Untitiled

Size: px

Start display at page:

Download "Untitiled"

带鄂
7 years ago
Views:

1 文章编号 : (2015) DOI: /CJPS.ISSN 述评重视甲状腺结节规范化诊治田文, 姚京摘要甲状腺结节特别是甲状腺癌的发病率在全球范围内呈现上升趋势以往国内由于没有甲状腺结节和甲状腺癌方面的诊治指南, 导致甲状腺结节特别是甲状腺癌的诊治处于混乱状态, 术前检查不确定和手术方式多样性都会导致肿瘤残留率和复发率的增加, 再次手术率明显升高, 发生并发症风险增加针对国内甲状腺结节和甲状腺癌诊治的现状,2012 年我国发布了甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南, 其中明确建议甲状腺结节均应行超声等检查, 对于怀疑恶性的结节应行细针穿刺抽吸活检术检查甲状腺癌的手术方式为甲状腺全 ( 近全 ) 切除术和甲状腺腺叶切除 + 峡部切除术, 同时在有效保护喉返神经和甲状旁腺的前提下应行病灶同侧中央区淋巴结清扫, 这些都对甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治进行了系统的论述甲状腺结节规范化诊治可以避免诊治失误, 提高效果, 对于临床工作具有非常重要的意义关键词甲状腺结节 ; 规范化 ; 诊断 ; 治疗中图分类号 :R6 文献标志码 :C differentiated thyroid cancer diagnosis and treatment guideline was released in 2012, which explicitly recommended that every thyroid nodules should undergo ultrasound examination,and suspected malignant thyroid nodules should perform fine needle aspiration biopsy examination. The operative procedures for thyroid cancer include total or near total thyroidectomy,lateral lobectomy and isthmus resection. Surgeons should perform ipsilateral central lymph node dissection after effective protection of recurrent laryngeal nerve and parathyroid. The elements for the diagnosis and treatment of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer were discussed systematicly,and standardized the diagnosis and treatment. The purpose is to help surgeon to minimize problems of diagnosis and treatment. So it is highly meaningful for clinical work. Keywords thyroid nodules; standardization; diagnosis; treatment Paying attention to the standardization of diagnosis and treatment of thyroid nodules TIAN Wen,YAO Jing. Department of General Surgery,the General Hospital of PLA, Beijing ,China Corresponding author: TIAN Wen, tianwen301@sina. com Abstract The incidence of thyroid nodules,particularly thyroid cancer,has sharply increased worldwide. Because there are not diagnosis and treatment guidelines about thyroid nodules and thyroid cancer. The diagnosis and treatment of thyroid nodules and thyroid cancer is in the status of disarray. The uncertainty of preoperative examination and the diversity of surgical method will lead to increase the rate of tumor residual and recurrence,and the reoperation rate and the risk of complication will also rise. In view of the status of diagnosis and treatment for thyroid nodules and thyroid cancer in our country, the Chinese version of thyroid nodules and 作者单位 : 中国人民解放军总医院普通外科, 北京通信作者 : 田文, tianwen301@sina.com 甲状腺结节是甲状腺最常见的疾病, 其中 [1] 5.0%~15.0% 可能最终演变为恶性肿瘤近年来甲状腺癌发病率呈显著升高趋势在美国, 从 2004 年至今分化型甲状腺癌发病率是所有恶性肿瘤中增长速度最快的, 甲状腺癌发病率在美国女性恶性肿瘤的排名已经升至第 5 位北京地区的甲状腺癌发病率已经由 2003 年的 3.2/10 万升至 2012 年的 15.7/10 万, 其中男性的发病率为 7.0/10 万, 女性的发病率为 24.6/10 万, 甲状腺癌在女性的恶性肿瘤排名由 2003 年的第 14 位提升至第 4 位病理学方面, 甲状腺乳头状癌的构成比从 1995 年的 51.6% 提升至 2010 年的 87.6%, 滤泡状癌的构成比由 5.2% 下降到 1.7% 我国统计结果显示, 城市甲状腺恶性肿瘤的发病率以及病死率明显高于农村, 女性的发病率明显要高于男性以 2010 年为例, 全国甲状腺癌发病率为 4.1/10 万, 男女比例 1.0 [2-3] 3.2, 城镇发病率为农村的 1.9 倍因此, 越来越多的学者关注甲状腺结节的合理有效诊治

