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堡钢水
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1 1434 htp: //wwwchinagpnet 慢性肾脏病各分期患者矿物质骨代谢指标变化特征研究论著胡丽莉, 涂卫平, 房向东, 徐承云摘要目的分析慢性肾脏病 (CKD)1~5 期患者矿物质骨代谢指标变化特征, 为早期 CKD 患者矿物质骨代谢的治疗提供依据方法回顾性选取 2013 年在南昌大学第二附属医院肾内科住院且符合纳入标准的 391 例 CKD 患者的临床资料, 依据肾脏病预后质量倡议 (KDOQI) 指南推荐的 CKD 分期标准将患者分为 CKD1~2 期 32 例 (CKD 1~2 期组 ) CKD3 期 67 例 (CKD3 期组 ) CKD4 期 79 例 (CKD4 期组 ) CKD5 期 213 例 (CKD5 期组 ) 比较 4 组患者一般资料 ( 性别年龄糖尿病发生率 ) 血肌酐估算肾小球滤过率 (egfr) 矿物质骨代谢指标 { 血钙血磷血钙磷乘积全段甲状旁腺激素 (ipth) 25 羟维生素 D 3 骨型碱性磷酸酶 (BSALP) 骨钙素 }; 分析 CKD 患者 egfr 部分矿物质骨代谢指标 ipth BSALP 骨钙素的相关性 ; 并计算 CKD 期组患者血钙血磷血钙磷乘积 ipth 达标率 ( 达标率均参照 KDOQI 指南推荐的 CKD 患者矿物质骨代谢指标参考范围 ) 结果 CKD3 期组患者低于 CKD1~2 期组 (P<005);CKD4 期组患者血磷血钙磷乘积 ipth BSALP 高于 CKD1~2 期组, 低于 CKD1~2 期组和 CKD3 期组, 骨钙素高于 CKD1~2 期组和 CKD3 期组 (P<005);CKD5 期组患者血钙低于 CKD1~2 期组 CKD3 期组 CKD4 期组, 血磷血钙磷乘积 ipth 骨钙素高于 CKD1~2 期组 CKD3 期组 CKD4 期组, 低于 CKD1~2 期组和 CKD3 期组, BSALP 高于 CKD1~2 期组 CKD3 期组 (P<005) egfr 与 ipth BSALP 骨钙素呈负相关 (r 值分别为 ,P<005), 与呈正相关 (r=034,p<005);ipth 与呈负相关 (r =-017,P<005), 与 BSALP 骨钙素呈正相关 (r 值分别为 ,P<005); 与骨钙素呈负相关 (r=-011,p<005), 与 BSALP 无直线相关关系 (r=-010,p>005);bsalp 与骨钙素呈正相关 (r=025,p<005) CKD3 4 5 期组患者血钙达标率分别为 866% (58/67) 797% (63/79) 和 376% (80/213);CKD3 4 5 期组患者血磷达标率分别为 821% (55/67) 696% (55/79) 460% (98/213);CKD3 4 5 期组患者血钙磷乘积达标率分别为 1000% (67/67) 975% (77/79) 765% (163/213);CKD3 4 5 期组患者 ipth 达标率分别为 433% (29/67) 266% (21/79) 390% (83/213) CKD3 4 5 期组患者各项指标均达标的达标率分别为 313% (21/67) 190% (15/79) 117% (25/213) 结论早中期 CKD 患者已存在矿物质骨代谢指标异常, 且随着肾功能的恶化,iPTH BSALP 骨钙素均有不同程度的升高; 血钙血磷在 CKD4~5 期变化明显 ;CKD1~5 期患者普遍存在不足和缺乏现象,CKD3~5 期患者矿物质骨代谢指标符合 KDOQI 指南推荐参考范围的达标率很低, 特别是 ipth 关键词肾病 ; 慢性病 ; 矿物质骨代谢中图分类号 R692 文献标识码 A DOI:103969/jisn 胡丽莉, 涂卫平, 房向东, 等慢性肾脏病各分期患者矿物质骨代谢指标变化特征研究 [J]. 中国全科医学, 2017,20(12): [wwwchinagpnet] HULL,TUW P,FANGXD,etalChangingcharacteristicsofmineralandbonemetabolismindicatorsinpatientswith chronickidneydiseaseatdiferentstages[j].chinesegeneralpractice,2017,20(12): ChangingCharacteristicsofMineraland BoneMetabolism Indicatorsin Patientswith ChronicKidneyDiseaseat DiferentStages HULi-li,TUWei-ping,FANGXiang-dong,XUCheng-yun DepartmentofNephrology,theSecondAfiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China