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尤蛙曹
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1 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5): Chinese Journal of General Surgery 分化型甲状腺微小癌的诊断和治疗 : 附 138 例报道吴唯, 钱立元, 陈学东, 丁波泥, 吴君辉 ( 中南大学湘雅三医院乳腺甲状腺外科, 湖南长沙 ) Vol.24 No.5 May 甲状腺肿瘤专题研究摘要目的 : 探讨分化型甲状腺微小癌 (TMC) 的临床特征与诊治疗经验方法 : 回顾分析 2007 年 1 月 2013 年 12 月间经手术及病理证实 138 例分化型 TMC 患者的临床资料, 并与 2012 年 1 月 2013 年 12 月间 29 例怀疑甲状腺恶性肿瘤而手术的良性甲状腺结节 (BTN) 患者资料对比分析结果 :138 例 TMC 中, 微小乳头状癌 131 例, 微小滤泡状癌 5 例, 微小混合型癌 2 例 ;49 例合并结节性甲状腺肿,5 例与结节性甲状腺肿和桥本甲状腺炎共存,7 例合并桥本甲状腺炎,2 例合并甲状腺功能亢进与 BTN 患者比较,TMC 患者中 TI-RADS 分级恶性诊断率明显升高砂砾钙化率超声造影检查中的恶性诊断率均明显升高 ( 均 P<0.05) 所有 TMC 患者均行术中快速病理检查, 患侧甲状腺全切 84 例, 患侧甲状腺全切 + 对侧甲状腺部分切除 46 例, 双侧甲状腺全切 5 例, 患侧甲状腺全切 + 对侧甲状腺近全切除 3 例 ;85 例患者行患侧中央区气管旁淋巴结清扫,3 例患者加行患侧功能性颈部淋巴结清扫术术后均终生服用甲状腺素片结论 : 高分辨率彩超 TI-RADS 分级及超声造影联合应用可提高甲状腺 TMC 诊断率,TMC 多为分化好的乳头状癌, 高钙化率, 患侧腺叶加峡部切除同时行患侧中央区淋巴结清扫是其主要的手术方式关键词甲状腺肿瘤 ; 甲状腺切除术 ; 超声检查中图分类号 :R736.1 Diagnosis and treatment of differentiated thyroid microcarcinoma: a report of 138 cases WU Wei, QIAN Liyuan, CHEN Xuedong, DING Boni, WU Junhui (Department of Breast and Thyroid Surgery, the Third Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China) Abstract Objective: To investigate the clinical features as well as diagnosis and treatment strategies of differentiated thyroid microcarcinoma (TMC). Methods: The clinical data of 138 patients with differentiated TMC confirmed by surgical and pathological findings from January 2007 to December 2013 were reviewed, and were comparatively analyzed with the data of 29 patients with benign thyroid nodules who during the same period of time underwent surgery with the suspicion of thyroid cancer. Results: Of the 138 TMC patients, 131 cases were papillary TMC, 5 cases were follicular TMC, and 2 cases were mixed TMC; 49 cases were complicated with nodular goiter, 5 cases with nodular goiter and Hashimoto s 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 吴唯, 中南大学湘雅三医院副主任医师, 主要从事乳腺和甲状腺疾病的临床和基础方面的研究通信作者 : 吴唯, wuwei @sina.com 627