2 580 1 我国甲状腺结节的诊治现状我国甲状腺结节的诊治流程通常为病人因颈部包块或体检时超声检查提示甲状腺结节来门诊就诊, 接诊医生通常会根据颈部包块的部位大小活动度和硬度等因素作出初步诊断, 同时根据结节情况建议行颈部超声 CT MRI 检查, 对具备手术指征的病人收住院拟行手术治疗甲状腺结节的手术方式主要以完整去除病灶为主, 最大限度保留甲状腺功能最为重要, 甲状腺全切除术并不多见对于甲状腺恶性结节的手术方式选择在 2012 年以前没有中国版诊治指南可以遵循, 部分医生会参照美国国家综合癌症网络 (National Comprehensive Caner Network,NCCN) 美国甲状腺学会 (American Thyroid Association,ATA) 或欧洲的甲状腺癌诊治指南甚至是日本的甲状腺癌诊治指南来选择手术方式, 这些直接导致了甲状腺癌手术方式的混乱, 如甲状腺肿瘤剜除术甲状腺局部切除术甲状腺次全切除术甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术等日常工作中我们经常会接诊一些需要短期内行二次手术的已经确诊甲状腺癌的病人, 由于前次手术方式选择不当, 使病人在短期内接受二次手术, 这些都会导致手术相关并发症特别是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤发生率明显升高由此可见, 甲状腺癌的初始治疗极为重要甲状腺癌行规范治疗 5 年存活率在 90% 以上, 复发率每下降 15%, 病死率下降 5% 目前, 国内甲状腺癌治疗水平仍参差不齐, 和国际标准相距甚远, 部分医生仍然认为手术方式对甲状腺癌疗效影响不大, 因为其病死率相对较低这些错误观点都将会导致肿瘤残留率和复发率增加, 再次手术率明显升高, 并发症风险倍增, 甚至出现甲状腺 [4] 癌失分化而丧失手术机会 2 甲状腺结节的规范化诊治为规范我国甲状腺结节的诊治, 特别是甲状腺癌的治疗,2012 年由中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会内分泌外科学组中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会参考国际上有关甲状腺癌的诊治指南并结合我国实际情况制定了中国版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 ( 以下简称指南 ) [5] 对于甲状腺结节良恶性的筛查, 指南中明确建议超声检查可以协助鉴别甲中国实用外科杂志 2015 年 6 月第 35 卷第 6 期状腺结节的良恶性, 除此之外还可以选择 CT MRI 等检查如果超声检查考虑结节可能性较大, 可建议 3~6 个月后复查甲状腺结节具备以下条件时可以选择手术治疗 :(1) 出现与结节明显相关的局部压迫症状 ;(2) 合并甲状腺功能亢进, 内科治疗无效者 ;(3) 肿瘤位于胸骨后或纵隔内 ;(4) 结节进行性生长, 临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素 ;(5) 病人因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术如果超声影像表现为边界不清形态不规则的实性低回声结节, 纵横径比 >1, 部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶, 检查提示血流信号异常等, 则考虑恶性可能性较大, 建议行细针穿刺抽吸活检 (fine needle aspiration biopsy,fnab), 因其是敏感度和特异度最高的方法, 为提高穿刺病理阳性率, 有条件的医院还可以加行 BRAF 基因检测 [6] 甲状腺癌中以分化型甲状腺癌最为常见, 手术后应及时给予促甲状腺激素 (TSH) 抑制治疗, 可 131 选择性行 I 治疗, 不建议常规行化疗或放疗, 对于常规治疗无效的中晚期分化型甲状腺癌病人可以考虑服用靶向治疗药物, 同时, 应长期随访观察甲状腺结节的常见诊治流程见图 1 3 甲状腺结节的辅助检查 3.1 超声检查甲状腺解剖位置较特殊, 前方没有骨骼和气体遮挡因此, 超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节, 并能分析其血流信号, 通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性超声检查中恶性结节的声像图特征可表现为边界不清形态不规则的实性低回声结节, 纵横径比 >1, 部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶 ; 彩色多普勒超声检查示血流信号稀少或丰富指南中建议, 所有甲状腺结节病人均应行颈部超声检查超声检查虽然能够帮助鉴别甲状腺结节的良恶性, 但其鉴别能力与超声科医 [7] 师的临床经验密切相关黄道中认为, 在超声医师具有丰富临床经验的情况下, 超声检查的效果优于 CT 和核素扫描检查文献 [8-9] 报道, 超声检查的甲状腺结节的检出率为 19%~67%, 恶性结节为 5%~15% 尽管恶性与甲状腺结节的声像图特征有时很难鉴别, 但实性极低回声仍然是鉴别甲状腺恶性结节的重要依据之一, 囊性变是

