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霄牛
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1 中国肿瘤临床 2016 年第 43 卷第 3 期 Chin J Clin Oncol Vol 临床研究与应用例甲状腺微小乳头状癌临床病理特征及中央区淋巴结转移危险因素分析 * 彭琛魏松锋郑向前于洋张艳程文元高明摘要目的 : 探讨甲状腺微小乳头状癌 (papillary thyroid microcarcinoma,ptmc) 患者的临床病理特征及中央区淋巴结转移的危险因素方法 : 回顾性分析 2014 年 1 月至 2014 年 12 月天津医科大学肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科收治的例具有完整病例资料的甲状腺微小乳头状癌患者临床病理特征, 应用 χ 2 检验和多因素 Logistic 回归模型分析中央区淋巴结转移的危险因素结果 : 临床病理特征方面,PTMC 男女性别比约 1:3.4, 其中央区淋巴结转移率为 30.5% 单因素分析显示发病年龄(χ 2 =14.587,P<0.01) 性别 (χ 2 =21.636,P<0.01) 原发灶数目 (χ 2 =35.505,P<0.01) 肿瘤最大直径 (χ 2 =58.868,P<0.01) 肿瘤位置 (χ 2 =8.385,P<0.05) 及被膜外 / 腺外侵犯 (χ 2 =26.481,P<0.01) 均与中央区淋巴结转移有显著性差异肿瘤处于甲状腺下极时, 中央区淋巴结转移率最高 (48.1%) 多因素 Logistic 回归分析显示男性年龄 <45 岁肿瘤直径 >6 mm 被膜外 / 腺外侵犯及双侧多发癌灶为 PTMC 患者中央区淋巴结转移的独立危险因素结论 : 具备男性年龄 <45 岁肿瘤直径 >6 mm 腺外侵犯及双侧甲状腺受累等特征的 PTMC 患者较易发生中央区淋巴结转移, 建议行预防性中央区淋巴结清扫关键词甲状腺癌微小乳头状癌中央区淋巴结淋巴结转移危险因素 doi: /j.issn Clinicopathological features and risk factors for central compartment nodal metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: a study of patients Chen PENG, Songfeng WEI, Xiangqian ZHENG, Yang YU, Yan ZHANG, Wenyuan CHENG, Ming GAO Correspondence to: Ming GAO; gaoming68@aliyun.com Department of Thyroid and Neck Tumor, Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital, National Clinical Research Center for Cancer, Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy, Tianjin , China This work was supported by the National Natural Science Foundation of China ( , , and ) Abstract Objective: To determine the clinical features of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) and the risk factors for central compartment lymph node (CCLN) metastasis in PTMC. Methods: Data of patients with PTMC who were treated in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between January 2014 and December 2014 were retrospectively analyzed. Chi-square test and multivariate Logistic regression analysis were used to study the risk factors. Results: With regard to clinicopathological features, the sex ratio is 1:3.4 in patients with PTMC. CCLN metastasis affected 427 (30.5%) of the total patients. Age (χ 2 = , P<0.01), sex (χ 2 = , P<0.01), tumor multifocality (χ 2 =35.505, P<0.01), tumor size (χ 2 = , P<0.01), tumor site (χ 2 =8.385, P<0.05), and extracapsular/extraglandular invasions (χ 2 =26.481, P<0.01) were significantly correlated with CCLN metastasis. For patients with a solitary primary tumor, tumor location in the lower third of the