2 628 第 24 卷 Key words thyroiditis, 7 cases with Hashimoto s thyroiditis, and 2 cases with hyperthyroidism. In TMC patients, the malignancy diagnostic rate by TI-RADS classification, and the incidence of gravel-like calcification and malignancy diagnostic rate by contrast-enhanced ultrasound were all significantly higher than those that in BTN patients (all P<0.05). All the TMC patients underwent intraoperative rapid pathological assessment, 84 cases underwent ipsilateral thyroidectomy, 46 cases underwent ipsilateral thyroidectomy plus contralateral partial thyroidectomy, 5 cases underwent bilateral total thyroidectomy, and 3 cases underwent ipsilateral thyroidectomy plus contralateral subtotal thyroidectomy; 85 cases received central lymph node dissection and 3 cases had additional ipsilateral functional neck dissection. All the TMC patients were prescribed lifelong thyroxine therapy after surgery. Conclusion: High-resolution ultrasound combined with TI-RADS or contrast-enhanced ultrasound can improve the detection rate of TMC. Well-differentiated papillary thyroid cancer and high calcification rate is frequently seen in TMC, and ipsilateral thyroidectomy plus isthmectomy with simultaneous central cervical lymph node dissection is the major surgical procedure for TMC. Thyroid Neoplasms; Thyroidectomy; Ultrasonography CLC number: R736.1 甲状腺结节是甲状腺疾病的主要临床表现, 很常见, 一般人群中通过触诊的检查率为 3%~7%, 而借助高分辨率超声的检测率高达 20%~76% [1] 对于这些高检出的甲状腺结节, 关键的问题是良恶性的判断, 尤其对于那些 >1 cm 甲状腺结节者甲状腺微小癌 (thyroid microcarcinoma,tmc) 是指甲状腺癌原发病灶的最大直径 <1 cm 的癌 [2] 近年来,TMC 的发病率明显增高, 但由于 TMC 具有直径小临床症状表现不明显病情进展较缓慢等特点 [3], 所以在发病早期难以被发现, 术前诊断亦困难, 如何提高 TMC 的诊断率仍然是一个值得深入探讨的问题因此, 本文总结中南大学湘雅三医院 2007 年 1 月 2013 年 12 月手术的 138 例 TMC 的临床资料, 旨在探讨对其合理的诊治和临床特征 1 资料与方法 1.1 临床资料本组 138 例 TMC, 男 42 例, 女 96 例, 男女比为 1:2.29; 年龄 21~67 岁, 