内容提要 透析液与透析并发症 透析液中钠离子的个体化 低 钾与 高 钾透析液 生理钙与高钙透析液 结语

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1 透析液个体化与透析并发症的防治 广东省医学科学院 广东省人民医院肾内科 广东省血液净化医疗质量控制中心 王文健

2 内容提要 透析液与透析并发症 透析液中钠离子的个体化 低 钾与 高 钾透析液 生理钙与高钙透析液 结语

3 透析液个体化与透析并发症 流速 流量 温度 透析液配方

4 透析患者的电解质紊乱 Na + K + 高 Na + : 酮症酸中毒 低 Na + : 不能进食, 纳差, 腹泻 高 K + : 进食过多高钾, 透析不充分 低 K + : 不能进食, 纳差, 腹泻 Ca 2+ 高 Ca 2+ : 不适当补钙, 继发性甲旁亢 低 Ca 2+ : 纳差, 钙和 / 或活性 VD 3 补充不足

5 电解质紊乱诱发的并发症 Na + K + 高 Na + : 高血压, 脑病 ( 失衡综合征 ) 低 Na + : 抽搐, 低血压, 脑病 ( 失衡综合征 ) 高 K + : 抽搐, 肌无力, 心跳骤停等 低 K + : 抽搐, 心律失常等 Ca 2+ 高 Ca 2+ : 高血压, 钙的异位沉积, 血管钙化等, 低 Ca 2+ : 继发性甲旁亢, 低血压, 抽搐

6 透析液的个体化 百特超纯透析浓缩液常用产品配方及成分表 产品货号规格型号产品描述 稀释比例 推荐机型 包装 A+B+ 水溶液中的离子浓度 (mmol/l) 钠钾钙镁氯醋酸根碳酸氢根 6ATA02 AC BAXTER,GAMBRO ATA04 AC BAXTER,GAMBRO ATA05 ACF A 浓缩液 6ATA06 ACF ATA15 ACF Fresenius,Nikkiso, Nipro 等 Fresenius,Nikkiso, Nipro 等 Fresenius,Nikkiso, Nipro 等 10 升 / 桶 ATA10 ACG GAMBRO,BAXTER ATB01 BC BAXTER * B 浓缩液 6ATB02 BCF Fresenius #

7 内容提要 透析液与透析并发症 透析液中钠离子的个体化 低 钾与 高 钾透析液 生理钙与高钙透析液 结语

8 透析液中的钠离子 钠离子构成血浆渗透压的主要离子 血钠浓度与血压密切相关 钠离子平衡 细胞内液 组织间液 血液 透析液

9 可调钠 血透机利用微电脑技术, 实现透析液中钠离子浓度的实时调节 保证细胞内 外渗透压的稳定 不致引起口渴, 不增加患者钠负荷, 透析后血钠浓度恢复到透前水平

10 可调钠的常用模式 4008 Profiles: Combinations Sodium profiles UFR UFR profiles profiles recommended possible

11 可调钠模式的作用 线性模式 优点 : 安全 应用范围广 提高对超滤的耐受 缺点 : 对肌肉痉挛效果差 阶梯模式 优点 : 能大幅提高超滤量 缺点 : 前一阶段容易发生低血压 脉冲模式 优点 : 减轻肌肉痉挛, 预防失衡综合征 缺点 : 前一阶段易发生低血压

12 如何设定可调钠起始浓度? 起始钠浓度 = 基础钠 +8 10mmol/L 这样设定 对吗?

13 处方钠 基础钠 起始钠 钠曲线

14 起始钠浓度对血压的影响 Na (mmol/l) Na (mmol/l) 血压 (mmhg) 血压 (mmhg) 透析时间 (h)

15 起点钠浓度确定 143 Na (mmol/l) Na (mmol/l) 透析时间 (h)

16

17

18 可调钠的护理 根据患者体重增加量 水肿 尿量 透前血钠浓度等情况判断超滤量是否合理 正确设定可调钠参数 ( 钠模式 处方钠和起始钠浓度 ) 应用可调钠时, 配合低温透析和头低脚高位给予血压监测, 加强巡视, 询问有无不适主诉, 记录血压与超滤情况透析结束后, 嘱患者静卧 分钟, 起床时动作要缓慢, 防止体位性低血压

