李婉莎, 等. 慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱及其治疗策略年第 39 卷第 3 期综述评论作用共同维持钙磷的动态平衡, 后者主要受 PTH 1, 25- 二羟维生素 D 3 [1, 25(OH) 2 D 3 ] 降钙素 (CT) 和成纤维细胞生长因子 -23(FGF-23) 的共同调

Size: px

Start display at page:

Download "李婉莎, 等. 慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱及其治疗策略年第 39 卷第 3 期综述评论作用共同维持钙磷的动态平衡, 后者主要受 PTH 1, 25- 二羟维生素 D 3 [1, 25(OH) 2 D 3 ] 降钙素 (CT) 和成纤维细胞生长因子 -23(FGF-23) 的共同调"

屋梧邰
5 years ago
Views:

1 综述慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱及其治疗策略李婉莎, 余毅 * ( 中国人民解放军福州总医院血液净化科, 福州 ) 摘要 : 钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病 (CKD) 特别是透析患者常见的并发症之一, 可导致各类肾性骨病, 还可促进血管钙化, 增加心血管事件的死亡风险, 有效控制和管理钙磷代谢紊乱与 CKD 患者的长期预后密切相关本文总结 CKD 患者钙磷代 204 谢紊乱的发病情况危害监测频率靶目标值及其治疗策略, 从维持正常血钙降低高血磷控制异常甲状旁腺激素水平等方面简要综述钙磷代谢的管理策略关键词 : 慢性肾脏病 (CKD); 钙磷代谢 ; 监测频率 ; 临床治疗 ; 管理策略中图分类号 :R977.5;R692 文献标志码 :A 文章编号 : (2018) DOI: /j.wph Calcium / phosphate metabolism disorder of chronic kidney disease patients and its treatment strategies LI Wan-sha, YU Yi* (Department of Blood Purification, Fuzhou General Hospital of PLA, Fuzhou , China) Abstract: Calcium/phosphate metabolism disorder is a common complication of chronic kidney disease (CKD), especially for dialysis patients. It could cause various bone diseases and increase the risk of vascular calcification and cardiovascular events. Therefore, it is very important to control and manage calcium/phosphate metabolism disorder effectively. This paper describes the pathogenesis and clinical harm of calcium/phosphate metabolism disorder on CKD patients, and summarizes the control target and treatment strategies, including maintaining normal serum calcium, reducing elevated phosphate levels and controlling abnormal PTH levels. Key words: chronic kidney disease(ckd); calcium/phosphate metabolism; frequency of measurement; treatment; management strategy 慢性肾脏病 (CKD) 已成为威胁全世界公共健康的重要疾病之一近些年来, 我国 CKD 的发病率呈逐年上升趋势, 成年人 CKD 的患病率已达 10.8% [1] 钙磷代谢紊乱是 CKD 特别是透析患者常见的并发症之一,2009 年改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO) 临床实践指南 ( 以下简称 KDIGO 指南 ) 定义的收稿日期 : ; 修回日期 : 作者简介 : 李婉莎, 