Corespondingauthor:XUCheng-yun,Asociatechiefphysician; @qqcom Abstract Objective Toanalyzethechangingcharacteristicsofmineralandbonemetabolismindicatorsinpatients withchronickidneydisease(ckd)atstage1tostage5andtoprovidebasisfortreatmentofpatientswithckd inearly stagesmethods Accordingtotheinclusioncriteria,391patientswithCKDhospitalizedinDepartmentofNephrologyofthe SecondAfiliatedHospitalofNanchangUniversityin2013wereenroledandtheirclinicaldatawerecolectedretrospectivelyOn thebasisofckdstaginginkidneydiseaseoutcomesqualityinitiative(kdoqi)guidelines,patientsweredividedintockdof 江西省南昌市, 南昌大学第二附属医院肾脏科通信作者 : 徐承云, 副主任医师 ; @qqcom

2 htp: //wwwchinagpnet 1435 stage1to2group(n=32),ckdofstage3group(n=67),ckdofstage4group(n=79),andckdofstage5group(n =213)Comparisonof4groupsofpatientswiththegeneralinformation(gender,age,incidenceofdiabetesmelitus),serum creatinine,estimatedglomerularfiltrationrate(egfr)andmineralandbonemetabolism indicators{serum calcium,serum phosphorusandserumcalcium-phosphorusproduct,intactparathyroidhormone(ipth),25-hydroxyvitamind 3 25(OH) D 3,bone-specificalkalinephosphatase(BSALP),osteocalcin} ofpatientsin4groupswerecompared;thecorelation betweenegfrandpartialindicatorsofmineralandbonemetabolism ipth,,bsalp,osteocalcin ofpatients withckd wasanalyzed;andthequalifiedrateofserum calcium,serum phosphorus,calcium-phosphorusproduct,ipth (qualifiedratereferedtothereferencerangeofmineralandbonemetabolicindicatorsofckdpatientsrecommendedinkdoqi guidelines)amongckdofstage3,stage4andstage5groupswerecalculatedresults The ofckdofstage3 groupwaslowerthanthatofckd ofstage1to2group(p<005);theserum phosphorus,serum calcium -phosphorus product,ipth,bsalpofckdofstage4groupwerehigherthanthatofckdofstage1to2group,its ofwas lowerandosteocalcinwashigherthanthatofckdofstage1to2groupandckdofstage3group(p<005)serumcalciumof CKDofstage5groupwaslowerthanthatoftheother3groups,whileitsserum phosphorus, serum calcium -phosphorus product,ipth,osteocalcinwerehigherthanthatoftheother3groups,andits waslowerthanthatofckdof stage1to2groupandckdofstage3group,whilebsalpwashigherthanthatoftheabove2groups(p<005)egfrwas negativelycorelatedwithipth,bsalp,osteocalcin(r=-049, -018, -043respectively,P<005),andpositively