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1 大肠癌规范化内科治疗 上海肿瘤医院 肿瘤内科 李进

2 一 大肠癌的辅助治疗 二 大肠癌的姑息化疗

3 一 大肠癌的辅助治疗 二 大肠癌的姑息化疗

4 大肠癌辅助化疗的历史 5-FU/Lev 5-FU/LV 优于 5-FU/Lev 6-12 个月治疗效果相当 LV5FU2 卡培他滨 = 静脉推注 5-FU/LV (met) 5-FU/LV 左旋咪唑可以被 LV 取代 高剂量和低剂量 LV, 疗效相当 每月疗法和每周疗法相当 FOLFOX4 优于 5-FU/LV Andre et at. N Engl J Med. 2004;350:2343. Andre et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2002;21:133a. Abstract 529. Francini et al. Gastroenterology. 1994;106:899. Haller et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 1998;17:256a. Abstract 982. Moertel et al. Ann Intern Med. 1995;122:321. O Connell et al. J Clin Oncol. 1998;16:295. Wolmark et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 1996;15:205. Abstract 460.

5 II 期患者如何辅助化疗?

6 生存率 QUASAR: 总生存 (II 期 ) 死亡 化疗 224 不化疗 262 年 死亡减少 14.5% p= Gray et al. Proc ASCO 2004;22(14S):3501

7 % 无疾病率 % 无疾病率 dmmr 患者无疾病生存 II 期 (N=102) III 期 (N=63) 无治疗 87% 化疗 72% 5 年 DFS 30 5 年 DFS HR: 2.80 ( ) 20 无治疗 62% p=0.05 化疗 67% 年 HR: 1.08 ( ) p= 年

8 错配修复基因缺失 ( Defective mismatch repair) 1. MMR 缺失的概念 : MSI 高表达和 MLH1, MSH2, MSH6 或 PMS2 的缺失 2. 大约 15% 散发性大肠癌属于 MMR 缺失 3. 常表现在早期肠癌, 预后较好 MLH1+ MSH2- MLH1- MSH2+

9 % 无疾病率 % 无疾病率 pmmr 患者的无疾病生存 II 期 (N=428) III 期 (N=434) 无治疗 72% 化疗 77% 5 年 DFS 5 年 DFS 20 HR: 0.84 ( ) 无治疗 41% 10 p=0.38 化疗 58% 年 HR: 0.64 ( ) p= 年

10 辅助治疗越来越依耐病理的帮助! 非高危的 II 期患者如果使用氟尿嘧啶类的药物应 该检测 MMR 状态, 如果属于缺失患者, 不建议使用任 何辅助化疗

11 什么是高危复发因素? 组织学分化差 (Ⅲ 或 Ⅳ 级 ) T4 血管淋巴管浸润 术前肠梗阻 / 肠穿孔 标本检出淋巴结不足 ( 少于 12 枚 )

12 生存百分率 (%) 大肠癌术后 5- 年生存率 p <.001 I 期 IIA 期 IIB 期 IIIA 期 IIIB 期 IIIC 期 IV 期 8 (T 1 2 N 0 ) (T 3 N 0 ) (T 4 N 0 ) (T 1 2 N 1 ) (T 3 4 N 1 ) (T any N 2 ) (M 1 ) O Connell et al., 2004.

13 II 期患者辅助化疗规范推荐 II 期结直肠癌患者, 应确认有无高危因素 无高危因素者, 建议随访或者单药氟尿嘧啶类药物化疗 化疗方案推荐选用 5-FU/LV 卡培他滨 化疗时限应不超过 6 个月 有条件者建议检测组织标本 MMR 或 MSI 有高危因素, 参考 III 期患者的辅助化疗