住院医师, 硕士研究生, 研究方向 : 慢性肾脏病基础与临床通信作者 : 余毅, 主任医师, 教授, 硕士生导师, 研究方向 : 慢性肾脏病血管钙化基金项目 : 福建省科技计划重点项目 ( 编号 :2013Y0069) CKD 矿物质骨代谢异常 (CKD-MBD) 为具备以下一项或多项者, 即 :1 钙磷甲状旁腺激素 (PTH) 或维生素 D 代谢异常 ;2 骨转化矿化骨容量骨骼线性生长或骨强度的异常 ;3 血管或其他软组织钙化 [2] 其中, 最突出的是钙磷和维生素 D 代谢紊乱, 可导致甲状旁腺功能的改变和各种类型的肾性骨病, 且与软组织血管钙化和心血管事件的发生发展密切相关 [3] 因此, 钙磷代谢紊乱的控制与管理对 CKD 患者的长期预后至关重要 1 慢性肾脏病的钙磷代谢紊乱正常机体由肾脏骨骼和肠道等多个器官相互

2 李婉莎, 等. 慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱及其治疗策略年第 39 卷第 3 期综述评论作用共同维持钙磷的动态平衡, 后者主要受 PTH 1, 25- 二羟维生素 D 3 [1, 25(OH) 2 D 3 ] 降钙素 (CT) 和成纤维细胞生长因子 -23(FGF-23) 的共同调节 FGF-23 是近年发现的调节钙磷代谢的一种激素, 与 Klotho 蛋白具有协同作用,FGF-23 的高水平与 Klotho 的低表达是 CKD 进展的因素之一 [4] CKD 患者由于肾脏受到损害进而引起机体钙磷代谢紊乱 CKD 早期, 血清钙磷和 PTH 基本维持在正常水平, 但 CKD 2 期即可观察到,1, 25(OH) 2 D 3 的合成受到抑制, 随着肾功能的恶化,1, 25(OH) 2 D 3 水平进一步降低, 肾小管对钙磷重吸收减少, 促进甲状旁腺增生及 PTH 水平升高, 在 PTH 代偿范围内, 血钙和血磷可维持在正常范围 CKD 晚期, 特别当肾小球滤过率小于 30 ml/min, 出现低钙和高磷血症, PTH 进一步释放, 引起继发性甲状旁腺功能亢进 (SHPT) [5-6] 图 1 为 CKD 各期磷调节因子 Klotho FGF-23 维生素 D 和 PTH 的变化关系 [7] 研究发现, 部分接受长期血液透析的患者易出现高钙血症, 这与透析患者口服大量钙剂含钙的磷结合剂或使用高钙透析液有关 [8] 2 钙磷代谢紊乱的危害 2.1 血管钙化及心血管疾病 (CVD) CVD 是 CKD 患者死亡的主要原因, 占 CKD 患者死亡率的半数以上血管钙化已成为 CKD 患者 CVD 高发和心血管事件增加的独立危险因素 [9] 血管钙化根据发生部位不同, 可分两种类型 : 一是在动脉内膜粥样硬化基础上发生钙化, 二是动脉中膜钙化,CKD 患者的血管钙化主要以中膜钙化为主现有研究表明,CKD 患者血管钙化除了传统的危险因素如高龄吸烟肥胖高血压糖尿病和脂代谢异常外, 钙磷代谢紊乱可直接影响血管钙化, 与 CKD 相关性 CVD 的发生和死亡风险密切相关 [10-11] 因此, 纠正钙磷代谢紊乱对减少 CKD 患者心血管事件的发生和降低死亡风险意义重大目前,CKD 患者血管钙化的具体机制尚未阐明, 血管钙化并不是通常认为的钙磷代谢紊乱后引起矿物质异常沉积于血管壁的被动过程, 而是一个主动调控的复杂过程 [12] 近年研究认为,CKD 钙磷代谢紊乱与血管钙化的发生机制主要有以下几个方面 :1 血管平滑肌细胞 (VSMC) 向成骨样细胞转化是血管钙化的中心环节 [13] 高磷可诱导 VSMC 表型转换, 促进 VSMC 转化为成骨样细胞, 促进 VSMC 释放基质小泡, 增加线粒体氧化应激炎症和活性氧的产生等, 从而促进血管钙化的发生和发展 [14-15] VSMC 凋亡早于血管钙化的发生是高磷血症引起钙化的一个重要步骤, 近年研究显示, 血管钙化的启动是由 VSMC 凋亡后的降解产物基质小泡触发的 CKD 患者因各种原因引起 VSMC 损伤, 释放含有碱 205 A 血清或尿液中不同物质水平维生素 D Klotho FGF-23 PTH 正常状态 CKD 分期磷 B Klotho 维生素 D PTH FGF-23 图 1 CKD 各期磷调节因子 Klotho FGF-23 维生素 D 和 PTH 的变化关系 Figure 1 The relationship between Klotho, FGF-23, vitamin D and PTH in each phase of CKD

