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1 九十二年國人十大死亡原因 糖尿病 Diabetes Mellitus 1 所有死亡原因 惡性腫瘤 129,878 35, 腦血管疾病 12, 順位 死亡原因 死亡人數 每十萬人口死亡率 死亡百分比 (%) 台中榮民總醫院內分泌暨新陳代謝科 心臟疾病糖尿病事故傷害 11,785 1,13 8, (39.26) 主治醫師李奕德 6 7 慢性肝病及肝硬化肺炎 5,185 5, 腎炎 腎徵候群及腎變性病 4, 自殺 3, 高血壓性疾病 1, 其他 32, 什麼是糖尿病 糖尿病的重要性 以前是發現尿是甜的, 認為尿中有糖 其實是血中糖份太高, 從腎臟漏出去 醫學定義: 代謝功能失調引起葡萄糖耐受性差, 表現出血糖過高 急性併發症: 致死 慢性併發症: 造成微血管及大血管病變的高危險群 3 4 慢性併發症 為什麼有糖尿病? 小血管疾病 視網膜病變 腎病變 神經病變 大血管疾病 心血管疾病 腦血管疾病 胰臟蘭氏小島的貝他 (ß) 細胞無法分泌足夠的胰島素 身體細胞對胰島素不敏感, 胰島素不能發揮正常作用 週邊血管疾病 5 6 Diabetes Mellitus 1

2 評估方法 糖尿病典型症狀 病史及症狀 血糖 隨機血糖 空腹血糖 (FBS) 飯後兩小時血糖 (PC 2hr BS) 口服糖耐受性試驗 (OGTT) 75 克, 5 克, 1 克 糖化血色素 (HbA1c) 1. 多吃. 多喝. 多尿 2. 體重下降 3. 視力模糊 4. 容易疲倦 7 8 糖尿病的診斷 糖尿病的分類 正常空腹血糖: 7 11 mg/dl 飯後兩小時血糖:仍低於 14 mg/dl 糖尿病的標準: 有典型糖尿病症狀 & 任何時間至少有一次血糖 2mg/dl 空腹血糖 126mg/dl, 且於不同日子重複相同結果 75 克口服耐糖試驗陽性反應 ( 喝完糖水後兩小時血糖 2mg/dl), 且於不同天中重複相同結果 第一型糖尿病 第二型糖尿病 其他情況引起的糖尿病 妊娠糖尿病 9 1 糖尿病的現況 美國 超過七十五歲者有 19% 有糖尿病 ( ) 臺灣: 2/3 為曾確定診斷 1/3 為在研究中新發現 共 632,82糖尿病人於民國八十六年一月至九月間在門診接受治療 估計總病人人數約一百萬人 Diabetes Mellitus 2

3 老年人的糖尿病比例 什麼人易有糖尿病? 67% 13% 6% 14% 已知糖尿病初知糖尿病空腹血糖高正常血糖者 年紀大 肥胖:體重大於 12% 的理想體重 家族史:一等親中有糖尿病者 高血壓: sbp >14mmHg 血脂肪異常: HDL<35 or TG>25 妊娠糖尿病或胎兒過重者 ( 胎兒體重 > 9 磅 ) 曾有血糖稍高而不正常者 糖尿病與肥胖及年紀關係 提早發現糖尿病 可提早預防併發症 糖尿病的發生等於是併發症的高危險群 糖尿病約在診斷前十年即開始 在未診斷前的這段時間, 併發症已開始出現 2% 第二型糖尿病的病人在診斷時已有眼底病變 眼底病變約在診斷前 6.5 年即可發生 沒有症狀的病人篩檢 大於四十五歲的人均要測空腹血糖 若空腹血糖正常, 則每三年再重覆檢測. 小於四十五歲的人, 若有下列條件, 則需檢測空腹血糖: 肥胖:體重大於 12% 的理想體重 家族史:一等親中有糖尿病者 高血壓: sbp >14mmHg 血脂肪異常: HDL<35 or TG>25 妊娠糖尿病或胎兒過重者 (baby weight > 9 lbs) 曾有血糖稍高而不正常者 Diabetes Mellitus 3

4 糖尿病的治療 目的在預防併發症 控制血糖 控制血壓 控制膽固醇及血脂肪 減少尿蛋白 篩檢眼睛 腎臟 神經及心臟血管疾病 其他 血糖的控制 飲食: 口服血糖藥 注射胰島素 19 2 控制血壓 飲食控制 比平常人更嚴謹 要低於 13/85 mmhg 有腎臟病變者要更嚴: 12/8 mmhg 總熱量 醣類 蛋白質 脂肪及膽固醇 纖維素 糖尿病視網膜病變 糖尿病視網膜病變 正常 分類: 非增殖型糖尿病視網膜病變 增殖殖糖尿病視網膜病變 第二型糖尿病有視網膜病變者 發現五年內 24% 十五到二十年內有 53% 增殖型糖尿病視網膜病變 發現五年內 2%, 二十五年內有 25% Diabetes Mellitus 4

