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4 Imprint Dental Tribune International Holbeinstr. 29, Leipzig, Germany Tel.: Fax: info@dental-tribune.com Website: Publisher: Torsten R. Oemus Dental Tribune Asia Pacific Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel: Fax: Dental Tribune China office 102, Building 33, Andersen Garden, Upper East Side, Zone 2, No. 6 Dongsihuan North Road, Chaoyang District, Beijing , PRC. Tel.: Fax: info@dtichina.com Editorial Department Editor-in-Chief Liu Hong Chen International Editorial Board George Freedman Sascha A. Jovanovic Karl Leinfelder Edward Lynch Michael Miller Jose Moura Orsi Rigo Irwin Smigel Laura Kelly Sam Lakshman Ed Lowe Jon Suzuki Fay Goldstep Andre Saadoun ED Mclaren Christopher Ho Mauro Fradeani Stefan Paul Didier Dietschi National Editorial Board Wang haipeng Tian Mengxiang Liu Feng Liu Jicheng Jiang Shan Li Ge Yang Lei Shi Chunyu He Tongfeng Zou Bo Zhang Zhensheng Chen Bo Chen Jihua Chen Gang Chen Jun Paul Lin Jin Lijian James Chow Zhou Yanheng He Gang Luo Xiaoping Du Benhui Xu Lianlai Xu Yong Xu Weining Guo Hang Tang Zhihui Wong Keng Mun Huang Jinyi Ching Sik Hong Zeng Xiangqing Tan Jianguo CONTENTS 行业热点 美容与种植 目录 2015 年 3 月第 1 期 1 MiCD 微创美容牙科 : 无创治疗 Sushil Koirala Editor-in-Chief Asia Pacific Executive Editor Translator Graphic Design Marketing Department Marketing & Sales Manager Huang Huan Jia Liuhe Gao Haiping Mi Shanshan Cao Li Zheng Jing Liu Xuejing 技术与应用 10 大块充填树脂在后牙高美学性修复的应用 出版单位 : Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel: Fax: 中国联络处 : 地址 : 中国北京市朝阳区东四环北路 6 号二区阳光上东安徒生花园底商 号邮编 : 电话 : 传真 : info@dtichina.com 国际主编 : 刘洪臣 特邀编委 :( 按姓氏笔画排序 ) George Freedman Sascha A.Jovanovic Karl Leinfelder Edward Lynch Michael Miller Jose Moura Orsi Rigo Irwin Smigel Laura Kelly Sam Lakshman Ed Lowe Jon Suzuki Fay Goldstep Didier Dietschi Andre Saadoun ED Mclaren Christopher Ho Mauro Fradeani Stefan Paul 王海鹏田孟祥刘峰刘继承江山李格杨磊时春宇何桐锋邹波张振生陈波陈吉华陈钢陈俊林保莹金力坚周国辉周彦恒贺刚骆小平都本晖徐连来徐勇徐维宁郭航唐志辉黄敬文黄锦义程式康曾祥青谭建国 亚太总编 : 黄懽 执行编辑 : 贾刘合 高海萍 翻译 : 米珊珊排版设计 : 郑靖 曹丽 市场部经理 : 刘雪静电话 : 手机 : Masashi Miyazaki 15 种植病例报告 上前牙即刻种植即刻修复一例 邹波 20 利用天然牙制作临时冠的前牙区即刻种植美学修复 陈康 26 应用环状植骨技术美学种植修复上颌前牙缺失 梁晋 & 徐欣 & 姜宝岐 & 兰晶 & 齐梦星 产品资讯 32 适用于氧化锆块切削 CAD/CAM 系统的基牙牙备 38 一种简单 持续的处理软组织的方法 Traxodent Richard Lipscomb 40 拔牙窝适应症表 E4

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7 行 业 热 点 MiCD微创美容牙科: 无创治疗 美容牙科学 第一部分 Sushil Koirala 尼泊尔 序言 在文章的第一部分和第二部分 对于美容牙科的需求是全球日益 我将阐述微创美容牙科MiCD 无创美 增长的趋势 随着媒体报道信息的增 容牙科学 基于我的吠陀笑容理念 长 免费在线信息获取的便利性以及 这是近20年我在尼泊尔成功贯彻的牙 公众经济水平的提高 导致牙科患者 科美容理念 作为全球微创美容牙科 的审美期待 美容需求急剧增加 今 理念从2009年起向全球推广 必须指 天 展现一幅迷人的 健康的 充满 出的是两部分均是基于基础科学 真 活力的热情笑容不再是富人和名人的 理和现有的证据 临床经验和全科 专利 因此 很多全科牙科医生正在 牙医所需的常识 文章的第二部分将 努力在日常的诊疗过程中开展和应用 在 美容与种植 的下期发表 美学和美容牙科治疗方式 以此来满 足患者日益增长的牙科美容需求 Sushil Koirala 美容牙科学 一个全球性的趋势 美容牙科是一门基于科学的艺 在过去几十年许多发达国家 术 服务于患者的美容需求 许多年轻 龋齿的患病率和严重性一直呈下降趋 的牙科医生希望在日常临床实践开展并 势 并且该趋势正在向发展中国家转 应用美容牙科 但常常困惑于自己和患 向 随着媒体报道信息的增长 免费 者真正想达到的目标是什么 但应该指 在线信息获取的便利性 在全球范围 出的是 任何为健康服务的治疗方式都 内公众意识的崛起推动了美容牙科的 应该瞄准健康的维护 对人体自然功能 需求 今天 展现一幅迷人的 健康 和美观的保护 尽管如此 令人感到担 的 充满活力的热情笑容不再是富人 忧的是 世界各地的许多美学牙科医生 和名人的专利 每一年期望拥有美 目前所采用的治疗理念则倾向于大量侵 丽 健康口腔意识的人群日益增加 入性的方式 为了创造出美丽的笑容 从各种来源的数据表明未来一代的孩 每年牙科医生对数以百万计的健康牙齿 子们 尤其是中高层收入人群的下一 进行了侵入性的牙体预备 代 他们的牙齿越来越少的患龋 并 由临床实践和美容牙科专业 且因为年龄较小的原因 他们越来越 团队成员所采用的诊疗指南常常用 于指导整体的操作 微创美容牙科 关于作者 Sushil Koirala博士 是微笑美学吠陀学院的 董事长兼首席讲师 他在尼泊尔加德满都 拥有一家成功的私人诊所 可以通过 联系Sushil Koirala 博士 MiCD 一种无创的治疗理念 有 四个基本组成部分 护理水平 牙体 的诊疗技术水平 采用的指南和所选 择的操作技术 所有这些在日常临床 操作中都必须被严格执行 采用此种 全面的医学科学实践理念不是一件容 易的事情 因为该理念需要专业人士 诊疗理念与心态的转变 图1

8 行业热点 图 2 图 3 图 4a 图 4b 需要不太复杂的牙齿修复护理 这些牙科保健需求模式的改变将给牙科服务带来一个重大的转变 : 从传统的修复模式转变为美容牙科和口腔预防服务 患者对微笑美学需求的市场增加迫使今天我们的全科医生在他们日常的临床实践中运用和体现美容牙科的艺术和科学性 与正畸学 牙周病学和而儿童牙科学不同, 美容牙科尚未被认可为一门独立的临床专业学科 美容牙科是多学科牙科的代名词, 其成功与失败均与患者的心理 健康 口腔功能和美学密切相关 鉴于美容牙科在全球市场需求的日益增长和美容牙科的推广, 对全科医生进行道德伦理 高标准的美容牙科临床技能培训是十分必要的 目前现代美容牙科领域被广泛认可的是倾向于过度侵入性的美容修复, 例如过度使用的全冠 固定桥 牙本质贴面 侵入性的牙周美学手术, 而在此过程中患者长期的口腔健康 实际的美学需求以及患者的个体差异却往往被忽略了 为了满足患者的美学需求而缺乏道德的考量和足够的专业背景, 在牙科领域形成了 修复的越多, 赚取的越多 思维模式, 这些积极的治疗方式间接地降低了牙科领域的社会信任度 转变执业医师的临床专业思维是不是一件容易的任务, 就像让一个烟鬼戒烟一样困难 为了实践健康牙科科学, 我们必须从第一步开始培养, 从牙科学校教育开始, 培养未来的牙科医生具备道德价值观 高道德标准 积极的心态和以患者为中心的执业哲学 学生的言行可以反映他或她的老师的心态, 在当今商业化牙科教学的背景下, 很难找到教师或者导师教导学生全面的知识和临床技能 诚实和以人为本的执业理念 我认为, 对于我们年轻的执业医生而言, 在全球范围内知识的传播应该是免费的, 技能的培训必须是实用的且容易负担得起 的 缩水的大学牙科教育和昂贵的带有偏见的私人技能培训, 一直在提倡向健康妥协的治疗方案 昂贵的诊断 预防和治疗技术 这种高度商业化的趋势将推动执业医师临床心态的改变, 临床医师将会采取更为积极和有创的牙科诊疗模式, 从长远来看导致不健康的牙科诊疗方式 牙科美学与美容牙科许多美学牙科医生都将词语 美学 和 美容 当做同义词 然而, 我们有必要理解二者涵义的最核心的区别 牛津字典当中将 美学 定义为 哲学的分支, 与美丽和艺术品位相关 ; 而将 美容 定义为 仅仅改善事物的外表 在牙科领域, 美学 解释为一个人对于美事物基本品位, 而 美容 则解释为增强浅表或者外部的美感 因此, 美学牙科服务于基本的牙科需求, 即通常遵从患者的性别 种族和年龄原则 ( 即 SRA 影响因素 ) 但是, 美容牙科学, 这种由个体的认知 个性和需求 ( 即 PPD 影响因素 ) 所影响, 可以被分类为基于需要或基于需求的牙科服务 举例说明, 一个患者要求更换旧的银汞充填体为牙色修复材料可被认为是美学需求 一位老年患者对珍珠白样的牙齿和理想的微笑设计就已经超出了美学请求的范畴了, 我们必须将其考虑为美容需求或请求 在我的临床实践中, 我将美学和美容牙科临床病例分为三种不同的类别 : 1. 预防性或基于支持的治疗 : 对疾病 缺损 习惯或其它可能对患者现有的或未来的微笑美学造成不利影响的因素予以预防或者治疗 2. 自然的模仿或基于需求的治疗 : 所展开的修复或模拟自然的美学治疗, 基于患者的性别 种族和年龄原则 (SRA 原则 ), 该治疗一般是提高患者口腔组织的健康和功能要求 3. 美容或基于愿望的治疗 : 所实施的治疗其目的为增强或增补笑容的美学组成 ; 因此, 美容牙科治疗的结果可能与基于患者的 SRA 原则 ( 性别 种族和年龄 ) 的自然模拟牙科结果不协调, 同时美容的治疗未必是对口腔组织的健康和功能是有益的 牙科的执业理念思维模式世界各地的大多数牙科学校所教授的口腔医学知识和临床技能是基于现代牙科科学和艺术理念 在全球牙科市场由于各种因素的考虑, 例如选择自己的执业哲学和业务控制权 2

