2016 承保藥物清單（處方集）

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1 06 L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 承保藥物清單 ( 處方集 ) 請詳閱 : 本文件包含本計劃承保藥物的資訊 本處方集更新日期為 06 年 月 日 如有問題, 請在一週 7 天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部, 電話 (TTY: 7) 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 H858_560_06Formulary CH_Accepted Formulary ID: , Version 8

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3 這是會員可在 L.A. Care Cal MediConnect Plan 獲得的藥物清單 L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 是一項與聯邦醫療保險和 Medi-Cal 簽約的保健計劃, 向投保人提供這兩項計劃的福利 承保藥物清單及 ( 或 ) 藥房和醫療服務提供者網絡可能會在一年之中變更 我們會在做出影響您的變更之前先通知您 福利和 ( 或 ) 共付額可能在每年 月 日變更 您總是可以在線上 或致電 (TTY: 7) 查詢 L.A. Care Cal MediConnect Plan 最新的承保藥物清單 您可以免費取得本資訊的其他格式, 例如大字版 點字或語音版 請致電 (TTY: 7) 這是免費電話 可能有侷限 共付額和限制 如需更多資訊, 請致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部或閱讀 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的會員手冊 處方藥的共付額可能因您獲得的 額外協助 額度而異 更多詳情, 請聯絡計劃 You can get this information for free in other languages. Call (TTY: 7). The call is free. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al (TTY: 7). La llamada es gratis. Դուք կարող եք այս տեղեկությունները անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք (TTY: 7) հեռախոսահամարով: Հեռախոսազանգը անվճար է: 이정보는다른언어로도무료로구하실수있습니다 (TTY: 7) 로전화하시면되며통화료는무료입니다. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по номеру телефона (TTY: 7). Звонок бесплатный. Makukuha ninyo ang impormasyong ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa (TTY: 7). Ang tawag ay libre. 本資訊備有其他語言版本供您免費索取 請致電 (TTY: 7) 這是免費電話? 如果您有問題, 請在一週七天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, 電話號碼 (TTY: 7) 這是免費電話 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 i

4 Quý vị có thể được cấp thông tin này miễn phí bằng nhiều ngôn ngữ.vui lòng gọi số (TTY: 7). Số điện thoại này miễn phí. ii? 如果您有問題, 請在一週七天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, 電話號碼 (TTY: 7) 這是免費電話 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

5 常見問題集 (FAQ) 在此處尋找您對於承保藥物清單的問題解答 您可以閱讀全部的常見問題集瞭解更多資訊, 或是尋找特定的問題和解答. 承保藥物清單上有哪些處方藥?( 我們將承保藥物清單簡稱為 藥物清單 ) 藥物清單上的藥物是 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保的藥物 這些藥物可在我們網絡內的藥房購買 如果我們與一家藥房簽訂協議一起合作並向您提供服務, 那家藥房就在我們的網絡內 我們將這些藥房稱為 網絡藥房 L.A. Care Cal MediConnect Plan 在以下情況承保藥物清單上所有醫療必要性的藥物 : 您的醫生或其他開立處方者表示您需要這些藥物以便好轉或保持健康, 而且 您會在 L.A. Care Cal MediConnect Plan 網絡藥房配領處方藥 在某些情況中, 您必須採取一些行動才能獲得藥物 ( 請看以下第 5 題 ) 您也可以在我們的網站 或致電會員服務部 (TTY: 7) 查詢最新的承保藥物清單. 藥物清單會變更嗎? 會 L.A. Care Cal MediConnect Plan 可能會在一年之中增減藥物清單上的藥物 一般而言, 藥物清單只會在以下情況變更 : 市面上出現一種較便宜的藥物, 而且藥效與藥物清單上的藥物一樣好, 或是 我們得知一種藥物不安全 我們也可能會改變藥物的規定 例如, 我們可能 : 決定要求或不要求某種藥物的事先核准 ( 事先核准是您在取得藥物之前需要 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的許可 ) 增加或改變您可以獲得的藥量 ( 稱為 數量限制 ) 增加或改變藥物的逐步治療限制 ( 逐步治療是指您必須先嘗試一種藥物, 我們才會承保另一種藥物 ) ( 如需這些藥物規定的更多資訊, 請看第 iv 頁 ) 當您服用的一種藥物從藥物清單撤出時, 我們會告訴您 當我們改變承保藥物的規定時, 我們也會告訴您 以下第 3 和 7 題會提供藥物清單變更時的更多資訊? 如果您有問題, 請在一週七天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, 電話號碼 (TTY: 7) 這是免費電話 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 iii

6 您總是可以在線上 查詢 L.A. Care Cal MediConnect Plan 最新的藥物清單 您也可以致電會員服務部 (TTY: 7) 查詢最新的藥物清單 3. 如果市面上出現一種比較便宜的藥物, 而且藥效與藥物清單上的藥物一樣好怎麼辦? 如果您服用的一種藥物因為市面上出現一種比較便宜, 而且藥效與藥物清單上的藥物一樣好而被撤出藥物清單, 我們會告訴您 我們會在撤出藥物清單之前至少 60 天或是當您要求續配時告訴您 然後您可以在該藥物從藥物清單撤出之前獲得 60 天的份量 這樣可以讓您有時間和醫生或其他開立處方者討論接下來該怎麼做 本通知會附在您的每月藥房福利說明書 ( EOB). 當我們發現一種藥物不安全時會怎麼辦? 如果食品暨藥物管理局 ( FDA) 表示您服用的一種藥物不安全, 我們會立刻撤出藥物清單 我們也會寄信告訴您 如果您收到其中一封信, 請和您的醫生討論找出一種對您安全的替代藥物 5. 藥物承保有任何侷限或限制嗎? 還是需要採取任何行動以便獲得某些藥物? 是的, 某些藥物有承保規定或是對您可以獲得的藥量有限制 在某些情況中, 您或您的醫生或其他開立處方者必須採取一些行動才能獲得藥物 例如 : 事先核准 ( 或事先授權 ): 對於某些藥物, 您或您的醫生或其他開立處方者必須獲得 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的核准才能配領您的處方藥 如果您未取得核准, L.A. Care Cal MediConnect Plan 可能不會承保該藥物 數量限制 : 有時候 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會限制您可以獲得的藥量 逐步治療 : 有時候 L.A. Care Cal MediConnect Plan 要求您採取逐步治療 這是指您必須以某種順序使用藥物來治療您的醫學狀況 您必須先嘗試一種藥物, 我們才會承保另一種藥物 如果您的醫生認為第一種藥物對您無效, 我們才會承保第二種藥物 查閱第 頁的表格, 即可找到您的藥物是否有額外規定或限制 您也可以造訪我們的網站 尋找詳細資訊 我們已在線上刊載文件, 解釋我們事先授權和逐步治療的限制 您也可以要求我們寄一份給您 iv? 如果您有問題, 請在一週七天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, 電話號碼 (TTY: 7) 這是免費電話 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

7 您可以對這些限制提出 例外處理 要求 請參閱第 題有關例外處理的詳細資訊 如果您住在療養院或其他長期護理設施, 而且需要一種不在藥物清單上的藥物, 或是您無法輕易取得需要的藥物, 我們可以幫助您 無論您是否是新的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員, 我們都會為您需要的藥物承保 3 天的緊急份量 ( 除非處方箋開立的天數較少 ), 以便您有時間和醫生或其他開立處方者討論, 他們可以幫助您決定您是否可以服用藥物清單上的另一種類似藥物, 或是否要求例外處理 請參閱第 題有關例外處理的詳細資訊 6. 您怎麼知道您想要的藥物是否有限制或需要採取什麼行動來獲得藥物? 承保藥物清單的第 頁有一欄稱為 必要的行動 限制或使用上限 7. 如果我們改變承保某些藥物的規定會如何? 例如, 如果我們增加藥物的事先授權 ( 核准 ) 數量限制, 及 ( 或 ) 逐步治療限制 我們會告訴您我們是否對某種藥物增加了事先核准 數量限制, 及 ( 或 ) 逐步治療侷限 我們會在增加限制之前至少 60 天或是在您下次要求藥房續配藥物時告訴您 然後, 您可以在承保規定變更之前獲得 60 天的藥量 這樣可以讓您有時間和醫生或其他開立處方者討論接下來該怎麼做 8. 如何查詢一種藥物是否列在藥物清單中? 有兩種方式可以尋找藥物 : 您可以按字母順序搜尋 ( 如果您知道如何拼出藥物名稱 ), 或是 您可以按照醫學狀況搜尋 要按照字母順序搜尋, 請翻到字母清單部分 您可以從藥物清單末尾的索引來搜尋 藥物會按字母順序列出 要按照醫學狀況搜尋, 請翻到第 x 頁標示 按照醫學狀況排列的藥物清單 的部份, 這一部份的藥物視其治療的病症類型分門別類 例如, 如果您有一種心臟狀況, 您應該查看類別 : 心血管藥劑 其他 您可以在此處找到治療心臟狀況的藥物? 如果您有問題, 請在一週七天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, 電話號碼 (TTY: 7) 這是免費電話 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 v

8 9. 如果您想服用的藥物不在藥物清單上怎麼辦? 如果您在藥物清單上沒有查到您的藥物, 請致電會員服務部, 電話號碼是 (TTY: 7) 如果您得知 L.A. Care Cal MediConnect Plan 不會承保該藥物, 您可以採取以下一種行動 : 向會員服務部索取一份與您想服用的藥物類似的清單, 然後將該清單出示給您的醫生或其他開立處方者 他們可以開立藥物清單上與您想服用的藥物類似的藥物 或是 您可要求保健計劃進行例外處理以承保您的藥物 請參閱第 題有關例外處理的詳細資訊 0. 如果您是 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的新會員, 而且在藥物清單上找不到您的藥物或是取得您的藥物遇到困難怎麼辦? 我們可以幫忙 我們會在您成為 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員後的最初 90 天承保一次暫時 30 天藥物用量, 以便您有時間和醫生或其他開立處方者討論, 他們可以幫助您決定您是否可以服用藥物清單上的另一種類似藥物, 或是否要求例外處理 我們在以下情況會承保 30 天的藥物用量 : 您服用一種不在藥物清單上的藥物, 或是 保健計劃規定不讓您取得開立處方者所囑咐的用量, 或是 藥物需要 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的事先核准, 或是 您正在服用一種屬於逐步治療限制的藥物 如果您住在療養院或其他長期護理設施, 您最多可以續配 98 天的處方藥 您可以在加入計劃的最初 90 天中多次續配藥物 這會讓您的開立處方者有時間將您的藥物改成藥物清單上的藥物或是要求例外處理 護理層級的變更您的護理層級變更時, 我們會為您的藥物提供過渡供應 護理層級的變更可能包括以下各項 :. 會員從醫院轉入長期護理設施. 會員從醫院出院返家 3. 會員搬離聯邦醫療保險 A 部分的專業護理設施, 需要回到 D 部分計劃處方集. 會員放棄安寧護理狀態, 回到標準聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分福利 vi? 如果您有問題, 請在一週七天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, 電話號碼 (TTY: 7) 這是免費電話 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

