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1 129 专题笔谈 口腔种植与精密修复 文章编号 : (2014) 数字化导板在口腔种植中的应用 张健, 王庆福, 王艳颖, 杨碧洁中图分类号 :R78 文献标志码 :A 张健, 齿学博士 主任医师 副教授 硕士研究生导师 现任南开大学口腔医院 天津市口腔医院口腔种植中心主任 兼任天津市口腔医学会口腔种植专业委员会主任委员, 天津市医学会整形与美容专业委员会委员, 国际牙医师学院院士, 日本东京医科齿科大学非常勤讲师 近年来发表论文 20 余篇, 其中 SCI 收录 2 篇 ; 主持天津市自然科学基金项目 2 项 摘要 : 迄今, 种植义齿修复已成为有效治疗牙列缺损 缺失, 恢复口腔咀嚼功能的重要方法 同时, 三维影像成像技术和快速成型技术的发展极大地推动了数字化种植技术的普及 本文将对数字化种植导板的设计流程 不同类型患者的导板设计要点 数字化导板误差及导板国产化的发展前景等方面, 进行详细阐述 关键词 : 数字化导板 ; 固定修复 ; 覆盖义齿 ; 颌面缺损 The application of digital surgical guide in clinical im plant. ZHANG Jian,WANG Qing-fu,WANG Yan-ying, YANG Bi-jie. Department of Oral Implantology,Stomatologi cal Hospital of Nankai University(Tianjin Stomatological Hos pital),tianjin ,China Abstract:Today,restoration of dental implants is an ef fective method for the rehabilitation of partially and complete 基金项目 : 天津市科技支撑医疗器械重大专项 (12ZCDZSY11300) 作者单位 : 南开大学口腔医院 天津市口腔医院口腔种植中心, 天津 电子信箱 :zhangstoma@hotmail.com ly edentulous jaws. Meanwhile,the technique for computer guided implant placement has developed mostly due to achievements in radiographic three-dimensional(3d)imag ing and rapid prototyping technique. This article will discuss the design protocol and accuracy of digital surgical guide,the application of digital surgical guide in different types of pa tients,and prospect of domestic digital surgical guide. Keywords:digital surgical guide;fixed restoration;over denture;maxillofacial defects 外科导板应用于种植手术由来已久 早期的传统导板为压膜式手术导板, 虽然充分考虑了修复效果, 但由于该方法只是在诊断模型上制作, 不能参考骨组织信息, 无法明确植入区的颌骨三维结构 所以, 种植体最终的植入位置还是主要依赖于医生的技术和经验 近十年间, 随着三维影像成像技术和计算机技术的不断进步, 数字化种植技术得到极大的发展 数字化种植技术利用计算机断层扫描 [ 例如锥形束 CT(cone beam computed tomography, CBCT)] 和三维种植设计软件, 