9 行业热点 的权利, 而不是提供面向服务的牙科诊疗, 牙科学校教育并未给予学生应有的健康的牙科执业哲学理念 尽管如此, 高质量的 健康的临床实践仍然是一位好的临床医生的梦想, 创建这样的诊所需要牙科执业医生具备不带偏见的眼光 不断学习和服务的态度以及奉献精神 我们必须明白, 如果执业医生是一位不道德的经营者, 并不尊重患者的全身健康, 那么牙科学的科学性和艺术性是不具备任何意义的 任何科学科技的进步都具有积极和消极的双面影响 ; 因此, 如果实施者没有适当的应用, 科学技术可能对行业产生不利的影响, 并可能成为一种威胁 我认为, 一家牙科诊所或者一个诊疗中心必须根据其目标建立其所信仰的实践哲学 临床医生所期望的 他或她希望为其患者提供的服务种类引导着诊所的发展 实际上, 根据实践者不同的临床思维模式, 牙科的实践哲学可分为两个不同的类别 以患者为中心拥有以患者为中心的思维模式的临床医生往往实施无创的牙科治疗 ( 图示 1) 诚实的专业素养和人道主义是该临床实践的基本原则 具备此思维模式的执业者很享受与其专业领域的朋友和年轻的同事分享他们的临床知识和技能, 以促进整个社会以病人为中心的临床实践水平发展 这一群体的执业医师坚信实践营销中的口碑取胜, 他们在临床实践中始终考虑的是患者的长期口腔健康 功能以及美学需求 牙医所实施的无创牙科治疗给他们带来的是快乐的 幸福的 健康的专业生活 盈利为主以盈利为主的执业者在临床实践中采取各种直接的营销方法来销售他们的牙科产品, 如市场上的商品一样, 而非提供牙科医疗服务 该群体里的执业者通常很快能够实现经济上的目标 ; 但是, 可以经常看到的是他们的发展承担着长期的慢性压力, 执业者表现出应激综合征 职业倦怠 抑郁 沮丧和专业的内疚, 从而导致自己损失了健康 幸福的专业生活 牙科和职业压力牙科医生一直被认为是一种充满压力的职业 牙医认为牙科比其它职业的压力更大 牙医必须处理他们个人及专业生活中的许多显著的压力事件 有一些数据表明, 牙科医生遭受高水平的职业相关压力 一项研究发现,83% 的牙科医生认为牙科是 非常紧张 的执业选择, 近 60% 的牙医认为牙科比其他职业承受更多的职业压力 压力可以对一个人引起不同的生理和心理的反应 职业倦怠是目前职业压力可能带来的后果之一 虽然是工作相关的, 职业倦怠的后果往往对人们的个人关系和生活状态带来负面影响 因此, 执业医生需要照顾员工的健康, 在日常临床实践中, 关注员工专业生活的幸福指数 执业医生完全有权利采取他或她所偏好的实践哲学理念 然而, 我们始终是建议执业医生去理解 分析和对比他人的执业哲学理念 我非常幸运的首先提出并应用了吠陀理念, 即大自然的法则 ; 基于意识无创的哲学理念, 应用到我的家庭生活 学校生活以及我的社会生活当中 自幼家庭和学校的教育所教导的精神指导和辅导都帮助成为一名具备坚定无创 不伤害理念的牙科专业人士 ; 因此, 在我职业生 图 5a 图 5b 图 5c 图 6a 图 6b

10 行业热点 图 7a 图 7b 图 8a 图 8b 图 9a 图 9b 图 10a 图 10b 涯的早期, 我就开始实施意识为基础的无创诊疗理念 在我 21 年的私人诊所工作经历中, 我一直经历着幸福的专业生活, 患者均有较高的满意度, 与我分享他们的快乐, 这给了我在实践中运用无创哲学理念和微创 MiCD 治疗方案的完整信心和信念 自 2009 年年底, 我一直在南亚推动我的实践理念和临床方案, 并在 2012 年在一些志同道合朋友的帮助下创建 MiCD 全球学会, 在全球有许多实施类似整体牙科治疗理念的同行 MiCD 全球学会的使命是与所有期望为患者实施无创美容牙科的临床医生, 免费提供一个共享临床知识和基本临床技能的平台, 使我们更好的为患者提供牙科服务, 同时提高牙医职业生活的幸福指数 三方的测试质问你的良心美容牙医在临床实践中可能犯错的有两种方式 : 首先, 由于缺乏必要的专业知识和技能 ; 其二, 由于缺乏专业诚信和人道主义 第一种缺项通过良好的教育和适当的技能培训可以消除, 但是第二种缺项需要一个思想的整体转变, 达到在专业道德上的高水平意识 态度, 对待患者的长期口腔健康 功能和自 然美丽是始终尊重的心态 我申请了一个简单但是非常强大的测试, 当为患者提供一个诊疗方案时, 来保持自己的压力和无内疚的职业道德 诚实边界和人道主义理念 执业医生可以应用下面提供的三方测试, 只是深呼吸, 并闭上眼睛几秒钟的时间, 然后以诚实的专业素养和人道主义理念来分析他们的答案 ( 脑海里的真实反应 ) 如果你的良心积极响应所有的问题, 那么你提出的治疗方案就是明智的, 可以实施 ; 但是如果你给出这些问题的反应是消极的, 那么你应该重新考虑所提出的诊疗方案, 以保障你和你的患者的长期口腔健康 功能和美学需求, 采用一种更理智 破坏性更小的治疗方案 三方测试包括以下三个基本问题 : 1. 在此种情况下, 我会为自己的家人采取此种治疗方案吗? 2. 我是否能够胜任完成这个病例? 3. 对于该治疗方案, 患者是否在生理上 经济上和时间成本上满意? 在我职业生涯的早期我就一直使用这个简单的测试, 享受我在临床实践的每一刻, 没有所谓的任何精神压力和治疗术后的专业内疚 此外, 我还发现, 我所接手的病历的最终效果始终能为我和我的整个支持团队带来幸福感, 同时患者的满意度很高 在我所有的 MiCD 国际讲座 培训 研讨会和学术研讨班上, 我总是鼓励我的学员和观众, 以提高他们执业质量的影响因素 ( 专业知识 临床技能 诚实和人道主义理念 ), 因为这些是 MiCD 微创美容牙科成功的支柱 这是我的个人理念, 如果一位临床医生养成习惯在向患者提供诊疗方案前, 采用 三方测试 测试他的或她的诊疗方案, 那么该习惯肯定能够帮助他或她提高日常临床实践的总体幸福感, 以及患者的满意度 扩展 : 侵入性牙科如果我们仔细回顾牙科修复学历史, 侵入性 ( 或 有创性 ) 一直是临床医生争论的焦点 100 年前,G.V.BLACK 博士提出了 预防性扩展和保留 的原则, 相对

11 行业热点 图 11a 图 11b 图 11c 于当时的修复材料该原则是适当的 然而, 随着 20 世纪 50 年代后期, 烤瓷金属熔附技术的发展, 大家主张 功能性美学修复 的概念, 目前这仍然是很受欢迎的理念 在 20 世纪 80 年代初, 好莱坞的微笑 概念被引入, 这建立了牙科领域 美容扩展 的概念 在 2002 年, 世界牙科联盟 FDI 认可了最小干预牙科的做法, 这基本集中在龋病治疗的牙体修复环节, 应用 去净龋损的最小扩展 原则 历史的经验清楚的表明, 从 G.V.BLACK 博士时代至今, 我们一直在应用 扩展牙科学 的原则, 其中以去净龋坏 预防 保留 功能 美学需要和美容需求为代表 这是一种临床事实, 这个概念仍然占据主流地位, 因为每一个临床情况都是不同的, 所以其治疗方式是由多种因素决定的, 如患者方面的因素 ( 思想 身体 行为和环境 ) 医师方面的因素( 专业知识 临床技能 专业诚实和人道主义理念 ) 治疗方案的因素( 事实 证据 前期经验和常识 ) 临床技能因素( 健康 可靠性 经济性和简单性 ) 科学技术的应用需要执业医师的良心和患者的认识 ; 因此, 执业医师必须应用他的或她的专业知识和临床技能, 诚实的 人道主义的选择最小破坏性的治疗方式 方法和技术, 这样我们牙科领域的扩展才能总是最小的 安全的和健康的 在美容牙科中所选择的侵入性治疗方法取决于患者微笑缺陷的水平 微笑设计的类型等级 所提出治疗方式的类型 和治疗的复杂性 MiCD 微创美容牙科采用最保守的 可能的微笑增强治疗方案 在美容牙科领域, 侵入性治疗可以分为四种类型, 即非侵入性 微侵入性 最低限度侵入性和侵入性, 其各自的治疗方案 各种治疗程序和生物学成本都在表格 1 中呈现 在微创美容牙科 MiCD 的治疗模式中, 在选择治疗方式时只有一个治疗原则 : 始终选择最小侵入性的操作程序 在微创美容牙科 MiCD 中, 治疗方法分为无创 微创和最小侵入性进行选择性的使用 微创美容牙科 MiCD 治疗方案和临床技术 10 年前, 修复学专家基于可靠的循证医学原则创建了微创牙科, 并推动了其发展 在牙科领域, 一直被关注的领域主要集中于牙科预防 再矿化和龋病管理中的最小干预原则, 而对于其它口腔健康问题没有给予足够的重视 基于此原因, 在 2009 年我开发了微创美容牙科 MiCD 理念和其治疗方案, 该理念将以证据为基础的微创理念集成到美容牙科学领域, 希望能协助牙科执业医师在口腔健康 功能和美学方面以最小的干预治疗达到最佳的患者满意度 最理想的治疗效果 微创美容牙科理念和治疗方式在一篇题为 微创美容牙科 理念和治疗方式 的文章中得以解释, 因此, 在本篇文章中, 我只讨论微创美容牙科 MiCD 的核心原则 ( 表 2), 简要的介绍 MiCD 的治疗方案和临床技术 ( 图 2) 图 12a 图 13a 图 12b 图 13b 微创美容牙科 MiCD 临床技术更新, 恢复, 重建和修复微创美容牙科 MiCD 临床技术专注于美学金字塔的微笑设计轮 ( 图 3) 美学牙科组件被分为三个宽泛的组 : 1. 宏观美学 2. 微观美学 3. 微小美学每个组处理不同的微笑美学组件 ( 表 3), 并且每个组件必须在治疗结束时进行协调 根据本微小的缺陷和患者的愿望, 微创美容牙科 MiCD 中有四种不用的技术来增强笑容的美学表现 5

12 行业热点 表 1 不同治疗方案的选择, 美容牙科中的治疗程序和生物学成本 治疗方案 治疗程序 生物学成本 非侵入性治疗 : - 微笑练习 无 旨在微笑重建步骤中不对软 - 白色斑块的再矿化治疗 组织和硬组织进行预备 - 口腔夜磨牙咬合垫的佩戴 - 不进行组织预备的义齿 - 人工牙龈 微创性治疗 : - 美容牙科化学治疗方法, 如牙齿漂白和微打磨 非常低 旨在微笑重建步骤中对软组 技术 织和硬组织进行微小水平的 - 运用牙齿化学预备方法进行美容修复, 例如直 预备 接粘接 超薄贴面, 粘接桥和粘接嵌体 最小化侵入性治疗 : - 美容轮廓重建 ( 牙齿和 / 或牙龈 ) 低 旨在微笑重建步骤对软组织 - 运用最小的牙齿预备进行美容修复, 例如薄贴 和硬组织进行最小或表面的 面 改良嵌体和高嵌体 部分冠 局部义齿和 预备 嵌体桥 - 传统的非拔牙矫正和微创正畸治疗 - 微小牙科种植 ( 小径种植体 ) - 牙龈漂白 侵入性治疗 : - 冠 桥基牙和深贴面的牙体预备 高 旨在微笑重建步骤中对软组 - 需要拔牙的牙齿矫正 织和硬组织进行更深水平的 - 牙科种植 预备 - 美容外科治疗, 例如牙周手术 正颌手术 颌 面部手术 表 2 微创牙科治疗的核心原则 越快越好 遵循初期的诊断 预防和干预手段 微笑设计转盘原则 了解患者的心理 建立健康的口腔, 功能修复, 增强美学效果 (PHFA- 微笑设计转盘的序列 ) 无创 选择最为保守的治疗方案和步骤来最小化可能产生的生物学成本 循证治疗方案 根据科学证据选择治疗修复材料 技术和相关指南 保持联系 在随诊和定期的复查鼓励患者 1. 更新 : 在微创美容牙科 MiCD 中更新的意思是运用最小的修改牙齿的位 置 颜色 形状来增强笑容的美学表现, 也被称之为微创美容牙科 MiCD 的 ABC 原则, 即调整 提亮和轮廓 ( 图 4-9) 调整 : 在许多病例中都存在面部中线和牙科中线间的微小差异, 多数是可接 受的 然而, 在美容牙科领域, 倾斜的中线表现的更为显著, 难以接受 同样, 天然牙齿的轴向倾角或不同程度的前牙倾斜影响笑容的审美效果 运用固定或可 摘美容正畸矫正正中线的轴向倾角和对前牙位置进行必要的修改 一旦前牙被调 整到美学上可接受的位置, 患者的一般审美忧虑就会转向牙列颜色的增强方面 图 14a 图 14b 图 14c 图 14d 图 14e 图 14f 但应当注意的是, 一颗良好的对齐的牙齿一般不需要或者仅需要更少的牙体预备来实现牙齿轮廓 ( 形状和尺寸 ) 的修改 这有助于协助临床医生以非常低的生物成本, 利用微量或微创的治疗手段实现审美微笑 提亮 : 在微创美容牙科 MiCD, 牙齿漂白或颜色改变一次是可接受的, 但在此之前牙齿外形已经被修改 牙齿颜色改变的程度取决于牙列现有的颜色质量和患者的愿望 家庭和办公室的漂白套装是流行的方法用于修改牙齿的颜色 然而, 在某些病例中, 再矿化 微打磨 移动漂白和釉质贴面也会被使用 轮廓 : 轮廓是事物外形或形态的描画, 在牙科, 美容轮廓重塑需承担牙齿或牙龈形态的修改, 满足美学要求 美学轮廓可以分两种方式达成, 加法和减法 使用牙色修复材料, 例如复合粘接树脂 ( 直接和间接修复 ) 或瓷 ( 贴面 ) 来改变牙齿的形状即为加法, 并可采用移植材料改变牙龈的形态 采用车针磨除牙体组织的方式改变牙齿外形即为减法美容, 并通过选择性外科齿龈组织手术来修整牙龈外形, 这是不可逆的手术, 所以应用时必须慎重 2. 恢复 : 恢复是指替换缺失的牙体组织来实现牙齿健康 功能及美学的目标 通过执行微创至微小侵入的治疗选择来实现恢复, 例如直接贴面修复 嵌体 高嵌体或粘合桥体, 这取决于微笑缺损的程度和严重性 ( 图 10a 和图 10b, 图 11a 至图 11c) 3. 重建 : 重建是指采用微创或微小侵入性治疗方法重建笑容的完整性, 增强心理 健康和功能 美学的表现, 以尽量减少可能的生物学成本 微创美容牙科 MiCD 选择直接和间接复合树脂 长石瓷为重建材料 ( 图 12 至图 14) 4. 修复 : 修复在牙科修复中的作用是非常重要的 修复周期或每次重新修复过程通常会增加 15% 至 20% 的笑容缺陷大小 因此, 微创美容牙科 MiCD 指南推荐使用合适的粘合剂修复材料 6

