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16 临床研究甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症葛益飞任海滨刘佳俞香宝孙彬毛慧娟张波王宁宁朱亚梅查小明孙跃明邢昌赢摘要目的回顾性分析甲状旁腺全切除 (PTX) 加自体前臂移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症 (SHPT) 的疗效和安全性方法回顾性分析 2001 2010 年在本院行 PTX 加自体前臂移植术的 118

1 16 临床研究甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症葛益飞任海滨刘佳俞香宝孙彬毛慧娟张波王宁宁朱亚梅查小明孙跃明邢昌赢摘要目的回顾性分析甲状旁腺全切除 (PTX) 加自体前臂移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症 (SHPT) 的疗效和安全性方法回顾性分析年在本院行 PTX 加自体前臂移植术的 118 例终末期肾病尿毒症患者临床资料收集患者术前术后以及随访的血全段甲状旁腺素 (ipth) 和生化 ( 血清钙磷和碱性磷酸酶 ) 结果记录患者临床症状术后症状缓解情况术后并发症和复发情况结果 118 例患者中 32 例行微创手术,86 例行普通开放手术总手术成功率为 93.2%(110/118) 2 例患者在术中发现甲状腺癌而行根治术术后围手术期死亡 1 例 9 例发生喉返神经一过性损伤, 发生率为 7.6% 术后低钙血症发生率 91.5%(108/118), 经积极静脉或口服补钙后均获有效控制手术成功患者的骨痛及瘙痒症状全部缓解, 贫血全身营养状况好转与术前比较, 患者术后血 ipth 血磷血钙及钙磷乘积水平降低, 差异均有统计学意义 ( 均 P<0.01) 随访 3 年以上患者 21 例,6 例 SHPT 复发, 其中 4 例切除前臂移植的甲状旁腺后好转,2 例接受再次手术后好转最长随访 9 年的 2 例, 均未复发结论 PTX 加自体前臂移植术是治疗尿毒症 SHPT 的一种安全有效的手段, 长期随访无严重并发症发生关键词尿毒症 ; 甲状旁腺功能亢进症, 继发性 ; 甲状旁腺移植, 前臂 ; 甲状旁腺切除 Total parathyroidectomy with forearm autograft in the treatment of uremic patients with secondary hyperparathyroidism GE Yi fei, REN Hai bin, LIU Jia, YU Xiang bao, SUN Bin, MAO Hui juan, ZHANG Bo, WANG Ning ning, ZHU Ya mei, ZHA Xiao ming, SUN Yue ming, XING Chang ying. Department of Nephrology, The First Affiliated Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing , China Corresponding author: XING Chang ying, cyxing62@126.com Abstract Objective To analyze the efficacy and safety of total parathyroidectomy (PTX) with forearm autograft in uremic patients with secondary hyperparathyroidism (SHPT). Methods One hundred and eighteen cases undergoing PTX with forearm autograft in our hospital from were included in this study. Their preoperative and postoperative serum intact parathyroid hormone (ipth), biochemistry tests (total calcium,inorganic phosphate and alkaline phosphate) were collected and postoperative symptom relief, complications and recurrence were investigated. Results Of all the 118 cases, 32 underwent endoscopic surgery and 86 open surgery. The surgery was performed successfully in 110 cases (93.2% ) and one case died in perioperative period. Thyroid carcinoma was diagnosed during surgery in 2 cases and radical operation was performed at the same time. Temporary injury of recurrent laryngeal nerve was found in nine cases (7.6% ). Postoperative DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 南京医科大学第一附属医院肾内科 ( 葛益飞任海滨刘佳俞香宝孙彬毛慧娟张波王宁宁朱亚梅邢昌赢 ), 普通外科 ( 查小明孙跃明 ) 通信作者 : 邢昌赢, cyxing62@126.com

