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3 Imprint Dental Tribune International Holbeinstr. 29, Leipzig, Germany Tel.: Fax: info@dental-tribune.com Website: Publisher: Torsten R. Oemus Dental Tribune Asia Paciic Dental Tribune Asia Paciic Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel: Fax: Dental Tribune China ofice 102, Building 33, Andersen Garden, Upper East Side, Zone 2, No. 6 Dongsihuan North Road, Chaoyang District, Beijing , PRC. Tel.: Fax: info@dtichina.com Editorial Department Editor-in-Chief Liu Hong Chen International Editorial Board George Freedman Sascha A. Jovanovic Karl Leinfelder Edward Lynch Michael Miller Jose Moura Orsi Rigo Irwin Smigel Laura Kelly Sam Lakshman Ed Lowe Jon Suzuki Fay Goldstep Andre Saadoun ED Mclaren Christopher Ho Mauro Fradeani Stefan Paul Didier Dietschi National Editorial Board Wan Peng Wang Haipeng Jiang Shan Liu Feng Shi Chunyu He Tongfeng Zhou Yanheng Zhou Guohui Chen Jihua Chen Bo Wang Keng Mun Jin Lijian Tang Zhihui Lin Baoying Luo Xiaoping Guo Hang Tan Jianguo James Chow Editor-in-Chief Asia Paciic Executive Editor-In-Chief Executive Editor Translator Graphic Design Marketing Department Marketing & Sales Manager Huang Huan Chen Jiao Jia Liuhe Gao Haiping Shi Chunyu Yang Yang Zheng Jing Liu Xuejing 出版单位 : Dental Tribune Asia Paciic Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel: Fax: 中国联络处 : 地址 : 中国北京市朝阳区东四环北路 6 号二区阳光上东安徒生花园底商 号邮编 : 电话 : 传真 : info@dtichina.com 国际主编 : 刘洪臣 特邀编委 :( 按姓氏笔画排序 ) George Freedman Sascha A.Jovanovic Karl Leinfelder Edward Lynch Michael Miller Jose Moura Orsi Rigo Irwin Smigel Laura Kelly Sam Lakshman Ed Lowe Jon Suzuki Fay Goldstep Didier Dietschi Andre Saadoun ED Mclaren Christopher Ho Mauro Fradeani Stefan Paul 万鹏 王海鹏 江山 刘峰 时春宇 何桐锋周彦恒 周国辉 陈吉华 陈波 金力坚林保莹 唐志辉 骆小平 郭航 黄敬文程式康 谭建国 亚太总编 : 黄懽执行主编 : 陈佼执行编辑 : 贾刘合高海萍翻译 : 时春宇杨洋排版设计 : 郑靖 市场部经理 : 刘雪静电话 : 手机 : CONTENTS 行业热点 1 美容与种植 技术与应用 19 睁开双眼看 CBCT 益处多多 Spencer Wirig 目录 2014 年 月第 1 期 下颌后牙区域的垂直引导骨组织再生术 : 组织瓣的设计, 软组织的处理和游离方法对于手术成功至关重要 Ronda Marco & Claudio Stacchi 6 11 颗恒牙缺失的多学科联合治疗 : 一种仿生模式 Magdalena Jaszczak-Małkowska & Joanna Witanowska & Małgorzata Zadurska 13 上颌中切牙的即刻种植与常规修复 Jay R. Beagle 22 即刻最终修复 : 一种全面数字化的牙种植方法学 Siamak Abai & Zach Dalmau 24 通过桩冠修复进行种植位点保存的新方法 Les Kalman 28 使用 3-DCAD/CAM 与 Tempcap 基台的联合使用 Les Kalman 34 利用板层骨技术重建水平型骨缺损 Arndt Happe 36 多单位种植 /Lava TM 美学修复 Carlos Sabrosa 39 唇面深龋治疗一例 John C. Comisi 42 失败病例的处理 Georgios Nikou & Peter Thoolen & Anton Sculean

4 行业热点 下颌后牙区域的垂直引导骨组织再生术 : 组织瓣的设计, 软组织的处理和游离方法对于手术成功至关重要 Ronda Marco & Claudio Stacchi 从上世纪 90 年代以来, 采用引自导骨组织再生术 (GBR) 来促 进骨组织水平或者垂直方向再生已经 有了大量的相关报道, 再生骨的稳定 本篇文章回顾了 127 例采用非可吸收性膜在下颌后牙区域进行垂直引导骨组织再生术时, 对软组织的处理方法, 以及所取得的临床效果 性与功能性也经受住了时间的考验 垂直骨组织再生术能够产生非常 良好的临床效果, 但是这要求术者对 材料与步骤 2000 到 2012 年, 我们共对 127 例下 Marco Ronda Claudio Stacchi 关于作者 Marco Ronda 博士毕业于意大利维罗纳大学医学院, 参加过 Massimo Simion 博士举办的高级外科学培训和美国宾夕法尼亚大学的再生外科学技术的硕士课程 Ronda 博士在他位于热那瓦的诊所不定期举办种植学和骨再生技术方面的各种培训 他也曾多次受邀在国内和世界会议上发表演讲 目前他是博洛尼亚大学的客座教授. Claudio Stacchi 博士毕业于意大利的里雅思特大学, 获得口腔医学博士学位 (DDS), 后又获得口腔外科学专科学位 (MSc) 他从 2007 年起在的里雅思特大学牙学院担任口腔种植学教授, 同时教授口腔外科学硕士课程 他是国际超声骨刀学会发起人之一, 是骨整合学会,ITI 组织, 意大利骨整合种植学协会以及意大利口腔外科与种植学协会的会员 手术原则以及软组织的处理方法有着颌后牙区无牙牙合患者的垂直骨缺损进充分的把握和理解 术后, 要在新骨行了引导骨组织再生术, 术中使用的形成与成熟的整个过程中, 都保持软都是非可吸收性膜 组织瓣缝合严密, 避免暴露人工膜, 所有手术都采用类似的操作步否则细菌会侵入手术区域, 影响骨组骤, 期间没有什么大的改变 织再生术的效果 从 2000 到 2008 年, 我们采用的目前已经有大量文献描述了在上是 e-ptfe 材质, 钛增强的非可吸收下牙槽骨组织再生术中, 如何合理的性膜 (Gore-TEX TR9, W.L. Gore & 处理软组织, 以达到更好的骨组织再 Associates, Flagstaff, Ariz.), 一共治疗生效果 了 72 个病例 ( 图 1) 图 1 图 2 1

5 行业热点 图 3 图 4 从 2009 到 2012 年, 我们采用的是 d-ptfe 材质, 钛增强的非可吸收性膜 (Cytoplast TI250XL, Osteogenics Biomedical, Lubbock, Texas), 共治疗了 55 个病例 ( 图 2) 所有这些膜都采用钛针 (Helmut Zepf Medizintechnik, Seitingen, Germany) 或者 mini 螺钉 (Pro-Fix, Osteogenics Biomedical, Lubbock, Texas) 固定在骨缺损区近中和远中的舌侧部位 ( 图 3) 将种植体植入骨缺损区时, 不要完全植入, 要暴露一部分 ( 图 4), 然后将骨移植材料包绕在暴露的种植体周围, 再用膜将骨移植材料覆盖起来, 并在颊侧使用相同的固定物固定住 ( 图 5) 在预备种植体窝时, 先使用钻头, 植体 ( 图 7,8) 如果骨皮质存在多个穿孔, 这时可以使用压电陶瓷超声工作尖 OP5(Piezosurgery, Mectron, Carasco, Italy) 局部处理, 刺激骨髓中的血液与细胞迁移到骨质缺损区域, 帮助骨组织再生 在文章涉及的这段时间内, 我们单独或者结合使用了多种骨移植材料, 包括 : 自体骨 ; 磷酸三钙 ;DBM (Dynagraft, Keystone Dental, Burlington, Mass.); MFDBA (Puros, Zimmer Dental, Carlsbad, Calif. ); 或者结合使用矿化或者脱矿的同种异体骨 ((MFDBA & DFDBA, encore, Osteogenics Biomedical). 当靠近下牙槽神经时, 换成压电陶瓷 OT4 超声设备预备 (Piezosurgery, Mectron, Carasco, Italy)( 图 6) 然后将种植体 (Spline Twist and Tapered Screw-Vent, Zimmer Dental, Carlsbad, Calif.) 植入, 注意使种植体上部突出于种植体窝的边缘, 突出的高度相当于拟实行的垂直骨组织引导再生术计划恢复的高度 在某些病例中, 残留骨的高度不能为种植体提供初期的稳定性, 那么对于这样的病例, 可以先进行垂直引导骨组织再生术, 然后再植入种 术中软组织的处理所有手术操作与术后的护理都是由同一个人完成的 患者术前都制作了诊断蜡型, 接受了手术模板结合 CT 或者 CBCT 扫描 治疗的目标不仅仅是找到残余骨量足够的位点, 将种植体植入, 而且要争取将种植体的平台位置放置在相邻天然牙牙釉质 牙骨质界下大约 2mm 的位置 图 5 图 6 图 7 图 8 2

