生物素治疗下肢多动综合征 而且至少在过去的两年中一直这样 在人类脂肪酸合成 支链氨基酸分解代谢以及糖异生过程中 生物素是 种重要的羧化酶辅酶 虽然非一种广泛应用的疗法 但高剂量的生物素 &7 天 被报道过在肾功能衰竭和长期血液透析患者可改善其脑病及外周神经病症状 / 并且生物素已经被用于糖尿病性外周

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1 临床病例研究 肾性骨营养不良伴异常血清全段甲状旁腺激素浓度一例! " # $%"!& '! 2 2 2! 病例描述 患者女 / 岁 慢性晚期肾脏疾病 3 4 患者 有过两次失败的肾脏移植手术 我们评估了其肾性骨营养不良特别是无动力性骨疾病., 的可能 由于低浓度的正常血清全段甲状旁腺激素 #5( 测得范围 - 6 &78 参考区间 6/ &78 间歇性增高的血清钙离子浓度 测得范围 6 &78 参考区间 6 &78 以及严重的骨质疏松等 疑诊., 但是血清碱性磷酸酶活性轻度增高 / 6/ 978 参考区间 与., 患者的骨更新低下相矛盾 这种矛盾的临床现象促使我们对所用的 #5( 分析方法进行调查 标本全段 #5( 的检测分别在我们实验室的 4! $ 3% ' 免疫测定分析仪和参考实验室 奎斯特诊断公司 :+ &! 的 *+% 免疫测定分析仪上进行 分别得到 &78 和 / &78 两个差异巨大的测定值 讨 22 论 甲状旁腺激素在维持血清钙离子浓度于特定的生理范围内发挥功能 肾功能衰竭患者由于肾生成!"# $!%!&'!"!$ (! ) %* +!, %! -.!!!$ +$!!"# $!%!&'!$ (! ) %* +! / 0-1!%" - ',, %! - // %%!)!% $ - +- 的 二羟维生素 减少和高磷酸盐血症 往往继发甲状旁腺功能亢进 而 二羟维生素 减少和高磷酸盐血症都会导致低钙血症 矿物质代谢紊乱进一步刺激 #5( 生成及磷酸盐排泄 血清 #5( 增高刺激成骨细胞和破骨细胞导致过度骨吸收 继发性甲状旁腺功能亢进和矿物化作用缺失 骨软化 同时存在 为肾性骨营养不良 4; 最常见表现形式的代表 与此相反 4; 的亚型动力缺失性骨疾病 可以在接受长期腹膜或血液透析 使用骨化三醇和钙基磷酸盐过度抑制 #5( 及使用二磷酸盐治疗骨质疏松的患者中观察到 显著抑制的骨重塑往往导致骨折 为., 的特征., 的常规生化标志包括 低钙血症 低或不正常的全段 #5( 浓度以及骨更新标志物 碱性磷酸酶等 减低 在该病例中 从参考实验室得到增高的 #5( 浓度 / &78 结果与患者的临床征象非常符合 表明我们实验室得到的 #5( 浓度 &78 为假性低值 两种结果之间的巨大差异提示存在检测方法干扰 而不是由不同分析方法和特异性不同导致 故随后进行了以下试验 稀释实验证实存在一种负性干扰 因为我们实验室方法测得稀释样本的 #5( 浓度高于未经稀释的样本 未稀释 &78 稀释 / &78 异嗜性封闭试剂! 8!! ' 处理后对 #5( 测定值没有明显变化 处理后全段 #5( 为 / &78 表明异嗜性抗体或者人抗动物抗体 (... 不可能是干扰因素 进一步询问患者用药史发现 她每天摄入 &