3 206 性磷酸酶 (ALP) 的基质小泡, 其与细胞外基质蛋白结合后启动钙化过程 [16-17] [18] 余毅等针对 CKD 5 期患者的观察发现,Ⅲ 型钠磷转运体的表达量与血磷水平钙磷乘积以及血管钙化程度密切相关另有研究显示, 细胞外钙水平升高可促进 VSMC 释放基质小泡, 参与血管钙化 [19] 2 抑制钙化的调节系统异常胎球蛋白 -A 基质 γ 羧基谷氨酸蛋白骨保护素核因子 (NF)-κB 配体等都是抑制钙化的重要调节因子其中, 磷是最重要的血管钙化催化剂, 随着肾功能的恶化, 高磷血症使钙化抑制因子下调, 促成血管钙化的恶性循环 [20] 3 研究表明, FGF-23/Klotho 轴的改变, 可能是高磷诱导血管钙化的重要机制 [21] 在大鼠模型中应用 FGF-23 抗体中和 FGF-23, 可有效改善 SHPT, 但可增加血管钙化和死亡的风险, 这可能与 FGF-23 抗体抑制 FGF-23 的功能, 引起钙磷代谢紊乱有关 2.2 骨代谢异常钙磷代谢紊乱会引起骨形成和骨吸收异常, 导致各种类型的肾性骨病根据骨的转运状态, 骨病主要分为高转化性骨病 ( 纤维囊性骨炎 ) 低转化性骨病 ( 骨软化症和无动力骨病 ) 以及混合型骨病高转运骨病临床主要表现为 SHPT CKD 患者长期高磷血症和低钙血症, 刺激甲状旁腺增生导致 SHPT,PTH 水平升高, 通过影响骨钙的交换, 参与骨细胞的凋亡, 激活 RANK/RANKL/OPG 轴的相关受体持续升高的 PTH 上调 RANKL 表达, 导致破骨细胞活性增强骨吸收以及骨量丢失增加 [22] 其次, 高磷可减少 1, 25(OH) 2 D 3 的生成, 抑制对骨形成的协同作用近年发现, 低转化性骨病发生率较前增加, 这可能是因为长期接受血液透析患者服用含钙的磷结合剂维生素 D 或应用高钙透析液过度抑制 PTH, 骨形成和骨转化率明显下降, 导致低转化性骨病的发生 [8] 骨活检是诊断骨转化状态的金标准, KDIGO 建议出现以下情况时行骨活检 :1 不明原因的骨骼骨折或骨痛 ;2 严重进行性的血管钙化 ; 3 无法解释的高钙血症 ;4 怀疑铝或其他金属中毒的相关性肾病 ;5 生化指标与诊断不一致时 3 钙磷的监测与靶目标值 3.1 钙磷的监测 [23] 2009 年 KDIGO 指南建议 :CKD 3 期 [GFR 30 ~ 59 ml/(min 1.73 m 2 )] 的患者, 每隔 6 ~ 12 个月检测 1 次血钙及血磷 ;CKD 4 期 [GFR15 ~ 29 ml/(min 1.73 m 2 )] 的患者, 每隔 3 ~ 6 个月检测 1 次血钙及血磷, 每隔 6 ~ 12 个月检测 1 次 PTH; CKD 5 期 [(GFR < 15 ml/(min 1.73 m 2 )] 的患者 ( 包括透析患者 ), 每隔 1 ~ 3 个月检测 1 次血钙及血磷, 每隔 3 ~ 6 个月检测 1 次 PTH [2] 日本透析治疗学会 (JSDT) 的慢性透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床实践指南指出 : 对维持性透析中的 SHPT 患者, 每个月至少检测 2 次血钙和血磷 ; 通常每 3 个月测定 1 次 PTH [24] 美国肾脏病基金会 (NKF) 美国肾脏病与透析患者生存质量指导 (K/KDOQI) 指南 ( 以下简称 K/KDOQI 指南 ) 建议的检测频率较 KDIGO 更加频繁, 监测力度更强 [25] 多份指南均对 CKD 患者血钙磷 PTH 的监测进行了规范临床工作中, 应根据不同情况个体化分析, 调整上述指标的监测频率, 根据测定结果实施必要的干预措施 3.2 钙磷的靶目标值 K/KDOQI 指南将钙磷的靶目标值定义为 : CKD 3 ~ 4 期的患者血磷应维持在 2.7 ~ 4.6 mg/dl (0.87 ~ 1.49 mmol/l), 血校正钙应维持在正常范围 ;CKD 5 期 ( 含血液透析或腹膜透析 ) 的患者血磷应维持在 3.5 ~ 5.5 mg/dl(1.13 ~ 1.78 mmol/l), 血校正钙应维持在正常低值 8.4 ~ 9.5 mg/dl(2.10 ~ 2.37 mmol/l), 血校正钙大于 10.2 mg/dl(2.54 mmol/l) 应予以纠正 [25] 血 PTH 的靶目标值定义为 :CKD 3 期的患者血 PTH 应维持在 35 ~ 70 pg/ml(3.85 ~ 7.7 pmol/l);ckd 4 期的患者血 PTH 应维持在 70 ~ 110 pg/ml(7.7 ~ 12.1 pmol/l);ckd 5 期 ( 包括透析 ) 的患者血 PTH 应维持在 150 ~ 300 pg/ml(16.5 ~ 33.0 pmol/l) [25]