结合解剖结构和修复体的参数, 从而获得三维数字化种植信息 同时利用快速成型技术 (rapid prototyping,rp), 如计算机数控研磨 3D 打印 光固化成型等制成临床 [1] 操作中所需的数字化种植导板 数字化导板技术具有传统导板所无法实现的一些优点, 例如 : (1) 可以通过优化种植体在剩余骨中的植入位置, [2] 减少或避免骨增量手术, 同时有效避开危险区 (2) 可以给医生提供解剖结构和修复体轮廓信息, 从而实现以修复为导向的种植体植入, 获得最终理想的修复效果 (3) 可以实现不翻瓣的微创种植手术, 缩短手术时间, 减少术后不适 肿胀和疼 [3] 痛 此外, 预先设计的种植体植入位置信息和上部修复结构信息也可帮助口腔医生更容易 更准 [4] 确地实现种植即刻修复 数字化导板技术的主要目的是提高诊断 手术和修复的精度 但是, 由于目前种植治疗趋势

2 130 Chinese Journal of Practical Stomatology Mar Vol. 7 No. 3 的快速 简单和微创化 一些商业化系统已经可以 实现从不翻瓣手术到预制修复体即刻修复的临床 应用 如何进行安全 高效 微创的种植手术治 疗 将是今后种植治疗发展的趋势 本文就导板的制作流程 不同类型病例设计 要点等方面进行分析总结 1 数字化导板的制作流程 临床上 复杂程度不同的病例在导板的制作 流程上稍有不同 如果患者缺失牙较少 咬合状 况良好 可直接拍摄 CT 然后在三维种植设计软 件中直接模拟重建缺失牙齿 也可先在石膏模型 上排蜡牙 将扫描蜡牙的影像同 CT 影像在三维种 植设计软件中整合 获得具有骨组织信息和修复 体信息的整合影像 图 1 图 2 具有放射性标志点的临时修复体 2 不同类型患者的数字化种植导板设计要点 2. 1 单颗牙缺失的数字化种植导板设计要点 首先将 DICOM 格式文件导入数字化导板设计 软件 根据 CT 文件重建出颌骨三维模型 模拟种 植手术 确定种植体植入的位置 深度和角度 设 计手术方案 对于一些需要骨增量手术的病例 可以通过优化设计种植体在剩余骨中的植入位 置 或合理减小种植体直径和长度 减少或避免骨 增量手术 甚至避免上颌窦提升手术 从而减少手 术创伤 降低手术治疗费用 手术中将制作好的 图1 包含骨组织和修复信息的整合三维影像 对于复杂病例的计算机辅助设计制作导板的 流程是比较严格的 需要拍摄二次 CT 或佩戴放射 性导板再拍一次 CT 临床医生根据第一次 CT 结 果为患者制定初步的治疗方案 取印模并制作石 膏模型 根据治疗方案制作临时修复体 扫描用诊 断蜡型或过渡性义齿 患者佩戴过渡性义齿 带 有放射性标志点 拍摄二次 CT 图 2 同时将临时 修复体全貌进行单独扫描 将二次 CT 和修复体扫 描影像整合 在整合影像中进行三维重建 这样 医生就可以结合修复体和骨组织的信息 制定最 佳的种植方案 包括种植体的位置 数量 角度 深 度等 在完成种植设计后系统会生成特定文件 将该文件连同石膏模型一同传送给快速成型制作 单位 就可以加工制作导板 牙支持式外科导板于口内就位 对于单颗牙缺失 邻牙固位效果好的病例 往往不需要辅助固位钉 固定 先锋钻定位时 术者或助手轻轻按压外科 导板即可 逐级扩孔后植入种植体 2. 2 多颗牙缺失的数字化种植导板设计要点 与单颗牙缺失的外科导板不同 除了对颌骨进 行 CBCT 或螺旋 CT 扫描 还需要在研究模型上进 行排牙 将蜡型表面涂布显影剂进行扫描 同时重 建颌骨和修复体的三维模型 或者预先制作放射 导板 进行二次 CT 扫描 运用数字化导板设计软 件时 根据修复体的轮廓 确定种植体的数量 分 布 位置和角度等信息 制作牙支持式或黏膜支持 式外科导板 若外科导板固位效果欠佳 可增加 纵向或横向辅助固位钉 先锋钻定位 逐级扩孔 后植入种植体

