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殷午历
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1 第 25 卷第 5 期 2016 年 5 月 Chinese Journal of General Surgery Vol.25 No.5 May 专栏导读 : 为了扩大杂志的影响, 推动的发展, 充分利用学术平台为广大普通外科工作者服务, 我刊与 AME Publishing Company 合作共同打造 AME 科研时间专栏 2014 年,AME 中文平台科研时间的诞生, 为广大从事临床和基础研究的科研工作者提供了更多科研交流和学习分享的机会, 一经推出得到了广大读者的喜爱, 引起了广大临床工作者的不同反响 ; 其学术前沿科研与临床医学与人文等内容更是让读者耳目一新欢迎广大读者关注我们 AME 科研时间专栏, 给我们提出宝贵的建议和意见, 以便于将这个专栏建设得更好, 成为读者喜闻乐见的一个栏目分化型甲状腺癌 (DTC) 包括乳头状癌 (PTC) 和滤泡状癌 (FTC), 其中 PTC 是最常见的甲状腺肿瘤, 其发病率呈全球化升高趋势, 尽管多数 PTC 患者预后较好, 但仍有一些 PTC 患者易早期复发和死亡, 优化手术与规范治疗方案是影响预后的最重要因素梅奥诊所的 Clive 教授对 PTC 的疾病特征临床研究进展焦点问题争议优化手术方案等方面作了较全面的总结, 并结合梅奥经诊所的经验进行了深入的探讨文章具有较高的学术价值和权威性, 可供大家学习和参考 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(5): 甲状腺乳头状癌优化手术后的复发 Clive S. Grant ( 美国梅奥诊所, 外科 /Department of Surgery,Mayo Clinic,Rochester,MN 55905,USA) AME 科研时间专栏摘要理解甲状腺乳头状癌 (PTC) 优化手术后的复发概念需要全面了解甲状腺疾病, 尤其因为该病在近 15 年来发生改变, 包括优化手术方式和可能遇到的疾病复发的不同类型及含义 PTC 已经进展到肿瘤较之以前变小了许多, 原因主要是多种高质量影像学研究, 这些研究基于不同理由开展但意外发现甲状腺结节, 最终证明是甲状腺乳头状微小癌 (PTMC) 除了个别情况外, 这些肿瘤能通过传统手术治愈, 无需联合其他治疗, 并且很少复发 PTC 具有高度惰性的生物学特性, 因此 85% 的 PTC 是可治愈的正因为如此, 将关注重点从疾病生存转移到疾病复发是合适的随着 3 种新技术高分辨率超声 (US) 重组人促甲状腺激素 (rtsh) 和高灵敏度甲状腺球蛋白 (Tg) 的发展, 疾病复发在亚临床期就能被检测到管控放射碘的内分泌学家已经将其用来消融极少能探测到甚至是仅生物化学上能见的疾病, 以期能降低复发率和可能延长生存率为响应这种高密度术后监测能发现极小容积疾病的新技术, 外科医生术前应用高分辨率超声来定位病灶, 同时以此决定淋巴结清扫的程度来辅助初步治疗计划即使近年文献报道重申了单侧腺叶切除对于部分 PTC 甚至是 1~4 cm 大小肿瘤的价值, 双侧甲状腺切除 ( 甲状腺全切或近全切除术 ) 仍然是 >1 cm PTC 的标准治疗方案治疗性淋巴结清扫术已经得到公认, 但是当淋巴结位于颈部中央且不影响外科医生术中评估时, 虽然这个判断错误率高达 50%, 这些淋巴结是否应该被切除成为了争议的焦点疾病复发可以是以下 3 种形式中的一种或几种联合淋巴结转移 (LNM) 软组织局部复发和远处转移后两者令人担忧, 因其后果可能威胁生命, 而淋巴结转移通常在初始手术后持续存在, 