4 李婉莎, 等. 慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱及其治疗策略年第 39 卷第 3 期综述评论 2009 年 KDIGO 指南对血钙磷的靶目标值较 K/KDOQI 指南更为严格, 建议 :CKD 3 ~ 5 期的患者, 血磷应维持在正常水平 (2.5 ~ 4.5 mg/dl);ckd 5D 期的患者, 血磷尽量维持在正常水平 [2] CKD 3~5D 期的患者, 建议维持血钙在正常范围 (8.5 ~ 10.0 mg/dl 或 10.5 mg/dl); 在 CKD 5D 期, 建议使用钙浓度为 1.25 ~ 1.50 mmol/l 的透析液 [2] 对于 CKD 3 ~ 5 期的患者, 最佳 PTH 水平尚不清楚, 建议根据各项指标的动态变化来调整, 而 CKD 5D 期的患者, 建议维持在正常值上限的 2 ~ 9 倍 4 钙磷代谢紊乱的治疗 4.1 维持正常血钙 [2] 2017 年更新的 KDIGO 指南指出, 对于 CKD 3a ~ 5D 期患者, 建议避免出现高钙血症 ; 对于儿童 CKD 3a ~ 5D 患者, 建议维持血钙在相应年龄的正常范围内研究表明, 高钙血症可增加 CKD 患者的死亡风险, 与心血管事件的发生也密切相关 [27] 西那卡塞 (cinacalcet) 是新一代的钙敏感受体激动剂, 能有效降低血 PTH 钙水平, 但可增加低钙血症的风险 EVOLVE 研究显示, 西那卡塞组低钙血症发病率为 6.7%, 但因发生低钙血症导致的停药率仅为 1.1% [28] 2017 年更新的 KDIGO 指南强调对低钙血症要进行个体化治疗而不推荐纠正所有患者的低钙血症, 轻度和无症状的低钙血症是可以接受的, 对于严重或有症状的低钙血症可给予钙剂或活性维生素 D 治疗对于 CKD 5D 期患者, 建议使用钙离子浓度为 1.25 ~ 1.50 mmol/l 的透析液 4.2 饮食控制, 减少磷的摄入和吸收磷的主要来源是饮食, 饮食干预是预防和治疗高磷血症的重要措施中华医学会肾脏病学分会建议 : 对于 CKD 3 ~ 5D 期患者, 血磷超过正常范围, 建议首先限制食物中磷摄入 (800 ~ mg/d) 选择磷吸收率低磷 / 蛋白质比值低的食物, 同时限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物 2017 年更新的 KDIGO 指南也指出对于 CKD 3a ~ 5D 期患者, 建议通过限制磷的食物摄入同时联用其他治疗来治疗高磷血症制定饮食建议时, 考虑磷的来源 ( 如动物植物和添加剂 ) 是合理的动物蛋白中的磷较植物蛋白容易吸收 ; 含磷添加剂有利于食物的保存, 且大部分为无机磷, 易被肠道吸收, 因此高磷血症患者应选择磷 / 蛋白比值低和磷吸收率低的饮食, 同时限制含磷添加剂的食物摄入限制蛋白质的摄入总量是必要的, 但有研究显示, 通过限制膳食蛋白质摄入来降低血磷水平其危害可能超过益处并有可能导致死亡率增加 [29] 因此, 蛋白摄入和磷的摄入之间必须达到平衡, 过度限磷也会导致营养不良而增加病死率 4.3 透析治疗和透析模式的调整充分透析是清除体内多余的水分和各种代谢废物的有效途径在充分透析的基础上进行个体化透析方案的调整, 可以减少钙磷代谢紊乱的发生临床研究显示,1.25 mmol/l 钙透析液可以改善矿物质与骨代谢相关指标延缓冠状动脉钙化进展, 并改善骨转换 [8] 第二军医大学附属长征医院自 2009 年开展夜间长时血液透析治疗, 发现大多数患者的血磷下降至 1.67 mmol/l 以下, 血磷 > 1.78 mmol/l 者由 50% 左右降至 36% 以下, 表明夜间长时透析对血磷的清除是显著和持续的, 能有效控制高磷血症 Rocco 等 [31] [30] 对 245 例维持性透析患者的研究显示, 与常规每周 3 次血液透析相比, 每周 6 次血液透析 ( 1.5 ~ 2.75 h/ 次 ) 降磷效果更明显因此通过增加透析频率或延长透析时间也能增加磷的清除血液透析滤过 (HDF) 对磷的清除较血液透析充分磷虽是小分子物质, 但水分子会将其包裹, 类似于中分子物质,HDF 可通过弥散和对流两种机制清除溶质, 在单位时间内比单独的血液透析清除更多的中小分子物质高通量血液透析对磷和 PTH 也有很好的清除作用, 其心血管疾病病死率比接受低通量透析治疗患者低 17% [32] 传统观点认为, 腹膜透析对血磷的控制更好, 然而最近一项对腹膜透析和血液透析的比较研究显示, 尽管腹膜透析对患者的残余肾 207