corelatedwith (r=034,p<005)ipth wasnegativelycorelatedwith (r=-017,p< 005),andpositivelycorelatedwithBSALP,osteocalcin(r=034,060respectively,P<005) was negativelycorelatedwithosteocalcin(r=-011,p<005)andnotcorelatedwithandbsalp(r=-010,p>005). BSALPwaspositivelycorelatedwithosteocalcin(r=025,P<005)ThequalifiedrateofserumcalciumofpatientsinCKD ofstage3,ckd ofstage4andckd ofstage5groupswas866% (58/67),797% (63/79)and376% (80/213) respectively,thequalifiedrateofserumphosphorusofpatientsintheabove3groupswas821% (55/67),696% (55/79), 460% (98/213);theirqualifiedrateofserum calcium-phosphorusproductwas1000% (67/67),975% (77/79), 765% (163/213)respectively,andtheirqualifiedrateofiPTH was433% (29/67),266% (21/79),390% (83 /213)respectivelyThequalifiedrateofeachindicatorreachingthestandardofpatientsinCKDofstage3,CKDofstage4and CKDofstage5groupswas313% (21/67),190% (15/79),117% (25/213)respectivelyConclusion Therehave beenabnormalmineralmetabolismindicatorsintheearlyandmiddlestageofpatientswithckdmoreover,withthedeterioration ofrenalfunction,ipth,bsalp,osteocalcinhavealincreasedatdiferentdegreesthereareobviouschangesinserumcalcium andserumphosphateinckdofstage4to5thephenomenonofinsuficient isprevailinginckdofstage1to5 amongpatientswithckdthequalifiedrateofindicatorsofmineralandbonemetabolismisverylow,especialyipth,which accordswiththereferencerangeofkdoqiguidelines Keywords Nephrosis;Chronicdisease;Mineralandbonemetabolism 近十几年来慢性肾脏病 (CKD) 发病率大幅度升高在 CKD 早期阶段, 患者的死亡风险远超过疾病进展至终末期肾脏病 (ESRD) [1], 且心血管事件是 CKD 患者最重要的死亡原因大量研究表明,CKD 患者矿物质骨代谢指标异常是心血管事件的危险因素 [2-7] 矿物质骨代谢指标主要包括血钙血磷全段甲状旁腺激素 (ipth) 维生素 D 等, 其异常改变易引起心血管及软组织钙化, 加重 CKD 患者心血管病变 [3] 高磷血症是 CKD 患者病死率增加的危险因素 [4] 骨型碱性磷酸酶 (BSALP) 水平与早期 CKD 患者心血管事件发病率和病死率相关 [5-6] 25 羟维生素 D 3 缺乏是 CKD 患者病死率增加的危险因素 [7] 为了更好的治疗 CKD 患者矿物质骨代谢指标异常及其并发症, 肾脏病预后质量倡议 (KDOQI) 指南推荐了 CKD3~5 期患者血钙血磷血钙磷乘积及 ipth 等指标的控制范围 [8] ; 而在国外研究中 CKD1~5 期患者符合 KDOQI 指南推荐范围的百分比很低 [9] 目前国内有关透析前 CKD 患者矿物质骨代谢指标的研究很少, 本研究旨在观察 CKD1~5 期患者矿物质骨代谢指标的变化特征, 为早期 CKD 患者的临床治疗提供理论依据 1 对象与方法 11 纳入与排除标准纳入标准 : (1) 血钙血磷 ipth BSALP 及骨钙素等临床资料完整者 ;(2) 年龄 18 岁者排除标准 : (1) 原发性甲状旁腺功能亢进者 ;(2) 恶性疾病或肝功能损伤者 ;(3) 3 个月内服用钙剂维生素 D 及磷结合剂者 ;(4) 正在行透析治疗或有肾移植史者 ; (5) 急性肾衰竭大量蛋白尿者 12 研究对象回顾性选取 2013 年在南昌大学第二附属医院肾内科住院且符合纳入标准的 391 例 CKD 患者的临床资料, 其中原发性肾小球病 143 例 (366%), 继发性肾脏病 164 例 (419%), 肾小管间质病 18 例 (46%), 多囊肾 20 例 (51%), 其他慢性肾脏病 ( 遗传性肾脏病尿路感染等 )32 例 (82%), 病因不

