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1 Kras 基因突变状态与西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗转移性结直肠肠癌疗效的系统评价 张斌, 刘慧燕 ( 浙江省江山市人民医院外科, 浙江江山 ) 摘要 : 目的评价 Kras 基因突变状态与西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗 mcrc 疗效间的关系 方法检索 Pubmed CENTRAL(the Cochrane Central Register of Controlledtrials) EMBASE 中国期刊全文数据库(CNKI) 美国临床肿瘤学会 (ASCO) 欧洲肿瘤协会(EMSO) 官方网等, 公开发表的 Kras 基因突变状态与西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗 mcrc 疗效间关系的研究 ( 包括前瞻性和回顾性 ) 应用 Stata 11.0 统计软件分析 Kras 基因突变状态与西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗 mcrc 疗效间的关系 结果共 12 项研究 例受试者纳入分析, 合并分析显示 :mcrc 患者中 Kras 基因突变率为 P=39%(95% CI:37%~44%);Kras 野生型和突变型患者西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗的客观有效率 (CRPR) 分别为 P=18%(95% CI: 15%~26%) 和 P=9%(95% CI:2%~15%); 与 Kras 突变型相比,Kras 野生型患者西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗的客观有效率优势比 OR(odds ratio)=5.10(95% CI:2.84~9.14) 结论 mcrc 中约有 40% 的患者存在 Kras 基因突变, 存在 Kras 基因突变的患者对抗 EGFR 治疗 ( 西妥昔单抗 / 帕尼单抗 ) 反应较差 关键词 : 转移性结直肠癌 ;Kras 基因 ; 西妥昔单抗 / 帕尼单抗 ;Meta 分析中图分类号 :R969.4 文献标志码 :A 文章编号 : (2013) Association between Kras Mutation and Response to Cetuximab/Panitumumab in Patients with Metastatic Colorectal Cancer ZHANG Bin, LIU Huiyan(Department of General Surgery, Jiangshan Peoples Hospital of Zhejiang Province, Jiangshan , China) ABSTRACT: OBJECTIVE To evaluate relationship between the Kras gene mutation status and response to cetuximab/ panitumumab for mcrc. METHODS By searching PubMed, CENTRAL, EMBSE, CNKI, ASCO and ESMO databases, the open published studies about the relationship between the Kras gene mutation status and response to cetuximab/panitumumab for metastatic colorectal cancer were searched. The pooled ORR for metastatic colorectal cancer treated with cetuximab/panitumumab associated with the Kras gene mutation status was calculated by statistic software Stata RESULTS Twelve studies including participants were include in this systematic review and Metaanalysis. The aggregated analysis showed the prevalence of Kras mutation in mcrc was P=39%(95% CI: 37% 44%). The