仅引起生物学损害而不造成致命性疾病合适的手术方式包括双侧甲状腺切除手术结合常规的颈部中央区淋巴结清扫, 对于淋巴结阳性的病灶还应行颈侧区淋巴结清扫, 后者是安全的且复发率约 5% 关键词甲状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 复发 ; 淋巴结转移中图分类号 :R736.1 题目看着简单直白, 但它的 3 个主题乳头状甲状腺癌 (PTC) 优化手术和复发实际上复杂且时有争议大多数恶性肿瘤研究焦点和终点在生存率, 但 PTC 不同, 其研究终点是复发, 我认为这是完全恰当的为了完全理解这个综合性主题, 我们需要理解每个主题的诸多因素, 辨别实际上完成但没有对照的试验 1 PTC 疾病概述在美国,PTC 诊断率呈爆炸性增长 SEER 注册数据显示, 在过去的 35 年里,PTC 增长了近 800% [1] 同样的增长率也发生在日本和欧洲 1.1 甲状腺乳头状微小癌 (PTMC) 近 50% 发病率的增长被证明是 <1 cm 的 PTC, 635

2 636 第 25 卷 87% 是 2 cm 的 PTC 然而甲状腺癌的病死率持平, 意味着这些小肿瘤可能不会进展成致死性肿瘤由于在不相关研究中头颈部影像学检查被更频繁且广泛的应用, 因而意外地发现了这些偶然性肿瘤, 导致这种亚临床病变检出率急剧增加年龄 45 岁的患者增长率最高, 正如美国目前 PTC 中诊断最频繁的是年龄 45 岁的 1 cm 的 [2] PTMC Hughes 等研究的结论之一是微小癌临床意义极小, 意味着治疗这些肿瘤给患者在生存复发或进展至局部晚期风险方面带来极小获益甚至零获益事实上, 人们知道 PTMC [3] 发生频繁已数年, 尸检研究发现其发生率在 5.6%~35.6% 这些 PTMC 如此常见, 以至于作者总结可以被认为是正常现象而且, 多数情况下这些肿瘤维持微小状态甚至消退, 因此这些作者建议临床实践中, 检测到无局部转移的 PTMC [4] 时, 不必治疗一项类似的尸检研究分析了超过例标本, 发现 PTMC 发生率 6.2%, 作者认为无论何时, 在因肿瘤以外的原因切除的腺体内偶尔发现这种微小癌, 不需要手术或其他治疗临床中发现的 PTMC 惰性的生物学行为已经 [5-6] 被 Ito 等开展的一项大胆独特的研究充分的验证, 且有效的证明了这些肿瘤的自然进展其中共例 PTMC 患者接受了手术, 对照组 340 例患者未进行手术, 进行随访观察, 平均随访 74 个月 ; 仅 2 例患者发生了远处转移,2 例 (0.14%) 患者分别在初始治疗后 79 个月和 94 个月时死于癌症观察组中,PTMC 肿瘤增大至少 3 mm 被认为有意义,5 年和 10 年增大发生率仅为 6.7% 和 16% 最终, 观察组 1/3 患者进行了甲状腺切除术, 且之后无复发, 意味着在观察组即便出现了疾病进展的迹象, 手术治疗成功率仍然非常高且为时不晚关于 PTMC 已经有一系列大型研究发表 Hay [7] 等研究了梅奥诊所年间 900 例 PTMC 患者, 平均随访时间长达 17.2 年除了 23% 的局部多灶性肿瘤,31% 已发生淋巴结转移 (LNM), 3 例 (0.3%) 在确诊时已有远处转移,20 年和 40 年的复发率分别仅为 6% 和 8% 892 例初始完全手术 [8] 切除的患者在术后 20 年无 1 例发生转移 Chow 等报告 10 年癌症特异性生存率无局部转移生存率和无远处转移生存率分别为 100% 92% 和 97% Gustave-Roussy 研究所治疗的 281 例 PTMC 患者中, 仅 3.9% 发生局部复发, 仅 1 例患者发生肺转移 [9] [10] 最后, 一项 Meta 分析整合了这一系列大型研究, 共例患者, 仅 35 例 (0.37%) 发生远处转移, 癌症特异性病死率仅为 0.34%(9 