6 行业热点 图 9 图 10 图 11 局麻 (4% 盐酸阿替卡因,1: 的肾上腺素, Septanest, Ogna, Muggiò, Italy) 下, 在牙槽嵴顶做水平全厚粘膜瓣的切开 切口从术区近中相邻牙的远中一直延伸到下颌升枝处, 末端在颊侧做垂直释放切口 在第二磨牙区域, 为了保护舌神经, 手术刀应该尖端朝向前庭沟方向, 呈 45 度角, 沿着外斜线切开软组织 切口向前延伸两个牙位, 做沟内切口, 并在末端做 曲棍球球杆 样的垂直释放切口 翻起全厚粘骨膜瓣, 游离颏神经 使用一个新刀片在骨膜上做一个从近中到远中的横行切口, 用以更好增加颊侧组织瓣的活动性 这个横行骨膜切口大约位于牙槽嵴粘膜切口的根方 5mm 左右, 切的时候要注意仅仅切开骨膜, 不要损伤其上的粘膜组织 此时, 颊侧组织瓣能够提供约 20mm 的活动高度 : 横行骨膜切口上方的 5mm, 以及牵拉组织瓣能够得到的 15mm( 横行骨膜切口使得组织瓣的活动度大大增加 )( 图 9,10) 舌侧也同样翻起全厚粘骨膜瓣, 一直到达下颌舌骨肌 在牙槽嵴切口根方的 5mm 处, 然后使用钝头的器械将下颌舌骨肌从翻起的舌侧组织瓣上分离 ( 图 12) 此步骤能够使得舌侧组织瓣的活动高度增加一倍, 达到 30mm 左右 ( 图 13,14) 将充分游离的颊侧与舌侧组织瓣覆盖于人工膜上, 可以毫无张力的进行缝合 可以使用 3-0 的 P T F E 缝线 (Cytoplast Suture, Osteogenics Biomedical) 在组织瓣切口缘 5mm 进行水平褥式缝合, 结合使用 4-0 的 PTFE 缝线间断缝合来关闭伤口 垂直释放切口使用可吸收缝线 (6-0,7-0) (Serafit, Serag Wiessner, Naila, Germany) 进行关闭 术后 天拆除缝线, 期间使用 0.2% 的洗必泰容易漱口, 一天两次, 每次一分钟 并口服抗生素 ( 阿莫西林 + 克拉维酸 875mg+125mg) 和非甾体类药物 ( 布洛芬 600mg) 一周 六个月后, 新骨已经形成, 此时可以进行二期手术, 取出内固定物与人工膜, 完成软组织的处理工作 ( 图 15, 16) 附着处 此时舌侧组织瓣能够提供大约 15mm 的活动高度 ( 图 11) 根据 Ronda 和 Sracchi 曾经提到的方法, 在翻起的 舌侧组织瓣上确定下颌舌骨肌附着的位置, 这个位置大约 结果 本篇文章的目的是观察这 127 例采用非可吸收性膜进行 图 12 图 13 图 14

7 行业热点 图 15 图 16 垂直引导骨组织再生术的效果与并发症 某些类型的并发症能够导致再生手术的最终失败 本篇文章采用了 Fontana 等在 2011 年提出的各种并发症的分类方法 除了手术相关的常见反应, 如水肿, 渗血和血肿, 3 个病例 (2.4%) 有神经方面的术后症状 (B,Fontana 2011) 下唇的感觉异常可能是由于术中翻起颊侧组织瓣时, 牵拉颏神经引起的 上述的这三个病例在术后一个月后, 下唇的感觉异常症状都消失了 所有病例在术后都没有出现人工膜暴露的并发症 ( 没有 I 类,II 类或者 III 类的并发症, Fontana 2011) 9 例 (7.1%) 出现了移植物感染 (graft sepsis), 但是人工膜没有暴露 (IV 类并发症,Fontana 2011) 所有的 IV 类并发症都发生在术后的第一个月内 复合结构的污染 细菌污染可能在手术期间就已经发生 ( 手术器械操作不当, 唾液污染了骨移植物 ), 或者发生在术后 ( 组织瓣没有严密的缝合, 或者人工膜过早的暴露 ), 而游离充分, 活动度良好的组织瓣可以使得缝合很严密, 并且在整个愈合期间都保持这种严密性 目前对于缝合严密, 但是仍然出现移植物感染的病例, 还没有好的解决办法 此种情况, 一般都会在术后第一个月表现出来 很大程度上, 这都是由移植物受到口内细菌的感染引起的, 但是在进行引导骨组织再生手术的时候, 很难做到将骨移植物与唾液完全隔离 ( 特别是在下颌后牙区域 ), 因此, 降低手术的操作时间对降低这种感染的可能性就变得很重要了 为了降低手术时间, 可以在骨再生手术之前就采取 讨论 本篇回顾性的文章着眼于分析采用非可吸收性人工膜 进行垂直骨再生术的各种并发症, 以更好的评价此种手术 自体骨, 或者完全使用人工骨商品, 后者不需要从自体 上获取骨组织, 降低了手术时间, 减小了发生感染的可 能性 方法治疗的复杂性和有效性 从上面描述的结果来说, 总 体的失败率为 7.1% 通过采用传统的瓣游离技术, 结合使用文中提到的新型的舌侧组织瓣游离技术, 组织瓣冠向活动度大大增加, 使得医生能够在骨再生区域对组织瓣进行无张力缝合 本篇文章中,127 个病例都没有发生人工膜的暴露, 也证明了上述方法的有效性 通过分析, 这种方法失败的最主要原因是细菌对于骨移植物 人工膜 种植体这一 结论本篇文章中提到的组织瓣游离技术, 能够帮助医生显著降低由于人工膜早期暴露而导致手术失败的风险 因此, 尽管通常认为垂直引导骨组织再生术非常依赖于术者的技术水平, 但是我们证明了这种手术有着非常稳定的成功率 不过, 这种技术的难度一定不可轻视, 术者要有良好的知识基础, 经受过相关训练, 对于牙周病学和种植学都有全面的理论知识和实践经验 4

8 行业热点

9 11 颗恒牙缺失的多学科 联合治疗 : 一种仿生模式 Magdalena Jaszczak-Małkowska & Joanna Witanowska & Małgorzata Zadurska, 波兰 前的工艺水平和生活各个领域的当日益专业化促使我们在为患者做 治疗过程中正确地评估自己的能力和 不足 我们不再试图改变自然, 而是 尽一切可能模仿自然, 模拟它已经堪 称最佳的存在方式 这是仿生学的精 髓 这一原则已经应用于许多科学技 术领域, 包括医疗和牙科 通过遵循 仿生学原则对患者进行治疗, 我们可 以获得满意的美学效果和功能 仿生治疗手段的目标是尊重自然结果, 尽量不做不可逆的改动 这对于年轻患者尤其重要, 因为他们的人生才刚刚开始, 很多因素可能会对治疗计划造成影响, 尤其对那些具有很多不确定因素的患者来说, 治疗相当具有挑战性, 需要大量的知识和经验, 需要牙科领域不同学科专家的密切合作 Magdalena Jaszczak- Małkowska Joanna Witanowska 关于作者 Magdalena Jaszczak-Małkowska 医生 1996 年毕业于波兰华沙医科大学, 直到 1998 年, 她一直是波兰科学院遗传与动物繁育机构的合作者 2008 年获得修复专科医生认证, 从 2000 年起在私人牙科专门从事美学修复 ESTEDENTICA ul. Dobra 27/A, Warsaw, Poland m.jaszczak@estedentica.pl Joanna Witanowska 医生毕业于波兰华沙医科大学, 是正畸专科医生, 同时也是该大学正畸科的研究员 正在完成正畸博士论文 ul. Nowogrodzka 59, Warsaw, Poland jwitanowska@gmail.com 图 1a 图 1b Małgorzata Zadurska 医生毕业于波兰波兹南医科大学, 是正畸专家及儿童牙病专家 华沙医科大学正畸科的副教授及负责人 Nowogrodzka 59, Warsaw, Poland 图 1a&1b: 正畸治疗前的状况 图 2: 治疗前全景片 6

10 图 3a 图 3b 图 3c 图 4a 图 4b 图 3a-c: 治疗前牙齿邻接 图 4a-b: 治疗前上下牙弓 病例描述一位 19 岁的女性因先天恒牙缺失前往华沙医科大学正畸科求治 ( 图 1a&b) 在一次会面中, 她提到她的母亲和兄弟有同样的问题 临床检查发现右上颌第二乳磨牙滞留, 全部上颌前磨牙 双下颌第二前磨牙, 一颗下颌中切牙缺如 全景片进一步证实了上述提到的 7 颗恒牙和全部第三磨牙缺如 牙合分析上牙列中线与面中线不一致 由于只有三颗下颌切牙, 下颌中线无法评估 右侧从侧切牙到最末牙齿反咬合 水平及垂直颌位关系正常 ( 图 3a-c,4a&b) 侧方运动时, 双侧均无尖牙导, 第二磨牙有创伤牙合 前伸牙合时切导存在 上颌侧切牙切缘圆钝 双上中切牙之间及下牙列散在牙间隙 图 5a 图 5b 图 5c 图 5d 图 5a-d: 正畸后的牙合接触, 展示上颌切牙圆钝的形态 7