ORR (ORR=CRPR) in Kras wild type group and mutation group treated with aitiegfr were P=18%(95% CI: 15% 26%) and P=9%(95% CI: 2% 15%) respectively. The odds of ORR in Kras wild type group was much higher than that in Kras mutation group OR=5.10(95% CI: ). CONCLUSION About 40% patients with mcrc have mutated Kras gene which indicated the poor response to antiegfr treatment. KEY WORDS: metastatic colorectal cancer; Kras gene; cetuximab/panitumumab; Metaanalysis 流行病需资料显示, 结直肠癌 (colorectal cancer) 在发达国家发病率及死亡率位居恶性肿瘤的第二位, 仅次于肺癌 [1] 近年来, 我国结直肠癌的发病率也出现逐年升高的趋势, 这可能与我国居民的饮食方式西化有关, 在许多大中城市其发病率已接近西方国家水平 早期结直肠癌以手术治疗为主, 疗效较好, 但转移性结直肠癌 (metastatic colorectal cancr,mcrc) 治疗效果往往较差 近年来, 分子靶向治疗已成为肿瘤的研究热点, 特别 是针对表皮生长因子 (epidemical growth factor receptor,egfr) 的靶向药物成为晚期肿瘤治疗一个新的里程碑 [2] 抗 EGFR( 西妥昔单抗 / 帕尼单抗 ) 治疗 mcrc 越来越受到重视, 其可以显著延长 mcrc 患者的生存期 但亦有研究显示并非所有的 mcrc 患者均能从抗 EGFR 治疗中获益, 且抗 EGFR 药物西妥昔单抗 / 帕尼单抗价格昂贵, 因此, 寻找预测抗 EGFR 药物有效标志物成为研究热点 Kras 基因状态与抗 EGFR 药物西妥昔单抗 / 帕尼单抗治 作者简介 : 张斌, 男, 主治医师 Tel: zhangbin88661@163.com 924 Chin JMAP, 2013 August, Vol.30 No.8 中国现代应用药学 2013 年 8 月第 30 卷第 8 期

2 疗 mcrc 的疗效存在密切关系,Kras 基因野生型的患者能从抗 EGFR 药物中获得更好的疗效, 而突变型的患者不能从中获益 [3], 但各研究间存在一定的差异 因此, 本研究对 Kras 基因突变状态与西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗 mcrc 疗效间的关系进行了系统评价 1 材料与方法 1.1 文献检索检索公开发表的关于 Kras 基因突变状态与西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗 mcrc 疗效间的关系的研究 ( 包括前瞻性和回顾性 ) 检索语种为英语和汉语 以 erlotinib, gefitinib, tarceva, iressa, colorectal cancer, rectalcancer, ABX, EGFR, RAS, epidermal growth factor receptor, mutation, amplifi cation, expression, gene, erbitux, cetux imab, panitumumab, vectibix, nimitu mumab and mazatumumab 为自由词检索 Pubmed CENTRAL(the Cochrane central register of controlledtrials) EMBASE 美国临床肿瘤学会 (ASCO) 欧洲肿瘤协会(EMSO) 官方网 ; 以 结肠癌 直肠癌 ras 基因 为关键词或题名检索 CNKI 中文数据库, 同时进一步对入选文献的参考文献进行扩大检索来发现可能合格的文献 1.2 研究的筛选 入选标准 1 研究设计 : 前瞻性或回顾性的临床研究 ;2 研究对象 : 晚期转移性结直肠癌患者 ;3 干预措施 : 给予抗 EGFR 治疗, 西妥昔单抗 / 帕尼单抗 ;4 结果 :Kras 突变状态与治疗反应率间的关系 Kras 突变检测从石蜡包埋或液氮冻存的结直肠癌组织中提取肿瘤 DNA, 采用聚合酶链反应 (PCR) 技术和直接测序法检测 Kras 基因第 12 和 ( 或 ) 第 13 密码子突变的状态 结局指标疗效评价 : 按照 Response Evaluation Criteria in