9 5. 會員搬離長期護理設施, 回到社區 6. 會員從精神病院出院, 需要高度個人化的藥物療法 藥房可能致電 聯絡 L.A. Care Cal MediConnect Plan 藥房服務部, 處理銷售點越權處置問題, 以確保會員可以獲得他們的藥物而無任何延誤. 您可以提出承保您藥物的例外處理要求嗎? 可以 您可以要求 L.A. Care Cal MediConnect Plan 破例承保一種沒有列在藥物清單中的藥物 您也可以要求我們更改對於您藥物的規定 例如, L.A. Care Cal MediConnect Plan 可能會限制對於某種藥物的承保份量 如果您的藥物有上限規定, 您可要求我們更改這項限制而承保更多藥量 其他例子 : 您可以要求我們撤銷逐步治療限制或是事先核准要求. 取得例外處理需要多少時間? 首先, 我們必須收到您的開立處方者聲明, 支持您對於例外處理的要求 我們收到聲明後, 會在 7 小時內對您的例外處理要求做出決定 如果您或您的開立處方者認為等候 7 小時做出決定會對您的健康造成危害, 您可以要求快速例外處理 這是更快速的決定 如果您的開立處方者支持您的要求, 我們會在收到您的開立處方者的支持聲明後 小時內做出決定 3. 如何提出例外處理要求? 要提出例外處理要求, 請致電會員服務部 會員服務部會與您和您的醫療服務提供者合作, 幫您提出例外處理要求. 何謂普通藥? 普通藥的成份與品牌藥相同 它們通常比品牌藥便宜, 而且它們的名稱較不為人所知 普通藥經過美國食品暨藥物管理局 ( FDA) 的核准 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保品牌藥和普通藥? 如果您有問題, 請在一週七天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, 電話號碼 (TTY: 7) 這是免費電話 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 vii

10 5. 什麼是成藥? OTC 是指 非處方藥 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保一些由您的醫療服務提供者開立的成藥 您可以在 L.A. Care Cal MediConnect Plan 藥物清單查看哪些成藥可獲得承保 6. L.A. Care Cal MediConnect Plan 是否承保非藥物成藥? L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保一些由您的醫療服務提供者開立的非藥物成藥 您可以在 L.A. Care Cal MediConnect Plan 藥物清單查看哪些非藥物成藥可獲得承保 7. 您的共付額是多少? 您可以在 L.A. Care Cal MediConnect Plan 藥物清單查看每一種藥物的共付額 住在療養院或其他長期護理設施的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員不必支付共付額 有些在社區內接受長期護理的會員也不必支付共付額 共付額按層級排列 層級是指共付額相同的藥物組 第一級藥物 它們是普通藥 共付額從 $0 至 $.95, 根據您的 Medicaid 資格層級而定 第二級藥物 它們是品牌藥 共付額從 $0 至 $7.0, 根據您的 Medicaid 資格層級而定 第三級藥物 它們是非聯邦醫療保險處方藥 共付額是 $0 第四級藥物 它們是非聯邦醫療保險非處方藥 共付額是 $0 承保藥物清單 以下的承保藥物清單會說明 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保的藥物資訊 如果您在清單中尋找藥物時遇到困難, 請翻到第 頁開始的索引 表格的第一欄列出藥物名稱 品牌藥名稱用大寫字母表示 ( 例如 CYMBALTA), 普通藥則用小寫斜體字母列出 ( 例如 metformin) 必要行動 限制或使用上限 一欄的資訊會說明 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保您的藥物是否有任何規定 viii? 如果您有問題, 請在一週七天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, 電話號碼 (TTY: 7) 這是免費電話 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

11 承保備註縮寫 縮寫說明解釋 使用管理限制 事先授權限制 L.A. Care Cal MediConnect Plan 要求您 ( 或您的醫生 ) 在配領這種處 方藥之前取得事先授權 若未取得事先核准, L.A. Care Cal MediConnect Plan 可能不會承保該藥物 NSO B 部分與 D 部分決定的事先授權限制 只限新會員的事先授權限制 這種藥物也許有資格根據聯邦醫療保險 B 部分或 D 部分獲得付款 要求您 ( 或您的醫生 ) 在配領這種藥物之前取得 L.A. Care Cal MediConnect Plan 事先授權, 以便確定此種藥物可獲得聯邦醫療保險 D 部分承保, 然後才能配領這種藥物 若未取得事先核准, L.A. Care Cal MediConnect Plan 可能不會承保該藥物 如果這是您的新處方藥, 也就是第一次向您開立這種藥物, 您 ( 或您的醫生 ) 在配領這種藥物之前需要向 L.A. Care Cal MediConnect Plan 取得事先授權 若未取得事先核准, L.A. Care Cal MediConnect Plan 可能不會承保該藥物 QL 數量限制 L.A. Care Cal MediConnect Plan 限制在一定時間範圍承保該藥物的數量 ST 逐步治療限制 您必須先嘗試另一種藥物來治療您的醫學狀況, L.A. Care Cal MediConnect Plan 才會提供該藥物的承保 只有在其他藥物對您 無效時, 該藥物才會獲得承保 承保的其他特殊要求 LD 有限分發藥物 本處方藥僅在某些藥房出售 詳情請參閱您的醫療服務提供者 / 藥房名錄或在一週 7 天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電會員服務部, 電話號碼是 (TTY: 7) 附註 : 藥物名稱旁邊的星號 (*) 代表藥物不是 D 部分藥物 您不會被要求支付這些藥物的共付額 這些藥物也有不同的上訴規定 如果您認為我們做出錯誤的決定, 上訴是一種正式方式, 要求我們審核對您所做的承保決定並加以更改 例如, 我們也許決定您想要的某種藥是聯邦醫療保險或 Medi-Cal 不承保或不再承保的藥物 如果您或您的醫生不同意我們的決定, 您可以提出上訴 如果您有疑問, 請致電 洽詢會員服務部 (TTY: 7) 您亦可閱讀會員手冊以瞭解如何對一項決定提出上訴? 如果您有問題, 請在一週七天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, 電話號碼 (TTY: 7) 這是免費電話 如需詳細資訊, 請上網瀏覽 ix

12 按照醫學狀況排列的藥物清單 這一部份的藥物視其治療的病症類型分門別類 例如, 如果您有一種心臟狀況, 您應該查看類別 : 心血管藥劑 其他 您可以在此處找到治療心臟狀況的藥物 您可以翻到第 ix 頁查閱本表格的符號和縮寫所代表的意義 x? 如果您有問題, 請在一週七天, 每天 小時 ( 包括假日 ) 致電 L.A. Care Cal MediConnect Plan, 電話號碼 (TTY: 7) 這是免費電話 如需詳細資訊, 請上網瀏覽

13 ADHD/ ANTI-NARCOLEPSY/ ANTI-OBESITY/ ANOREXIANTS AMPHETAMINES amphetamine/ dextroamphetamine ER cap 5mg, 0mg, 5mg, 0mg, 5mg, 30mg amphetamine/ dextroamphetamine tab 5mg, 7.5mg, 0mg,.5mg, 5mg, 0mg, 30mg dextroamphetamine ER cap 5mg, 0mg, 5mg dextroamphetamine tab 5mg, 0mg methamphetamine tab 5mg VYVANSE CAP 0MG, 0MG, 30MG, 0MG, 50MG, 60MG, 70MG ANOREXIANTS NON-AMPHETAMINE phentermine cap 5mg* 3 phentermine cap 30mg* 3 phentermine cap 37.5mg* 3 phentermine tab 37.5mg* 3 QSYMIA CAP.5-69MG* 3 QSYMIA CAP 5-9MG* 3 QSYMIA CAP MG* 3 QSYMIA CAP 7.5-6MG* 3 ANTI-OBESITY AGENTS BELVIQ TAB 0MG* 3 ATTENTION-DEFICIT/ HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) AGENTS guanfacine ER tab mg, mg, 3mg, mg STRATTERA CAP 0MG, 8MG, 5MG, 0MG, QL=60 Caps/30 Days 60MG, 80MG, 00MG STIMULANTS - MISC. dexmethylphenidate ER cap 5mg, 0mg, 5mg, 0mg, 30mg, 0mg dexmethylphenidate tab.5mg, 5mg, 0mg methylphenidate chew tab.5mg, 5mg, 0mg methylphenidate ER cap 0mg, 0mg, 30mg, 0mg, 50mg, 60mg methylphenidate ER tab 0mg, 0mg METHYLPHENIDATE ER TAB 8MG, 7MG, 36MG, 5MG methylphenidate soln 5mg/ 5ml, 0mg/ 5ml methylphenidate tab 5mg, 0mg, 0mg modafinil tab 00mg, 00mg QL=60 Tabs/30 Days NUVIGIL TAB 50MG, 50MG, 00MG, 50MG QL=30 Tabs/30 Days AMINOGLYCOSIDES AMINOGLYCOSIDES

14 amikacin sulfate inj 50mg/ ml gentamicin inj 0mg/ ml, 0mg/ ml gentamicin/ nacl inj 0.8mg/ ml, mg/ ml,.mg/ ml,.6mg/ ml GENTAMICIN/ NACL INJ 0.9MG/ ML,.MG/ ML neomycin tab 500mg paromomycin cap 50mg STREPTOMYCIN INJ GM TOBI PODHALER 8MG NM tobramycin inj 0mg/ ml, 80mg/ ml tobramycin neb 300mg/ 5ml NM TOBRAMYCIN/ NACL INJ 0.8MG/ ML ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY ANTIRHEUMATIC - ENZYME INHIBITORS XELJANZ TAB 5MG NM QL=60 Tabs/30 Days ANTIRHEUMATIC ANTIMETABOLITES RHEUMATREX TAB DOSE CK.5MG ANTI-TNF-ALPHA - MONOCLONAL ANTIBODIES HUMIRA KIT 0MG/ 0.ML, 0MG/ 0.ML, 0MG/ NM 0.8ML SIMPONI INJ 50MG/ 0.5ML, 00MG/ ML NM GOLD COMPOUNDS RIDAURA CAP 3MG INTERLEUKIN- BLOCKERS ARCALYST INJ 0MG NM INTERLEUKIN- RECEPTOR ANTAGONIST (IL-RA) KINERET INJ 00MG/ 0.67ML NM INTERLEUKIN-BETA BLOCKERS ILARIS INJ 80MG NM INTERLEUKIN-6 RECEPTOR INHIBITORS ACTEMRA INJ 6MG/ 0.9ML NM ACTEMRA IV INJ 00MG/ 0ML NM NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (NSAIDS) celecoxib cap 50mg, 00mg, 00mg, 00mg QL=60 Caps/30 Days diclofenac ER tab 5mg, 50mg, 75mg diclofenac potassium tab 50mg diclofenac XR tab 00mg diclofenac/ misoprostol tab 50-0.mg, 75-0.mg etodolac cap 00mg, 300mg etodolac ER tab 00mg, 500mg, 600mg etodolac tab 00mg, 500mg FENOPROFEN 00MG CAP

