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粗从吉
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1 文章编号 : (2013) 指南与解读中国与美国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南比较田文, 罗晋摘要随着甲状腺癌发病率的上升, 国内开始重视甲状腺结节及分化型甲状腺癌的治疗, 并发布了最新的相关指南, 该指南与美国国立综合癌症网络 () 美国甲状腺学会 () 指南相比, 在甲状腺结节术前评估手术方式术后 I 治疗及促甲状腺激素 (TSH) 抑制治疗方面均更加贴近我国国情, 尤其是增加了良性甲状腺结节的治疗建议及基于双风险评估的 TSH 抑制治疗目标, 为国内甲状腺结节诊治标准的提出建立了基础关键词甲状腺结节 ; 分化型甲状腺癌 ; 指南中图分类号 :R6 文献标志码 :A Comparison of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer guidelines from American and Chinese TIAN Wen,LUO Ji. Department of General Surgery, Chinese PLA General Hospital,Beijing100853,China Corresponding author: TIAN Wen, tianwen301@sina. com Abstract With the rise in the incidence of thyroid cancer, domestic doctors focus on the treatment of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, and published the latest guideline. Compared to the guidelines of and, this guideline suits China's national conditions in nodule evaluation, surgical procedures, postoperative I therapy and TSH suppression treatment. In particular, the recommendations for treatment of benign thyroid nodules and TSH suppression therapy goals based on double risk assessment are being put forward, and established the foundation for the diagnosis and treatment of thyroid nodules standard. Keywords guideline thyroid nodules; differentiated thyroid cancer; 甲状腺癌是内分泌肿瘤和头颈肿瘤中最为常见的恶性肿瘤其中, 分化型甲状腺癌 (DTC) 约占甲状腺恶性肿瘤的 95% 据统计, 美国甲状腺癌的发病率在年作者单位 : 中国人民解放军总医院普通外科, 北京通讯作者 : 田文, tianwen301@sina.com 间增长了约 2.4 倍, 且这种趋势仍在增长 [1] 另外, 随着生活中接触的电离辐射越来越多, 甲状腺癌也因此成为近 20 多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤, 年均增长 6.2% [2] 因此, 欧美各国非常重视制定甲状腺癌, 尤其是分化型甲状腺癌的诊治规范, 相关学术组织 [ 包括美国甲状腺学会 () 美国国立综合癌症网络 () 欧洲肿瘤学会 (ESMO) 等 ] 定期更新临床指南国内也逐渐开始重视甲状腺疾病的规范化治疗, 于 2011 年 4 月由中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会联合编写并发布了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 ( 以下简称国内指南 ) [3] 该指南以 2009 年的分化型甲状腺癌指南为蓝本, 对甲状腺结节与 DTC 的规范化诊治进行了详细的阐述值得指出的是, 该指南对良性甲状腺结节的手术与非手术治疗所提出的建议更加适合我国国情, 而这正是国外甲状腺指南所欠缺的本文对 2009 年甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南 [5] 2012 年甲状腺恶性肿瘤指南 ( 第二版 ) [4] 2012 年我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南进行解读与比较 1 甲状腺结节的良恶性评估在病史和体格检查方面, 国内指南中关于甲状腺结节恶性的危险因素囊括了提到的所有因素, 可总结为 : 放射史 ( 包括童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史全身放射治疗史 ) 家族史 [ 甲状腺癌家族史及相关综合征多发性内分泌腺瘤病 2 型 (MEN2 型 ) 家族性多发性息肉病 ] 结节特点 ( 生长迅速不规则与周围粘连固定等 ) 相关症状 ( 声嘶发音困难吞咽困难呼吸困难等 ) 四个方面, 并另外提出性别 ( 男性病人恶性可能大 [6] ) 及淋巴结状况也是危险因素之一实验室检查主要是检测促甲状腺激素 (TSH) TSH 降低的甲状腺结节病人, 其恶性概率普遍低于 TSH 正常或升高者对该类病人建议行甲状腺核素扫描, 若为高摄取, 证实为功能性的热结节, 则绝大部分是良性结节指南中针对该类结节仅提到对发现的甲状腺功能亢进症 ( 甲亢 ) 病人进行评估治疗而国内指南则对这类结节则明确说明可选择 I 治疗随访观察或手术治疗, 不建

2 476 议常规应用其他非手术治疗方法, 如经皮无水酒精注射 (PEI) 经皮激光消融术 (PLA) 射频消融 (RFA) 等值得注意的是, 甲状腺核素扫描由于其分辨率原因, 仅适用于直径 >1 cm 的甲状腺结节超声检查是评估甲状腺结节的首选方法国内外指南关于超声检查甲状腺结节的恶变特征几乎无差异, 主要包括结节性质 ( 实性低回声 ) 血流 ( 内部血流丰富 ) 边界 ( 形态边缘不规则, 晕圈缺如 ) 钙化 ( 微小钙化针尖样弥散分布或簇状分布的钙化 ) 淋巴结异常等, 但是, 指南中提出的结节纵横比 ( 高度 > 宽度 ) 目前已被国内部分专家认可, 但在国内指南中却未提及在这个方面, 国内指南是否可以再讨论以便更加完善另外, 超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验密切相关所以, 临床医师也需要结合查体及对病史掌握, 综合判断评估结节的良恶性术前行细针穿刺抽吸活检 (FNAB) 的检查有助于避免不必要的甲状腺结节手术, 是评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法在国内外指南中均对术前 FNAB 有较高的评价和建议但是在国内 FNAB 的实施可能并未达到一定例数, 原因可能是国内对良性甲状腺结节也多采用手术治疗, 评估甲状腺结节良恶性的意义显得并不那么明显此外, 需注意穿刺结果并不能区分甲状腺滤泡癌和滤泡性腺瘤 CT MRI PET 等检查在甲状腺结节评估方面均未显示出更大的优势, 不应作为评估甲状腺结节的常规检查, 这在及指南中的建议是一致的但是,CT 检查可以帮助显示结节与周围解剖结构关系, 协助制定手术方案, 且最新的甲状腺术中神经监测技术对于喉返神经变异 [7] 的术前评估具有一定作用所以, 术前颈部 CT 检查可能更适用于一些较大的影响解剖结构的甲状腺结节以及需行颈部淋巴结清扫手术病人总之, 在甲状腺结节良恶性评估上, 及更加强调术前的穿刺结果评估来指导手术, 而国内指南则更看重在未明确结节良恶性时的手术指征把握, 以术中快速冰冻病理检查结果来指导手术方式其原因可归结为国内不同级别医院 FNAB 准确率差异较大病人的心理压力大等方面在该方面, 国内指南更加符合我国国情 2 良性甲状腺结节的治疗等指南均只提到了良性甲状腺结节的评估, 但并未提出良性甲状腺结节的治疗建议, 