JCP 临床牙周病学 中文版 图1 术前外观 牙22存在3mm牙龈退缩 牙23存在6mm牙龈退 缩 而牙24存在5mm牙龈退缩 图3 从上腭获取无上皮颈圈的结缔组织 关闭 活盖 供区 图2 组织瓣轮廓 从牙22近中至牙24远中翻全厚瓣 翻瓣后裸露的牙根面外观 天 并且指导患者使用0.24% 洗必泰

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1 J Clin Periodontol 2001; 28: Humn histology of new ttchment fter root coverge using suepithelil connective tissue grft Goldstein M, Boyn BD, Cochrn DL, Schwrtz Z 章锦才审董潇潇译 摘要背景与目的 : 结缔组织移植被成功应用于牙周根面覆盖治疗 但是, 关于牙根面和移植组织瓣之间交界面的组织学报告依然很少 本报告描述了一例病例研究 : 一位 27 岁女性患者的上颌左侧结缔组织移植 方法 : 将包含上腭黏骨膜的结缔组织瓣 ( 长 15mm, 宽 10mm, 厚 1.5mm) 放置在暴露的牙槽骨和根面上, 黏骨膜面正对牙槽骨和根面 结果 : 移植手术后 15 周, 牙齿余留 1mm 的牙龈退缩, 颊侧探诊深度约为 1mm 手术后 14 个月, 基于正畸原因拔除上颌左右第一前磨牙 软组织移植治疗位点的临床参数保持在术后 15 周水平 前磨牙 24 的组织学分析显示沟内上皮为角化上皮, 排列在牙本质表面的上皮存在向牙龈结缔组织凸起的网嵴 ; 并且结合上皮延伸过新形成的牙骨质 可见包括新牙周韧带的新结缔组织附着 结论 : 术前与术后的生物学宽度相近, 这说明确实获得了 3.9mm 的附着增量 关键词 : 根面覆盖 结缔组织移植 组织学 牙周整形手术的主要目的之一就是覆盖由于牙龈退缩而暴露的牙根面 根面覆盖手术的主要指征有 : 患者对美观的不满 根面龋 角化龈缺失以及对温度的敏感 自 20 世纪 50 年代中期以来, 发表了很多有关根面覆盖手术技术的文献 今天, 裸露牙根的覆盖手术是一项可预期的 有效的治疗措施, 通常能够获得满意的美学效果 但是, 移植组织和根面的附着性质还并不为我们所知 有关于根面和移植组织界面的组织学报告很少 一项有关于侧向复位瓣的组织学检查显示了新的结缔组织附着 当合并使用柠檬酸处理根面时, 侧向复位瓣的治疗结果显示有新生牙骨质和胶原纤维的形成 报告在厚游离组织瓣 ( 包括上皮和结缔组织 ) 移植 10.5 个月后, 根面覆盖可达 5mm 组织学检查显示有 4mm 新生牙槽骨 新生结缔组织附着和新生牙骨 质形成 新附着增加总量为 4.4mm 最近, 发表了有关于双侧带蒂组织瓣移植治疗后对结缔组织的组织学评估 被选择参与此项研究的牙齿有浅牙龈退缩, 并且计划被拔除 移植手术后 6 个月的组织学检查显示以形成长结合上皮为特征的愈合过程 未获得新生的骨 结缔组织附着或者牙骨质 结缔组织瓣移植治疗后的组织在组织学表现上的差异, 可能是由于患者差异 手术技术差异或者治疗位点的差异引起的 因为目前尚无共识, 更多的病例研究就显得尤为重要 我们的病例报告的目的是展示应用去上皮结缔组织移植手术覆盖深牙龈缺损 14 个月后产生附着的组织学情况 材料和方法 一位 27 岁女性患者对上颌前牙左侧的牙龈退缩所造成的美观问题不 满 临床检查发现牙 22 存在 3mm 牙龈退缩, 牙 23 存在 6mm 牙龈退缩, 而牙 24 存在 5mm 牙龈退缩 ( 图 1) 每个牙齿所有牙面的探诊深度为 1~2mm, 而最小角化组织宽度为 3mm 治疗计划为 : 使用去上皮结缔组织移植手术覆盖暴露的牙根面 从侧切牙的近中牙龈乳头至第一前磨牙的远中牙龈乳头翻起矩形全厚瓣 ( 图 2) 彻底平整暴露的牙根面, 略微减少牙根轮廓凸起的高度 使用活门技术从上腭获取 15mm 长,10mm 宽,1.5mm 厚, 包括上腭黏骨膜的厚移植游离结缔组织 ( 图 3) 使用 5-0 可吸收缝线 (Vicryl, J & J Ethicon, Englnd) 将移植组织瓣缝合固定, 使黏骨膜面朝向暴露的牙槽骨和牙根面 ( 图 4) 组织瓣冠向复位, 并完全覆盖移植结缔组织, 以 5-0 可吸收线和 4-0 丝线缝合 ( 图 5) 患者每日服用 1500mg 阿莫西林, 持续服用 5