13 行业热点 对任何可能进行美容修复的部位进行适当的修复, 同时对口腔的健康组织不会造成影响, 保持功能和美学表现 ( 图 15a 至图 15c) 微创美容牙科 MiCD 总结 10 条在完成任何一例微创美容牙科 MiCD 病例后, 我们都必须对患者的整体满意度和临床成功率进行评估 为了全面 实际的评估临床病例, 在微创美容牙科 MiCD 指南中, 我们总是建议执业医师按照表格 4 所罗列的 10 项来总结他的或她的病例, 被称之为微创美容牙科 MiCD 总结 10 条 结论为了实践无创美容牙科, 临床医生需要具备期望 激情 奉献精神和成为一名诚实的 具人道主义精神的专业人士的意志力, 因为诚实和人性是无创美容牙科的支柱, 因为精神能够控制执业者的其它影响因素 临床医生必须了解诚实和韧性这两者与科学知识 临床能力不为相同, 科学知识和临床能力是可以被学习 快速复制和应用于实践当中的 而诚实和韧性是一个人的内在素质, 与一个人的良心意识水平深深相关, 一般表现为习惯和态度 因此, 我们需要在家庭和学校 专业领域和社会学习这些特质 自我评价和通过日常专业工作获得的内在快乐对于执业医生在临床工作中开始开展无创美容牙科是至关重要的 编者注 : 完整的参考文献可从出版社处获得 表 3 美学牙科组成和微笑设计相关参数 美学组成 微笑设计参数 宏观美学 : 处理与微笑相关的颌面部整体结构 为了重建任何笑容的宏观美学组成, 视觉上的宏观美学距离均应大于 1.5 米 - 颌面部中线 - 面部三角区域 - 瞳孔间距 - 鼻唇角 -Rickett s E 平面 微观美学 : 处理静止位置和微笑状态下与之相关的唇 牙齿 牙龈参数 视觉上, 从距离比宏观美学观察室更近的距离来获取美学相关参数 视觉上 M 状态 : - 邻面高度 - 人中高度 - 上颌切牙的可视度 微观美学距离与面对面的距离相似, 大约在 60 厘米至 1.5 米范围之内 E 状态 : - 微笑弧线 - 切牙中线 - 笑容的对称性 - 颊沟 - 所显露的部位和可见的牙齿 - 微笑指数 - 唇线 微小美容 : 处理牙齿和牙龈美学的细微结构 ( 图 8) 微小美容的建立视觉距离应在微观美学距离的 60 厘米以内, 或者正常的化妆距离范围之内 - 上颌中切牙 ( 牙齿大小比例 ) - 黄金比例原则 - 长轴斜度 - 牙合侧楔状隙 - 接触点外展隙 - 连接体外展 - 阴影外展 - 表面微小纹理结构 表 4 微创美容牙科十项总结表 十项考评 评定 1. 微笑自评估 好 满意 不满意 2. 微笑 HFA 等级 正常 A 以下 HFA 以下 3. 美学分类 微小 微观 宏观 4. 治疗复杂程度 简单 中等程度 复杂 5. 所推荐的治疗方案 接受了 改良版本 更改版本 6. 微笑重建的效果 有所改善 没有变化 更加恶化 7. 重建的分类 预防性 模拟自然 美学 8. 生物学成本 无 非常低 低 高 9. 完成的效果 完美 好 满意 不太满意 10. 临床成功效果 完美 好 满意 需要进一步改进 图 15a 图 15b 图 15c 7

14 行业热点 8

15 技术与应用 9

16 技术与应用 大块充填树脂在后牙高美学性 修复的应用 使用 3 次方大块充填树脂 -Tetric N 瓷化纳米系列 Tetric N-Ceram Bulk Fill 制作的直接树脂修复体 Masashi Miyazaki 日本 现代齿科修复强调保留健康的牙体组织的同时 获到高美学性的修复效果 使用直接树脂修复可 以满足这些需求 树 脂是齿科界公认的直接充填后 龋或术后敏感的高风险 为了减少聚 牙的材料 粘结技术以及树脂 合收缩 多年来一直推崇分层充填技 性能的提高 例如 耐磨性 造就了 术 单独聚合后的树脂层被认为会最 此充填技术的发展 然而临床医师依 大程度的减小树脂整体的收缩率 旧担忧树脂的聚合收缩和有限的固化 尽管分层充填可能是保证树脂充 深度 树脂修复体的聚合收缩会引起 分聚合的必要技术 然而这种技术也有 微渗漏 修复体的脱落以及发生继发 一些缺点 例如 不同树脂层之间可能 Masashi Miyazaki 图1 关于作者 Masashi Miyazaki Prof. Dr Masashi Miyazaki Nihon University School of Dentistry Department of Operative Dentistry , Kanda-Surugadai, Chiyoda-ku Tokyo Japan miyazaki-m@dent.nihon-u.ac-jp 10 图2 图1-图2 为电子显微镜下 3次方大块充填树脂 Tetric N-Ceram Bulk Fill 的填料组成情况 和表面结构 放大比 例 200x

17 图3 图4 技术与应用 图5 图3 术前情况 上颌后牙边缘嵴缺损 图4 放置橡皮障后 去除旧修复体和龋坏的牙体组织 图5 涂抹粘结剂前 使用磷酸酸 蚀窝洞 存在气泡 此外分层充填需要相当长的时间完成 研究人员 直接树脂修复的局限性和优势 和临床医师关于合适的充填技术一直存在争议 即分层充填 树脂修复后牙的最大优势是可以尽可能多的保留健康的 与大块充填的争议依然存在 近年来 牙科材料制造商加大 牙体组织 与间接修复不同 使用树脂充填的直接修复技术 研发投入开发大块充填树脂 该树脂在聚合过程中产生低收 只需去除较少的健康的牙体组织 牙体预备通常仅限于龋坏 缩应力并可以增加固化深度 开发这种树脂的目的是为了缩 的区域 龋坏的窝洞要修整成一定的洞型 使充填材料可以 短修复治疗的过程 与此同时 这种类型的多种后牙充填树 牢固的固位 没必要去除轻微脱矿的牙釉质 因为树脂修复 脂已经上市 牙科医师现在需要接受的是临床操作的指导 体可以重建剩余的牙体结构 图6-图9 逐步重建牙尖的全解剖形 态 图6 图7 图8 图9 11

18 技术与应用 图 10 图 11 图 10: 建议使用钨钢车针修整边缘 图 11: 使用抛光刷 (Astrobrush ) 抛光后的最终效果 树脂光固化过程中出现的收缩应力与充填技术有关 研究显示收缩应力的大小取决于树脂材料性能和龋洞预备的情况 C factor 包括树脂性能的局限性, 树脂的体积, 修复技术和粘结剂的匹配性 C factor 增大时会潜在影响牙齿边缘密合度 另外, 粘结强度过大也会造成牙尖的移位和牙釉质的隐裂 减少收缩应力的方法聚合少量的树脂层也许会减少收缩应力并且增加单体到聚合体双键的转换 与大块充填技术相比, 分层充填技术也许会减少收缩应力 ( 取决于树脂层的厚度 ) 采用分层充填的树脂层具有较好的聚合, 因为其减弱了穿透树脂层时吸收的光强并且树脂与龋壁形成了良好的适应性 然而, 分层充填可以减少收缩应力也一直受到质疑 研究得出不同的结论可能是由于不同的测试方法 除了低收缩应力和良好的适应性外, 树脂的充分聚合也是修复成功的重要因素 关于大块充填技术, 备受关注的是树脂是否可以深度充分聚合, 因为这是任何具有良好物理和生物性能的充填树脂必须具备的 最近, 市面上出现了一些号称低收缩应力的材料 其中大部分材料比传统树脂透明 由于改良了引发剂, 因此使用这些树脂充填的充填层厚度可以达到 4 mm ( 大块充填技术 ), 但是也要确保充分的固化 报告显示大块充填材料与传统后牙充填树脂相比, 具有较低的收缩应力 可靠的修复技术使用树脂充填的修复体, 通常采用分层充填技术, 因 为它减少由于粘结剂间隙导致的术后敏感 然而, 高粘度树脂在多层充填的操作性很差 最近的研究表明用于修复治疗的分层充填和大块充填可以同样成功 然而, 没有合适的大块充填材料是牙科医师未采用此技术的原因 现今, 许多牙科制造商扩大了产品范围, 包括低收缩应力的树脂, 牙科技师使用大块充填技术可以获得可靠并且可预测的修复效果 适合大块充填技术的树脂需要满足特定的要求, 即必须具有低收缩应力并且确保树脂的聚合深度 大块充填树脂可以保证聚合深度, 这借助光引发剂 Ivocerin( 义获嘉伟瓦登特公司最新科技技术 ) 来实现 材料杰出的产品性能, 例如 : 高挠曲强度, 耐磨性也是其适用于咬颌应力区域充填的重要因素 义获嘉伟瓦登特公司的 3 次方大块充填树脂 -Tetric N 瓷化纳米系列 (Tetric N-Ceram Bulk Fill) 结合了这些性能 这是一款特别研发的用于大块充填技术的光固化后牙充填树脂, 使用光照强度 1,000mW/cm 2 的光固化灯, 仅需 10 秒可以聚合 4 mm 厚度的树脂层 3 次方大块充填树脂 (Tetric N-Ceram Bulk Fill) 包含 4 种不同类型的填料 : 钡铝硅酸盐填料, 三氟化镱和混合氧化物 此外, 预聚合填料可以最大限度减少聚合收缩 ( 图 1 和图 2), 并且减少间隙的形成和微渗漏的产生, 从而消除产 12