2 17 hypocalcemia was frequently seen in 108 cases (91.5% ) and it was effectively controlled by postoperative calcium administration. After operation, bone pain and itching were alleviated, and weakness, anemia and malnutrition status were improved in all the cases who received successful surgery. The postoperative levels of serum ipth (P<0.01), calcium (P<0.01), phosphorus (P<0.01) and calcium phosphorus (P<0.01) were decreased significantly than those in preoperative period. A long term follow up of over 3 years was carried out in 21 cases. Six cases recurred, among them, 4 cases relieved after removal of autografted parethroid tissue, and another two cases received the second operation. The longest follow up period lasted for 9 years in two cases without recurrence. Conclusions PTX with forearm autograft is safe and effective in the treatment for uremic patients with SHPT. No severe complication is found during the long term follow up period. Key words Uremia; Hyperparathyroidism, secondary; Parathyroid autograft, forearm; Parathyroidectomy 继发性甲状旁腺功能亢进症 (SHPT) 是慢性肾衰竭的常见并发症, 几乎所有的血液透析患者 [1] 均可出现早期多采用磷结合剂及活性维生素 D 冲击等治疗, 但冲击治疗可加重钙磷代谢的紊乱近年来, 国外相关研究证实钙敏感受体激动剂新型磷结合剂和活性维生素 D 类似物对 SHPT [2-4] 有较好的治疗作用但药物治疗可加重矿物质代谢紊乱, 且不能停药因此, 很多患者需要接受手术治疗血液透析 3~10 年的患者中约有 20% 需行甲状旁腺全切除 (PTX); 血液透析 20 年的患者约有 40% 需行 PTX [5] 本单位在国内较早开展 PTX 加前臂移植治疗 SHPT 现将近 10 年来 118 例患者的临床资料进行回顾性分析, 报道如下对象与方法一研究对象选择 2001 年 9 月至 2010 年 12 月在本院接受 PTX 加自体前臂移植术的 118 例终末期肾病患者为研究对象男 68 例, 女 50 例, 平均年龄 (48.0± 11.1) 岁, 透析时间 1~20 年, 平均透析时间 9.0 年除 1 例接受腹膜透析, 其余均为血液透析患者透析时间 20 年者 2 例 (1.7%),10~19 年者 47 例 (39.8%),5~9 年 51 例 (43.2%),1~4 年 18 例 (15.3%) 100 例有骨痛,27 例存在骨折或畸形,48 例有皮肤瘙痒,25 例有明显的身高缩小,2 例有明显的不宁腿综合征 46 例表现为骨外钙化, 其中 2 例为巨大软组织钙化, 约 6 cm 8 cm,25 例为心脏瓣膜钙化 12 例有血液透析时顽固性低血压根据患者术前临床症状体征血清全段甲状旁腺素 (ipth) 及影像学检查明确诊断结合本中心的治疗经验及文献 [6-7], 确定手术指征 :(1) 血清 ipth>600~800 ng/l, 伴有高钙或高磷血症 ;(2) 有严重的骨痛皮肤瘙痒骨外钙化及畸形等临床表现 ;(3) 内科治疗失败 ;(4) 影像学检查发现至少 1 个增大的甲状旁腺, 并排除异位甲状旁腺二方法 1. 术前处理 : 所有患者行标准血液透析治疗, 每周 3 次,4 h/ 次, 部分患者每周加做血液透析滤过 1 次手术前 1 d 加做血液透析 1 次腹膜透析患者继续行标准持续非卧床腹膜透析 (CAPD) 方案所有患者均接受过活性维生素 D3 冲击治疗 ( 骨化三醇 2~4 μg,2 次 / 周,4~8 周 ) 无高钙血症者均服用碳酸钙术前不常规服用骨化三醇所有患者均在术前行甲状旁腺 B 超及颈胸部发射型计算机体层摄影术 (ECT) 检查以评估甲状旁腺的部位大小及数目 2. 手术方法 : 患者全身麻醉, 采取颈部开放式或腔镜下行 PTX 加前臂移植术若患者有美观和小伤口等需求, 则安排微创手术, 其余患者安排开放手术仔细寻找并分离取出全部甲状旁腺腺体, 术中快速冰冻切片用组织学检查证实为甲状旁腺取相对较小呈弥漫性增生的腺体, 置于 4 林格液中, 切成约 1 mm 3 的小块, 取 10~ 20 小块种植于非动静脉内瘘侧上肢前臂的肌肉中 3. 围手术期处理 : 严格掌握适应证, 术前行相关检查排除手术禁忌证术中静脉采血查 ipth, 甲状旁腺完全切除 20 min 后 ipth 的水平可降至正常, 据此判断有无残留增生的甲状旁腺

