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1 中国成人血脂异常防治指南 要点解读 国家心血管病中心教授陈伟伟阜外心血管病医院主任医师 1

2 中国成人血脂异常防治指南 中国成人血脂异常防治指南 于 2007 年 5 月由人民卫生出版社出版发行 2

3 指南要点 血脂异常流行情况及防治概况 血脂检测分型及危险分层 调脂治疗 指南修订工作概况 3

4 中国成人高胆固醇血症患病率 大城市中小城市一类农村二类农村三类农村四类农村 王陇德主编 中国居民营养与健康状况调查之一 2002 综合报告

5 中国成人胆固醇异常标化患病率 ( 年 ) LDL-C(mmol/L) 发生率估算人数 ( 百万 ) < % 1.96 亿 Yang WY,et al. Circulation 2012;125:

6 每 1000 人中冠心病发病数 10 年冠心病死亡 /1000 ( 死亡数 /1000) 胆固醇与冠心病的相关性 : 流行病学调查 Framingham 研究 (n=5209) 多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662) 血清胆固醇 (mg/dl) 血清胆固醇 (mg/dl) 总胆固醇水平升高 1% 冠心病危险性增加 2% Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12. 总胆固醇水平减少 1% 冠心病危险性减少 2% Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:

7 LDL-C HDL-C 与 CHD 发病危险率的关系 LDL-C (mg/dl) HDL-C (mg/dl) Gordon T et al. Am J Med 1977;62:

8 我国冠心病死亡率将以每十年 30% 的增幅持续上升 冠心病死亡 岁 岁 % 32% 65% 26% 69% 30% 71% % 35% 31% 32% 年 Andrew Moran et al. BMC Public Health 2008, 8:

9 1984 年 年北京冠心病死亡率变化 增加了 1822 例死亡 危险因素的增加 胆固醇 77% 糖尿病 19% BMI 4% 吸烟 1% 治疗改善减少了 642 例死亡 治疗改善减少的死亡 冠心病防治关键 : 控制胆固醇 AMI 治疗 41% 二级预防 20% 心衰 10% 心绞痛 :CABG & PTCA 2% 降压治疗 24% Circulation :

10 高胆固醇血症 三率 水平 ( 我国十省市 岁人群调查 ) 总胆固醇 5.18mmol/L 知晓率 治疗率 控制率 男性 女性 中国心血管健康多中心合作研究 (Circulation. 2004;110: ) 10

11 我国高胆固醇血症 三率 水平 ( 年 ) 总胆固醇 5.18mmol/L 知晓率治疗率控制率 农村城市 Yang WY,et al. Circulation 2012;125:

12 不同级别医院降脂治疗达标情况 省部级 地县级 低危中危高危极高危 第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究 12

13 指南要点 血脂异常流行情况及防治概况 血脂检测分型及危险分层 调脂治疗 指南修订工作概况 13

14 血液脂质成分 血浆所含脂类 ( 脂质 ) 统称血脂 (lipids) 总胆固醇 (TC)= 游离胆固醇 + 胆固醇酯中性脂肪 甘油三酯 (TG) 非酯化脂肪酸 ( 游离脂肪酸,FFA) 磷脂 糖脂 血脂不溶于水, 以脂蛋白的形式运输 14

15 各类脂蛋白 0.95 密度 (g/ml) VLDL 残粒 IDL VLDL 乳糜微粒 1.02 LDL HDL 3 HDL 2 Lp(a) sldl 直径 (nm) 15

16 血脂检测项目 血脂的基本检测项目 : 总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 16

17 血脂异常的检出 利用常规健康体检 日常诊疗等 检测频率 : 20 岁以上者 : 至少每 5 年测量一次空腹血脂 40 岁以上男性和绝经期后女性 : 每年进行血脂检查 缺血性心血管病及其高危人群 : 每 3-6 个月测定一次血脂 因缺血性心血管病住院治疗的患者 : 入院时或 24 小时内检测血脂 17

18 血脂检测的临床意义 LDL 是致动脉粥样硬化的主要危险因素 HDL 被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白 TG 升高很可能是通过影响 LDL 或 HDL 的结构而具致动脉粥样硬化作用 18

19 血脂异常诊断切点 分层 血脂项目 mmol/l (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 <5.18 (200) <3.37 (130) 1.04 (40) <1.70 (150) 边缘升高 ( ) ( ) ( ) 升 高 6.22 (240) 4.14 (160) 1.55 (60) 2.26 (200) 降 低 <1.04 (40) 19

20 心血管综合危险 研究显示, 患心血管病的危险性不仅与危险因素的严重程度, 更取决个体同时具有危险因素的数目 是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险, 称之为多重危险因素的综合危险 20

