图 3a 图 3 种植导板的 a 图 3b 面观和 b 唇侧观 图 4 11 和 21 位点种植体暴露后的情况 图 5 由树脂制作的种植体基台和长期临时修复体 种修复体的特征是 在基牙上先固定粘接一个金沉积 保护冠 而这个桥结构则被半永久地固定在种植体基 台和金沉积冠上 这样 在需要摘除修复体桥时可
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- 蜂渊 汪
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1 钛基台和金沉积保护冠支持 有条件可摘连接桥修复一例 文章编号 A07 本文将介绍一种有条件可摘式的修复方案 格赖夫斯瓦尔德 Greifswald 连接桥 尽管在某些病例中存在很多潜在的风险 但通过这种修复形式可以应对不可预见情况的 发生 在这个病例中 修复前首先借助一个诊断饰面 Mock-up 来事先判断患者的具 体要求 而在制作终修复体前则要完成一个 原型 以通过治疗医生 尤其是患者的 严 峻 考验 引言 病例 所有人都是聪明的 要么事前 要么事后 伏 尔泰在 18 世纪就已经意识到了这一点 如果想制作出 理想的口腔修复体 就要有 事后诸葛亮 这样的后 见之明以及 安全至上 的谨慎态度 笔者在自己的牙科技工室内也常常会坚持这一点 例如 在修复之前通过制作一个 诊断饰面 Mockup 事先评估是否能够满足患者所提出的全部要求 此外 笔者和自己的团队还设定了一个标准 即每次 在最终修复前 都会针对每一个病例制作一个原型 Prototype 由临床医生尤其是患者进行 严格的检 验 因此 技工室可自行决定修复体戴入的时间点 因为一旦修复体戴入口内就可能出现两种反应 要么 损害声誉 要么带来良好的口碑 当然 我们不可能 在每一个病例修复时都能够事先将所有的可能性考虑 到 但是将工作过程放在 安全级别 上还是有助于 应对突发情况 或者尽管存在一定的缺陷也会带来积 极的结果 下面将介绍一个充满挑战的修复病例 图 2a 图 1 患者前牙区的初始情况 -20- 术前情况 种 植 医 生 为 这 位 患 者 在 11 和 21 位 点 植 入 两 颗 Astra 种植体 3.5/4.0 并用临时义齿修复 邻牙 13 和 23 被进行了牙体预备 在与患者协商后 决定将覆盖 从 9mm 减少至 5mm 图 1 和 2 计划 考虑到患者和治疗医生所期望的功能和美学修复 要求 对牙科技术方法也进行了规划 修复体的计算 机辅助制作 仅仅 是整个制作过程的一个步骤 从 牙科技术角度对病例的分析和实施计划 以及与医生 和患者的沟通和确认是获得成功结果的必要条件 无 论多好的 CAD/CAM 系统也无法替代这些 今天虽然 一直有人建议 可以数字化完成从后牙至前牙的设计 但是蜡型技术还是不能用 CAD 来实现 CAD 软件可 以进行预设计 但精细调整还是要在模型上进行 基于患者的实际咬合情况 应该制作一个有条件 可摘的格赖夫斯瓦尔德复合修复体桥 1, 2 进行修复 这 图 2b 图 2 a 观察唇闭合时的侧方轮廓 b 可以明显地看到前牙覆盖为 9mm
2 图 3a 图 3 种植导板的 a 图 3b 面观和 b 唇侧观 图 4 11 和 21 位点种植体暴露后的情况 图 5 由树脂制作的种植体基台和长期临时修复体 种修复体的特征是 在基牙上先固定粘接一个金沉积 保护冠 而这个桥结构则被半永久地固定在种植体基 台和金沉积冠上 这样 在需要摘除修复体桥时可以 阻止继发龋的产生 种植体的位置决定了固定桥的走向和在 11 和 21 种 植体之间可能出现的应力 因此决定将这个修复体桥分 成两部分 即 和 如果其中某一组桥损坏 了而必须更换时 这种做法会带来比较积极的一面 在 与 临 床 医 生 和 患 者 会 诊 后 从 牙 科 技 术 角 度 决 定 桥 结 构 由 氧 化 锆 制 作 这 里 选 择 了 ICE Zirkon 也稍微偏后于中切牙 以产生牙齿稍微拥挤的效果 图 Transluzent Zirkonzahn 公司 其高透性可以实现自 然的美学效果 同时该材料还具备足够的遮色度 因 而可确保在金沉积冠 桥体和基台上显示出均匀的亮 度 作为结果要为患者制作出美观 卫生和稳定的义 齿且没有任何螺丝 但是治疗医生提出了从牙科技术 角度来看有些自相矛度的要求 尽管牙龈少还是要达 到一个完美的穿龈轮廓 因此 笔者和自己的团队认 为这个病例非常具有挑战性 在这种情况下笑线的正 常走向可以改善效果 修复计划的首次实现 种植导板从三维方向复制了临时义齿 覆盖关系 根据患者的要求降低了 4mm 并且两个侧切牙的位置 3 二期暴露种植体后 图 4 