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第 25 卷第 11 期 2016 年 11 月 Chinese Journal of General Surgery doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.11.006 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2016.11.006 Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(11):1557 1562.

1 第 25 卷第 11 期 2016 年 11 月 Chinese Journal of General Surgery doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(11): Vol.25 No.11 Nov 专题研究甲状腺微小癌 262 例临床分析王志军, 李玉龙, 彭德峰, 董慧明 ( 蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科, 安徽蚌埠 ) 摘要目的 : 探讨甲状腺微小癌 (TMC) 的临床特点诊断及手术方式方法 : 回顾性分析 2011 年 1 月 2014 年 6 月间经手术及病理证实 262 例 TMC 患者的临床资料, 并选取 90 例同期手术治疗的甲状腺良性甲状腺结节 (BTN) 患者的资料进行对比分析结果 :262 例 TMC 患者中, 乳头状癌 260 例, 滤泡状癌 1 例, 未分化癌 1 例 ; 术中冷冻切片确诊 246 例 (93.9%); 合并结节性甲状腺肿 126 例 (48.09%), 甲状腺腺瘤 18 例 (6.87%), 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 27 例 (10.30%), 甲状腺功能亢进 3 例 (1.15%) 与 BTN 患者比较,TMC 患者超声显示低回声沙砾样钙化血流信号丰富高 TI-RADS 分级的比率明显高于 BTN 组 ( 均 P<0.05); 高分辨超声对 TMC 诊断的灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值分别为 83.88% 80.50% 91.73% 65.97% 所有患者均行手术治疗, 包括患侧腺叶 + 峡部切除术 73 例, 患侧腺叶 + 峡部 + 对侧次全切除术 153 例, 全甲状腺切除术 36 例 172 例进行了淋巴结清扫, 其中中央区淋巴结清扫术 162 例, 有 45 例 (27.78%) 出现了淋巴结转移, 功能性颈清扫术 10 例均出现淋巴结转移 TMC 患者中央区淋巴结转移与肿瘤最大直径癌灶数目有关 (χ 2 = , 均 P<0.05); 行与未行中央区淋巴结清扫术后并发症发生率差异无计学意义 (χ 2 =0.09,P>0.05); 不同手术方式患者术后复发率差异无统计学意义 (χ 2 =2.89,P>0.05) 结论 :TMC 以乳头状癌为主, 高分辨超声是诊断 TMC 的重要方法 TMC 患者应根据病灶数目大小在腺叶 + 峡叶切除和全 / 近全甲状腺切除术中合理选择术式, 同时常规行同侧中央区淋巴结清扫, 高度怀疑或明确有颈侧区淋巴结转移患者加做功能性颈部淋巴结清扫关键词甲状腺肿瘤 / 诊断 ; 甲状腺肿瘤 / 治疗 ; 癌, 乳头状 ; 甲状腺切除术中图分类号 :R736.1 Thyroid microcarcinoma: a clinical analysis of 262 cases WANG Zhijun, LI Yulong, PENG Defeng, DONG Huiming (Department of Surgical Oncology, First Affiliated Hospital, Bengbu Medical College, Bengbu, Anhui , China) Abstract Objective: To investigate the clinical characteristics, diagnosis and surgical procedure for thyroid microcarcinoma (TMC). Methods: The clinical data of 262 TMC patients confirmed by surgical and pathological findings from January 2011 to June 2014 were reviewed, and were comparatively analyzed with the data of 90 patients with benign thyroid nodules (BTN) undergoing surgery during the same period. Results: Of the 262 TMC patients, 260 cases had papillary carcinoma, 1 case had follicular carcinoma, and 1 case had undifferentiated carcinoma; 246 cases (93.9%) were diagnosed as TMC by intraoperative frozen section; 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 王志军, 蚌埠医学院第一附属医院住院医师, 主要从事甲状腺及乳腺外科的基础及临床诊治方面的研究通信作者 : 董慧明, ahbbdong@163.com 1557

2 1558 第 25 卷 Key words 126 cases (48.09%) were combined with nodular goiter, 18 cases (6.87%) with thyroid adenoma, 27 cases (10.30%) with chronic lymphocytic thyroiditis, and 3 cases (1.15%) with hyperthyroidism. The proportions of low echo, micro calcification, abundant blood flow signal, high TI-RADS grade shown by ultrasound examination in TMC patients were significantly higher than those in BTN patients (all P<0.05), and the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of high resolution ultrasound for diagnosis of TMC was 83.88%, 80.50%, 91.73% and 65.97% respectively. All TMC patients received surgical treatment that included ipsilateral thyroidectomy plus isthmectomy in 73 cases, subtotal thyroidectomy in 153 cases and total thyroidectomy in 36 cases. One hundred and seventy-two patients underwent lymph node dissection that included central lymph node dissection in 162 cases, and metastasis was found in 45 cases (27.78%) and was found in all the 10 cases who accepted additional functional neck dissection. The central cervical lymph node metastasis in TMC patients was significantly associated with tumor size and number of lesions (χ 2 =6.77 and 13.11, both P<0.05); the incidence of postoperative complications showed no statistical difference between patients with and without central lymph node dissection (χ 2 =0.09, P>0.05); no statistical difference was noted in postoperative recurrence rate among patients undergoing different surgical procedures (χ 2 =2.89, P>0.05). Conclusion: Papillary carcinoma is the main type of TMC and high-resolution ultrasonography is an important diagnostic method for TMC. In TMC patients, proper procedure of ipsilateral thyroidectomy plus isthmectomy or total/subtotal