21 血脂异常危险分层 危险因素 TC 或 LDL-C 边缘升高 危险分层 TC 或 LDL-C 升高 无高血压且其他危险因素数 <3 低危 低危 高血压或其他危险因素数 3 低危 中危 高血压且其他危险因素数 1 中危 高危 冠心病及其等危症 高危 高危 21

22 危险因素 高血压 吸烟 低 HDL-C 肥胖 (BMI 28Kg/m 2 ) 早发缺血性心血管病家族史 指一级男性亲属发病时 <55 岁, 一级女性亲属发病时 <65 岁 年龄 ( 男性 45 岁, 女性 55 岁 ) 22

23 冠心病 此类患者在未来 10 年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险, 需要积极降脂治疗 冠心病包括 : 急性冠脉综合征 ( 包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死 ) 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的心肌缺血 冠状动脉介入及冠状动脉手术后的患者 23

24 冠心病等危症 指非冠心病者 10 年内发生主要冠状动脉事 件的危险与已患冠心病者同等, 新发和复发 缺血性心血管病事件的危险 >15% 24

25 冠心病等危症 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化 缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 症状性颈动脉病 ( 如 TIA) 等 糖尿病 有多重危险因素者, 其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已患冠心病者, 发生心肌梗死或冠心病死亡的 10 年危险 >20% 25

26 指南要点 血脂异常流行情况及防治概况 血脂检测分型及危险分层 调脂治疗 指南修订工作概况 26

27 血脂异常控制要点 明确降低 LDL-C 作为调脂首要目标 ; 强调治疗性生活方式改变 (TLC) 的重要性 ; 强调综合调脂治疗 27

28 胆固醇异常患者启动调脂治疗和目标值 危险等级 TLC 开始药物治疗开始治疗目标值 低危 :10 年危险性 <5% TC> 6.22 (240) LDL-C>4.14(160) TC>6.99 (270) LDL-C>4.92 (190) TC< 6.22(240) LDL-C<4.14 (160) 中危 :10 年危险性 5%- 10% 高危 :CHD 或 CHD 等危症, 或 10 年危险性 10%-15% 极高危 : 急性冠脉综合征, 或缺血性心血管病合并糖尿病 TC>5.18 (200) LDL-C>3.37 (130) TC>4.14 (160) LDL-C>2.59 (100) TC>3.11 (120) LDL-C>2.07 (80) TC>6.22 (240) LDL-C>4.14 (160) TC>4.14 (160) LDL-C>2.59 (100) TC >4.14 (160) LDL-C>2.07 (80) TC<5.18(200) LDL-C<3.37 (130) TC<4.14 (160) LDL-C<2.59 (100) TC<3.11 (120) LDL-C<2.07 (80) 28

29 治疗性生活方式改变 Therapeutic Life-style Change,TLC 治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施 在有效控制血脂的同时, 可以有效减少心血管事件的发生 无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防,TLC 均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施 29

30 血脂异常的药物调脂治疗 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他 30

31 他汀类 显著降低 LDL-C TC 和 apob 降低 TG 水平 轻度升高 HDL-C 可能具有抗炎 保护血管内皮功能等作用 他汀类是防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化 性疾病最重要的药物 31

32 他汀类降脂疗效 LDL-C 降低 18%-55%; HDL-C 升高 5%-15%; TG 降低 7%-30% 他汀类降脂的量效关系不呈直线关系, 剂量加倍时,TC 仅多降 5%, LDL-C 多降 7% 32

33 他汀类药物 国内已上市的他汀类有 : 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀和阿托伐他汀 已完成临床试验的有瑞舒伐他汀 匹他伐他汀 国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份, 其中主要是洛伐他汀, 常用剂量为 0.6g,2 次 /d 33

34 应用他汀类药物注意事项 (1) 副作用较轻且短暂, 包括头痛 失眠 抑郁 以及消 化不良 腹泻 腹痛 恶心等消化道症状 可有 0.5%-2.0% 的患者肝脏转氨酶 ALT 和 AST 升高, 且呈剂量依赖性 进展成肝功能衰竭的情况罕见 减少剂量常可使肝酶回落 ; 当再次加量或换用另一种他汀后, 转氨酶不一定再次升高 胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证 34

35 应用他汀类药物注意事项 (2) 他汀类可引起肌病, 包括肌痛 肌炎和横纹肌溶解 肌痛表现为肌肉疼痛或无力, 不伴肌酸激酶 (CK) 升高 肌炎有肌肉症状, 并伴 CK 升高 横纹肌溶解是指有肌肉症状, 伴 CK 显著升高超过正常上限的 10 倍和肌酐升高, 常有褐色尿和肌红蛋白尿, 严重者可导致肾衰及死亡 不同他汀的肌肉不适发生率不同, 一般在 5% 左右, 而严重的肌炎是罕见的 35