15 fenoprofen tab 600mg flurbiprofen tab 50mg, 00mg ibuprofen cap 00mg* ibuprofen chew tab 00mg* ibuprofen susp 00mg/ 5ml (Rx Only) ibuprofen susp 0mg/ ml* ibuprofen tab 00mg* ibuprofen tab 00mg* ibuprofen tab 00mg, 600mg, 800mg (Rx Only) INDOCIN SUSP 5MG/ 5ML indomethacin cap 5mg, 50mg indomethacin ER cap 75mg ketoprofen cap 50mg, 75mg ketorolac inj 5mg/ ml, 30mg/ ml ketorolac tab 0mg MECLOFENAMATE SODIUM CAP 50MG, 00MG mefenamic acid cap 50mg meloxicam susp 7.5mg/ 5ml meloxicam tab 7.5mg, 5mg MOBIC SUSP 7.5MG/ 5ML nabumetone tab 500mg, 750mg naproxen DR tab 375mg, 500mg naproxen sodium tab 75mg, 550mg NAPROXEN SUSP 5MG/ 5ML naproxen tab 50mg, 375mg, 500mg oxaprozin tab 600mg piroxicam cap 0mg, 0mg sulindac tab 50mg, 00mg tolmetin cap 00mg TOLMETIN TAB 600MG PHOSPHODIESTERASE (PDE) INHIBITORS OTEZLA 8-DAY STARTER CK OTEZLA TAB 30MG OTEZLA TAB STARTER CK PYRIMIDINE SYNTHESIS INHIBITORS leflunomide tab 0mg, 0mg SELECTIVE COSTIMULATION MODULATORS ORENCIA INJ 50MG ORENCIA SC INJ 5MG/ ML SOLUBLE TUMOR NECROSIS FACTOR RECEPTOR AGENTS ENBREL INJ 5MG, 50MG ENBREL SURECLICK INJ 50MG QL=00 Tabs/00 Days QL=0 Tabs/5 Days NM QL=55 Tabs/8 Days NM QL=60 Tabs/30 Days NM QL=60 Tabs/30 Days NM NM NM NM 3

16 ANALGESICS - NONNARCOTIC ANALGESIC COMBINATIONS aspirin/ acetaminophen/ caffeine tab mg* ANALGESICS OTHER acetaminophen cap 500mg* acetaminophen chew tab 60mg* acetaminophen chew tab 80mg* acetaminophen CR tab 650mg* acetaminophen dispersible tab 60mg* acetaminophen dispersible tab 80mg* acetaminophen elixir 60mg/ 5ml* acetaminophen liquid 60mg/ 5ml* acetaminophen liquid 67mg/ 5ml* ACETAMINOPHEN LIQUID 500MG/ 5ML* acetaminophen soln 00mg/ ml* acetaminophen soln 60mg/ 5ml* acetaminophen supp 0mg* acetaminophen supp 35mg* acetaminophen supp 650mg* ACETAMINOPHEN SUPP 80MG* acetaminophen susp 60mg/ 5ml* acetaminophen susp 80mg/ 0.8ml* ACETAMINOPHEN SYRUP 60MG/ 5ML* acetaminophen tab 35mg* acetaminophen tab 500mg* SALICYLATES ASCRIPTIN TAB 35MG* aspirin chew tab 8mg* aspirin EC tab 35mg* aspirin EC tab 500mg* aspirin EC tab 8mg* aspirin tab 35mg* aspirin tab 500mg* aspirin tab 8mg* diflunisal tab 500mg ANALGESICS - OPIOID OPIOID AGONISTS codeine sulfate tab 5mg, 30mg codeine sulfate tab 60mg duramorph inj 0.5mg/ ml, mg/ ml EMBEDA CAP 0-0.8MG, 30-.MG, 50-MG, 60-.MG, 80-3.MG, 00-MG QL=00 Tabs/00 Days QL=00 Tabs/00 Days QL=00 Tabs/00 Days QL=0 Tabs/30 Days QL=80 Tabs/30 Days QL=60 Caps/30 Days

17 EXALGO TAB 8MG, MG, 6MG, 3MG fentanyl lollipop 00mcg, 00mcg, 600mcg, 800mcg, 00mcg, 600mcg fentanyl patch mcg, 5mcg, 50mcg, 75mcg, 00mcg hydromorphone ER tab mg HYDROMORPHONE ER TAB 3MG hydromorphone ER tab 8mg, 6mg hydromorphone inj 0mg/ ml hydromorphone susp mg/ ml hydromorphone tab mg hydromorphone tab mg hydromorphone tab 8mg HYSINGLA ER TAB 0MG, 30MG 0MG, 60MG, 80MG, 00MG, 0MG LAZANDA NASAL SPRAY 00MCG, 00MCG LEVORPHANOL TAB MG meperitab tab 00mg meperitab tab 50mg methadone soln 0mg/ 5ml methadone soln 5mg/ 5ml methadone tab 5mg, 0mg morphine sulfate conc soln 0mg/ ml morphine sulfate ER beads 30mg, 5mg, 60mg, 75mg, 90mg, 0mg morphine sulfate ER cap 0mg, 0mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg, 00mg morphine sulfate ER tab 5mg, 30mg, 60mg, 00mg, 00mg MORPHINE SULFATE PF INJ MG/ ML, MG/ ML, 8MG/ ML, 0MG/ ML morphine sulfate soln 0mg/ 5ml morphine sulfate soln 0mg/ 5ml morphine sulfate tab 5mg, 30mg NUCYNTA ER TAB 50MG, 00MG, 50MG, 00MG, 50MG oxycodone cap 5mg oxycodone conc 00mg/ 5ml oxycodone soln 5mg/ 5ml oxycodone tab 0mg, 5mg, 0mg, 30mg oxycodone tab 5mg OXYCONTIN TAB 0MG, 5MG, 0MG, 30MG, 0MG, 60MG OXYCONTIN TAB 80MG QL=60 Tabs/30 Days QL=0 Lozenges/30 Days QL=0 Patches/30 Days QL=60 Tabs/30 Days QL=60 Tabs/30 Days QL=30 Tabs/30 Days QL=00 ml/30 Days QL=50 Tabs/30 Days QL=0 Tabs/30 Days QL=0 Tabs/30 Days QL=30 Tabs/30 Days QL=30 Bottles/30 Days QL=0 Tabs/30 Days QL=360 Tabs/30 Days QL=70 Tabs/30 Days QL=800 ml/30 Days QL=3600 ml/30 Days QL=360 Tabs/30 Days QL=80 ml/30 Days QL=60 Caps/30 Days QL=60 Caps/30 Days QL=0 Tabs/30 Days QL=800 ml/30 Days QL=900 ml/30 Days QL=80 Tabs/30 Days QL=60 Tabs/30 Days QL=360 Caps/30 Days QL=70 ml/30 Days QL=500 ml/30 Days QL=80 Tabs/30 Days QL=360 Tabs/30 Days QL=60 Tabs/30 Days QL=0 Tabs/30 Days 5

18 oxymorphone ER tab 5mg, 7.5mg, 0mg, 5mg, 0mg, 30mg, 0mg oxymorphone tab 5mg, 0mg tramadol ER tab 00mg, 00mg, 300mg tramadol tab 50mg OPIOID COMBINATIONS acetaminophen/ codeine soln 0-mg/ 5ml acetaminophen/ codeine tab 300-5mg, mg, mg hydrocodone 0mg/ ibuprofen 00mg tab hydrocodone 5mg/ ibuprofen 00mg tab hydrocodone/ acetaminophen soln mg/ 5ml hydrocodone/ acetaminophen tab.5-35mg, 5-35mg, mg, 0-35mg hydrocodone/ acetaminophen tab 5-300mg, mg, 0-300mg hydrocodone/ ibuprofen tab mg, 0-00mg oxycodone/ acetaminophen tab.5-35mg, 5-35mg, mg, 0-35mg oxycodone/ aspirin tab mg oxycodone/ ibuprofen tab 5-00mg ROXICET SOLN 5-35MG tramadol/ acetaminophen tab mg OPIOID RTIAL AGONISTS buprenorphine inj 0.3mg/ ml buprenorphine SL tab mg, 8mg buprenorphine/ naloxone SL tab -0.5mg, 8-mg butorphanol inj mg/ ml, mg/ ml butorphanol soln 0mg/ ml BUTRANS TCH 5MCG, 7.5MCG, 0MCG, 5MCG, 0MCG pentazocine/ naloxone tab mg SUBOXONE SL FILM -3MG SUBOXONE SL FILM -0.5MG, -MG, 8-MG ANDROGENS-ANABOLIC ANABOLIC STEROIDS ANADROL TAB 50MG oxandrolone tab.5mg, 0mg ANDROGENS ANDRODERM TCH MG ANDRODERM TCH MG ANDROGEL % (5MG) QL=60 Tabs/30 Days QL=360 Tabs/30 Days QL=60 Tabs/30 Days QL=0 Tabs/30 Days QL=980 ml/30 Days QL=390 Tabs/30 Days QL=80 Tabs/30 Days QL=80 Tabs/30 Days QL=500 ml/30 Days QL=360 Tabs/30 Days QL=390 Tabs/30 Days QL=80 Tabs/30 Days QL=360 Tabs/30 Days QL=360 Tabs/30 Days QL=0 Tabs/30 Days QL=800 ml/30 Days QL=300 Tabs/30 Days QL= Bottles/30 Days QL= Patches/8 Days QL=360 Tabs/30 Days QL=60 Film/30 Days QL=90 Film/30 Days QL=60 Patches/30 Days QL=30 Patches/30 Days QL=30 Packets/30 Days 6

19 ANDROGEL % (50MG) ANDROGEL.6% (.5GM) ANDROGEL.6% (.5GM) ANDROGEL PUMP % ANDROGEL PUMP.6% danazol cap 50mg, 00mg, 00mg testosterone cypionate inj 00mg/ ml, 00mg/ ml testosterone enanthate inj 00mg/ ml ANORECTAL AGENTS INTRARECTAL STEROIDS colocort enema 00mg/ 60ml hydrocortisone enema 00mg/ 60ml UCERIS RECTAL FOAM MG RECTAL STEROIDS procto-pak rectal cream % proctozone-hc cream.5% ANTACIDS ANTACID COMBINATIONS aluminum hydroxide/ magnesium carbonate chew tab 60-05mg* aluminum hydroxide/ magnesium trisilicate chew tab 80-0mg* aluminum/ magnesium hydroxide/ simethicone chew tab mg* aluminum/ magnesium hydroxide/ simethicone susp mg/ 5ml* aluminum/ magnesium hydroxide/ simethicone susp mg/ 5ml* CALCIUM CARBONATE/ SIMETHICONE CHEW TAB MG* ANTACIDS - ALUMINUM SALTS ALUMINUM HYDROXIDE GEL SUSP 30MG/ 5ML* ANTACIDS - BICARBONATE sodium bicarbonate tab 650mg* ANTACIDS - CALCIUM SALTS calcium carbonate (antacid) chew tab 000mg* calcium carbonate (antacid) chew tab 00mg* calcium carbonate (antacid) chew tab 0mg* calcium carbonate (antacid) chew tab 500mg* calcium carbonate (antacid) chew tab 600mg* calcium carbonate (antacid) chew tab 750mg* CALCIUM CARBONATE (ANTACID) TAB 68MG* QL=60 Packets/30 Days QL=30 Packets/30 Days QL=60 Packets/30 Days QL= Bottles/30 Days QL= Bottles/30 Days 7