14 III 期患者如何辅助化疗?

15 MOSAIC: 治疗方案 2246 例 D1 5FU 静注 D2 5FU 静注 FOLFOX4 LV OXA 5-FU 滴注 * LV 5-FU 滴注 * D1 5FU 静注 D2 5FU 静注 LV5FU2 LV 5-FU 滴注 * LV 5-FU 滴注 * 每 2 周一次, 治疗 6 个月 (12 周期 ) *Baxter LV5 infusors

16 无疾病生存 4 年无疾病生存 (2005 ASCO) II 期与 III 期病人 yr: 7.2% 4-yr: 3.5% 4-yr: 8.6% FOLFOX4: 451 Stage II FOLFOX4: 672 Stage III LV5FU2: 448 Stage II LV5FU2: 675 Stage III HR (95% CI): 0.82 ( ) Stage II 0.75 ( ) Stage III 月 Data cut-off: 16 January 2005 de Gramont et al. ASCO 2005;Abstract 3501

17 无疾病生存 MOSAIC:III 期患者 % 0.7 FOLFOX4 (70.3%) HR 0.75 [ ] p=0.002 LV5FU2 (61.7%) 月 8.6%

18 IFL ( 依立替康联合 5-FU/LV) CALG B 随机对照研究 CPT mg/m² LV 20mg/m² iv 5FU 500mg/m² iv (IFL 方案 ) LV 500mg/m² iv 5FU 500mg/m²iv (Roswell Park 方案 ) 每周 X 4, q6wk X 5 (30 周 ) 每周 x 6, q8wk X 4 (32 周 )

19 无疾病生存 无疾病生存 FU/LV CPT-11/5-FU/LV p= 年 Saltz LB et al. ASCO 2004;Abstract 3500

20 伊立替康辅助化疗 PETACC-3: ASCO 例 II 期 /III 期 945/2333 随机 F LV5FU2: 5-FU 静注 400mg/m2 CI: 600mg/m2/FA: 200mg/m2 N=1050 IF 依立替康 : 180mg/m2 +LV5FU2, n=1040 主要终点 :DFS (III 期 ) 次要终点 :RFS (III 期 ), DFS (II 期 &III 期 ),OS, Safety Van Cutsem et al, ASCO 2005, Abstract LBA8

21 生存率比 无疾病生存 F IF 年 DFS IF 63.3% F 60.3% P= HR:0.89 (95% CI: ) 月 Van Cutsem et al, ASCO 2005, Abstract LBA8

22 RFS 次要终点 RFS(III 期 ) 年 RFS F IF 66.0% 62.2% HR: 0.86 (95% CI: ) p= 月 Van Cutsem et al. ASCO 2005;Abstract LBA8

23 III 期结直肠癌规范推荐 必须行术后辅助化疗, 除非患者不能耐受 优先选择奥沙利铂联合方案 :FOLFOX XELOX 体质差者, 氟尿嘧啶类药物单药化疗 伊立替康不能作为辅助化疗药物 分子靶向药物, 包括西妥西单抗和贝伐珠单抗均不能作为辅助治疗药物 化疗时限应不超过半年, 直肠癌需要联合辅助放疗

24 一 大肠癌的辅助治疗 二 大肠癌的姑息化疗

25 OXA 一线治疗 mcrc 随机对照 III 期临床研究 作者 方案 用药方法 例数 RR% mpfs (m) mos (m) FOLFOX OXA 85 mg/m 2 2h q2w, De Gramont 比. LV/FU civ LV/FU civ VS FU 2g/m 2 civ, 48h q2w LV200mg/m 2 d1d2 210 P= < * NS Grothy FUFOX 比 OXA 50mg/m 2, FU 2g civ LV500 d1,8,15,22; q5w VS Mayo FU 425 mg/m 2, LV 20 mg/m 2 b, d1-5, q4w P= < NS * PD 者续用 FOLFOX, 故 OS 无统计学差异 De Gramont,J Clin Oncol 2000,18(16) Grothy A, ASCO 2002, 512