11 图 6a 图 6b 图 7 图 8a 图 8b 图 8c 图 6a-b: 石膏模型无 (a) 和有 (b) 诊断蜡型 图 7: 种植后的全景片 图 8a-c:14 延期种植 治疗计划拟采用正畸 修复 种植联合治疗, 以期在恢复美学和功能, 重建缺失牙, 重塑上颌侧切牙形态的同时最大限度保存硬组织 计划关闭牙间隙, 恢复上下颌中线和尖牙导, 为上颌每侧各一颗前磨牙, 下颌一颗第二前磨牙创造空间 缺失牙拟用种植牙恢复, 切牙形态拟采用贴面和直接树脂修复 正畸治疗第一阶段治疗包括正畸治疗纠正侧方反牙合, 关闭前牙区间隙, 使上牙列的中线和面中线保持一致 治疗计划还包括使上牙列中线与下颌左侧两颗中切牙间线一致 因此, 两颗切牙被移往右侧, 而左侧尖牙被移至缺失的侧切牙位置 恢复了双侧正常的咬合和尖牙导, 在下颌左侧牙弓, 左尖牙行使侧切牙的功能, 左前磨牙则代替了左尖牙 在正畸过程 中, 滞留的乳牙被暂时保留, 提供额外的支抗并维持种植位点牙槽嵴宽度 种植 修复治疗正畸治疗结束后, 重新分析牙合关系, 评估美学效果和种植修复的可行性 从不同角度拍照, 诊断模型上 Artex 半可调节式牙合架 (AmannGirrbach), 用 Dawson 技术转移面弓记录和正中关系记录 牙合及咬合分析表现为正常牙合, 具备切导和尖牙导 ( 前伸及侧方牙合时后牙脱离咬合接触 ) 有正常牙合接触和牙尖交错 正中关系位时, 在咬合状态下看不到早接触和创伤牙合 ( 即 CR 位与最大牙尖交错位一致 ) 没有发现主观和客观颞下颌关节问 图 9a 图 11: 高嵌体就位, 颊面观 图 9b 图 10 图 9a-b: 双上颌中切牙的塑形 ( 之前和之后 ) 图 10: 准备好的双上颌侧切牙的全瓷贴面 8

12 图 11a 图 11b 图 12a 图 12b 图 11a-b: 上颌侧切牙戴入贴面前后, 可见牙龈受到一定影响 图 12a-b: 贴面粘接后一周, 牙龈恢复完美 题 牙间隙已关闭, 重建了上下颌前牙区邻接点 通过正畸获得了恢复 24,25,45 所需的间隙 缺失的 14 的间隙则由暂时保留的滞留乳磨牙维持 ( 图 5a-d) 红白美学上唇放松时, 切牙暴露切端 1mm 微笑时, 上牙暴露适度, 切缘曲线与下唇线不协调 为了维持尖牙导, 无法再加长上颌切牙了 前牙牙龈曲线正常 治疗计划再评估为了确认治疗计划并分析前牙区美学, 制作了诊断蜡型和 mock-up( 模拟修复体 ), 评估最终修复体在患者口腔内 的比例和外观 ( 图 6a&b) 决定用树脂重塑上中切牙近中切角, 用在耐火代型上烧结的长石质贴面恢复侧切牙形态 因为患者不同意重塑上颌尖牙形态, 决定不关闭上颌侧切牙和尖牙之间的间隙以维持中切牙和侧切牙的正常比例 患者仍在戴用永久的和可摘的保持器 滞留的 55 乳牙计划拔除, 用种植体支持的全瓷冠修复全部缺失牙 种植治疗用 CBCT 评估解剖形态, 制定手术计划 由于种植位点骨量充足, 不需要 GBR 植骨 14 和 24 位点植入 TSIII 植体 ( 奥齿泰,4mm 10 mm S, 3.5 mm 10 mm M),35 45 位点植入 TSII 植体 (OSSTEM; 3.5 mm 10 mm M, 3.5 mm 10 mm 图 13a 图 13b 图 13c 图 13d 图 14a 图 14b 图 14c 图 14d 图 13a-d: 上颌侧切牙未戴和戴入贴面 展示出完美的红白美学 图 14a-d: 用愈合基台和临时冠做牙龈塑形 (a&b) 氧化锆基台 和最终修复体 (c&d) 9

13 图 15a 图 15a-c: 修复治疗后的牙齿邻接 图 15b 图 15c M), 其中 14 位点采用延期种植, 于 55 拔除后四周植入 ( 图 7&8a-c) 修复治疗采用 GRADIA DIRECT (GC Europe) 树脂及 CLEARFIL SE BOND (Kuraray Noritake) 双组分粘结系统直接法重塑中切牙外形, 近中切角采用标准 Hawe 赛璐璐成形片塑形 (Kerr) 树脂表面用 Sof-Lex 抛光碟修整并抛光 (3M ESPE; 图 9a & b) 用 mock-up 再次确认 的贴面形态并做微调 用一个特殊修整的硅胶 mock-up, 可以确定瓷贴面所需空间, 确认无需牙体预备 用浮石清洁牙齿表面, 龈沟排入 Ultrapak #00 排龈线 (Ultradent), 双层一次法取硅胶印模 (Bisico) 收到技工室转回的修复体后 ( 图 10), 用 Variolink 试色糊剂 (Ivoclar Vivadent) 在口内检查颜色 形态协调性 密合度 基牙表面用橡皮障隔湿, 浮石清洁, 充分清水冲洗后用 37 % 磷酸酸蚀 45 秒, 清水冲洗同样时间 随后, 涂布 Variolink 光固化贴面粘结树脂 与此同时, 贴面的内表面用 7 % 氢氟酸酸蚀 1 分钟, 清水冲洗, 超声震荡清洗 2 分钟, 涂硅烷偶联剂 (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent), 吹干, 涂粘结剂 (Heliobond, Ivoclar Vivadent) 在贴面内表面涂 Variolink HV+1 色糊剂, 然后贴面就位于基牙上, 迅速去除多余粘结剂, 预固化 10 秒, 修复体边缘涂甘油凝胶防止氧气接触树脂 图 16a 图 16b 图 17a 图 17b 图 16a-b: 修复治疗后的上下颌牙弓 图 17a-b: 改良标准基台上的氧化锆全瓷冠 可见冠的龈下部分没有饰瓷 10

14 图 18 图 19a 图 19b 图 18:14 上的改良螺丝固位冠 图 19a-b: 术后情况 图 20: 治疗后和谐的笑容 图 20 粘结剂表面形成阻聚层 用光固化灯以 800 mw/cm2 强度每个面持续照射 60 秒, 用 12 号刀片去除多余树脂, 用树脂抛光条及树脂专用橡皮尖抛光 最后, 贴面用 14μm 咬合纸检查牙合接触及咬合 用 45μm 光滑金刚砂车针上在 1:5 微马达手 柄上调牙合 最后以树脂专用橡皮尖抛光 ( 图 11a&b) 一周后, 牙龈与贴面相协调 经过一段时间愈合后, 用种植体支持的临时基台临时冠塑造穿龈轮廓 ( 图 14a&b) 获得满意效果 图 21a 图 21b 图 21c 图 21d 图 21a-d: 上颌中切牙修复后及两年后的随访 11

15 图 22a 图 22b 图 23a 图 23b 图 22 图 23c 图 23d 图 22a-b: 治疗后的咬合及两年后仍稳定的功能和美观效果 图 23a-d: 治疗后的咬合及两年后仍稳定的功能和美观效果 后, 在标准氧化锆基台上制作永久氧化锆冠 ( 图 14c&d,15ac,16a&b) 得益于较厚的软组织,14 上放了一个改良螺丝固位氧化锆基台及氧化锆全冠 ( 图 17a&b) 由于奥齿泰不提供个性化全瓷基台, 我们通过粘结在标准基台上的氧化锆全瓷冠恢复穿龈轮廓, 该全冠只有龈上部分上饰瓷 ( 图 18) 结论治疗有如此多恒牙缺失的患者具有相当挑战性, 甚至有 时候不得不作出妥协 要想获得既美观, 功能也令人满意的疗效, 只有通过牙科领域各科专家的密切合作, 从治疗一开始直到最终的美学阶段始终制定并遵循细致入微的治疗计划 ( 图 19a&b,20) 正如我一开始提到的, 除外其他关键因素, 尽可能保存患者自身的组织非常重要, 这将保证修复体的耐久度和稳定性 该病例所展示的内容论证了上述观点 我们的确做到了采用最小的干预手段获得了长期满意的美观和功能疗效 图 24 图 24: 断层 x- 片显示种植体负重两年后完 美的骨稳定性 12