19 透析液钠离子浓度的设定 寻找血压下降点 脱水量 时间 在出现血压下降前给予干预 补液或使用升压药 ( 参麦或管通 ) 调高处方钠浓度 低温 头低脚高 血压监测

20 透析液钠离子浓度的设定 如果血压下降点在透析结束前 1h 内 评估脱水量是否准确 处方钠是否过低 建议 : 可以使用可调钠, 配合低温, 头低脚高 如果血压下降点在透析结束前 2h 左右 评估脱水量是否准确 处方钠是否过低 建议 : 增加透析次数, 开始使用单超, 使用可调钠, 低温, 体位变化等

21 可调钠透析应用原则 可调钠能预防透中低血压, 减少肌肉痉挛等并发症, 但心功 能差 血管钙化严重者慎用 对首次透析的患者, 可调钠能防止失衡综合征 可调钠参数由三部分组成 ( 钠模式 处方钠和起始钠浓度 ) 配合低温透析, 头低脚高位, 血压监测

22 内容提要 透析液与透析并发症 透析液中钠离子的个体化 低 钾与 高 钾透析液 生理钙与高钙透析液 结语

23 低 钾与 高 钾透析液 一般透析液 [K + ]: 2 mmol/l 适用于一般透析前患者的高钾血症 特殊患者怎么办? 透析前低钾 ( 不能进食 腹泻患者 ) 对正常低值过度敏感患者 : 冠心病患者

24 病例 1: 透析前摄入不足患者 陈, 女,70 岁 原发病 : 慢性肾小球肾炎,CKD-5 期, 尿毒症高血压病 III 期 ( 极高危组 ) 确诊后首次透析 透析前血钾 2.14mmol/L, 快速性房颤 高 钾透析液 5%GS 250ml+10% KCl 7.5ml 术中静滴 透后血钾 3.8mmol/L, 恢复窦性心率

25 病例 2 冠心病患者 刘, 男,66 岁 原发病 : 慢性肾小球肾炎,CKD-5 期, 尿毒症维持性血液透析 17 年 透前血钾 : mmol/L, 每次透析均发生快速性房颤 使用 高钾 透析液 透后血钾 mmol/L, 无房颤发作

26 [K + ] 与透析患者心跳骤停 (SCA) 发生 Kidney Int Sep 1. [Epub ahead of print]

27 病例 3 冠心病患者 陈, 男,69 岁 原发病 : 高血压病 III 期, 极高危组肾小动脉硬化症,CKD-5 期维持性血液透析 11 年冠心病, 三支病变, 支架置入术后 透前血钾 : mmol/L, 透析中突然出现胸闷不适, 听诊有早搏 EKG: 频发室早, 多源性室早, 室速, 尖端扭转室速室颤, 血钾 3.14mmol/L 立即予以电击复律再转 CCU 后行支架置入, 搭桥手术

28 病例 4 血滤与钾的排除 卢, 女,71 岁 原发病 : 高血压病 III 期, 极高危组肾小动脉硬化症,CKD-5 期维持性血液透析 11 年冠心病, 三支病变, 支架置入术后 经常透析中出现胸闷不适,EKG 快速房颤 处理 : 低血流量, 低透析液流量, 高钾透析 症状缓解 2 月后出现高钾

29 血液透析和血液滤过对钾清除的影响 血液透析 血液滤过 动力 自由弥散 对流 交换液体 透析液 置换液 [K+] 液体交换速度 30L/hr 4-6L/hr 液体交换量 (4h) 120L 24L 对 [K+] 的清除力 强 弱

30 透析液 [K + ] 的个体化原则 能够提供不同钾离子浓度的透析液 ( 至少为病人的个体化治疗提供基础 ) 特别适用于特殊透析人群 透析前低钾血症的患者 心血管疾病 / 心律失常患者 单纯血滤时防止高钾血症