2 JCP 临床牙周病学 中文版 图1 术前外观 牙22存在3mm牙龈退缩 牙23存在6mm牙龈退 缩 而牙24存在5mm牙龈退缩 图3 从上腭获取无上皮颈圈的结缔组织 关闭 活盖 供区 图2 组织瓣轮廓 从牙22近中至牙24远中翻全厚瓣 翻瓣后裸露的牙根面外观 天 并且指导患者使用0.24% 洗必泰 图4 固定结缔组织移植物 骨膜面朝向牙根 请注意良好的贴合 和牢固的缝合 个月复诊 接受牙周支持治疗 括7mm颊侧组织在内的块状切除 图 漱口液每日漱口2次 10天后 拆除 术后14个月 患者决定接受正 7 使用10% 中性福尔马林固定牙 丝线 并给予患者口腔卫生指导 患 畸治疗 正畸治疗要求拔除上颌双侧 齿和周围组织 固定后用5% 甲酸进 者在术后2周 4周 8周以及15周时 第一前磨牙 14个月时接受移植治疗 行组织脱钙 以石蜡包埋 在正中纵 复诊 以检查愈合情况 移植手术后 的前磨牙的临床参数与术后15周的记 向平面切片 使用甲苯胺蓝或苏木 15周 牙齿余留1mm的牙龈退缩 颊 录相似 探诊深度为1mm 颊侧牙龈 和曙红染色 在样本沿纵向轴的3个 侧探诊深度约为1mm 图6 治疗 退缩为1mm 患者签署同意书之后 不同水平获取3片连续的切片 每片 区域的外形 颜色和质地均十分美 拔除两侧上颌第一前磨牙 然后放置 3 4μm 评估整片切片的新生牙 观 患者感到满意 同时 患者每3 正畸装置 在左上第一前磨牙做包 骨质 牙周韧带和骨组织

3 图5 织 用手术瓣覆盖移植组织 手术瓣冠向复位 完全覆盖移植组 图6 根面覆盖手术后14个月治疗区域外观 情况完全稳定 未观 察到牙龈退缩或者探诊深度的变化 因为在进行移植手术时并不知 行 图10 图11 在高倍放大镜下 游离龈与新生牙槽骨之间的上皮 道第一前磨牙将被拔除 所以没有 图12 可以很清晰地看到有再生 和结缔组织 覆盖了2mm的牙根面 在牙根面做充当组织学参照点的参照 现象发生的区域的新生牙骨质和牙周 术前计算出的生物学宽度为2mm 术 刻痕 因此 为了比较术前及术后 韧带 图12 除了新生牙骨质内 后计算出的生物学宽度为2.5mm 尽 发现 有必要从临床病例自身进行推 可见成牙骨质陷窝外 这些新生附着 管生物学宽度相似 但是釉牙骨质界 算 术前测量为临床测量 术后的测 与牙齿未经治疗区域的普通牙骨质和 量还包括了使用计算机系统和NIH图像 牙周韧带相似 图12 相反 在 软件 NIH, Bethesd, MD 对组织学切 没有再生现象产生的区域 则没有新 片进行组织形态学分析 测量游离龈和 生牙骨质形成 图12c 新生骨组织之间的距离 上皮和结缔 使用去上皮结缔组织移植治疗 组织的长度 生物学宽度 釉牙骨 结缔组织退缩可获得3.9mm的附着增 质界到最根方骨的距离以及牙龈退缩 量 治疗前牙龈退缩量为5mm 术后 的长度 从而得出附着的增量 14个月减少至0.6mm 结果 图8 图12所示为术后14个月组 织的组织学结果 沟内上皮已角化 图8 排列在牙本质表面的上皮 可见向牙龈结缔组织凸起的网嵴 结合上皮既没有角化 也没有网嵴 结构 并且延伸过新生牙骨质的表 面 上皮 沟内上皮加结合上皮 的长度为1.7mm 在结合上皮下方可 见局部炎症 图9 此外 还可以 观察到新生结缔组织附着于新生牙骨 质 图8 新生结缔组织的长度为 0.7mm 在结缔组织底部 可见类似于牙 周韧带的区域 这种结缔组织与牙骨 质和牙槽骨交界 骨组织可见骨陷窝 和骨反转线 这都提示骨改建正在进 图7 牙24 块状切除后 牙齿与颊侧牙周结 构 包括牙槽骨 结缔组织和上皮 一起拔 除 图8 第一前磨牙与颊侧软组织的垂直正中 纵向切片 请注意游离龈缘 FGM 结 合上皮 JE 新生牙骨质 NC 牙本 质 D 和新生牙槽骨 NB 的位置 以 苏木和曙红染色 原始放大率4X倍