373 例患者中的 32 例 ) 总结 PTMC, 尽管这些小的肿瘤被称为癌症, 除极个别少见情况外, 它们是生物学无害的肿瘤尽管手术切除时发现淋巴结转移率约 30% [7-8], 这类转移灶通常非常小并且很少复发这样看来, 不久的将来, 理性的做法就是应用介入资源来治疗这些 PTMC, 以适应这些具有惰性生物学行为特性的肿瘤 1.2 PTC 疾病生物学接着, 考虑除 1 cm 外的 PTC 过去 30 年发展起来的诊断评分系统能够非常可靠的预测疾病相关死亡风险 MACIS( 转移年龄手术完整度局部浸润和肿瘤大小 ) [11] 成为了最好接受度最高的直接针对 PTC 的系统然而被普遍接受和使用的却是 TNM 系统, 对大部分恶性肿瘤具有具体标准结合临床和病理标准, 可以找到独立的风险评估组, 一致证明至少在过去 20 年内约 85% PTC 患者疾病特异性死亡风险 <5% [11-12] TNM 和 MACIS 系统预测死亡的因子依赖于更加恶性的生物学标记物 ( 肿瘤大小, 浸润性, 远处转移, 甚至年龄也与肿瘤恶性程度增高有关, 就像外科医生完全切除肿瘤的能力与年龄相关一样 ) Cady [13] 对于肿瘤生物学及其与手术干预相互作用的观点值得纪念具体而言, 假设生物学是国王 ; 患者选择是皇后手术的技术细节是这个国度的王子和公主, 为了算不上长远的利益, 频繁试图推翻国王和王后的统治技术的魔力难以与生物学力量相抗衡 PTC 特有的特征之一是 LNM 对病死率影响相对较小这点通过多变量分析, 在多种预后评估系统中被验证只有当淋巴结较大, 浸及淋巴结外周软组织 ( 一种生物学特征, 反应了原发瘤的侵袭性 ), 淋巴结转移才意味着预后较差 [14-15] 实际上, 大约 2003 年前,LNM 关注度一般当时广泛认同的观点是 LNM 不缩短总生存期, 在这种情况下, 在淋巴结疾病中的常规根治性手术, 更是由于会导致糟糕的结果而不断 [16] 受挫 Mazzaferri 等报道了广泛性淋巴结清扫与 20% 甲状旁腺功能减退相关, 整体并发症发生率为 44%; 而且还不能够预防复发, 复发率仍然是每年 2%, 进一步手术并发症发生率约 20% 1.3 疾病复发检测恐惧进入二十一世纪后, 内分泌专家的目标似

3 第 5 期 Clive S. Grant: 甲状腺乳头状癌优化手术后的复发 637 乎投向根除 PTC 所有可检测的潜在的分子学基础与之共同发展的是 2 项超灵敏检测微小肿瘤的方法 : 高分辨率超声 (US) 和应激甲状腺球蛋白 (Tg) US 可以发现仅几个毫米的潜在 LNM 异常, 且可以通过 US 引导下的细针抽吸得到进一步证实 Tg 的研究表明, 当应激 Tg(rhTSH) 达到 2 ng/ml 时应当进行进一步检查 ( 这种结构性疾病在 Tg 4 ng/ml 时才能被 US 发现 ) 了解了以上情况, 应用 I 131 进行消融此类疾病负荷成为了标准治疗然而这种疗法经济负担太重, 导致整个医疗破产率达到 5%, 高于对照组 3.5 倍仅肺癌比此更高 [17] 而且, 在所有肿瘤中甲状腺癌确诊后 1 年破产率最高对 LNM 结果的恐惧随着自相矛盾的证据的出现而产生瑞典一项基于人口学的入组超过 [18] 例 PTC 患者的病例对照试验发现 LNM 增加 [19] 病死率 2.5 倍另一项研究中,LNM 增加局部复发率 4 倍, 疾病特异性死亡 2.5 倍血清 Tg 水平, 除 [20] 了作为敏感性生物标志物外, 有报告称其能够预测无病缓解和死亡 Mazzaferri [21] 认为高达 25% 的 1.5 cm 的 PTC 患者疾病将会持续或者复发, 而甲状腺全切术联合放射性碘 (RAI) 治疗有可能 [22] 将此风险降低至零 Kloos 等进一步警告尽管 PTC 病死率较低, 肿瘤复发率却很高, 