26 FOLFOX 一线治疗 CRC 常用方法 D1 5FU 400mg/m 2 bolus D2 5FU 400mg/m 2 bolus FOLFOX4 LV 200mg/m 2 2h 5-FU 600 mg/m 2 infusion 22h LV200 mg/m 2 2h 5-FU 600mg/m2 infusion 22h OXA 85mg/m 2 D1 5FU 400mg/m 2 bolus D2 FOLFOX6 LV 400mg/m 2 2h 22h 2h OXA 100mg/m 2 5-FU 2400mg/m 2 infusion 46h 22h D1 D2 mfolfox6 LV 400mg/m 2 2h 5-FU 22h mg/m 2 infusion 46h OXA 100mg/m 2 /85mg/m 2 2h 22h

27 CPT-11 一线治疗 CRC 的 BICC-C Study FOLFIRI 1st-line mcrc N = 430 2/03 4/04 R A N D O M I Z A T I O N Irinotecan: 180 mg/m 2 (D1) LV: 400 mg/m 2 over 2 h (D1) 5-FU: 400 mg/m 2 (bolus) (D1) 5-FU: 2400 mg/m 2 (46-h infusion) (D1) q2wks mifl Irinotecan: 125 mg/m 2 (D1, 8) 5-FU: 500 mg/m 2 (bolus) (D1, 8) LV: 20 mg/m 2 (D1, 8) q3wks CapeIRI Irinotecan: 250 mg/m 2 (D1) Capecitabine: 1000 mg/m 2 bid (D1-14) q3wks R A N D O M I Z A T I O N Celecoxib 400 mg bid Placebo Charles Fuchs, et al, JCO2007, 25:

28 Proportion of Progression Free Survival BICC-C Study: 无进展生存期 (ITT) FOLFIRI mifl CapeIRI Regimen Median PFS (Months) HR (95% CI) P Value FOLFIRI mifl 5.8 CapeIRI (1.2, 2.0) 1.47 (1.1, 1.9) Charles Fuchs,et al,jco2007,25:

29 标准化疗的确定 ( 多中心前瞻性 III 期 V308) A 组 FOLFIRI 直至进展 FOLFOX6 直至进展 随机入组 B 组 FOLFOX6 直至进展 FOLFIRI 直至进展 Tournigand C et al, J Clin Onc 2004

30 概率 中位总生存期 FOLFIRI / FOLFOX FOLFOX / FOLFIRI Logrank p = 月

31 晚期大肠癌有效方案 mfolfox6 mfolfiri XELOX 如何提高患者生活质量和安全性?

32 游击战术 -OPTIMOX1 奥沙利铂的调整 FOLFOX4 R 623 例 6x FOLFOX7-12x slv5fu2-6x FOLFOX7 总剂量 Oxa De Gramont et al., ASCO 2004

33 疗效和毒性的比较 FOLFOX4 FOLFOX7 RR (%) PFS OS G3/4 神经毒性

34 OPTIMOX-1 / OPTIMOX-2 6x FOLFOX7-12x slv5fu2 - FOLFOX7 R 6x FOLFOX7- 停止化疗 - FOLFOX7 F. Maindrault-Goebel et al., ASCO 2006

35 OPTIMOX-1 / OPTIMOX-2 OPTIMOX-1 OPTIMOX-2 P 值 ORR 60% 59% NS 2 nd ORR 21% 25% NS 奥沙利铂再应用 52% 60% NS PFS( 周 ) OS( 月 )

36 一线中如何选择单抗?