3 无牙颌种植修复的数字化种植导板设计影响无牙颌修复最终效果的因素很多, 包括颌位关系不佳 牙槽骨严重吸收萎缩 上颌窦气腔化 双侧或上下颌骨骨质状况严重不均衡等, 导致无牙颌种植修复的难度非常高 无牙颌的种植修复方式可分为种植固定义齿修复和种植覆盖义齿修复 修复方式的选择需要根据患者的解剖条件 经济条件 对最终修复效果的要求等最终确定 无牙颌种植固定义齿修复的导板设计种植固定义齿修复需要的种植体颗数较多, 单颌通常多于 6 颗 仅靠术者的经验手术难度大, 术中定位要求高, 需要的手术时间也非常长, 创伤大, 这都影响了患者的接受度, 并提高了术者的手术难度 但在计算机导航技术的辅助下, 手术时间大大缩短, 同时治疗效果却显著提高, 甚至在一些病例中实现了微创种植, 患者的手术痛苦获得了最大程度的降低并获得了最佳的修复效果 种植方案设计时, 不仅要考虑骨量的多少, 更应注重最终修复是否能合理的实现 当患者牙槽骨量基本无吸收时, 只需按照修复影像指导, 逐步放入种植体来重建牙列即可, 可以设计为整体固定桥或分段固定桥 但临床上此类患者非常少 当患者剩余牙槽骨量存在垂直型吸收时, 则需考虑是否植骨 如果需要先期植骨, 则应在植骨成功后再行种植方案设计 ; 如果同期植骨, 应在预期植骨后的位置进行种植设计 ; 如果不需要植骨, 则选择骨量较好区域设计植入位置, 后期修复时通过人工牙龈瓷从美学上恢复缺失的软硬组织 当无牙颌患者牙槽骨存在水平型吸收, 牙槽骨宽度不足时, 通常需要骨劈开 引导骨再生 (GBR) 等术式增加骨量, 或进行牙槽骨修整, 将牙槽嵴顶菲薄部分去除 这些术式都将影响种植方案设计时的位置和角度 如果准备进行骨劈开同期植入种植体, 在设计该种植位置时应以腭侧骨壁为基准, 植体放入的位置应能保证成功植骨 当患者的牙槽骨需要修整时, 如果所需修整区域较小, 仅需去除 1~2 个牙位的尖锐骨尖 菲薄骨壁, 可按照未修整的牙槽骨形态制作外科导板 手术时, 应先将外科导板就位, 在完成种植体窝洞 的预备后, 取下导板, 再进行牙槽骨塑形 如果牙槽骨所需修整区域较大, 如无牙颌患者颌间垂直距离达不到修复结构所需高度, 需要大范围垂直向去骨时 ; 下颌前牙区牙槽骨骨嵴尖锐, 需要去除骨嵴高度大于 2 mm 时, 这些都将严重影响外科导板的精确度 这种情况下, 我们建议首先进行骨修整, 在牙槽骨条件达到种植要求后, 再进行种植外科导板的设计 根据临床报道, 上颌最少植入 6 颗种植体, 下 [5] 颌则最少 4 颗, 同时设计为整体固定桥 但患者存在复合型骨缺损时, 设计时则需要考虑种植固定义齿修复是否能够有效恢复唇颊侧丰满度, 是否能提供足够的咬合力, 是否能够恢复正常的咬合 如果存在困难, 则应考虑改变种植方案 无牙颌种植覆盖义齿的导板设计当无牙颌患者牙槽骨吸收非常严重或经济条件限制时, 种植覆盖义齿通常会是无牙颌患者的最佳修复方式 种植覆盖义齿通过种植体和黏膜共同提供了支持力和固位力, 固位效果好, 咀嚼效率明显提高, 同时减少了基托面积, 舒适度明显增加 种植覆盖义齿通过较少的种植体数量恢复了缺失牙列和必要的咀嚼功能, 减小了患者的经济负担 种植覆盖义齿根据附着体不同, 分为球帽式 杆卡式 Locator 等不同形式 不同的附着体对种植体的平行度 种植体颗数 分布范围以及颌间距离等要求不同 在覆盖义齿设计时, 应重点考虑种植体平行度 种植体与牙列的唇舌向关系等 同时, 需要根据患者具体条件确定种植体分布范围及所选择的附着体形式 在整合影像中, 需要清楚地观察到义齿丰满度 笑线位置 义齿与牙槽嵴顶的位置关系等, 能帮助我们选择合适的固位方式 All-on-4 术式的导板设计同全口种植固定义齿修复设计流程大致相同, 但 All-on-4 术式多采用即刻修复即刻负重 因此在制作放射性导板时, 应同时制作过渡性义齿 在种植设计过程中, 应利用倾斜种植体最大限度的延展近远中向长度, 减少游离端悬臂的长度 在设计后牙区倾斜种植体时, 要充分考虑上颌窦前壁 颏孔等重要解剖结构, 同时要注意合适的角度基台的选择, 保证即刻修复能够实现 ( 图 3~4)

