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1 老年人健康保健指导 九义教材第八册 高血脂与调脂治疗 咏 柳 主讲人 : 胡悒萍主任医师华南师大校医院

2 主要内容 老年人的调脂治疗 高血脂的危害 如何选择降脂药物 正确对待降脂药物的副作用 老年人冠心病用药指导

3 老年人常见疾病用药指导 一 高血脂的危害 华师校医院胡悒萍

4 思想统领行动 --- 为什么要强调降脂

5 思想统领行动 --- 为什么要强调降脂 老年人高脂血症治疗明显不足 老年人对药物安全性的顾虑 对高血脂的危害性认识不足 高血脂本身没有引起症状即不适, 因此重视不够 高血脂对心血管的损害是一个缓慢而长期的过程

6 高血脂的危害严重 高血脂的危害 ---- 心脑血管疾病的万恶之源 是很多疾病如动脉粥样硬化 高血压 冠心病 糖尿病的危险因素

7 高血脂的危害 动脉硬化影响相应的重要器官, 引起心脑血管疾病 冠状动脉粥样硬化 心绞痛 心肌梗塞 心脏性猝死 脑血管硬化中风

8 血脂异常造成之危險 动脉硬化引起相应重要器官严重病变, 如冠心病 糖尿病 脑血管意外 顽固性高血压 胰腺炎 脂肪肝等 动脉硬化 心脏冠状动脉硬化 心絞痛 心肌梗塞 心臟病突發 脑动脉硬化 : 脑中风 肾动脉硬化 :

9 高血脂的危害 - 动脉粥样硬化

10 高血脂的危害 - 动脉粥样硬化

11 高血脂的危害 - 动脉粥样硬化 长期沉积导致管腔狭窄 这是健康的冠状动脉横切面, 它有宽大的血管腔, 能供应足够的血液给心脏肌肉 冠状动脉管腔变小, 心脏肌肉由于得不到足够的氧气而不能正常运作, 引发心脏病

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13 坏 胆固醇 (LDL-C) 危害人体的三个步骤

14 第一步 : 钻入 血管壁 高血压 糖尿病 吸烟等因素会使血管内膜破损 血液中 坏 胆固醇 (LDL-C) 增多时, 通过破损的血管内膜 钻入 血管壁, 在血管壁中沉积下来

15 第二步 : 沉积成斑块

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17 不稳定斑块象 不定时炸弹

18 斑块使血流 变细 或 中断

19 第三步 : 发生疾病或事件 稳定斑块 : 冠心病 脑缺血 脑梗塞等 不稳定斑块 : 引发各种急性事件如急性心肌梗死 脑栓塞 猝死等

20 高血脂的危害 - 冠心病的主要危险因素 冠心病 : 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉管腔狭窄或闭塞, 导致心肌缺血 缺氧 坏死

21 高血脂的危害 - 冠心病的主要危险因素

22 老年人常见疾病用药指导 血小板凝集 / 增生性反應 / 纖維帽之形成 华师校医院胡悒萍

23 老年人常见疾病用药指导 穩定 ( 低危險性 ) 的斑塊 华师校医院胡悒萍

24 老年人常见疾病用药指导 不穩定或脆弱 ( 高危險性 ) 的斑塊 华师校医院胡悒萍

25 老年人常见疾病用药指导 初期之斑塊破裂 华师校医院胡悒萍

26 老年人常见疾病用药指导 初期之血栓形成 华师校医院胡悒萍

27 老年人常见疾病用药指导 痊癒之損害 ( 病變 ) / 血栓之嵌入 华师校医院胡悒萍

28 老年人常见疾病用药指导 血栓之進展 / 較大之血栓的形成 华师校医院胡悒萍

29 老年人常见疾病用药指导 閉塞及心臟病發作 华师校医院胡悒萍

30 高血脂的危害 - 冠状动脉粥样硬化

31 高血脂的危害 - 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉球囊扩张术 : 先将一根带有球囊的管子插入到有血栓的部位, 然后在外面充气, 球囊膨胀挤压血栓, 之后放气抽出管子