thyroidectomy should be selected according to tumor number and size, and routine ipsilateral central lymph node dissection should be performed, while additional functional neck dissection should be performed in those with highly suspicious or confirmed lateral cervical lymph node metastases. Thyroid Neoplasms/diag; Thyroid Neoplasms/therapy; Carcinoma, Papillary; Thyroidectomy CLC number: R736.1 随着高分辨率超声和细针穿刺等技术在临床上的广泛应用, 甲状腺癌的检出率及发病率明显上升 [1], 其中癌灶最大直径 1 cm 的甲状腺癌称之为甲状腺微小癌 (thyroid microcarcinoma, TMC) [2],TMC 由于病灶小发病隐匿, 多合并甲状腺良性结节 (benign thyroidnodules,btn), 术前确诊断有一定难度, 容易误诊及漏诊目前临床借助高分辨超声对甲状腺结节的检测率高达 20%~76% [3], 术前判断这些结节良恶性非常关键, 尤其是直径 <1 cm 的结节针对甲状腺微小癌如何规范治疗, 主要围绕甲状腺微小的手术范围及是否行淋巴结清扫有一定的争议现对蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科于 2011 年 1 月 2014 年 6 月收治 262 例甲状腺微小癌临床资料进行回顾性分析, 就其临床诊断手术方式淋巴结清扫及效果分析如下 1 资料与方法 1.1 一般资料 2011 年 1 月 2014 年 6 月我院手术治疗并经病理证实为 TMC 患者 262 例共 304 个癌结节, 男 30 例, 女 232 例, 男女比例 1: 7.73; 年龄 23~ 72 岁, 平均 49.3 岁 ; 肿瘤直径 1~10 mm, 平均 (5.6±0.5)mm( 其中肿瘤最大直径 >5 mm 181 例, 5 mm 81 例 ), 占我院同期进行手术经病理证实甲状腺癌的 29.8%(262/879), 并选取我院同期手术经病理证实为甲状腺良性结节患者 90 例患者共 118 枚结节, 男 13 例, 女 77 例, 男女比例 1:5.92; 年龄 25~68 岁, 平均 45.3 岁 1.2 病史及 B 超检查结果患者病程为 2 d 至 1 年不等,TMC 组中 : 因颈前肿物 128(48.9%) 例, 体检发现甲状腺肿物有 125(47.7%) 例, 因颈部淋巴结肿大 7(2.7%) 例, 声音嘶哑就诊 2(0.8%) 例 ;BTN 组中 : 因颈前肿物入院 42(46.7%) 例, 体检发现甲状腺结节 48(53.3%) 例,262 例患者根据术前临床体检高分辨超声 TI- RADS 分级高度怀疑甲状腺癌 239 例, 初步诊断率为 91.22% TMC 组中共发现 304 个结节,BTN 组中共发现 118 枚结节, 超声检查结果如表 1 B 超提示发现颈部淋巴结肿大有异常 10 例, 后经手术切除病理证实均为甲状腺转移癌, 其余未发现异常肿大淋巴结超声在 TMC 患者中低回声微小钙化血流信号丰富高

3 第 11 期王志军, 等 : 甲状腺微小癌 262 例临床分析 1559 TI-RADS 分级的恶性诊断率明显高于 BTN 组, 差异均有统计学意义 ( 均 P<0.05) 表 1 两组患者 B 超检查结果 n(%)] Table 1 Results of B ultrasound examination of the two groups of patients [n (%)] 指标 TMC 组 (262 例 /304 枚结节 ) BTN 组 (90 例 /118 枚结节 ) 回声低回声 229(75.33) 23(19.49) 等回声 53(17.43) 74(62.71) <0.001 高回声 22(7.24) 21(17.80) 钙化沙砾样钙化 176(67.18) 23(25.56) 非沙砾样钙化 22(8.40) 18(20.00) <0.001 血流信号丰富 147(48.36) 39(33.05) 不丰富 157(51.64) 79(66.95) TI-RADS 分级 3 级 34(12.98) 47(52.22) 4 级 166(63.36) 43(47.78) < 级 62(23.66) 0(0.00) 与病理结果的比较, 高分辨超声对 304 枚癌结节的诊断灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值分别为 83.88% 80.50% 