19 技术与应用 图 12 图 13 图 12- 图 13: 修复的最终效果为高美学后牙修复体并且无术后敏感 生继发龋和术后敏感的风险 3 次方大块充填树脂 (Tetric N-Ceram Bulk Fill) 的光引发剂系统包含传统引发剂以及 Ivocerin Ivocerin 确保树脂在相对短的光照时间内的聚合深度 该产品结合了一种特殊的光敏抑制剂, 使树脂对环境光不敏感, 因此临床医师有充足的操作时间 此产品另一个优势是抛光性能好, 修复体可以获得杰出的表面光洁度,120 MPa 的高挠曲强度且邻接处具有高抗磨耗性 此外,3 次方大块充填树脂 (Tetric N-Ceram Bulk Fill) 具有高阻射率, 临床医师可以方便检查修复效果 临床病例术前放置橡皮障前选择树脂的颜色, 这样防止由于牙面脱水影响选色 去除龋坏组织后 ( 图 3 和图 4) 涂抹粘结剂 ( 图 5), 使用 3 次方大块充填树脂 (Tetric N-Ceram Bulk Fill) 完成修复后, 修复体具有均一的强度 由于材料具有天然牙齿的透明度, 因此充填的材料可以和剩余牙体组织自然的融为一体 如果窝洞染色严重, 临床医生可以选择先充填纳米流体树脂牙本质色 (Tetric N-Flow Dentin) 作为垫底 该材料具有高遮色效果, 可以遮盖牙体严重变色的区域 尽管分层充填技术也许会减少收缩应力, 然而上述介绍的大块充填技术是充填深龋的理想选择 通过连续的堆筑技术恢复咬颌面形态, 薄刀片和特殊的塑型工具用于修复体的塑型, 每个牙尖部分使用单个树脂层重建解剖形态 龋洞的大小和位置决定了充填层的数量 小的 I 类洞 使用树脂单层大块充填, 中型和大型龋洞还是需要多层充填 每个牙尖需要 4 mm 厚度的充填层重建 充填树脂模拟天然牙齿结构时需要考虑咬颌面全解剖形态的特点 3 次方大块充填树脂 (Tetric N-Ceram Bulk Fill) 对环境光不敏感是一个相当大的优势, 因为可以确保牙科医师有充足的时间重建牙齿形态 ( 图 6- 图 9) 如果使用合适的工具仔细充填树脂, 只需短时间即可恢复修复体形态 建议使用 LM Arte-Eccessa (LM Dental) 去除多余树脂 使用钨钢车针修整边缘 ( 图 10), 树脂修整器用于全解剖形态的精修整, 最后高度抛光刷 (Astrobrush ) 完成抛光 ( 图 11) 修复的最终效果为高美学后牙修复体并且无术后敏感 ( 图 12 和图 13) 总结如果使用合适的技术和高性能的材料, 直接树脂修复可以通过可预测并且有效的方式进行 由于临床医师提高了对新型充填材料性能的了解, 因此他们制作的直接修复体的质量也会提高 3 次方大块充填树脂 -Tetric N 瓷化纳米系列 (Tetric N-Ceram Bulk Fill) 以其杰出的性能使牙科医师以更有效的方法重建后牙修复体 关注修复治疗领域的先进技术使牙科医师可以获得高美学性的修复体, 从而使牙科医师和患者对修复效果都满意 3 次方大块充填树脂 -Tetric N 瓷化纳米系列 (Tetric N-Ceram Bulk Fill) 即将上市, 更多详情请关注义获嘉伟瓦登特官方网站 新浪微薄@ 义获嘉伟瓦登特牙科器材或官方微信 Ivoclar_Vivadent 和我们进行互动 13

20 技术与应用 14

21 技术与应用 种植病例报告 上前牙即刻种植即刻修复一例 邹波, 中国 一般情况 史 患者 : 许 XX, 男, 37 岁 就诊医院 : 中山大学附属口腔医院修复科 口腔检查 # 1 1 较 # 2 1 长约 1 m m, 叩诊 系统疾病史 : 无明显异常 (+), 松动度 (I-II 度 ), 牙龈略红 口腔一般情况 : 无明显关节痛, 肿, 探诊点状出血, 无溢脓, 无瘘 牙痛, 软组织痛和咀嚼障碍 管 牙周探诊深度 PD: 颊侧 5 4 5mm, 舌侧 5 4 4mm 专科情况 X ray :#11 根上 1/3 根横折, 就诊时间 :2013 年 11 月 4 日 局部牙周膜增宽, 未见明显牙槽骨吸 主诉 : 右上中切牙松动一年, 伸 收 根尖区域未见明显炎症, 牙周膜 长 略增宽 现病史 : 约一年前右上中切牙咬 余牙牙体未见明显异常 硬物后松动, 近来松动度增加, 略有 前牙覆合覆盖正常, 全牙列咬合 伸长, 无明显疼痛 未见明显异常, 无明显咬合干扰 既往史 :1-2 年洁牙一次, 无口 口腔卫生良好, 牙龈局部红, 未 腔修复治疗史, 无夜磨牙和紧咬牙病 见明显龈上牙石, 少量软垢, 余牙牙 邹波 关于作者 图 1 图 1 : 口内基本情况 图 2: 上颌牙列 图 3: 根尖片 邹波医学博士, 副主任医师 1998 年本科毕业于北京大学口腔医学院,2002 年获得北京大学口腔修复学博士学位 2002 年至今在中山大学光华口腔医院一直从事口腔修复学临床 教学和科研工作, 多次到欧美学习 临床工作重点是美学相关的复杂病例的系统性治疗以及种植修复, 对前牙区域的美学美容和种植修复以及各种全瓷修复有丰富的经验和独到见解 图 2 图 3 15

22 技术与应用 图 4: 牙龈状况 图 5:CBCT 情况 图 6: 微创拔牙 图 7: 拔除的完整牙根和牙冠 图 8: 拔牙创完整, 探诊无骨壁缺损 图 9: 植入 Ankylos C/X A11 植体, 可见植体位于龈下约 4mm 图 10: 术中确定植体的位置, 用于模型转移 图 11: 显示植体的植入位置, 植体位于邻牙唇面顶点连线以 内, 植体位置偏腭侧, 唇侧保留约 1.5mm 间隙 16

23 技术与应用 图 12: 戴入愈合帽, 显示拔牙创封闭良好 图 13: 即刻种植后根尖片, 显示植入位置和深度良好 图 14: 连接种植体代型, 用于植体位置的模型转移 图 1 5 : 研究模型修整 图 16: 种植体代型就位和固定 图 17: 去除携带体, 显示种植体代型在模型上的位置 图 18: 选择临时基台固定于代型上, 准备制作暂时修复体 图 1 9 : 利用拔除牙冠, 调改后与临时基台粘固, 制作临时修复体 图 20: 即刻种植一周后戴入临时修复体 图 12 图 13 图 14 图 15 图 16 图 17 图 18 图 19 图 20 周探诊牙龈指数 BI(1) 口腔软组织未见明显异常 关节肌肉, 下颌运动未见明显异常 ( 图 1-3) 诊断 #11 根折 牙龈炎患者就诊意愿 尽可能采取保守的治疗方案 工作原因不能容忍缺牙外观, 要求尽快完成修复 治疗方案 拔除 #11, 三个月后进行固定义齿修复 拔除 #11, 一个月后进行活动义齿修复 拔除 #11, 即刻种植或早期种植 拔除 #11, 位点保存后延期种植进一步检查 口内检查 : 前牙牙龈为厚龈生物型, 牙龈乳头无吸收, 临床牙冠为方圆形 CBCT 检查 :#11 区域颊舌侧牙槽嵴顶未见明显骨吸收, 骨壁完整, 唇侧牙槽嵴顶骨壁厚度 >1mm, 根尖区域无 17

24 技术与应用 图21 图22 图21 即刻种植四个月后复查 可见牙龈健康 牙龈垂直向 无明显退缩 牙龈乳头无退 缩 图22 复查根尖片 可见骨整合良 好 牙槽骨适当改建 无明 显垂直向吸收 牙槽骨爬行 至植体平台上 图23 去除临时修复体 可见水平 向软组织略有吸收 植体软 组织健康 出龈形态良好 图24 Ankylos 平衡基台 氧化锆 全瓷修复 图25 固定永久基台 图26 戴入修复体 粘结 图27 永久修复体 牙龈垂直向无 明显萎缩 牙龈乳头丰满 图23 图24 图25 图26 图27 炎症 根尖区未见骨缺损 牙槽嵴顶至鼻底距离约17mm 牙槽嵴顶颊舌宽度约7mm 鼻底基骨骨量充足 唇侧无明显 患者种植美学风险评估 美学风险因素 患者表现 美学风险 健康状态 健康 免疫系统正常 低 吸烟习惯 不吸烟 低 患者的美学期望值 中 中 笑线 中位 中 牙龈生物型 低弧线形 厚龈生物型 低 牙冠形态 方圆形 低 位点感染 无 低 邻面牙槽嵴高度 到接触点5.5mm 中 邻牙修复状态 无修复体 低 缺牙间隙的宽度 单颗牙约7.5mm( 7mm) 低 软组织解剖 软组织完整 低 牙槽嵴解剖 无骨缺损 低 倒凹区 #11牙根在牙槽突中的位置 居中略偏颊侧 (图4-5) 术前讨论 #11陈旧性根折 根折位置位于根上1/3处 故无法保 留 需要拔除后修复 #11口内检查无明显牙周和根尖周炎症表现 根尖片和 CBCT提示无明显牙槽骨缺损和吸收等炎症表现 牙根周围 骨壁完整 唇侧牙槽骨厚度>1mm 牙根根方有足够骨量 #11牙根在牙槽突中的位置情况良好 比较容易确定种 植位点 患者咬合情况良好 无明显咬合异常状况 综合以上情况和患者本人意愿 可以考虑即刻种植 如 能获得足够的初期稳定性则可以考虑即刻修复 治疗过程 常规牙周基础治疗 术前取研究模型 微创拔牙 图6-14 临时冠制作及戴入 图15-20 四个月后复查 取模 图21-23 常规印模制取 修复体制作 戴入永久修复体 图

25 技术与应用 19

26 技术与应用 利用天然牙制作临时冠的前牙区即刻种植美学修复 陈康, 中国 摘要 : 前牙美容区的种植修复, 如何维 成 作为前牙区美学修复的方法之一, 值得推广 持既有牙槽嵴的高度以及保存良好的天 然牙龈的形态仍然是一个技术难点 前 牙美学区软硬组织的保存程度决定了后 期修复的效果 本病例通过利用患者的 关键词 : 学修复 即刻种植, 天然牙, 前牙区, 美 20 陈康 关于作者 陈康国立大学法人东京医科齿科大学口腔种植与齿科再生医学博士 教育背景 : 2000 年 9 月 2005 年 7 月中山大学 ( 原中山医科大学 ) 光华口腔医学院学士毕业 2008 年 7 月 2008 年 9 月东京国书日本语学校 2008 年 10 月 2009 年 3 月东京医科齿科大学口腔种植与口腔再生医学专攻生 2009 年 4 月 2013 年 3 月东京医科齿科大学口腔种植与口腔再生医学博士毕业 工作经历与社会实践 : 2005 年 7 月 2008 年 6 月广州中医药大学附属第一医院口腔科医师任职 2008 年 10 月 2013 年 3 月在日研究期间, 一直在东京医科齿科大学种植门诊学习以及参与诊疗工作, 熟悉各种种植系统及种植治疗的计划, 各种种植大型手术, 种植导板的电脑设计与应用, 上颌窦提升术, 骨成形术, 种植体周围炎的诊治等 ; 还在东京医科齿科关联诊所任齿科助手, 熟悉日本一般齿科治疗 2009 年 4 月 2012 年 3 月东京医科齿科大学 Global COE Program AISS 任职 2011 年 10 月 日担任 GC 公司第 3 届国际齿科大会英中, 日中翻译 2012 年 3 月起至今任 Blanc Networks, Inc. 公司 DentWave 中文版网站翻译 2013 年 4 月 2014 年 3 月东京医科齿科大学口腔种植与口腔再生医学研究室, 任职特定外国人研究员 2013 年 6 月 2014 年 9 月深圳友睦齿科诊所任职 天然牙制作临时的过渡修复体, 在拔牙后即刻种植的牙槽窝内进行一个良好的创口边缘封闭, 维持牙龈外形的天然形态, 防止牙槽嵴高度的降低, 以及满足患者最终修复之前的美观要求等方面获得了很好的预期临床效果 利用天然牙齿进行种植修复的过渡性临时牙方法较多, 可以通过与邻牙的粘接固位方式, 或者在种植体初期稳定性良好的情况下可以进行种植体支持式的临时修复 其优点是保证了临时修复体的美观效果, 以及利用天然牙的天然牙根形态和牙周组织的良好适配性, 提供封闭以及支持作用, 并且制作过程简单, 椅旁即可完图 1: 患者初诊面照 前牙美容区的种植修复, 如何维持既有牙槽嵴的高度以及保存良好的天然牙龈的形态仍然是一个技术难点 前牙美学区软硬组织的保存程度决定了后期修复的效果 本病例通过利用患者的天然牙制作临时的过渡修复体, 在拔牙后即刻种植的牙槽窝内进行一个良好的创口边缘封闭, 维持牙龈外形的天然形态, 防止牙槽嵴高度的降低, 以及满足患者最终修复之前的美观要求等方面获得了很好的预期临床效果 患者巴西籍女性,10 年前上前牙区外伤, 曾在当地牙科诊所治疗 去年图 2: 口内正位照