并可能预示甲状腺癌死亡 1.4 重点转移 : 从疾病特异性死亡到复发进一步证据来自于一项 Meta 分析 [23], 分析了 23 项关于 RAI 在 PTC 中应用的研究, 结果发现 10 年疾病特异性病死率保持在极低水平, 约 1.7% 随着疾病聚焦转移至淋巴结复发, 术后强制疾病随访及之后充分使用 RAI 消融这些微小病灶, 以及内科医生与患者惧怕的事情一致, 认为微小肿瘤令人担心且需要干预, 外科医生明显感受到在手术时尽可能减小任何潜在复发风险的压力疾病复发主要有 3 种重要形式 : 远处转移灶, 真实局部复发 ( 软组织疾病而非淋巴结 ) 和淋巴结前两者是生物学进展的标志, 最终可能致命, 然而在大多数 PTC 中很罕见与 PTC 极低的病死率相一致, 约 90%PTC 复发属于 LNM 型这些 LNM 是术后监控中发现的罪犯, 正因如此, 它成了近 15 年研究和讨论的焦点 1.5 LNM PTC 中 LNM 发生较早且常见, 初始位于 VI 区 (C-VI, 侧边界是颈动脉, 舌骨下方, 颈静脉切迹上方 ) 通常很小, 外科医生在检测时漏检率达 50% [24] [25] Noguchi 等在 57 例患者中进行的系统淋巴结清扫, 堪称一项经典的研究主要发现 : ⑴ LNM 在 90% 患者中存在, 其中 57% 为 <3 mm; ⑵ LNM 最初发生在 VI 区, 随后扩散至 III 和 IV 区 ( 颈内静脉中下部淋巴结, 其余颈基底部和锁骨下部一点至舌骨上方 );⑶ 80% 的 LNM 被外科医生误认为阴性更令人惊讶的是, 同样的研究小组随后的研究中, 入组 300 例患者, 不行系统淋巴结清扫, 但未报道复发率 [26] 相似的研究再次证实了即便在 PTMC 中 LNM 发生率也达到 60%, 即使不行系统淋巴结清扫, 复发也少见, 一项研究报道的复发率甚至为 <1% [27] 即使最极端的情 [28] 况,Qubain 等对 80 例经 HE 染色证明淋巴结转移阴性的患者进行了淋巴结清扫后来经细胞角蛋白免疫组化染色证明是阳性淋巴结的有 53%, 其中 >90% 阳性淋巴结位于中央区不过, 随访时所有的患者都仍然生存, 提示淋巴结阳性并不是致命性的最新关于 LNM 大小特性的研究来自于 Randolph 等 [29], 与乳腺癌研究一致, 要产生临床危害, 转移灶至少要 0.2 mm( 这个阈值被认为是血管增生的必要条件, 而不仅是为单个肿瘤细胞增殖提供营养 ) 然而, 影响 PTC 复发的 LNM 实际大小和恶变阈值仍然需要进一步探究伴随淋巴结转移的 PTC 是否具有临床意义还未被完全理解, 也没有已完成或正在开展的随机临床试验来回答该问题, 由此, 它成为了内分泌外科医生讨论的焦点肉眼可见的 LNM 毫无疑问的意味着需要淋巴结清扫, 但是当术中 LNMs 并不那么明显时, 尤其是位于 VI 区时, 是否行淋巴结清扫仍存争议 2 PTC 优化手术 PTC 手术可以分为两个部分 : 甲状腺切除术和淋巴结切除术基于大型相关回顾性研究数据, 美国甲状腺协会 (American Thyroid Association,ATA) 列举了以下治疗策略 [30] 合理的整体目标 :⑴ 切除肿瘤和转移淋巴结及累及的局部组织结构 ;⑵ 使病死率最低 ;⑶ 能够分期以便于后续管理和随访 ;⑷ 降低复发率, 包括局部和远端具体的手术目标,15 个州的专家建议 :⑴ 切除原发肿瘤扩散至甲状腺包膜和累及颈部淋巴结的病灶手术切除的完整度是