2 生物素治疗下肢多动综合征 而且至少在过去的两年中一直这样 在人类脂肪酸合成 支链氨基酸分解代谢以及糖异生过程中 生物素是 种重要的羧化酶辅酶 虽然非一种广泛应用的疗法 但高剂量的生物素 &7 天 被报道过在肾功能衰竭和长期血液透析患者可改善其脑病及外周神经病症状 / 并且生物素已经被用于糖尿病性外周神经病变的治疗 在 3% ' 仪器上测定 #5( 以及其他检测项目时 生物素是一种公认的潜在干扰因素 并且在试剂盒说明书中建议 对于每天服用生物素剂量 & 的患者 标本采集至少应在其服用生物素 小时后进行 在罗氏 3% ' 进行 #5( 检测时 一个生物素化的抗 #5( 单克隆抗体和一个钉标记的抗 #5( 单克隆抗体与 #5( 形成夹心结构复合物 随后 加入链霉亲和素包被的磁性微粒 通过生物素与链霉亲和素结合 磁力分离夹心复合物 高生物素浓度样本可以阻止夹心结构复合物与链霉亲和素包被颗粒结合 从而错误地发出低信号 与之不同的是 *+% 全段 #5( 检测不采用生物素 链霉亲和素反应 尽管讨论中的标本是依据生产商的建议于患者使用生物素 小时后采集的 但我们仍假定错误的低检测值由生物素引起 因为我们实验室患者的标本 血清 量不足 我们采集了血浆标本 3 5. 抗凝 至参考实验室用于进一步研究实验 并在随后的实验中均采用血浆标本 当标本在 4! $ 3% ' 上进行全段 #5( 检测 适用于血清和血浆标本 时 稀释和未稀释的血浆标本检测结果与我们之前的检测结果相似 另一部分标本送往剑桥生物医学研究中心 进行生物鉴定法测定生物素浓度 测得标本的生物素浓度为 - &78 几乎高于参考区间 6 &78 上限 倍 随后采用两种不同方法对生物素的干扰作用进行鉴定 研究加入生物素对罗氏检测仪检测的影响 去除生物素后的影响 本次测定采用链霉亲和素包被颗粒检测方法 第一种方法采用向正常和高 #5( 浓度 &78 和 &78 的标本中分别加入几种不同量的游离生物素 / &78 &.% $ 图 的回收曲线说明 生物素不影响 #5( 的回收 意外的是 加入 &78 的生物素之后 得到的 #5( 检测值与该患者标本浓度相似 相对于未处理的正常血清标本 #5( 浓度减低 但在高浓度 #5( 标本却未见减低 只有当生物素达到 / &78 时 #5( 浓度才降低超过 按生产商所称 生物素浓度 &78 时 全段 #5( 检测结果不受影响 回收率改变 靶值的 与此相反 采用链霉亲和素微粒的第二种实验方法认为生物素是干扰因素 第二种方法中 % 患者标本与链霉亲和素微粒 从 % 全段 #5( 检测试剂盒的 试剂中磁力提取 摇床上室温孵育 小时 由于微粒由试剂溶液中分离得到 本试验未对患者的标本进行稀释 试验中 患者标本的 #5( 浓度从处理前的 &78 增至处理后的 &78 相对于 份没有摄入大量生物素患者标本的 #5( 回收率约为 此患者标本的 #5( 回收率 两种研究方法得出的结果不同 可能由我们加入的游离生物素与患者标本中存在的内源性生物素化分子如酶和代谢物之间的差异所致 如前所述 生物素是 种羧化酶的辅酶 通过酰胺键与羧化酶赖氨酸残基共价结合形成其生理活性形式 并且 生物素在代谢过程中会产生许多代谢产物 如双降生物素和生物胞素 我们用微生物生长反应法测定患者标本中的生物素 这种方法可能低估生物素化分子的实际浓度 结果表明生物素化分子的实际浓度应远高于 - &78 因此 第一种研究法通过加入游离生物素不能模拟患者标本中存在的内源性生物素化分子的干扰作用 但采用链霉亲和素微

3 要点谨记 -#5( 在血浆钙浓度调节上发挥关键作用 准确测定晚期肾病患者的血清 #5( 浓度对正确处理肾功能衰竭的特征性异常骨和矿物质代谢紊乱及其重要 - 出乎意料的免疫法测定结果及不同免疫法的测定结果之间存在较大差异时 可用不同方法鉴定原因 包括稀释实验 异嗜性封闭试剂处理及其他方法 对所用检测方法已知的特异性干扰也应该进行研究 - 大剂量生物素已用于治疗尿毒症性神经病变和糖尿病性外周神经病变 用生物素治疗的患者血标本中可能存在生物素化分子 其可干扰基于生物素 链霉亲和素原理的免疫测定 粒的第二种方法能够消除生物素的干扰 为了进一步确证生物素的干扰作用 在患者停止服用生物素 周后 我们再次测定了患者血清全段 #5( 的浓度 3% ' 检测结果为 &78 与同样标本在参考实验室 *+% 的检测结果 &78 相符 有趣的是 尽管生物素浓度高至 - &78 但链霉亲和素微粒处理前和处理后 #5( 的浓度相似 表明该生物素增高未导致 3% ' 的 #5( 检测干扰 数据未显示 总的来说 用链霉亲和素微粒处理试验我们发现 服用大剂量生物素治疗的肾损伤患者标本中存在生物素化分子 而生物素化分子可能影响应用生物素 链霉亲和素原理的免疫测定 加入外源性生物素的模拟干扰试验失败 可能归因于外源性生物素和内源性生物素化分子间的差异 有如本病例 在晚期肾病患者中对继发性甲状旁腺功能亢进早期正确治疗的延误会产生严重临床后果 包括三期甲状旁腺功能亢进和进行性高甲状旁腺激素骨病 作者贡献.% +$!!" $ '$! +! <+ & "! +!!$!! & <+!!"! %'!!" " &! &$ % "! % + %! " %! %!"$ + % $ % - 雇佣关系 0! % - 顾问和咨询 - -, + > #$ - 研究基金 0! % - 赞助商参与的工作 5$ "+ &! &?! % '! 致谢 5$ +$! & "+ %' )! % & $!" 4!& ' :+ &!, %! $ &!!"$ - 参考文献. 8-. '! $ $! ) ' -> '* - -(' $'! $'! $'!! -03&% /-!+ % =,!+.= % ==$ 8!,! '3 %-* $! % ' #5( + %! "! $!"=> -> '* / - =$ $. =! 3 -!% +%!%!&'!"! $!! (' 1!%",-(+! + "! ' % &! / A? ( >!+!.&!', # $ =! #%! %!% B-,! $ &!" + +!%!&! -0 $! / /- >!+ )!.&!',5?! 3 $!+ (-,! "! $ % +! $'-,! #$!$ - ( >.-# $ % +! $' $!& $ % $ -.% 4 /- 4! $ 3% ' * #5( ' ) & C 3&% $- > %!&& 8 5= (+ & 4 " 0-. & % $ &!! $'! +% &$!!!-=% =$ - B %! ) -. %'!"!!%! ' "%+ %!! + +!"!! % % '!% $