开始实施修复计划 以 排 牙 为 基 础 笔 者 和 团 队 用 Zirkonzahn CAD/ CAM 系统 5-TEC 和 TEMP 树脂材料 Zirkonzahn 切 削出一个长期临时修复体 为了塑型牙龈形态用高性 能 PMMA 材料制作基台 图 5 至 7 此时还没有制作 金沉积保护冠 这样才能进行扫描并使修复体桥与金 沉积冠密合 长期临时修复体被作为诊断饰面 Mock-up 戴入 患者口内 图 8 和 9 这在整个制作过程中是非常重 要的一步 因为所有的参与者必须仔细地分析此时的 修复效果 因此 笔者认为除了需要口腔医生的说明外 还需要照片资料 如可能还需要一个短的患者交谈时 的视频 照片和视频通常会提供很多的细节信息 这 会包含被治疗团队和患者在椅旁容易忽视的细微之处 理想情况下 照片用一个 100mm 的微距镜头拍摄 以 避免失真 在任何情况下都应该注意 患者要保持自 然头位 而且在照片上显示两耳同等大小 图 10 在技工室 这些照片要一直伴随制作过程 以尽 量减少可能的主观误解 当然在有些情况下 如果牙 科技师能直接出现在椅旁将会更加有利 在这个病例 中 技师可以不必在椅旁直接配合 2016 年 7 月 / 世界牙科技术 -21-
3 图 6 可以清楚地看到基台严重倾斜 图 7 在模型上的不带有金沉积保护冠的长期临时修复体 图 8 树脂基台戴入口内 图 10a 图 9 戴入口内的临时修复体覆盖为 5mm 图 10b 图 10 通过照片分析面部比例 a 佩戴临时修复体的患者面部照片 b 双侧 瞳孔连线和上唇线不平行 为了更加有说服力 让患者佩戴这个树脂临时修 复体 原型 数周 只有这样患者才能够全面地判断 这个临时修复是否能够满足她的期望 患者花费足够 的时间与家人和朋友对此进行讨论是非常重要的 如 果一切都很理想 功能也很好 才能进行接下来的治 疗步骤 在这个病例中 患者经过试戴后 要求完全 没有覆盖关系 如果将患者的这一新要求完全实现在最终的修复 上 那么现在提出的问题是 我们是否可以肯定地说 这种解决方案能够真正令患者满意 答案是 否 新的计划与实现 为了保险起见需要制作第二个树脂临时修复体 原 -22- 型 为了减少覆盖 需要优化两个基台的方向和几何 形状 因此 重新进行了基台设计 图 11 由于已经将患者的口内情况存储在 CAD/CAM 软 件内 因此可以比较容易地与这种设计软件匹配 并 很快地制作出新的原型 第二个临时修复体 相对于 直接按照患者新要求完成终修复体可能带来的隐患 这一过程实际上会使费用和时间减少 对于制作第二个临时修复体的决定是否正确 在 经过两周的佩戴时间后就可以知晓 患者没有觉得新 的解决方案好 我看起来像一个泼妇 我的脸偏后 我想要恢复以前的情况 此外 应该将侧切牙尽量地 定位在牙列内 而且牙齿的颜色也要稍微亮一些 图 12 和 13 制作完成 现在可以开始制作最终修复体 当然 非常精确 地实现上面的设计是极为重要的 其中空间参数 除 非患者要求 是不能够做任何改变的 留给技师发挥 的空间是在对修复体表面塑型和饰面时 需要根据患 者的期望完成个性化的制作 为了准备制取终印模 现在需要将最后的穿龈轮 廓转移出来 图 14 和 15 由 于 牙 龈 高 因 此 穿 龈 轮 廓 的 高 度 看 起 来 差 异 很 大 而 且 种 植 体 直 径 非 常 小 基 于 这 些 问 题 没
4 图 11a 图 11b 图 11c 图 11 a 和 b 第二个临时修复体的覆盖明显减小 c 佩戴第二个临时修复体时的患者侧面照 图 12 经过调整和患者同意后的状况 通过硅橡胶模板手动 存储 图 13 按照患者要求对临时修复体做了微调 用黑色记号笔使 12 和 22 牙 在视觉上缩短 图 14 用硅橡胶为树脂基台取模 为了防止在取模时牙龈塌陷 需要使用 图 15 带有个性化印模桩的印模 个性化的印模桩 图 16 在铣削设备上进行个性化钛基台的加工 图 17 个性化钛基台被填蜡保护以进行喷砂和遮色操作 有使用标准化的钛基底 而是决定制作个性化钛基 台 在设计软件上 从数据库中选择相应的基台 并 设计穿龈轮廓 图 16 和 17 然后使用铣削设备 M1 Abutment Zirkonzahn 从 5 级钛中将基台切削出来 同时 也要制作金沉积保护冠 然后 作者在模 型上检查钛基台的密合度 图 年 7 月 / 世界牙科技术 -23-