中位年龄 38 岁 ; 病程 3 d 至 5 年, 平均 3.5 个月患者以发现颈部肿块就诊 51 例, 健康体检 B 超发现甲状腺结节 87 例,7 例伴有颈部局部疼痛 2012 年 1 月 2013 年 12 月手术治疗证实为良性甲状腺结节 (benign thyroid nodules,btn)29 例, 男 13 例, 女 16 例, 男女比为 1:1.23; 年龄 20~57 岁, 中位年龄 36 岁病程 3 d 至 3 个月, 平均 1.5 个月均为健康体检 B 超发现 1.2 辅助检查 138 例 TMC 和 29 例 BTN 患者术前 B 超检查情况见表 1 其中 B 超检查沙砾样钙化定义为多个强回声光点,<2 mm, 呈簇状或散在分布, 伴或不伴声影, 非沙砾样钙化定义为块状轮状不规则的及伴有声影的最大径 >2 mm 的钙化 [4-6] ; 依据 Park [7] 等提出超声甲状腺影像报告和数据系统 (thyroid imaging reporting and data system,ti-rads) 的建议, 对 138 例患者进行 TI-RADS 分级 83 例 TMC 和 29 例 BTN 患者术前接受超声造影检查 138 例 TMC 患者经术前临床体检高分辨彩超 TI-RADS 分级和超声造影检查高度怀疑甲状腺癌 126 例, 初步诊断率 91.3%(126/138) 138 例 TMC 患者 T 3 T 4 FT 3 FT 4 TSH TMA TGA 的测定结果 :T 3 增高 2 例,T 4 增高 3 例,T 3 和 T 4 均增高 1 例,TSH 降低 3 例,TSH 增高 16 例,TMA 增高 7 例,TGA 增高 6 例 29 例良性甲状腺结节患者 T 3 T 4 FT 3 FT 4 TSH TMA TGA 的测定结果均正常 1.3 治疗方式本组 138 例均接受手术治疗, 术中根据快速冷冻切片结果, 采取了不同的手术治疗方式, 对于一侧甲状腺癌的患者通常采用患侧甲状腺全切或 / 及对侧次全切除 ; 对于双侧甲状腺癌采用双侧甲状腺全切和一侧甲状腺全切及对侧次全切除术 ( 包括部分近全切者 ); 对于怀疑有颈部淋巴结转移者, 另加行功能性颈部淋巴结清扫术本组

3 第 5 期吴唯, 等 : 分化型甲状腺微小癌的诊断和治疗 : 附 138 例报道 629 患者术中均切除甲状腺峡部, 其中患侧甲状腺全切 84 例 ( 包括 45 例为腔镜下性患侧全切术 ), 患侧甲状腺全切 + 对侧甲状腺部分切除 46 例, 双侧甲状腺全切 5 例, 患侧甲状腺全切 + 对侧甲状腺近全切除 3 例 ;85 例患者行患侧中央区气管旁淋巴结清扫,3 例患者加行患侧功能性颈部淋巴结清扫术所有患者术后终生服用甲状腺素片, 一般控制 T 3 T 4 正常,TSH 低于正常值, 对于有心血管疾病的老年患者,TSH 控制在正常值低值亦可 29 例良性甲状腺结节均接受手术治疗, 术中根据快速冷冻切片结果, 均行患侧甲状腺全切 ( 包括 16 例为腔镜下性患侧全切术 ) 表 1 两组患者 B 超检查结果 [n(%)] Table 1 The results of B ultrasound examination of the two groups of patients [n (%)] 指标 TMC 组 BTN 组结节数目单个 102(73.9) 29(100.0) 多个 36(26.1) 0(0.0) 结节钙化有 106(76.8) 13(44.8) 无 32(23.2) 16(55.2) 钙化性质砂砾钙化 89(64.5) 7(24.1) 非砂砾钙化 17(12.3) 6(20.8) TI-RADS 分级 3 级 12(8.7) 16(55.2) 4 级 88(63.8) 13(44.8) 5 级 38(27.5) 0(0.0) 超声造影良性 5(6.0) 23(79.3) 恶性 78(94.0) 6(20.7) 1.4 统计学处理本组资料采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析, 率的比较应用 χ 2 检验区气管旁淋巴结清扫患者,21 例 (24.7%,21/85) 有不同数目的淋巴结转移,3 例患侧功能性颈部淋巴结清扫术, 均有不同数目的淋巴结转移 138 例 TMC 患者中有 59 例与其他甲状腺疾病共存, 其中合并结节性甲状腺肿 49 例, 合并率为 35.5% (49/138), 其中有 5 