20 ANTACIDS - MAGNESIUM SALTS magnesium oxide tab 50mg* magnesium oxide tab 00mg* magnesium oxide tab 0mg* ANTHELMINTICS ANTHELMINTICS ALBENZA TAB 00MG ivermectin tab 3mg ANTIANGINAL AGENTS ANTIANGINALS-OTHER RANEXA TAB 500MG, 000MG NITRATES isosorbide dinitrate ER tab 0mg ISOSORBIDE DINITRATE TAB 30MG isosorbide dinitrate tab 5mg, 0mg, 0mg isosorbide mononitrate ER tab 30mg, 60mg, 0mg isosorbide mononitrate tab 0mg, 0mg minitran patch 0.mg, 0.mg, 0.mg, 0.6mg NITRO-DUR TCH 0.3MG, 0.8MG nitroglycerin mucosal spray 0.mg nitroglycerin patch 0.mg, 0.mg, 0.mg, 0.6mg NITROSTAT SL TAB 0.3MG, 0.MG, 0.6MG ANTIANXIETY AGENTS ANTIANXIETY AGENTS - MISC. buspirone tab 5mg, 0mg, 5mg hydroxyzine inj 5mg/ ml, 50mg/ ml hydroxyzine pamoate cap 5mg, 50mg, 00mg hydroxyzine syrup 0mg/ 5ml hydroxyzine tab 0mg, 5mg, 50mg meprobamate tab 00mg, 00mg BENZODIAZEPINES alprazolam ER tab 0.5mg, mg, mg, 3mg alprazolam ODT 0.5mg, 0.5mg, mg, mg alprazolam tab 0.5mg, 0.5mg, mg, mg chlordiazepoxide cap 5mg, 0mg, 5mg clorazepate tab 3.75mg, 7.5mg, 5mg DIAZEM INTENSOL CONC 5MG/ ML DIAZEM SOLN MG/ ML diazepam tab mg, 5mg, 0mg lorazepam conc mg/ ml lorazepam tab 0.5mg, mg, mg oxazepam cap 0mg, 5mg, 30mg 8

21 ANTIARRHYTHMICS ANTIARRHYTHMICS TYPE I-A disopyramide cap 00mg, 50mg NORCE CR CAP 00MG, 50MG procainamide inj 00mg/ ml, 500mg/ ml quinidine gluconate CR tab 3mg quinidine gluconate inj 80mg/ ml quinidine sulfate tab 00mg, 300mg ANTIARRHYTHMICS TYPE I-B mexiletine cap 50mg, 00mg, 50mg ANTIARRHYTHMICS TYPE I-C flecainide tab 50mg, 00mg, 50mg propafenone ER cap 5mg, 35mg, 5mg propafenone tab 50mg, 5mg, 300mg ANTIARRHYTHMICS TYPE III amiodarone inj 50mg/ 3ml amiodarone tab 00mg, 00mg MULTAQ TAB 00MG NEXTERONE INJ 50MG/ 00ML, 360MG/ 00ML TIKOSYN CAP 5MCG, 50MCG, 500MCG ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS ANTIASTHMATIC - MONOCLONAL ANTIBODIES XOLAIR INJ 50MG NM ANTI-INFLAMMATORY AGENTS cromolyn neb 0mg/ ml BRONCHODILATORS - ANTICHOLINERGICS ATROVENT HFA INHALER 7MCG INCRUSE ELLIPTA INHALER 6.5MCG ipratropium inhalation soln 0.0% SPIRIVA.5MCG/ ACT INH SPIRIVA CAP HANDIHALER 8MCG SPIRIVA RESPIMAT.5MCG LEUKOTRIENE MODULATORS montelukast chew tab mg, 5mg montelukast granules mg montelukast tab 0mg zafirlukast tab 0mg, 0mg SELECTIVE PHOSPHODIESTERASE (PDE) INHIBITORS DALIRESP TAB 500MCG STEROID INHALANTS ARNUITY ELLIPTA INHALER 00MCG, 00MCG QL= Inhalers/30 Days ASMANEX HFA INHALER 00MCG, 00MCG QL= Inhalers/30 Days 9

22 ASMANEX INHALER 0MCG, 0MCG budesonide 0.5 mg/ ml inh soln budesonide neb 0.5mg/ ml, 0.5mg/ ml FLOVENT DISKUS 50MCG, 00MCG, 50MCG FLOVENT HFA INHALER 0MCG, 0MCG FLOVENT HFA INHALER MCG PULMICORT NEB MG/ ML SYMTHOMIMETICS ADVAIR DISKUS 00MCG, 50MCG, 500MCG ADVAIR HFA INHALER 5MCG, 5MCG, 30MCG albuterol neb 0.63mg/ 3ml,.5mg/ 3ml,.5mg/ 3ml, 5mg/ ml albuterol sulfate ER tab mg, 8mg albuterol syrup mg/ 5ml albuterol tab mg, mg BREO ELLIPTA INHALER 00-5MCG, 00-5MCG COMBIVENT RESPIMAT 0-00MCG DULERA INHALER 00-5MCG, 00-5MCG FORADIL CAP MCG ipratropium/ albuterol soln mg/ 3ml levalbuterol conc.5mg/ 0.5ml levalbuterol neb 0.3mg/ 3ml, 0.63mg/ 3ml METAPROTERENOL SYRUP 0MG/ 5ML SEREVENT INHALER 50MCG STIOLTO.5-.5MCG INH terbutaline inj mg/ ml terbutaline tab.5mg, 5mg VENTOLIN HFA INHALER 08MCG XANTHINES aminophylline inj 5mg/ ml ELIXOPHYLLIN SOLN 80MG/ 5ML theophylline ER tab 00mg, 00mg, 300mg, 00mg, 50mg, 600mg theophylline soln 80mg/ 5ml ANTICOAGULANTS COUMARIN ANTICOAGULANTS jantoven tab mg, mg,.5mg, 3mg, mg, 5mg, 6mg, 7.5mg, 0mg warfarin tab mg, mg,.5mg, 3mg, mg, 5mg, 6mg, 7.5mg, 0mg DIRECT FACTOR XA INHIBITORS ELIQUIS TAB.5MG, 5MG QL= Inhalers/30 Days QL=60 Neb/30 Days QL=60 Neb/30 Days QL= Inhalers/30 Days QL= Inhalers/30 Days QL= Inhalers/30 Days QL=60 Neb/30 Days QL= Inhalers/30 Days QL= Inhalers/30 Days QL= Inhalers/30 Days QL= Inhalers/30 Days QL= Inhalers/30 Days 0

23 XARELTO TAB 0MG, 5MG, 0MG XARELTO TAB STARTER CK HERINS AND HERINOID-LIKE AGENTS enoxaparin inj 30mg, 0mg, 60mg, 80mg, 00mg, 0mg, 50mg, 300mg fondaparinux inj.5mg/ 0.5ml fondaparinux inj 5mg/ 0.ml, 7.5mg/ 0.6ml, 0mg/ 0.8ml FRAGMIN INJ 500UNIT, 0000UNIT FRAGMIN INJ 5000UNIT, 5000UNIT, 5000UNIT, 8000UNIT FRAGMIN INJ 7500UNIT, 95000UNIT heparin inj 000unit/ ml, 5000unit/ ml, 0000unit/ ml, 0000unit/ ml heparin/ d5w inj 0unit/ ml, 50unit/ ml, 00unit/ ml THROMBIN INHIBITORS argatroban inj 00mg/ ml ARGATROBAN INJ 5MG/ 5ML PRADAXA 0MG CAP PRADAXA CAP 75MG, 50MG ANTICONVULSANTS AM GLUTAMATE RECEPTOR ANTAGONISTS FYCOM TAB MG, MG, 6MG, 8MG, 0MG, MG ANTICONVULSANTS - BENZODIAZEPINES clonazepam ODT 0.5mg, 0.5mg, 0.5mg, mg, mg clonazepam tab 0.5mg, mg, mg DIASTAT RECTAL GEL.5MG, 0MG, 0MG DIAZEM RECTAL GEL.5MG, 0MG, 0MG ONFI SUSP.5MG/ ML ONFI TAB 0MG, 0MG ANTICONVULSANTS - MISC. APTIOM TAB 00MG, 00MG, 600MG, 800MG BANZEL SUSP 0MG/ ML BANZEL TAB 00MG, 00MG carbamazepine chew tab 00mg carbamazepine ER cap 00mg, 00mg, 300mg carbamazepine ER tab 00mg, 00mg carbamazepine susp 00mg/ 5ml carbamazepine tab 00mg epitol tab 00mg gabapentin cap 00mg, 300mg, 00mg gabapentin soln 50mg/ 5ml QL=3 Syringes/7 Days NM NM NM NSO NSO NSO NSO

24 gabapentin tab 600mg, 800mg LAMICTAL TAB STARTER KIT LAMICTAL XR KIT lamotrigine chew tab 5mg, 5mg lamotrigine ER tab 5mg, 50mg, 00mg, 00mg, 50mg, 300mg lamotrigine ODT 5mg, 50mg, 00mg, 00mg lamotrigine tab 5mg, 00mg, 50mg, 00mg LEVETIRACETAM 0MG/ ML INJ LEVETIRACETAM 5MG/ ML INJ LEVETIRACETAM 5MG/ ML INJ levetiracetam ER tab 500mg, 750mg levetiracetam inj 500mg/ 5ml levetiracetam soln 00mg/ ml levetiracetam tab 50mg, 500mg, 750mg, 000mg LYRICA CAP 5MG, 50MG, 75MG, 00MG, 50MG, 00MG, 5MG, 300MG LYRICA SOLN 0MG/ ML oxcarbazepine oral susp 300mg/ 5ml oxcarbazepine tab 50mg, 300mg, 600mg OXTELLAR XR TAB 50MG, 300MG, 600MG POTIGA TAB 50MG, 00MG, 300MG, 00MG primidone tab 50mg, 50mg QUDEXY XR CAP 5MG, 50MG, 00MG, 50MG, 00MG TEGRETOL-XR TAB 00MG TOPIRAMATE ER CAP 5MG, 50MG, 00MG, 50MG, 00MG topiramate sprinkle cap 5mg, 5mg topiramate tab 5mg, 50mg, 00mg, 00mg TROKENDI XR CAP 5MG, 50MG, 00MG, 00MG VIMT INJ 0MG/ ML VIMT SOLN 0MG/ ML VIMT TAB 50MG, 00MG, 50MG, 00MG zonisamide cap 5mg, 50mg, 00mg CARBAMATES felbamate susp 600mg/ 5ml felbamate tab 00mg, 600mg GABA MODULATORS GABITRIL TAB MG, 6MG SABRIL POWDER 500MG SABRIL TAB 500MG tiagabine tab mg, mg NSO QL=90 Tabs/30 Days NSO NSO NSO QL=60 Tabs/30 Days NM NM

