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孥辰暨
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9522 临床论著阿托伐他汀在低龄和高龄老年患者中应用的有效性和安全性比较刘斌王青王杰萍吕卫华摘要目的比较低龄老年和高龄老年患者应用阿托伐他汀的有效性和安全性方法将 88 例未服用过他汀类药物的老年血脂异常患者分为低龄老年组 ( 65 岁, 75 岁 ) 和高龄老年组 (>75 岁, 85 岁 ), 每晚应用阿托伐他汀 10 mg, 每 4 周复查低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C),

1 9522 临床论著阿托伐他汀在低龄和高龄老年患者中应用的有效性和安全性比较刘斌王青王杰萍吕卫华摘要目的比较低龄老年和高龄老年患者应用阿托伐他汀的有效性和安全性方法将 88 例未服用过他汀类药物的老年血脂异常患者分为低龄老年组 ( 65 岁, 75 岁 ) 和高龄老年组 (>75 岁, 85 岁 ), 每晚应用阿托伐他汀 10 mg, 每 4 周复查低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C), 未达标者剂量加倍, 直至每晚 40 mg, 分别于治疗前治疗后 4 周 8 周和 12 周测定血脂及其他生化指标结果 (1)12 周时阿托伐他汀平均剂量 18.5 mg, 与治疗前比较, 全部老年患者 LDL-C 水平下降 36.3%(P<0.01) 高龄老年患者 LDL-C 水平下降幅度略高于低龄组, 分别为 37.8% 和 34.4% 12 周时 LDL-C 达标率总体为 78.7% 高龄老年患者 LDL-C 达标率高于低龄老年患者, 分别为 82.9% 和 73.5% (2) 与基线比较, 高龄和低龄老年患者各治疗点的谷丙转氨酶 (ALT) 水平呈逐渐上升趋势, 但未超过正常上限的 3 倍肌酸激酶 (CK) 水平与基线比较无明显变化结论高龄老年患者应用阿托伐他汀 LDL-C 降低幅度与达标率略高于低龄老年患者, 安全性基本一致, 老年患者用药期间应注意监测肝酶关键词老年人 ; 有效性研究 ; 安全性 ; 阿托伐他汀 Efficacy and safety of Atorvastatin in the treatment between young-elderly and old-elderly patients with dyslipidemia LIU BIN, WANG Qing, WANG Jie-ping, LV Wei-hua. Department of Geriatrics, Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing , China Corresponding author: WANG Qing, wq1122@medmail.com.cn Abstract Objective To explore the Young-elderly and Old-elderly patients to apply the efficacy and safety of Atorvastatin. Methods All the 88 hyperlipidemia participants who never used statin were divided into two groups, the young-elderly (65-75 years) and old-elderly (76-85 years). All patients were initiated on 10 mg atorvastatin daily, and reviewed low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) every 4 weeks. The dose should be doubled if it was ineffective in reducing LDL-C to the target levels, but not more than 40 mg daily. During 12 weeks of treatment, blood lipids and other biochemical parameters were tested before treatment and after 4 weeks, 8 weeks,12 weeks of treatment. Results (1)Atorvastatin average dose achieving 18.5 mg at 12 weeks. Compared with that before treatment, LDL-C levels of all Old-elderly was reduced by 36.3% (P<0.01). LDL-C levels of Old-elderly patients was marginally higher than Young-elderly group, 37.8% and 34.4%, respectively. LDL-C levels achieved target level at week 12 for 78.7%. Compliance of Old-elderly patients was higher than Young-elderly group, 82.9% and 73.5%, respectively.