32 高血脂的危害 - 冠状动脉粥样硬化 术后血管确实宽敞了, 但是, 血栓依然一点也没少, 很快又会恢复原来的样子 这种方法, 也只是一种应急的方法

33 支架术 球囊被抽出来后, 在血栓被挤压的地方放一个支架, 以阻止血栓恢复到原来的样子

34 支架术 球囊扩张, 退出 放球囊

35 支架术

36 高血脂是 无声杀手 高血脂没有任何症状, 很多人血脂高了也无从知道 ; 有的即使知道自己血脂高, 也不进行有效治疗 很多人常在不知不觉中突发心肌梗死 脑梗死, 猝死, 因此有人称高血脂是 无声杀手

37 忽视高血脂, 老王大面积心梗 老王 5 年前体检时发现血脂高, 医生建议他服用降脂药, 但老王未感觉不适, 拒绝服药 几天前突发大面积心肌梗死, 紧急住院抢救才保住了生命 医生说如果当时有效控制高血脂, 有可能避免这次事件, 老王追悔莫及

38 祸从天降! 刘先生突发脑血栓 刘先生有喝酒 抽烟 大吃大喝的习惯, 但他身体一直很好, 很少和医院打交道 有一天在晨起洗漱中突然右半身活动不灵, 口齿不清, 急送医院诊断为脑血栓, 化验发现血胆固醇高, 医生说他突然发病与长期高胆固醇血症有关

39 忽视高血脂, 老王大面积心梗 老王 5 年前体检时发现血脂高, 医生建议他服用降脂药, 但老王未感觉不适, 拒绝服药 几天前突发大面积心肌梗死, 紧急住院抢救才保住了生命 医生说如果当时有效控制高血脂, 有可能避免这次事件, 老王追悔莫及

40 避免事件发生的关键 : 积极降胆固醇治疗

41 老年人常见疾病用药指导 二 高血脂的治疗 华师校医院胡悒萍

42 降脂治疗让心血管疾病患者受益 降脂治疗是糖尿病 心血管疾病的基础治疗 冠心病二级预防研究结果发现血清胆固醇水平每降低 1%, 总死亡率可降低 10%, 冠心病残废率可降低 13%-14% 治疗高脂血症对冠心病而言有举足轻重的作用

43 治疗高脂血症对冠心病而言举足轻重 国家心肌梗死记录 3 急性心梗后降脂治疗 32% 68% 急性心梗后无降脂治疗 Fonarow GC et al. Circulation. 2001;103:38-44.

44 降胆固醇治疗可以清除 坏 胆固醇 降胆固醇治疗使血液中 坏 胆固醇减少, 减缓斑块的形成和进展

45 减少稳定斑块诱发的疾病 降胆固醇治疗可以减少稳定斑块诱发的疾病 心绞痛 心肌梗死 脑缺血 脑梗塞等

46 降胆固醇治疗使不稳定斑块变得 稳定 降胆固醇治疗可以使 薄皮大馅 的不稳定斑块中的 油汤馅 减少, 饺子皮 变厚, 从而使血管内的 不定时炸弹 不再爆炸

47 减少不稳定斑块诱发的事件 降胆固醇治疗可以减少不稳定斑块诱发的急性事件 急性心肌梗死 脑栓塞 猝死等

48 老年人常见疾病用药指导 从现在开始 关注自己的胆固醇状况 华师校医院胡悒萍

49 治疗高脂血症对冠心病而言举足轻重 国家心肌梗死记录 3 急性心梗后降脂治疗 32% 68% 急性心梗后无降脂治疗 Fonarow GC et al. Circulation. 2001;103:38-44.

50 常用的血脂化验指标 ---- 血脂四项 血脂四项 : 总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)

51 血脂四项中谁的危害最大 低密度脂蛋白胆固醇是致动脉粥样硬化的主要危险因素 高密度脂蛋白胆固醇被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白 研究表明 : 血清胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的最主要的独立危险因素

52 血脂异常的治疗原则 降脂的首要目标 : 降低低密度脂蛋白胆固醇 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志 2007;35(5):

53 老年人降脂治疗原则一 降低低密度脂蛋白胆固醇为首要目标 轻 中度甘油三酯升高 ( mmol/l ), 低密度脂蛋白胆固醇达标仍为主要目标 重度高 TG 血症 (TG 5.65mmol/) 为防止急性胰腺炎的发生, 应积极降低 TG