25 HYDANTOINS DILANTIN CAP 30MG fosphenytoin inj 00mg/ ml PEGANONE TAB 50MG phenytoin cap 00mg phenytoin chew tab 50mg phenytoin inj 50mg/ ml phenytoin susp 5mg/ 5ml SUCCINIMIDES CELONTIN CAP 300MG ethosuximide cap 50mg ethosuximide soln 50mg/ 5ml VALPROIC ACID divalproex DR tab 5mg, 50mg, 500mg divalproex ER tab 50mg, 500mg divalproex sprinkle cap 5mg valproic acid cap 50mg valproic acid inj 00mg/ ml valproic acid syrup 50mg/ 5ml ANTIDEPRESSANTS ALPHA- RECEPTOR ANTAGONISTS (TETRACYCLICS) mirtazapine ODT 5mg, 30mg, 5mg mirtazapine tab 7.5mg, 5mg, 30mg, 5mg ANTIDEPRESSANTS - MISC. APLENZIN TAB 7MG, 38MG, 5MG bupropion SR tab 00mg, 50mg, 00mg bupropion tab 75mg, 00mg bupropion XL tab 50mg, 300mg maprotiline tab 5mg, 50mg, 75mg MODIFIED CYCLICS BRINTELLIX TAB 5MG, 0MG, 0MG NEFAZODONE TAB 00MG, 50MG, 00MG nefazodone tab 50mg, 50mg trazodone tab 50mg, 00mg, 50mg, 300mg VIIBRYD TAB 0MG, 0MG, 0MG MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS (MAOIS) EMSAM TCH 6MG, 9MG, MG MARPLAN TAB 0MG phenelzine tab 5mg tranylcypromine tab 0mg SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRIS) citalopram soln 0mg/ 5ml ST ST QL=30 Tabs/30 Days ST 3

26 citalopram tab 0mg, 0mg, 0mg escitalopram soln 5mg/ 5ml escitalopram tab 5mg, 0mg, 0mg fluoxetine cap 0mg, 0mg, 0mg fluoxetine soln 0mg/ 5ml fluoxetine tab 0mg, 0mg fluvoxamine ER cap 00mg, 50mg fluvoxamine tab 5mg, 50mg, 00mg paroxetine ER tab.5mg, 5mg, 37.5mg paroxetine tab 0mg, 0mg, 30mg, 0mg XIL SUSP 0MG/ 5ML PEXEVA TAB 0MG, 0MG, 30MG, 0MG sertraline conc 0mg/ ml sertraline tab 5mg, 50mg, 00mg SEROTONIN-NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS (SNRIS) DESVENLAFAXINE ER TAB 50MG, 00MG duloxetine cap 0mg, 30mg, 60mg DULOXETINE DR CAP 0MG FETZIMA CAP TITRATION CK FETZIMA ER CAP 0MG, 0MG, 80MG, 0MG IRENKA CAP 0MG KHEDEZLA TAB 50MG, 00MG PRISTIQ TAB 5MG, 50MG, 00MG venlafaxine ER cap 37.5mg, 75mg, 50mg VENLAFAXINE ER TAB 5MG venlafaxine ER tab 37.5mg, 75mg, 50mg venlafaxine tab 5mg, 37.5mg, 50mg, 75mg, 00mg TRICYCLIC AGENTS amitriptyline tab 0mg, 5mg, 50mg, 75mg, 00mg, 50mg amoxapine tab 5mg, 50mg, 00mg, 50mg clomipramine cap 5mg, 50mg, 75mg desipramine tab 0mg, 5mg, 50mg, 75mg, 00mg, 50mg doxepin cap 0mg, 5mg, 50mg, 75mg, 00mg, 50mg doxepin conc 0mg/ ml imipramine pamoate cap 75mg, 00mg, 5mg, 50mg imipramine tab 0mg, 5mg, 50mg nortriptyline cap 0mg, 5mg, 50mg, 75mg nortriptyline soln 0mg/ 5ml protriptyline tab 5mg, 0mg SURMONTIL CAP 5MG, 50MG, 00MG trimipramine 00mg cap ST ST ST QL=60 Caps/30 Days ST QL=30 Caps/30 Days ST QL=30 Caps/30 Days ST QL=30 Caps/30 Days ST QL=30 Caps/30 Days ST ST NSO NSO NSO NSO NSO NSO NSO NSO

27 trimipramine 5mg cap trimipramine 50mg cap ANTIDIABETICS ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS acarbose tab 5mg, 50mg, 00mg GLYSET TAB 5MG, 50MG, 00MG ANTIDIABETIC COMBINATIONS AVANDAMET TAB -500MG, -000MG, -500MG, -000MG glipizide/ metformin tab.5-50mg,.5-500mg, 5-500mg glyburide/ metformin tab.5-50mg,.5-500mg, 5-500mg JANUMET TAB MG, MG JANUMET XR TAB MG, MG, MG KOMBIGLYZE XR TAB 5-500MG,.5-000MG, 5-000MG pioglitazone/ glimepiride tab 30-mg, 30-mg pioglitazone/ metformin tab 5-500mg, 5-850mg SYNJARDY.5-000MG TAB SYNJARDY.5-500MG TAB SYNJARDY 5-000MG TAB SYNJARDY 5-500MG TAB XIGDUO XR TAB 5-000MG XIGDUO XR TAB 5-500MG, 0-500MG, 0-000MG BIGUANIDES metformin 500mg er tab metformin 750mg er tab metformin tab 500mg, 850mg, 000mg DIABETIC OTHER GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON KIT GLUCOSE CHEW TAB GM* GLUCOSE CHEW TAB GM* GLUCOSE CHEW TAB 5GM* glucose gel 0%* KORLYM TAB 300MG PROGLYCEM SUSP 50MG/ ML DIPEPTIDYL PEPTIDASE- (DPP-) INHIBITORS JANUVIA TAB 5MG, 50MG, 00MG ONGLYZA TAB.5MG, 5MG INCRETIN MIMETIC AGENTS (GLP- RECEPTOR AGONISTS) NSO NSO QL=60 Tabs/30 Days QL=60 Tabs/30 Days QL=30 Tabs/30 Days QL=60 Tabs/30 Days QL=60 Tabs/30 Days QL=60 Tabs/30 Days QL=60 Tabs/30 Days QL=60 Tabs/30 Days QL=30 Tabs/30 Days NM QL=30 Tabs/30 Days QL=30 Tabs/30 Days 5

28 BYDUREON INJ 3.08MG/ ML BYDUREON PEN INJ MG VICTOZA INJ 8MG/ 3ML INSULIN HUMULIN R U-500 INJ LANTUS INJ LANTUS SOLOSTAR PEN-INJECTOR LEVEMIR FLEXTOUCH INJ LEVEMIR INJ NOVOLIN 70/ 30 INJ NOVOLIN N INJ NOVOLIN R INJ NOVOLOG FLEXPEN INJ NOVOLOG INJ NOVOLOG MIX FLEXPEN INJ NOVOLOG MIX INJ NOVOLOG PENFILL INJ TOUJEO 300UNIT/ ML SYR INSULIN SENSITIZING AGENTS AVANDIA TAB MG, MG, 8MG pioglitazone tab 5mg, 30mg, 5mg MEGLITINIDE ANALOGUES nateglinide tab 60mg, 0mg repaglinide tab 0.5mg, mg, mg SODIUM-GLUCOSE CO-TRANSPORTER (SGLT) INHIBITORS FARXIGA TAB 5MG, 0MG JARDIANCE TAB 0MG, 5MG SULFONYLUREAS CHLORPROMIDE TAB 00MG, 50MG glimepiride tab mg, mg, mg glipizide ER tab.5mg, 5mg, 0mg glipizide tab 5mg, 0mg glyburide micronized tab.5mg, 3mg, 6mg glyburide tab.5mg,.5mg, 5mg tolazamide tab 50mg, 500mg TOLBUTAMIDE TAB 500MG ANTIDIARRHEALS ANTIDIARRHEAL AGENTS - MISC. bismuth subsalicylate chew tab 6mg* bismuth subsalicylate susp 6mg/ 5ml* bismuth subsalicylate susp 55mg/ 5ml* bismuth subsalicylate tab 6mg* QL=30 Tabs/30 Days QL=30 Tabs/30 Days 6

29 ANTIPERISTALTIC AGENTS diphenoxylate/ atropine liquid mg/ 5ml diphenoxylate/ atropine tab mg loperamide cap mg loperamide liquid mg/ 5ml* loperamide liquid mg/ 7.5ml* loperamide tab mg* ANTIDOTES ANTIDOTES fomepizole inj gm/ ml ANTIDOTES - CHELATING AGENTS CHEMET CAP 00MG EXJADE TAB 5MG, 50MG, 500MG FERRIPROX 00MG/ ML SOLN FERRIPROX TAB 500MG JADENU 80MG TAB JADENU 360MG TAB JADENU 90MG TAB OPIOID ANTAGONISTS NALOXONE INJ MG/ ML naltrexone tab 50mg ANTIEMETICS 5-HT3 RECEPTOR ANTAGONISTS granisetron inj 0.mg/ ml, mg/ ml granisetron tab mg ondansetron mg/ ml syr ondansetron inj mg/ ml ondansetron ODT mg, 8mg ondansetron soln mg/ 5ml ondansetron tab mg, 8mg, mg ANTIEMETICS - ANTICHOLINERGIC dimenhydrinate tab 50mg* meclizine chew tab 5mg* meclizine tab.5mg, 5mg (Rx Only) TRANSDERM-SCOP TCH.5MG trimethobenzamide cap 300mg ANTIEMETICS - MISCELLANEOUS AKYNZEO CAP MG CESAMET CAP MG dronabinol cap.5mg, 5mg, 0mg SUBSTANCE P/ NEUROKININ (NK) RECEPTOR ANTAGONISTS EMEND CAP 0MG, 80MG, 5MG NM NM LD NM NM NM NM QL=9 Tabs/ Days QL= Caps/7 Days QL=3 Caps/ Days 7