thyroid lobe was associated with a higher risk of CCLN metastasis (48.1%). The male gender, age <45 years, tumor size >6 mm, extracapsular spread, and tumor bilaterality were independently correlated with CCLN metastasis. Conclusion: A prophylactic neck dissection of the central compartment must be considered particularly in male PT- MC patients with age <45 years, tumor size > 6 mm, extracapsular spread, and tumor bilaterality. Keywords: thyroid neoplasms, papillary microcarcinoma, central compartment lymph node, lymphatic metastasis, risk factors 甲状腺微小乳头状癌是指直径 1 cm 的甲状腺乳头状癌 (papillary thyroid carcinoma,ptc) [1] 虽然 PTMC 恶性程度一般较低, 经规范化治疗后预后良好, 但其中央区淋巴结转移率并不亚于 PTC [2] 由于解剖位置及技术等因素限制, 超声检查对中央区淋 [3] 巴结转移的检出率并不满意, 部分 PTMC 患者术前未发现淋巴结转移但术后病理证实有转移或存在微转移现象目前国内外对于 PTMC 的手术方式及中作者单位 : 天津医科大学肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科, 国家肿瘤临床医学研究中心, 天津市肿瘤防治重点实验室 ( 天津市 ) * 本文课题受国家自然科学基金项目 ( 编号 : , , ) 资助通信作者 : 高明 gaoming68@aliyun.com

2 96 中国肿瘤临床 2016 年第 43 卷第 3 期 Chin J Clin Oncol Vol 央区淋巴结的处理方式颇有争议, 对于 PTMC 中央区淋巴结清扫的指征尚未达成共识本研究通过对例 PTMC 患者的临床病理资料进行回顾性分析, 探讨影响 PTMC 中央区淋巴结转移的危险因素, 以期能为此类患者选择精准的术式提供依据 1 材料与方法 1.1 病例纳入及排除标准选取 2014 年 1 月至 2014 年 12 月首次就诊于天津医科大学肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科的 PTMC 患者为研究对象病例纳入标准 :1) 初次行甲状腺癌手术 ;2) 术后病理证实为甲状腺微小乳头状癌 ;3) 行甲状腺腺叶切除 / 全切加中央区淋巴结清除术 ;4) 具有完整临床及病理资料病例排除标准 :1) 甲状腺转移癌 ;2) 合并髓样癌等其他类型的甲状腺癌 ;3) 多灶 PTMC 中存在 >1 cm 的癌灶经筛选后共例病例纳入此次研究 1.2 临床病理资料本研究共纳入研究对象例, 其中男性 302 例 (21.6%), 女性例 (78.4%); 年龄 11~75 岁, 平均年龄 (46.7 ± 9.4) 岁, 其中年龄 <45 岁 648 例 (46.2%), 45 岁 753 例 (53.8%); 平均肿瘤大小 (0.59±0.25)cm; 单侧单灶甲状腺微小乳头状癌 872 例 (62.2%); 多灶性甲状腺微小乳头状癌 529 例 (37.8%), 其中肿瘤位于双侧腺叶 ( 包括峡部 )330 例 (23.6%);943 例侵出被膜或腺叶 (67.3%), 其中 86 例肿瘤侵犯颈前肌 (6.1%) 33 例肿瘤侵犯喉返神经 (2.4%); 伴结节性甲状腺肿 928 例 (66.2%), 伴桥本甲状腺炎 286 例 (20.4%) 中央区淋巴结转移 427 例 (30.5%) 见表手术方式全组例患者均接受规范化手术治疗手术方式分别为 :1) 甲状腺患侧腺叶 + 峡部切除 + 患侧中央区淋巴结清除术例 (72.4%);2) 全甲状腺切除 + 中央区淋巴结清除术 387 例 (27.6%) 根据美国头颈外科学会 2002 年修订的颈部淋巴结分区, 中央区淋巴结清除的范围上界为舌骨下缘, 下界达胸骨上窝, 外界为颈动脉鞘内侧, 包括气管旁气管前喉前淋巴结 1.4 统计学分析本研究采用 SPSS 19.0 软件进行统计学数据分析计量资料以 x±s 表示, 单因素分析采用 χ 2 检验, 多因素分析采用非条件 Logistic 回归分析 P<0.05 为差异具有统计学意义 2 结果 2.1 影响中央区淋巴结转移的单因素分析本研究对肿瘤最大直径进行分层分析, 分别以 mm 为界进行诊断试验 ROC 分析, 当肿瘤最大直径为 6 mm 时,ROC 曲线下面积最大, 即可把 6 mm 作为划分肿瘤最大直径与中央区淋巴结转移关系的临界值 (OR=0.016,95%CI:0.615~0.679) 对各因素进行 χ 2 检验, 结果显示年龄性别原发病灶数目肿瘤最大直径及有无被膜外 / 腺外侵犯对中央区淋巴结转移的影响具有显著性差异 (P<0.01) 而合并桥本甲状腺炎与中央区淋巴结转移的关系比较差异无统计学意义单因素 Logistic 分析显示, 男性年龄 <45 岁肿瘤直径 >6 mm 多灶性双侧性及被膜外 / 腺外侵犯是中央区淋巴结转移的危险因素 ( 表 2) 表例 PTMC 患者临床病理特征 Table 1 Clinicopathological characteristics of patients with