54 老年人降脂治疗原则二 血脂达到什么水平需要药物治疗 药物选择 降脂目标等因人而异, 需要在医生的指导下确定 根据危险度分层来决定治疗方案

55 血脂异常危险分层 危险因素 无高血压且其他危险因素数 <3 高血压或其他危险因素数 3 高血压且其他危险因素数 1 TC 或 LDL-C 边缘升高 低危 低危 中危 危险分层 TC 或 LDL-C 升高 低危 中危 高危 冠心病及其等危症高危高危 * 其它危险因素包括 : 年龄 吸烟 低 HDL-C 肥胖和早发缺血性心血管病家族史 NCCD

56 高脂血症的诊断及治疗标准 已有冠心病 中风, 糖尿病患者 总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇水平 > (4.68mmol/L > 2.6mmol/L) 有危险因素 ( 高血压 肥胖 吸烟 家族史 ) 无上述疾病和危险因素 > > 5.2mmol/L > 3.12mmol/L > 5.72mmol/L > 3.64mmol/L

57 哪些人必须积极降脂 已有冠心病 脑血管病或周围动脉粥样硬化者 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟者 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者 尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉 粥样硬化性疾病者 有家族性高脂血症者

58 血脂异常的药物治疗原则 治疗药物的选择 他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的重要药物 常用药物 : 舒降之 立普妥, 普拉固, 血脂康作用 显著降低低密度脂蛋白胆固醇降低甘油三酯水平 轻度升高高密度脂蛋白胆固醇

59 血脂异常的药物选择 这些作用可能与冠心病事件减少有关 他汀类药物在临床上已经作为心血管疾病的基础用药, 患者需要长期的服用, 安全性也得到了很多的肯定, 大量研究证明, 它在降低胆固醇的同时, 有稳定血管版块的作用, 降低心血管疾病的发生 他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬 化性疾病的重要药物

60 几种常用他汀类降脂药评价 立普妥 : 它的成分是阿托伐他汀 全世界应用最广泛的降胆固醇药物, 也是全球销售额居第一位的处方药 目前, 全球有 2800 万人服用立普妥 舒降之 : 又名辛伐他丁, 是国内销售最多的降胆固醇的药物之一, 研究者发现其除减低胆固醇外, 有明显稳定冠状动脉钙斑的作用, 减少心血管事件, 对冠心病患者大有好处, 但它对肝脏副作用较大

61 几种常用他汀类降脂药评价 普拉固 :( 普伐他汀 ) 优点 : 不在肝脏代谢, 相比其它的他汀来说, 它最大的优点是除降脂疗效外还有非常好的安全性 血脂康 : 我国研制的中药 血脂康 胶 囊, 主要含有洛伐他汀

62 老年人常见疾病用药指导 三 正确对待降脂药物的副作用 华师校医院胡悒萍

63 常见副作用 主要副作用有两方面 : 对肝脏和肌肉的双重损害 大约有 1% 病人服用他汀类药物会引起肝脏转氨酶升高, 多与服用药物的剂量有关 立即停药,2-3 个月可以恢复正常 他汀类最严重的副作用还是肌病 如果发生了肌病, 病人没有重视或者医生未能正确诊断, 继续服药就可能进一步导致肌肉溶解和肾功能衰竭 但肌病十分罕见,1000 例中约有 1 例发生, 且多见于大剂量用药和联合用药

64 三 正确对待他汀类的副作用 俗话说 是药三分毒, 美国食品及药物管理局也有句名言 无副作用的药物就不是药物 药物有副作用并不可怕, 可怕的是我们对副作用一无所知或不加重视 只要我们加以重视, 严密监测, 就可以避免副作用的发生, 或及时发现副作用

65 正确对待他汀类的副作用 在医生指导下长期服用他汀是安全的 他汀应用十几年, 大量研究证实他汀在降低心肌梗死 中风 心血管死亡的同时, 不会增加非心血管死亡 他汀引起肝酶升高在 1% 左右, 且停药后可以逆转 他汀最严重的副作用是肌溶解, 全球统计发生几率约为 1/ 百万, 且通过严密监测可以避免