5 图 18 金沉积保护冠 钛基台和硅橡胶模板 图 19 扫描前 将扫描喷雾喷在钛基台和金沉积保护冠的表面 图 20a 图 20b 图 20a 和 b 氧化锆基底架进行结晶烧结 然后仅用 50μm 的砂在 1bar 的压力下对该基底架进行喷砂处理 以便易于染色 图 21 未经过任何调磨 修复体桥就非常密合地就位在了模型上 金沉积 保护冠位于基底架的下方 可以从边缘处看到 为了确保设计的修复体桥能够与现在的一级结构 吻合 需要用口内扫描仪 S600 ARTI Zirkonzahn 对 金沉积保护冠和钛基台进行扫描 扫描前 需要对已 被遮色的基台和金沉积保护冠喷粉 19 图 以防止扫 描过程中产生反射误差 被用于制作第一个临时修复体所储存的数字化患 者信息 患者状况 要适合于目前这个新的状况 同 样地 在设计软件内按牙齿形状相应地缩小设计出基 底桥架 并使 12 和 22 牙的位置轻微偏移 这样就完 成了修复体桥结构的数字化设计 使用铣削设备 M5 切削 ICE 高透氧化锆制作出修复体桥 然后按照患者 的愿望用染色液 C1 进行染色 干燥并在氧化锆结晶炉 内进一步地烧结结晶 接下来 分离烧结支架并打磨 -24- 图 22 患者选择了 C1/C2 色 结晶烧结后 用金属氧化物对基底架进行预 染色 连接处 无需任何的调整打磨 两个修复体桥就达到 了很高的密合度 图 20 和 21 作为下一个步骤 通过分层堆瓷和表面塑型实现 个性化的效果 缩小的牙齿形态 基底桥架 对饰瓷 层具有良好的支撑作用 以及基底对材料的技术性保 持力 例如未经打磨的表面 都是对抗崩瓷的有效 方法 根据笔者的经验 崩瓷主要还是出自制作和功 能性的问题 并没有一般性的材料弱点 现在可以比 色和选择相应的饰瓷材料 Willi Geller Creation Zi-F Creation Willi Geller 公司 德国 切端使用深灰色材 料 以产生深度效果 In Nova Puder 金属氧化物 而颈部通过棕黄色色调增强颜色的强度 图 22 至 24 在第一次体瓷烧结后 用 Halstranspa 塑型牙颈部以
6 图 23a 图 23b 图 23a 和 b 在硅橡胶模板的引导下 精确地上体瓷 图 24a 图 24b 图 24 a 饰瓷第一次烧结 b 在第二次烧结前稍微地修改形态 图 25a 图 25b 图 25 对修复体做个性化的美学处理 a 颈部和切端饰瓷 b 第二次烧结 图 26a 图 26b 图 26 a 第三次烧结前 b 上釉烧结 及堆塑切端以控制透明度 对于这一层使用硅 Si 材 料和乳白色切端瓷 接下来塑型表面和修正牙齿形态 参 照图 24b 最后是微调形态的第三次体瓷烧结 图 25 在牙科技工室完成修复体的最终制作 图 26 然后 交给临床治疗医生 图 27 和 28 在口内用玻璃离子水门 TM 汀 Ketac Cem Glasionomer 3M ESPE 粘接金沉积保 护冠 最后 用半永久性种植粘结剂 Premir Premir Dental Products 公司 美国 将修复体桥粘接在口内 2016 年 7 月 / 世界牙科技术 -25-
7 图 27a 图 27b 图 27 a 戴入修复体前的口内情况 b 在患者口内粘固金沉积保护冠和用螺丝固定基台 图 28a 图 28 戴入修复体后的 a 图 28b 面观和 b 前牙牙尖相对后的唇侧观 图 29a 图 29b 图 29c 图 29 a 至 c 戴入新修复体后的情况 c 患者侧方面像 前牙覆盖减小 总结 作者 这位女患者对最终的修复结果非常满意 图 29 她所有的愿望都得到了满足 可以在瞬间观察这个修 复体的和谐性 瞳孔间连线与上唇线不平行且下唇线 不规则 这并未符合教科书的情况 然而 患者主观 感觉却是非常和谐的 如果没有临时修复体作为原型 可能会产生不同的结果 而且还需要返工重新制作 如果不做详尽的计划 就会降低修复体的主观价值 Wolfgang Bade, 牙科高级技师 感谢 文献 作者在此感谢 Lehmann 医生的信任及所提供的详 尽资料与合作 同时也感谢患者的积极配合及同意将 此病例发表 -26- Bade Zahntechnik Zum Bahnhof Schwerin/ 德国 邮箱 : info@bade-zahntechnik.de 稿源 本文摘自德国专业口腔杂志 Quintessenz Zahntechnik 期刊 2015;41(12): 如需参考文献 请填写反馈卡
随着执业中医师资格考试制度的不断完善,本着为我校中医学专业认证服务的目的,本文通过对我校中医类毕业生参加2012年和2013年的中医执业医师考试成绩及通过率、掌握率进行分析,并与全国的平均水平进行差异比较分析,以此了解我校执业中医师考试的现状,进而反映我校中医类课程总体教学水平,发现考核知识模块教学中存在的不足,反馈给相关学院和教学管理部门,以此提高教学和管理水平。
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