4 JCP 临床牙周病学 中文版 表1 比较术前 术后的发现 在手术时以临床探诊方法进行术前测量 对组织切 片进行组织形态学分析作术后测量 获得了良好的根面覆盖 而且也获得 了更多的附着增量 本病例使用去上 术前临床评估 mm 术后14个月组织形态学 分析 mm 差异 mm 皮结缔组织移植也产生了附着组织的 牙龈退缩 面覆盖优于使用屏障膜进行引导性组 结合上皮+ 结缔组织 骨水平 织再生 因为后者更为复杂也更为昂 再生 这提示 使用本项技术进行根 贵 之前对此曾有过争论 使用屏障 与牙槽骨最根方位置的距离在术前为 特征的愈合过程 有两方面因素可以 膜进行根面覆盖的主要原因之一是因 7mm 而术后变为3.1mm 表1可见上 解释研究结果之间的差异 首先 在 为必须创造足够空间使得新生骨组织 述数据的总结 之前的研究中 术后6个月即检查根 能够长入 而本项病例报告的发现显 面覆盖情况 而在本项研究中愈合14 示在去上皮结缔组织直接放置在牙根 个月才进行检查 其次 在之前的研 面的情况下依然能够再生 结论 正如其他学者所描述的 本项研 究中只获得了2mm的根面覆盖 而使 其他研究显示使用包括骨膜的 究中的去上皮结缔组织瓣移植手术取 用本项研究所描述的去上皮结缔组织 结缔组织移植物可代替屏障膜治疗牙 得了临床成功 裸露的牙根面被很好 移植手术可获得4.6mm的根面覆盖 周缺损 在本项病例中 在放置移植 物时 必须小心将黏骨膜面朝向牙根 地覆盖 组织紧密地附着在牙根面 本病例治疗后的牙齿生物学宽度 更为重要的是 本项病例的组织学检 与已知的健康牙齿生物学宽度相似 查发现 使用去上皮结缔组织移植手 这意味着愈合不是以长结合上皮附着 黏骨膜的 屏障效应 也许能够 术治疗牙龈退缩区域 可获得新生牙 或者长结缔组织附着的形式存在 这 部分解释3.9mm新生附着的产生 与 槽骨 牙骨质和牙周韧带的再生 支持了本研究的评估发现 生物学宽 使用屏障膜技术治疗牙龈退缩的技术 度根方的组织为新再生的牙槽骨 牙 相比 本项研究取得了理想的根面覆 骨质和牙周韧带 盖结果和新附着结果 本项病例的结果与另一项使用厚 自体软组织移植手术进行根面覆盖的 临床病例所报告的结果相似 但是 使用屏障膜的引导性组织再生手 之前那项病例显示了以长结合上皮为 术也被引入牙龈退缩治疗领域 不但 图9 第一前磨牙与颊侧软组织在结合上皮 水平的垂直正中纵向切片 请注意沟内上 皮 SE 结合上皮 JE 新生牙骨质 NC 和牙本质 D 的位置 以苏木和 曙红染色 原始放大率10X倍 图10 第一前磨牙与颊侧软组织在冠方骨水 平的垂直正中纵向切片 请注意新生牙骨质 NC 牙本质 D 牙周韧带 PDL 和新生牙槽骨 B 的位置 以苏木和曙红 染色 原始放大率10X倍 面 图11 第一前磨牙与颊侧软组织在根方骨水 平的垂直正中纵向切片 请注意新生牙骨质 NC 牙本质 D 牙周韧带 PDL 和新生牙槽骨 B 的位置 以苏木和曙红 染色 原始放大率10X倍