5 非增殖型糖尿病視網膜病變 糖尿病視網膜病變 增殖型糖尿病視網膜病變 糖尿病視網膜病變 糖尿病視網膜病變 診斷 眼底攝影 眼底檢查 ( 眼底鏡或眼底攝影 ): 篩檢 螢光眼底攝影:較敏感 糖尿病視網膜病變 糖尿病視網膜病變 治療 篩檢的時間表 雷射光凝固治療 發病年齡 第一次檢查 追蹤時間 ( 至少 ) 新生血管 異常血管可提前處理 玻璃體切除術 玻璃體出血 玻璃體混濁 <3 歲 >3 歲將懷孕前 五年後診斷時立刻 每年每年每三個月 29 3 Diabetes Mellitus 5

6 糖尿病視網膜病變 詳細的追蹤時間表 糖尿病腎臟病變 視網膜病變狀況無視網膜病變輕微的增殖型糖尿病視網膜病變嚴重的非增殖型糖尿病視網膜病變增殖型糖尿病視網膜病變 覆查時間 ( 月 ) 有糖尿病視網膜病變 持續蛋白尿 (5mg/24hr) 排除其他腎臟或心臟疾病 糖尿病腎臟病變 糖尿病神經病變 病程 糖尿病神經病變 33 蛋白尿 約在糖尿病發現後 17 年出現 之後, 每年腎絲球過濾率約減少 11ml/min 尿毒症約蛋白尿後 7 年出現 蛋白尿後十年只剩 28% 的存活率 預後 第一型糖尿病死因仍以心血管疾病為多 微蛋白尿病患死於心血管疾病者是非腎病變的 2 倍 蛋白尿病患死於心血管疾病者是非腎病變的 3-4 倍 第二型糖尿病, 此差異更明顯 34 單神經病變 多神經病變 雙側下肢遠端感覺喪失較常見 自主神經病變 神經性膀胱失張 性功能障礙 腸胃道功能異常 心律不整:猝死的原因 姿勢性低血壓 下肢無汗 ( 上半身多汗 ) 大血管併發症 糖尿病患者發生大血管併發症的機率是發生微細血管併發症機率的兩倍 糖尿病患者在診斷後 9 年內形成併發症 (%) % n=512 n=512 9% 大血管併發症 微細血管併發症 取材自 Turner R et al Ann Intern Med 1996;124: Diabetes Mellitus 6

7 大血管併發症 三分之二的糖尿病患者死於心血管疾病 原因 37 糖尿病患者生病與死亡的頭號原因是大血管併發症, 包括 CHD 中風與週邊血管疾病 糖尿病患者的死亡原因 67% 取材自 Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 22;21: CHD 中風 與週邊血管疾病 其他 38 動脈硬化 指動脈血管形成粥狀硬化 血管壁變厚 變硬 沒有彈性 因大血管併發症而死者: 2/3 糖尿病病人死於大血管併發症 糖尿病病人是非糖尿者的 2-4 倍 女性所受的影響較大 ( 似失去女性荷爾蒙的保護效果 ) 基因 糖尿病大血管併發症 糖尿病患者的動脈粥狀硬化是脂肪 平滑肌細胞混合鈣離子沈積在血管內壁, 逐漸形成粥狀斑 (plaques) 這些粥狀斑慢慢變大, 漸漸將血管壁堵塞, 某些粥狀斑的表面層特別薄 此種脆弱的粥狀斑容易破裂出血, 堵塞血管, 在糖尿病患很常見 39 4 糖尿病大血管併發症的危險因子 就大血管疾病而言 ( 七年的追蹤 ) :糖尿病等於曾心肌梗塞過 血脂肪異常 高血壓 抽菸 肥胖 缺乏運動 營養不均衡 高胰島素血症 胰島素阻抗性 血流動力改變 血液凝固異常 蛋白尿 高血糖 Incidence rate (%) P<.1* Myocardial Infarction Stroke CV Death Nondiabetic MI (n=1,34) Nondiabetic +MI (n=69) Diabetic MI (n=89) Diabetic +MI (169) P<.1* P<.1* -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI N Engl J Med. 1998;339: Diabetes Mellitus 7

