Microsoft PowerPoint - 2. 口腔种植解剖基础-gai.pptx

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青陂万
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1 目录 Topics 口腔种植解剖基础赖红昌教授上海交通大学医学院附属第九人民医院牙周组织拔牙窝愈合重要解剖结构骨结合过程一软组织牙周组织牙龈牙龈 G= 牙龈 PL= 牙周韧带 ABP= 固有牙槽骨 RC= 牙骨质 AP= 牙槽骨箭头所示为前牙唇面观牙龈与黏膜交界处牙龈游离龈游离龈在上颌硬腭无明显的黏膜牙龈界线游离龈边缘牙周探诊探入牙齿萌出后, 游离龈边缘通常位于釉牙骨质界冠方 1.5 2mm 处的釉质表面 After completed tooth eruption, the free gingival margin is located on the enamel surface approximately mm coronal to the cemento-enamel junction.

2 附着龈附着龈天然牙 VS 种植牙 AM= 牙槽骨黏膜 GG= 游离龈沟附着龈从游离龈沟位置开始向根方延续到黏膜牙龈界 The attached gingiva extends in the apical direction to the mucogingival junction where it becomes continuous with the alveolar (lining) mucosa. 种植体周黏膜结构种植体周围黏膜成分种植体周黏膜结构种植体周围黏膜成分种植体周黏膜边缘结缔组织与钛表面连接的建立与维持主要依赖于成纤维细胞屏障上皮 : 大约 2mm the connective tissue attachment between the titanium surface and the connective tissue is established and maintained by fibroblasts. 结合上皮根方结缔组织界面 : 大约 1 1.5mm (Moon et al 1999) 牙槽嵴顶 (Berglundh et al 1999) 结缔组织与种植体表面大量成纤维细胞电镜下, 拉长的成纤维细胞嵌于胶原纤维中种植体周黏膜血供种植体周黏膜血供牙龈 vs 种植体周黏膜牙龈 vs 种植体周黏膜主要来源于牙槽嵴外侧的骨膜上血管分支一 : 口腔上皮下毛细血管分支二 : 屏障上皮外血管丛与钛表面连接的结缔组织仅含少量血管, 都属于骨膜上血管的终末支 (Berglundh et al 1994) 两者之间的不同在于结缔组织的组成, 胶原纤维束的走向, 屏障上皮部位血管的分布 differ in the composition of the connective tissue, the alignment of the collagen fiber bundles, and the distribution of vascular structures in the compartment apical of the barrier epithelium. (Lindhe & Berglundh 2003) 箭头所示为牙槽嵴外侧的骨膜上血管

3 二拔牙窝愈合牙龈 vs 种植体周黏膜探诊 Topics 探诊在天然牙和种植牙得到的结论不同在种植牙上探诊深度的微小改变表明软组织的炎症程度, 而不是丧失支持组织软组织拔牙窝愈合重要解剖结构窝内愈合过程牙槽嵴外形变化 (Schou et al 2002) 骨结合过程拔牙后牙槽窝愈合窝内愈合过程拔牙后牙槽窝愈合牙齿拔出后出血, 血液凝集小时血凝块机化肉芽组织开始形成 96 小时肉芽组织充满上皮开始生长 7 天初期结缔组织初期类骨质上皮开始生长 21 天结缔组织类骨质钙化上皮覆盖 6 周编织骨骨小梁上皮完全覆盖组织学切片组织学切片血液充满各种炎症细胞移入清洁过程开始早期结缔组织出现出现编织骨束状骨吸收编织骨充满骨组织逐渐成熟, 向板层骨过渡

