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1 與 癌 共 存 新 概 念 肺 癌 治 療 新 進 展 肺 癌 的 化 學 及 標 靶 治 療 林 志 良 醫 生 瑪 麗 醫 院 內 科 胸 肺 專 科 香 港 大 學 內 科 學 系 臨 床 助 理 教 授 二 零 一 一 年 三 月 十 九 日

2 與 癌 共 存 盡 量 延 長 病 患 的 存 活 期 症 狀 得 以 減 輕 改 善 並 提 高 生 活 質 素

3 肺 癌 治 療 個 人 化 腫 瘤 之 分 類 及 分 期 癌 細 胞 中 存 有 的 標 靶 或 生 物 標 記 個 人 的 健 康 情 況 與 選 擇

4 根 除 腫 瘤 肺 癌 治 療 最 理 想 目 標

5 選 擇 最 好 的 肺 癌 治 療 方 式 確 診 肺 癌 細 胞 的 病 理 類 型 臨 床 ( 或 病 理 ) 分 期 體 能 狀 況

6 肺 癌 TNM 分 期 T Primary Tumor 腫 瘤 腫 瘤 本 身 的 大 小 和 入 侵 鄰 近 器 官 的 情 形 N Regional Lymph Node 淋 巴 結 擴 散 到 區 域 淋 巴 的 情 形 M Distant Metastasis 轉 移 擴 散 到 肺 部 以 外 的 器 官

7 肺 癌 治 療 方 式 手 術 切 除 放 射 治 療 化 學 治 療 生 物 治 療 適 用 於 初 期 肺 癌 患 者 區 域 性 的 局 部 治 療 方 式 局 部 症 狀 控 制, 包 括 腫 瘤 造 成 咳 血 或 是 局 部 肺 葉 塌 陷, 以 及 手 術 後 的 預 防 局 部 復 發 及 控 制 可 與 化 學 治 療 合 併 使 用 提 升 局 部 晚 期 肺 癌 的 治 療, 或 為 晚 期 肺 癌 患 者 緩 解 治 療 之 用 對 小 細 胞 肺 癌 治 療 之 效 果 顯 著 在 非 小 細 胞 肺 癌 方 面, 可 單 獨 使 用 或 與 放 射 線 治 療 合 用 全 身 性 的 癌 細 胞 的 控 制 標 靶 治 療

8 化 學 治 療 藥 經 由 血 管 吸 收 及 輸 送 到 腫 瘤 部 位 以 殺 死 癌 細 胞 口 服 或 靜 脈 注 射 全 身 性 治 療 控 制 癌 細 胞 的 生 長, 延 長 病 人 生 命 與 改 善 生 活 質 素 治 療 存 活 期 可 由 支 持 療 法 的 中 位 數 四 個 多 月 延 長 至 九 到 十 個 多 月, 一 年 的 存 活 率 也 由 10-15% 提 至 最 高 40%

9 化 學 治 療 目 的 縮 小 腫 瘤 避 免 癌 細 胞 繼 續 擴 散 緩 解 腫 瘤 所 引 起 的 症 狀 改 善 患 者 的 生 活 質 素

10 化 學 治 療 單 一 化 療 混 合 化 療 / 雙 藥 化 療 : 以 順 鉑 加 上 其 他 新 藥 測 量 身 高 體 重 以 計 算 藥 物 劑 量, 抽 血 檢 查 紅 血 球 白 血 球 血 小 板 數 目 及 腎 功 能 肝 功 能

11 化 學 治 療 的 次 數 及 間 隔 時 間 每 隔 三 至 四 週 為 一 化 療 周 期 ; 共 四 至 六 周 期 病 情 對 於 化 學 治 療 的 反 應 狀 況 副 作 用 的 嚴 重 程 度 $

12 常 見 的 化 學 治 療 副 作 用 噁 心 嘔 吐 : 最 常 發 生 脫 髮 : 化 療 引 起 的 毛 髮 脫 落, 很 常 見, 化 療 結 束 後 會 再 長 出 貧 血 白 血 球 減 少 血 小 板 數 降 低 口 腔 損 傷 : 口 乾 口 腔 潰 瘍 吞 嚥 困 難 疼 痛 周 圍 神 經 痲 痺 體 重 減 輕 腹 痛 腹 瀉 便 祕 貧 血

13 常 見 的 化 學 治 療 副 作 用 副 作 用 處 理 噁 心 和 嘔 吐 止 吐 藥 對 化 療 的 過 敏 反 應 停 止 化 療, 類 固 醇 (steroids) 和 抗 組 織 胺 (antihistamine) 貧 血 輸 血,. 紅 血 球 生 成 (Erythropoietin) 白 血 球 減 少 ( 增 加 感 染 的 風 險 ) 避 免 接 觸 有 傳 染 的 人, 清 洗 所 有 創 傷 且 應 用 抗 生 素, 白 血 胞 生 成 因 子 (Granulocyte colony-stimulating factor) 減 少 血 液 的 凝 結 ( 增 加 出 血 的 風 險 ) 避 免 刮 傷 和 挫 傷, 必 要 時 要 輸 血 ( 血 小 板 或 血 漿 FFP) 在 手 和 腳 痛 苦 或 感 覺 異 常 停 止 化 療 或 減 少 劑 量 對 心 臟 作 用 停 止 化 療 便 秘 高 纖 維 食 物, 喝 大 量 水 ( 配 合 瀉 藥 ) 聽 力 喪 失 和 減 少 的 顏 色 視 覺 停 止 化 療 混 亂 ; 憂 鬱 ( 中 樞 神 經 系 統 作 用 ) 停 止 化 療 或 減 少 劑 量 像 流 感 症 狀 ( 發 燒, 身 體 疼 痛 ) 解 熱 鎮 痛 藥 (Panadol) 疹 使 用 潤 膚 液, 藥 量 減 少