3 18 术后常规监测生命体征, 观察引流管及有无呼吸困难等情况术后即查血电解质, 及时发现高钾血症及行无抗凝剂血液透析治疗术后每隔 4~ 6 h 监测血钙, 若血钙低于 1.8 mmol/l, 予以静脉补充葡萄糖酸钙常规 120 ml 生理盐水加入 10% 葡萄糖酸钙 12 g, 以 1 g/h(20 ml/h) 的速度持续静脉泵入, 根据血钙水平调整滴速, 使血钙水平维持在 1.8~2.2 mmol/l 术后第 3 天开始口服补钙, 常规口服碳酸钙 6~8 g, 每日 3 次, 逐渐减少静脉补钙, 至停用补钙期间, 可加用骨化三醇 0.25~0.5 μg/d, 一般不常规使用高钙透析液进行透析于术后第天分别在双上肢肘部 ( 移植物的近心端 ) 采血检测 ipth 的水平, 若移植侧为对侧的 1.5 倍以上, 表明移植物存活术后观察患者有无声音嘶哑呛咳等喉返神经功能受损表现 4. 疗效观察及方法 : 以患者术后血清 ipth< 60 ng/l 定义为手术成功收集患者术前术后以及随访中的血清 ipth 和生化 [ 血清钙磷和碱性磷酸酶 (AKP)] 结果临床症状及术后缓解情况术后并发症和复发情况等资料手术成功后 6 个月血清 ipth 逐渐升高至 >300 ng/l, 并出现骨痛皮肤瘙痒等症状定义为复发 ; 若双前臂采血检测 ipth 差异 >50%, 且影像学检查证实移植侧前臂存在增生的甲状旁腺组织则考虑移植物增生导 [8] 致的复发 5. 统计学方法 : 采用 SPSS 18.0 统计软件进行数据的统计学处理所有数据均进行正态性检验, 偏态分布资料经对数转换后进行后继分析计量资料以 x ± s 表示, 两组间比较采用 t 检验 ; 计数资料用构成比或百分比表示, 两组间比较采用 χ 2 检验所有统计分析基于双侧检验,P<0.05 为差异有统计学意义结果 1. 手术情况 :118 例患者中 32 例接受腔镜下微创手术,86 例接受普通开放手术总手术成功率为 93.2%(110/118) 手术不成功的 8 例中有 5 例为 2007 年前接受微创手术的患者, 主要失败原因为手术经验不足, 手术视野暴露不充分, 未能完全切除全部的甲状旁腺所致 2007 年后的患者均接受开放手术不成功的 8 例患者中有 4 例接受再次手术后好转 2 例患者于术中发现甲状腺癌而行根治术 2. 临床症状改善情况 : 手术成功患者骨痛及皮肤瘙痒症状得到全部缓解, 软组织钙化患者术后未再出现新的软组织钙化灶, 身高缩小的患者半年内未再发生身高缩小,12 例血液透析时顽固性低血压症状消失, 能耐受标准 4 h 透析, 见表 1 2 例表现为不宁腿综合征的患者症状消失,2 例表现为 Sagliker 综合征的患者面部停止变形患者贫血程度明显改善, 红细胞生成素 (EPO) 用量减少见表 2 表例患者手术前后临床表现改善情况 [ 例 (%)] 临床表现骨痛身高缩小骨折或畸形皮肤瘙痒软组织钙化术前 (n=118) 100(92.5%) 25(21.2%) 27(22.9%) 48(40.7%) 46(39.0%) 术后 1 个月 (n=117) 5(4.3%) a 24(20.5%) 26(22.2%) 4(3.4%) a 45(38.5%) 术后 1 年 (n=95) 4(4.2%) a 21(22.1%) 18(18.9%) 6(6.3%) a 39(41.1%) 注 : 与术前比较, a P<0.01 表例患者手术前后贫血改善情况及 EPO 用量变化 (x ± s) 时间例数 Hb(g/L) Hct EPO 用量 (U/ 周 ) 术前 ± ± ± 术后 1 年 95 96±26 a 0.30±0.04 a ± a 注 : 与术前比较, a P< 术后生化指标改变 : 与手术前比较, 术后患者血清 ipth 血磷血钙水平及钙磷乘积均显著降低, 差异有统计学意义 ( 均 P<0.01); 术后 1 个月内血清碱性磷酸酶水平与术前比较差异无统计学意义 (P>0.05); 术后 1 年碱性磷酸酶水平下降, 两组间差异有统计学意义 (P<0.01) 见表 3 4. 长期疗效 : 术后 1 年有 19 例患者失访, 主要为早期的外地患者 3 例患者死亡, 其中 1 例术后 5 个月死于肺部感染,1 例术后 8 个月死于脑出血,1 例术后 3 个月在家中死亡, 原因不明随访 1 年内患者无复发术后两年随访 77 例患者,1 例患者复发, 切除前臂移植的甲状旁腺后好转 (ipth<60 ng/l) 随访 3 年以上患者 21 例,6 例

4 19 表例患者手术前后血生化指标变化 (x ± s) 时间例数 ipth(ng/l) Ca 2+ (mmol/l) P 3+ (mmol/l) 钙磷乘积 (mg 2 /dl 2 ) 碱性磷酸酶 (U/L) 术前 ± ± ± ± ±634.0 术后 3 d ±550.3 b 2.00±0.35 b 1.86±0.41 a 47.26±15.63 b 502.4±478.9 术后 1 周 ±576.4 b 2.25±0.44 b 1.72±0.35 a 47.08±15.29 b 476.6±455.7 术后 1 个月 ±368.8 b 2.36±0.28 a 1.55±0.32 b 45.56±14.43 b 436.2±425.2 术后 1 年 ±602.3 b 2.44±0.42 a 1.66±0.42 a 49.18±16.03 a 182.4±206.6 b 术后 2 年 ±623.6 b 2.47± ±0.48 a 52.91±16.75 a 163.9±197.4 b 术后 3 年 ±633.4 b 2.52± ±0.47 a 58.60±15.84 a 206.7±216.5 b 注 : 与术前比较, a P<0.05, b P<0.01 SHPT 复发, 其中 4 例切除前臂移植的甲状旁腺后好转 ;2 例再次接受颈部手术后好转病例最长随访 9 年, 共 2 例, 均未复发 5. 