16 上颌中切牙的即刻种植与常规修复 Jay R. Beagle, 美国 名三十岁的白种女性到诊室, 是这转诊过来治疗 #8 牙齿的 首次就 诊时, 这名病人主要关注的问题是牙 齿变色成粉色的问题 根据临床检查, 发现 #8 牙齿有 外伤史, 因此推测导致临床牙冠变成 明显的粉红色的原因是因为牙内吸收 ( 图 1), 放射线检查证实了这个诊 断, 影像显示在临床牙冠的中央和远 侧部有一个很大的透射影 ( 图 2) 已经确定对这颗牙进行修复是不 可能的, 因此只能建议拔掉 患者希 望能够在后继的修复治疗中保留双侧上颌中切牙之间的缝隙 根据她身体和牙齿的健康情况, 包括牙周和咬合的分析, 患者非常适合进行牙种植手术和修复, 虽然她的唇线很高, 牙龈类型为薄龈型, 还是建议进行即刻种植和即刻修复的方案来加快她的恢复 临床和影像的检查结果, 结合患者的治疗期望, 并依据 Martin 等人在 2007 制定描述的标准进行美学风险预测, 这是一个中等的美学风险 Jay R. Beagle 关于作者 Dr. Jay R. Beagle:ITI 会员, 牙周病和种植牙外科领域的学科带头人 毕业于印第安纳大学牙科专业, 在肯塔基大学获得了他的牙周学证书和硕士学位 他一直处于种植牙医学研究, 发展与教育的最前列, 尤其是在即刻种植和前牙的美学效果领域,Beagle 曾经在国际 国内进行过广泛的演讲, 包括在 ITI 世界论坛会上, 美国牙周病学会 骨结合学会和欧洲骨结合学会上进行演示, 他也一直致力于教育, 出版过教科书, 合著过很多文章, 发行过外科培训光盘, 他参加了很多国际, 国内委员会和学术会议 他积极参与临床牙科研究, 和几个不断发展的临床研究项目, 在印第安纳州的首府印第安纳波里拥有一个只限于牙周病和种植牙手术的私人诊所 图 1 图 2 图 图 4 图 1: 高加索白人女性,30 岁,#8 号牙齿牙内吸收, 临床表现为尖圆形状, 薄型牙龈类型 图 2:#8 和 #9 牙齿根尖周的 X 光照片说明 #8 牙齿的吸收破坏 图 3: 最初切口的颊侧观 图 4: 最初切口的牙合向观 1

17 图 图 6 图 7 图 8 图 9 图 5: 接下来使用 2.2mm 钻预备的颊侧观 图 6: 接下来使用 2.8mm 钻预备的颊侧观 图 7: 接下来使用 2.8mm 钻预备的牙合向观 图 8: 放置带有携带体的 12mm TE Straumann 种植体, 显示正确的近远中的关系, 和正确的颌龈关系 图 9,TE Straumann 种植体携带体显示正确的颊舌位置的牙合向观 图 10: 放置 3.5mm 斜面愈合帽的颊侧观 图 10 14

18 图 11 图 12 图 1 图 14 图 1 图 16 图 17 图 18 图 11: 在水平缺损区域内沿着颊侧表面放入自体骨进行植骨牙合向观 图 12: 使用 5-0(VICRYL) 缝合线进行瓣缝合术的颊侧观 图 13: 瓣缝合使用半潜式缝合术牙合向观 图 14: 术后立刻拍摄的根尖片 图 15, 手术位点愈合十周后的牙合向观 图 16: 在去掉愈 合帽后进行一个小的牙龈切除手术 图 17: 置入一个 synocta 临时基台 图 18:synOcta 临时基台的牙合面视图 1

19 图 19 图 20a 图 20b 图 21 图 22 图 2 图 24 图 2 图 26 图 19: 螺丝固位的丙烯酸临时修复体边缘调整 图 20a,b: 使用丙烯酸树脂修复体取得外形轮廓 图 21: 置入临时修复体, 提示中 线牙间隙初期关闭, 导致冠的形态近远中太宽 图 22: 使用丙烯酸树脂临时修复体进行组织塑形后的软组织颊面观 图 23: 使用 丙烯酸树脂临时修复体塑形后种植体周围组织袖口的牙合向观 图 24:synOcta 螺丝固位的印模牙合向观 图 25: 最终印模 图 26: synocta 基台周围稳定的种植体周围龈沟内组织牙合向观 16

20 图 27 图 28 图 29 图 0 图 1 图 27: 铸造黄金基底冠颊侧观 图 28: 铸造黄金基底冠牙合向观 图 29: 基底冠印模复制转移软组织轮廓 图 30: 基底冠闭口式印模复制转移软组织轮廓的牙合向观 图 31: 术后四个月, 已完成最终修复的颊侧观 图 32: 最终螺丝固定修复体的牙合向观 图 33: 术后四个月, 已完成最终修复的颊侧牵拉像 图 34: 术后四个月, 已完成最终修复的根尖片 图 图 4 图 2 17

21 图 3i 图 a 图 b 图 35a-c:Straumann 12mm TE 种植体即刻种植完成修复后一年, 颊侧和颊侧牵拉像, 提示成熟的种植体牙周软组织 图 c 图 36 图 36: 修复后一年 #8 牙齿根尖 片, 提示邻间骨水平并没 有变化 在牙种植手术开始之前, 需要得到用于诊断的研究模型和制作好的手术导板, 然后按照 Beagle 2006 所描述的外科程序对 #8 牙齿进行即刻种植 ( 图 3 7) 并使用 Straumann 公司 12mm 常规颈 TE 种植体 ( 图 8, 9) 以获得较好的初期稳定性 水平缺损部分和薄的唇侧骨板使用自体骨和可吸收胶原膜进行骨移植 ( 图 10, 11). 选择半潜式瓣缝合术来固定植体周围软组织的最终位置, 在手术完成以后立刻拍根尖片 ( 图 12 14) 种植手术十周后, 需要进行一个很小的牙龈切除术来获得一个可以置入有斜面的愈合帽的入径 ( 图 15, 16) 使用根据 Higginbottom 和同事们 2004 所描述的那样 : 把一个 synocta 临时基台连接到种植体上 ( 图 17, 18), 利用 synocta 实验室代型制作一个自凝丙烯酸树脂暂时性修复体. 并形成边缘 ( 图 19, 20) 在最后印模之前, 临时修复体周围的种植体周围软组织需要 4 周成熟稳定 ( 图 21 23) 印模帽连接代型后, 灌制石膏模型, 复制出种植体的三维位置 在石膏模型上, 利用抗旋转 synocta 黄金基台帽来 制作螺丝固定的的铸造金属基底冠 随后放置 1.5 synocta 八角基台 ( 图 26) 并用手拧紧, 基底冠被一个 SCS 牙合向螺丝连接到种植体上, 另外使用闭合性托盘技术进行精确印模来复制种植体周围软组织的形态 ( 图 27 30) 使用这个精确的模型在技工室完成饰瓷部分的工作, 将 1.5 synocta 八角基台旋转到 35n/cm 2, 最终牙冠就位, 检查边缘适合性, 咬合, 邻间的接触和外形轮廓 ( 图 31) 最后对饰瓷表面上釉,SCS 牙合向螺丝旋紧到 15n/cm 2, 螺丝孔通过小棉球封闭并通过光固化复合树脂进行修复 ( 图 32) 拍摄根尖片建立边缘骨水平的基线, 并且让洁牙士来完成每六个月一次的复诊计划 ( 图 33, 34). 为期一年的随访显示出一个良好的临床和影像学结果, 植体周围的软组织非常稳定并且牙槽嵴的高度非常理想 ( 图 35, 36) 感谢修复 : Dr. Richard Stuart. Private practice, Indianapolis, Ind. 技师 : Michael Hahn, Boca Raton, Fla. 18

22 睁开双眼看 CBCT 益处多多 Spencer Wirig, 美国 科临床操作过程中, 需要我们牙睁大眼睛精确地评估那些重要 的结构, 从而为患者提供最佳的治疗 方案 依靠二维图像的时代已经结束 了, 我的 PreXion CBCT 随时可提供给 我所需要的信息, 使我每一天的临床 工作轻松了很多 牙周病患者, 很难 清楚的看到他们病情的严重程度, 而 通过 CBCT 可以做到 牙体牙髓科使用 CBCT, 使得诊断和治疗设计有了巨大的提升 如果没有三维图片显示那些我可能忽略的信息, 我将没办法顺利的完成多根管牙的根管治疗 如今的市场上,PreXion 软件比其他的软件更直观 简便 使用 CBCT 使种植和复杂病例的治疗设计变得无压力而且更有趣 当患者通过三维成像 Spencer Wirig 图 1 图 2 关于作者 Spencer Wirig 博士 2002 年毕业于内华达州拉斯维加斯大学, 并获得学士学位,2006 年毕业于华达州拉斯维加斯大学牙医学院 随后, 它加入了美国空军医疗队进行牙科全科住院医师的继续教育培训 在美国空军医疗队期间, 他由于勤奋和提供了高水平的牙科治疗被评为当年最年轻的临床牙医 年度尉级军官并且获得了空军嘉奖荣誉奖章 图 3 图 4 19