4 拔牙窝愈合牙槽嵴外形变化 I. 血液凝集窝内愈合过程 II. 伤口清洁 III. 组织开始形成牙槽嵴外形变化动物实验 (Araújo & Lindhe 2005) IV. 组织重建和改建拔牙后牙槽嵴外形 Reason 颊侧骨壁的顶端 1 2mm 主要由束状骨组成 prior to tooth extraction, the marginal 1 2 mmof the crest of the buccal bone wall was occupied by bundle bone. The Bundle theory 无论任何治疗方式, 束状骨都将在拔牙后吸收 Following extraction, the bundle bone structure resorbs irrespective of therapy (Araújo & Lindhe 2005) 1 周 2 周 8 周 12 周小结牙齿拔除后牙槽嵴改建明显, 颊侧骨板的吸收显著多于舌腭侧骨板, 所以整个牙槽嵴的中心偏向舌腭侧 following tooth extraction (loss) result in pronounced resorption of the various components of the alveolar ridge. The resorption of the buccal bone wall is more pronounced than the resorption of the lingual/palatal wall and hence the center of the ridge will move in lingual/palatal direction. 如果可能, 种植体应该植入于失牙区域, 但是必须掌握解剖结构, 才能在理想的植牙位点和理想的植床之间找到平衡 (Araújo & Lindhe 2005)

Topics 三重要解剖结构软组织拔牙窝愈合重要解剖结构骨结合过程鼻腔上颌窦下颌神经管颏孔上颌前牙区鼻底 (Nasal floor) 上颌后牙区

views of this area might overestimate the available bone height because it reflects

牙槽嵴高度降低的原因 : 拔牙后牙槽嵴改建上颌窦气化 (pneumatization) 上颌窦类似一个横置的锥体, 是最大的鼻旁窦, 内衬粘骨膜

2010 上颌后牙区上颌窦上颌窦底粘膜 (Schneiderian membrane) 第二前磨牙 / 第一磨牙区牙槽嵴高度 3.23-7.

45mm 10.2mm I. 通常厚 0.3 0.8mm II. 与骨膜相近, 弹性恒定 III. 在吸烟患者非常薄弱 IV.

5 Topics 三重要解剖结构软组织拔牙窝愈合重要解剖结构骨结合过程鼻腔上颌窦下颌神经管颏孔上颌前牙区鼻底 (Nasal floor) 上颌后牙区上颌窦 (Maxilla sinus) 上颌前牙区牙槽骨垂直向严重吸收时可能使种植体设计涉及鼻底区域全景片对前牙垂直骨高度可能造成误判 Panoramic views of this area might overestimate the available bone height because it reflects the height of the buccal plate at the nasal spine area. 牙槽嵴高度降低的原因 : 拔牙后牙槽嵴改建上颌窦气化 (pneumatization) 上颌窦类似一个横置的锥体, 是最大的鼻旁窦, 内衬粘骨膜其底壁下是上颌后牙区牙槽骨 Mazor et al 上颌后牙区上颌窦上颌窦底粘膜 (Schneiderian membrane) 第二前磨牙 / 第一磨牙区牙槽嵴高度 mm 第二磨牙区 mm 牙槽嵴宽度离嵴顶 1mm 离嵴顶 3mm 离嵴顶 7mm 3.31mm 6.86mm 14.07mm 4.42mm 6.45mm 10.2mm I. 通常厚 mm II. 与骨膜相近, 弹性恒定 III. 在吸烟患者非常薄弱 IV. 上颌神经分支分布于此 47 histological sections of edentulous maxilla by Ulm et al 长期戴用活动义齿可能造成上颌后牙区严重骨吸收 ( 危险度 :2.4) a removable prosthesis was a risk factor for residual resorption (odds ratio = 2.4) Xie et al. 2007

上颌窦底粘膜 (Schneiderian membrane) 上颌窦纵隔 (sinus septa) 假复层纤毛柱状上皮 + 固有层

a genuine osteogenic potential is associated with the hmssm and can

techniques. 在上颌后区牙槽骨吸收的病例中, 出现上颌窦纵隔的几率较大 (31.

than nonatrophic maxillae (31.76% and 22.