8 大血管併發症 Measurement of of the Ankle Brachial Index (ABI) 篩檢及診斷 Higher right-ankle pressure Right ABI Higher arm pressure Interpretation of ABI > 1.3 Noncompressible Normal 腦血管疾病 (CVA) 病史 ( 暈眩,TIA) 頸動脈雜音 都卜勒超音波 心血管疾病 (CHD) 病史 ( 心絞痛 ) 心電圖, 運動心電圖 心導管 週邊血管疾病 (PVD) 病史 ( 間歇性跛行 ) 觸摸週邊脈博 ABI Left ABI Higher left-ankle pressure Higher arm pressure Right-arm systolic pressure Right-ankle systolic pressure DP PT DP PT Left-arm systolic pressure Mild-to-moderate peripheral arterial disease Severe peripheral arterial disease Left-ankle systolic pressure Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 168, 21 ABI 糖尿病足部癥後群 (DM foot) 糖尿病足部癥後群 (DM foot) 血管病變 + 神經病變 一腳截肢後, 平均另一肢於 個月後再截肢 一腳截肢後, 平均三年後只剩 5% 存活 足部潰瘍的因素 對痛覺不靈敏, 未警覺到傷害 因自主神經病變造成肝腺不分泌而乾裂 因觸壓覺喪失, 長期壓力不均, 形成結痂 因血流不足而癒合不良 糖尿病足部癥後群的預防與照顧 什麼是高血糖急性 每天查看足部 若血糖太高不處理 清潔及擦拭油性乳液 穿合適的鞋, 每天至少換不同的鞋兩次 用磨的方式去除厚皮或雞眼 會嚴重脫水, 電解質不平衡 也有可能會酮酸中毒 嚴重者會意識昏迷, 甚至死亡 故稱高血糖急症 治療潰瘍 Diabetes Mellitus 8

9 高血糖急症的判定 高血糖急症常見的原因 糖尿病酮酸血症 (DKA) 血糖高 ( 大於 25 mg/dl) 有酮體產生 造成酸中毒 (PH < 7.3) 高血糖高滲透壓狀態 (HHS) 血糖高 ( 大於 6 mg/dl) 高滲透壓 ( 大於 32) 感染:最常見 腦中風 酗酒 胰臟炎 心肌梗塞 外傷 壓力 初診斷 精神方面疾病:如飲食過多 不規則用藥 藥物引起 類固醇 利尿劑 交感神經興奮劑 49 5 高血糖急症的處理 結論 51 因嚴重脫水要補充水份 多喝水, 甚至要到醫院打點滴 心臟衰竭 腎功能不全或老年人補充水份時要小心 因血糖太高要降血糖 此時用口服降血糖藥已無效 胰島素要加量, 但要確定沒有失效 甚至要到醫院用點滴專門使用的胰島素 因電解質不平衡要矯正 要在醫院邊處理邊監控 52 要馬上到醫院治療 53 謝謝各位 祝大家身體健康 Diabetes Mellitus 9

10 肥胖 (obesity) 台中榮民總醫院內分泌暨新陳代謝科主治醫師李奕德 肥胖 為一種身體脂肪比例脂肪比例過高的狀態 與許多影響健康影響健康的疾症相關 可視為一種複雜慢性疾疾 與遺傳遺傳及環境環境有關 二十年內肥胖的盛行率變化 家族性 % of population 25 Men 2 15 Women 小孩的肥胖導致日後成年的肥胖尤其是父母為肥胖者 成年的肥胖比例 年齡父母無肥胖者父母至少其中之一為肥胖者 歲 24% 62% 歲 64% 79% Data from Health Survey for England Stunkard et al. Am J Med 1996; 15: 23-6 測量方式 肥胖的判定 脂肪比例 Densitometry: 體密度的測量 Isotope (of H or K): 利用同位素區別體內非脂肪與脂肪成分 Bioimpedance Analysis (BIA) 危害健康的指標 Body-Mass Index (BMI): 身體質量指數 Waist/Hip Ratio: 腰臀比 Visceral AT Waist circumference: 腰圍 Weight/Height Ratio: Skinfold Body fat distribution by CT or MRI Subcutaneous AT 肥胖的定義歐美地區 BMI = 歐美地區 Weight (kg) Height (m 2 ) Classification BMI (kg/m 2 ) Risk Normal range Average Overweight 25 Pre-obese Increased Obese class I Moderate Obese class II Severe Obese class III 4. Very severe World Health Organization, 1998 肥胖的判定 1

11 Difference in Asian 肥胖的定義 WHO 亞太地區的共識為 : 肥胖的判定 肥胖 :BMI: 25 (kg/m 2 ) 過重 :BMI: (kg/m 2 ) 理想 :BMI: (kg/m 2 ) WHO Expert consultation. Lancet 24;363: 國內成人肥胖定義 體重過輕 正常範圍 異常範圍 身體質量指數 (BMI) (kg/m 2 ) BMI < BMI BMI<24 過重 :24: 24 BMI<27 輕度肥胖 :27: 27 BMI<3 中度肥胖 :3: 3 BMI<35 重度肥胖 :BMI: BMI 35 肥胖的判定 腰圍 (cm) 男性 : 9: 公分女性 : 8: 公分 國內兒童與青少年肥胖定義 BMI= 體重 ( 公斤 )/ 身高 2 ( 公尺 2 ) 年齡男生女生 肥胖的判定 正常範圍過重肥胖正常範圍過重肥胖