4 638 第 25 卷治疗结果的关键决定因子, 因为残留的淋巴结转移灶是最常见的疾病持续 / 复发部位 ⑵ 将疾病复发和转移风险降至最低, 手术完整度是影响预后的最重要变量实现目标的具体策略还包括 :⑴ 对 >1 cm 的 PTC, 适合行甲状腺全切或近全切腺叶切除术适用于 <1 cm 低风险较单发性甲状腺内无淋巴结转移和无放疗史的 PTC 患者 ;⑵ 治疗性清扫 VI 区或侧颈部 LNM;⑶ 可行预防性清扫 VI 区 ;⑷ 小的 T 1-2 期 PTC 可以不行 VI 区淋巴结清扫从以上指南我们可以得出一个重要推论这些建议应该由外科专家解读 2.1 争议甲状腺切除范围关于甲状腺切除范围的争论已延续了至少 30 年 [31] 里程碑式的研究是 2007 年 Bilimoria 等发表的基于 NCDB 数据库的研究, 结果显示, 相比于双侧切除, 腺叶切除术患者复发率稍升高但具有统计学差异 (9.8% vs. 7.7%), 生存略微降低 (97.1% vs. 98.4%) [32] 然而, 从 Memorial Sloan Kettering 癌症中心和 [33] 我们研究所发表的数据来看, 在 T 1-2 N 0 患者腺叶切除术与近全切除 (NTTx) 或全切除术 (TTx) 效果相当近期发表的两项关于大小达到 4 cm [34-35] 的 PTC 研究再次引起了争议日本研究分析了超过例 PTC 大小达 4 cm 的经腺叶切除术患者, 随访 17.6 年 ( 不联合 RAI), 在没有临床阳性淋巴结或甲状腺外扩散的情况下, 无 1 例 45 岁以下患者死亡美国研究重新分析了 NCDB 的例患者, 对 1~4 cm 大小的肿瘤, 腺叶切除术和甲状腺全切术总生存相似因为经双侧甲状腺切除术患者数量巨大, 目前共识仍然优选双侧甲状腺切除术再者, 考虑到腺叶切除术患者随访中使用 RAI 或 Tg 的复杂性, 双侧切除 NTTx 或 TTx 仍然是 >1 cm PTC 的最佳切除程度 2.2 淋巴结切除的程度如前所述, 淋巴结切除程度的增加最初是由于 LNM 频繁复发以及检测这种疾病的新技术高分辨率 US rhtsh 和 Tg 的引进和广为接受引起的随着术后微小的亚临床疾病检测能力的增加, 外科医生相应的采取了更为激进的方法来检测和切除这些结节人们很快便了解到, 即便是检测肉眼可见淋巴结,US 也比临床检查更为灵敏, 所以术后 US 便成为临床常规 [36-37] 然而, 大量的研究显示, 即便不进行全面淋 [38] 巴结切除, 复发率仍然很低由 Tuttle 等主持的在 Memorial Sloan Kettering 一项研究对 PTC 行为学做了更真实地描述该研究纳入 588 例接受甲状腺全切适度淋巴结清扫和常规 RAI 治疗的患者, 根据患者的病理学和后续的放射性扫描, 应用 ATA 复发风险分类表来评估复发的可能性 ( 表 1) 表 1 依据 ATA 复发风险分类系统的 PTC 复发率 ( 生化和结构 )(%) 依据患者分组百分比风险分类频率结构性疾病 Tg 升高总复发低风险 (25%) 中等风险 (50%) 高风险 (25%) 注 : 低风险 ( 无局部或远处转移 ; 无局部浸润或侵袭性组织 ; 切缘状态 R 0 ; 无 I 131 外泄至甲状腺床外 ); 中等风险 ( 微浸润, 甲状腺床外发现 I 131 或 LNM; 存在侵袭性组织或血管浸润 ); 高风险 ( 肉眼可见浸润, 手术切除不完全切缘粗糙或存在远处转移 ) 中低风险组近 25% 患者发生结构性疾病复发, 尽管手术很完美并进行了 RAI 治疗, 仍有 >50% 患者发生生化复发或结构性复发即便在后续给予了其他治疗的情况下, 在最后一次随访 ( 中位随访时间 7 年 ) 时,67% 患者无病生存, 28% 患者疾病存在 / 复发 ( 仅 1%~2% 为局部复发 ), 仅 5% 因病死亡, 其中的 26 例来自于最初即诊断为 Ⅳ 期肿瘤的 28 例患者本研究证实, 尽管局部治疗非常好,PTC 结构性复发率仍然有 25%, 如果包括生化复发的话, 这个数字再加倍不过, 当确诊时没有远处转移的话,PTC 致死率非常低 [39-40] 