2009 下颌后牙区下颌神经管 (Inferior alveolar canal) 下颌后牙区下颌神经管 (Inferior

2009 下颌神经 / 颏神经环 (Anterior loop) 副颏孔 (Accessory mental foramen)

6 上颌窦底粘膜 (Schneiderian membrane) 上颌窦纵隔 (sinus septa) 假复层纤毛柱状上皮 + 固有层 + 骨膜成骨前体细胞? 成骨功能? a genuine osteogenic potential is associated with the hmssm and can contribute to development of successful sinus augmentation techniques. 在上颌后区牙槽骨吸收的病例中, 出现上颌窦纵隔的几率较大 (31.76%) The prevalence of septa was significantly higher in atrophic than nonatrophic maxillae (31.76% and 22.61%, respectively) Kim et al Srouji et al 下颌后牙区下颌神经管 (Inferior alveolar canal) 下颌后牙区下颌神经管 (Inferior alveolar canal) 损伤和压迫下颌神经管可能造成 : 下颌神经管走形神经激惹症, 或造成神经退行性变破坏微循环并引起水肿或局部血肿走形较低, 最安全下颌神经管走形变异多! X: 原有骨高度 Y: 种植体植入高度易出现反折, 最危险线型汤勺型椭圆型转弯型 Liu et al 下颌神经 / 颏神经环 (Anterior loop) 副颏孔 (Accessory mental foramen) 下颌神经血管束在出颏孔前, 往往向前方延伸一段后, 在颏孔前下方向后方上方反折, 再出颏孔这一段在颏孔水平向前行进又反折直到出颏孔前的下颌神经血管束称为颏神经环或下颌神经环成分可能包括颏神经血管束或下颌神经血管束的末端延伸部分在颏孔周围区域的颊侧骨壁上出现的, 孔径较小的, 可能连接有下颌神经管侧支 ( 副颏管 ) 的骨性解剖标志存在下颌神经血管的分支, 穿出颊侧皮质骨, 支配到部分下颌唇部皮肤和粘膜 Greenstein et al Greenstein et al. 2006

下颌前牙区舌孔 (Lingual foramina) 出现率高 (53%-98%) 舌下动脉

牙槽骨及部分下唇粘膜的本体感觉和血供如果可能, 种植体应该植入于失牙区域, 但是必须

2000 Topics 四骨结合 Cortical Bone 骨的结构 Spongious

7 下颌前牙区舌孔 (Lingual foramina) 出现率高 (53%-98%) 舌下动脉颏下动脉安全区? 解剖盲区? 可能与下颌神经血管束交通口底血肿致命性并发症 Katakami et al.2009 下颌切牙管 (Mandibular incisive canal) 小结存在于双侧颏孔近中的一条由下颌管延续而来的骨管其中包含的下颌切牙神经血管束是下颌神经血管束出颏孔之前的分支支配下颌前区牙齿牙槽骨及部分下唇粘膜的本体感觉和血供如果可能, 种植体应该植入于失牙区域, 但是必须掌握解剖结构, 才能在理想的植牙位点和理想的植床之间找到平衡 Mardinger et al.2000 Topics 四骨结合 Cortical Bone 骨的结构 Spongious Bone 软组织拔牙窝愈合重要解剖结构骨结合骨的结构 Type I 颌骨几乎完全由均质的密质骨组成 Type II 厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨 Type III 薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨 Type IV 薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨

间隙成骨 (Distance osteogenesis) 多发生于骨内种植体皮质骨界面成骨后骨组织接近种植体表面 Result in bone approximating the implant surface 光滑表面种植体骨结合 Explain

osteoblasts may lay down bone on the old bone surface or on the implant surface itself. (Osborn JF, Newesely H.

进而提高早期稳定性 Optimizing contact osteogenesis by implant surface design to ensure early stability 骨结合成骨方式骨内种植体骨结合由间隙成骨与接触成骨共同完成

两种不同成骨方式的生物学特性能够明确阐明骨内种植体设计的重要性, 并解释种植体 - 骨组织界面的不同结构 The biological significance of these different healing reactions is of

differences in structure and composition of the bone/implant interface. Davies, J. E.

erythrocytes, neutrophils and monocytes/ macrophages in a network of fibrin 种植体植入时取得初期稳定性间隙充满血液和血凝块血液充填红细胞中性粒细胞