30 EMEND CAP THERAPY CK QL=3 Caps/ Days ANTIFUNGALS ANTIFUNGAL - GLUCAN SYNTHESIS INHIBITORS (ECHINOCANDINS) CANCIDAS INJ 50MG, 70MG NM ERAXIS INJ 00MG MYCAMINE INJ 50MG, 00MG ANTIFUNGALS ABELCET INJ 5MG/ ML AMBISOME INJ 50MG AMPHOTERICIN B INJ 50MG flucytosine cap 50mg, 500mg griseofulvin micro susp 5mg/ ml griseofulvin tab 5mg, 50mg, 500mg nystatin tab unit terbinafine tab 50mg IMIDAZOLE-RELATED ANTIFUNGALS fluconazole susp 0mg/ ml, 0mg/ ml fluconazole tab 50mg, 00mg, 50mg, 00mg fluconazole/ dextrose inj 00mg/ 00ml itraconazole cap 00mg ketoconazole tab 00mg NOXAFIL SUSP 0MG/ ML NOXAFIL TAB 00MG NM voriconazole inj 00mg voriconazole susp 0mg/ ml voriconazole tab 50mg, 00mg NM ANTIHISTAMINES ANTIHISTAMINES - ALKYLAMINES chlorpheniramine maleate CR tab mg* chlorpheniramine maleate syrup mg/ 5ml* chlorpheniramine maleate tab mg* ANTIHISTAMINES - ETHANOLAMINES carbinoxamine soln mg/ 5ml carbinoxamine tab mg clemastine fumarate tab.3mg* clemastine tab.68mg diphenhydramine cap 5mg* diphenhydramine chew tab.5mg* diphenhydramine disperse tab.5mg* diphenhydramine elixir.5mg/ 5ml (Rx only) diphenhydramine inj 50mg/ ml diphenhydramine liquid.5mg/ 5ml* 8

31 DIPHENHYDRAMINE ORAL STRIP.5MG* diphenhydramine tab 5mg* ANTIHISTAMINES - NON-SEDATING cetirizine chew tab 0mg* cetirizine chew tab 5mg* cetirizine soln 5mg/ 5ml cetirizine tab 0mg* cetirizine tab 5mg* desloratadine tab 5mg levocetirizine dihydrochloride tab 5mg levocetirizine soln.5mg/ 5ml LORATADINE ODT 5MG* loratadine rapidly-disintegrating tab 0mg* loratadine syrup 5mg/ 5ml* loratadine tab 0mg* ANTIHISTAMINES - PHENOTHIAZINES promethazine inj 5mg/ ml, 50mg/ ml promethazine supp.5mg, 5mg, 50mg promethazine syrup 6.5mg/ 5ml promethazine tab.5mg, 5mg, 50mg PROMETHAZINE VC SYRUP 6.5-5MG/ 5ML ANTIHISTAMINES - PIPERIDINES cyproheptadine syrup mg/ 5ml cyproheptadine tab mg ANTIHYPERLIPIDEMICS ANTIHYPERLIPIDEMICS - MISC. KYNAMRO INJ 00MG/ ML omega-3 acid ethyl esters cap gm VASCE CAP GM BILE ACID SEQUESTRANTS cholestyramine light powder gm/ dose cholestyramine light powder packet gm colestipol granules canister 5gm colestipol tab gm WELCHOL K 3.75GM WELCHOL TAB 65MG FIBRIC ACID DERIVATIVES FENOFIBRATE CAP 50MG, 50MG fenofibrate micronized cap 3mg, 67mg, 30mg, 3mg, 00mg fenofibrate tab 8mg, 5mg, 5mg, 60mg gemfibrozil tab 600mg QL=30 Tabs/30 Days QL=30 Tabs/30 Days QL=30 Tabs/30 Days QL=30 Tabs/30 Days QL=300 ml/30 Days QL=30 Tabs/30 Days NM 9

32 TRIGLIDE TAB 60MG TRILIPIX CAP 5MG, 35MG HMG COA REDUCTASE INHIBITORS atorvastatin tab 0mg, 0mg, 0mg, 80mg CRESTOR TAB 0MG QL=5 Tabs/30 Days CRESTOR TAB 5MG, 0MG, 0MG QL=30 Tabs/30 Days fluvastatin 80mg ER tab fluvastatin cap 0mg, 0mg LESCOL XL TAB 80MG lovastatin tab 0mg, 0mg, 0mg pravastatin tab 0mg, 0mg, 0mg, 80mg SIMCOR TAB 500-0MG, 500-0MG, 750-0MG, 000-0MG, 000-0MG simvastatin tab 5mg, 0mg, 0mg, 0mg, 80mg INTESTINAL CHOLESTEROL ABSORPTION INHIBITORS ZETIA TAB 0MG QL=30 Tabs/30 Days MICROSOMAL TRIGLYCERIDE TRANSFER PROTEIN (MTP) INHIBITORS JUXTAPID CAP 5MG, 0MG, 0MG, 30MG, 0MG, NM 60MG NICOTINIC ACID DERIVATIVES NIACOR TAB 500MG NIASN ER TAB 500MG, 750MG, 000MG ANTIHYPERTENSIVES ACE INHIBITORS benazepril tab 5mg, 0mg, 0mg, 0mg captopril tab.5mg, 5mg, 50mg, 00mg enalapril tab.5mg, 5mg, 0mg, 0mg fosinopril tab 0mg, 0mg, 0mg lisinopril tab.5mg, 5mg, 0mg, 0mg, 30mg, 0mg moexipril tab 7.5mg, 5mg perindopril tab mg, mg, 8mg quinapril tab 5mg, 0mg, 0mg, 0mg ramipril cap.5mg,.5mg, 5mg, 0mg trandolapril tab mg, mg, mg AGENTS FOR PHEOCHROMOCYTOMA DEMSER CAP 50MG NM phenoxybenzamine 0mg cap ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS candesartan tab mg, 8mg, 6mg, 3mg EPROSARTAN MESYLATE TAB 600MG irbesartan tab 75mg, 50mg, 300mg losartan tab 5mg, 50mg, 00mg 0

33 telmisartan tab 0mg, 0mg, 80mg valsartan tab 0mg, 80mg, 60mg, 30mg ANTIADRENERGIC ANTIHYPERTENSIVES clonidine patch 0.mg, 0.mg, 0.3mg clonidine tab 0.mg, 0.mg, 0.3mg doxazosin tab mg, mg, mg, 8mg guanfacine IR tab mg, mg methyldopa tab 50mg, 500mg prazosin cap mg, mg, 5mg terazosin cap mg, mg, 5mg, 0mg ANTIHYPERTENSIVE COMBINATIONS amlodipine/ benazepril cap.5-0mg, 5-0mg, 5-0mg, 0-0mg, 5-0mg, 0-0mg amlodipine/ telmisartan tab 0-5mg, 0-0mg, 80-5mg, 80-0mg amlodipine/ valsartan tab 5-60mg, 5-30mg, 0-60mg, 0-30mg amlodipine/ valsartan/ hydrochlorothiazide tab (all strengths) atenolol/ chlorthalidone tab 50-5mg, 00-5mg benazepril/ hydrochlorothiazide tab 5-6.5mg, 0-.5mg, 0-.5mg, 0-5mg bisoprolol/ hydrochlorothiazide tab.5-6.5mg, 5-6.5mg, 0-6.5mg candesartan/ hydrochlorothiazide tab 6-.5mg, 3-.5mg, 3-5mg captopril/ hydrochlorothiazide tab 5-5mg, 5-5mg, 50-5mg, 50-5mg DUTOPROL ER TAB 5-.5MG, 50-.5MG, 00-.5MG enalapril/ hydrochlorothiazide tab 5-.5mg, 0-5mg fosinopril/ hydrochlorothiazide tab 0-.5mg, 0-.5mg irbesartan/ hydrochlorothiazide tab 50-.5mg, mg lisinopril/ hydrochlorothiazide tab 0-.5mg, 0-.5mg, 0-5mg losartan/ hydrochlorothiazide tab 50-.5mg, 00-.5mg, 00-5mg methyldopa/ hydrochlorothiazide tab 50-5mg, 50-5mg metoprolol/ hydrochlorothiazide tab 50-5mg, 00-5mg, 00-50mg

34 moexipril/ hydrochlorothiazide tab mg, 5-.5mg, 5-5mg nadolol/ bendroflumethiazide tab 0-5mg, 80-5mg propranolol/ hydrochlorothiazide tab 0-5mg, 80-5mg quinapril/ hydrochlorothiazide tab 0-.5mg, 0-.5mg, 0-5mg telmisartan/ hydrochlorothiazide tab 0-.5mg, 80-.5mg, 80-5mg trandolapril mg/ verapamil 0mg ER tab trandolapril mg/ verapamil 80mg ER tab trandolapril mg/ verapamil 0mg ER tab trandolapril mg/ verapamil 0mg ER tab valsartan/ hydrochlorothiazide tab 80-.5mg, 60-.5mg, 60-5mg, 30-.5mg, 30-5mg SELECTIVE ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS (SARAS) eplerenone tab 5mg, 50mg VASODILATORS hydralazine inj 0mg/ ml hydralazine tab 0mg, 5mg, 50mg, 00mg minoxidil tab.5mg, 0mg ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. AZACTAM/ DEXTROSE INJ GM/ 50ML, GM/ 50ML aztreonam inj gm baciim inj 50000unit CAYSTON INHALATION SOLN 75MG colistimethate inj 50mg DALVANCE INJ 500MG metronidazole cap 375mg metronidazole tab 50mg, 500mg metronidazole/ nacl inj 500mg/ 00ml NEBUPENT NEB 300MG PENTAM INJ 300MG tinidazole tab 50mg, 500mg trimethoprim tab 00mg vancomycin cap 5mg, 50mg vancomycin inj 500mg, 000mg, 0gm ANTI-INFECTIVE MISC. - COMBINATIONS SULFAMETHOXAZOLE/ TRIMETHOPRIM INJ 00-80MG/ 5ML sulfamethoxazole/ trimethoprim susp 00-0mg/ 5ml NM NM ST QL=56 Caps/0 Days

35 sulfamethoxazole/ trimethoprim tab 00-80mg, mg ANTIPROTOZOAL AGENTS ALINIA SUSP 00MG/ 5ML ALINIA TAB 500MG atovaquone susp 750mg/ 5ml CARBAPENEMS DORIBAX INJ 500MG imipenem/ cilastatin inj 50mg, 500mg INVANZ INJ GM meropenem inj 500mg CHLORAMPHENICOLS CHLORAMPHENICAL INJ GM CYCLIC LIPOPEPTIDES CUBICIN INJ 500MG GLYCYLCYCLINES TYGACIL INJ 50MG LEPROSTATICS DAPSONE TAB 5MG, 00MG LINCOSAMIDES clindamycin cap 75mg, 50mg, 300mg clindamycin inj 600mg/ ml clindamycin syrup 75mg/ 5ml clindamycin/ d5w inj 300mg/ 50ml, 600mg/ 50ml, 900mg/ 50ml LINCOCIN INJ 300MG/ ML OXAZOLIDINONES linezolid 0mg/ ml susp linezolid inj mg/ ml linezolid tab 600mg SIVEXTRO INJ 00MG SIVEXTRO TAB 00MG ZYVOX SUSP 00MG/ 5ML POLYMYXINS polymyxin B sulfate inj unit STREPTOGRAMINS SYNERCID INJ 500MG ANTIMALARIALS ANTIMALARIAL COMBINATIONS atovaquone/ proguanil tab 6.5-5mg, 50-00mg COARTEM TAB 0-0MG NM NM NM NM NM NM QL=6 Vials/5 Days NM QL=6 Tabs/5 Days NM NM 3