12 台灣地區成人肥胖者的盛行率 BMI 25 ( 亞太標準 ) 台灣成年男性肥胖盛行率 24.5 % 台灣成年女性肥胖盛行率 25.2 % * 國民營養現況 : 國民營養健康狀況調查結果 ( 行政院衛生署編,1998) 與肥胖相關的疾病 第二型糖尿病與 BMI 的關係 (USA) 與肥胖相關的疾病 呼吸道疾病心衰竭膽結石內分泌異常 中風 心血管疾病 糖尿病 退化性關節炎癌症 Relative risk (ageadjusted) 高尿酸 Bars represent 95% < confidence intervals BMI (kg/m 2 ) Colditz et al. Ann Intern Med 1995; 122: 心血管疾病與 BMI 的關係 與肥胖相關的疾病 總死亡率與 BMI 的關係 與肥胖相關的疾病 Relative risk Relative risk Females Males Age < BMI (kg/m 2 ) BMI (kg/m 2 ) BMI (kg/m 2 ) Manson et al. N Engl J Med 1995; 333: Adapted from Waaler. Acta Med Scand 1984; 679(Suppl): 1-56, with permission 3

13 代謝症候群 (metabolic syndrome) 與肥胖相關的疾病 淵源 syndrome X insulin-resistance syndrome ( 胰島素抗性 ) Haffner 在 1991 年後稱之 重要性 將來發展為心臟血管疾病或糖尿病的機會高 代謝症候群定義 - 根據 World Health Organisation (WHO) Impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance or diabetes plus 2 or more of: Waist-to-hip ratio ( 腰臀圍 ) Triglycerides ( 三酸苷油酯 ) Blood pressure ( 血壓 ) Microalbuminuria ( 微量尿蛋白 ) >.85 (women) or >.9 (men) and/or BMI >3 kg/m2 > 15 mg/dl and/or HDL-cholesterol < 4 mg/dl > 14/9 mm Hg 與肥胖相關的疾病 urinary albumin excretion rate > 2 µg/min or albumin/creatinine ratio > 3 µg/min 代謝症候群定義 - 根據 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) Three or more of the following criteria Abdominal obesity : Waist circumference ( 腰圍 ) Triglycerides( 三酸苷油酯 ) HDL-cholesterol ( 高密度膽固醇 ) Blood pressure( 血壓 ) Fasting glucose( 血糖 ) > 12 (9) cm, Men > 88 (8) cm, Women > 15 mg/dl < 4 mg/dl, Men < 5 mg/dl, Women > 13/85 mm Hg > 11 mg/dl 與肥胖相關的疾病 Prevalence of the Metabolic Syndrome obesity high TG low LDL high BP high FBS 與肥胖相關的疾病 femal male Ford ES, et al., JAMA. 22 Jan 16;287(3): LDL size in metabolic syndrome 與肥胖相關的疾病 Hulthe Jetal.,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2; 2:214. 4

14 Metabolic syndrome 的 LDL 變小 No metabolic syndrome LDL particles Normal LDL-C level Lower Metabolic syndrome LDL particles Small, dense LDL with more apob apob LDL-C Normal LDL-C level, however: Number of LDL particles Concentration of apob Higher Risk Hulthe J et al., Arterioscler Thromb Vasc Biol 2; 2:214. Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7: ; Austin MA et al JAMA 1988;26: ; Sniderman AD et al Diabetes Care 22;25: 代謝症候群定義 - 根據 International Diabetes Federation (IDF) Person with: Central obesity; 腰圍 : 男性 > 9 cm 或女性 > 8 cm plus 2 or more of the following 4 factors: Triglycerides( 三酸苷油酯 )> 15 mg/dl HDL( 高密度膽固醇 ) < 4 mg/dl, Men < 5 mg/dl, Women Blood pressure( 血壓 ) > 13/85 mm Hg Fasting glucose( 血糖 ) > 1 mg/dl 與肥胖相關的疾病 肥胖的治療 可減少肥胖相關的疾病: 每減少 1% 的體重可減少 2% 的心血管疾病 的心血管疾病 The Framingham Study. J Chron Dis 1974; 27: 減少 5% 的體重可減少 58% 的糖尿病發生 Finnish DPS N Engl J Med 344: , 21 US Diabetes Prevention Program Subjects 3234 patients, > 25 y, 45% minorities IGT with fasting plasma glucose > 5.6 mmol/l Interventions 1. Intensified diet and exercise lifestyle 7% reduction in body weight increase calorie expenditure 7 kcal per week 2. Metformin 17 mg per day 3. Placebo tablet Diabetes Care 23: US DPP: Effect on diabetes incidence Released early (8/8/1) after a mean follow-up of 3 years Metformin: 31% decrease in incident diabetes Lifestyle: 58% decrease in incident diabetes Diabetes (%) Placebo Metformin Lifestyle Diabetes Care 23: 減輕體重 1% 的好處 死亡率 血壓 糖尿病 血脂肪 下降 >2% 的總死亡率下降 >3% 因糖尿病而起的死亡率下降 >4% 因肥胖而起的死亡率 下降 1mmHg 的收縮壓與舒張壓 下降 5% 禁食期的血糖 下降 1% 的總膽固醇下降 15% 的低密度脂蛋白下降 3% 的三酸甘油酯升高 8% 的高密度脂蛋白 肥胖的治療 Jung RT. Br Med Bull 1997;53:

15 訂立合理的目標 肥胖的治療 應在 3-6 個月內逐步將體重減去 5-1 %, 並保持在這一標準 適度的減重就可以有實質的健康效益 達到原始體重的 1% 或 5~6 公斤 身體各種代謝指標 ( 血糖 HbA 1c 及血壓 ) 有改善即算成功 肥胖管理 : 必需整體性考量 增加身體活動量 飲食控制 健康體重控制計劃 終身的肥胖管理 行為改變 減肥藥品輔助 成人肥胖治療流程 個案評估 BMI 24 或腰圍 9 公分 ( 男 ), 8 公分 ( 女 ) 否 是 是否 BMI 27, 或 2. 是否 BMI 24 或腰圍 9 公分 ( 男 ), 8 公分 ( 女 ), 且有合併症或兩個以上心血管疾病危險因子 是 飲食控制 2. 運動指導 3. 生活習慣修正 4. 危險因子控制 3-6 個月 8. 是否達到減重目標 是 肥胖的治療 BMI 35 並已有因肥胖引起之合併症, 可考慮外科手術治療 每 3-6 個月評估腰圍及 BMI, 並持續進行 : 1. 飲食控制 2. 運動指導 3. 生活習慣修正 4. 危險因子控制 機制 能量的攝入 能量的消耗 肥胖的治療 過去兩年內是否曾經 否 BMI 否 是否有兩個以上合併症 否 是 否 3. 給予維持體重衛教, 並每年評估腰圍及 BMI 建議維持體重 1. 飲食控制, 每 3-6 個月評 2. 運動指導估腰圍及 BMI 3. 生活習慣修正 是 1. 是評估失敗因否素是否能改善危險因子 : 1. 抽菸 2. 高血壓 3. 低密度脂蛋白膽固 16mg/dl 4. 高密度脂蛋白膽固醇 <4mg/dl 5. 三酸甘油脂 2 mg/dl 6. 空腹血糖不良 (11mg/dl 空腹血糖 <126mg/dl) 7. 早發性冠狀動脈硬化心臟病之家族史 8. 男性 45 歲, 女性 55 歲 飲食控制 2. 運動指導 3. 生活習慣修正 4. 考慮使用減重藥物合併症 : 1. 高血壓 2. 血脂異常 3. 糖尿病 4. 冠心症 5. 睡眠呼吸中斷症 控制調節中樞 飲食控制 現在體重 - 理想健康體重 = 應減體重 ( 公斤 ) 要減掉一公斤體脂肪需消耗 77 大卡的熱量 應減體重 ( 公斤 ) x 77 大卡 / 公斤 = 應減熱量 健康減重速度建議為每週減重.5~1 公斤相當於每日減少或消耗 5~1 大卡 生活型態改變 飲食控制為過去最主要的方式 均衡低熱量飲食較安全 限制卡路里為目標 活動量決定熱量的的需要 每天減少 1Kcal,, 每週可減少體重.5 1.kg 蛋白質比例宜增加, 可補充維生素 代餐 缺點:易復胖 配合長期運動能維持成果 肥胖的治療 6