而国内指南中根据我国国情增加了这方面内容, 对国内甲状腺结节的规范化治疗提供了依据在充分正确地评估甲状腺结节良恶性的基础上, 国内指南提出, 对于良性的甲状腺结节, 一般仅需定期随访, 无需特殊治疗而对于某些良性甲状腺结节, 可予以手术治疗, 包括 :(1) 出现与结节明显相关的局部压迫症状 ;(2) 合并甲状腺功能亢进症, 内科治疗无效者 ;(3) 肿物位于胸骨中国实用外科杂志 2013 年 6 月第 33 卷第 6 期后或纵隔内 ;(4) 结节进行性生长, 临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者, 可作为手术的相对适应证在良性甲状腺结节的手术治疗中, 需注意在彻底切除病灶的前提上, 尽量保留正常的甲状腺组织因为正常甲状腺组织的切除过多可能增加术中喉返神经及甲状旁腺损伤的可能, 而且加重术后甲状腺功能减退对于良性甲状腺结节术后发生的不同程度的甲状腺功能减退, 需给予左甲状腺素替代治疗, 维持 TSH 水平在正常范围即可, 不建议行 TSH 抑制来预防结节再发良性甲状腺结节还有很多非手术治疗方法 (TSH 抑制 I PEI PLA RFA 等 ), 指南中不建议常规应用对于一些特殊的甲状腺结节, 如有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节 ( 高功能性腺瘤 ) 病人可考虑应用 I 治疗, 小结节甲状腺肿的年轻病人可考虑应用 TSH 部分抑制治疗, 甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节病人可考虑行 PEI 3 分化型甲状腺癌的手术治疗 3.1 手术切除范围国内指南中分化型甲状腺癌的手术切除范围主要包括两类 : 全或近全甲状腺切除 ( 双侧 ) 和单侧甲状腺腺叶 + 峡部切除, 这与指南的建议是一致的, 而在指南中没有近全切除这一项国内外指南的手术切除范围比较见表 1 在表 1 中, 指南只有甲状腺全切除术, 无近全切除术选项, 看似比较激进, 但是在全切除术的指征中, 对于结节大小的选择要求更高指南对于直径 4 cm 以上的单发结节要求行甲状腺全切除术, 但是指南中仅对 1 cm 以上的结节就需要考虑全 / 近全切除术可见国外对分化型甲状腺癌的切除范围也是存在争议的国内指南在这一方面采取折中的建议, 将直径 1~4 cm 伴有高危因素的甲状腺结节或合并对侧甲状腺结节作为全或近全切除术的相对适应证, 提示外科医生应根据自身专业技能水平选择合适的手术方式, 让病人的获益最大化 3.2 淋巴结清扫考虑到清扫淋巴结可能会增加神经与甲状旁腺功能损伤的风险, 国外指南对淋巴结清扫提出需掌握手术指征另外指南从 2011 年开始更新了淋巴结清扫的意见, 更新内容中对 III IV 组淋巴结的重视程度高于 II V 组而国内指南中对清扫淋巴结建议比较积极, 提出对所有的分化型甲状腺癌预防性清扫病灶同侧第 VI 组淋巴结与及指南相比, 减少了术后淋巴结转移复发的风险, 具体比较见表 2 4 分化型甲状腺癌术后 I 治疗 (RAI 治疗 ) DTC 术后行 I 治疗是清除少量残余甲状腺组织转移灶的重要方法, 美国指南均非常重视 DTC 术后的 RAI 治疗国内指南对此给予了详细的说明, 但是可能由于核医学的推广不足缺少相关硬件设施手术切除范围不足等

3 477 ( 无近全切除选项 ) 表 1 各指南推荐分化型甲状腺癌手术切除范围甲状腺全切除或患侧全切除 + 对侧近全切除患侧甲状腺全切除 + 峡部切除 (1) 甲状腺乳头状癌满足以下任意一个条件 : (1) 甲状腺乳头状癌满足以下所有条件 : 年龄 <15 岁或 >45 岁年龄 15~45 岁电离辐射接触史无电离辐射接触史有远处转移无远处转移双侧结节局限于甲状腺内向甲状腺外生长肿瘤直径 <4 cm 肿瘤直径 >4 cm 无颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移无浸润性生长浸润性生长 (2) 微浸润的滤泡癌 [ 至少 10 张组织学病理切片证明 (2) 绝大部分滤泡细胞癌包膜微浸润和 ( 或 ) 微量血管浸润 ] 国内指南 (2012) 全切除与近全切除的选择应根据术者的甲状腺手术临床经验及技术水平, 权衡复发风险和并发症风险 (1) 