37 IFL± 贝伐单抗在转移性结直肠癌中的 III 期研究 (AVF2107g) 推注 IFL + 安慰剂 (n=412) PD 疾病进展后 不接受贝伐单抗治疗 先前未曾治疗的转移性 CRC 推注 IFL + 贝伐单抗 ( n=403) PD 疾病进展后 可接受贝伐单抗治疗 5-FU/LV + 贝伐单抗 (n=110) PD 疾病进展后可接受贝伐单抗治疗 IFL 推注 5-FU 500 mg/m 2 亚叶酸钙 20 mg/m 2 依立替康 125 mg/m 2 用药 4/6 周 5-FU/LV 推注 5-FU 500 mg/m 2 亚叶酸钙 500 mg/m 2 用药 6/8 周 贝伐单抗 5 mg/kg 每 2 周 1 次 Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004;350:

38 概率 IFL ± 贝伐单抗 III 期试验的生存期 中位生存期 ( 月 ) IFL + 安慰剂 :15.6 vs IFL + 贝伐单抗 : 20.3 HR:0.66,P= IFL + 安慰剂 IFL + 贝伐单抗 生存期 ( 月 ) HR = 风险比 Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004;350:

39 CRYSTAL 研究 : 研究设计 EGFR 表达的 mcrc 随机 西妥昔单抗 + m FOLFIRI 分层因素 : 种族 ECOG PS 患者群 : 随即分组的患者 n=1217 安全性评价人群 n=1202 ITT 人群 : n=1198 m FOLFIRI 2007.ASCO annual meeting.abstract No.4000

40 PFS estimate PFS: 针对 ITT 人群的独立评估 mo 8.9 mo Cetuximab + FOLFIRI, n=599 FOLFIRI, n=599 HR = 0.851; 95% CI = [ ] Stratified log-rank p-value = year PFS rate 23% vs 34% Subjects at risk Progression-free survival time (months) FOLFIRI alone Cetuximab FOLFIRI 2007.ASCO annual meeting.abstract No.4000

41 EGFR 的传导通路

42 有效率 (%) 无进展生存 无进展生存 西妥昔 + 化疗 (KRAS 野生型 ) FOLFIRI CRYSTAL (540 例 ) 59 西妥昔 + FOLFIRI 37 FOLFOX OPUS (233 例 ) 61 西妥昔 + FOLF0X CRYSTAL KRAS 野生型 : HR=0.68 进展风险降低 32% p= 月 OPUS KRAS 野生型 : HR=0.57 进展风险降低 43% p= 月

43 如何为患者创造再次手术的机会?

44 FOLFIRI CPT mg/m2 d1 LV 100 mg/m2 d1,2 5-FU 400 mg/m2 静注 d1,2 5-FU 600 mg/m2 22h d1,2 入组病人 : 晚期或复发 R FOLFOXIRI CPT mg/m2 Oxali 85 mg/m2 LV 200 mg/m2 5-FU 3200 mg/m2 48h Falcone et al., ASCO 2007

45 结果 FOLFIRI N=122 FOLFOXIRI N=122 P-value RR* (%) < CR+PR+SD* (%) 所有病人 R0 切除 (%) 肝脏 R0 切除 (%) PFS ( 月 ) OS ( 月 ) * 独立评价 ; 67% 2 线 FOLFOX Falcone et al., ASCO 2007

46 三药联合 :FOLFOXIRI 方案 N ORR 转移灶切除中位 PFS 中位 OS Falcone et al [1] % 26% Masi et al [2] 32 72% 25% Masi et al [3] 74 72% 26% 18.4 ( 接受手术 ) 36.8 ( 接受手术 ) [1] J Clin Oncol 2002; 20: [2] Ann Oncol 2004; 15: [3] Ann Surg Oncol 2006; 13: 58-65

47 三药联合方案的毒性是制约方 案实施的主要因素 80% 以上的患者有严重的毒 副反应

48 潜在可切除转移病灶患者 1. 化疗联合靶向治疗 2. FOLFOXIRI

49 总结 1. MMR 的检测是决定 II 期患者辅助治疗的标志 ; 2. III 期辅助治疗的方案 : 奥沙利铂联合化疗 3. 伊立替康不能用于辅助化疗 4. 奥沙利铂和伊立替康均是姑息治疗的标准方案 5. 适当的打打停停有利于提高生活质量 ; 6. 靶向药物的一线治疗能提高疗效 ; 7. K-RAS 状态有利于指导西妥昔要药

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