27 技术与应用 图 3: 颌面照 图 4:21 小牙片 图 5: 简易手术导板 图 6: 微创拔牙 图 7:21 牙体拔除 图 8: 拔除的 21 2 月因左上前牙敏感到本诊所就诊 患者就诊时口内情况 : 左上切牙牙体颜色变暗, 牙体无缺损, 牙龈边缘良好, 龈乳头高度较好, 叩诊无不适 ( 图 1-3);X-ray 检查示左上切牙根中 1/2 处见横断纹, 伴牙根吸收 ( 图 4) 牙体轻度松动 诊断结果为 21 陈旧性根折 与患者介绍即刻种植治疗方案, 患 者同意并签署治疗同意书 治疗计划 : 微创拔除 21, 同期进行 Ankylos 种植体的植入 取得良好的初期稳定性后, 将拔出来的天然牙冠根部进行修正, 成为一个圆钝短小的牙根, 可以适当深入拔牙窝, 起到良好的创口封闭作用和对软组织的支持作用 种植体与 图 9: 测量生物学宽度 图 10: 戴入外科导板 图 11: 种植窝洞的预备 图 12: 收集自体骨屑 图 13: 种植窝洞攻丝 图 14: 植入种植体 Ankylos A14 21

28 技术与应用 图 15: 自体骨混合骨粉骨移植 图 16: 术后 CT 侧位观 图 17: 术后 CT 正面观 图 18: 修整好的天然牙 图 19: 临时牙邻面进行酸蚀 图 20: 临时牙在口内与邻牙粘接 颊侧骨板之间的间隙放入人工骨粉 修改过的天然牙临时冠复位到口腔内通过与邻牙粘结的方式固定 三个月后复诊进行种植二期手术 连接标准基台, 将临时牙中部掏空, 重衬改造成种植体支持式的临时修复体 最终取模制作全瓷的永久修复 治疗程序 : 术前拍摄照片, 检查牙体牙周情况 制作研究模型, 压制透明简易手术导板 ( 图 5) 手术方式通过无创拔牙( 图 6-8), 不翻瓣的方式 维持原有的牙龈边缘以及龈乳头的形态 横断处拔除牙冠部分后, 牙根形态良好, 修整根部边缘圆钝, 作为过渡性临时修复体 检查拔牙窝, 测量牙龈厚度 ( 图 9), 检查牙槽嵴唇侧骨板的完整性 确定种植 体植入的位置以及方向 戴入手术导板 ( 图 10), 进行种植窝洞的预备 ( 图 11), 窝洞预备过程中收集自体骨屑 ( 图 12-13) 植入 Ankylos A14 种植体后 ( 图 14), 将自体骨屑和人工骨粉相混合, 放入到种植体周围与唇侧骨板之间的间隙中 ( 图 15) 然后将修改好的天然牙( 图 18) 复位到口内, 覆盖拔牙窝的创口, 并且通过流体树脂固定在邻牙上, 调整咬合到无接触 ( 图 19-21) 天然牙可以完全封闭拔牙窝的创面, 并且对近远中的龈乳头有一个良好的支持作用 术后 X-ray 影像学检查种植体的方向和位点 ( 图 16-17), 均为良好 患者术程无任何不适, 术后对天然牙的临时修复也非常满意, 并没有影响到患者自身的美观 ( 图 22) 三个月后患者复诊行种植二期手术 体检见左上切牙 图 21: 口内流体树脂光固化 图 22: 粘接完成后口内正面照 图 23: 手术当天完成后面照 22

29 技术与应用 图 24: 术后三个月复诊口内正位照 图 25: 二期手术, 戴入标准基台 图 26: 用基台帽进行取模 图 27: 口外进行天然牙临时牙的修整 图 28: 用修复导板口内进行临时牙的定 位 图 29: 口外完成临时牙的修整 牙龈边缘维持稳定, 近远中龈乳头高度良好, 天然牙临时修复体无松动 ( 图 24) 去除流体树脂粘接剂后, 见牙槽窝愈合良好, 天然牙根面仍有部分没有固化的骨粉材料, 去除残余的骨粉材料后暴露种植体的肩台, 取中央螺丝 选取标准基台 ( 图 25), 穿龈 3.0mm, 基台高度 6.0mm 25Ncm 锁紧基台 清洁 11,22 邻面多余的粘接材料, 戴入基台帽, 用硅橡胶进行取模 ( 图 26) 然后利用天然牙制作种植体支持式的临时修复体 ( 图 27) 制作过程大概是将天然牙冠中部磨空 利用预先口外制作好的修复导板确定天然牙临时牙的口内位置 ( 图 28), 并且用流体树脂在口内确定临时牙的位置 然后在口外利用基台的替代体对临时牙进行重衬, 并且修整临时牙的边缘, 抛光 ( 图 29), 完成后, 用临时粘接剂在口内粘接 ( 图 30) 作为种植体支持式的过渡修复体, 维 持种植体穿龈袖口的形态以及龈乳头的高度 最终修复体是二氧化锆全瓷牙 ( 图 31-32), 以粘接的方式固位 技工制作完成后, 在口内试戴, 取出粘接固位的天然临时牙后, 观察种植体基台周围的穿龈形态良好 最终修复体试戴患者满意后 ( 图 33), 用 Unisem 口内进行最终粘接 用基台替代体在口外预先去除多余的粘接剂后, 口内光固化完成 患者对修复效果满意 五个月后复查牙龈边缘稳定, 龈乳头形态良好, 种植体周围无食物滞留, 无炎症症状 ( 图 34) 利用天然牙齿进行种植修复的过渡性临时牙方法较多, 可以通过与邻牙的粘接固位方式, 或者在种植体初期稳定性良好的情况下可以进行种植体支持式的临时修复 其优点是保证了临时修复体的美观效果, 以及利用天然牙的天然牙根 图 30: 口内固定种植体支持式临时牙 图 31: 最终修复体完成 图 32: 最终修复体侧面观 23

30 技术与应用 形态和牙周组织的良好适配性, 提供封闭以及支持作用, 并且制作过程简单, 椅旁即可完成 作为前牙区美学修复的方法之一, 值得推广 本病例充分利用了天然牙过渡义齿的便利性, 在种植治疗的过程中保证了前牙的美观性, 更重要的是使前牙修复有良好的可预知性 当然, 由于客观原因, 本病例还有很多可以提高的地方 :1) 可以根据种植体的初期稳定性选取即刻负重的方式, 避免邻牙的粘接 2) 利用临时基台制作螺丝固位式临时修复体 3) 最终修复取模可以转移牙龈袖口的形态, 考虑使用 图 33: 最终修复体口内戴入正面观 个性化瓷基台, 增加美观效果 虽然本病例存在一定的不足, 但是治疗过程简便, 修复效果良好, 基本上满足了术前, 术中, 术后患者的满意度 可为前牙美学区的种植修复提供一个良好的参考作用 今后我们也会通过更多的病例来验证这一技术, 简易流程, 为医生和患者提供更好的治疗享受 参考文献 : 图 34: 五个月后复诊口内正面照 图 35: 五个月后复诊口内颌面照 Rationale for esthetic tissue preservation of a fresh extraction socket by an implant treatment concept simulating a tooth re-plantation. Trimpou G, Weigl P, Krebs M, Parvini P, Nentwig GH. Dent Traumatol Feb; 26(1): doi: / j x. Epub 2009 Oct 14. Creating a Single-Visit, Fiber-Reinforced, Composite Resin Bridge by Using a Natural Tooth Pontic: A Viable Alternative to a PFM Bridge. Ambica Khetarpal, Sangeeta Talwar, Mahesh Verma. J Clin Diagn Res April; 7(4): Published online 2013 April 1. Aesthetic replacement of an anterior tooth using the natural tooth as a pontic; an innovative technique. Purra AR, Mushtaq M. Saudi Dent J Jul;25(3): doi: /j.sdentj Epub 2013 Apr 10. Immediate Dentoalveolar Restoration of compromised sockets: a novel technique. da Rosa JC, Rosa AC, da Rosa DM, Zardo CM. Eur J Esthet Dent Autumn;8(3):

31 技术与应用 25

32 技术与应用 应用环状植骨技术美学种植修复 上颌前牙缺失 梁晋徐欣姜宝岐兰晶齐梦星, 山东大学口腔医院种植中心 摘要 : 目的观察环状植骨术后的的临床效果并总结其手术操作要点 方法 1 例右上 1 牙槽骨严重吸收的患者接受环状植骨术并同期植入种植体, 术后 5 个月后行上部修复 分别于术前 术后 5 个月 修复后 5 个月和修复后 15 个月, 拍摄锥形束 CT, 测量牙槽骨增加的高度和唇舌侧骨吸收量 冠修复后 15 个月对其牙龈附着水平 牙龈乳头分级和牙周探诊深度 (PD) 进行测量分析并观察牙龈附着水平 结果术 后 5 个月复查时, 增加的垂直骨量为 5.78mm, 骨吸收量为 1.22mm; 种植体颈部中心唇舌向的骨宽度为 6.72mm 冠修复后 15 个月随访时, 增加的垂直骨量为 5.70mm, 骨吸收量为 1.47mm, 种植体颈部中心唇舌向的骨宽度为 6.59mm PD 为 3mm, 牙龈乳头 Jemt 分级近中为 3 远中为 3 牙龈附着水平测量结果 :MPL 为 2.12mm,DPL 为 2.41mm,FGL 为 -0.17mm 术后无明显的并发症, 修复效果好, 患者非常满意度 结论环状植骨术同期植入种 梁晋 关于作者 梁晋山东大学口腔医院主治医师韩国高丽大学种植学硕士山东大学口腔医学硕士山东省口腔医学会种植专委会委员山东省口腔医师协会种植专委会委员 图 1: 拔牙前 ( 牙片 ) 图 2: 拔牙后 1 个月 ( 牙片 ) 参加并获得中华口腔医学会年会第二届 BITC 口腔种植病例大赛银奖 参加并获得中华口腔医学会年会第三届 BITC 口腔种植病例大赛银奖参编种植相关著作 3 部, 发表国内核心期刊和 SCI 文章数篇 图 3: 种植前曲面断层放 射片影像 26