5 208 功能更有保护作用, 但血液透析的血磷清除率更加充分 [33] 4.4 磷结合剂的应用饮食控制和透析有助于清除体内过多的磷, 但实际效果受多方面影响, 血磷难以控制在正常水平因此 CKD 患者需口服磷结合剂联合降磷治疗传统的磷结合剂主要包括含铝磷结合剂和含钙磷结合剂含铝磷结合剂最常用的为氢氧化铝, 其易导致铝中毒, 不良反应较大, 临床已很少使用含钙磷结合剂是目前临床上应用最广泛的磷结合剂, 最常用的是碳酸钙和醋酸钙, 但长期服用易导致高钙血症, 增加血管钙化的风险 2017 年更新的 KDIGO 指南指出, 对于 CKD 3a ~ 5D 期接受降磷治疗的患者, 推荐限制含钙磷结合剂的使用剂量近年来, 一些新型结合剂如司维拉姆碳酸镧考来替兰比沙洛姆烟酰胺和含铁磷结合剂等应用越来越多, 其效果也得到肯定司维拉姆是一种非钙非金属的交联聚合物, 可与磷结合, 抑制磷的吸收, 降低血磷水平, 同时具有调脂抗炎等作用 [34] 2013 年一项司维拉姆随机对照研究的荟萃分析显示, 与含钙磷结合剂相比, 非含钙磷结合剂可显著延缓冠脉钙化进展, 且有较好的生存获益 [35] 碳酸镧在肠道酸性环境下与磷结合生成不易溶解不易吸收的化合物, 可有效降低血磷水平, 少量被吸收的碳酸镧可经胆汗及肠道排泄, 最终经粪便排出体外一项比较碳酸镧和含钙磷结合剂对血管钙化影响的随机对照研究表明, 碳酸镧能显著降低冠脉钙化评分, 减轻血管钙化 [36] 考来替兰是一种不吸收的阴离子交换树脂, 可与胃肠道中的磷结合降低血磷水平, 还具有降脂降尿酸等作用一项对 642 例终末期肾脏病患者的随机对照研究显示, 服用考来替兰的患者血磷水平及胆固醇水平较对照组明显降低, 且具有剂量依赖性 [37] 比沙洛姆是一种氨基磷结合剂, 主要通过抑制胃肠道磷的吸收来降低血磷水平, 但易出现便秘呕吐等不良反应烟酰胺是一种水溶性维生素, 作为辅酶在生物呼吸链中具有重要作用磷在体内主要以磷酸根的形式存在, 烟酰胺通过抑制肠道对磷酸根的转运吸收达到降低血磷水平的效果含铁磷结合剂也是一种新型的磷结合剂, 除具有降磷作用, 还可纠正一定程度的贫血 [38] 目前主要有柠檬酸铁片铁镁加和 PA-21 等 Lee 等对 166 例血液透析患者进行的临床研究发现, 柠檬酸铁可有效降低血磷, 且不良反应较少铁镁加和 PA-21 的相关研究较少, 其安全性有待进一步证实 4.5 控制异常的 PTH 水平 SHPT 是 CKD 患者最常见的并发症之一, 以甲状旁腺增生肥大 PTH 水平增高钙磷代谢紊乱为特征 2017 年更新的 KDIGO 指南指出, 对于全段 PTH(iPTH) 水平进行性升高或持续高于正常值上限的患者, 建议评估是否有高磷血症低钙血症高磷摄入和维生素 D 缺乏等可修正的因素 OPERA 试验显示,CKD 3 ~ 5 期患者服用帕立骨化醇可改善 SHPT, 但增加高血钙风险, 对心血管事件终点无益 [39] 帕立骨化醇是一种选择性维生素 D 受体激动剂, 可选择性作用于甲状旁腺中的维生素 D 受体, 直接抑制 PTH 的分泌, 改善 SHPT 对于 CKD 3a ~ 5 期且未接受透析的患者, 不建议常规使用骨化三醇和维生素 D 类似物 ; 对于 CKD 4 ~ 5 期且严重和不断加重的甲状旁腺增生患者, 可使用骨化三醇和维生素 D 类似物治疗对于 CKD 5D 期需要降低 PTH 的患者, 建议使用拟钙剂 ( 西那卡塞 ) 骨化三醇或维生素 D 类似物, 或拟钙剂 ( 西那卡塞 ) 联合骨化三醇或维生素 D 类似物同时应用 EVOLVE 研究显示, 西那卡塞可有效降低 PTH, 降低患者心血管事件终点和死亡率 [28] 而对于药物治疗无效的严重 SHPT 患者, 可考虑行甲状旁腺切除术 5 小结综上所述, 钙磷代谢紊乱是 CKD 患者重要的并发症之一, 可引起多种疾病, 也是导致 CKD 透析患者死亡的独立危险因素 [40] 早期监测有助于采取有效的预防措施, 延缓血管钙化的进展, 减少心血管事件的发生临床决策时需综合考虑血钙磷 PTH

6 李婉莎, 等. 慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱及其治疗策略年第 39 卷第 3 期综述评论测定结果, 制定个体化治疗方案, 实现患者最大获益参考文献 : [1] Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[j]. Lancet, 2012, 379(9818): [2] Kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) CKD- MBD work group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD)[J]. Kidney Int Suppl, 2009,(113): S1-S130. [3] Fukagawa M, Kido R, Komaba H, et al. Abnormal mineral metabolism and mortality in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism: evidence from marginal structural models used to adjust for time-dependent confounding[j]. Am J Kidney Dis, 2014, 