23 技术与应用 了解到我们的治疗水平时 患者 便乐于接受治疗方案 因此建立 效地评估病情 并使病人的 使用 CBCT 使种植和复杂病例 起了彼此之间的信任 本病例中 图1-4 一个 年轻的女性患者由于上颌尖牙 治疗变得更加容易和更具可 预测性 通过精确地扫描 的治疗设计变得无压力而且更 有趣 这个过程更快捷 更方便 PreXion CBCT将令所有使用 阻生影响了她的治疗进展 根 它的医生变得更加专业 我 尖片或曲断片对正畸暴露患牙的治疗方案提供的有效信息 每天都会遇到我对自己说 如果没有它我该怎么进行临床工 很少 而利用PreXion CBCT则有助于制定相应的计划 有 作 的情形 20

24 21

25 即刻最终修复 : 一种全面数字化 的牙种植方法学 Siamak Abai,Zach Dalmau, 美国 种植治疗时, 我们必须兼顾解在剖条件的限制与修复的最终目 标, 忽略这些则可能会损害患者的健 康, 在功能和美观考虑方面也算不得 是成功病例了 现代数字化诊疗计划 ( DTP ) 技术通过在种植体植入前使 临床医生在虚拟的环境中设计手术及 清晰的看到患者的解剖结构, 以此来 加快种植手术的诊断阶段 最终形成 的是一种精确的, 以最终修复为导向 的治疗方案 在 DTP 中, 通过口内扫描和锥形 束计算机断层扫描 (CBCT) 病人的 解剖结构和咬合间隙所得的数据形成 数字化模型, 从而驱动外科手术和修 复部件的设计和布局 为了调和这种 虚拟数据的应用与临床实践的矛盾, 种植体制造商和医生已将手术导板 纳入到他们的治疗协议中 随着通过 DTP 获得的额外信息, 利用手术指南 可使临床医生将种植体放在可获得最 大支持力量和强度的精确位置上, 增加了最终修复体即刻负重的可能性 下面的这个病例验证了利用 DTP 和引导性手术, 在种植体植入上颌骨后立即制作了两个最终修复体进行修复治疗 病理报告 : 上颌骨种植体引导性手术植入该患者 7 号牙和 10 号牙处可见缺牙间隙, 在 10 号牙处可见残留的根尖 在制定引导性的种植手术计划之前, 有必要采用外科手术将骨内残留的根尖取出 游离出一小的瓣膜, 以暴露根尖部位的牙槽骨, 然后用 periotome 将牙根尖取出来, 放入 Puros 皮质松质颗粒移植骨 ( 加利福尼亚州卡尔斯巴德,Zimmer Dental 销售 ) 以恢复上颌骨的牙槽嵴并间断缝合 4 针 ( 涂层 VICRYL [ 爱惜康 ; Somerville,NJ 生产 ]) 来关闭切口 ( 图 1) 图 1: 上颌骨内残留根尖取出后, 缝合瓣膜 ( 图片由实验室的 Glidewel 提供 ) 22

26 图 3: 内六角连接定位 图 2: 采用种植体植入机头和导板引导种植体植入 通过 CBCT 扫描 口内扫描和数字化的种植体植入所获得的知识, 使外科医生种植体植入水平更加精确和稳定, 而这种水平是传统的种植体植入术很难达到的 图 4: 螺丝固定的 BruxZir 冠到位后 经过四个月的愈合期后, 病人将开始引导性手术治疗阶段 CBCT 扫描仪扫描出病人的内部解剖结构, 并将其储存为 DICOM 的文件格式 然后将 DICOM 文件转移到数字化的治疗设计软件中, 软件能够将 CBCT 扫描的解剖数据和从口内扫描获得的立体图像数据整合在一起 在这个病例中, 为了应用 DTP, 使用 IOS 快速扫描 ( 加利福尼亚州圣迭戈,IOS 技术 ) 进行了诊断性的口内扫描 开始手术时, DTP 已经消除了许多可能的未知量 从先前创建的数据集, 制作了牙支持性的种植导板 将组织打孔器组装在金属钻套上, 以去除植入点表面的软组织, 建立通向皮质骨的通道, 以便进行截骨术和植入位点预备 该病例中使用了两个 3.7 毫米 x13 毫米 Inclusive 圆锥形种植体 ( 总部位于加利福尼亚州 Irvine,Glidewell 直接平台 ) 使用截骨钻, 两个种植体通过手术导板就位于上颌骨内 ( 图 2) 为了确保技工室制作的螺丝固位修复体与植入的种植体平行, 种植体冠内部六角形的平头末端应平行于最终基座前部的唇面 ( 图 3) 种植体就位后, 用 Osstell ISQ 种植体稳定性测量仪 ( Osstell 美国 ; 马里兰州巴尔的摩 ) 测量其稳定性, 来评估其即刻受力的可能性 综合考虑所有可用的信息, 在种植体植入后进行最终修复 因为种植体的正确轴向定位, 无需对定制的愈合基台和粘固粉粘固的修复体进行角矫正, 因此可以使用螺丝固定的 BruxZir 固态氧化锆冠 ( 加利福尼亚州纽波特海滩, Glidewell 平台实验室 ) 在螺丝钉通道孔的区域放置铁氟龙胶带, 然后用可压缩复合物密封 修复的结果很漂亮, 患者很满意 ( 图 4) 为了达到这项研究的目的, 术后应进行 CBCT 扫描 利用种植体设计软件来检测该病例, 对种植体的位置进行检测, 结果显示两个种植体的误差小于 0.4 毫米 结论通过 CBCT 扫描 口内扫描和数字化的种植体植入所获得的知识, 使外科医生种植体植入水平更加精确和稳定, 而这种水平是传统的种植体植入术很难达到的 2

27 通过桩冠修复进行种植位点保存 的新方法 Les Kalman, 加拿大 摘要种植位点保存是种植诊疗计划的一个重要组成部分 通过 CAD( 计算机辅助设计 ) 技术, 修复体可以被设计得更理想 而通过利用 CAM( 计算机辅助制造 ) 技术, 临床医生可以制造出与设计一致的高精度的修复体 由于 IPS e.max 有良好的强度和美观性, 被选作这一研究的材料 将 IPS e.max 和诊所内的 CAD/CAM 技术结合起来, 临床医生可以创作出一个可中长期使用的, 可预知性的, 和具备良好美观效果的临时修复体, 为将来的种植治疗进行牙槽嵴的位点保存 计和计算机辅助制作 临床医生可以通过 CAD 来捕获牙体预备后的图象然后用软件在口外设计出修复体的形态 在设计好理想的修复体形态之后, 这个设计可以通过打磨机器制作出来 E4D 是牙科诊室用的扫描单元 (D4D 技术 ) IPS e.max 是非金属的具备良好美观效果的牙科修复材料 IPS e.max 由二硅酸锂构成, 它的理想的物理特性和美观性使其成为 CAD/ CAM 的首选材料 IPS e.max 可以满足 CAM 技术的所有要求, 而且其强度仅次于黄金排行第二 Les Kalman 关于作者 Les Kalman 是 Strathroy Middlesex 综合医院牙科主任 2011 年他转型成为全职学者, 在舒利赫医学院 (Schulich School of Medicine and Dentistry) 担任助理教授 Kalman 也是牙科社区拓展服务 (Dental Outreach Community Services,DOCS) 项目协调者, 该项目向社区提供免费牙科服务 前言在满足适应症的前提下, 美容区域的种植治疗是一个理想的选择 但是价格问题往往令患者望而止步 一个可中长期使用的美观的临时修复体可以帮助患者克服这个价格的问题 诊所内的 CAD/CAM 技术可以帮医生很快地制作出这样的修复体 CAD/CAM 分别指计算机辅助设 临床病例患者初诊患者男性,28 岁, 由于以前烤瓷冠桩脱落来诊 主诉是 假牙 多次反复脱落, 要求有一个长期的解决方案 既往史无异常 临床检查和放射线检查提示中切牙已行根管治疗, 而且没有根尖病变, 桩冠修复不良脱落 PFM 冠跟桩核之间保持着水门汀 24 联系方式 : 修复牙科助理教授西安大略大学舒利赫医学院安大略省伦敦市 ON N6A 5C1 (19) 分机 lkalman@uwo.ca 图 1: 右上一 11 的牙体预 备 ( 图片由 Dr. Les Kalman 提供 )