并发症 : 术后围手术期死亡 1 例, 该患者胸廓严重畸形, 心肺代偿功能差, 术后第 3 天在 ICU 死亡 1 例患者接受微创手术后出现气管瘘, 颈部皮下气肿, 予引流后好转 ;9 例 (7.6%) 术后发生喉返神经一过性损伤, 表现为声音嘶哑, 未予处理后均自行好转其余患者均未出现与手术相关的并发症术后低钙血症发生率较高, 达 91.5%(108/118), 经积极静脉或口服补钙后均有效控制讨目前虽然有许多的药物可用来治疗 SHPT, 如磷结合剂钙敏感受体激动剂活性维生素 D 等, 但是这些药物多适用于早期轻中度的患者 B 超引导下对结节样增生的甲状旁腺注射无水乙醇可用于治疗 SHPT 该方法在 20 世纪 90 年代的日本进行得非常普遍, 在短期内取得了较好的效果, 但是容易复发, 复发率明显高于手术治疗, 且局部注射无水乙醇, 可加重组织坏死黏连, 增加 [9-10] [11] 了以后手术治疗的难度罗洋等的研究也证实了这一点, 多数患者在接受无水乙醇注射治疗的 1~2 年内复发, 最终仍需要手术治疗本组患者中有 4 例曾在外院接受过无水乙醇注射治疗, 使手术难度增大, 手术时间延长对于晚期和严重的患者, 手术治疗是现阶段唯一有效的治疗方法成功的手术可以使患者的 ipth 水平迅速降至正常水平, 能缓解患者的临床症状和降低论 [12] 病死率本组病例中手术成功患者的骨痛及皮肤瘙痒症状均迅速缓解, 远期疗效包括改善贫 [13] 血, 提高透析充分性也得到证实手术方式主要有甲状旁腺次全切除术 PTX PTX 加前臂移植 [14] 术, 这几种术式均有外科医生采用但大多数学者推荐采用 PTX 加前臂移植术主要因为 PTX 后, 机体内尿毒症的内环境仍然存在, 残留的甲状旁腺会再次受到刺激而出现增生, 导致病情复发需要再次接受手术治疗, 而颈部手术的风险及难度明显大于前臂此外, 美国及日本的临床指南均推荐 PTX 加前臂移植术, 故现多采用 PTX 加 [5,15] 前臂移植术有学者提出, 只采用单纯 PTX 而不进行移植的手术, 可减少移植物导致的甲状旁腺功能亢进复发但仍缺少大规模的前瞻临床 [16-17] 对照研究来证实各种术式的优劣本中心所有患者均采用 PTX 加前臂移植术治疗, 手术成功者术后 ipth 水平迅速下降, 约 1 周后两上肢的 ipth 出现差异, 说明移植的甲状旁腺存活, 逐渐减少补钙剂量, 两周左右患者口服补钙且不再出现低钙血症时出院本组除 1 例术后死亡外, 其余患者均顺利度过围手术期, 早期的病例中出现 9 例喉返神经一过性损伤, 均自行好转, 手术安全性良好手术治疗后患者复发情况在不同研究者的报 [18-20] 道中差异很大,10%~70% 不等术后复发可能与移植物的增生颈部残留的微小甲状旁腺或胸骨后及其他部位存在异位的甲状旁腺有关手术中选取较小的弥漫增生的甲状旁腺组织种 [21] 植, 可降低复发率本组患者中, 手术 3 年后有 6 例患者出现复发, 其中 4 例是由于移植的甲状旁腺增生所致, 在局麻下切除移植增生的甲状旁腺

5 20 后好转, 手术安全, 创伤性小 1 例为颈部残留的甲状旁腺增生, 另 1 例为纵隔内异位的甲状旁腺增生所致, 再次接受手术治疗后均好转随着慢性肾衰竭终末期患者的增加, 透析患者存活时间的延长,SHPT 患者数量也将逐渐增加, 当保守治疗无效时, 手术治疗将成为越来越多患者的选择本中心较早开展此项手术治疗, 积累了大量的病例资料, 证实 PTX 加自体前臂移植术治疗终末期肾病所致的难治性 SHPT 是一种安全和有效的方法, 但长期随访的患者相对较少, 还需要在今后的研究中逐步积累相关经验参考文献 [1] Owda A, Elhwairis H, Narra S, et al. Secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients: prevalence and race. Ren Fail, 2003, 25: [2] Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, et al. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med, 2004, 350: [3] Slatopolsky EA, Burke SK, Dillon MA. RenaGel, a nonabsorbed calcium and aluminum free phosphate binder, lowers serum phosphorus and parathyroid hormone. The RenaGel Study Group. Kidney Int, 1999, 55: [4] Martin KJ, Gonzalez EA, Gellens M, et al. 19 Nor 1 alpha 25 dihydroxyvitamin D2 (Paricalcitol) safely and effectively reduces the levels of intact parathyroid hormone in patients on hemodialysis. J Am Soc Nephrol, 1998, 9: [5] Tominaga Y, Uchida K, Haba T, et al. More than 1,000 cases of total parathyroidectomy with forearm autograft for renal hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis, 2001, 38: S168 S171. [6] 胡建明, 吴宏飞, 王笑云, 等. 肾性甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺全切加前臂移植 31 例临床分析. 