33 技术与应用 图4 治 疗 前 口 内 全 口 正 面 像 # 11 缺 失 牙龈稍红肿 图5 切开翻瓣 暴露骨面 图6 颏部环状取骨 图7 环状植骨同期种植体植入 图8 环状植骨同期种植体植入牙合面观 图9 植入骨粉,覆盖生物膜 植体 手术操作相对容易 疗程缩短 近期效果可靠 远期 以骨环的形式和种植体结合来修复骨缺损 它要求基底 效果有待进一步观察 骨足以支持上部的骨环 因此基底骨厚度应在5mm以 上 以便提供充足的血运 利于上部骨块的成活 此术 前言 式无严格意义上的禁忌症 尤其适用于恢复三维骨量不 环状植骨术是自体骨移植的一种新术式 此方法是 足 图10 无张力缝合创口 图11 骨环和植体植入 牙片 图12 二期前 图13 二期修复口内观 图14 术后5个月牙片 图15 骨环和植体植入后5个月骨增量情 况(CBCT) 27

34 技术与应用 图 16: 骨环和植体植入后 5 个月骨增量情 况 (CBCT) 图 17: 取模前 图 18: 取膜时 (#11 基台戴入,#21 烤瓷 牙预备 ) 图 19: 模型 ( 正面观 ) 图 20: 模型 ( 牙合面观 ) 图 21:#11 种植修复,#21 烤瓷冠修复, 可见黑三角 材料方法 : 刘某, 男,1970 年 8 月出生, 汉族, 已婚, 居住地济南主诉 : 上前牙缺失要求种植修复现病史 : 患者 1 月前外伤后拔除上前牙, 行邻牙粘结临时义齿修复既往史和个人史 : 既往体健, 否认系统病史 长期用药史 过敏史, 无嗜烟酒史 专科检查 : 口腔卫生良好, 咬合正常, 开口度正常, #11 缺失, 牙龈未见明显红肿, 已行粘结临时义齿修复,X 片示 #21 根管内可见阻射充填物,#11 垂直骨量不足, 骨质尚可 诊断 :#11 缺失治疗计划 :#11 区行环状植骨术同期行种植体植入术, 必要时行 GBR 取骨区 : 颏部 种植系统型号 :ANKYLOS 3.5*11 诊疗过程 :2011 年 8 月 5 号初诊, 设计治疗方案 2011 年 8 月 8 号复诊环状植骨同期种植体植入 +GBR 2012 年 1 月 13 日复诊种植二期手术 2012 年 1 月 30 日复诊取模 ( 纯钛烤瓷冠修复,#11 植体水平转移, #21 备牙 ) 2012 年 2 月 7 日复诊戴牙 2012 年 7 月 4 日复查 2013 年 4 月 24 日复查 2014 年 6 月 18 日复查手术记录 : 患者仰卧位, 常规消毒铺巾, 局麻下 1 处切开, 翻瓣, 牙龈较厚刮净肉芽 牙槽嵴水平吸收, 缺骨高度约 5mm 局麻下#41 至 #43 处前庭沟切开 ( 一 字 ), 翻瓣, 暴露颏部骨面, 球钻定点, 先锋钻预备, 导向环钻 图 22: 模型 ( 正面观 ) 28 图 23:#11 修复后 5 个月, 与 #21 烤瓷冠 相比, 更好的牙龈状况 图 24: 修复后 5 个月牙片

35 技术与应用 图 25: 修复后 5 个月 (CBCT) 图 26: 修复后 5 个月 (CBCT) 图 27:#11 种植修复后 15 个月, 黑三角消 失,#21 烤瓷冠牙龈略有退缩, 二者 相比,#11 具有更好的美学状况 图 28: 种植修复后 15 个月正面观 图 29: 修复后 15 个月牙片 图 30: 修复后 15 个月 (CBCT) (7mm) 划痕, 骨环中心逐级扩孔至终末钻, 环钻取骨 (6mm, 高 6mm), 收集取骨区骨松质, 填塞明胶海绵, 可吸收线严密缝合, 骨环置入自体血中备用 1 处定点, 先锋钻备孔, 逐级扩孔至终末钻, 攻丝, 环钻 (6mm) 制备受植区 将骨环置入受植区, 终末钻预备后, 植入 Ankylos 3.5*11mm 种植体一枚, 植入扭力 25Ncm, 初期稳定性良好, 唇侧植入 Bio-oss 骨粉, 覆盖海奥生物膜 ( 图 9), 充分游离龈瓣, 可吸收线严密缝合, 上粘膜保护剂,HS 冲洗 诊疗结果 : 术后 5 个月复查时, 增加的垂直骨量为 5.78 mm, 骨吸收量为 1.22 mm; 种植体颈部中心唇舌向的骨宽度为 6.72 mm 冠修复后 4~6 个月随访时, 增加的垂直骨量为 5.71mm, 骨吸收量为 1.46 mm, 种植体颈部中心唇舌向的 骨宽度为 6.66 mm 冠修复后 15 个月随访时, 增加的垂直骨量为 5.70mm, 骨吸收量为 1.47 mm, 种植体颈部中心唇舌向的骨宽度为 6.59 mm PD 为 3mm, 牙龈乳头 Jemt 分级近中为 3 远中为 3 牙龈附着水平测量结果:MPL 为 2.12 mm, DPL 为 2.41 mm,fgl 为 mm 术后无明显的并发症, 修复效果好, 患者非常满意度 讨论 : 各种原因造成的牙槽骨 ( 尤其是前牙区 ) 严重缺损, 加上患者对美学的要求, 使骨缺损问题对于种植修复来说仍为一项重大挑战 针对牙种植的骨增量方法有多种, 如引导骨再生, 骨劈开, 骨挤压技术及上颌窦底提升等 但对于 图 31: 修复后 15 个月 (CBCT) 图 32: 修复后 28 个月 ( 牙合面观 ) 图 33: 修复后 28 个月 ( 正面观 ) 29

36 技术与应用 图 34: 修复后 28 个月 ( 正面观 ) 图 35: 修复后 28 个月 (CBCT) 图 36: 修复后 28 个月 (CBCT) 牙槽骨重度缺损, 特别是存在垂直骨量不足时, 这些骨增量的方法皆有不足 自体骨被认为是修复骨缺损的最佳材料 首先, 自体骨移植有骨引导和骨诱导的特性, 而且没有免疫排斥反应, 也无传播疾病的危险 另外它可以很好地增加颌骨的骨量, 改善残余牙槽嵴的形态和上下颌骨的关系, 改善修复治疗的功能和美学效果 但有需要开辟第二术区等缺点, 因此自体骨的移植在临床应用上有着严格的适应症 取骨的位点应权衡其利弊, 供骨区的选择主要依据所需要的植骨量, 受骨区的位置, 术后的并发症以及患者供骨区实际解剖特点, 患者接受度等因素综合而定 一般口内的位点为颏部 外斜线 上颌结节 智齿的拔牙窝内等, 口外的常用供骨区为髂骨 腓骨 胫骨 颅顶骨 不同部位作为供骨区时移植骨块的皮质骨松质骨比例不同, 取得的临床效果也有所不同 皮质骨致密, 细胞成分少, 但含有较多的骨形成蛋白, 一旦成活吸收较少, 松质骨细胞成分较多, 疏松的骨质结构更有利于血管生长进入, 易于成活, 但容易吸收 髂骨取骨量大, 但手术风险高, 难度大, 小面积颌骨缺损较少用 ; 上颌结节区因为没有较大感觉神经, 取骨后感觉改变不明显而较为常用, 但松质骨含量较多, 移植后容易被吸收, 供骨质量不高 ; 颏部是因为颏部为膜性成骨骨组织, 同时含有更多的松质骨, 抗感染能力强, 移植后骨吸收少 有文献研究认为单侧领部可取最大骨块面积约为 20mm 14mm, 双侧颜部取骨的量可满足 2-4 个牙位植骨的需要 同时颏部取骨具有手术入路简单, 手术操作时间短, 获取骨量多的优点 在即刻种植中应用较多 术区少量人工骨及胶原膜的应用, 有效防止自体骨的吸收, 促进成骨, 提高了新生骨的质量 环状植骨术是自体骨移植的一种新术式, 此方法是以骨环的形式和种植体结合来修复骨缺损 它要求基底骨足以支持上部的骨环, 因此基底骨厚度应在 5mm 以上, 以便提供充足的血运, 利于上部骨块的成活 此术式无严格意义 上的禁忌症, 尤其适用于单颗牙缺失和多颗牙缺失伴有牙槽骨高度的不足和上颌后牙区上颌窦底需提升的情况 其主要优点在于于 :1. 植骨和种植体同期植入, 大大缩短了治疗时间 2. 减少了种植体与骨环之间的间隙, 增加了植体的初期稳定性, 同时增加了骨环的固位 这种术式在嵴顶部骨不足导致的植体不稳定时有突出的优势 3. 覆盖于牙槽嵴上的骨环同时可以增加软组织的量, 抑制软组织的收缩 环状植骨术美学效果可靠, 患者满意度高, 近期疗效表明环状植骨术可以很好的解决前牙区三维骨量严重不足的难题, 值得推广 参考文献 [1]Capelli M. Autogenous bone graft from the mandibular ramus: a technique for bone augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent, 2003, 23(3): [2] Tatum OH Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions.dent Clin Morth Am, 1986,30: [3] Frost DE, Gregg JM, Terry BC, Fonseca RJ.Mandibular interposicional and onlay bone grafting for treatment of mandibularbone deficiency in the edentulous patient. Oral Maxillofac Surg, 1982,40: [4] Smolka W5 Eggensperger N,Carollo V,et al. Changes in the volum and density of calvarial split bone graft after alveolar ridge augmentation [J]. Clin Oral Implants Res. 2006,17(2): [5] 陈钢, 等. 下颌骨取骨 onlay 植骨改善种植骨量不足的临床研究 [J]. [6]Stevens MR, Emam HA, Alaily ME, Sharawy M. Implant bone rings. One-stage three-dimensional bone transplant technique: a case report 卩 ].J Oral Implantol.2010,36(1):

37 技术与应用 31

38 产 品 资 讯 适用于氧化锆块切削 CAD/CAM 系统的基牙牙备 CAD/CAM牙备套装 前言 体得到了大众的广泛关注 内含金属成份的修复体作为审美修复材料时 在颈缘处 对于现今的全瓷材料 运用CAD/CAM技术对氧化锆块 会产生黑影 导致难以展现出如同天然牙列颈部牙龈区域的 进行切削 然后制作出高强度的氧化锆内冠系统正逐渐成为 自然明亮度 图1 为来医院初诊时患者审美缺陷的正面 市场主流 世界各国目前已有超过100种系统登陆市场 对 影像 由于金属桩核以及前装冠的金属影响 在颈缘处产生 于审美修补领域的发展起到很大帮助 氧化锆拥有高挠曲强 了黑影 在玻璃纤维桩核上进行基牙构筑后 全瓷冠粘接 度及破坏韧性 单其强度而言也被大众高度认可 所以能够 因为没有了导致黑影的金属 所以在颈缘处的牙龈区域再现 看出它的适应范围特别广泛 这就是说 通过兼具无需依赖 了与邻牙相协调的明亮度 图2 如此一来 全瓷冠拥有 粘结技术的高强度系统 从3-4个单位的牙桥甚至到全口牙 接近天然牙的色调及透光性 其作为更加自然 美观的修复 桥上的应用 氧化锆都具备足够的强度 但是即使是高强度 图1 32 图2 图3