28 图 2: 使用回形针 图 3: 在 Q 托盘上放 VPS 材料 图 4: 局部 Q 托盘印模 图 5:Q 托盘印模的细节 图 6: 咬合关系的取得 图 7: 用 E4D 扫描仪将模型数字化 粘接的状态, 但是冠已缺乏 箍 效应 这个桩冠已经被反复多次重新粘接 诊断 :11 根管治疗, 不良桩冠修复体, 继发龋 治疗计划拔除患牙后可进行 : 种植修复, 桥体修复, 可摘局部义齿修复或者不做处理 患者希望能够做种植修复, 但是要求先将原来的桩冠重新粘接 由于他专业和个人的因素, 因此有美观性较好的临 时修复体 患者对种植的费用还不能完全接受 但是原来的桩冠修复体已经由于设计太差而不能使用 基于这种情况, 我们给患者提供了另外一个治疗方案 : 用诊所用 E4D 扫描仪结合间接 IPS e.max CAD/CAM 技术进行一个可中长期使用的过渡修复体 患者同意并签署了治疗计划同意书 由于该病例的特殊性, 我们决定对这个使用间接 CAD/CAM 技术修复的病例进行记录分析 2

29 图 9 图 8 图 10 图 11 图 12 图 13 图 8: 数码设计临时修复体的外形 图 9: 用于剪切最终修复体的 IPS 方块 图 10:D4D E4D CAD/CAM 铣削机器 图 11: 用高温炉 烧结最终修复体 图 12:IPS e.max 的桩冠修复体 图 13: 桩冠修复体唇面观 牙体预备牙齿 11: 清除根管内的粘接剂和将剩余牙体按照全瓷冠的标准进行预备 ( 图 1) 将一个回形针插入根管内 ( 图 2) 用局部托盘取最终印模 ( 义获嘉伟瓦登特 )( 图 3-5) 取咬合记录用于 CAD/CAM 扫描 ( 图 6) 然后让患者在候诊室等待, 我们进行最终修复体的制作 间接 CAD/CAM 制作修复体将印模灌注石膏模型后, 用 E4D 扫描仪进行多次同一区域的扫描 ( 图 7) 通过 CAD 技术将修复体描绘出来 用 CAD 软件选定参数设计出修复体的雏形 然后测量各个面的厚度 然后用提供的设计软件进行修复体的进一步精确设计直 到获得满意的结果 ( 图 8) 通过 CAM 技术将设计好的 CAD 修复体用 IPS e.max 瓷块 ( 图 9) 研磨出来 ( 图 10) 然后进行修复体的表面处理以及石膏模型的试戴 最后染色, 上釉 ( 图 11) 放到炉里面烧结 烧结之后, IPS e.max 从原来的紫色变成了牙齿的颜色 ( 图 12,13) 请患者过来进行牙齿的试戴, 在口内戴入这个桩冠修复体进行评估 ( 图 14) 患者觉得满意后, 用 Multilink 粘结剂 ( 义获嘉伟瓦登特 ) 进行粘接 调牙合后对修复体进行最终的清洁抛光 ( 图 15) 讨论以往 IPS e.max 瓷块还没有被用于诊室内的 CAD/CAM 的 26

30 图 14: 修复体试戴 图 15: 最终修复体的粘接 桩, 桩核和冠修复, 这个报告给我们展示关于这个应用的一个临床研究 IPS e.max 瓷块还没有在桩的制作中得到很好的应用, 其强度能否达到临床要求还有待观察 一般来讲, 由于 CAD 软件的局限性, 还不能设计出修复体延伸到根管内的桩的部分 光学扫描仪也还不能满足修复体内特殊的角度的要求 另外,CAM 技术能否制作出一个带桩的修复体也还有待观察 多个方面表明本病例是一个比较复杂的病例 病人要求一个具备良好美观效果的 临时修复体, 等待他经济能力允许的时候再进行最终的修复 但是他原来的修复体已经不能再继续使用了, 这为我们提供了一个很好的研究机会 患者的咬合有轻度的深覆牙合, 深覆盖, 因此要尽量减轻其咬合的力量 嘱咐患者配合戴用咬合垫 由于患者邻牙没有 进行其他的修复, 所以微创的牙科治疗还是非常有必要的 结论 CAD/CAM 技术可以用于结合 IPS e.max 来为患者提供一个中长期使用的, 具有良好美观效果的前牙临时修复体 但是在 IPS e.max 的强度量化分析, 其作为根管内桩核的应用以及 CAD/CAM 技术的流程简化方面还是需要更多的研究 IPSe.max 具备可以制作有预知性的, 中长期使用的, 具有美观效果的桩核固位的修复体的潜能, 这个新的方法可以更好地为以后的种植治疗提供一个良好的牙槽嵴位点保存 专利声明 :Dr. Les Kalman 是这次研究测评的共同作者和 Q 托盘的设计者 27

31 CAD/CAM 与 Tempcap 基台 的联合使用 Tempcap 椅旁 CAD/CAM 和 e.max 联合使用制作最终的修复体 Les Kalman, 加拿大 摘要本文探索使用诊室用 E4D 设备, 设计和制作非传统的 IPS e.max 修复体, 该修复体将和 Te m p c a p 一起联合使用作为最终种植体支持的冠 Tempcap 椅旁 CAD/CAM 操作和 e.max 种技术, 但该过程既耗时又效果不佳 使用 Tempcap 基台联合过渡义齿则提供了一个简单而有效的方法 随着 CAD / CAM 技术和 e.max 的出现, Tempcap 作为最终基台的潜力似乎是可能的而且值得去研究 的组合, 让临床医生可以得到一个具 有理想特性的即刻最终修复体 该操作是一种简单 高效和有效 的种植修复方案 研究背景 牙种植体植入后, 为最大限度地 提高组织愈合和促进种植体与人体骨 Les Kalman 关于作者 Les Kalman 是 Strathroy Middlesex 综合医院牙科主任 2011 年他转型成为全职学者, 在舒利赫医学院 (Schulich School of Medicine and Dentistry) 担任助理教授 Kalman 也是牙科社区拓展服务 (Dental Outreach Community Services,DOCS) 项目协调者, 该项目向社区提供免费牙科服务 引言种植牙的过渡义齿修复是一个必须的过程, 尤其是在前牙区 该过程包括手术区的愈合 牙龈结构的保存, 而且最重要的是替代患者缺牙间隙的缺牙 过渡义齿修复可以采用几 的骨结合, 必须满足以下要求 : 受力最小 : 如果受力的话, 力量应该施加在植入体的主体, 以便促进其愈合和防止非骨性结合 精心保护牙龈结构, 防止污染, 以减少种植体周围炎和可能导致失败的风险 28 联系方式 : 修复牙科助理教授西安大略大学舒利赫医学院安大略省伦敦市 ON N6A 5C1 (19) 分机 lkalman@uwo.ca 图 1:Tempcap 基台 图 2: 保持性钉

32 图 3:Tempcap 和 Straumann 种植体 图 4: 现有工具的使用 必须有足够的时间来形成骨整合 过渡义齿和即刻修复不应该与这些因素相悖 Tempcap (Research Driven, 安大略, 加拿大 ) 是愈合帽和修复基台的结合 ( 图 1) 它是一个全金属结构, 包含二到三个固位钉突起 ( 图 2) Tempcap 设计了不同的宽度和高度以适应不同尺寸的种植体 ( 图 3) 并且与现有的仪器 ( 图 4 ) 也是兼容的 Tempcap 的功能是 : 允许最佳的牙龈愈合 ; 防止手术野的污染 ; 使种植体的受力和微震动最小化 ; 使种植修复方案更简便且成功 ( 图 5) CAD / CAM 是指计算机辅助设计和计算机辅助制造 CAD 可获得患者的预备牙或其他结构的数字影像, 然后利用软件设计一个间接修复体 ( 口外 ) 理想的修复体设计出来之后, 将材料放进铣床就可以制造出修复体 诊室 E4D 设备 (E4D 技术 ) 可以使得修复体的制作可以在椅旁即刻完成, 而无需送到技工加工所制造 在间接修复材料中,IPS e.max CAD( 义获嘉 Vivadent 公司 ) 是一个相对新的不含金属的牙科材料 它是由二硅酸锂组成的美学材料, 具有理想的物理和美观特性, 这使得它成为 CAD / CAM 修复体的首选材料 IPS e.max 的强度仅次于黄金并且有保留 CAM 生成细节的能力 方法 图 5: 过渡义齿形式和功能 图 6: 含 Ankylos 种植体的软组织模型上的 Tempcap Ankylos implant 29