3 581 甲状腺结节触诊超声 ( 首选 ) CT MRI 或 ECT 等怀疑恶性病理检查为恶性外科手术治疗手术方式 : 甲状腺全 ( 近全 ) 切除术或甲状腺腺叶切除 + 峡部切除淋巴结清扫 : 常规中央区 (Ⅵ 区 ) 淋巴结清扫 ; 根据术前超声检查行选择性颈淋巴结清扫术超声引导下 FNAB 恶性外科手术治疗切除病灶术中冰冻病理检查病理检查未提示恶性密切随诊, 定期复查 (1~3 个月 ), 必要时再次行 FNAB 恶性直接选择手术治疗术中冰冻病理检查或术后石蜡病理检查无临床症状建议定期复查超声 (6~12 个月 ) 有临床症状包括胸骨后甲状腺肿局部压迫气管或食管合并甲状腺功能亢进等外科手术治疗手术原则 : 完整切除病灶, 最大限度保留甲状腺功能 TSH 抑制治疗 131 I 治疗化疗放疗靶向治疗等定期复查图 1 甲状腺结节常见诊治流程结节的重要特征之一为了提高超声检查对甲状腺结节诊断的准确率, 超声造影超声弹性成像等新技术逐渐被应用于临床, 但其诊断价值仍 [10-11] 有待进一步验证 3.2 CT 检查 CT 检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检查之一甲状腺良恶性结节在 CT 平扫影像上都可表现为不同程度的低密度区域, 结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织, 恶性结节所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死增强 CT 扫描甲状腺结节时周围有完整的强化圈, 而恶性结节因为其生长呈浸润性, 肿瘤周围假包膜遭到破坏之后形成不连续的强化圈, 被称为强化残圈征 ; 恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围的组织时, 表现为蟹足状强化所以, 强化残圈征以及蟹足状强化可作为甲状腺恶性结节的典型特征 3.3 MRI 检查 MRI 检查有多方位成像扫描面广软组织分辨能力高等诸多特点, 能提供较高品质图像, 能更有效地显示癌灶对周围的组织浸润情况以及转移淋巴结的情况甲状腺恶性肿瘤在 MRI 的特点为 T1 加权像信号与正常甲状腺组织相似或稍低,T2 加权像表现为明显高信号, 而滤泡状癌在 T1 加权像和 T2 加权像上都呈高信号肿瘤形状不规则信号不均匀及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在 MRI 图像上的特征性表现较小的病灶,MRI 检查能够更灵敏地反映肿瘤组织的信号变化, 并清晰显示这点明显优于 CT 检查 ; 在结节定性诊断方面,MRI 较 CT 能更加容易发现较小的肿瘤囊性变出血和颈部淋巴结转移