3 1436 htp: //wwwchinagpnet 明 14 例 (36%) 本研究经南昌大学第二附属医院伦理委员会批准 13 CKD 诊断标准及分期 CKD 诊断标准及分期参照 KDOQI 指南进行判定 [3], 并采用肾脏病饮食改良 (MDRD) 简化公式计算估算肾小球滤过率 (egfr) CKD1 期 egfr 90ml min -1 (173m 2 ) -1,CKD2 期 egfr60~89ml min -1 (173m 2 ) -1,CKD3 期 egfr30~59ml min -1 (173m 2 ) -1,CKD4 期 egfr15~29ml min -1 (173m 2 ) -1,CKD5 期 egfr<15ml min -1 (173m 2 ) -1 本文血钙均为校正钙校正钙 (mg/dl) = 钙 +08 (40- 清蛋白 ) KDOQI 指南推荐的 CKD 患者矿物质骨代谢指标参考范围 [3] : (1) CKD3~4 期血钙 85~102mg/dl, CKD5 期血钙 84~95mg/dl (2) CKD3~4 期血磷 27~46mg/dl,CKD5 期血磷 35~55mg/dl (3) CDK3~5 期血钙磷乘积 55mg 2 /dl 2 (4) CKD3 期 ipth35~70ng/l,ckd4 期 ipth71~110ng/l,ckd 5 期 ipth150~300ng/l (5) 在 15~30 μg/l 示维生素 D 不足, <15μg/L 示维生素 D 缺乏, <7μg/L 示维生素 D 严重缺乏 CKD 各分期患者血钙血磷血钙磷乘积 ipth 符合 KDOQI 指南推荐的参考范围则记为达标 14 方法依据 KDOQI 指南推荐的 CKD 分期将患者分为 CKD1~2 期 32 例 (CKD1~2 期组 ) CKD3 期 67 例 (CKD3 期组 ) CKD 4 期 79 例 (CKD 4 期组 ) CKD5 期 213 例 (CKD5 期组 ), 比较 4 组患者的一般资料 ( 性别年龄糖尿病发生率 ) 血肌酐 egfr 矿物质骨代谢指标血钙血磷血钙磷乘积 ipth BSALP 骨钙素 ; 分析 CKD 患者 egfr 部分矿物质骨代谢指标 ipth BSALP 骨钙素间的相关性; 计算 CKD3 4 5 期组患者血钙血磷血钙磷乘积 ipth 达标率 15 统计学方法采用 SPSS170 统计学软件进行数据分析计量资料以 (x±s) 表示, 多组间比较采用单因素方差分析, 组间两两比较采用 q 检验 ; 计数资料比较采用 χ 2 检验 ;CKD 患者 egfr 部分矿物质骨代谢指标间的关系采用 Pearson 相关性分析双侧检验水准 α =005 2 结果 21 4 组患者一般资料血肌酐 egfr 矿物质骨代谢指标比较 4 组患者性别年龄糖尿病发生率比较, 差异无统计学意义 (P>005) 4 组患者血肌酐 egfr 血钙血磷血钙磷乘积 ipth BSALP 骨钙素比较, 差异有统计学意义 (P<005); 其中 CKD3 期组患者低于 CKD1~2 期组, 差异有统计学意义 (P<005);CKD 4 期组患者血磷血钙磷乘积 ipth BSALP 高于 CKD 1~2 期组, 低于 CKD1~2 期组和 CKD3 期组, 骨钙素高于 CKD1~2 期组和 CKD3 期组, 差异有统计学意义 (P<005);CKD5 期组患者血钙低于 CKD1~2 期组 CKD3 期组 CKD4 期组, 血磷血钙磷乘积 ipth 骨钙素高于 CKD1~2 期组 CKD3 期组 CKD4 期组, 低于 CKD1~2 期组和 CKD3 期组,BSALP 高于 CKD1~2 期组和 CKD3 期组, 差异有统计学意义 (P<005, 见表 1) 表 1 4 组患者一般资料血肌酐 egfr 矿物质骨代谢指标比较 Table1 Comparisonofgeneralinformation,serumcreatinine,eGFR,mineralandbonemetabolismindicatorsamong4groups 组别例数性别 ( 男 / 女 ) 年龄 ( 岁 ) 糖尿病 n(%) 血肌酐 (mg/dl) egfr(ml/min) 血钙 (mg/dl) CKD1~2 期组 32 24/8 578±161 4(13) 12±03 822±191 90±11 CKD3 期组 67 45/22 597±153 16(24) 21±08 422±85 91±05 CKD4 期组 79 52/27 570±142 19(24) 37±09 211±41 91±12 CKD5 期组 /92 547±146 30(14) 93±45 84±32 82±12 bcd F(χ 2 ) 值 5973 a a P 值 <0001 <0001 <0001 组别血磷 (mg/dl) 