Solid Turmors 和 WHO 制定的实体肿瘤近期疗效评价指标 [4], 分为完全缓解 (CR) 部分缓解(PR) 稳定(SD) 和进展(PD), CRPR 为客观有效 (objective response rate,orr) 分为完全缓解 (CR): 全部病灶消失维持 4 周 ; 部分缓解 (PR): 瘤体缩小 30%~50% 维持 4 周 1.3 文献质量评价根据 Horwitz 提出的非临床随机对照研究质量报告中的 12 条标准 [5], 对纳入的文献进行质量评价 对应每一条标准, 文献中明确满足则为 ; 不清楚为 ; 不满足或未提及则为 对每一篇文献的质量评价采取双人平行评价的方法 1.4 数据提取双人平行提取 :1 一般资料 : 文章题目 作者 发表日期 期刊名称 ;2 研究特征 : 研究人群 Kras 检测方法 ;3 文献质量 ;4 结局指标 : Kras 突变率, 完全缓解 部分缓解和客观有效率 1.5 统计方法该 Meta 分析采用 Kras 基因突变率 P (prevelance) 和客观有效率的相对危险度 OR 为效应指标, 并以 95% 可信区间 (95% CI) 表示, 双侧 P 0.05 认为差异有统计学意义 异质性检验采用 Q 统计量的 I 2 检验分析, 双侧 P>0.05 不存在明显的统计学异质性, 数据合并采用固定效应模型 ;P 0.05 认为存在较大异质性, 此时进一步分析其异质性的来源, 并进行亚组分析或采用描述性分析 异质性因素单纯由统计学引起, 而无临床或方法学异质性则采用随机效应模型进行数据分析 统计分析采用 Stata 11.0 软件完成 2 结果 2.1 检索结果初检文献获得 531 篇, 阅读标题和摘要剔除明显不符合要求的文献 472 篇, 阅读全文剔除文献 47 [617] 篇, 最终有 12 项研究纳入评价 12 篇文献中 11 篇为英文文献,1 篇为中文文献, 原始研究提供了较为完整的数据资料, 详见表 1 依据 Horwitz 提出的非临床随机对照研究质量报告中的 12 条标准, 对纳入的研究进行方法学质量评价, 评价结果见图 异质性检验分别以 Kras 基因突变率 P 和西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗 mcrc 客观有效率的相对危险度 OR 为效应指标, 进行统计学异质性检验 P>0.05 均无统计学异质性, 合并分析采用固定效应模型 2.3 数据合成 mcrc 患者 Kras 基因突变率 12 项研究中共 例受试者,meta 分析合并后的 Kras 基因突变率为 P=39%(95% CI:37%~44%) 中国现代应用药学 2013 年 8 月第 30 卷第 8 期 Chin JMAP, 2013 August, Vol.30 No.8 925

3 表 1 纳入研究的基本情况 Tab 1 The general characteristics of included studies 作者 病例 n 近期疗效 n/% CR PR SD Kras 突变 n/% 既往治疗抗 EGFR 治疗评价标准地区时间 Moroni (32.3) 1 周期化疗 西妥昔单抗 / 帕尼单抗 RECIST 意大利 2005 Frattini (37.0) 1 周期化疗 西妥昔单抗 RECIST 瑞士 2007 Di Fiore (27.1) 1 周期化疗 西妥昔单抗 RECIST 英国 2007 Benvenuti (33.3) 伊立替康 帕尼单抗 / 西妥昔单抗 RECIST 意大利 2007 Khambata (37.5) 1 周期化疗 西妥昔单抗 WHO 美国 2007 Amado (36.7) 伊立替康 / 奥沙利铂 帕尼单抗 RECIST 美国 2008 De Roock (38.9) 伊立替康 西妥昔单抗 RECIST 比利时 2008 Lievre (31.6) 1 周期化疗 西妥昔单抗 RECIST 法国 2008 庄荣源 (44.4) 放化疗 西妥昔单抗 RECIST 中国 2009 Karapetis (40.9) 1 周期化疗 西妥昔单抗 RECIST 美国 2008 Bokemeyer (48.2) 1 周期化疗 西妥昔单抗 RECIST 美国 2009 Lang (37.2) 1 周期化疗 西妥昔单抗 RECIST 英国 2009 Specification of the agent Amado 2008 Unbiased data collection Anamnestic eauivalence Avoidance of constrained cases Avoidance of constrained controls Equal diagnostic examination Equal diagnostic surveillance