8 间隙成骨 (Distance osteogenesis) 多发生于骨内种植体皮质骨界面成骨后骨组织接近种植体表面 Result in bone approximating the implant surface 光滑表面种植体骨结合 Explain the osseointegration of machined metallic implants 骨结合成骨方式骨内种植体周围成骨细胞可以从原有骨组织表面或种植体表面开始成骨 Around endosseous implants, osteoblasts may lay down bone on the old bone surface or on the implant surface itself. (Osborn JF, Newesely H.1980) 骨结合成骨方式接触成骨 (Contact osteogenesis) 成骨后骨组织贴附种植体表面 Results in bone apposition to the implant surface 多通过表面处理技术优化接触成骨, 进而提高早期稳定性 Optimizing contact osteogenesis by implant surface design to ensure early stability 骨结合成骨方式骨内种植体骨结合由间隙成骨与接触成骨共同完成 It is inevitable that both distance and contact osteogenesis occurs in every endosseous healing site 两种不同成骨方式的生物学特性能够明确阐明骨内种植体设计的重要性, 并解释种植体 - 骨组织界面的不同结构 The biological significance of these different healing reactions is of critical importance in both attempting to unravel the role of implant design in endosseous integration and elucidating the differences in structure and composition of the bone/implant interface. Davies, J. E. J Dent Educ (2003) 种植体植入后 2 小时术区为血凝块充满, 形成纤维蛋白的网状结构红细胞中性粒细胞和单核细胞 / 巨噬细胞 wound occupied with blood clot in which erythrocytes, neutrophils and monocytes/ macrophages in a network of fibrin 种植体植入时取得初期稳定性间隙充满血液和血凝块血液充填红细胞中性粒细胞巨噬细胞充填于纤维网络中种植体植入后 4 天肉芽组织形成间充质细胞基质成分及新生成的血管结构 formation of granulation tissue that contained mesenchymal cells, matrix components and newly formed vascular structures (angiogenesis) 大部分被肉芽组织充填早期结缔组织, 内含大量间充质细胞硬组织切片, 新生编织骨脱钙切片, 编织骨与种植体表面直接接触

9 种植体根尖部可见深染色的编织骨大部分种植体表面覆盖骨组织深蓝色新生骨开始向周围骨组织生长可见初级骨单位骨结合过程模式骨结合过程模式血凝块占据种植体表面和骨间隙白细胞和间充质细胞聚集肉芽组织替代血凝块间充质细胞继续聚集早期结缔组织富含血管间充质细胞和纤维纤维组织和血管生成同位骨生成异位骨生成伴随新生骨组织同时出现在种植体表面编织骨被板层骨和骨髓取代可见二级骨单位骨结合我们需要多少种植体骨结合量来稳定种植体? 答案是 :6 周 50%BIC Q: How much BIC% we need for stable implant? A: 6weeks 50% (Lang et al 2011) 无论是在种植体稳定性建立初期, 还是在整个愈合过程, 骨结合都展现了一个动态的结合过程 Osseointegration represents a dynamic process both during its establishment and its maintenance. (Abrahamsson, Berglundh et al 2004) 如果可能, 种植体应该植入于失牙区域, 但是必须掌握解剖结构, 才能在理想的植牙位点和理想的植床之间找到平衡

<4D F736F F F696E74202D20382E20C9CFC7B0D1C0D6D6D6B2D3EBD6D6D6B2C3C0D1A7A1AA E >

<4D F736F F F696E74202D20382E20C9CFC7B0D1C0D6D6D6B2D3EBD6D6D6B2C3C0D1A7A1AA E > 上前牙种植与种植美学前言过去几年临床上主要是通过种植体与骨结合上前牙种植与种植美学赖红昌教授上海交通大学医学院附属第九人民医院评价种植治疗的成功与否, 近年来由于患者更希望种植体不仅能长期发挥功能, 还能在微笑时更有美感因此, 美学成为种植修复治疗不可分割的重要部分 Outline 美学区定义解剖生物学特点种植美学的影响因素如何获得理想的美学效果单个种植体修复 VS 多个种植体修复