血钙磷乘积 (mg 2 /dl 2 ) ipth(ng/l) (μg/l) BSALP(U/L) 骨钙素 (μg/l) CKD1~2 期组 34±08 303± ± ± ± ± 157 CKD3 期组 36±07 331± ± ±120 b 912± ± 333 CKD4 期组 41±08 b 372± 86 b 1335±808 b 135± 94 bc 988±215 b 774± 590 bc CKD5 期组 58±18 bcd 472±160 bcd 3585±366 bcd 117± 82 bc 1015±279 bc 1770±1422 bcd F(χ 2 ) 值 P 值 <0001 <0001 <0001 < <0001 注 : a 为 χ 2 值 ; 与 CKD1~2 期组比较, b P<005; 与 CKD3 期组比较, c P<005; 与 CKD4 期组比较, d P<005;eGFR= 估算肾小球滤过率, ipth= 全段甲状旁腺激素, =25 羟维生素 D 3,BSALP= 骨型碱性磷酸酶,CKD= 慢性肾脏病

4 htp: //wwwchinagpnet CKD 患者 egfr 部分矿物质骨代谢指标 ipth BSALP 骨钙素的相关性分析 egfr 与 ipth BSALP 骨钙素呈负相关 (r 值分别为 ,P<005), 与呈正相关 (r=034,p<005);ipth 与呈负相关 (r=-017,p<005), 与 BSALP 骨钙素呈正相关 (r 值分别为 , P <005); 与骨钙素呈负相关 (r= -011, P< 005), 与 BSALP 无直线相关关系 (r =-010,P>005);BSALP 与骨钙素呈正相关 (r =025,P<005) 23 CKD3 4 5 期组患者血钙血磷血钙磷乘积 ipth 达标率 CKD3 4 5 期组患者血钙达标率分别为 866% (58/67) 797% (63/79) 和 376% (80/213); CKD3 4 5 期组患者血磷达标率分别为 821% (55 /67) 696% (55/79) 460% (98/213);CKD3 4 5 期组患者血钙磷乘积达标率分别为 1000% (67 /67) 975% (77/79) 765% (163/213);CKD3 4 5 期组患者 ipth 达标率分别为 433% (29/67) 266% (21/79) 390% (83/213) CKD3 4 5 期组患者各项指标均达标的达标率分别为 313% (21 /67) 190% (15/79) 117% (25/213) 3 讨论由 CKD 导致的血钙血磷代谢异常, 继发性甲状旁腺功能亢进, 骨骼成分及结构改变, 会引起或加重血管及软组织钙化, 是 CKD 的常见并发症, 不仅严重影响患者的生活质量, 还与其病死率的增加密切相关与发达国家相比, 我国 CKD 防治工作比较滞后, 有关透析前期 CKD 患者矿物质骨代谢的研究也很少, 对该病的认知率治疗率以及患者各指标达标率均较低 [9-11] ; 本研究对 CKD 各分期患者矿物质骨代谢指标变化进行了更全面深入的分析, 其中部分研究结果证实了以前的研究结论 [9-11], 此外还另有发现, 主要为 : (1) CKD 分期越高的患者, 其 ipth 和骨钙素升高越明显, 且两者呈正相关 ;BSALP 上升缓慢 ; (2) CKD 各分期患者普遍存在不足和缺乏的现象 ;CKD5 期患者血钙血磷达标率较低, 应在 CKD 早期阶段进行密切监测并给予相应治疗, 降低 CKD 患者肾性骨病或心血管疾病的发生率 KDOQI 指南建议 BSALP 水平可作为评估骨代谢状态的补充检测方法 [3] BSALP 由成骨细胞分泌并释放入血, 参与骨矿化过程越来越多的证据表明, 血清 BSALP 水平是反映骨组织形态学改变的较敏感指标, 与患者的临床预后关系密切 [5-6,12] 本研究对 CKD 各分期患者 BSALP 进行统计分析, 发现其与 ipth 骨钙素的快速变化不同 ; 随着肾功能的恶化,BSALP 上升缓慢, [11] 与 RIX 等研究结果一致血钙血磷的变化会引起 ipth 的快速反应, 但是 BSALP 的变化与骨重塑有关, 而骨重塑过程缓慢 ; 此外,BSALP 的 t 1/2 为 1~2d, 而 ipth 仅为 2~5min [12] 以上分析可解释本研究中 BSALP 变化相对滞后的原因本研究结果显示, CKD 各期患者普遍存在不足和缺乏的现象, 且随着 egfr 下降, 下降明显 ; 推测 CKD 早期患者不足的高流行性与阳光照射饮食因素蛋白尿等因素有关 ; 但是随着肾功能的恶化, 缺乏甚至严重缺乏的情况明显增加, 一定程度上证实肾脏疾病是降低的危险因素有研究发现, 尿毒症毒素可直接抑制维生素 D 的光转换作用和肝脏的羟基化作用 [13-14] 缺乏是 CKD 患者心血管疾病和全因病死率增加的危险因素 [7,15] CKD3~4 期患者补充维生素 D 可降低 26% 的死亡风险或延迟患者进入透析阶段 [16] 因此, 建议在 CKD 早期阶段定期监测患者, 并进行相应的补充治疗国外大样本量研究显示,CKD3~5 