例为结节性甲状腺肿和桥本甲状腺炎共存, 合并桥本甲状腺炎 7 例, 合并率为 8.7%(12/138), 合并甲状腺功能亢进 2 例, 合并率为 1.4%(2/138) 29 例良性甲状腺结节病理石蜡切片报告, 13 例为结节性甲状腺肿,9 例为亚急性甲状腺炎, 7 例为桥本甲状腺炎 2.2 TI-RADS 超声分级在 TMC 中诊断情况综合 138 例 TMC 和 29 例 BTN, 在 167 例患者中,TI-RADS3 级 28 例, 后经病理诊断为 TMC 12 例 (42.6%,12/28),4 级 101 例, 病理诊断为 TMC 88 例 (87.1%,88/101),5 级 38 例, 均为 TMC (100%,38/38); 而就病种单独分析, 在 138 例 TMC 患者 TI- RADS 分级,3 级即良性结节 12 例, 4 5 级即恶性结节 126 例, 恶性诊断率为 91.3% (126/138),29 例 BTN 患者 TI-RADS 分级诊断考虑恶性为 13 例, 恶性诊断率为 44.8%(13/29), 在 TMC 患者中 TI-RADS 分级恶性诊断发生率明显高于 BTN 患者 (χ 2 =37.09,P=0.00)( 表 2) 表 2 TMC 患者与 BTN 患者 TI-RADS 超声分级诊断情况比较 [n(%)] Table 2 Comparison of the diagnosis by TI-RADS classification between TMC and BTN patients [n (%)] 组别 n TI-RADS 诊断良性结节恶性结节 TMC 组 (8.7) 126(91.3) BTN 组 29 16(55.2) 13(44.8) χ P 结果 2.1 病理结果所有患者均经快速病理及石蜡切片证实为 TMC, 其中微小乳头状癌 (PTMC)131 例 (94.9%,131/138), 其中有 8 例为双侧甲状腺微小乳头状癌, 微小滤泡状癌 (FTMC)5 例 (3.6%,5/138), 微小混合型癌 (PTMC 与 FTMC)2 例 (1.4%,2/138) 85 例行患侧中央 2.3 TMC 与钙化 138 例 TMC 中, 结节有钙化 106 例, 发生率 76.8%, 其中 B 超检查考虑怀疑砂砾钙化 89 例 (64.5%,89/138), 非沙砾样钙化 21 例 (12.3%,17/138) 29 例 BTN 中, 甲状腺钙化 13 例 (44.8%,13/29), 怀疑砂砾钙化 7 例 (24.1%,7/29), 非沙砾样钙化 6 例 (20.7%, 6/29);TMC 中砂砾钙化率高于 BTN 患者 (χ 2 =6.73,P=0.009)( 表 3)

4 630 第 24 卷表 3 TMC 患者与 BTN 患者超声钙化诊断情况比较 [n(%)] Table 3 Comparison of calcification diagnosed by ultrasound between TMC and BTN patients [n (%)] 组别 n 沙砾样钙化非沙砾样钙化 TMC 组 (64.5) 17(12.3) BTN 组 13 7(41.4) 6(13.7) χ P TMC 与超声造影术前 83 例 TMC 患者接受 B 超造影检查,29 例 BTN 患者术前均接受 B 超造影检查 TMC 患者在超声造影检查中的恶性诊断率明显高于 BTN 患者 (χ 2 =61.56,P=0.000)( 表 4) 表 4 TMC 患者与 BTN 患者超声造影诊断情况比较 [n(%)] Table 4 Comparison of diagnosis by contrast-enhanced ultrasound between TMC and BTN patients [n (%)] 组别 n 超声造影诊断恶性结节良性结节 TMC 组 83 78(94.0) 5(6.0) BTN 组 29 6(20.7) 23(79.3) χ P 讨论 3.1 高分辨率彩色 B 超检查在 TMC 诊断中价值甲状腺癌大约占所有癌症的 1%, 目前甲状腺癌发病率上升幅度已居所有癌症发病率之首, 罹患甲状腺癌患者数目增加的原因之一是甲状腺癌诊断敏感性提高所致, 而这种诊断敏感性的提高主要归因于甲状腺超声检查, 甲状腺彩超特别是高分辨的彩超是目前诊断甲状腺疾病首选的方法, [8-9] 有研究报道对甲状腺微小癌高频彩超的诊断符合率已达 