33 图 7: 用 E4D 相机拍摄数字化图片 图 8: 牙弓的数字化图片 图 9:Tempcap 的数字化 图 10:Tempcap 边缘的数字化图片 图 11: 轮廓的出现 图 12: 修复体的牙合面观 选择 Tempcap 将其放置在 Ankylos ( 登士柏 ) 种植体上 ( 主铸体与软组织 )( 图 6) 使用 E4D 相机 ( 图 7) 获得其数字化图像, 并用其中几个图汇编成精确的图像 ( 图 8 和 9 ) 再用 CAD 设计和 E4D 软件确定并描绘其边缘 ( 图 10) 牙齿设计包含的几个参数 : 理想的美学特性和轮廓 ( 图 11 ); 足够的邻面接触 ; 0

34 图 13: 修复体舌面观 图 14: 修复体唇面观 图 15:IPS e.max CAD/CAD 块 图 16:E4D CAM 设备 图 17: 研磨后的 IPS e.max CAD 修复体 图 18:Ivoclar 炉 适当的咬合设计 ; 材料厚度要求 ; 与 Tempcap 适应的内部表面形态 ; 该设计可以通过 CAM 技术制造出来 许多设计需要反复进行以达到所需要的设计要求 ( 图 12-14) IPS e.max CAD 被选定为铣削材料 ( 图 15) 并由 E4D CAM 设备 ( 图 16) 执行操作 研磨如果失败, 如车针接触和修复体断裂, 则需要重新对 CAD 进行修改 CAD 1

35 图 19: 染色和上釉 图 20: 最终修复体的唇面观 / CAM 设计需反复进行, 直到获得一个成功的修复体 ( 图 17) 未焙烧的 IPS e.max CAD 冠检测密合并达到美学要求 23) 基台是用上述相同的方法获得其数字化图像 一 个 IPS e.max CAD 的假冠制造完成后对其进行评估 ( 图 24 和 25) 后, 随即进行烧制 ( 图 18), 使其颜色发生改变 然后进一 步染色 上釉和烧制 ( 图 19), 从而获得高度美观的最终修复体 ( 图 20) 评估修复体内表面的就位 固位和密合性 ( 图 21) 随后进一步评估 IPS e.max CAD 假冠的密合并检测其边缘密合性 咬合关系和邻面接触 ( 图 22) 第二项研究使用更复杂的 Tempcap 来评估的 CAD / CAM 性能的局限性 一个独立的 Ankylos( 登士柏 ) 种植体体部被加上了 Tempcap 基台和 3 个突出的保持性钉 ( 图 讨论该项研究已表明 : Tempcap 可以被成功而精确地数字化, 并利用 CAD/ CAM 技术 (E4D 技术 ), 将 IPS e.max 研磨制造出理想的假冠 可以操控 CAD 软件生成包含多单元的各种修复体形态 像含有三个钉的 Tempcap 这种复杂的单元, 也能成功的设计和研磨出来 IPS e.max CAD 具有在研磨成复杂的形状时仍保持其结构完整性的性能 图 21: 修复体的内面观 图 22: 最终修复体 2

36 图 23:Ankylos 种植体和复杂的 Tempcap 和 IPS e.max CAD 冠 图 24: IPS e.max CAD 冠的内面观可见三个孔与 Tempcap 三个 钉相契合 然而, 为了验证本观点, 需要更多的实验室研究, 进一步的定量评价应力和强度, 以及使用更大的样本量 同时也需要随后的临床调查来评估 Tempcap 与 CAD / CAM 技术的临床意义及可行性 从 e.max 中制造出完整的 Tempcap 的可能性也需要进一步探究 有被研磨成极其细致的设计的能力 Tempcap 可以被光学扫描并数字化以便使用 E4D 技术设计和制造出 CAD/ CAM IPS e.max 修复体 利用 Tempcap 作为一个成功的临时基台已得到了验证 ; 将该基台作为一种简单 高效和具有成本效益好的产品似乎是有前景的 这些改 良简化了操作流程也降低了成本, 最终使患者和临床医生获 结论 得了双赢 应用和操控诊室的 CAD / CAM 技术产生超越形态学范 围的数字化形状 当生产改良的假冠时,CAM 制造业有其 局限性 CAD 改良必须考虑到这些差异 IPS e.max CAD 具 编辑声明 :Les Kalman 博士是研究驱动的共同所有者和 Tempcap 的发明者 图 25: 种植体支持的包含 Tempcap 的最终 IPS e.max CAD 冠

37 利用板层骨技术重建水平型骨缺损 Arndt Happe, 德国 这个病例中, 就审美要求来说在所设计的治疗方案是, 在上颌 骨左侧切牙处植入一个种植体 患区 牙槽骨中度水平吸收, 剩余的牙槽嵴 宽约 5.6mm 选择的方法是引导骨组织再生术和去除部分皮质骨的猪替代骨 (OsteoBiol Soft Cortical Lamina, Tecnoss Dental) 植入, 并将猪替代骨 (OsteoBiol 图 1: 局部的水平型牙槽骨缺损, 治疗方 案是植入单个种植体来代替侧切牙 图 2: 骨缺损处的 CBCT 扫描, 剩余的牙 槽嵴宽约 5.6mm 图 3 : 分离出全厚粘膜瓣后, 使用 OsteoBiol Soft Cortical Lamina 重建 颊侧骨板 骨板用钛钉固定 图 4: 骨缺损处用 OsteoBiol mp3 填充 4 联系方式 Arndt Happe 医生 Schützenstr Münster Germany 图 5: 骨板塑形, 使它能折叠在填充材料 的冠方 此处也用钛钉固定骨板 图 6: 骨板自身用胶原膜覆盖, 以便软组 织快速愈合

38 图 7: 再生手术成功的关键是细致的无张力的软组织缝合 图 8: 六个月后的愈合情况 图 9 : C B C T 扫描再生区域, 牙槽嵴宽度增加到约 10.3mm, 可见新的皮质骨和松质骨间隔 图 10: 翻开全厚瓣可见到再生的硬组织, 该组织有充足的血供, 残余的骨板仍可见 图 11: 将一个直径为 3.8mm 的种植体植入到设计的三维位置处是可行的 图 12: 修复治疗前再生的牙槽骨嵴 图 7 图 8 图 9 图 10 图 11 图 12 图 13: 全瓷冠修复六个月后的情况 图 14: 修复六个月后的根尖片 图 13 图 14 mp3, Tecnoss Dental) 作为填充材料 六个月的愈合期过后, 根据修复计划植入直径为 3.8mm, 在牙槽骨高度增加后, 骨板表面用胶原膜覆盖, 以便软 组织快速愈合 隆骨手术最后要用显微外科技术细致的将瓣 膜缝合 长为 11mm 的种植体 最后在氧化锆基台上镶全瓷冠 修复后的图片清楚的说明 : 通过采用所述的牙槽骨增高 术达到的修复结果是非常美观的

39 多单位种植 /Lava TM 美学修复 Carlos Sabrosa, 巴西 ; 翻译 : 郭羭 者的主诉是上前牙短小不美观, 要求修复改善 经患初诊检查,X 线检查和诊断模型分析后, 决定对上前 牙行冠延长术及全瓷冠修复 由于患者上前牙舌侧均有大面积树脂充填, 故不适合 行贴面修复 左上第一前磨牙 24 已有的金属烤瓷冠修复需 拆除重新修复 右上第一前磨牙 14 金属烤瓷冠修复并有根 折, 准备拔牙后种植牙修复 左上第二前磨牙 25 已植入种 植体, 择期行上部修复 冠延长术和牙备在同一天完成 在诊断蜡型上真空压制热塑透明导板, 用于在冠延长术中指导颈缘的位置 手术后, 利用在诊断蜡型上制取硅橡胶阴模作导板制做临时牙 待牙龈健康恢复稳定后, 进行最终阴模 14 和 25 都采用了 Lava TM 个性化氧化锆基台和上部冠修复 采用 Lava TM 氧化锆全瓷单冠修复 图 1: 初诊情况 图 2: 冠延长术 图 3: 热塑透明导板检查颈缘位置 图 4 : P r o t e m p T M 4 临时冠桥树脂注入 Express TM 硅橡胶制作的导板 图 5: 酒精擦拭 Protemp TM 4 制作的临时桥, 去除阻聚层, 获得高光泽的表面 图 6: 临时牙口内像 图 7: 牙龈情况稳定后, 基牙修整, 双线 排龈, 种植体印模转移杆就位 图 8:Impregum TM 机混软质聚醚印模 图 9: 代型上的 Lava TM 冠修复体, 通透逼 真 6

40 图 10:Lava TM 个性化氧化锆基台, 与钛 种植体结合部分高度密合 图 11:Lava TM 氧化锆基台与冠高度密合 Lava TM 氧化锆基台亦可染色达到更 好的美学效果 图 12:24 种植体,Protemp TM 4 临时牙有 助于形成种植体周围良好的牙龈形 态 图 13: 冠粘固前口内基牙和种植体情 况 图 14:Lava TM 冠粘结面喷砂 图 15: 采用 RelyX TM 200 自混型自粘结树 脂水门汀粘固 图 16: 冠逐一就位 图 17: 冠逐一就位 图 18: 冠粘固后即刻 图 19: 一个月后复查 图 20: 最终修复效果侧面观 图 21: 最终修复效果正面观 7