36 应用他汀类药物注意事项 (3) 肌炎最常发生于合并多种疾病和 / 或使用多种药物治疗的患者 大剂量他汀或与其他经细胞色素 P-450 途径代谢的药物合用时, 包括环孢霉素 贝特类 大环内酯类抗生素 某些抗真菌药和烟酸类等肌炎的发生率增加 36

37 应用他汀类药物注意事项 (4) 注意预防他汀相关性肌病发生危险的情况 : 高龄 ( 尤其 >80 岁 ) 患者 ( 女性多见 ); 体质瘦弱 ; 多系统疾病 ( 如慢性肾功能不全, 尤其是糖尿病肾病 ); 合用多种药物, 尤其上述者 ; 围手术期 ; 酗酒 37

38 应用他汀类药物注意事项 (5) 在他汀类治疗期间, 定期监测肝酶 ALT AST 和 CK 转氨酶轻度升高 (<2-3 ULN), 可在监测下继续谨慎用药 无症状的轻度 CK 升高较常见, 应排除其他原因如运动和体力劳动 38

39 应用他汀类药物注意事项 (6) 出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时, 应及时检测 CK; 当患者有肌肉疼痛或触压痛,CK 高于 10 ULN, 应立即停止他汀治疗 ; CK 不升高或轻中度升高, 应进行随访, 每周检测 CK 水平 ; 若连续检测 CK 有进行性升高, 可减少药物剂量或暂时停药 他汀类药忌用于孕妇 39

40 他汀类调脂使用建议 目前, 许多高危患者尚未或充分接受他汀的治疗, 应该积极在临床上推广他汀类药物合理使用 他汀类随剂量增大, 降脂作用增大, 但不良反应也会增多 因此, 不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量 要注意严格监测, 安全使用 建议晚餐后顿服 东方人合适剂量或药代学可能与西方人有所不同, 要继续探索不同他汀在国人中最合适的治疗剂量, 兼顾疗效和安全性 40

41 混合型血脂异常的调脂治疗 混合型血脂异常是常见的血脂异常类型, 治疗上使用一种降脂药难以使血脂水平满意达标, 常需要联合作用机制不同的降脂药物 高 LDL-C 伴高 TG 患者,LDL-C 水平达标是首要的治疗目标, 然后根据 TG 水平来选择治疗措施, 即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标, 然后加用另一种降脂药以降低 TG 41

42 降脂疗效监测建议 饮食与非药物治疗 3~6 个月后复查血脂水平 : 如能达到要求即继续治疗 每 6 个月至 1 年复查一次 如持续达到要求, 每年复查一次药物治疗开始后 4~8 周复查血脂 : 如能达到目标值, 逐步改为每 6~12 个月复查一次 如开始治疗 3~6 个月复查仍未达到目标值, 则调整药物种类 剂量或联合治疗, 再经 4~8 周后复查 达标后延长为每 6~12 个月复查一次, 长期坚持服药 并保持生活方式改善 42

43 指南要点 血脂异常流行情况及防治概况 血脂检测分型及危险分层 调脂治疗 指南修订工作概况 43

44 指南修订工作背景 2013 年底, 欧美发表一系列血脂指南 美国心脏学会 / 美国心脏病学学会 (AHA/ACC) 近日发布 4 项指南 : ACC/AHA 心血管风险评估指南 ; ACC/AHA 降低心血管风险之生活方式管理指南 ; ACC/AHA 降低成人动脉硬化风险之血胆固醇治疗指南 ; AHA/ACC/ 肥胖学会理事会 成人超重和肥胖管理指南 近十年国民血脂异常普遍暴露 中国成人血脂异常防治指南 推广实施已经 8 年 44

45 指南修订核心问题 中国成人血脂指南还是中国血脂指南 血脂异常防治指南还是胆固醇防治指南 国外指南的中国评价 风险评估体系 他汀推荐剂量及治疗安全性 是否设胆固醇目标值 非他汀类药物推荐 有待开展的循证研究方向 45

46 会议通知 全国心血管病社区防治工作经验交流会 2014 暨职业人群心血管健康管理模式推广会 (2014 年 6 月 5-6 日唐山 ) 本届会议主题是 : 实现防治战略前移, 开展职业人群心血管健康管理 您可以通过访问以下网站了解会议动态信息 : 国家心血管病中心官网 : 心血管网 :

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