36 ANTIMALARIALS chloroquine tab 50mg, 500mg DARAPRIM TAB 5MG hydroxychloroquine tab 00mg mefloquine tab 50mg PRIMAQUINE TAB 6.3MG quinine sulfate cap 3mg ANTIMYASTHENIC AGENTS ANTIMYASTHENIC AGENTS GUANIDINE TAB 5MG MESTINON TIMESN TAB 80MG pyridostigmine tab 60mg ANTIMYASTHENIC/ CHOLINERGIC AGENTS ANTIMYASTHENIC/ CHOLINERGIC AGENTS pyridostigmine bromide 80mg ER tab ANTIMYCOBACTERIAL AGENTS ANTI TB COMBINATIONS RIFAMATE CAP MG RIFATER TAB MG ANTIMYCOBACTERIAL AGENTS CASTAT INJ GM ethambutol tab 00mg, 00mg isoniazid inj 00mg/ ml isoniazid syrup 50mg/ 5ml isoniazid tab 00mg, 300mg SER GRANULE GM PRIFTIN 50MG TAB pyrazinamide tab 500mg rifabutin cap 50mg rifampin cap 50mg, 300mg rifampin inj 600mg SIRTURO TAB 00MG NM TRECATOR TAB 50MG ANTINEOPLASTICS AND ADJUNCTIVE THERAPIES ALKYLATING AGENTS BICNU INJ 00MG NM BUSULFEX INJ 6MG/ ML carboplatin inj 50mg/ 5ml cisplatin inj mg/ ml CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 5MG, 50MG GLEOSTINE 5MG CAP GLEOSTINE CAP 0MG, 0MG, 00MG

37 HEXALEN CAP 50MG ifosfamide inj gm LEUKERAN TAB MG LOMUSTINE CAP 0MG, 0MG, 00MG melphalan inj 50mg MUSTARGEN INJ 0MG oxaliplatin inj 00mg/ 0ml THIOTE 5MG INJ TREANDA INJ 5MG, 00MG ZANOSAR INJ GM ANTIMETABOLITES adrucil 500mg/ 0ml inj ALIMTA INJ 500MG ARRANON INJ 5MG/ ML azacitidine inj 00mg cladribine inj mg/ ml CLOLAR INJ MG/ ML cytarabine inj 0mg/ ml, 00mg/ ml decitabine inj 50mg fludarabine inj 50mg fluorouracil inj 50mg/ ml FOLOTYN INJ 0MG/ ML gemcitabine inj gm mercaptopurine tab 50mg methotrexate inj 5mg/ ml, 50mg/ ml methotrexate tab.5mg PURIXAN SUSP 0MG/ ML TABLOID TAB 0MG TREXALL TAB 5MG, 7.5MG, 0MG, 5MG ANTINEOPLASTIC - ANGIOGENESIS INHIBITORS AVASTIN 00MG/ 6ML INJ AVASTIN INJ 00MG/ ML CYRAMZA 00MG/ 0ML INJ CYRAMZA 500MG/ 50ML INJ ZALTRAP INJ 00MG/ ML ANTINEOPLASTIC - ANTIBODIES ARZERRA INJ 00MG/ 5ML DARZALEX 00MG/ 5ML INJ EMPLICITI 300MG INJ ERBITUX SOLN 00MG/ 50ML HERCEPTIN INJ 0MG KADCYLA INJ 00MG KEYTRUDA 00MG/ ML INJ NM NM NM NSO NM NM NM NSO NM NM NSO NM NSO NM NSO NM LD NM NSO NM NSO NM NM NM NSO NM NSO 5

38 KEYTRUDA IV SOLN 50MG OPDIVO INJ 0MG/ ML PERJETA INJ 30MG/ ML RITUXAN INJ 0MG/ ML VECTIBIX INJ 00MG/ 5ML YERVOY INJ 50MG/ 0ML ANTINEOPLASTIC - HEDGEHOG THWAY INHIBITORS ERIVEDGE CAP 50MG ODOMZO 00MG CAP ANTINEOPLASTIC - HORMONAL AND RELATED AGENTS anastrozole tab mg bicalutamide tab 50mg ELIGARD INJ 7.5MG,.5MG, 30MG, 5MG EMCYT CAP 0MG exemestane tab 5mg FARESTON TAB 60MG FASLODEX INJ 50MG/ 5ML FIRMAGON INJ 0MG FIRMAGON INJ 80MG flutamide cap 5mg letrozole tab.5mg leuprolide inj 5mg/ ml LUPRON DEPOT INJ 3.75MG, 7.5MG,.5MG,.5MG, 30MG, 5MG LYSODREN TAB 500MG megestrol acetate susp 0mg/ ml megestrol acetate tab 0mg, 0mg NILANDRON TAB 50MG SOLTAMOX ORAL SOLN 0MG/ 5ML tamoxifen citrate tab 0mg, 0mg TRELSTAR DEPOT MIXJECT INJ 3.75MG TRELSTAR LA MIXJECT INJ.5MG TRELSTAR MIXJECT INJ.5MG XTANDI CAP 0MG ZYTIGA TAB 50MG ANTINEOPLASTIC - IMMUNOMODULATORS POMALYST CAP MG, MG, 3MG, MG ANTINEOPLASTIC ANTIBIOTICS bleomycin sulfate inj 30unit COSMEGEN INJ 0.5MG daunorubicin inj 5mg/ ml DAUNOXOME MG/ ML INJ doxorubicin inj mg/ ml NM NSO NM NSO NM NSO NM NM NM NSO NM NSO LD NM NSO NM NM NM NSO NSO NM NSO NSO NSO NM NM NM NM NSO QL=0 Caps/30 Days NM NSO NM NSO NM 6

39 epirubicin inj mg/ ml idarubicin inj mg/ ml mitomycin inj 0mg mitoxantrone inj mg/ ml ANTINEOPLASTIC COMBINATIONS LONSURF 5-6.MG TAB LONSURF 0-8.9MG TAB ANTINEOPLASTIC ENZYME INHIBITORS AFINITOR DISPERZ TAB MG, 3MG, 5MG AFINITOR TAB.5MG, 5MG, 7.5MG, 0MG ALECENSA 50MG CAP BELEODAQ IV INJ 500MG BOSULIF TAB 00MG, 500MG CAPRELSA TAB 00MG, 300MG COMETRIQ CAP CK COTELLIC 0MG TAB FARYDAK CAP 0MG, 5MG, 0MG GILOTRIF TAB 0MG, 30MG, 0MG GLEEVEC TAB 00MG, 00MG IBRANCE CAP 75MG, 00MG, 5MG ICLUSIG TAB 5MG, 5MG IMBRUVICA CAP 0MG INLYTA TAB MG, 5MG IRESSA 50MG TAB ISTODAX INJ 0MG JAKAFI TAB 5MG, 0MG, 5MG, 0MG, 5MG LENVIMA THERAPY CK 0MG, MG, 0MG, MG LYNRZA CAP 50MG MEKINIST TAB 0.5MG, MG NEXAVAR TAB 00MG NINLARO.3MG CAP NINLARO 3MG CAP NINLARO MG CAP SPRYCEL TAB 0MG, 50MG, 70MG, 80MG, 00MG, 0MG STIVARGA TAB 0MG SUTENT CAP.5MG, 5MG, 37.5MG, 50MG TAFINLAR CAP 50MG, 75MG TAGRISSO 0MG TAB TAGRISSO 80MG TAB TARCEVA TAB 5MG, 00MG, 50MG TASIGNA CAP 50MG, 00MG NM NSO NM NSO NM NSO NM NSO QL=30 Tabs/30 Days NM NSO NM NSO NM NSO NM NSO NM NSO LD NM NSO NM NSO NM NSO QL=30 Tabs/30 Days NM NSO NM NSO NM NSO NM NSO QL=0 Caps/30 Days NM NSO QL=0 Tabs/30 Days NM NSO NM NSO NM NSO QL=60 Tabs/30 Days NM NSO NM NSO NM NSO LD NM NSO NM NSO NM NSO NM NSO NM NSO NM NSO QL=0 Tabs/30 Days NM NSO NM NSO QL=0 Caps/30 Days LD NM NSO LD NM NSO NM NSO NM NSO 7

40 TORISEL SOLN 5MG/ ML TYKERB TAB 50MG VELCADE INJ 3.5MG VOTRIENT TAB 00MG XALKORI CAP 00MG, 50MG ZELBORAF TAB 0MG ZOLINZA CAP 00MG ZYDELIG TAB 00MG, 50MG ZYKADIA CAP 50MG ANTINEOPLASTIC ENZYMES ERWINAZE INJ 0000UNIT ONCASR INJ 750UNIT/ ML ANTINEOPLASTICS MISC. ACTIMMUNE INJ 00MCG/ 0.5ML bexarotene 75mg cap dacarbazine inj 00mg hydroxyurea cap 500mg INTRON-A INJ UNIT, UNIT INTRON-A INJ UNIT, UNIT MATULANE CAP 50MG PROLEUKINE IV SOLN UNIT SYLATRON INJ 96MCG, MCG, 888MCG SYNRIBO INJ 3.5MG TARGRETIN CAP 75MG tretinoin cap 0mg TRISENOX INJ 0MG/ 0ML UVADEX SOLN 0MCG/ ML CHEMOTHERAPY ADJUNCTS ELITEK INJ.5MG KEPIVANCE INJ 6.5MG CHEMOTHERAPY RESCUE/ ANTIDOTE AGENTS amifostine inj 500mg dexrazoxane inj 0mg/ ml FUSILEV INJ 50MG leucovorin inj 00mg, 350mg leucovorin tab 5mg, 0mg, 5mg, 5mg LEVOLEUCOVORIN INJ 0MG/ ML mesna inj 00mg/ ml MESNEX TAB 00MG MITOTIC INHIBITORS ABRAXANE IV SUSP 00MG DOCEFREZ INJ 0MG, 80MG DOCETAXEL INJ 0MG/ ML NM LD NM NSO NM NM NSO NM NSO NM NSO NM NSO NSO NM NSO NM NSO NM NM NM NSO NM NM NM NSO NM NM NSO NM NM NM NM NM 8