16 食品熱量表 食品熱量表 食物名稱肉鬆飯糰火腿手捲火腿沙拉三明治饅頭鮮肉包茶葉蛋熱狗燒餅油條水餃蚵仔麵線雞腳油條小籠包 數量 1 根 1 份 1 個 1 碗 3 隻 5 個 熱量 ( 大卡 ) 食物名稱鮪魚飯糰鮪魚手捲鮪魚三明治叉燒包菜包熱狗大亨堡蛋餅煎蘿蔔糕米粉湯花生猪血糕糯米腸鍋貼紅燒臭豆腐 數量 1 份 1 碗 8 克 / 1 個 2 塊 熱量 ( 大卡 ) 食物名稱全脂牛奶低脂牛奶脫脂牛奶養樂多蕃茄汁柳橙原汁雪碧蘋果西打低糖烏龍茶低糖麥子茶寶礦力 數量 24 毫升 24 毫升 24 毫升 1 瓶 35ml/ 瓶 236ml/ 瓶 35ml /1 罐 35ml /1 罐 35ml /1 罐 35ml /1 罐 35ml /1 罐 熱量 ( 大卡 ) 食物名稱 全脂奶粉 低脂奶粉 脫脂奶粉 優酪乳可口可樂健怡可樂百事可樂黑松沙士無糖烏龍茶 統一純喫茶 ( 綠茶 ) 三和一咖啡 數量 4 湯匙 3 湯匙 3 湯匙 1 瓶 /2 毫升 35ml /1 罐 35ml /1 罐 35ml /1 罐 35ml /1 罐 35ml /1 罐 35ml /1 罐 1 包 熱量 ( 大卡 ) 食品熱量表 食品熱量表 產品 洋芋片花生鳳梨酥猪肉乾鮮蝦泡麵香草冰淇淋白米飯低脂優酪乳 熱量 ( 卡 /1 克 ) 產品 果凍香蕉鮮牛乳柳橙汁荔枝葡萄蘋果汁可樂飲料 熱量 ( 卡 /1 克 ) 大卡 /1cc x 6 cc=27 大卡 7-ELEVEN 847 大卡奮起湖便當 5 週年紀念版 食物名稱榴槤蓮霧香蕉 ( 小 ) 楊桃 ( 小 ) 草莓橘子棗子 ( 中 ) 數量 1 枚肉 2-3 顆 1 根 8-1 顆 1 顆 2 顆 熱量 ( 大卡 ) 食物名稱油桃奇異果 ( 中 ) 葡萄葡萄柚 ( 中 ) 櫻桃小蕃茄蘋果 ( 小 ) 數量 1 顆 1 顆 顆半顆 顆 1 顆 1 顆 熱量 ( 大卡 ) 資料來源 : 台灣地區食品營養成分資料庫 ( 行政院衛生署編印, 民國 87 年初版 ) 胖的人, 喝水都會胖? 水是沒有熱量的飲料, 不會讓人發胖 進行減重計畫時, 每天至少喝 2~3cc 水分 脂肪在燃燒的過程中, 體內會產生酮體, 必須靠大量的水份排出體外, 清水是最健康及最佳的健康飲品, 它除了可幫助我們補充生活上所流失的水份外, 而且還可以藉著排汗帶走身體內的廢物及毒素 因此我們應緊記多喝清水, 藥物 肥胖的治療 可略分為三大類 食慾抑制劑 (appetite suppressants) 消化吸收抑制劑 (Gastrointestinal acting agents) 增加熱量消耗藥物 (Thermogenic drugs) 7

17 食慾抑制劑 Amphetamine 食慾抑制劑 經由交感神經抑制食慾 (Catacholaminergic agents): Amphetamine Phentermin Phenylpropanolamine (PPA) 經由色胺酸抑制食慾 (Serotonergic effect): Fenfluramine Dex-fenfluramine SSRI: Prozac 同時經由兩者作用 Fen-phen = Fenfluramine + Phentermin Sibutramine 種類 Amphetamine Dex-amphetamine Methamphetamine Bezphetamine 作用 抑制 Dopamine 的再吸收 刺激 Norepinephrine 釋放而活化 β2 2 receptor 副作用 有成癮性 激活中樞神經及心臟血管系統影響心跳與血壓 目前已不用於治療肥胖 Phentermine 食慾抑制劑 Fenfluramine 食慾抑制劑 作用 類似 Amphetermine,, 但 Dopaminergic effect 小, 較無成癮性 副作用 中樞神經症狀:緊張 失眠及頭暈 心臟血管系統:影響心跳與血壓 已不用於治療肥胖 種類 Fenfluramine Dex-fenfluramine : Fenfluramine 的 D-isomer 作用 經 serotonergic effect 抑制食慾 可和 phentermine 合成 phen-fen 副作用 中樞神經症狀:疲倦及嗜睡 心臟血管系統:易併發肺高壓及心臟瓣膜疾病 已在 1997 年 9 月被 FDA 禁用 Phenylpropanolamine (PPA) 食慾抑制劑 Fluoxetine (Prozac) 食慾抑制劑 作用 有擬交感神經作用 長期以來用以治療鼻塞 可作用於下視丘而抑制食慾 副作用 中樞神經症狀:增加腦出血機率 心臟血管系統:影響心跳與血壓,(, 尤其與 coffeine 並用時 ) FDA 已在 2 年 11 月禁用 作用 為 Selective Serotonine Reuptake Inhibitor 副作用 須兩倍於治療 depression 劑量, 會導致緊張 流汗及顫抖 雖前 6 個月會減重, 但 6 個月後體重回升 目前不用於治療肥胖 8