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42 唇面深龋治疗一例 John C. Comisi, 美国 者为 37 岁健康女性, 约 6 年多的患时间没有进行过口腔健康检查, 现在因为前牙外观变化而就诊 经过 外观检查 数字影像学检查以及光学 透照 (FOTI) 辅以 SDI 诊断表明龋损已 经很严重, 需要立即进行治疗 根据 检查结果进一步探讨龋损潜在的深度 以及何种治疗模式将被应用 我向患 者解释, 或许我们需要去除一些软组 织以便能充分暴露龋洞彻底去除龋坏 组织, 而且牙齿有需要根管治疗的可 能 患者同意接受治疗因为她迫切希 望能挽救这颗患牙 局麻后彻底隔离牙体 为确保 操作更准确, 可佩戴牙科专用放大镜 (4X) 去除部分龋损组织后可见龋 洞深至龈下 与患者协商考虑切除部分 牙龈组织以确认损伤的边缘, 征得患者同意后使用 Picasso Lite 激光 (AMD 激光 ) 切龈, 暴露龋损组织的边缘 ( 使用激光时要进行眼睛保护 ) 预备完成后, 窝洞底部暴露出坏死的牙髓, 和患者交待后去除牙髓, 浸有 MCP 的干棉球置于髓腔内, TheraCal LC 封闭 先进行粘接处理, 光照, 之后使用 Giomer 系列注射型流动树脂 F00 封闭龈缘区, 其余部分可用 Beautifil II 的 A2 A3 或者 F00 的 A2 A3 进行充填, 打磨 抛光 牙髓治疗通路需要在舌侧建立, 之后序列进行根管治疗 至此, 一个从美学与功能上都很完善的治疗完成了 之后, 牙周维护及宣教持续进行 John C. Comisi 关于作者 John C. Comisi Dental Product Shopper 常务编委 ; 在纽约伊萨卡岛拥有私人口腔综合治疗室 ; 毕业于美国西北大学牙科学院并在福德汉姆大学生物学专业获得理学学士 ;Comisi 博士是多种牙科组织的会员, 包括综合牙科学会, 美国牙科协会, 纽约州牙科协会, 第六区牙科协会等 Comisi 博士是美国最大的牙科机构之一 AGD 的董事会成员, 于 201 年 6 月 27 日当选为 AGD 议员 Comisi 博士的讲座涉及到多种牙科主题, 并发表于国内外牙科杂志和卫生保健杂志 图 1 图 2 图 1,2: 左上切牙经外观检查 数字影像学检查以及光学透照检查确认龋损严重需要立即治疗 图 3 图 4 图 3: 去除腐质后可见龋损深至龈下 图 4: 经探讨, 选择了去除部分牙龈组织彻底暴露龋洞的方案 使用 Picasso Lite 激光 (AMD 激光 ) 去除腐质, 暴露坏死的牙髓组织, 拔髓 9

43 图 7: 去除成型片, 使用 Komet 修型车针及 OneGloss 万用打磨材 ( 松风 ) 进行形态调整及抛光 图 5 : 使用 T h e r a C a l L C 封闭髓腔, 装置成形片, 使用 BEAUTIFIL Flow Plus F00( 松风 ) 进行边缘封闭 图 8: 根管治疗完成 图 6: 其余部分使用 BEAUTIFIL II ( 松风 ) 进行充填 图 9: 治疗完成, 可见美学与功能上都很完善的治疗结果, 患者 后续会接受牙周治疗及长期维护管理 40

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45 失败病例的处理 Georgios Nikou & Peter Thoolen & Anton Sculean Georgios Nikou 医生,Peter Thoolen 医生和 Anton Sculean 教授的治疗理念, 荷兰 奈美根大学 美学区种植体周围骨吸收和软组织退缩 使用盖氏 Bio-Oss, Bio-Gide 和软组织移植处理 适应症描述 部位骨组织条件软组织条件种植体状态 美学区 非美学区 单颗牙间隙 多颗牙间隙 无骨缺损 有骨缺损 备注 : 种植体植入术后 10 个月, 唇侧牙槽骨裂开性缺损或开窗式缺损 提示需要骨增量 无退缩 有退缩 炎症 感染 无特殊情况 薄龈生物型 厚龈生物型 角化龈不足 提示 : 组织显示相当薄 提示需要软组织增量 种植体稳定 是 否 提示种植体需要取出 是 否 42

46 1 背景信息 Georgios Nikou 医生,Peter Thoolen 医生和 Anton Sculean 教授 : 当牙齿缺失, 并计划用一颗种植体替代时, 剩余牙槽骨量是一个非常重要的因素 骨高度和宽度不足时可能造成种植体植入困难并且使美学效果大打折扣 因而牙槽骨增量可使种植体正确地植入 如果拟植入种植体的位置牙槽骨量不足, 就需要进行骨增量技术以获得良好的美学效果 对于种植体支持的修复体来说, 足够的附着龈宽度和厚度非常重要, 可以避免诸如机械性牙龈损伤, 炎症和美学不佳等并发症出现 如果出现这里所示例的种植体周围组织退缩, 则需要进行如 Azzi 等 [1] 描述的结缔组织移植, 通过增厚黏膜纠正膜龈的缺损, 在种植体周围形成胶原性袖口, 增加种植体周围的软组织 2 治疗目的牙槽嵴侧方骨增量目的是改善种植体周围骨组织条件, 修复原有的骨组织形态, 重建以硬组织为基础的充足的软组织 ( 软组织取决于硬组织 ) 结缔组织移植目的是获得足够的软组织量 3 Georgios Nikou 医生,Peter Thoolen 医生和 Anton Sculean 教授的理念 用盖氏 Bio-Oss 和盖氏 Bio-Gide 进行侧方骨增量, 结缔组织移植进行软组织增量 4 外科操作过程 > 病例 : 一位 38 岁患者由于左上中切牙不美观的种植修复被转到牙周与生物材料科室进行治疗 可能导致失败的原因 : 种植体被植入在骨量不足的区域 另外, 种植体位置过于偏向唇侧 图 1: 最初的临床情况 明显的种植体周 围组织退缩且种植体暴露, 影响了 美学效果 图 2: 放射线片检查显示种植体周围透影 区 计划进行软 硬组织的增量手 术 [2] 图 3: 根据 Tinti 和 Parma-Benfenati 分类 存在 Ⅰ 类裂开式骨缺损和 Ⅰ 类开窗 式骨缺损 图 4: 根据 Mellonig 等的系列病例报告, 种植体表面局部使用四环素类药物 去污染 图 5: 根据 Hammerle 教授观点, 在皮质 骨打孔可以使骨髓中的细胞更快长 入, 加速骨再生的速度 图 6: 放置 Bio-Oss 骨颗粒 4

47 图 7:Bio-Gide 胶原膜可以稳定骨颗粒在 原位, 并且防止软组织长入 图 8: 在胶原膜的外方放置结缔组织移植片, 以增加软组织的厚度并且改善美学效果 结缔组织取自左侧上腭, 第一磨牙的近中, 距离龈缘 6mm 的位置 结缔组织长约 15mm, 宽约 8mm, 厚约 2mm 图 9: 充分游离黏骨膜, 用不可吸收性 eptfe 缝线 (Gore-Tex) 松弛减张处水平褥式缝合, 龈缘处单纯间断缝合 图 10: 愈合 6 个月的情况 临床上软组织 恢复良好 (a), 放射线片未发现透 影区 (b) 图 11 : 二期手术安放愈合帽时, 按照 Scharf & Tarnow[5] 描述的改良旋转瓣技术, 以进一步改善局部软组织状况 然后安放愈合帽并缝合 图 12: 愈合就位并缝合后 图 13: 手术后 1 年的情况, 最终修复体已 经粘结固位 图 14: 术后 1 年的放射线片 图 15: 软硬组织增量术后一年的临床侧 面观, 组织厚度宽度非常好 参考文献 1. Azzi R, Etienne D, Takei H, Fenech P: Surgical thickening of the existing gingiva and reconstruction of interdental papillae around implant-supported restorations. Int J Periodontics Restorative Dent 2002, 22, Tinti C, Parma-Benfenati S: Clinical classification of bone defects concerning the placement of dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2003, 23, Mellonig JT, Griffiths G, Mathys E, Spitznagel J: Treatment of the failing implant: case reports. Int J Periodontics RestorativeDent 1995 Aug, 15(4), Hämmerle CHF: Membranes and bone substitutes in GBR. Proceedings of the 3rd European Workshop on Periodontology: Implant Dentistry Quintessence Berlin 1999, Scharf DR, Tarnow DP: Modified Roll Technique for localized alveolar ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 1992, 12,

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