39 产品资讯 图 4 图 5 图 6 图 7 图 8 图 9 图 10 图 11 的材料, 在临床中也会由于就位性而受到很大影响 进一步来说, 这种就位性会被牙科医生的基牙牙备很大影响, 通过 CAD/CAM 系统对锆块进行切削, 制作氧化锆内冠时, 为了提高修复体的就位性, 我们必需清楚需进行与一般的全瓷冠稍有不同的牙备操作 于是, 适用于 CAD/CAM 冠的基牙牙备用 Preperation Kit 车针套装闪亮登场 (11 支装 )( 图 3) 其中 10 支为已有的形态,1 支为最新形态 设计为前牙部基牙切缘 后牙部位牙尖附近 后牙部位咬合面边角处的牙备所需 本次我们将对适用于 CAD/CAM 冠基牙牙备的操作注意点进行说明, 请看 CAD/CAM Preperation Kit 的运用实例 瓷之前内冠的形态修整成这样, 那就会遇到意想不到的情况 这时不可以批评做了尖孔内冠的技师, 而是做了这样的基牙牙备的牙科医师这边要承担起责任 在 ( 图 13) 右边是修整了切缘形态的环氧树脂基牙 虽然比起通常的牙备模型 ( 图左侧 ) 其牙冠长度有所变短, 但是必需确保唇舌的厚度在 1mm 以上, 并且牙备圆钝 ( 图 14 15) 是已修整过的环氧树脂基牙扫描数据, 我们认为通过在切缘近远中边角处完成圆钝牙备会提高其就位性 通过临床病例, 介绍笔者做前牙部位基牙牙备的步骤 基牙牙备过程中无需使用涡轮气动手机, 全部使用 5 倍速的 马达手机 正是因为马达可控速, 使手指感觉传递到牙备表 边角处的制备需要圆钝及厚度图 4 为普通的全瓷冠基牙的模式图 运用激光测量等技术对牙备后的基牙表面进行扫描, 然后根据扫描后的数据各个厂家使用专用的研磨车针 ( 图 5) 对氧化锆块进行切削, 完成内冠的制作 虽然各个厂家的产品会有所不同, 但是各厂家研磨车针尖端形态都是圆弧形 基本在直径 0.8-1mm 之间 因此, 在基牙切缘部位只要存在厚度不足 圆钝不足的问题, 研磨车针尖端就无法正好研磨到切缘部位 ( 图 6), 而会发生如 ( 图 7) 所示那样车针一直研磨到了超过切缘的位置, 结果制作出来的内冠切缘部位就产生了不必要的空间, 导致了堆瓷空间相应减少 我们从实际的环氧树脂基牙 ( 图 9) 扫描数据 ( 图 10 11) 中也能理解 如果技师在堆 面 从而能获得比较理想化的牙面 ( 图 16) 为左侧中切牙审美缺陷患者来医院初诊时的正面影像, 颈缘形态 ( 边缘牙龈形态 ) 的不对称, 拔髓后出现变色现象, 因此作为修复前的处理, 需进行内部漂白 然后做玻璃纤维桩核的基牙构筑 使用 102R 号车针在两邻接面上薄切牙备, 然后在基牙上插入压排牙, 使用 106RD 号车针 ( 尖端直径为 1mm) 削除切缘约 1mm( 图 17) 通常情况下, 应沿着切缘斜面的角度平行地进行削除, 而用 CAD/CAM 冠进行修补时, 需水平 ( 与牙轴成直角 ) 削除 为了使唇侧面 2 面成形, 在唇侧面自切缘约 1mm 的深度斜着做引导沟 ( 图 18) 唇侧轴面成形时, 以近远中的中央作为起始点, 也就是说, 让车针从龈缘线最下点的低位向邻接面的高位移动 其理由举个易懂的例 图 12 图 13 图 14 图 15 33

40 产品资讯 图 16 图 17 图 18 图 19 图 20 图 21 图 22 图 23 子进行解释的话, 可以用手指在有摩擦抵抗的面上移动, 体会实际感受 沿着行进方向倾斜手指 ( 拉的状态 ) 移动的话会感到很顺滑 ( 图 19 20), 而逆着行进方向倾斜手指 ( 按的状态 ) 移动的话, 指尖由于受到相当程度的摩擦抵抗力影响而感觉并不顺滑 ( 图 21 22) 车针几乎是与牙轴成平行移动, 车针尖端与肩台面的位置关系变得一致, 这样一来由于肩台面上存在摩擦抵抗, 致使其表面难以生成粗糙面 ( 阶梯状间隙 ) 首先沿着水平方向, 向着牙本质内约 1mm 的位置贴放车针 ( 图 23) 对于从基牙正面开始接近的前牙部位牙备, 操作时必需从侧面观察并确认车针的水平切削量 ( 图 24) 车针尖端必需始终从牙龈缘上开始工作 如果水平方向的削除足够充分, 由于受到游离牙釉质的保护, 车针绝对 不会与边缘牙龈接触到 当水平方向的形成不够充分, 根据情况不同, 需注意车针与边缘牙龈接触而发生的出血现象 从龈缘线最下点沿着两邻接面移动车针时, 为了使成形量能够均一, 重要点在于操作者的视线需看向车针外侧, 保证车针在工作中和边缘牙龈的位置关系相对稳定 ( 图 25 26) 有意识地注意邻接面别在牙龈缘下进行成形 自唇侧面切缘处到引导沟深部做 2 面成形 ( 图 27), 使用作为修正引导用的硅胶导板来确认削除量 ( 图 28) 舌侧牙颈部的成形参照唇侧面的操作, 车针的轴方向通过参考唇侧牙颈部的面来决定 ( 图 29) 为了确保空间, 使用 145 号车针 ( 图 30) 在相同部位, 先使用 SF145 号车针把成形面处理得光滑亮泽 对于切缘的成形使用本次新加入的车针 SF151( 图 31), 该 图 24 图 25 图 26 图 27 图 28 图 29 图 30 图 31 图 32 图 33 图 34 图 35 34

41 图36 图37 图38 图39 图40 图41 图42 图43 产 品 资 讯 车针的设计可以使切缘部位的成形操作拥有1mm以上的厚 亮 自然的修复体的优秀技师们最低限度的礼貌 包括笔者 度和弧度 图32 使用SF106RD号车针 结合两邻接面 在内 把自己的牙备面在石膏模型上确认 然后不由自主 唇舌侧面 移动行进式地对由SF151号车针处理得到的切缘 地一副愕然表情......相信拥有这种经验的牙科医师应该也不 圆弧进行调整 使各成形面达到光滑亮泽的程度 图33 少 如果把自己的基牙牙备放到架子上 而修复体在基牙上 34 最后使用SF114号车针去除游离牙釉质 操作同时为 失去就位性 那么我们就变得不再相信这个设计系统 因为 了达到圆钝肩台形态使轴面对于牙轴保持约45度角 一边注 形态和色调很差 因此来批判技师的话就显得本末倒置了 意相对肩台面的角度一边去除游离牙釉质 同时需特别注意 基牙牙备是修复工作的开端 应该认真对待 在牙龈缘下设定终点线 图35-37 使用牙备导板确认成形量 图43 44 基牙牙备完成 笔者虽对基牙牙备中最重要的操作点做了位置标记 图45 46 图47为CAD/CAM氧化锆全瓷冠粘接后的正面 但这是牙备工具的牙备面的确认 在临床上肩台面几乎都为 影像 色调的调和以及左右牙龈形态的对称性都得到了体现 天然牙质 其对光的透过性高 表面反射率低 用肉眼确认 牙备面的表面性状将会非常困难 所以需要通过手指的感觉 磨牙部位的基牙牙备 来确认是否成形出了由连续终点线组成的光滑曲线 图38 轴面的成形可参照前牙部位的操作 咬合面的成形需 39 以及能不能自轴面到终点线完成移动行进式地牙备操 使用265号 SF265号车针 图48 并控制车针的倾斜位 作 图40 41 在肩台面上如果仍残留有突起状 那就使 置 使其能切削出比牙尖倾斜角度更大的角度 然后对颊侧 用比SF106RD号车针尖端直径幅度更大的SF107RD号车针 内斜面 图49 和舌侧内斜面 图50 进行削除 使用修正 进行修整 图42 这是对于为自己制作出如同天然牙般漂 导板确认小窝附近的空间是否足够 图51 对功能牙尖外 图44 图45 图46 图47 图48 图49 图50 图51 35

42 产品资讯 图 52 图 53 图 54 图 55 图 56 图 57 显露出来, 从而导致现在有不少牙科医生都没有尽最大努力 特别是通过 CAD/CAM 制作出的修复体就位性, 由于受基牙牙备操作是否优劣的影响很大, 所以大家必须关注 但牙科医生如果对最终粘接在口内修复体的大致形态没有充分理解的话, 那就无法完成基牙的牙备 因为必须从最终的大概形态进 图 58 斜面进行 2 面成形 ( 图 52), 使用 SF151 号车针制作出颊侧牙尖和舌侧牙尖的厚度及弧度 ( 图 53 54) 使用 SF106RD 号车针在颊舌侧面 两邻接面的移动行进中对由 SF151 号车针切削得到的切缘弧度进行调整, 最终使各成形面达到光滑亮泽 ( 图 55 56) 为了使咬合面及轴面的线角拥有弧度, 需使用 SF151 号车针的尖端部分 ( 图 57) 最后使用牙备导板 ( 图 58), 完成最终的成形 重要的是不要留有线角, 并使最终的成形面上边角圆钝 行逆向计算, 从而确保获得均一的材料空间 另外希望大家能理解的是, 制作牙备导板对于牙备操作是很重要的 最近, 在牙周外科处理 牙内疗法 修复治疗中渐渐使用到了放大镜和显微镜 虽然对于修复治疗来说, 使用放大镜对于终点线的完成非常有效, 但若是对于临床经验较少的基牙牙备形态没有一个很好理解, 并在开始时就使用放大镜进行基牙牙备的话, 那么其与相邻牙的关系以及基牙的整体外观就难以获得, 为了避免 只见树木不见森林 的情况出现, 大家一定要注意 尽管如此, 技师们仍会使用放大镜把 牙备扩大 20 倍左右后进行精密工作 在做高度审美修复治疗 结束语由于患者们最终会通过在口内粘接的瓷修复体来进行诊疗的评价, 所以技师们每天反复钻研积累, 努力使技术进一步提高 但因为基牙牙备面作为修补的开端, 最终不会 时, 必需要做即使在技师看来也没什么不好意思的工作 ( 基牙牙备 ) 大家请牢记, 有什么样的牙备操作 就会获得什么样的修复体 我们牙科医生应以身为口腔治疗专业人士的自觉, 继续终身努力奋斗 36

43 产品资讯 37

44 产品资讯 一种简单 持续的处理软组织的方法 Traxodent Richard Lipscomb, 美国 Richard Lipscomb 关于作者 Richard Lipscomb 医生毕业于梅西赫斯特学院和霍华德大学牙医学院 同时也完成了加州大学旧金山分校为期两年的全科医生继续教育 Lipscomb 医生在马里兰州 Mitchellville 的 Woodmore 牙科中心从事全科医生的临床工作 他已经从事了 15 年的临床实践工作, 并成为了全科牙医学院的成员 同时获得了马里兰州和宾夕法尼亚州的职业资格 在是上午十点四十五分, 你刚现刚为患者做完口腔卫生检查 琢磨着在上午十一点的时候要开始进 行冠 固定桥 ( 单冠,18 号牙是活髓 牙 修复材料破损 ) 的预备了 ( 如图 1) 你脑子里可能会浮现一些问题 : 我 会成功的为这个患者实施麻醉术么? 旧有充填材料真的没有继发龋, 不需 要重新充填么? 更重要的是, 我有能 够为患者提供优质 高效 可预测的 牙科治疗的牙科材料么? 在这种情况下, 时机就是一切 我使用的是由 Premier Dental 提供的 Traxodent Hemodent 粘贴系统, 它能 够为 18 号牙提供一个快速 干净 无 血液污染的牙体预备环境 该系统包 括两个部分 : 一个是带有一次性注射 头的小注射器, 其设计类似于流动树 脂注射器, 另外一个是排龈帽 在大 多数情况下, 可以单独使用 Traxodent 而无需使用排龈线 ; 它对软组织的创伤 更小 其他的排龈方法包括排龈线的 使用, 都是比较耗时的 牙医必须要 考虑排龈线的类型 长度以及如何将 其压入龈沟内 最近发表的有关使用 不同排龈方法的临床对比研究发现, Traxodent 与排龈帽联合使用效果更 佳 操作更简便 用时更短 出血比 氯化铝浸渍过的排龈线更少 如果不使用排龈线而使用数量较 少的产品, 牙医的临床操作就会变得 更有效率, 这样既能节省时间也能减少成本 Traxodent 就能够实现以上的目标, 而且患者在接受治疗的过程中感觉也会更舒服, 也会觉得治疗时间过得比较快 大多数销售代表都知道医生办公室在哪里 他们熟知什么时候向前台的人搭话最好, 借机向他们推荐每月的特价销售产品 传单以及新产品后再离开 他们也知道什么时候应该留下来等待一个好的时机跟医生快速交谈一会儿 两年前一个销售经理曾经跟我谈过 Traxodent, 这是我认为比较幸运的事情 她起初先让我试用 Traxodent 一段时间, 从那个时候起我就一直用到了现在 作为一名牙医, 我们会接触到许许多多的新产品, 这些产品往往是牙科制造商最新研发出来的, 因此我们需要去尝试一下 这样我们的临床操作才能与时俱进, 我们才能为患者提供本行业最佳的治图 1 38