31 内容提要 透析液与透析并发症 透析液中钠离子的个体化 低 钾与 高 钾透析液 生理钙与高钙透析液 结语

32 早期研究报道 透析前血钙正常的患者 : 1.25mmol/L 钙透析呈现钙负平衡 1.5mmol/L 钙透析呈现钙零平衡 1.75mmol/L 钙透析呈现钙正平衡 Nephrol Dial Transplant, 1995,10(4):

33 透析患者的高钙血症 ica 2+ >1.38mmol/L 发生于 17% 到 41% 的透析病人 高钙透析液 1.65~1.75mmol/L 活性维生素 D 制剂 顽固性甲旁亢 透析过程中静脉补充钙剂 大剂量口服钙剂 Hemodial Int. 2006,10(4):326-37

34 高钙血液透析近期反应 : 血压无改变 / 轻度升高 左心室收缩力增高 左心室舒张功能下降 心率无影响 室性和室上性早搏增加 去甲肾上腺素水平上升

35 高钙血液透析远期反应 : 高钙血症 转移性钙化增加 动脉钙化斑形成 心瓣膜钙化形成

36 钙磷乘积与死亡相对危险性 Am J Kidney Dis. 1998;31:

37 生理钙透析液透析近期反应 : 低血压 / 无改变 左心室收缩力下降 左心室舒张功能改善 心率下降 / 无改变 室性和室上性早搏减少 去甲肾上腺素水平下降

38 低钙 (1.25mM) 高钙 (1.5mM)

39 生理钙透析液远期反应 : 机体负钙平衡, 骨总量减少 甲旁亢恶化, 骨转运增加 加剧肾性骨病发展

40 高钙还是生理钙? n=107 n=528 n=82 Nephrology (Carlton). 2010,15(3):

41 NKF-K/DOQI 相关指南意见 观点 : 血液透析和腹透透析液钙离子浓度为 2.5mEq/l (1.25mmol/l) 针对特殊病人, 应当适当增加或减少透析液离子钙浓度

42 低钙透析的适应症 (K/DOQI) 透析病人血磷应维持在 3.5~5.5mg/dl 血钙应维持在 8.4~9.5mg/dl 钙磷乘积 <55mg 2 /dl 2 PTH 150~300pg/ml 总血清钙 >10.2mg/dl 的病人治疗调整如下 1 改用不含钙的磷结合剂 2 钙三醇停用或减量, 直至血清钙恢复正常 3 上述措施不凑效者可采用低钙透析

43 透析液 [Ca + ] 的个体化原则 给患者个体化的透析液钙浓度以维持钙平衡是有益的 低钙透析有益于应用维生素 D 和含钙的磷结合剂, 减少 高钙血症和钙化, 也有益于低动力性骨转运患者 但 须注意负钙平衡可引起高 PTH 致高转化性骨病 ; 可能 引起心律失常 肌痉挛 低血压 VitD 水平下降等

44 透析液 [Ca + ] 的个体化原则 高钙透析有益于不服用含钙的磷结合剂以维持血钙的 平衡 高钙 (1.75) 透析也有益于抑制继发性甲旁亢, 但有高 钙血症 转移性钙化 过度抑制甲旁腺的风险 选择何种透析钙浓度要做到个体化, 综合考虑

45 高钙 中钙和生理钙透析液 透析液钙浓度 优点 缺点 生理钙 减少高钙血症的风险, 允 负钙平衡, 刺激甲 (1.25mmol/L) 许服用更大剂量的维生 状旁腺分泌, 透析 素 D 和含钙的磷结合剂, 中低血压 对低动力性骨转运患者有益, 改善高血压 高钙 (1.75 mmol/l) 改善血流动力学稳定, 高血钙的风险, 抑制 PTH 限制维生素 D 和含钙磷结合剂的使用血管钙化风险 中钙 (1.5 mmol/l) 中间 中间

46 内容提要 透析液与透析并发症 透析液中钠离子的个体化 低 钾与 高 钾透析液 生理钙与高钙透析液 结束语

47 碳酸氢根

48 低碳酸氢根 (26mM) 高碳酸氢根 (35mM)

49 结束语 透析液处方个体化是减少透析并发症的重要措施 提供不同离子浓度透析液的个体户治疗是反应透析医疗质量的重要指标

50 谢谢您的聆听!

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