papillary thyroid microcarcinoma Cases % Female Male Age (years) (46.7±9.4) < PTMC with HT PTMC with NG Tumor size (mm) (0.59±0.25) > Bilateralism Capsular invasion CLNM PTMC: papillary thyroid microcarcinoma; HT: Hashimotos thyroiditis; NG: nodular goiter; CLNM: central lymph node metastasis 2.2 肿瘤位置与中央区淋巴结转移的关系单发病灶分处上极 ( 腺体上 1/3 部位 ) 中部( 腺体中 1/3 部位 ) 下极 ( 腺体下 1/3 部位 ) 和峡叶不同位置中央区淋巴结转移率分别为 27.8% 22.2% 48.1% 和 1.8%,

3 中国肿瘤临床 2016 年第 43 卷第 3 期 Chin J Clin Oncol Vol 差异具有统计学意义 (P<0.05) 当肿瘤处于腺体下极时, 中央区淋巴结转移率最高, 其次是上极和中部当肿瘤为多发癌灶位于双侧甲状腺 ( 包括累及峡叶 ) 时, 中央区淋巴结转移率远高于单侧多病灶 (71.1% vs. 28.9%), 其差异具有统计学意义 (P<0.01) 见表影响中央区淋巴结转移的多因素分析将性别发病年龄肿瘤是否多发是否位于单侧腺叶被膜外 / 腺外侵犯癌灶最大直径等因素纳入 Logistic 回归模型分析, 结果显示男性患者年龄 <45 岁肿瘤直径 >6 mm 被膜外/ 腺外侵犯及双侧甲状腺受累是影响中央区淋巴结转移的独立危险因素 (P<0.01), 而原发病灶数目差异无统计学意义 (P>0.05, 表 3) 表 2 中央区淋巴结转移的单因素分析 Table 2 Univariate analyses of central compartment lymph node metastasis CLNM (+) (n=427) CLNM (-) (n=974) χ 2 P OR 95% CI Female Male Age (years) < PTMC with HT Tumor size (mm) > Capsular invasion Tumor location Single focus Upper pole Middle third Lower pole Isthmus Unilateral Bilateral 表 3 中央区淋巴结转移的多因素 Logistic 回归分析 Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of central compartment lymph node metastasis B S.E. Wald df P Age Tumor size Bilateralism Capsular invasion Constant Exp (B) % CI for Exp (B) Lower Upper

4 98 中国肿瘤临床 2016 年第 43 卷第 3 期 Chin J Clin Oncol Vol 讨论近年来, 由于超声诊断技术的提升以及超声引导下细针穿刺技术的广泛应用, 甲状腺微小乳头状癌的检出率呈逐年上升趋势 [4-5] 尽管目前普遍认为, 绝大多数 PTMC 病程进展缓慢预后良好, 但在确诊时仍有部分患者已发生中央区甚至侧颈淋巴结转移有报道 [6] PTMC 中央区淋巴结转移率为 24.1%~ 64.1% 本次研究纳入例病例, 其中央区淋巴结转移率为 427 例 (30.5%), 与文献报道相近基于目前对 PTMC 患者是否需要行预防性中央区淋巴结清扫尚存争议本研究回顾性分析大样本的临床资料, 采用单因素分析得出中央区淋巴结转移的危险因素为了消除混杂因素的影响, 提高结论的可靠性, 在单因素分析基础上利用多因素 Logis tic 多元回归分析, 筛选中央区淋巴结转移的独立危险因素本研究资料显示, 男性年龄 <45 岁及伴有被膜外 / 腺外侵犯及是 PTMC 患者中央区淋巴结转移的危险因素, 与相关文献报道一致 [6-10] 本研究中 943 例 (67.3%) 存在被膜外 / 腺外侵犯, 其所占比例较高, 分析原因主要为对于部分低危腺内型 PTMC 患者采取先观察的方案, 未行手术治疗, 导致手术的病例中病灶存在被膜外侵犯的比例较高肿瘤直径被认为是 PTMC 进展的独立危险因素, 多数研究以 5 mm 为界限研究 PTMC 的生物学特 [10-11] [12] 性 Zhang 等以肿瘤直径 6 mm 作为临界值, 认为肿瘤直径 >6 mm 的 PTMC 是中央区淋巴结转移的 [13] 独立危险因素 Lee 等以 7 mm 作为临界值, 认为肿瘤直径 >7 mm 的 PTMC 侵袭性更强, 更易发生腺外侵犯及淋巴结转移本研究通过绘制 ROC 曲线寻找最佳临界点, 通过直径评估淋巴结转移的临界值为 6 mm 单因素以及多因素回归分析结果显示, 甲状腺微小癌的最大直径与肿瘤的局部转移密切相关, 当直径为 6 mm 时中央区淋巴结转移的危险性显 [10-11] 著提高与之前有研究将直径 5 mm 作为临界值相比, 本研究组认为以 6 mm 作为临界值更有意义目前癌病灶位置与淋巴结转移的关系存在争 [14] 议 Wada 等首次提出肿瘤的位置与淋巴结转移可 [6] 能存在相关性, 但其结论无统计学意义 Zhang 等认为当肿瘤位于甲状腺上极时, 中央区淋巴结转移 [15] 风险降低, 但侧颈淋巴结转移的风险增加 Xiang 等认为肿瘤位于甲状腺中部时, 中央区和侧颈淋巴结转移的风险均增大本研究根据术中所见及病理结果, 将 PTMC 病例分为单发和多发两组分别进行单因素分析单发的病例按照术中记录的位置分为上极中部下极及峡部 