45 产品资讯 图 2 图 3 图 4 疗 自从开始试用 Traxodent, 我就一直没有停用过, 并把它作为我常规临床操作的必备品 我之所以这样做是因为 Traxodent 确实能够达到销售代表所告诉我的目标 它在短时间内就能够实现软组织的止血和收缩, 从而使制取的印模更加精确 不仅如此,Traxodent 操作简便, 很容易把它纳入到我们的常规操作流程中来 牙医们不愿接受和使用新产品的一个原因就是他们常常拘泥于现在使用的方法以及现在常用的产品而不愿意更换 简单的说, Traxodent 持续 最佳的临床效果让我一直离不开它 在使用 Traxodent 之前, 我曾经用过一个类似的排龈产品, 它的排龈时间是 Traxodent 的两倍而且没有止血的作用 为了控制出血, 我不得不用含有止血剂的棉球做成排龈线, 将其放入预备冠周围的龈沟内, 然后再放入我先前使用的那个排龈产品 紧接着, 将排龈帽放在预备冠上, 嘱病人咬牙 4-5 分钟 虽然这种技术比使用两根排龈线的排龈技术要简单一些, 但是我一直在寻找一个能更好 更快 更经济的处理牙冠周围软组织的方法 在大多数情况下, 使用 Traxodent 无需使用排龈线或者其他控制软组织出血的附加产品 因为它能够在预备体和软组织之间创造出足够的空间, 用完后再用空气 / 水气将预备体周围彻底冲洗干净 我目前的操作方法是 : 先预备牙冠 ( 如图 2), 然后注入 Traxodent( 如图 3), 再将排龈帽放在预备体上 ( 如图 4), 两分钟后冲掉 Traxodent 一般情况下我都是这样操作的 牙冠 - 固定桥预备时使用 Traxodent 操作过程会更加顺利 牙冠准备完后, 用薄的火焰状的金刚砂车针 (Premier Solo 单个病人无菌金刚砂 F) 精修预备体 这样预备体的颈缘就会非常明确 ( 不是一个斜面 ), 制取印模后也会很清晰 同时也能保证牙齿和软组织之间有足够的空间 我一般会在预备体颈缘处注入两层 Traxodent, 然后再在预备体上盖上排龈帽 嘱病人咬牙两分钟后, 将 Traxodent 冲干净 ( 图 2-4) Traxodent 能够达到很好的收缩软组织和止血的效果, 以便在制取印模之前能够很清楚的看到整个预备体的情况 必要时, 在取印模之前还能对预备不满意的任何地方进行再次修整 预备体精修 ( 预备体的调整和表面光滑 ) 使得印模更加清晰准确 Traxodent 使牙龈退缩便于医生看清整个预备体的边缘 它的止血效果很好, 医生可以在无血液污染的环境下完成预备体的精修 处理软组织的另一种方法是联合使用单根排龈线和 Traxodent 当牙冠周围的软组织健康 致密或者预备体边缘位于龈下时, 我会采用联合使用单根排龈线和 Traxodent 的方法, 在预备体边缘和软组织之间创造出额外的间隙 先将 1 号排龈线放入牙冠周围的龈沟内, 注入 Traxodent, 再将排龈帽放在预备体上, 患者用正常的咬合力咬在排龈帽上 只需两分钟就可以使软组织退缩同时达到止血的效果, 这样牙冠预备就更加简单 高效了 Traxodent 也可用于控制出血 不论是去除 14 号牙远中合面龋损还是去除已经做过根管治疗的 12 号牙齿邻间的暂时材料, 注入 Traxodent 后都能达到很好的止血效果 在以上两种情况下, 有时邻间软组织出血会影响我对剩余腐质的判断 将 Traxodent 注入到龋损的最深层然后在 Traxodent 上放一个小棉球 两分钟后, 取出棉球, 将 Traxodent 冲洗干净 窝洞就会非常干净而且无血液污染 然后再继续进行牙冠预备 去除剩余的腐质, 而且在整个预备过程中软组织肯定不会出血的 在出血多的地方, 我会再注入 Traxodent, 并放一个含有止血剂的棉球, 然后用镊子加压两分钟 结论 :Traxodent 可最大限度地提高您的工作效率同时减少您的储物空间 它可以降低您使用排龈线和排龈线放入工具的次数, 从而减少椅旁操作时间 在过去的四年里, 我主要用 Traxodent 和排龈帽技术来处理软组织 当我回头想想以前用排龈线来排龈和止血时的操作, 就觉得用 Traxodent 好像我在偷懒一样 使用 Traxodent 可以创造一个清洁 无血 牙龈退缩佳的预备环境, 同时医生工作量也会大大减少 临床操作时间也明显缩短 39

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47 产 品 资 讯 拔牙窝 适应症表E4 德国施塔恩贝格私人执业医师Dietmar Weng博士的临床程序 拔牙后颊侧骨壁缺损的牙槽嵴保存 以备后期种植体植入 1. 适应症描述 区域 骨组织状况 软组织条件 美学区 非美学区 单颗牙缺失间隙 多颗牙缺失间隙 有骨缺损 无骨缺损 退缩 无退缩 厚龈生物型 薄龈生物性 允许初期关闭创口 无法初期关闭创口 角化黏膜充足 角化黏膜不足 无异常 种植体植入 骨增量同期 1步法 骨增量之后 2步法 41

48 产 品 资 讯 背景信息 拔牙后 单根牙或多根牙的拔牙窝给牙医进行种植操作带来了一些问题 在磨牙的牙槽突 种植修复的正确位置在牙 根间隔区域 但是 在该区域实施预备种植窝所需要的骨切割程序极为困难 且常常导致牙根间隔丧失 一旦出现这种情 况 则只能通过位于下颌神经管上方或上颌窦底下方的牙槽骨底部的剩余几毫米骨来维持种植体的初始稳定性 磨牙区域 种植完成之后 进一步的问题是 如何处理种植体和拔牙窝骨壁之间的余留间隙 另外 只有在极少数的病例才有可能潜 入式愈合 除非为了初期关闭牙槽窝而愿意接受大范围的翻瓣和广泛的骨膜松弛 相反 在绝大多数病例 采用的是牙龈 成形器旋入种植体的非潜入式愈合 这又反过来对必需达到的初始稳定性有着更高的要求 在单根牙的拔牙窝 种植窝的 预备必需沿着牙槽窝骨壁的斜面 以使得种植体能够略位于舌侧 这是必需的 是因为大多数种植体系统的微间隙的活 动1 也是因为要在种植体和颊侧骨壁间形成可被充填的补偿空间 用以补偿拔牙后束状骨沿着薄的颊侧牙槽窝骨壁所吸收 的垂直向部分2 此前庭 气囊 的目的是防止后期的软 硬组织退缩 如果想要避免在正确的修复三维位置成功进行即刻种植而面临的挑战 或剩余的牙槽骨缺损过多或有炎症而不能进行 即刻种植体植入时 则必需考虑牙槽嵴保存3 本文所描述的病例是在缺损的牙槽窝 >1.5mm的高度丧失 一侧或多侧牙槽 窝骨壁和 或 存在根尖开窗式缺损 如 由于先前的根尖切除术 进行牙槽嵴保存 除了四壁骨都存在而无需屏障膜的 情况之外 对于完整的牙槽窝 此程序是相同的 用药 氯洁霉素 2 x 600mg 7天 布洛芬 2 x 600mg 3天 0.1 葡萄糖酸氯己定 每日两次 4 6周 2 治疗的目标 牙槽嵴保存治疗的目标是 用最小的外科干预且不翻瓣 将拔牙窝的牙槽窝间隙彻底转换成硬组织种植床 并进而通 过GBR再生已缺失的牙槽骨部分 3 外科程序 图1 下颌右侧第一磨牙在根管治疗后进 行了铸造全冠修复 临床检查显示 近中颊侧探诊深度显著增加 图2 沿着近中根的区域阻射性显著减 少 在请牙体牙髓科会诊后 评估 该牙由于纵折而无保留价值 图3 去除牙冠后 颊舌向分离 微创从 牙槽窝拔除两半牙齿 图4 牙齿拔除后证实了近中根的纵折 图5 使用探针置于剩余牙槽窝骨壁测得 近中颊侧牙龈的高度为10mm 如牙 槽窝骨壁的垂直向丧失为7mm 图6 使用钝头的微刮骨器从颊侧骨壁剥 离骨膜 垂直向伸展3 4mm 将 Geistlich Bio-Gide 膜置于骨膜与牙 槽骨壁之间 42

49 产 品 资 讯 图7 在牙槽骨空缺处填满Geistlich BioOss 胶原 未将材料向根尖区域填 压致密 图8 将Geistlich Bio-Gide 膜的游离端置 于舌侧的骨膜与牙槽骨壁之间 图9 在Geistlich Bio-Gide 膜表面放置明胶 海绵 并采用水平向交叉缝合固定于 原位 获得初始嵴顶创口关闭 图10 牙槽嵴保存治疗后6天拆线时的状 况 图11 牙槽嵴保存治疗后4周的状况 图12 牙槽嵴保存治疗后6个月 种植体 植入当天的状况 图13 嵴顶切口显示水平向上极好地保 存了牙槽嵴 原有的近中颊侧裂开 式缺损已被再生骨充填 图14 植入Ankylos C/X 4.5 x 9.5 mm的 种植体 植入后 种植体的颊侧有 1.5mm厚的骨壁 图15 瓣复位 未进行骨膜切开减张 双 股缝线无张力关闭创口 图16 术后的放射线片显示距下牙槽神 经有充足的安全距离 且先前的牙 槽窝区域仍在继续骨化 图17 种植体植入后1周 创口愈合 图18 种植体植入后4个月 进行二期手 术当天的状况 43

50 产 品 资 讯 图19 图20 图22 图23 图24 图25 图21 图19 微创暴露种植体后 旋入一体式 龈沟成形器 图20 二期手术后即刻拍摄的根尖放射 线片显示种植体已形成骨结合 种 植体周围的硬组织进一步骨化 图21 二期手术后4周 戴入上部结构当 天的状况 图22 以15Ncm的扭矩将个性化CAD/ CAM钛基台旋入种植体 图23 将VMK冠粘固于种植体基台上 后 图24 颊侧观显示 颊侧龈缘中央高于 拔牙前 图25 牙冠粘固后拍摄根尖放射线片检 查有无多于的粘结剂 参考文献 1. Weng D, Nagata MJH, Bell M, Bosco AF, Melo LGN, Richter EJ: Influence of microgap location and configuration on the periimplant bone morphology in submerged implants. An experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 19: (2008) 2. Araújo MG, Lindhe J: Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 32: (2005) 3. Weng D, Stock V, Schliephake H: Are socket and ridge preservation techniques at the day of tooth extraction efficient in maintaining the tissues of the alveolar ridge? Eur J Oral Implantol 4 (Suppl): p59-p66 (2011) (Proceedings of the 1st Consensus Conference of the German Association of Oral Implantology) 供应商 明胶海绵 Gelastypt, sanofi-aventis, Frankfurt, Germany 种植系统: ANKYLOS C/X, Dentsply Friadent GmbH, Mannheim, Germany 缝合材料: Seralene 6-0, Serag-Wiessner KG, Naila, Germany Geistlich Bio-Oss Collagen + Geistlich Bio-Gide, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland 联系方式 Assoc. Prof. Dr. Dietmar Weng, Dentistry Practice Böhm & Weng, Maximilianstraße 17, Starnberg, Germany Phone: , fax: , dw@max-17.de, website: 更多信息请关注 欲获得免费资料请联系: 如果您不再希望收集指导手册 请与您当地的分销合作伙伴退订 44

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