41 DOCETAXEL INJ 0MG/ ML ETOPOPHOS INJ 00MG etoposide inj 0mg/ ml HALAVEN INJ MG/ ML IXEMPRA INJ 5MG JEVTANA INJ 60MG/.5ML paclitaxel inj 6mg/ ml VINBLASTINE INJ MG/ ML vincasar PFS inj mg/ ml vincristine inj mg/ ml vinorelbine inj 0mg/ ml TOPOISOMERASE I INHIBITORS irinotecan inj 0mg/ ml topotecan inj mg ANTIRKINSON AGENTS ANTIRKINSON ADJUVANTS carbidopa tab 5mg ANTIRKINSON ANTICHOLINERGICS benztropine inj mg/ ml benztropine tab 0.5mg, mg, mg trihexyphenidyl soln 0.mg/ ml trihexyphenidyl tab mg, 5mg ANTIRKINSON COMT INHIBITORS entacapone tab 00mg tolcapone tab 00mg ANTIRKINSON DOMINERGICS amantadine cap 00mg amantadine syrup 50mg/ 5ml APOKYN INJ 0MG/ ML bromocriptine cap 5mg bromocriptine tab.5mg carbidopa/ levodopa ER tab 5-00mg, 50-00mg carbidopa/ levodopa ODT 0-00mg, 5-00mg, 5-50mg carbidopa/ levodopa tab 0-00mg, 5-00mg, 5-50mg CARBIDO/ LEVODO/ ENTACAPONE TAB (ALL STRENGTHS) NEUPRO TCH MG, MG, 3MG, MG, 6MG, 8MG pramipexole 0.375mg ER tab pramipexole 0.75mg ER tab pramipexole.5mg ER tab pramipexole.5mg ER tab NM NM NM NM NM 9

42 pramipexole 3mg ER tab pramipexole.5mg ER tab pramipexole tab 0.5mg, 0.5mg, 0.5mg, 0.75mg, mg,.5mg ropinirole ER tab mg, mg, 6mg, 8mg, mg ropinirole tab 0.5mg, 0.5mg, mg, mg, 3mg, mg, 5mg STALEVO TAB 50MG, 75MG, 00MG, 5MG, 50MG, 00MG ANTIRKINSON MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS AZILECT TAB 0.5MG, MG selegiline cap 5mg selegiline tab 5mg ANTIPSYCHOTICS/ ANTIMANIC AGENTS ANTIMANIC AGENTS lithium carbonate cap 50mg, 300mg, 600mg lithium carbonate ER tab 300mg, 50mg lithium carbonate tab 300mg lithium citrate soln 8meq/ 5ml ANTIPSYCHOTICS - MISC. EQUETRO CAP 00MG, 00MG, 300MG GEODON INJ 0MG LATUDA TAB 0MG, 0MG, 60MG, 80MG, 0MG NSO QL=30 Tabs/30 Days ziprasidone cap 0mg, 0mg, 60mg, 80mg BENZISOXAZOLES FANAPT TAB MG, MG, MG, 6MG, 8MG, 0MG, NSO MG FANAPT TAB TITRATION CK NSO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG, 78MG, 7MG, NSO 56MG, 3MG INVEGA TAB.5MG, 3MG, 6MG, 9MG NSO paliperidone.5mg ER tab NSO paliperidone 3mg ER tab NSO paliperidone 6mg ER tab NSO paliperidone 9mg ER tab NSO RISPERDAL INJ.5MG, 5MG, 37.5MG, 50MG risperidone ODT 0.5mg, 0.5mg, mg, mg, 3mg, mg risperidone soln mg/ ml risperidone tab 0.5mg, 0.5mg, mg, mg, 3mg, mg BUTYROPHENONES haloperidol decanoate inj 50mg/ ml, 00mg/ ml haloperidol inj 5mg/ ml haloperidol oral conc mg/ ml 30

43 haloperidol tab 0.5mg, mg, mg, 5mg, 0mg, 0mg DIBENZAPINES CLOZAPINE ODT.5MG, 5MG, 00MG, 50MG, 00MG clozapine tab 5mg, 50mg, 00mg, 00mg FAZACLO TAB.5MG, 5MG, 00MG, 50MG, 00MG loxapine cap 5mg, 0mg, 5mg, 50mg olanzapine inj 0mg olanzapine ODT 5mg, 0mg, 5mg, 0mg olanzapine tab.5mg, 5mg, 7.5mg, 0mg, 5mg, 0mg quetiapine tab 5mg, 50mg, 00mg, 00mg, 300mg, 00mg SAPHRIS SL TAB.5MG, 5MG, 0MG SEROQUEL XR TAB 50MG, 50MG, 00MG, 300MG, 00MG VERSACLOZ SUSP 50MG/ ML ZYPREXA 0MG INJ DIHYDROINDOLONES MOLINDONE 0MG TAB MOLINDONE 5MG TAB MOLINDONE 5MG TAB PHENOTHIAZINES chlorpromazine inj 5mg/ ml chlorpromazine tab 0mg, 5mg, 50mg, 00mg, 00mg compro supp 5mg fluphenazine decanoate inj 5mg/ ml fluphenazine elixir.5mg/ 5ml fluphenazine inj.5mg/ ml fluphenazine oral conc 5mg/ ml fluphenazine tab mg,.5mg, 5mg, 0mg perphenazine tab mg, mg, 8mg, 6mg prochlorperazine inj 5mg/ ml prochlorperazine supp 5mg prochlorperazine tab 5mg, 0mg thioridazine tab 0mg, 5mg, 50mg, 00mg trifluoperazine tab mg, mg, 5mg, 0mg QUINOLINONE DERIVATIVES ABILIFY MAINTENA INJ 300MG, 00MG ARIPIPRAZOLE ODT 0MG, 5MG aripiprazole tab mg, 5mg, 0mg, 5mg, 0mg, 30mg REXULTI 0.5MG TAB REXULTI 0.5MG TAB NSO QL=60 Tabs/30 Days NSO NSO NSO QL=60 Tabs/30 Days QL=60 Tabs/30 Days NSO QL=30 Tabs/30 Days NSO QL=30 Tabs/30 Days 3

44 REXULTI MG TAB NSO QL=30 Tabs/30 Days REXULTI MG TAB NSO QL=30 Tabs/30 Days REXULTI 3MG TAB NSO QL=30 Tabs/30 Days REXULTI MG TAB NSO QL=30 Tabs/30 Days THIOXANTHENES thiothixene cap mg, mg, 5mg, 0mg ANTISEPTICS & DISINFECTANTS CHLORINE ANTISEPTICS CHLORHEXIDINE GLUCONATE LIQUID %* QL=0 ml/365 Days chlorhexidine gluconate liquid %* QL=0 ml/365 Days CHLORHEXIDINE GLUCONATE DS %* QL=38 Packets/365 Days IODINE ANTISEPTICS POVIDONE-IODINE D 0%* povidone-iodine soln 0%* povidone/ iodine soln 7.5%* ANTIVIRALS ANTIRETROVIRALS abacavir tab 300mg abacavir/ lamivudine/ zidovudine tab mg APTIVUS CAP 50MG NM APTIVUS SOLN 00MG/ ML NM ATRIPLA TAB MG NM COMPLERA TAB MG NM CRIXIVAN CAP 00MG, 00MG didanosine cap 5mg, 00mg, 50mg, 00mg EDURANT TAB 5MG NM EMTRIVA CAP 00MG EMTRIVA SOLN 0MG/ ML EPZICOM TAB MG NM EVOTAZ TAB MG NM FUZEON INJ 90MG NM GENVOYA MG TAB NM INTELENCE TAB 00MG, 00MG NM INTELENCE TAB 5MG INVIRASE CAP 00MG INVIRASE TAB 500MG NM ISENTRESS CHEW TAB 00MG NM ISENTRESS CHEW TAB 5MG ISENTRESS POWDER CK 00MG ISENTRESS TAB 00MG NM KALETRA SOLN 80-0MG/ ML NM KALETRA TAB 00-5MG 3

45 KALETRA TAB 00-50MG lamivudine soln 0mg/ ml lamivudine tab 50mg, 300mg lamivudine/ zidovudine tab mg LEXIVA SUSP 50MG/ ML LEXIVA TAB 700MG nevirapine 00mg ER tab nevirapine ER tab 00mg NEVIRAPINE SUSP 50MG/ 5ML nevirapine tab 00mg NORVIR CAP 00MG NORVIR SOLN 80MG/ ML NORVIR TAB 00MG PREZCOBIX TAB MG PREZISTA SUSP 00MG/ ML PREZISTA TAB 600MG, 800MG PREZISTA TAB 75MG, 50MG RESCRIPTOR TAB 00MG, 00MG RETROVIR INJ 0MG/ ML REYATAZ CAP 50MG, 00MG, 300MG REYATAZ POWDER CKET 50MG SELZENTRY TAB 50MG, 300MG stavudine cap 5mg, 0mg, 30mg, 0mg stavudine oral soln mg/ ml STRIBILD TAB MG SUSTIVA CAP 50MG, 00MG SUSTIVA TAB 600MG TIVICAY TAB 50MG TRIUMEQ TAB MG TRUVADA TAB MG TYBOST TAB 50MG VIDEX SOLN GM VIRACEPT TAB 50MG, 65MG VIRAMUNE SUSP 50MG/ 5ML VIRAMUNE XR TAB 00MG VIREAD POWDER 0MG/ GM VIREAD TAB 50MG, 00MG, 50MG, 300MG VITEKTA TAB 85MG, 50MG ZIAGEN SOLN 0MG/ ML zidovudine cap 00mg zidovudine syrup 0mg/ ml zidovudine tab 300mg CMV AGENTS NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM NM QL=60 Tabs/30 Days NM NM NM NM NM 33

46 cidofovir inj 75mg/ ml ganciclovir inj 500mg VALCYTE SOLN 50MG/ ML valganciclovir tab 50mg HETITIS AGENTS adefovir tab 0mg BARACLUDE SOLN 0.05MG/ ML entecavir tab 0.5mg, mg EPIVIR HBV SOLN 5MG/ ML HARVONI TAB 90-00MG lamivudine tab 00mg moderiba tab 00mg MODERIBA TAB DOSE CK PEG-INTRON INJ (ALL STRENGTHS) PEGASYS INJ 80MCG/ 0.5ML, 80MCG/ ML PEGASYS PROCLICK INJ 35MCG/ 0.5ML, 80MCG/ 0.5ML RIBAK TAB 00MG RIBAK TAB 600MG ribasphere cap 00mg ribasphere tab 00mg, 00mg ribasphere tab 600mg ribavirin cap 00mg ribavirin tab 00mg SOVALDI TAB 00MG TYZEKA TAB 600MG HERPES AGENTS acyclovir cap 00mg acyclovir inj 50mg/ ml acyclovir susp 00mg/ 5ml acyclovir tab 00mg, 800mg famciclovir tab 5mg, 50mg, 500mg valacyclovir tab 500mg, gm INFLUENZA AGENTS RELENZA DISKHALER 5MG rimantadine tab 00mg TAMIFLU CAP 30MG TAMIFLU CAP 5MG, 75MG TAMIFLU SUSP 6MG/ ML RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS (RSV) AGENTS VIRAZOLE SOLN 6GM ASPIRIN NM NM NM QL=30 Tabs/30 Days NM NM NM NM NM NM NM QL=30 Tabs/30 Days QL=56 Blisters/80 Days QL=8 Caps/80 Days QL=8 Caps/80 Days QL=9 Bottles/80 Days NM 3