91.73% 65.97% 共有 49 枚误诊为良性结节, 其中 32 枚误诊为结节性甲状腺肿 11 枚被误诊为慢性淋巴细胞性甲状腺炎 6 枚误诊为甲状腺腺瘤 ( 表 2) 表 2 高分辨超声诊断结节性质与病理结果比较 Table 2 Comparison of the nodule properties diagnosed by high resolution ultrasonography and pathologic findings 高分辨病理结果超声诊断微小癌灶良性结节合计微小癌灶良性结节合计手术方式所有患者均行术中冷冻选择手术方式, 对一侧孤立病灶 ( 5 mm) 采用患侧腺叶 + 峡部切除术 ; 一侧孤立病灶 (>5 mm) 或一侧多发病灶采用患者腺叶 + 峡部 + 对侧次全切除术 ; 双侧多发病灶或明确有淋巴结转移患者采用甲状腺全切术术前怀疑有颈部淋巴结转移患者加做功能性颈清扫术本组中患侧腺叶 + 峡部切除术 73 例, 患侧腺叶 + 峡部 + 对侧次全切除术 153 例, 全甲状腺切除术 χ 2 P 36 例行中央区淋巴结清扫术 162 例, 功能性颈清扫术 10 例 90 例良性患者均行手术治疗, 根据术中冷冻结果均行患者腺叶切除术 1.4 术后并发症 TMC 组患者术中及住院期间无死亡病例, 共有 9 例发生不同程度的术后并发症, 均经 1~6 个月治疗后恢复正常, 无永久性并发症进行淋巴结清扫术患者中有术后声音嘶哑 3 例 ; 术后口角四肢麻木暂时性低钙血症 1 例 ; 发生淋巴漏 1 例 ; 未进行淋巴结清扫术患者中术后声音嘶哑 2 例 ; 口角四肢麻木暂时性低钙血症 2 例声音嘶哑患者甲钴胺营养神经治疗后逐渐回复正常 ; 低钙血症患者经静脉联合口服补钙后, 术后 1 至 3 周恢复 ; 淋巴漏患者经控制饮食 1 周恢复 1.5 随访术后患者均服用左旋甲状腺素片, 控制 T 3 T 4 正常,TSH 低于正常值截至 2016 年 6 月 30 日随访时间为 24~72 个月不等, 有 3 例失访,2 例患者为患侧腺叶 + 峡部切除术,1 例患者为患侧腺叶 + 峡部 + 对侧次全切除术其余 259 例均获得了随访并均存活至今随访过程中共有 5 例患者出现术后复发并均经入院二次手术病理证实 1 例于术后 1 年复发, 对侧腺叶出现癌灶 ;3 例于术后 1 年 6 个月至 2 年 2 个月期间复发 ;1 例于术后 3 年复发患侧腺叶 + 峡部切除术复发 3 例, 患侧腺叶 + 峡部 + 对侧次全切除术复发 2 例, 全甲状腺切除术无复发病例 90 例良性患者均无复发 1.6 统计学处理本组数据采用 SPSS 16.0 统计软件进行统计学分析, 率的比较应用 χ 2 检验 2 结果 2.1 手术与病理结果 262 例患者均行术中冷冻切片检查,246 例确诊为甲状腺微小癌,16 例误诊为甲状腺良性病变术中冷冻与术后连续切片病理符合率 93.9% (246/262) 术后病理共检出癌灶 304 枚, 一侧单发癌灶 227 例, 一侧 2 枚癌灶 10 例, 一侧 3 枚癌灶 1 例, 两侧 2 枚癌灶 20 例, 两侧有 3 枚及以上癌灶 4 例微小乳头状癌 260 例, 滤泡状癌 1 例, 未分化癌 1 例行淋巴结清扫术的共 172 例, 其中行中央区淋巴结清扫术 162 例中有 45 例 (27.78%) 出现了淋巴结转移, 行功能性颈清扫术的 10 例 (100.00%) 患者中由于术前超声提示怀疑淋

4 1560 第 25 卷巴结已转移, 术后病理均证实为淋巴结甲状腺癌转移合并其他甲状腺良性疾病 174 例 (66.41%), 结节性甲状腺肿 126 例 (48.09%), 甲状腺腺瘤 18 例 (6.87%), 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 27 例 (10.30%), 甲状腺功能亢进 3 例 (1.15%) 2.2 癌灶数目肿瘤大小与淋巴结转移关系本组中 172 例患者行淋巴结清扫术, 其中 10 例由于术前超声及体检发现异常肿大淋巴结, 未计入本组统计数据中其余患者术前均未发现明显异常淋巴结, 只是在术中探查或术后病理发现淋巴结分析发现淋巴结转移与癌灶数目有关, 差异有统计学意义 (χ 2 =13.11,P<0.05) 162 例患者进行了中央区淋巴结清扫术, 分析发现淋巴结转移与肿瘤最大直径有关, 差异有统计学意义 (χ 2 =6.77,P<0.05)( 表 3) 表 3 癌灶数目及肿瘤大小与淋巴结转移关系 [n(%)] Table 2 Relations of tumor number and size with lymph node metastasis [n (%)] 参数淋巴结转移 (n=45) 无淋巴结转移 (n=117) χ2 P 病灶数单发病灶 31(22.46) 107(77.54) 多发病灶 14(58.33) 10(41.67) <0.001 肿瘤大小 (mm) 5 9(15.52) 