中华内科杂志, 2006, 45: [7] KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease mineral and bone disorder (CKD MBD). Kidney Int, 2009, 76 Suppl: S1 S130. [8] Tominaga Y, Matsuoka S, Uno N, et al. Removal of autografted parathyroid tissue for recurrent renal hyperparathyroidism in hemodialysis patients. World J Surg, 2010, 34: [9] Giangrande A, Castiglioni A, Solbiati L, et al. Ultrasound guided percutaneous fine needle ethanol injection into parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism. Nephrol [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] Dial Transplant, 1992, 7: Kitaoka M, Fukagawa M, Ogata E, et al. Reduction of functioning parathyroid cell mass by ethanol injection in chronic dialysis patients. Kidney Int, 1994, 46: 罗洋, 张凌, 卞维静, 等. 经皮乙醇注射治疗血液透析继发甲状旁腺机能亢进症远期预后研究. 中日友好医院学报, 2007, 21: Tominaga Y, Matsuoka S, Uno N. Surgical and medical treatment of secondary hyperparathyroidism in patients on continuous dialysis. World J Surg, 2009, 33: 李海明, 顾勇, 薛骏, 等. 甲状旁腺全切除加前臂移植治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进. 中华肾脏病杂志, 2006, 22: Rothmund M, Wagner PK, Schark C. Subtotal parathyroidectomy versus total parathyroidectomy and autotransplantation in secondary hyperparathyroidism: a randomized trial. World J Surg, 1991, 15: Kievit AJ, Tinnemans JG, Idu MM, et al. Outcome of total parathyroidectomy and autotransplantation as treatment of secondary and tertiary hyperparathyroidism in children and adults. World J Surg, 2010, 34: 姚力, 张凌, 刘鹏, 等. 甲状旁腺切除术治疗难治性甲状旁腺功能亢进症 89 例疗效评价. 中国血液净化, 2009, 8: Agha A, Loss M, Schlitt HJ, et al. Recurrence of secondary hyperparathyroidism in patients after total parathyroidectomy with autotransplantation: technical and therapeutic aspects. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2012, 269: Johnson WJ, McCarthy JT, van Heerden JA, et al. Results of subtotal parathyroidectomy in hemodialysis patients. Am J Med, 1988, 84: Gagne ER, Urena P, Leite Silva S, et al. Short and long term efficacy of total parathyroidectomy with immediate autografting compared with subtotal parathyroidectomy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol, 1992, 3: Gasparri G, Camandona M, Dei Poli M. Secondary and tertiary hyperparathyroidism: causes of recurrent disease after 446 parathyroidectomies. Ann Surg, 2001, 233: Neyer U, Hoerandner H, Haid A, et al. Total parathyroidectomy with autotransplantation in renal hyperparathyroidism: low recurrence after intra operative tissue selection. Nephrol Dial Transplant, 2002, 17: ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 孙玉玲 )

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6-杨昱.indd 第 25 卷第 5 期 2016 年 5 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.05.003 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2016.05.003 Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(5):643 647. Chinese Journal of General