4 132 Mar Vol. 7 No. 3 Chinese Journal of Practical Stomatology 面外科进行骨移植修复的难度和风险将会非常 大 此时 利用计算机辅助技术准确地利用剩余 颌骨组织 获得种植支持式赝复体将是最佳的治 疗方案 图 5 整个治疗过程 不仅需要临床医生 精巧的设计 还需要技工中心 导板制作单位等共 同参与 制作出精确的个性化连接装置 图3 种植体位置充分参考修复信息 同时有效避开重要解剖结构 图 5 精确地利用剩余骨组织 3 图 目前 比较成功的商业化口腔种植数字化导 精确导航是即刻修复的前提 颌面缺损修复中数字化导板的应用 国产数字化种植导板的快速发展 在面 航系统有 Simplant 系统 Nobel Guide 系统等 尽 管这些导航系统整体运作成熟 精确度也非常高 对颌面部缺损的复杂病例时 计算机辅助技术不 但应用到国内依然有许多难以克服的缺点 国外 仅应用于种植手术阶段 同样可以应用于肿瘤切 的导航系统软件封闭性强 整个三维重建和模拟 除同期自体骨移植修复的手术过程 患者首先进 种植手术过程需要在专用软件中进行 所需的数 行颌面部 CT 扫描和三维重建 通过 3D 打印技术 获得与患者下颌骨形态一致的下颌骨原型的实体 模型 对于病变范围局限 下颌骨骨皮质连续性 据影像严格单一 且与其他种植系统的兼容性 差 国外的导航系统制作工期长 通常需要 1 2 个月 同时制作费用相对昂贵 且沟通不充分可能 较好的病例 可以通过修整下颌骨实体原型获得 导致设计效果无法完美呈现 甚至无法给出最终 理想的修复模型 对于病变范围大的病例 可以直 适合患者的解决方案 接通过计算机辅助技术获得重建的修复模型 在 数字化导航系统的成功国产化有效解决了以 修复模型的基础上 依据该模型的外形轮廓预先 上不足 在国内以天津彩立方快速制作成型中心 弯制好重建钛板 同时可以利用吸塑法或 3D 打 研制的口腔种植定位器等为代表的国产化导航系 印技术在修复模型上获得带有完整牙列形态的种 统 已经在临床上取得了巨大的成功 导航系统的 植外科导板 这样在手术中 可以通过预弯的重 国产化使得制作周期大大缩短 临床医生和导板设 建钛板准确地修整移植骨块 然后通过种植外科 计者沟通快速且充分 同时降低了患者的经济负 导板确定骨块的高度和颊舌向位置 有利于准确 担 从技术角度讲 临床医生与技术人员的充分沟 地恢复美观和功能 通 使得在方案设计过程中临床医生操作的自由度 对于一些颌面缺损极其严重的病例 通过颌 更大 使复杂病例的设计过程变得可行且简单

5 133 4 数字化种植导板的误差分析 种植体准确的植入是完成最终理想修复的重 要保证 数字化导板的精确度是提高种植体植入 [6] 位置准确性的关键 Van Assche 等研究显示, 包 括 NobelGuide SurgiGuide Safe SurgiGuide 在内 的 10 种数字化外科导板系统, 种植体颈部平均误 差 0.99 mm(0~6.5 mm), 种植体底部平均误差 1.24 mm(0~6.9 mm), 角度平均误差 3.81 (0~24.9 ) 天津彩立方数字化外科导板系统的 种植体中心偏差距离颊舌向为 (0.3 ± 0.2)mm, 近 远中向为 (0.4 ± 0.3)mm, 种植体中心线角度偏差 颊舌向为 (0.9 ± 0.2), 近远中向为 (1.1 ± 0.3) 就目前数据而言, 国产化数字导板误差与国外相 比并无明显差异 对于种植体植入后误差的三维 分析有助于寻找误差的来源, 进一步提高数字化 外科导板的精确度 5 总结 数字化种植导板在口腔种植领域的成功应 用, 使得复杂病例手术时间大大缩短, 手术效果和 远期修复效果明显提高, 同时扩大了微创种植的 适用范围 但数字化种植导板作为口腔种植手术 的辅助工具, 它的成功应用必须依赖于临床医生 合理的设计和丰富的经验, 不能盲目将数字化种 植导板应用扩大化 同时也希望在国内数字化导 板研发者和口腔临床医生的共同努力下, 我们的 