66 正确对待他汀类的副作用 收益大于风险 如果你怕影响肝脏而不吃药, 那么高血脂症对肝脏的影响远远超过药物对肝脏的影响 高血脂带来的心血管事件比之肝损害带来的 危害要大得多 吃他汀的同时适当用一点保肝的药物, 很多病人降脂之后肝功能正常, 并没有因为他汀把肝功能损害了

67 他汀类治疗的益处和安全性 肌病 :1/1000 例横纹肌溶解症 :1/ 处方 挽救生命 : 50~60/1000 例

68 应用他汀类的注意事项 在开始他汀类降脂前, 需抽血化验肝脏转氨酶和肌酸激酶, 了解基础值, 并保管好化验单 严密监测副作用, 服药第一个 4-8 周最重要, 必须及时复查血脂 肌酶 达标安全后, 每 6-12 月复查一次 长期坚持服药并保持生活方式改善 出现肌肉不舒服 乏力, 或者小便呈棕褐色时, 就应当及早看医生, 及时检测肌酶 ; 以早期诊断, 早作处理

69 应用他汀类的注意事项 注意预防他汀相关性肌病发生危险的情况 : 高龄 ( 尤其 >80 岁 ) 患者 ( 女性多见 ); 体质瘦弱 ; 饮食大量西柚汁 (> 每天 1 夸脱 ) 酗酒 大剂量使用, 合用其他降脂药如贝特类 有肝肾功能不全 甲状腺功能减退症等疾病的病人,

70 那些人不能使用他汀类 有活动性肝病或可能有肝脏疾病的患者 ; 妊娠或准备怀孕的妇女, 哺乳期妇女 ; 对立普妥的任何成份过敏的患者

71 贝特类降脂药 常用药 : 力平之 适应症 降高甘油三酯为主, 主要用于高甘油三酯血症 甘油三酯升高为主的混合型高脂血症 低高密度脂蛋白胆固醇血症

72 贝特类的常见副作用及注意事项 贝特类可使胆结石的发生率升高, 可能与此类药物使胆固醇排入胆汁的量增多, 促进胆结石形成有关, 故已有胆结石或胆囊炎等胆道疾病的患者应谨慎用药 绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病

73 贝特类的常见副作用及注意事项 由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病和肝酶升高, 虽不比他汀类多, 使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶, 以策安全 此类药有增强抗凝剂 ( 如肝素 低分子肝素或 华法令等 ) 药效及升高血糖的作用, 若同时服 抗凝药或降糖药时, 应注意调整药物的剂量

74 他汀类与贝特类联合应用 原则上不建议同时使用两种降脂药 由于两类药物均有潜在损伤肝功能 发生肌炎和肌病的危险, 合用时不良反应发生的可能性增多, 故应高度重视其安全性 小剂量开始, 晨服贝特, 晚服他汀 密切监测有无肌痛 肌无力等症状和肝酶及肌 酶

75 如何提高 HDL-C( 高密度脂蛋白 ) 下列措施对升高 HDL-C 具有非常重要的作用 : 1) 减轻体重 ; 2) 适量运动 ; 3) 戒烟 ; 4) 适量饮酒

76 特殊人群的调脂治疗 糖尿病伴血脂紊乱 低密度脂蛋白作为首要治疗目标, 糖尿病伴心血管病患者为极高危状态 不论基线 LDL-C 水平, 均提倡采用他汀类治疗, 将 LDL-C 降至 2.07mmol/L 以下 大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病, 也应 视为高危状态 治疗目标为 LDL- C<2.59mmol/L(100mg/dl) 治疗首选用他汀

77 常见问题 : 血脂降到正常可以停药吗 服用立普妥一段时间后, 胆固醇会降到正常水平, 此时千万不要随便停药或换药, 因为您需要把 坏 的胆固醇长期控制在目标水平以下, 才能有效预防动脉壁上 定时炸弹 的爆炸 一旦停药或换药, 坏 胆固醇就会上升, 钻进您的动脉壁 降到目标值后减量维持 所以您应该在医生的指导下长期坚持服用立普妥, 并定期监测胆固醇

78 常见问题 : 如何看待中草药降脂 现在上市的中草药中, 标明有降低血脂作用的不下十余种 然而, 这些中草药的降脂作用机制大都不详, 其确切的降脂疗效急待现代科学研究加以证实 冠心病人, 特别是已患心肌梗死和心绞痛的患者, 以及合并糖尿病和高血压等疾病者, 最好选用本书介绍和得到公认的降脂药物, 如他汀类等积极控制血胆固醇, 防治心脑血管疾病