14 治 療 效 果 判 定 完 全 有 效 (Complete Response, CR) 腫 瘤 的 病 變 完 全 消 失, 無 新 病 灶 出 現 至 少 持 續 四 周 以 上 部 分 有 效 (Partial Response, PR) 二 方 向 評 估 腫 瘤 縮 小 50%, 繼 發 病 變 不 惡 化, 無 新 病 灶 持 續 四 周 以 上 無 變 化 (No Change, NC ; Stable disease, SD) 腫 瘤 縮 小 <50%, 或 增 大 <25%, 繼 發 病 變 不 惡 化, 無 新 病 灶 出 現 持 續 四 周 以 上 疾 病 進 展 (Progressive Disease, PD) 腫 瘤 增 大 >25%, 或 其 它 病 灶 惡 化, 出 現 新 病 灶 RECIST criteria 1.1 標 靶 病 灶 數 目 最 多 5 個 每 個 器 官 2 個 骨 頭 核 子 醫 學 掃 描 正 子 攝 影 (PET scan ) 和 胸 部 X 光 片 不 可 用 於 測 量 骨 頭 病 變, 但 可 用 於 確 定 其 存 在 與 消 退 電 腦 斷 層 掃 描 (CT scan) 是 最 好 的 檢 查 工 具 標 靶 病 灶 長 徑 總 和 增 加 20% 以 上, 並 且 其 絕 對 值 增 加 超 過 5mm, 出 現 新 病 變 才 能 視 為 疾 病 惡 化 ( PD) 淋 巴 結 療 效 評 估 : 短 徑 < 10 mm 視 為 正 常 淋 巴 結, 短 徑 mm 為 有 病 理 意 義 的 不 可 測 量 非 標 靶 病 灶, CT scan 中 短 徑 15 mm 的 淋 巴 結 可 作 為 有 病 理 意 義 的 可 測 量 標 靶 病 灶

15 肺 癌 常 用 藥 物 化 學 治 療 標 靶 治 療 使 用 方 法 學 名 英 文 名 / 商 品 名 中 文 商 品 名 靜 脈 注 射 Pemetrexed Alimta 力 比 泰 靜 脈 注 射 Docetaxel Taxotere 特 素 療 靜 脈 注 射 Paclitaxel Taxol, Anzatax 紫 杉 醇 靜 脈 注 射 Gemcitabine Gemzar 健 擇 靜 脈 注 射 Vinorelbine Navelbine 諾 維 本 口 服 化 療 Vinorelbine Navelbine 諾 維 本 靜 脈 注 射 Topotecan Irinotecan 抗 必 妥 靜 脈 注 射 Cisplatium Cisplatin 順 鉑 靜 脈 注 射 Carboplatin Carboplatin 卡 鉑 口 服 Gefitinib Iressa 益 患 適 口 服 Erlotinib Tarceva 特 羅 凱 靜 脈 注 射 Bevacizumab Avastin 靜 脈 注 射 Cetuximab Erbitux

16 標 靶 治 療 針 對 癌 細 胞 中 存 有 的 標 靶,, 用 專 一 性 的 藥 物 攻 擊 這 些 標 靶 來 殺 死 癌 細 胞, 但 對 正 常 細 胞 則 不 造 成 或 只 有 很 低 的 傷 害 應 用 於 第 一 線 或 第 二 線 化 學 治 療 後 有 再 度 惡 化 的 非 小 細 胞 肺 癌 病 患 當 肺 癌 細 胞 存 有 EGFR 基 因 突 變 時, 更 可 採 用 EGFR-TKI 作 為 第 一 線 治 療

17 標 靶 治 療 表 皮 生 長 因 子 受 體 (epidermal growth factor receptor, EGFR) 酪 胺 酸 激 酶 抑 制 劑 (tyrosine kinase inhibitors, TKI ) 表 皮 生 長 因 子 受 體 單 克 隆 抗 體 (monoclonal antibody against EGFR) 抑 制 血 管 內 皮 生 長 因 子 受 體 (vascular endothelial growth factor receptor, VEGFR) 抑 制 劑 棘 皮 動 物 微 管 相 關 蛋 白 樣 4- 間 變 性 淋 巴 瘤 激 酶 融 合 基 因 (EML4-ALK fusion gene) 抑 制 劑