Equal demographic susceptibility Equal clinical susceptibility Avoidance of protopathic bias A Community control for Berkson bias Predetermined method 观有效率优势比 OR(odds ratio)=5.10(95% CI: 2.84~9.14), 结果见图 2 Benvenuti 2007 Bokemeyer 2009 De Roock 2008 Di Fiore 2007 Frattini 2007 Karapetis 2008 Lang 2009 Lievre 2008 Moroni 2005 庄荣源 2009 图 1 纳入文献的质量评价 Fig 1 Quality of the included studies 客观有效率比较 Kras 野生型和突变型患者西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗的客观有效率 (CRPR) 分别为 P=18%(95% CI: 15%~26%) 和 P=9%(95% CI:2%~15%); 与 Kras 突变型相比, Kras 野生型患者西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗的客 图 2 西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗 mcrc 的客观有效率的森 林图 Fig 2 Forest plot of relationship between the Kras gene mutation status and response to Cetuximab/ Panitumumab for mcrc [18] 发表偏倚的检验 Bgger 法检验发表偏倚,t=1.45,P=0.23, 提示不存在明显的发表偏倚, 结果见图 3 3 讨论 EGFR 是重要的细胞膜受体, 它的激活与很多恶性肿瘤的发生 发展 侵袭和转移有关 同时也是重要的抗肿瘤靶向性治疗的靶点之一 很多研究表明 70%~90% 的结直肠癌组织存在 EGFR 高表达 [19] EGFR 在通常情况下能帮助调节人体内细胞的生长发育, 但也会刺激癌细胞生长 EGFR 926 Chin JMAP, 2013 August, Vol.30 No.8 中国现代应用药学 2013 年 8 月第 30 卷第 8 期

4 图 3 评价发表偏倚的漏洞图 Fig 3 Funnel plot of publication bias 存在于细胞表面, 当体内出现配体蛋白如表皮生长因子 (EGF) 或转化生长因子 a(tgfalpha) 与 EGFR 相结合后,EGFR 通路被激活进一步刺激肿瘤细胞的生长 西妥昔单抗是针对 EGFR 特异性人鼠嵌合型单克隆抗体, 可以特异性的与 EGFR 结合, 抑制 EGF 与 EGFR 结合, 从而使 EGFR 通路失活, 达到抑制癌细胞的增殖 存活 新生血管生成 转移 促进凋亡以及激发 ADCC 效应而抑制或杀死肿瘤的作用 [20] 帕尼单抗是第一个完全人源化单克隆抗体, 没有任何鼠蛋白, 帕尼单抗是 IgG2 单克隆抗体, 与 EGFR 具有高亲和性, 可以特异性地与表皮生长因子受体结合, 抑制其激活 2005 年 7 月, 帕尼单抗获得 FDA 快速通道审批资格用于治疗化疗失败后转移性结直肠癌 西妥昔单抗和帕尼单抗均为 EGFR 单克隆抗体, 其抗肿瘤机制也 [21] 基本相同 EPIC 研究及应用西妥昔单抗联合伊立替康二线治疗在奥沙利铂治疗失败的转移性结直肠癌的研究结果显示, 西妥昔单抗联合伊立替康组患者在生存期方面明显优于伊立替康单药 [22] 组 OPUS 研究获得了相似的结果, 西妥昔单抗联合 FOLFOX4 化疗的有效率明显高于单纯化疗组, 从而确立了西妥昔单抗在转移性结直肠癌治疗中的地位 是否所有的晚期转移性结直肠癌患者均能从抗 EGFR 药物西妥昔单抗和帕尼单抗中获益呢 答案是否定的 越来越多的研究显示部分晚期转移性结直肠癌患者在应用抗 EGFR 治疗后疾病仍然快速进展 而抗 EGFR 药物西妥昔单抗和帕尼单抗价格昂贵, 没有必要选择给所有晚期转移性结直肠癌患者应用, 从而减少给患者造成不必要的经济负担, 同时也不符合医疗经济学原则 [23] 因 此, 寻找判断抗 EGFR 治疗的有效标志物成为了研究热点 Kras 基因编码一个 EGFR 信号转导通路上的 Ras 蛋白 Kras 野生型, 该蛋白受到严格调控, 仅在特定的刺激下 ( 如 EGFR 信号 ) 发生活化 ; 在 Kras 基因 12,13 密码子发生突变的情况下, 该基因很容易被肿瘤细胞中的多种因子激活, 进而活化 rasegfr 通路, 刺激肿瘤生长 因此, 