4 评论 "# $% 22 无动力性骨病., 是终末期肾脏疾病 3 4 的一种严重并发症 它可以导致软组织或血管钙化 并最终导致心肌梗死 终末期肾脏疾病患者的主要死因 由于., 患者禁止使用效用性维生素 类似物 对骨更新速度快的患者是适用的 因此., 的正确诊断至关重要 创伤性骨组织活检是目前., 诊断的金标准 对于., 来说 血清钙和碱性磷酸酶检测是不可靠的 然而 骨特异性磷酸酶 磷酸酶骨性同工酶 可作为., 的一个标志物 骨组织活检表明 当全段甲状旁腺激素 #5( 浓度 -/!%78 时 对., 无诊断价值 而 -/!%78 时 诊断., 的几率大于 罗氏 3% ' #5( 检测定标至既往的 0 $!%.% &! #5(*4. 治疗指南乃基于该法 然而 #= #5( 检测仪得到的值较罗氏检测仪测定值平均高 因此 本病例研究中的患者有充分依据诊断., 并且 #= #5( 检测不能用于指导治疗! 8!! ' =.-.!!!$ +$!! 8!! '//. $ 1 ' =.- / // %!-!! -!- 22 作者贡献.% +$!!" $ '$! +! <+ & "! +!!$!! & <+!!"! %'!!" " &! &$ % "! % + %! " %! %!"$ + % $ % - 雇佣关系 5-=!! 8!! '- 顾问和咨询 0! % - 研究基金 0! % - 赞助商参与的工作 5$ "+ &! &?! % '! 参考文献! +& &B ( % =! 58 %+ $ ((-*!!"! +! ' $ #5( 7% & =#5( " &! > '* / / - 评论 &%'! 22 ' 等就当前临床医学中的一个重要问题 慢性肾脏疾病 矿物质性骨病 =>, 确诊困难提出新的原因 =>, 是 肾脏病 提高全球肾脏患者预后 基金会提出代替肾 骨病 4; 的新术语 术语变化的基础源于如下认识 骨和矿物质紊乱合并肾脏疾病在慢性肾脏疾病 => 相关心血管疾病过高病死率风险的病理机制中至关重 1 $ &! 9 ' -8!+ ;-.!!! $ +$!! %# 4 $,+ % &= +,! -8!+ ;/ - / %$ + ) D) + %- +- 要 文中提及的 / 岁女性 在 次失败的肾脏移植后进行透析 并且患有严重的骨质疏松症 其心血管风险是极高的 在这个患者的 =>, 中 骨重塑紊乱的诊断将指导关键性治疗 这个病例说明目前即将被取代的标准实验存在缺陷 目前的标准实验认为 #5( 测定与以前的骨活检相当 并可用于预测骨重塑状态 骨活检曾在该病例分析中提到 但在 年它还不是标准实验 多项研究已确定该患者采用的标准实验存在的缺陷 用来评估骨重塑的不同 #5( 测定方法也存在许多问题 而且本病例又新增加一个生物素干扰因素

5 无动力性骨疾病可能与通过纠正高钙血症和增加 #5( 作用增强骨重塑有关 参考实验室测得高浓度 #5( 以及高碱性磷酸酶活性证实 患者的确患有导致她骨质疏松的高转换 =>, 这一发现直接改变了治疗策略 以通过降低血清无机磷控制 => 对心血管系统影响 以及使用钙受体激动剂减轻 => 对 #5( 浓度影响 因为高钙血症存在是增加维生素 类似物剂量的禁忌证 作者贡献.% +$!!" $ '$! +! <+ & "! +!!$!! & <+!!"! %'!!" " &! &$ % "! % + %! " %! %!"$ + % $ % - 雇佣关系 0! % - 顾问和咨询 >-( + $ + ') - 研究基金 >-( + ) - 赞助商参与的工作 5$ "+ &! &?! % '! 翻译 梁勤东 2 涂植光 重庆医科大学检验医学院 审校 李君 中华医学会杂志社 2 史红 中华医学电子音像出版社

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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