5 图12 第一前磨牙的垂直正中纵向切片 在根方区域存在普通牙周 组织 包括牙骨质 C 和牙周韧带 PDL 在再生位点 可见新生牙骨质 NC 和牙周韧带 PDL 的形成 在无再 生发生的位点 牙本质 D 表层无牙骨质显示 c 以苏木和曙 红染色 原始放大率25X倍 致谢 作者感谢Ms. Sndr Messier在准备手稿方面提供的 帮助 我们同时感谢Ms. Sonj Bustmnte所提供的技术协 助 我们还要感谢Texs大学圣安东尼奥市健康科学中心 头颈病理学负责人Dr. Thoms Aufdemorte所提供的建议 c 本项研究由位于Herew的Hdssh大学牙医学院牙周病学 系 以色列耶路撒冷 以及Texs大学圣安东尼奥市健康 科学中心 美国德克萨斯州圣安东尼奥市 支持 注 所有文章的参考文献已上传JCP 中文版 官方微博@JCP中国的微盘 下载链接为 上接第56页 项研究所报道的结果代表了治疗反应 善 此外 使用不可吸收膜与可吸收 角形骨缺损以及退缩缺损的实验得出 不佳位点的愈合 本项研究所获得的 膜并无差异 另一方面 也有一些研 了相似结果 在这些实验中 使用 CAL增量与近期大多数使用EMD治疗 究显示GTR治疗与翻瓣手术治疗结果 EMD+GTR可以有预期地获得新的附 的研究结果一致 所获得的平均CAL 没有差异 研究结果的分歧可能是由 着以及有新骨形成 但是新生组织 增量分别从2.9mm到3.0mm不等 但 于缺损形态和/或初始缺损深度的不 的数量并不比单独使用其中一项治疗 是在另外一篇研究中 平均CAL增量 同 众所周知 任何种类的再生或者 高 对这一发现可能的解释是 EMD 为4.6mm 高于本项研究的结果 作 传统牙周治疗 所能取得的术后CAL 和GTR可能通过不同通路影响愈合过 者将这一差异归因于严格的术前及术 增量依赖于初始缺损深度 例如 程 而这些通路可能并不相互作用 后感染控制 以及医生的临床经验 缺损越深 所能取得的CAL增量越 在上面提到的实验中 EMD+GTR治 因此 使用EMD的再生治疗至少和 大 此外 在较浅的缺损 任何不 疗后的结果很大程度上被屏障膜的暴 其他任何再生过程一样具有技术敏感 同种类牙周治疗都难以表现出统计学 露和随后的细菌污染以及感染所影响 性 本研究中GTR治疗后所获得的结 显著差异 例如 当屏障膜暴露 再生组织将 果 与大多数比较使用不可吸收膜或 本研究的另一项重要发现是 非常有限 额外添加EMD似乎并不 者可吸收膜的GTR治疗与传统牙周手 合并使用两种再生治疗与单独使用其 能克服这一问题 因此 动物实验的 术效果的对照临床实验结果一致 在 中一种治疗相比 并不能改善治疗效 组织学结果和本项人类临床实验结果 这些研究中 GTR治疗相较于翻瓣手 果 近期使用猴子调查使用EMD 显示 合并使用EMD+GTR似乎并不 术而言 能够显著获得更大的临床改 GTR EMD+ GTR或者翻瓣手术治疗 能额外促进愈合过程

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(2015-2016-2)-0004186-04205-1 140242 信 号 与 系 统 Ⅰ 学 科 基 础 必 修 课 37 37 1 教 203 17 周 2016 年 06 月 13 日 (08:00-09:35) (2015-2016-2)-0004186-04205-1 141011 关 于 2015-2016 学 年 第 二 学 期 期 末 周 内 考 试 时 间 地 点 安 排 选 课 课 号 班 级 名 称 课 程 名 称 课 程 性 质 合 考 人 数 实 际 人 数 考 试 教 室 考 试 段 考 试 时 间 (2015-2016-2)-0006178-04247-1 130101 测 试 技 术 基 础 学 科 基 础 必 修 课 35 35 1 教 401 17 周

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