(2) Compared with baseline, the growth of alanine aminotransferase (ALT) levels were comparable between the two groups, achieved the highest at 12 weeks, which is not more than 3 times the upper limit of normal. Creatine kinase (CK) levels had no significant change. Conclusions Recommended dose of Atorvastatin could effectually reduce LDL-C levels of elderly patients.the reduction and compliance of LDL-C with Atorvastatin in Old-elderly patients is higher than that in the Young-elderly patients, and the security is identical between the two groups.elderly patients should be monitored with liver enzymes. Key words Aged; Validation studies; Safety; Atorvastatin 心血管疾病是老年人致死的主要原因之一低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 水平的增高, 是冠心病和 DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 北京, 首都医科大学附属复兴医院高干病房通讯作者 : 王青, wq1122@medmail.com.cn 脑卒中等心脑血管疾病重要的危险因素之一 [1], 他汀类药物可有效地降低 LDL-C [2-3] 老年人他汀治疗获益数据大多来源于大型研究的亚组分析 [4-5], 结果显示疗效和安全性同非老年患者一致, 但研究多针对年龄 <75 岁患者, 高龄老年人群常被排除在外一项针对

2 9523 表 1 不同年龄组一般资料比较例数年龄 ( 岁, x ± s ) 男性 [ 例,(%)] 高血压 [ 例,(%)] 糖尿病 [ 例,(%)] 吸烟 [ 例,(%)] 冠心病 [ 例,(%)] 低龄老年组 ± (48.8) 31(72.1) 13(30.2) 7(16.3) 23(53.5) 高龄老年组 ± (51.1) 33(73.3) 17(37.8) 3(6.7) 27(60.0) 例数缺血性卒中 [ 例,(%)] TC (mmol/l, x ± s ) LDL-C (mmol/l, x ± s ) ALT (IU/ L, x ± s ) CK [IU/L,M(Q25,Q75)] 低龄老年组 43 15(34.9) 5.56± ± ± (69~123) 高龄老年组 45 31(68.9) a 5.41± ± ± (52~104) a 注 : 与低龄老年组比较, a P<0.05 例老年患者应用他汀的荟萃研究显示 [6], 随着年龄的增加, 他汀的应用在逐年减少本研究采用阿托伐他汀作为研究用药, 观察与低龄老年患者比较, 高龄老年患者服用阿托伐他汀的有效性和安全性资料与方法一研究对象选取 2010 年 10 月至 2012 年 10 月于我科病房及门诊收治的 88 例未服用过他汀药物的老年血脂异常患者, 其中男 45 例, 女 43 例共观察 12 周, 研究过程中共退出 13 例,12 周结束时 75 例患者中男 38 例, 女 37 例纳入标准 :(1) 年龄在 65~85 岁之间, 性别不限 ;(2) 存在心血管疾病或心血管疾病高危因素 ; (3)LDL-C 水平 >2.59 mmol/l,tg 5.65 mmol/l 排除标准 :(1) 年龄 >85 岁者或年龄 <65 岁者 ;(2) 卧床痴呆一般情况差虚弱过敏体质肢体功能障碍 ;(3) 肝酶增高 [ 丙氨酸转氨酶 (ALT) 和天冬氨酸转氨酶 (AST) 大于正常值上限 2 倍 ] 肾功能异常 [ 血清肌酐 (Cr)>2.0 mg/dl] 肌酸激酶(CK)> 正常值上限 2 倍 ;(4) 合并有影响血脂代谢的疾病, 如恶性肿瘤甲状腺疾患结核或服用激素等 ;(5) 对他汀类药物过敏者二方法 1. 年龄分组 : 65 岁, 75 岁为低龄老年组,> 75 岁, 85 岁为高龄老年组 2. 给药方案 : 所有患者给予阿托伐他汀 10 mg, 晚饭后 2 h 顿服,4 周后 LDL-C 未达标者阿托伐他汀加至 20 mg,4 周后 LDL-C 仍未达标者, 加至 40 mg, 4 周后 LDL-C 仍未达标者, 换用其他他汀药物每次药物加量要求肝酶和肌酶未超过本研究规定的上限水平 3. 