49(84.48) > 5 36(34.77) 68(65.38) 6.77 < 淋巴结清扫术与术后短期并发症关系本组患者中共有 9 例发生术后短期并发症, 统计学分析显示, 术后短期并发症与进行中央区淋巴结清扫术无明显关系 (χ 2 =0.09,P>0.05)( 表 4) 表 4 淋巴结清扫术与术后短期并发症关系 [n(%)] Table 4 Relationship between lymph node dissection and short-term postoperative complications [n (%)] 淋巴结清扫术有并发症 (n=9) 无并发症 (n=253) 行 5(2.91) 167(97.09) 未行 4(4.44) 86(95.56) χ P > 手术方式与预后的关系患者随访的患者中, 在随访期间共有 5 例复发, 经分析术后复发与手术方式无明显关系 (χ 2 =2.89,P>0.05)( 表 5) 表 5 手术方式与预后的关系 [n(%)] Table 5 Relationship between surgical procedures and recurrence [n (%)] 术式复发未复发患侧腺叶 + 峡部切除术 3(4.11) 70(95.89) 患侧腺叶 + 峡部 + 对侧次全切除术 2(1.31) 151(98.69) 全甲状腺切除术 0(0.00) 36(100.00) χ P > 讨论 3.1 高分辨超声在 TMC 中的诊断价值 [4] 报道指出甲状腺癌中甲状腺微小癌约占 6%~35%, 男女比约为 1:6 近年来甲状腺癌的发病率逐年增加, 这与甲状腺癌诊断敏感性提高及手术量的增加有密切关系甲状腺彩超特别是高分辨的彩超是目前诊断甲状腺疾病的首选方法, 有报道指出高分辨的彩超对甲状腺微小癌的诊断符合率高达 80.6%~82.0% [5-6] 高频超声甲状腺癌表现多为 :⑴ 低回声, 伴衰减, 回声越低 ( 极低回声 ) 诊断意义越大 [7] ⑵ 微小钙化即砂粒状钙化, 一般分布在实性结节内部, 声影不明显 [8] 谷伟军等认为砂粒体钙化对诊断甲状腺癌具有 [9] 较高的特异度, 李治等报道的 215 例 TMC 患者中砂砾钙化发生率高达 81.86% ⑶ 血流信号较丰富,TI-RADS 分级较高等特点本组患者共发现 304 枚结节,35 例多发结节, 均为实性结节低回声结节 229 枚 (75.33%), 沙砾样钙化 176 枚 (67.18%) 血流信号丰富 147 枚 (48.36%), TI-RADS 分级, 其中 3 级 :34 枚 (12.98%) 4 级 :166 枚 (63.36%) 5 级 :62 枚 (23.66%) 同时分析表明超声在 TMC 患者中低回声微小钙化血流信号丰富 TI-RADS 分级的恶性诊断率明显高于 BTN 组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 262 例患者根据高分辨彩超高度怀疑甲状腺癌 239 例, 初步诊断率为 91.22% 高分辨彩超对甲状腺微小癌患者的诊断灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值为 83.88% 80.50% 91.73% 65.97% 由此可以看出高分辨超声是诊断甲状腺微小癌的重要方法, 具有独特的优势 3.2 TMC 的治疗 [5] TMC 常合并其他甲状腺良性疾病报道指出 TMC 合并结节性甲状腺肿的发病率为 45.63%, 合并桥本病 5.97%, 合并甲状腺功能亢进 4.52% 本组 TMC 中合并其他甲状腺良性疾病 174 例 (66.41%), 其中结节性甲状腺肿

5 第 11 期王志军, 等 : 甲状腺微小癌 262 例临床分析例 (48.09%), 甲状腺腺瘤 18 例 (6.87%), 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 27 例 (10.30%), 甲状腺功能亢进 3 例 (1.15%) 甲状腺微小癌外科手术治疗效果已得到了认可, 但是对于外科手术切除范围和是否应进行预防性淋巴结清扫不同学者持不同意见对于手术范围有些学者认为甲状腺微小癌多发病灶患者较多, 行单侧腺叶切除容易遗漏病灶术后复发可能性增加, 多主张甲状腺全切术, 这样可以降低因遗漏病灶复发行二次手术出现并发症的风险 [10] 黎亮等认为微小癌的复发概率与切除甲状腺的范围大小有关, 切除范围与复发率呈负相关西 [11-12] 方一些学者建议把全甲状腺切除术作为 TMC [13] 患者的常规治疗方式, 国内也有学者主张对甲状腺微小癌行甲状腺全切术但是盲目的甲状腺全切术, 增加了损伤喉返及甲状旁腺的可能, 国 [14-15] 内有些学者提倡较小的手术方式, 在能切除病灶的基础上保留一些腺体这样既能降低术后并发 [16] 症又能避免术后的长期替代治疗, 甚至有学者认为对于低危 TMC 