性质确定满足以下任意一个条件肿瘤直径 >1 cm 肿瘤对侧存在甲状腺结节有局部或远端转移病人有头颈部放疗史病人一级亲属有分化型甲状腺癌病史肿瘤直径 <1.0~1.5 cm 的大龄 (>45 岁 ) 病人 (2) 性质不确定, 满足以下任一条件 ( 全切除术 ): 直径 >4 cm 活检提示明显不典型改变或可疑 PTC 甲状腺癌家族史或放射线暴露史 (3) 性质不确定, 并满足双侧结节或一侧确定而对侧不确定的结节 ( 对侧近全切除术 ) 适应证 ( 确定满足以下任意一个条件 ): 童年期有头颈部放射史原发灶最大直径 >4 cm 多癌灶, 尤其是双侧癌灶不良的病理亚型已有远处转移, 需行术后 I 治疗伴有双侧颈部淋巴结转移伴有腺外侵犯相对适应证 : 肿瘤最大直径介于 1~4 cm 之间, 伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节 (1) 性质确定并满足所有条件 : 直径 <1 cm 的乳头状癌低风险单个病灶甲状腺内的乳头状癌无头颈部放射线暴露史无颈部淋巴结转移 (2) 性质不确定的单个结节, 病人希望手术范围不太大适应证 ( 满足以下所有条件 ): 局限于一侧腺叶内的单发 DTC 肿瘤原发灶 1 cm 复发危险度低无童年期头颈部放射线接触史无颈部淋巴结转移和远处转移对侧腺叶内无结节相对适应证 : 局限于一侧腺叶内的单发 DTC 并且肿瘤原发灶 4 cm 复发危险度低对侧腺叶内无结节微小浸润型甲状腺滤泡癌 (FTC) 原因, 国内 RAI 治疗的应用不如欧美国家普遍因此, 根据国内指南的建议, 应在充分掌握指征的前提下, 合理应用 I 治疗各指南区别见表 3 5 分化型甲状腺癌术后的 TSH 抑制治疗 DTC 术后的 TSH 抑制治疗目前首选左甲状腺素钠片 (L-T4) 2012 年的指南中提出 TSH 抑制疗法需要评估风险和获益来进行个体化治疗, 但是并未给出评估的具体标准, 而指南中更未提及 TSH 抑制疗法副反应的预防管理国内指南借鉴了最新的 TSH 抑制治疗理念, 摒弃了单一的标准, 提出基于双风险评估的 TSH 抑制治疗目 [8] 标, 是国内分化型甲状腺规范化诊治的进步详见表 4 国内指南中 TSH 抑制治疗的副反应风险分层见表 5 各指南对 DTC 的复发危险度分层无明显差异, 不再赘述对于表中的参考范围,0.5 mu/l 指 TSH 正常参考范围的下限, 应根据各实验室的参考范围不同而异同时, 国内指南中对 TSH 抑制产生的各种副反应 ( 加重心脏负荷和心肌缺血, 引发或加重心律紊乱, 引起静息心动过速心肌重量增加平均动脉压增大舒张和 ( 或 ) 收缩功能失调增加绝经后妇女骨质疏松症的发生率 ) 的防治提出了较好的意见, 为广大的分化型甲状腺癌病人的术后健康管理提供了依据

4 478 中国实用外科杂志 2013 年 6 月第 33 卷第 6 期表 2 各指南推荐淋巴结清扫的范围选择中央区淋巴结 ( 第 VI 组 ) 颈侧部淋巴结不清扫淋巴结的指征伴有颈部中央区及侧颈部淋巴结转移的病人应接受治疗性的甲状腺全切除术并进行中央区淋巴结清扫颈部中央区淋巴结未受累的 PTC 病人 : 可行预防性单侧或双侧的中央区淋巴结清扫, 尤其是那些侵袭力较强的肿瘤类型 (T3 T4) 淋巴结触及异常或活检阳性, 考虑行治疗性清扫乳头状癌和 Hürthle 细胞癌, 如果淋巴结未查出异常, 可以考虑行预防性清扫 (2B 类证据 ) 3) 活检证实颈侧淋巴结转移的病人应行治疗对那些较小 (T1 T2) 非侵性颈侧区 (Ⅱ~Ⅴ 组 ) 淋巴结清扫术 1) 袭性淋巴结未受累的 PTC 或大部分滤泡状癌病人, 可考虑只行甲状腺全切除或近全切除术而不行预防性淋巴结清扫对于淋巴结可触及异常或活检阳性的病淋巴结未检出异常的滤泡人, 清扫 III IV 组淋巴结, 根据临床和超声癌病人可不考虑预防性淋探查结果考虑选择性的清扫 II V 组淋巴结巴结清扫 2) 国内有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下, 行病临床颈部非中央区淋巴结转移 (cn1b) 的未提及灶同侧中央区淋巴结清扫术 DTC 病人, 行侧颈区淋巴结清扫术部分临床颈部中央区淋巴结转移 (cn1a) 病人行择区性颈部淋巴结清扫术注 :1) 颈部淋巴结按功能分区切除要优于单个的淋巴结切除术 ( 摘果式 ), 但并不能降低死亡率 ;2) 应结合外科专家的意见来解读, 肿瘤较小非侵袭性淋巴结未受累风险 - 收益平衡的病人可考虑行甲状腺近全切除术并在术中密切观察中央区, 仅当中央区有明显的淋巴结受累时行中央区淋巴结清扫这种术式可能会增加将来局部复发的机会, 但是对经验不够丰富的术者来说是比较安全的 ;3) 预防性清扫 VI 组淋巴结 : 在减少复发与甲状旁腺功能减退的危险中需要权衡利弊实施该证据为 2B 类, 有专家持不同意见, 外科医生应根据自身的临床技能选择性清扫国内表 3 各指南术后 I 消融治疗的比较 RAI 指征 RAI 治疗前准备 RAI 的剂量满足以下任意一条需行 RAI 治疗 : 远处转移 ; 肉眼可见的甲状腺外侵犯 ; 原发肿瘤直径 >4 cm; 直径 1~4 cm 的肿瘤且有淋巴结转移, 或其他高危因素无论多发还是单发, 所有结节大小 < 1 cm 且无其他高危因素者不推荐 RAI 治疗满足以下任意一条需 RAI 治疗 : 明确或可疑的甲状腺床摄取 ; 明确或可疑的不可切除残余甲状腺 Tg<1 μg/l 伴抗 Tg 抗体阴性放射性碘成像阴性不推荐 RAI 治疗除所有癌灶均 <1 cm 且无腺体外浸润无淋巴结和远处转移的 DTC 外, 均可考虑 I 清甲治疗注 :1) 拟行 RAI 治疗或拟行 RAI 诊断性检查的病人, 事先应停用 L-T4 至少 2~3 周或用 L-T3 治疗 2~4 周后停用 2 周 ( 儿童停用 L-T4 2 周即可 ), 然后检测血清 TSH 水平以确定行 RAI 治疗或行 RAI 检查的时间 (TSH>30 mu/l) RAI 后第二天或第三天可开始继续应用甲状腺素治疗 ( 可加用 L-T3 7~10 d 或不加用 ) (1)TSH 的刺激 : 甲状腺激素撤退 ( 停用优甲乐 ) 或使用 rhtsh 1) (2) 消融前 RAI 扫描 (Dx-WBS): 可用 1.5~ mci 的 I 或 1~3 mci 的 I, 同时最好在给以诊断性剂量后的 72 h 内给以治疗剂量 (3) 低碘饮食 : 消融术前应予以病人 1~2 周的低碘饮食, 尤其是那些高碘摄入病人 (1)TSH 的刺激 : 甲状腺激素撤退或使用 rhtsh( 尽量用前者 ) (2) 消融前 RAI 扫描 ( 未具体说明 ) 尽量切除残余甲状腺组织 TSH 的刺激 : 术后 4~6 周暂不服用 L-T4 或停用 L-T4 至少 2~3 周 ; 或者使用 rhtsh 低碘饮食 : 至少 1~2 周 Dx-WBS: 不推荐也不反对为成功的切除残余物, 尤其是低危组病人应予以最低量的 I 治疗 (30~100 mci) 对可疑或已确诊的镜下残余癌或高侵袭性的组织学类型 ( 如高细胞小岛状柱状细胞癌 ) 来说, 应考虑予以高剂量 (100~200 mci) 对于明确或可疑的甲状腺床摄取 : 考虑辅助 RAI 消融 (30~100 mci) 来破坏残余甲状腺的功能 ; 治疗后成像扫描明确或可疑的不可切除残余甲状腺 :RAI 消融治疗 (100~200mCi) 并治疗后成像扫描首次清甲治疗多采用固定剂量 (100 mci) 的 I 下述情况可直接应用 (100~200 mci) I: 残留较多手术不能切除的 DTC 病灶 ; 伴发颈部淋巴结或远处转移, 但无法手术或病人拒绝手术 ; 不明原因的血清 Tg 水平明显升高

5 479 国内指南表 4 各指南初始 TSH 抑制治疗的控制范围高危组和中危组病人 : 推荐初次 TSH 抑制疗法使 TSH<0.1 mu/l 低危组 :TSH 水平应正常低限 (0.1~0.5 mu/l) 没有接受 RAI 治疗的低危组病人 : 也应保持 TSH 水平在 0.1~0.5 mu/l 有残余癌或复发高危因素的病人,TSH 应维持在 0.1 mu/l 以下然而复发低危的无病病人 TSH 应维持在正常下限附近 ( 稍高或稍低于正常值下限 ) 对于有实验室检查阳性但无器质性病变 (Tg 阳性影像学阴性 ) 的低危组病人,TSH 应维持在 0.1~0.5 mu/l 对于长年无病生存的病人, 其 TSH 或许可以维持在正常参考值内在初治期 ( 术后 1 年内 ) DTC 复发风险为高中危, 不考虑 TSH 抑制风险, 均应控制在 0.1 mu/l 以下 DTC 复发风险为低危,TSH 抑制风险高中危, 控制在 