期患者矿物质骨代谢指标符合 KDOQI 指南推荐范围, 其中血钙达标率分别为 907% 856% 550%; 血磷达标率分别为 909% 771% 703%;iPTH 达标率分别为 424% 246% 468%; 血钙磷乘积达标率分别为 999% 996% 838% [9] 本研究中 CKD3~4 期患者矿物质骨代谢指标达标率与上述研究结果接近, 但是 CKD5 期患者血钙血磷达标率 (376% 460%) 远低于 [9] CRAVER 等的研究结果 ( 血钙血磷达标率分别为 550% 703%) 研究显示, 高磷血症是 CKD 患者病死率增加和肾功能下降的独立危险因素 [4] 一项 Meta 分析结果显示,CKD 患者血磷水平增加 10mg/dl, 其死亡风险增加 18% RR =118,95% CI(012, 125) [17] 分析国内 CKD5 期患者低钙血症高磷血症问题较国外突出的原因包括 : (1) 饮食中磷的摄入量过多, 国内大多数医院没有营养师对 CKD 患者的饮食进行健康指导 ; (2) 大多数 CKD 患者的随访时间并未参照 KDOQI 指南的建议, 至少间隔 1 年以上提示临床应对透析前期 CKD 患者血钙血磷水平进行密切监测并给予相应的治疗 CKD3~5 期患者 ipth 符合 KDOQI 指南推荐范围, 达标率分别为 433% 266% 390%, 与 CRAVER 等 [9] (424% 246% 468%) 和 RIX 等 [11] (370% 230% 390%) 的研究数据 [18] 相近 BHURIYA 等研究发现, ipth >70ng/L 的 CKD3~4 期患者心血管事件发生率增加因此, 临床

5 1438 htp: //wwwchinagpnet 应尽早综合评估 CKD 患者的血钙血磷维生素 D ipth, 并给予相应治疗综上所述, 早中期 CKD 患者已存在矿物质骨代谢紊乱 ;CKD1~5 期患者不足和缺乏问题异常严峻,CKD3~5 期患者矿物质骨代谢指标符合 KDOQI 指南推荐参考范围的达标率很低, 应在 CKD 早期阶段进行密切监测并给予相应治疗, 降低早期 CKD 患者心血管事件发生风险作者贡献 : 胡丽莉进行资料收集整理撰写论文并对文章负责 ; 涂卫平房向东进行试验设计及评估 ; 徐承云进行质量控制及审校本文无利益冲突欍欍欍欍欍本研究不足之处 : 本研究仅是对单中心慢性肾脏病 1~5 期患者矿物质骨代谢指标进行了统计分析, 且样本量较小, 尚需进行多中心大样本量的进一步研究参考文献欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍欍 [1] KEITH D S,NICHOLSG A,GULLION C M,etalLongitudinal folow-upandoutcomesamongapopulationwithchronickidney diseaseinalargemanagedcareorganization[j].archinternmed, 2004,164(6): [2] DANESEM D,BELOZEROFFV,SMIRNAKISK,etalConsistent controlofmineralandbonedisorderinincidenthemodialysispatients [J].ClinJAm SocNephrol,2008,3 (5): DOI: /CJN Epub2008Jul2 [3] MOE S, DREKE T, CUNNINGHAM J, et aldefinition, evaluation,and clasification ofrenalosteodystrophy: aposition statement from kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)[J].KidneyInt,2006,69(1): [4] KESTENBAUM B,SAMPSON JN, RUDSER K D, etalserum phosphatelevelsandmortalityriskamongpeoplewithchronickidney disease[j].jamsocnephrol,2005,16(2): epub 2004Dec22 [5] FAHRLEITNER-PAMMERA,HERBERTH J,BROWNINGSR, etalbonemarkerspredictcardiovasculareventsinchronickidney disease[j]. J Bone MinerRes, 2008, 23 (11): DOI:101359/jbmr [6] KOVESDYCP,URECHEV,LUJL,etalOutcomepredictability ofserum alkalinephosphataseinmenwithpre-dialysisckd [J]. NephrolDialTransplant, 2010, 25 (9): DOI: /ndt/gfq144Epub2010Mar17 [7] NAVANEETHANSD,SCHOLDJD,ARRIGAINS,etalLow25 hydroxyvitamindlevelsandmortalityinnon-dialysisdependentckd [J]. Am J Kidney Dis, 2011, 58 (4): DOI: /jajkd Epub2011Aug4 [8] LEVEY A S,CORESH JShouldtheK/DOQIdefinitionofchronic kidneydiseasebechanged?