4 582 情况 3.4 细针穿刺抽吸活检 (FNAB) 对于怀疑恶性的甲状腺结节可以建议行 FNAB, 对此, 指南中已明确建议 FNAB 是敏感度和特异度最高的方法术前通过 FNAB 来确诊甲状腺癌的敏感度为 83.0%(65.0%~98.0%), 特异度为 92.0%(72.0%~ 100.0%), 阳性预测率为 75.0%(50.0%~96.0%), 假阴性率为 5.0%(1.0%~11.0%), 假阳性率为 5.0% (0~7.0%) 但 FNAB 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤术前行 FNAB 检查能够减少不必要的手术, 并能帮助确定治疗计划经验丰富的操作者和病理诊断医师也是保证穿刺成功和准确诊断的重要环节 3.5 分子诊断分子诊断已经进入临床各个领域, 如淋巴瘤肺癌乳腺癌及胃肠道肿瘤等, 不仅可以辅助临床诊断和评估愈后, 实现诊疗个体化靶向化治疗目前已经发现的甲状腺癌相关基因中癌基因有 ret 基因 ras 基因 Bc1~2 基因 PAX8-PPARγ1 融合基因 BRAF 基因 Trk 基因 ; 抑癌基因有 p53 基因 PTEN 基因 Rb 基因等这些基因不仅在甲状腺癌的发病机制中可能起到重要作用, 而且与肿瘤分化程度和组织类型密切相关针对相关基因开发的靶向治疗药物, 如索拉菲尼舒尼替尼凡德他尼卡博替尼威罗菲尼等, 已经为甲状腺癌的治疗开辟了新的途径 4 甲状腺结节的手术方式指南中对于甲状腺结节不论还是恶性的手术方式和适应证均作了详细说明结节的手术原则是在完整切除甲状腺结节的基础上, 尽可能多的保留正常甲状腺组织, 以免术后影响甲状腺功能关于甲状腺癌的手术方式和适应证, 在指南中已经详细叙述这里需要强调的是甲状腺癌的手术方式只有两种, 即甲状腺全 ( 近全 ) 切除术和甲状腺腺叶切除 + 峡部切除术甲状腺全切除术是指切除全部肉眼可见的甲状腺组织, 这点很容易理解 ; 近全切除术则是指切除肉眼可见的几乎全部甲状腺组织, 仅在喉返神经入喉处和甲状旁腺附近可以存留一些非肿瘤性的甲状腺组织, 这些甲状腺组织应该存留的尽量少手术并发症是甲状腺癌手术中不容忽视的问题, 应在有效保护喉返神经和甲状旁腺功能的基础上行中国实用外科杂志 2015 年 6 月第 35 卷第 6 期中央区 (Ⅵ 区 ) 淋巴结清扫术, 侧颈区淋巴结清扫术应根据术前颈部淋巴结超声检查结果行治疗性侧颈区淋巴结清扫术 5 甲状腺结节手术的并发症和预防策略尽管甲状腺手术的安全性已经稳步提升, 但仍然可能出现一些无法预料的不良事件只要进行手术, 就不可避免会有并发症出现, 这也使得手术方式和技巧得到不断完善随着甲状腺手术技巧的提高, 出血感染等并发症已能够得到有效控制和预防, 手术并发症主要集中在喉返神经和甲状旁腺的损伤, 尤其在行甲状腺全 ( 近全 ) 切除手术时更可能发生损伤, 即使是经验丰富的外科医 [12] 生也需要重视单侧喉返神经损伤尚能通过对侧声带运动来代偿, 双侧的喉返神经损伤则会出现呼吸困难窒息等危及生命的情况, 需要立刻行气管切开甲状旁腺有调节人体内钙磷代谢的功能, 由于其体积很小, 紧贴甲状腺, 颜色与正常脂肪组织相似因此, 在甲状腺手术中极易损伤如果部分甲状旁腺误切除或损伤, 术后会出现暂时性甲状旁腺功能低下, 如果甲状旁腺全部被切除或损伤, 则会出现永久性甲状旁腺功能低下, 病人须长期口服钙剂治疗喉返神经损伤以及甲状旁腺损伤都会给病人心理和生活带来严重的影响因此, 甲状腺手术虽然是治疗甲状腺疾病的重要方法之一, 但需要严格掌握手术适应证, 术者也必须经过严格的甲状腺手术培训, 以降低或避免手术并发症的发生我们建议在甲状腺全 ( 近全 ) 切除术中采用精细化被膜解剖技术显露 [13] 甲状旁腺, 喉返神经则建议全程显露条件允许时可以使用神经监测设备和纳米碳示踪剂, 这些技术都可以帮助定位喉返神经和甲状旁腺, 以 [14] 减少手术并发症的发生综上所述, 甲状腺结节的规范化诊治对于提高治愈率降低手术并发症的发生率有着非常重要的作用, 甲状腺手术无论大小之分均应该做到术前充分评估术中仔细操作术后密切随访, 只有这样才能真正做到既避免了手术风险又使病人收益参考文献 [1] Touzopoulos P,Karanikas M,Zarogoulidis P,et al. Current surgical status of thyroid diseases[j]. J Multidiscip Healthc,2011,