63(6): [4] Andrukhova O, Smorodchenko A, Egerbacher M, et al. FGF23 promotes renal calcium reabsorption through the TRPV5 channel[j]. EMBO J, 2014, 33(3): [5] Felsenfeld AJ, Levine BS, Rodriguez M. Pathophysiology of calcium, phosphorus, and magnesium dysregulation in chronic kidney disease[j]. Semin Dial, 2015, 28(6): [6] Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease[j]. Kidney Int, 2007, 71(1): [7] John GB, Cheng CY, Kuro-o M. Role of klotho in aging, phosphate metabolism, and CKD[J]. Am J Kinney Dis, 2011, 58(1): [8] Ok E, Asci G, Bayraktaroglu S, et al. Reduction of dialysate calcium level reduces progression of coronary artery calcification and improves low bone turnover in patients on hemodialysis[j]. J Am Soc Nephrol, 2016, 27(8): [9] Wu M, Rementer C, Giachelli CM. Vascular calcification: an update on mechanisms and challenges in treatment[j]. Calcif Tissue Int, 2013, 93(4): [10] Hanafusa N. Vascular calcification-pathological mechanism and clinical application-the effect of phosphate binders on vascular calcification[j]. Clin Calcium, 2015, 25(5): [11] 余毅, 郭芳. CKD 患者血管钙化与钙磷代谢紊乱 [J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2015, 16(10): [12] Pugliese G, Iacobini C, Blasetti Fantauzzi C, et al. The dark and bright side of atherosclerotic calcification[j]. Atherosclerosis, 2015, 238(2): [13] Nitta K. Vascular calcification in patients with chronic kidney disease[j]. Ther Apher Dial, 2011, 15(6): [14] Burger D, Levin A. Shedding light on mechanisms of hyperphosphatemic vascular dysfunction[j]. Kidney Int, 2013, 83(2): [15] 刘小锋, 何菂, 蔡嫣, 等. 高血磷诱导慢性肾衰患者血管钙化作用机制 [J]. 生理科学进展, 2014, 45(1): [16] Gross P, Six I, Kamel S, et al. Vascular toxicity of phosphate in chronic kidney disease: beyond vascular calcification[j]. Circ J, 2014, 78(10): [17] Shanahan CM. Autophagy and matrix vesicles: new partners in vascular calcification[j]. Kidney Int, 2013, 83(6): [18] 余毅, 易建伟, 孙淑清, 等. 慢性肾脏病 5 期患者桡动脉组织学改变与 Pit-1 BMP-2 表达的关系 [J]. 