[j].amjkidneydis,2003,42(4): [9]CRAVERL,MARCOMP,MART?NEZI,etalMineralmetabolism parametersthroughout chronic kidney disease stages achievementofkdoqitargetranges[j].nephroldialtransplant, 2007,22(4): Epub2007Jan5 [10]G?RRIZJL,MOLINAP,BOVERJ,etalCharacteristicsofbone mineralmetabolisminpatientswithstage3-5chronickidneydisease notondialysis: resultsoftheoserce study[j]. Nefrologia, 2013, 33 ( 1 ): 46-60DOI: / Nefrologiapre2012Nov11703 [11] RIX M,ANDREASSEN H, ESKILDSEN P, etalbonemineral densityandbiochemicalmarkersofboneturnoverinpatientswith predialysischronicrenalfailure[j].kidneyint,1999,56(3): [12] SARDIWALS,MAGNUSSON P,GOLDSMITH D J,etalBone alkalinephosphataseinckd-mineralbonedisorder[j]. Am J Kidney Dis, 62 ( 4 ): DOI: / jajkd epub2013apr23 [13]ROJAS-RIVERAJ,DELAPC,RAMOSA,etalTheexpanding spectrum ofbiologicalactionsofvitamin D [J]. NephrolDial Transplant,2010,25 (9): DOI: /ndt/ gfq313epub2010jun3 [14] MICHAUD J, NAUD J, OUIMET D, etalreduced hepatic synthesisofcalcidiolinuremia[j].jamsocnephrol,2010,21 (9): DOI:101681/ASN Epub2010 Jul1 [15] PETCHEY W G, HOWDEN E J, JOHNSON D W, etal Cardiorespiratoryfitnesisindependently asociated with 25 - hydroxyvitamind inchronickidneydisease[j].clinjam Soc Nephrol, 2011, 6 (3): DOI: / CJN Epub2010Dec16 [16]SHOBENAB,RUDSERKD,DEBOERIH,etalAsociationof oralcalcitriolwithimprovedsurvivalinnondialyzedckd [J].JAm SocNephrol, 2008, 19 (8): DOI: / ASN Epub2008May7 [17]PALMERSC,HAYENA,MACASKILLP,etalSerum levelsof phosphorus,parathyroidhormone,andcalcium andrisksofdeath andcardiovasculardiseaseinindividualswithchronickidneydisease: asystematicreviewandmeta-analysis[j]. JAMA,2011,305 (11): DOI:101001/jama [18]BHURIYAR,LIS,CHENSC,etalPlasmaparathyroidhormone levelandprevalentcardiovsculardiseaseinckdstages3and4:an analysisfrom thekidneyearlyevaluationprogram (KEEP)[J]. Am JKidney Dis, 2009, 53 (4 Suppl4): S3-10DOI: /jajkd ( 收稿日期 : ; 修回日期 : ) ( 本文编辑 : 毛亚敏 )

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