11~ 3.7GBq(30~100mCi); 中高危 DTC 患者 3.7~ 7.4GBq(100~200mCi) 如 TSH 刺激后的 Dx-WBS 图像中无甲状腺组织显影, 甲状腺 131 I 摄取率 <1%, 动态监测血清 Tg 持续 <1µg/L, 并且颈部超声无明显异常, 提示清甲完全 [14,15] 对无法手术切除的摄碘性 DTC 转移灶, 可选择性应用 131 I 清灶治疗首次 131 I 清灶治疗应在 131 I 清甲后至少 3 个月后进行单次 131 I 清灶治疗的经验剂量为 3.7~7.4GBq(100~200mCi) 重复清灶治疗宜间隔 4~8 个月 2.4 L-T 4 抑制治疗 TSH 抑制水平与 DTC 的复发转移和癌症相关死亡的关系密切, 特别对高危 DTC 者, 这种关联性更加明确,TSH>2mU/L 时癌症相关死亡和复发增加抑制治疗还应考虑患者的可耐受度心血管和骨骼系统等情况 2012 中国指南根据 TSH 抑制治疗的副作用风险进行了分层 : 中青年无血管疾病无骨质疏松风险的为低危人群 ; 老年人绝经后女性心血管病患者有其他严重疾病的患者为高危人群对术后 DTC 患者应进行复发危险度和 TSH 抑制治疗副作用风险的双风险评估 [1,2], 根据评估结果确定抑制治疗目标值 ( 表 1) 老年患者达到 TSH 抑制的 L-T 4 剂量较年轻人低 20%~30% 2.5 甲状腺癌的随访尽管大多数 DTC 患者预后良好, 但是约 30% 的 DTC 患者会出现复发或转移, 其中 2/3 发生于手术后的 10 年内, 所以对 DTC 患者应当进行长期随访对血清 Tg 的长期随访宜从 131 I 清甲治疗后 6 个月起始对已清除全部甲状腺的 DTC 患者, 提示其无病生存的 Tg 切点值 : 基础 Tg(TSH 抑制状态下 )1µg/L;TSH 刺激后 Tg 2µg/L 未完全切除甲状腺的 DTC 患者, 若 Tg 有持续升高趋势者, 应考虑甲状腺组织或肿瘤生长, 需结合颈部超声等其他检查进一步评估 [16] 3 展望目前对于少数肿瘤快速生长广泛转移患者进行了一系列试验性治疗研究随着对甲状腺癌分子及细胞学发病机制的认识不断深入, 多种靶向治疗方法已进入临床评估阶段, 这些疗法包括 : 抑制癌基因生长或凋亡调控抑制血管新生免疫调节和基因治疗等希望通过本文能对甲状腺结节和甲状腺癌的规范诊疗及其进一步发展做出一定的贡献表 1 基于双风险评估的 DTC 患者术后 TSH 抑制治疗目标 Table 1 TSH suppression therapy target of DTC patients based on the double risk assessment (mu/l) DTC 的复发危险度 TSH 抑制治疗的副作用风险初治期 ( 术后 1 年 ) 随访期 (5~10 年 ) 高中危低危高中危低危高中危 < ~ ~ ~2.0 低危 < ~0.5 < ~2.0

后没有局部或远处转移灶, 所有肉眼可见的肿瘤均已被切除, 肿瘤未侵入局部组织, 没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管, 甲状腺外无 131 I 摄取 (2) 中危患者 : 在初次手术时, 肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织, 或肿瘤有侵犯性的病

5 中华老年多器官疾病杂志 2013 年 2 月 28 日第 12 卷第 2 期 Chin J Mult Organ Dis Elderly, Vol.12, No.2, Feb 28, 参考文献 [1] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科分会内分泌学组, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会, 中华医学会核医学分会. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(10): [2] American Thyroid Association (ATA) Guidelines Task force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[j]. Thyroid, 2009, 19(11): [3] Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule[j]. N Engl J Med, 2004, 351(17): [4] McLeod DS, Watters KF, Carpenter AD, et al. Thyrotropin and thyroid cancer diagnosis: a systematic review and dose-response meta-analysis[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(8): [5] Costante G, Meringolo D, Durante C, et al. Predictive value of serum calcitonin levels for preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma in a cohort of 5817 consecutive patients with thyroid nodules[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(2): [6] Moon WJ, Kwag HJ, Na DG. Are there any specific ultrasound findings of nodular hyperplasia ( leave me alone lesion) to differentiate it from follicular adenoma [J]. Acta Radiologica, 2009, 50(4): [7] Moon WJ, Jung SL, Lee JH, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation-multicenter retrospective study[j]. Radiology, 2008, 247(3): [8] Pacini F, Castagna MG, Brilli L, et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[j]. Ann Oncol, 2010, 21(Suppl 5): v [9] Boelaert K, Horacek J, Holder RL, et al. Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration[j]. J Clin Endo Metab, 2006, 91(11): [10] Rossi M, Buratto M, Bruni S, et al. Role of ultrasonographic/clinical profile, cytology, and BRAF V600E mutation evaluation in thyroid nodule screening for malignancy: a prospective study[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(7): [11] Oertel YC, Miyahara-Felipe L, Mendoza MG, et al. Value of repeated fine needle aspirations of the thyroid: ananalysis of over ten thousand FNAs[J]. Thyroid, 2007, 17(11): [12] Ross DS. Radioiodine therapy for hyperthyroidism[j]. N Engl J Med, 2011, 364(6): [13] Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer[j]. Ann Surg, 2007, 246(3): [14] 连小兰. 美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 (2006) 解读 [J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(12): [15] 施秉银. 甲状腺结节和肿瘤的诊断治疗与展望 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2003, 19(2): [16] Tuttle RM, Leboeuf R. Follow up approaches in thyroid cancer: a risk adapted paradigm[j]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2008, 37(2): ( 编辑 : 胡晓晖 )

中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(10): 779-797. [2] American Thyroid Association (ATA) Guidelines Task force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al.

龚亚夫在重新思考基础教育英语教学的理念一文中援引的观点认为当跳出本族语主义的思维定式后需要重新思考许多相连带的问题比如许多发音的细微区别并不影响理解和

龚亚夫在重新思考基础教育英语教学的理念一文中援引的观点认为当跳出本族语主义的思维定式后需要重新思考许多相连带的问题比如许多发音的细微区别并不影响理解和语音语篇语感语域林大津毛浩然改革开放以来的英语热引发了大中小学英语教育整体规划问题在充分考虑地区学校和个体差异以及各家观点的基础上遵循实事求是逐级定位逐层分流因材施教的原则本研究所倡导的语音语篇语感语域