18 標 靶 治 療 類 別 標 靶 或 生 物 標 記 測 試 藥 物 臨 床 應 用 EGFR-TKI Monoclonalantibody against EGFR Monoclonal antibody against VEGFR EML4-ALK inhibitor 表 皮 生 長 因 子 受 體 基 因 第 十 八 至 二 十 一 段 存 有 基 因 突 變 表 皮 生 長 因 子 受 體 基 因 拷 貝 數 增 加 Gefitinib Erlotinib Cetuximab? Bevacizumab EML4-ALK 移 動 融 合 基 因 Crizotinib 臨 床 測 試 中

19

20 標 靶 治 療 常 見 皮 膚 紅 疹 及 異 常 腹 瀉 個 別 標 靶 治 療 可 引 起 之 罕 見 副 作 用 間 質 性 肺 炎 出 血, 血 栓 塞, 穿 腸 影 響 視 力

21 治 療 效 果 判 定 完 全 有 效 (Complete Response, CR) 腫 瘤 的 病 變 完 全 消 失, 無 新 病 灶 出 現 至 少 持 續 四 周 以 上 部 分 有 效 (Partial Response, PR) 二 方 向 評 估 腫 瘤 縮 小 50%, 繼 發 病 變 不 惡 化, 無 新 病 灶 持 續 四 周 以 上 無 變 化 (No Change, NC ; Stable disease, SD) 腫 瘤 縮 小 <50%, 或 增 大 <25%, 繼 發 病 變 不 惡 化, 無 新 病 灶 出 現 持 續 四 周 以 上 疾 病 進 展 (Progressive Disease, PD) 腫 瘤 增 大 >25%, 或 其 它 病 灶 惡 化, 出 現 新 病 灶 RECIST criteria 1.1 標 靶 病 灶 數 目 最 多 5 個 每 個 器 官 2 個 骨 頭 核 子 醫 學 掃 描 正 子 攝 影 (PET scan ) 和 胸 部 X 光 片 不 可 用 於 測 量 骨 頭 病 變, 但 可 用 於 確 定 其 存 在 與 消 退 電 腦 斷 層 掃 描 (CT scan) 是 最 好 的 檢 查 工 具 標 靶 病 灶 長 徑 總 和 增 加 20% 以 上, 並 且 其 絕 對 值 增 加 超 過 5mm, 出 現 新 病 變 才 能 視 為 疾 病 惡 化 ( PD) 淋 巴 結 療 效 評 估 : 短 徑 < 10 mm 視 為 正 常 淋 巴 結, 短 徑 mm 為 有 病 理 意 義 的 不 可 測 量 非 標 靶 病 灶, CT scan 中 短 徑 15 mm 的 淋 巴 結 可 作 為 有 病 理 意 義 的 可 測 量 標 靶 病 灶

22 停 藥 或 換 藥 指 標 化 療 一 至 兩 周 期 病 變 仍 進 展, 或 穩 定 後 再 度 惡 化 嚴 重 併 發 症

23 肺 癌 急 症 直 接 壓 迫 或 阻 塞 轉 移 到 其 他 器 官 分 泌 特 殊 的 物 質 治 療 的 副 作 用

24 肺 癌 急 症 胸 腔 急 症 氣 管 壓 迫 上 腔 靜 脈 症 候 群 惡 性 肋 膜 積 液 惡 性 心 包 膜 積 水 大 量 咳 血 血 液 急 症 白 血 球 降 低 貧 血 ( 紅 血 球 降 低 ) 血 小 板 降 低 血 栓 其 他 併 發 症 顱 內 壓 增 加 癌 症 高 鈣 血 症 脊 髓 壓 迫 症 候 群 腸 阻 塞 意 識 昏 迷 / 抽 筋 腫 瘤 溶 解 症 候 群 感 染 癲 癇 化 學 藥 物 引 起 急 症

25 合 併 用 藥 標 靶 治 療 並 不 能 完 全 取 代 化 療, 二 者 各 有 長 處 化 學 治 療 仍 適 用 於 一 般 患 者, 而 標 靶 治 療 適 用 於 特 別 的 族 群, 尤 其 是 有 明 確 基 因 突 變 的 非 小 細 胞 肺 癌 腫 瘤 的 致 癌 途 徑 並 非 單 一 而 且 極 為 複 雜, 發 展 合 併 治 療 或 多 靶 點 激 酶 抑 製 的 方 式 可 能 是 未 來 標 靶 治 療 的 方 向

26 肺 癌 治 療 方 式 非 小 細 胞 肺 癌 小 細 胞 肺 癌 早 期 局 部 晚 期 晚 期 局 限 型 擴 散 型 標 靶 測 試 手 術 切 除 化 療 ± 電 療 ±? 手 術 切 除 化 療 化 療 電 療 合 併 復 發 標 靶 測 試 化 療 或 標 靶 治 療

27 承 蒙 瑪 麗 醫 院 內 科 胸 肺 專 科 香 港 大 學 內 科 學 系 臨 床 助 理 教 授 林 志 良 醫 生 借 出 講 座 資 料 香 港 防 癌 會 謹 此 致 謝

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