0.5~1.0 mu/l DTC 复发风险为低危,TSH 抑制风险低危, 控制在 0.1~0.5 mu/l 在随访期 DTC 复发风险为高中危,TSH 抑制风险高中危, 控制在 0.1~0.5 mu/l DTC 复发风险为高中危,TSH 抑制风险低危, 控制在 0.1 mu/l 以下 DTC 复发风险为低危,TSH 抑制风险高中危, 控制在 1.0~2.0 mu/l DTC 复发风险为低危,TSH 抑制风险低危, 控制在 0.5~2.0 mu/l 低危中危高危表 5 国内指南 TSH 抑制治疗副反应风险分层符合下述所有情况 : (1) 中青年 ;(2) 无症状者 ;(3) 无心血管疾病 ;(4) 无心律失常 ;(5) 无肾上腺素能受体激动的症状或体征 ;(6) 无心血管疾病危险因素 ;(7) 无合并疾病 ;(8) 绝经前妇女 ;(9) 骨密度正常 ;(10) 无骨质疏松的危险因素符合下述任一情况 : (1) 中年 ;(2) 高血压 ;(3) 有肾上腺素能受体激动的症状或体征 ;(4) 吸烟 ;(5) 存在心血管疾病危险因素或糖尿病 ;(6) 围绝经期妇女 ;(7) 骨量减少 ;(8) 存在骨质疏松的危险因素符合下述任一情况 : (1) 临床心脏病 ;(2) 老年 ;(3) 绝经后妇女 ;(4) 伴发其他严重疾病 6 结语国内甲状腺结节与分化型甲状腺癌的指南的提出, 为我国甲状腺结节治疗提出了新的规范化诊治方案虽然为国内甲状腺领域的初次尝试, 却具重要意义, 如良性甲状腺结节的治疗方式选择基于双风险评估的 TSH 抑制治疗目标等, 这是国内甲状腺结节规范化治疗的新模式, 有可能改变国内尚不统一的甲状腺结节治疗局面, 为国内甲状腺结节诊治标准的提出建立了基础参考文献 [1] Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, [J]. JAMA, 2006, 295(18): [2] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics[j].ca Cancer J Clin,2009,59(4): [3] 滕卫平, 刘永锋, 高明, 等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 [J]. 中国肿瘤临床,2012,39(17): [4] Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised american thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[j].thyroid, 2009, 19(11): [5] Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid carcinoma[s/ol]. Version physician_gls/pdf/thyroid.pdf [6] 黄韬. 及欧洲分化型甲状腺癌临床指南异同点和国内应用探讨 [J]. 中国实用外科杂志,2011,31(5): [7] Randolph GW, Dralle H, et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement[j]. Laryngoscope, 2011, 121(1):1-16. [8] Biondi B, Cooper DS. Benefits of thyrotropin suppression versus the risks of adverse effects in differentiated thyroid cancer[j]. Thyroid, 2010, 20(2): ( 收稿修回 )

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Untitiled 文章编号 :1005-2208(2013)06-0475-05 475 指南与解读中国与美国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南比较田文, 罗晋摘要随着甲状腺癌发病率的上升, 国内开始重视甲状腺结节及分化型甲状腺癌的治疗, 并发布了最新的相关指南,