2.3 VI 区淋巴结清扫的价值和理论依据目前的临床实践要求在术后采取密切监测以发现极微小的疾病, 在此背景下, 是否进行完全淋巴结清扫值得慎重考虑治疗性淋巴结清扫实际上已经获得公认, 争议的焦点围绕在什么是所谓预防性清扫切除即便是外科医生判断无异常的淋巴结同时, 迄今为止, 西方国家很少有支持颈侧区淋巴结清扫的 ( 包括 II~V) 因此,VI 区预防性淋巴结清扫引起了广泛注意和研究常规进行 VI 区淋巴结清扫的原因包括 : ⑴ 术前 US 探测颈部时很难检测到 VI 区的 LNM( 与颈侧区 LNM 相比 ) [36-37] ;⑵ 大多数情况下, 外科医生难以区分 LNM 的无害性 ;⑶ PTC 手术的患者中高达 50% 会发生 LNM [41] ;⑷ 手术时难以发现的 LNM 通常会沿着气管食管沟中的喉返神经复发,

5 第 5 期 Clive S. Grant: 甲状腺乳头状癌优化手术后的复发 639 如果要再次手术的话, 这是个相当危险的位置 ; ⑸ 淋巴结清除理论上来讲会降低复发率和随后再手术的概率 ;⑹ VI 区清扫可以安全的实施, 尽管这是争议的焦点 ;⑺ 45 岁以上患者的疾病分期可以被改变, 从 I 期到 III 期, 意味着需要更多的治疗 ;⑻ RAI 在清除残留的肉眼可见的 LNM 上并不十分可靠为了支持以上论点,Sywak [42], 一个来自澳大利亚悉尼的非常受人尊敬的外科医生, 分析了 447 例临床淋巴结阴性 PTC 患者, 其中 391 例仅进行了 TTx, 剩余 56 例进行了 TTx 联合同侧中央区颈部淋巴结清扫 (CLND) CLND 组 Tgs 水平显著低于仅 TTx 组 CLND 组中 72% 患者未检测到 Tg, 而 TTx 组仅 43% 值得深思的是, 至少从生化的角度来看, 半数以下 TTx 组能经专业外科医生治愈除此之外, 最近发表的 3 项研究也有力的支持了 CLND, 有足够的患者数以达到统计学差异相似的研究设计 : 对比 TTx+CLND vs. TTx;PTC>1 cm; 回顾性分析 ; 所有患者均为临床淋巴结阴性一 [43] 项多中心研究纳入了 606 例患者, 该研究显示, 联合 CLND 时无复发生存率显著提高 ( 图 1) 作为复发的特征之一的应激性 Tg 水平也明显降低 [44] 第二项研究入组了 640 例患者, 发现 CLND 组无 [45] 病生存率也显著提高 ( 图 2) 最后,Hartl 等主持的第三项研究, 联合 CLND 组 VI 区再手术率 Tg 水平以及整体再干预率均显著下降一项关于预 [46] 防性 CLND 的 Meta 分析证实联合 CLND 降低复发率 35%, 但代价是短暂性低血钙症发生率增加了 26% [43] 图 1 VI 区无复发生存 TTX, CLND (n=259) TTX (n=347) P< 时间 ( 月 ) 生存率 No. at risk TT TT+CND TTX, CLND TTX P= 术后时间 ( 年 ) [44] 图 2 疾病特异性生存 2.4 手术方法变化如前所述, 广为接受的治疗 >1 cm PTC 的方法为双侧甲状腺切除,NTTx 或 Tx 治疗所以整体手术治疗的差别在于中央区和颈侧区淋巴结众所周知, 术前 US 检测非常重要, 临床淋巴结阳性应行以区域为中心 ( 而非摘除淋巴结 ) 的方法切除那些外科医生支持以更加保守性方法行 CLND, 且提出 RLN 损伤和发生短暂性低血钙症风险另外, 他们引用一些研究证明, 即便不进行选择性或预防性 CLND,DFS OS 甚至真实 LNM 复发也并不常见他们还引用一位著名的内分泌学家的声明只要准备了术后 RAI, 可能就没必要再清扫触诊阴性淋巴结 [47] 梅奥诊所外科医生认为, 当 US 或触诊发现阳性淋巴结时合适的治疗方法应该是常规行 