观察指标 : 疗效性指标 :(1) 低龄老年组和高龄老年组患者阿托伐他汀降低 LDL-C 幅度 ;(2) 低龄老年组和高龄老年组 LDL-C 达标率安全性指标 : (1) 发热无力肌痛及其他各种不良反应 ;(2)ALT CK 变化三统计学分析采用 SPSS 18.0 软件进行统计分析, 主要统计指标均进行正态性及方差齐性检验正态分布的计量资料以均数 ± 标准差 ( x ± s ) 表示, 两样本间比较采用独立样本 t 检验 ; 组内各复查点两两比较采用多因素方差分析对于非正态分布变量, 以中位数 M(Q25,Q75) 表示, 采用秩和检验计数资料采用 χ 2 检验, 主要采用构成比达标率等指标 P<0.05 表示有统计学差异结果一两年龄组老年患者一般资料比较治疗前两组患者性别高血压糖尿病冠心病血脂水平比较无统计学差异 (P>0.05) 高龄组缺血性卒中患者多于低龄组, 有统计学差异 (P=0.004); 高龄组 CK 水平明显低于低龄组, 有统计学差异 (P= 0.043) 见表 1 二 LDL-C 水平变化及达标率与治疗前比较, 高龄老年组和低龄老年组患者在用药后 4 周 8 周和 12 周的 LDL-C 水平均有显著下降 (P<0.01);4 周 8 周和 12 周 LDL-C 水平两两比较无统计学差异 (P>0.05); 高龄老年组和低龄老年组之间各复查时间点的 LDL-C 水平比较无差异 (P> 0.05) 见表 2 与治疗前比较, 高龄老年组患者在用药 4 周 8 周和 12 周的 LDL-C 水平降低幅度分别为 34.0% 34.8% 和 32.3%; 低龄老年组患者在用药 4 周 8 周和 12 周的 LDL-C 水平降低幅度分别为 31.6% 30.0% 和 32.8%, 高龄老年组各复查时间点 LDL-C 水平降低幅度略大于低龄老年组, 但无统计学差异 (P>0.05) 见表 3 高龄老年患者在用药 4 周 8 周和 12 周 LDL-C 水平达标率分别为 66.7% 63.4% 和 73.7%; 低龄老年患者在用药 4 周 8 周和 12 周 LDL-C 水平达标率分别为 65.9% 57.5% 和 62.2% 高龄老年组各复查时间点的达标率均高于低龄老年组, 但无统计学差异 (P>0.05) 见表 4 三 ALT 变化与治疗前比较, 高龄老年组患者 4 周 8 周和 12 周 ALT 水平略有增高, 无统计学差异 (P>0.05); 低龄老年组患者 4 周 8 周和 12 周 ALT 水平略有升

3 9524 表 2 不同年龄组各时间点 LDL-C 水平 (mmol/l) 高龄组 ± ±0.54 a ±0.58 a ±0.65 a 低龄组 ± ±0.54 a ±0.59 a ±0.63 a F 值 P 值注 : 与基线 (0 周 ) 比较, a P<0.01 表 3 不同年龄组 LDL-C 变化率 (%) 4 周 8 周 12 周例数 x ±s 例数 x ±s 例数 x ±s 高龄组 ± ± ±17.7 低龄组 ± ± ±18.2 F 值 P 值表 4 不同年龄组达标率比较 [ 例,(%)] 4 周 8 周 12 周例数达标未达标例数达标未达标例数达标未达标高龄组 42 28(66.7) 14(33.4) 41 26(63.4) 15(36.6) 38 28(73.7) 10(26.3) 低龄组 41 27(65.9) 14(34.1) 40 23(57.5) 17(42.5) 37 23(62.2) 14(37.8) χ 2 值 P 值表 5 不同年龄组各时间点 ALT 水平 (U/L) 高龄组 ± ± ± ±10.60 低龄组 ± ± ± ±9.70 F 值 P 值表 6 不同年龄组各时间点 CK 水平 (U/L) 高龄组 ± ± ± ±64.16 低龄组 ± ± ± ±41.78 F 值 P 值高, 与治疗前无统计学差异 (P>0.05) 两年龄组患者 4 周 8 周和 12 周 ALT 水平两两比较无统计学差异 (P>0.05) 见表 5 四 CK 变化与治疗前比较, 高龄老年组患者 4 周 8 周和 12 周 CK 水平略有增高, 无统计学差异 (P>0.05); 低龄老年组患者 4 周 8 周和 12 周 CK 水平与治疗前无差异 (P>0.05) 两年龄组患者 4 周 8 周和 12 周 CK 水平两两比较无统计学差异 (P>0.05) 见表 6 五不良反应比较低龄老年患者肌肉骨骼肌反应 2 例, 消化道反应 1 例, 皮疹 1 例, 占低龄老年患者总数的 9.3%; 高龄老年患者肌肉骨骼肌反应 2 例, 消化道反应 1 例, 乏力 1 例, 占高龄老年患者总数的 8.9% 高龄老年组与低龄老年组不良反应发生率比较无统计学差异 (P>0.05) 六退出患者情况本研究入选 88 例患者, 共退出 13 例, 高龄老年组退出 7 例, 占 15.5%; 低龄老年组退出 6 例, 占 13.9% 退出原因有 :(1) 受试者不能耐受药物不良反应, 占 6 例 ;(2) 研究期间 LDL-C 未达标, 患者退出或自行换用其他他汀药物, 占 5 例 ;(3) 患者因身体家庭原因或交通不便无法随访, 占 2 例