5 4: [2] 杨雷, 孙婷婷, 袁延楠, 等年北京城区甲状腺癌发病趋势及病理特征分析 [J]. 中华预防医学杂志,2013,47(2): [3] 杨雷, 郑荣寿, 王宁, 等年中国甲状腺癌发病与死亡情况 [J]. 中华预防医学杂志,2014,48(8): [4] 孙辉, 刘晓莉, 田文, 等. 甲状腺乳头状癌规范化诊治理念与技术 [J]. 外科理论与实践,2014,19(3): [5] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科学分会内分泌外科学组, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会, 等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 [J]. 中国肿瘤临床,2012,39 (17): [6] 高强, 王凤军, 张旋, 等. 关于甲状腺手术的一些争议 [J]. 中国实用外科杂志,2010,30(10): [7] 黄道中. 甲状腺疾病的超声诊断价值 [J]. 临床内科杂志, 2011,28(3): [8] American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer,Cooper DS, Doherty GM,et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differ- 583 entiated thyroid cancer[j].thyroid,2009,19(11): [9] Iyer NG,ShahaAR. Management of thyroid nodules and surgery for differentiated thyroid cancer[j]. Clin Oncol,2010,22(6): [10] Bojunga J,Herrmann E,Meyer G,et al. Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules:a meta-analysis[j].thyroid,2010,20(10): [11] Zhang B,Jiang YX,Liu JB,et al. Utility of contrast-enhanced ultrasound for evaluation of thyroid nodules[j].thyroid,2010, 20(1): [12] 田文. 应重视甲状腺全切除术中并发症的预防 [J]. 中华外科杂志,2015,53(3): [13] 边学海, 张纯海, 李世杰, 等. 甲状腺手术中甲状旁腺保护及术后低钙血症的处理 [J]. 中国实用外科杂志,2011,31(6): [14] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南 ( 中国版 ) [J]. 中国实用外科杂志,2013,33(6): ( 收稿 ) ( 上接 578 页 ) 积累的声誉在此, 笔者呼吁首先要建立全国腔镜甲状腺外科的准入制度, 每位能实施腔镜甲状腺外科手术医师如同驾驶员领取驾驶证一样, 必须理论考试和实践培训与考试 ; 其次, 建议有关协会组织领导制定各类甲状腺疾病的手术适应证与手术禁忌证, 最后, 在政府有关部门领导下建立相应的质量控制制度, 定期检查各医院腔镜甲状腺外科手术适应证操作者的上岗证手术并发症发生率, 使腔镜甲状腺外科能健康发展甲状腺结节是临床常见病, 甲状腺结节的外科手术适应证也是明确的, 甲状腺结节的手术方式如能单侧摘除的往往不是手术指征所以术式的选择也应像甲状腺癌一样转归为腺叶切除术或全 ( 或近全 ) 甲状腺切除术, 为了避免二次手术, 同时应注意术后的内科替代治疗绝不应该把甲状腺结节外科手术作为医院降低平均住院日及平均住院费用的措施参考文献 [1] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科学分会内分泌外科学组, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会, 等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012,28(10): [2] Pelizzo MR,MeranteBoschin I,Toniato A,et al. Surgical therapeutic planning options in nodular goiter[j].minerva Endocrinol,2010,35(3): [3] 黄韬. 甲状腺结节手术适应证术式选择及评价 [J]. 中国实用外科杂志,2010,30(10): [4] Hegedus L,Bonnema SJ. Approach to management of the patient with primany or secondary interthoracic goiter[j]. J Clin Endocrinol Metab,2010,95(12): [5] Rugiu MG,Piemonte M. Surgical approach to retrosternal goitre: do we still need sternotomy?[j]. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2009,29(6): [6] 王平, 谢秋萍. 腔镜甲状腺手术临床应用争议与共识 [J]. 中国实用外科杂志,2015,35 (1): ( 收稿 )

幻灯片 1

幻灯片 1 甲状腺结节评估与处理甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南台州医院曹飞麟 1 解读新指南传播新规范 4 个学会指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义 A 强力推荐循证证据肯定, 能够改善健康的结局, 利大于弊 B 推荐循证证据良好, 能够改善健康的结局, 利大于弊 C 推荐基于专家意见 D 反对基于专家意见 E F I 反对强力反对不推荐也不反对循证证据良好,