中华内科杂志, 2012, 51(7): [19] Kapustin AN, Davies JD, Reynolds JL, et al. Calcium regulates key components of vascular smooth muscle cell-derived matrix vesicles to enhance mineralization[j]. Circ Res, 2011, 109(1): e1-e12. [20] Byon CH, Chen Y. Molecular mechanisms of vascular calcification in chronic kidney disease: the link between bone and the vasculature [J]. Curr Osteoporos Rep, 2015, 13(4): [21] S h a l h o u b V, S h a t z e n E M, Wa r d S C, e t a l. F G F 2 3 neutralization improves chronic kidney disease-associated hyperparathyroidism yet increases mortality[j]. J Clin Invest, 2012, 122(7): [22] Riggs MM, Peterson MC, Gastonguay MR. Multiscale physiology-based modeling of mineral bone disorder in patients with impaired kidney function[j]. J Clin Pharmacol, 2012, 52(1 Suppl): 45S-53S. [23] Moe S, Drüeke T, Cunningham J, et al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a position statement from kidney disease: improving global outcomes (KDIGO)[J]. Kidney Int, 2006, 69(11): [24] Guideline working group. Japanese society for dialysis therapy. Clinical practice guideline for the management of secondary hyperparathyroidism in chronic dialysis patients[j]. Ther Apher Dial, 2008, 12(6): [25] National kidney foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease[j]. Am J Kidney Dis, 2003, 42(4 Suppl 3): S1-S201. [26] Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al. Executive summary of the 2017 KDIGO chronic kidney disease-mineral and bone disorder (ckd-mbd) guideline update what s changed and why it matters[j]. Kidney Int, 2017, 92(1): [27] Floege J, Kim J, Ireland E, et al. Serum ipth, calcium 209

7 210 and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population[j]. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26(6): [28] Chertow GM, Block GA, Correa-Rotter R, et al. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis[j]. N Engl J Med, 2012, 367(26): [29] Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake beneficial or harmful in persons with chronic kidney disease[j]. Am J Clin Nutr, 2008, 88(6): [30] 袁艳辉, 戎殳, 张翼翔, 等. 透析中心夜间血液透析对尿毒症患者血磷代谢的影响 [J]. 