4 组, 其中央区淋巴结转移率分别为 27.8% 22.2% 48.1% 和 1.8%, 差异具有统计学意义当单发癌病灶位于甲状腺下极时, 更易发生中央区淋巴结转移而多灶 PTMC, 当其癌灶局限于单侧腺叶时, 中央区淋巴结转移的风险低于双侧均有癌灶此外, 单因素及多因素 Logstic 回归分析均显示, 肿瘤多发会增加中央区淋巴结转移的风险治疗上 PTMC 的病灶切除范围和淋巴结的处理存在较多争议本研究认为, 对于单发的 PTMC, 肿瘤位置有助于评估中央区淋巴结是否存在转移当癌灶位于甲状腺下极, 需警惕其中央区淋巴结转移的可能 ; 男性年龄 <45 岁最大直径 >6 mm 侵出腺叶及双侧腺叶受累是 PTMC 中央区淋巴结转移的独立危险因素如 PTMC 患者具备以上特性, 建议行中央区淋巴结清扫参考文献 [1] Xu D, Lv X, Wang S, et al. Risk factors for predicting central lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma[j]. Int J Clin Exp Pathol, 2014, 7(9): [2] Hay ID, Hutchinson ME, Gonzalez-Losada T, et al. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases observed in a 60-year period [J]. Surgery, 2008, 144(6): [3] Kirkby- Bott J. Preoperative detection and predictors of level V lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma [J]. Br J Surg, 2013, 100(4): [4] Mazzaferri EL, Sipos J. Should all patients with subcentimeter thyroid nodules undergo fine-needle aspiration biopsy and preoperative neck ultrasonography to define the extent of tumor invasion [J]? Thyroid, 2008, 18(6): [5] Yu Y, Gao M. Research progress in the surgical treatment of papillary thyroid microcarcinoma[j]. Chin J Clin Oncol, 2015, 42(9): [ 于洋, 高明. 甲状腺微小乳头状癌外科治疗进展 [J]. 中国肿瘤临床,2015,42(9): ] [6] Zhang L, Wei WJ, Ji QH, et al. Risk factors for neck nodal metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: a study of 1066 patients[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(4): [7] Malandrino P, Pellegriti G, Attard M, et al. Papillary thyroid microcarcinomas: a comparative study of the characteristics and risk factors at presentation in two cancer registries[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98(4): [8] Cho JK, Kim JY, Jeong CY, et al. Clinical features and prognostic factors in papillary thyroid microcarcinoma depends on age[j]. J Korean Surg Soc, 2012, 82(5): [9] Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, et al. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation[j]. Thyroid, 2014, 24(1): [10] Kim E, Choi JY, Koo DH, et al. Differences in the characteristics of papillary thyroid microcarcinoma 5 mm and >5 mm in diameter [J]. Head Neck, 2015, 37(5): [11] Vasileiadis I, Karakostas E, Charitoudis G, et al. Papillary thyroid microcarcinoma: clinicopathological characteristics and implications for treatment in 276 patients[j]. Eur J Clin Invest, 2012, 42(6):

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分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66