CLND, 联合颈侧区淋巴结清扫 ( 典型的包括 III 区和 IV 区, 如果有指症还应包括 II 区 ) 激进的手术方法不仅包括常规 VI 区清扫, 而且包括常规清扫肿瘤侧 III 区 IV 区 ±V 区 [48] 在颈侧区清扫的淋巴结阳性率约 42% 的情况下, 有人批判术前 US 检测不足和颈侧区清扫的不积极, 尤其是对于临床淋巴结 [49] 阴性的患者更激进的, 还有报道常规清扫 VI 区和常规清扫双颈侧区淋巴结 (III~IV±II 区 ) 3 疾病复发 3.1 术语定义 PTC 复发主要有 3 种形式 : 远处转移, 真性局部复发和 LNM 据估计,90% 的 PTC 复发是 LNM 型, 因为这种疾病的惰性本质, 加之典型

6 640 第 25 卷的复发是在确诊疾病后前 3~4 年内 [50], 这很可能是扩大的疾病持续状态而非真实复发尽管 LNM 和局部复发常被混为一谈, 他们却代表着生物学角度和外科切除角度截然不同的实体典型的 LNM 边界清晰且常可以在没有显著的结节外扩散的情况下被干净的切除, 不需要切除或伤及周围组织相反, 真性局部复发 ( 软组织内新发疾病, 常紧密的附着在或侵袭这些组织 ) 使得手术切除更加困难, 且可能需要切除 RLN 气管软骨等重要组织这是疾病恶性程度高的标志, 反映了原发甲状腺癌的侵袭性术前区分 LNM 和局部复发极度困难, 当淋巴结被侵及淋巴结外的疾病完全浸润时, 即便术中也很难区分现代的随访手段较之过去几十年能更早的发现残留疾病, 同样, 现代疾病发现的含义也与以往不同多年前, 疾病复发通过新的症状发现, 如声音嘶 [51] 哑或新的扩大肿块 Gagel 等报道的 40%~50% 患者死于甲状腺癌所说的就是这类疾病, 死因是颈中央区复发和高达 50% 患者在甲状腺床复发 [38] Tuttle 等报道的一项试验入组了 588 例患者, 仅 5% 死于疾病, 其中 26 例患者初诊时即为 IV 期 ( 初诊共 28 例 IV 期 ) 在梅奥诊所, 我们有从年 410 例 PTC 患者再手术的经验 [52] 这些患者异质性广, 年龄跨度超 90 岁, 近 75% 患者接受了平均 200 mci 的 RAI, 且曾经历多次 ( 最高达 7 次 ) 颈部手术, 包括中央区和颈侧区的手术这些患者都有结构性疾病, 触诊或影像可发现令人高兴的是最终随访的近 3/4 的患者无再发结构性疾病迹象但需注意的是,25% 的再手术患者最终死于疾病 (11%) 或持续带着结构性疾病生存 (14%) 该人群具高度选择性, 包含许多极高风险患者, 且占比不均匀, 因此不能代表初始接受手术干预的 PTC 普通患者 4 优化手术后 PTC 的复发上文详述了 PTC 概述从优化手术的角度对 PTC 的认识,PTC 复发的不同类型和含义, 据此可以总结完整的疾病管理方案鉴于 PTMC 确诊的急剧增长, 限制一些手术方法应该成为规则, 而非例外除非合并有对侧腺叶疾病, 否则单独腺叶切除术足以满足要求选择性联合单侧中央区淋巴结清扫, 但不应伤及 RLN 该法可有效避免甲状旁腺功能减退症发生使用 RAI 并不合理最后, 我们需努力避免所有 PTMC 行手术治疗, 不过对于有侵袭特性的病例除外在目前几乎常规都使用 RAI 的情况下, 术后强制性监控, 积极干预即便是亚临床的疾病, 对于 >1 cm 的 PTC 患者, 甲状腺全切仍为标准治疗方案未来应该尽可能降低需要双侧切除的情况发生, 因为有控制亚临床 PTC 疾病的强制性诊断和干预的方法对于生物学侵袭性疾病, 使用激进的手术方案仍然非常重要与其他恶性肿瘤相似, 如乳腺癌, 需要认识到不是每一个结节都需要被切除以实现长期无病生存随着 PTC 分子拇指压痕的成熟, 与当下应用的全面 RAI 辅助治疗相对应的直接治疗也将开展临床重要的疾病将会成为靶标, 