检测患者 Kras 基因突变状态可能是判断抗 EGFR 治疗效果 [24] 的一个重要标志物 Van Cutsem 等对 Kras 基因突变状态与西妥昔单抗联合化疗治疗转移性结直肠癌的疗效进行分析, 研究结果显示 Kras 基因野生型的患者能从西妥昔单抗联合化疗中获得较好的疗效, 而突变型的患者不能从中获益, 证明了 Kras 基因突变状态是判断抗 EGFR 治疗的一个重要标志物 2011 年 ECCO/ESMO 肿瘤学会上报告了 PICCOLO 的研究结果 该前瞻性研究共纳入 例一线 (5FU/ 卡培他滨联合或不联合奥沙利铂 ) 治疗失败的晚期转移性结直肠癌患者 给予西妥昔单抗联合伊立替康进行二线治疗, 同时对入组患者 Kras 基因 12,13 和 61 外显子突变情况进行了检测, 分析临床有效率及生存期与 Kras 基因状态的关系 研究结果显示 Kras 野生型患者的客观有效率和疾病无进展生存期均显著高于 Kras 突变患者 结果说明,Kras 野生型患者能更好的从西妥昔单抗二线治疗中获益 [25] 本研究对 Kras 基因突变状态与抗 EGFR 治疗 mcrc 疗效间的关系作了系统评价, 研究结果显示 : 转移性结直肠癌中约有 40% 的患者存在 Kras 基因突变,Kras 野生型和突变型患者西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗的客观有效率 (CRPR) 分别为 P=18%(95% CI:15%~26%) 和 P=9%(95% CI:2%~15%); 与 Kras 突变型相比, Kras 野生型患者西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗的客观有效率优势比 OR=5.10(95% CI:2.84~9.14) 结果提示存在 Kras 基因突变的患者对抗 EGFR 治疗 ( 西妥昔单抗 / 帕尼单抗 ) 反应较差 Kras 基因状态是评判抗 EGFR 治疗 mcrc 是否有效的一个重要指标,Kras 基因野生型患者应用西妥昔单抗 / 帕尼单抗联合化疗或联合伊立替康肿瘤的控制率高达 18%, 而 Kras 基因 12 或 13 密码子突变的患者中肿瘤控制率只有 9% 考虑到成本效益方面的因素, 在应用西妥昔单抗 / 帕尼单抗治疗前建议进行 中国现代应用药学 2013 年 8 月第 30 卷第 8 期 Chin JMAP, 2013 August, Vol.30 No.8 927

5 Kras 基因突变状态检测, 对于存在 Kras 突变的 患者可能并不适用于抗 EGFR 治疗 但 Kras 基因 突变患者中也有部分个体从抗 EGFR 治疗中获益, 且靶向治疗药物涉及受体与配体的结合 mrna 转录的激活与失活 目的蛋白的翻译等多个步骤, 较为复杂 因此, 对于一线治疗失败的晚期结直肠癌患者, 建议进行 Kras 基因状态的检测, 评价患者该基因的突变水平, 从而建立个体化治疗方案, 提高治疗疗效 西妥昔单抗 / 帕尼单抗等抗 EGFR 药物临床应用时间不长, 因此需要设计更多优良的具有前瞻性的对抗 EGFR 药物的临床随机对照研究, 来进行进一步评价 REFERENCES [1] JEMAL A, BRAY F, CENTERR M M, et al. Global cancer statistics [J]. Cancer J Clin, 2011, 61(2): [2] LINARDOU H, DAHABREH I J, KANALOUPITI D, et al. Assessment of somatic Kras mutations as a mechanism associated with resistanceto EGFRtargeted agents: a systematic review and metaanalysis of studies inadvanced nonsmallcell lung cancer and metastatic colorectal cancer [J]. Lancet Oncol, 2008, 9(10): [3] GREEN M R. Targeting targeted therapy [J]. N Engl J Med, 2004, 350(21): [4] TRILLETLENOIR V, FREYER G, KAEMMERLEN P, et al. Assessment of tumour response to chemotherapy for metastatic colorectal cancer: accuracy of the RECIST criteria [J]. 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