18 Sibutramine ( 諾美婷 ) 作用 食慾抑制劑 抑制 serotonin 和 noradrenaline 再吸收回神經末梢 作用於下視丘飽食中樞的神經細胞間隙, 使個體產生飽足感 刺激個體棕色脂肪組織內的 β 3 腎上腺素接受體, 使身體代謝率增加 副作用 中樞神經症狀:便秘 口乾及失眠 心臟血管系統:使正常血壓者的心跳與血壓上升 目前 FDA 核准用於治療肥胖 共有 65 位病患接受 sibutramine 1 mg (BMI 3-45) Reductil 可保持長期的減重效果 STORM Clinical Trial SV BL 月 將體重減輕超過 5% 的病患隨機分組 352 位病患使用 sibutramine 食慾抑制劑 Sibutramine 月 115 位病患為對照組追蹤訪查 * 所有的病患接受相同的食物與運動 * STORM (Sibutramine Trial Obesity Reduction Maintenance) James et al, Lancet 2 STORM 的臨床結果 Sibutramine 食慾抑制劑 Sibutramine Orlistat (Xenical,, 羅氏鮮 ) 消化吸收抑制劑 體重 (Kg) 減重期 每年預計 2kg 的復胖 體重維持期 對照組 Sibutramine 月 James et al, Lancet 2 作用 脂肪酵素抑制劑 阻止脂肪在腸道分解 減少 3% 的脂肪吸收 副作用 油便 排便急, 甚至失禁 減少脂溶性維生素吸收 FDA 於 1997 年核准用於治療肥胖 消化吸收抑制劑 Orlistat 減重成效 Xenical 抑制脂肪酶活性 Xenical 抑制 3% 油脂吸收 Lipase active site OH CHONH O O O O 自糞便中 6 排油量 (%) 4 Xenical 12 mg tid H 2 NCO Xenical 2 O O OH O O Stable complex resists hydrolysis Xenical 每日服用劑量 (mg) Zhi et al. Clin Pharmacol Ther 1994; 56:

19 Xenical 的臨床減重成效 Orlistat 減重成效 Xenical 減少復胖 Orlistat 減重成效 平均減輕體重 (%) Placebo (n=34) Xenical 12 mg (n=343) p<.1 6.1% 1.2% 週 Sjöström L, et al. Lancet 1998, 352; 體重變化 (%) Placebo Xenical 12 mg * p< 週 56.% 復胖 32.4% 復胖 * Hill JO et al. Am J Clin Nutr 1999; 69: Orlistat 在 type 2 DM 減重成效 Methods 52 type 2 diabetes (with( BMI >27. kg/m 2 ) Discontinued Metformin and sulfonylurea before randomisation Withdraw If BS > 25mg/dl 6 months study treatment with Xenical or placebo Behavioral intervention (nutritional therapy and increase in physical activity) in the two groups Data calculated for the 39 completers Orlistat 在 type 2 DM 減重成效 Kelley et al. Diabetes Care 24; 27: 33 4 Baseline characteristics of study completers Age (years) BMI (kg/m 2 ) Fat mass (kg) Visceral adipose tissue (cm 2 ) Liver:spleen adipose tissue HbA 1c (%) Free fatty acids (µmol/l)( Xenical + Int (n=17) 5.3 ± ± ± ± ± ± ± 24 Orlistat 在 type 2 DM 減重成效 Placebo + Int (n=22) 52.1 ± ± ± ± ± ±.3 75 ± 35 Kelley et al. Diabetes Care 24; 27: 33 4 Similar weight loss with Xenical and placebo in subjects with type 2 diabetes over 6 months Weight loss (%) Xenical + Int (n=17) Baseline = 99 ± 3.5 kg Placebo + Int (n=22) Baseline = 12 ± 3.6 kg Months Orlistat 在 type 2 DM 減重成效 Kelley et al. Diabetes Care 24; 27:

20 Comparable effects of Xenical and placebo on body composition and metabolic control BMI (kg/m 2 ) Subcutaneous adipose tissue (cm 2 ) Visceral adipose tissue (cm 2 ) Change from baseline Xenical + Int (n=17) -3.6 ±.5-68 ± ± 14 Orlistat 在 type 2 DM 減重成效 Placebo + Int (n=22) -3.3 ±.4-67 ± 1-66 ± 9 Comparable effects of Xenical and placebo on body composition and metabolic control BMI (kg/m 2 ) Subcutaneous adipose tissue (cm 2 ) Visceral adipose tissue (cm 2 ) HbA 1c (%) Fasting plasma glucose (mg/dl dl) Insulin (µu/( U/mL) Change from baseline Xenical + Int (n=17) -3.6 ±.5-68 ± ± ± ± 9* -4.9 ± 1.2 Orlistat 在 type 2 DM 減重成效 Placebo + Int (n=22) -3.3 ±.4-67 ± 1-66 ± ± ± ± 1.2 Kelley et al. Diabetes Care 24; 27: 33 4 *p=.2 vs placebo + Int at 6 months Kelley et al. Diabetes Care 24; 27: fold decrease in plasma FFA level with Xenical compared with placebo at 6 months Mean change in FFA (µmol/l) * -18 *p<.1 vs placebo + Int at 6 months Measurements during 4-hr insulin infusion -51 Orlistat 在 type 2 DM 減重成效 Placebo + Int Xenical + Int Kelley et al. Diabetes Care 24; 27: 33 4 結果整理 羅氏鮮單獨使用於第二型糖尿病患者 : 結果 : 有效的減少血中游離脂肪酸 與體重減輕無關 有效的減少胰島素抗性 與體重減輕無關 Orlistat 在 type 2 DM 減重成效 減少血中游離脂肪酸可解釋改善的胰島素抗性 (r=.56; ; p<.1) 羅氏鮮單獨使用於第二型糖尿病患者, 有效的減少血中游離脂肪酸 XENDOS Orlistat 預防 type 2 DM - XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects obese patients (with BMI 3 kg/m 2 ) Normal (79%) or impaired glucose tolerance (21%) Treatment with Xenical 12mg or placebo tid Combined with lifestyle mildly reduced-calorie calorie diet (8kcal/dat deficit) moderate physical exercise Duration 4 years. Results Orlistat 預防 type 2 DM Compliance 52% complete in Xenical group 34% complete in placebo group (P<.1) Weight loss, both in the short and long-term 11.4 vs. 7.5kg at 1 year 6.9 vs. 4.1 kg at 4 years Xenical reduced the progression to type 2 diabetes by 37 % compared with placebo groups (6.2% vs. 9.% after 4 years) by 52% in patients with IGT subgroups. (8.3% vs. 14.2% after 4 years) Torgerson JS. Diabetes Care. 24;27: Torgerson JS. Diabetes Care. 24;27:

21 Weight loss during 4 years of treatment Orlistat 預防 type 2 DM 羅氏鮮 預防第二型糖尿病的發生 Torgerson JS. Diabetes Care. 24;27: Incidence of T2D (%) Placebo + lifestyle p=.32 ^Hazard 4 ratio reduction vs 2 placebo plus lifestyle Week Xenical + lifestyle 9.% 6.2% RR^ 37% Torgerson JS. Diabetes Care. 24;27: 羅氏鮮 效果 羅氏鮮有助於改善血糖 Waist (cm) sbp (mmhg) dbp (mmhg) LDL (%) Xenical (1yr) Placebo (1yr) Xenical (4yr) Xenical (4yr) Mean % change in average dose 減少 Sulfonylurea 劑量 % % 23% * Placebo (n=156) Xenical 12 mg (n=157) *p=.2 Hollander PA et al. Diabetes Care 1998; 21: Torgerson JS. Diabetes Care. 24;27: 效用未證實的胃腸作用製劑 Acarbose Metformine Cimetidine Cholestyramine Bulk-forming agent Laxative 消化吸收抑制劑 生長激素 作用 加速脂肪分解及氧化 增加 lean mass,, 增加基礎代謝率 副作用 高血壓 血糖耐受性差 肢端肥大症 藥價太昂貴 增加熱量消耗藥物 12

22 甲狀腺素 作用 增加代謝速率 減重部分大多為 lean mass 副作用 甲狀腺毒症 骨質疏鬆 心臟血管疾病 不適用於治療肥胖 增加熱量消耗藥物 手術 適用於嚴重 ( 病態 ) 肥胖症 包含 限制型手術 (restrictric procedure): 如小腸繞道術 吸收不良型手術 (malabsorptive procedure): 如胃間隔術 另外 抽脂術 胃內氣球術 結論 近二十年來, 肥胖問題日益嚴重 肥胖可併發許多疾病 要控制肥胖, 生活型態改變為最基本的方式 飲食控制及運動為主流, 但一旦鬆解後容易復胖 目前藥物僅為輔助作用 現在 FDA 只核准 Orlistat 及 Sibutramine 用於治療肥胖症 手術方式可考慮於病態性肥胖 正確的觀念及合理的計劃才容易成功 13