79 常见问题 : 如何看待中草药降脂 中草药虽可作为血脂高病人的辅助用药, 但不能取代现代的降脂药 一些纯属保健品之类的中草药, 更不能顶替降脂药品服用 危险性低的老人, 实在要用, 可在 6 周后复查血脂, 如血脂较用药前无明显下降, 或血脂下降不能达到所要求的标准, 则不宜继续服用, 并应请医生调整用药 鱼油降低甘油三酯, 增高高密度脂蛋白有一定的作用, 但不宜独立使用, 可作辅助用药

80 常见具有降脂作用的中药 首乌 山楂 决明子 大黄 月见草 绞股蓝等 常用方剂 消脂减肥茶 : 生首乌 30g 生山楂 15g 草决明 15g 冬瓜皮 20g 乌龙茶 3g 先将首乌等四味共煎, 去渣, 以其汤液冲泡乌龙茶, 代茶饮用, 每日 1 剂 连续饮用二月为一疗程, 一般服用 3~5 疗程 决明子海带汤 : 草决明 20g 海带 30g 吃海带饮汤, 每日 1 次, 一月为一疗程, 一般服用 1~3 疗程 首乌片 : 每次口服 5 片, 一日 3 次, 连服 2~4 个月 首乌含大黄根酸, 能促进肠道运动, 阻止或减少脂类在肠道吸收, 因而血脂下降

81 关于血脂康胶囊 主要成分 : 每粒胶囊中含洛伐他汀 2.5mg 特制红曲发酵精制而成 可作为他汀类降脂达标后的维持用药 用法 : 1 次 2 粒 (600mg), 每日 2 次, 饭后服用 ; 对于血脂水平达标的患者, 维持剂量可为 1 次 2 粒 (600mg), 晚饭后服用 ;

82 常见问题 : 什么时间服药? 他汀类药物宜晚上服用, 这样可以获得最好的降脂效果 有人比较了不同时间服药的疗效观察到服用相同剂量的他汀类药物, 晚上服药所产生的胆固醇降低幅度较白天服药大 这是因为人体合成胆固醇在夜间最活跃, 而他汀类主要是通过限制胆固醇的合成起作用的, 因此晚上服用效果最好

83 高血脂药物治疗总结 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素, 结合血脂水平进行全面评价, 以决定治疗措施及血脂的目标水平 在进行调脂治疗时, 应将降低低密度脂蛋白作为首要目标 他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病的重要药物 中国成人血脂异常防治指南

84 高血脂药物治疗总结 降脂药选择因人而异, 一般情况下 胆固醇高 低密度脂蛋白高, 肯定选择他汀类 如果甘油三酯也高, 低密度脂蛋白也高, 也选择他汀类 如果甘油三酯高而低密度脂蛋白和胆固醇并不太高, 这种情况下我们选择贝特类

85 高血脂药物治疗总结 服药时间选择 : 晚上服药最佳 定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测 出现肌肉不舒服 乏力, 或者小便呈棕褐色时, 就应当及早看医生 达标后减量巩固治疗, 不要随意停药 不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量! 尽量避免联合用药

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WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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/ 李春霖 教授 老年人 与血脂异常的特点不同种族和地区 2 的患病率存在较大差异 如美国印第安人 2 的患病率明显高于其他人种 而芬兰等欧洲国家的 2 患病率较低 在我国 北方和城市人口 2 的患病率较高 老龄 肥胖人群是 2 的高发人群 我们对 5  年连续 年在我院查体的北京老年人群 # "/ 者 即使其肝功能异常肯定不是由药物所导致 亦应及时停药或减少调脂药物种类和剂量 密切监测以便早期发现并根据病情合理处理是防治老年人降血脂药物不良反应的关键措施 至今没有确切证据显示他汀类药物会加重病毒性肝炎 酒精性肝病 原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏损伤 在调脂治疗期间并发这些肝病一般无需更改他汀类药物剂量 但是贝特类药物在活动性肝病和肝酶异常患者中的应用需相当谨慎! 尽管有研究报道 吉非罗齐

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