国产化数字外科导板技术能够发展的越来越好 参考文献 [1] Hultin M,Svensson KG,Trulsson M,Clinical advantages of computer-guided implant placement:a systematic review[j]. Clin Oral Implants Res,2012,23(Suppl 6): [2] Fortin T,Isidori M,Bouchet H. Placement of posterior maxillary implants in partially edentulous patients with severe bone defi ciency using CAD/CAM guidance to avoid sinus grafting:a clini cal report of procedure[j]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2009,24(1): [3] Brodala N. Flapless surgery and its effect on dental implant out comes[j]. Int J Oral Maxillofac Implants,2009,24(Suppl): [4] Sanna AM,Molly L,van Steenberghe D. Immediately loaded CAD-CAM manufactured fixed complete dentures using flapless implant placement procedures:a cohort study of consecutive pa tients[j]. J Prosthet Dent,2007,97(6): [5] Mericske-Stern RD,Taylor TD,Belser U. Management of the edentulous patient[j]. Clin Oral Implants Res,2000,11(Suppl 1): [6] Van Assche N,Vercruyssen M,Coucke W,et al. Accuracy of computer-aided implant placement[j]. Clin Oral Implants Res, 2012,23(Suppl 6): 收稿本文编辑 : 杨永庆 文章编号 : (2014) 种植义齿生物学并发症的病因及防治 江鹭鹭, 赵宝红 中图分类号 :R78 文献标志码 :A 赵宝红, 医学博士 教授 主 任医师 硕士研究生导师 现任 中国医科大学口腔医学院种值中 心副主任 兼任辽宁省口腔医学 会口腔种植专业委员会副主任委 员 长期从事口腔种植及口腔修 复临床 教学 科研工作, 积累了 丰富的临床经验 承担辽宁省自 然科学基金和沈阳市科技计划项目各 1 项 发表学术论 文近 40 余篇, 其中 SCI EI 收录 10 余篇 参编专著 3 部 摘要 : 种植义齿是一种高成功率的治疗牙列缺损或缺 失患者的牙科修复手段 但是, 任何治疗方式都可能伴随 并发症的发生, 种植义齿也不例外, 其并发症一般分为生 物学并发症和机械并发症两类 生物学并发症包括外科 手术相关的出血 神经损伤 邻牙损伤 上颌窦穿孔, 修复 体造成的生物学并发症, 种植体周围炎, 种植体脱落等 机械并发症主要包括种植体及修复体相关的螺丝 基台 基金项目 : 辽宁省自然科学基金 ( ); 辽宁省科技计划 项目基金 ( ); 沈阳市科技计划项目基金 (F ) 作者单位 : 中国医科大学附属口腔医院种植中心, 沈阳 通讯作者 : 赵宝红, 电子信箱 :zhao_baohong@vip.sohu.com

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