80.6%~82.0% 彩超不仅能对甲状腺结节的良恶性进行鉴别, 而且还可清楚显示甲状腺内肿物的大小单发或多发位置包膜是否完整形态边界内部回声周边及内部有无血流囊性或实性纵横比内部有无钙化及颈部有无颈部淋巴结肿大等本组患者术前均行超声检查, 均为实性结节,B 超检查多个结节的 36 例, 单发结节 102 例, 实性结节合并囊性变 25 例 ; 结节有钙化 106 例,B 超检查报告形态欠规则和边界不清楚 86 例, 甲状腺 TI-RADS 分级,3 级 12 例, 4 级 76 例,5 级 50 例, 术前 83 例 TMC 患者接受 B 超造影检查, 诊断甲状腺癌或怀疑甲状腺癌 78 例, 5 例考虑为炎症或不排除甲状腺癌 ;138 例患者经术前临床检查高分辨彩超检查甲状腺结节的 TI-RADS 分级和超声造影检查, 高度怀疑恶性可能病例 126 例, 初步诊断率 91.3%, 说明彩超是诊断甲状腺疾病的重要方法 3.2 甲状腺彩超 TI-RADS 分级系统在 TMC 诊断中作用甲状腺彩超 TI-RADS 分级系统是综合分析甲状腺结节超声影像特征进行评估, 评分标准中 1~3 级 [10] 为良性, 而 4~5 级为恶性研究表明 TI- RADS 评分 3 4 和 5 级中恶性者分别占 33.3% 86.8% 和 100% 本文 138 例 TMC 和 29 例良性甲状腺疾病共 167 例患者中,TI-RADS3 级 28 例, 后经病理诊断为 TMC12 例, 恶性率 42.6%,4 级 101 例, 病理诊断为 TMC88 例, 恶性率 87.1%,5 级 38 例, 均为 TMC, 恶性率 100%,TI-RADS3 级恶性率高于报道, 可能与对照组即良性甲状腺疾病组病例数少有关,4 5 级中的恶性率与文献报道相似笔者对比分析在 TMC 患者中 TI-RADS 分级恶性诊断 [11] 发生率明显高于良性甲状腺者, 陈晓康等报道 TI-RADS 分级系统诊断甲状腺结节的准确性灵敏性和特异性分别为 93.3%,83.7%,95.0% 说明 TI-RADS 分级系统是术前诊断甲状腺结节良恶性的一种较好的方法 3.3 钙化在 TMC 诊断中价值甲状腺结节常出现钙化, 根据其钙化的不同形式, 分为砂砾钙化粗钙化周边钙化和孤立钙化斑砂砾钙化结节对甲状腺癌诊断的特异性为 85%~94%, 敏感性为 36%~59%, 正确率达到 69%~71% [12] [13] Frates 等认为, 当甲状腺结节内出现钙化, 恶变的可能性就会增加, 相对于无钙化的结节, 出现微小钙化结节的恶变几率高出 3 倍, 出现粗大钙化结节的恶变几率也高出 2 倍 [14] 张平等报道甲状腺癌钙化率为 50%~62.5% [15] Iannuccilli 等报道甲状腺恶性结节的微钙化发 [16] 生率约为 29.0%~73.1% 李治等报道 215 例 TMC 患者中砂砾钙化发生率为 81.86% 从文献报道分析,TMC 的钙化发生率高于甲状腺癌, 本文 138 例 TMC 中, 结节有钙化 106 例, 发生率 76.8%, 砂砾钙化 89 例 (64.5%), 非沙砾样钙化 21 例 (12.3%),TMC 中砂砾钙化率显著高于 BTN 者 ; 提示高的砂砾钙化发生率可能是 TMC 的临床特征

5 第 5 期吴唯, 等 : 分化型甲状腺微小癌的诊断和治疗 : 附 138 例报道超声造影检查在 TMC 诊断中价值超声造影检查是通过静脉注入造影剂 / 对比剂 ( 微泡 ) 观察组织器官的微循环灌注状态, 通过增强肿瘤微血管的显示, 从而提高对肿瘤的检出率 [17-18] 目前已在肝脏疾病鉴别诊断方面广泛应用, 但近年来随着浅表超声造影技术不断进步, 甲状腺超声造影临床应用逐渐增多陈立 [17] 斌等报道超声造影检查诊断甲状腺恶性肿瘤的敏感性特异性分别 80.8% 82.6%, 因此认为超声造影检查对鉴别诊断甲状腺良恶性肿瘤有 [19] 重要帮助张渊等分析认为甲状腺乳头状癌超声造影增强后恶性增强特征均较典型, 较常规超声, 超声造影提高了对甲状腺乳头状癌的诊断准确率, 高达 91.2%, 超声造影有助于提高甲状腺癌的诊断准确率本文中有 83 例 TMC 患者接受超声造影检查, 诊断甲状腺癌或怀疑甲状腺癌 78 例 (94.0%), 提示超声造影是术前诊断 TMC 一种较好的方法, 结合高分辨率的 B 超可提高对 TMC 的术前诊断率 3.5 TMC 的治疗 TMC 常与其他的甲状腺疾病并存, 因 TMC 