无害的生物学不活跃的宏观性疾病将会被耐受包括初诊和手术及术后该法处于孕育期, 但是术后 US 发现的 <8~10 mm 的可疑性淋巴结会被留意观察而非直接进行 US-FNA 一旦宣布诊断癌症, 患者的理解令人担忧, 他们希望得到某种干预以清除疾病对 VI 区初始 CLND 尚存争议强硬手术清除不确定的或无害的 VI 区结节是不可取的, 因为可能影响到正常甲状旁腺功能或 RLN 的完整性然而, 有经验的外科医生能做到清除 VI 区结节维持上位甲状旁腺的血供及功能因为目前难以预测哪些看着无害但实际上是转移性的 VI 区结节, 至少术中活检, 若证明阳性, 后续再行干预照此逻辑, 若能安全实施, CLND 应该是合理的选择欧洲内分泌外科协会推荐的风险分层方法似乎较为合理 [53] 目前, 美国还难以接受预防性颈侧区淋巴结清扫, 当经验丰富的超声科医师操作时, 术前 US 的灵敏性和可靠性是一种可行的供选方案由于证据支持该法, 这些结果代表了梅奥临床中心的合理手术方法 [41], 包括术前 US 探测和成像 LNM NTTx 或 TTx; 常规 VI 区 CLND; 当触诊或 US 发现阳性淋巴结时行颈侧区淋巴结清扫在年, 有 420 例患者接受这种综合治疗, 除个别术中发现不可切除外其中,40% 肿瘤是多发性的, 大小平均 1.7 cm,30% 是双侧的,17% 证明是甲状腺外扩散,51% 是 VI 区 LNM 相关,20% 外侧 LNMs,84% MACIS 评估预后风险较低 40% 患者使用了 RAI 手术患者 5% 发生手术区域的 LNM 复发,3% 发生真性局部复发或远处转移 ; 仅 1.2%

7 第 5 期 Clive S. Grant: 甲状腺乳头状癌优化手术后的复发 641 发生甲状旁腺功能减退,1 例患者发生意料之外的 RLN 瘫痪,1 例患者在最后一次随访时因 PTC 死亡参考文献 [1] Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, [J]. JAMA, 2006, 295(18): [2] Hughes DT, Haymart MR, Miller BS, et al. The most commonly occurring papillary thyroid cancer in the United States is now a microcarcinoma in a patient older than 45 years[j]. Thyroid, 2011, 21(3): [3] Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A "normal" finding in Finland. A systematic autopsy study[j]. Cancer, 1985, 56(3): [4] Lang W, Borrusch H, Bauer L. Occult carcinomas of the thyroid. Evaluation of 1,020 sequential autopsies[j]. Am J Clin Pathol, 1988, 90(1): [5] Ito Y, Uruno T, Nakano K, et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid[j]. Thyroid, 2003, 13(4): [6] Ito Y, Miyauchi A, Inoue H, et al. 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分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66