4 9525 讨心血管疾病是老年人致死的主要原因之一 LDL-C 水平的增高, 是冠心病和脑卒中等心脑血管疾病重要的危险因素之一 [1], 他汀类药物可有效地降低 LDL-C [2] [6] 在 4S 研究老年亚组分析中, 发现他汀治疗可使老年人各种原因的病死率降低 34%, 冠心病的病死率降低 43%, 冠状动脉血运重建术的需求降低 41% 老年组绝对危险度的降低为非老年组的 2 倍, [7] 危险程度越高, 调脂获益越明显 LIPID 研究老年亚组分析提示 :65~75 岁的老年患者接受他汀治疗可使主要冠状动脉事件的危险性降低 25%, 与 65 岁以下人群相同, 显示了血浆胆固醇处于正常水平的老年人口服他汀药物治疗的益处老年人他汀类治疗的有效性结果大都基于对以往研究人群亚组分析的结果, 且多未纳入高龄老年患者 [8] PROSPER 研究是第一个专门针对老年人群应用他汀进行的前瞻性研究该研究入选 70~82 岁的高龄患者, 应用他汀和安慰剂对照研究结果显示, 他汀组 LDL-C 水平下降 32%, 主要终点发生率降低 15%, 冠心病死亡非致死性心肌梗死降低 19% 本研究中, 服用阿托伐他汀 4 周后两年龄组老年患者 LDL-C 水平即开始下降,12 周时高龄老年患者 LDL-C 水平下降幅度为 37.8%; 低龄老年患者 LDL-C 水平下降幅度为 34.4%, 基本一致 12 周时, 高龄老年组达标率为 82.9%, 低龄老年组为 73.5%, 无统计学差异 (P>0.05) 阿托伐他汀说明书常规剂量 20 mg, 本研究中使用药物平均剂量为 18.5 mg, 其中低龄组为 19.1 mg, 高龄组为 18.1 mg,12 周时, 应用阿托伐他汀不同剂量的患者占阿托伐他汀组总患者百分比为 :10~20 mg 为 76.0%,30~40 mg 为 24.0% 中国成人血脂异常防治指南 [2] 中提到, 降低 LDL-C 水平 30%~40% 所需 [9] 阿托伐他汀的剂量为 10 mg Harley 等对 2227 例年龄 65 岁的老年人他汀使用的回顾性分析数据显示, 阿托伐他汀平均剂量为 16.0 mg,ldl-c 降低幅度为 29.3%, 本研究结果与以上研究基本一致本研究结果表明阿托伐他汀常规剂量可以有效降低老年人 LDL-C 水平 [10] 临床上最关注的是他汀对肝脏的影响 Chalasani 等对治疗前肝转氨酶轻度升高的患者应用他汀类药物后肝转氨酶的变化进行了观察, 结果显示, 治疗前肝转氨酶轻度升高并不意味着他汀类药物治疗后易出现肝毒性, 肝转氨酶轻度升高的患者可以使用他汀类药物 [11] 甚至在 GRACE 肝功能亚组分析显示, 他汀可以显论著改善轻中度肝损伤患者的肝功能近年来美国脂质协会和 FDA 也推荐服用他汀药物时可以不必频繁检测肝酶变化以免影响他汀处方本研究中, 与治疗前比较, 无论低龄组还是高龄组,ALT 均呈逐渐增高的趋势, 但无统计学意义由于本研究观察时间短,ALT 水平是否随时间延续继续升高不详因此对于老年人, 尤其是高龄老年人, 在使用他汀的过程中, 仍需要定期进行肝酶的监测他汀相关性肌病临床表现包括肌痛肌炎和横纹肌溶解 2006 年, 美国血脂协会 (National Lipid Association) 肌肉专家小组对他汀类药物的肌肉并发症提出了更为广泛的定义 [12], 其中包括了有或无 CK 升高的肌肉主诉, 并用 3 个不同水平的 CK 升高 ( 轻度中度和重度 ) 替代了横纹肌溶解症本研究中, 基线时高龄组 CK 水平低于低龄老年组, 有统计学差异 (P<0.01), 考虑与老年患者肌肉总量减少有关与治疗前比较, 治疗期间高龄组和低龄组老年患者 CK 水平无明显变化 (P>0.05) 本研究患者退出主要原因包括药物不良反应 LDL-C 未达标和老年患者随访不方便与高龄老年患者比较, 低龄老年患者退出研究人数无明显差异除药物的不良反应和耐受性以外, 对疾病的重视程度也影响患者的依从性比较低龄老年患者, 高龄老年患者患病时间更长, 对疾病重视程度更高, 药物依赖性更强, 依从性也较好可见对患者尽早进行健康宣教是十分必要的本研究局限性 :(1) 研究样本偏少 ;(2) 随访时间较短 ;(3) 老年人合并疾病较多, 合并用药多 ; 本研究未分析这些因素对数据的影响本研究结果表明, 在心血管疾病高危老年患者中, 常规剂量的阿托伐他汀就可使 LDL-C 水平降低达到 30% 高龄老年患者应用阿托伐他汀疗效和安全性与低龄老年患者基本一致, 老年患者服用他汀药物初期应注意肝酶监测参考文献 [1] 叶平, 盛莉. 老年人血脂异常的治疗. 中华老年多器官疾病杂志, 2005, 6: [2] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管杂志, 2007, 35: [3] Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. the Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators: Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90, 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet, 2005, 366: [4] Wenger NK, Lewis SJ. Use of statin therapy to reduce cardiovascular risk in older patients. Curr Gerontol Geriatr Res, 2010: [5] Geleedst-De Vooght M, Maitland-van der Zee AH, Schalekamp T, et al. Statin prescribing in the elderly in the Netherlands: a pharmacy database time trend study. Drugs Aging, 2010, 27:

5 9526 [6] Miettinen TA, Pyorala K, Olsson AG, et al. Cholesterol-lowering therapy in women and elderly patients with myocardial infarction or angina pectoris: findings from the Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S). Circulation, 1997, 96: [7] Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) study group. N Engl J Med, 1998, 339: [8] Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular desease(prosper): a randomized controlled trial. Lancet, 2002, 360: [9] Harley CR, Gandhi S, Blasetto J, et al. Low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels and LDL-C goal attainment among elderly patients treated with rosuvastatin compared with other statins in routine clinical practice. Am J Geriatr Pharmacother, 2007, 5: [10] Chalasani N, Aljadhey H, Kesterson J, et al. Patients with elevated liver enzymes are. higher risk for statin hepatotoxicity. Gastroenterology, 2004, 126: [11] Athyros VG, Papageorgiou AA, Mercouris BR, et al. Treatment with Atorvastatin to the National Cholesterol Educational Program Goal Versus 'Usual' Care in Secondary Coronary Heart Disease Prevention The Greek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) Study. Curr Med Res Opin, 2002, 18: [12] McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, et al. National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Final conclusions and recoommendations of the National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol, 2006, 97: 89C-94C. ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 梁雷 ) 刘斌, 王青, 王杰萍, 等. 阿托伐他汀在低龄和高龄老年患者中应用的有效性和安全性比较 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2013,7(21):

405 急性心肌梗死是临床较为常见的心血管疾病, 病情危急, 病死率高 [1] 随着经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention,pci) 技术在急性心肌梗死急诊

405 急性心肌梗死是临床较为常见的心血管疾病, 病情危急, 病死率高 [1] 随着经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention,pci) 技术在急性心肌梗死急诊 404 冠心舒通胶囊预防急性心肌梗死 PCI 术后再狭窄的临床研究李静, 王建榜, 王西辉西安医学院第二附属医院心内科, 陕西西安 710038 摘要 : 目的研究冠心舒通胶囊预防急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 术后再狭窄的临床