患者不必要行甲状腺全切术本组研究分析根据病灶大小数目选择不同手术方式, 并比较患者术后复发率, 差异无统计学意义 (χ 2 =2.89,P>0.05), 说明根据病灶大小数目选择的手术方式与术后复发无直接相关性因此我们认为对于 TMC 患者应实行个体化术式, 降低患者术后并发症, 使患者得到最优化治疗对于 TMC 患者应积极进行外科手术治疗, 一侧孤立病灶 ( 5 mm) 采用患侧甲状腺全切 + 峡部切除 ; 一侧孤立病灶 (>5 mm) 或一侧多发病灶采用一侧甲状腺全切 + 峡部切 + 对侧次全切除术 ; 双侧多发病灶或明确有淋巴结转移患者采用甲状 [17] 腺全切术, 这与赵鹏等观点基本一致 2016 年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会专家共识也认为原发灶的术式应该在腺叶 + 峡叶切除和全 / 近全甲状腺切除术中合理选择 [18] [19] 对于是否行中央区淋巴结清扫,Lee 等认为中央区淋巴结清扫情况可以提示预后及复发 [20] 范西红等研究认为中央区淋巴结转移率高达 [21] 47.9%, 高庆军等研究中央区颈部淋巴结转移率为 42.6%(52/122), 认为肿瘤直径癌灶数目是 [22] 中央区淋巴结转移危险因素, 王卓颖等报道 cn0 的 PTMC 中原发灶 5 mm 者 VI 区转移率为 49.52% (519/1 048),<5 mm 转移率为 12.02%(126/ [23] 1 048,P=0.000), 邵雁等报道当肿瘤 5 mm 时中央区淋巴结转移率显著增高, 且癌灶大小中央区淋巴结转移率正相关同时也有人报道中央 [24] 区淋巴结转移与年龄等因素有关, 张寅等认为年龄 <45 岁是中央区淋巴结转移的高危因素本组对于 CN 0 患者中央区淋巴结转移率为 27.78%, 且中央区淋巴结转移率与肿瘤最大直径 (χ 2 =6.77) 癌灶数目 (χ 2 =13.11) 有关, 差异有统计学意义 ( P<0.05) 同时表明进行中央区淋巴结清扫术并不增加术后并发症 (χ 2 =0.09,P>0.05) 对于术前高度怀疑有侧颈区淋巴结转移 10(100.00%) 例患者, 均行功能性颈部淋巴结清扫, 术后均经病理证实为甲状腺淋巴结转移癌笔者认为对于 TMC 患者应常规行行同侧中央区淋巴结清扫, 尤其对于肿瘤最大直径 >5 mm 多发癌灶患者; 术中冷冻证实或术前明确有侧颈区淋巴结转移患者应加做功能性侧颈区颈部淋巴结清扫综上所述, 高分辨超声是诊断 TMC 的重要方法,TMC 以甲状腺微小乳头状癌为主, 但有一定的淋巴结转移率对于 TMC 患者应实行个体化术式, 根据病灶数据大小在腺叶 + 峡叶切除和全 / 近全甲状腺切除术中合理选择, 同时常规行同侧中央区淋巴结清扫高度怀疑或明确有颈侧区淋巴结转移患者应加做功能性颈部淋巴结清扫参考文献 [1] Kwak JY, Kim EK, Kim MJ, et al. Papiuary microcarcinoma of the thyroid:predicting factors of lateral neck node metastasis[j]. Ann Surg Oncol, 2009, 16(5): [2] Mantinan B, Rego-Iraeta A, Larrañaga A, et al. Factors influencing the outcome of patients with incidental papillary thyroid microcarcinoma[j]. J Thyroid Res, 2012: doi: /2012/ [3] Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations[j]. J Endocrinol Invet, 2010, 33(5 Suppl 1): [4] 叶学红, 高力, 谢磊. 甲状腺全切除术并发症的预防 ( 附 84 例报告 )[J]. 中国实用外科杂志, 2011, 21(12): Ye XH, Gao L, Xie L. Prevention of the complications in total thyroidectomy a report of 84 cases[j]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2011, 21(12): [5] 郭真, 卢崇亮. 甲状腺微小乳头状癌的研究进展 [J]., 2012, 21(5): Guo Z, Lu CL. Research advances in papillary thyroid microcarcinoma[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2012,

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of