病灶微小, 甲状腺内微小的恶性结节常被大的良性甲状腺结节所掩盖, 这样易出现漏诊 [20] [8] 文献报道 TMC 合并结节性甲状腺肿发病率为 45.63%, 合并桥本病 5.97%, 合并甲状腺功能亢进 4.52% 本文 138 例 TMC 患者中, 合并结节性甲状腺肿 49 例, 合并率 35.5%, 其中有 5 例为结节性甲状腺肿和桥本甲状腺炎共存, 合并桥本甲状腺炎 7 例, 合并率为 8.7%, 合并甲状腺功能亢进 2 例, 合并率为 1.4%, 合并结节性甲状腺肿和甲亢发病率低于文献报道, 合并桥本甲状腺炎高于文献报道对 TMC 患者是否应积极手术治疗治疗, 目前仍存在争议有认为 TMC 多数可终生停滞于亚临床状态, 或发生纤维化钙化甚至消退 ; 微型 TMC 可视为正常所见, 因此, 无症状, 无转移, 尤其 [8, 是非缺碘地区的 PTMC 无须治疗, 观察即可 21] 然而 TMC 毕竟仍具有恶性肿瘤所具有的特征, 部分 PTMC 还具有较高的侵袭性, 呈去分化的发展趋 [2-3, 14, 16] 势, 易造成肿瘤复发和转移多数学者主张对 TMC 行手术治疗, 但对切除范围和淋巴结清扫目前争议较大 2009 年美国 ATA 新版指南指出, 腺叶切除只适用于肿瘤最大径 <1 cm 的微小癌, 低危组单一病灶以及肿瘤局限于腺体内且无头颈部放射线接触史和颈淋巴结转移的甲状腺乳头癌 [22] 而欧洲的 ETA 则主张对 TMC 进行预防性的中央区淋巴结清扫 [23], 也有学者认为 TMC 常呈多灶性, 一侧腺叶切除易遗漏对侧病灶, 故多 [16, 主张行双侧甲状腺腺叶全近全切除术 24] 笔者认为对于 TMC 应采用个体化术式以期达到最佳的治疗效果手术中应常规行快速冷冻切片检查, 对于一侧 TMC 采用患侧甲状腺全切 + 峡部切除即可 ; 对于双侧多中心的 TMC 亦采用双侧甲状腺全切或一侧甲状腺全切及对侧次全切除术或近全切者 ; 但无论采用何种的手术方式, 应常规行 [25] 中央区淋巴结的清扫,Lee 等认为中央区淋巴结 [16] 状况可以提示预后和复发, 李治等报道中央组淋巴结转移的发生率为 36.7% 本组 85 例行患侧中央区气管旁淋巴结清扫患者,21 例 (24.7%) 有转移, 提示 TMC 易出现中央区淋巴结转移, 常规行中央区淋巴结清扫是必要的对于怀疑其他区有颈部淋巴结转移者, 需另加行功能性颈部淋巴结清扫术对于 TMC 患者, 手术后的激素内分泌治疗是必要的, 一方面可作为可能存在甲状腺激素不足的替代治疗, 另一方面可以通过激素的治疗, 负反馈调节降低血液中的 TSH 水平, 从而防治结节及癌的复发因此, 笔者认为对于这类患者, 手术后应定期门诊复查, 术后根据血清 T 3 T 4 TSH, 调整甲状腺素片的剂量, 在控制 T 3 T 4 正常的状况下,TSH 可低于正常值, 即亚临床的甲亢状态参考文献 [1] Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists,Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations[j]. J Endocrinol Invet, 2010, 33(5 Suppl 1): [2] Mantinan B, Rego-Iraeta A, Larrañaga A, et al. Factors influencing the outcome of patients with incidental papillary thyroid microcarcinoma[j]. J Thyroid Res, 2012, 2012: doi: /2012/ [3] 张焕虎, 苏超, 周海蒙, 等. 102 例甲状腺微小乳头状癌的诊治分析 [J]. 中国肿瘤临床, 2012, 39(1): [4] Seiberling KA, Dutra JC, Grant T, et al. Role of intrathyroidal calcifications detected on ultrasound as a marker of malignancy[j]. Laryngoscope, 2004, 114(10): [5] 钱敏飞, 王家东, 裘奕辉. 甲状腺乳头状癌钙化的临床意义 [J]. 临

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of