中国血液净化, 2014, 13(3): , 160. [31] Rocco MV, Larive B, Eggers PW, et al. Baseline characteristics of participants in the frequent hemodialysis network (FHN) daily and nocturnal trials[j]. Am J Kidney Dis, 2011, 57(1): [32] Palmer SC, Rabindranath KS, Craig JC, et al. High-flux versus low-flux membranes for end-stage kidney disease[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2012,(9): CD [33] Evenepoel P, Meijers BK, Bammens B, et al. Phosphorus metabolism in peritoneal dialysis- and haemodialysis-treated patients[j]. Nephrol Dial Transplant, 2016, 31(9): [34] Vlassara H, Uribarri J, Cai W, et al. Effects of sevelamer on HbA1c, inflammation, and advanced glycation end products in diabetic kidney disease[j]. Clin J Am Soc Nephrol, 2012, 7(6): [35] Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, et al. Effect of calciumbased versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis[j]. Lancet, 2013, 382(9900): [36] Ohtake T, Kobayashi S, Oka M, et al. Lanthanum carbonate delays progression of coronary artery calcification compared with calcium-based phosphate binders in patients on hemodialysis: a pilot study[j]. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2013, 18(5): [37] Locatelli F, Dimkovic N, Spasovski G, et al. Evaluation of colestilan in chronic kidney disease dialysis patients with hyperphosphataemia and dyslipidaemia: a randomized, placebo-controlled, multiple fixed-dose trial[j]. Nephrol Dial Transplant, 2013, 28(7): [38] Lee CT, Wu IW, Chiang SS, et al. Effect of oral ferric citrate on serum phosphorus in hemodialysis patients: multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study[j]. J Nephrol, 2015, 28(1): [39] Wang AY, Fang F, Chan J, et al. Effect of paricalcitol on left ventricular mass and function in CKD--the OPERA trial[j]. J Am Soc Nephrol, 2014, 25(1): [40] 许琳, 关天俊. 慢性肾脏病患者的磷管理 [J]. 世界临床药物, 2016, 7 (4): ( 责任编辑 : 赵绪韬 ) ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ( 上接第 189 页 ) 4 结论综上所述,MECT 联合 SSRI 治疗抑郁症患者起效快疗效显著, 且能够明显改善患者的社会功能, 提高患者生活质量, 值得临床推广应用参考文献 : [1] Belmaker R, Agam G. Major depressive disorder[j]. N Engl J Med, 2008, 358(1): [2] 季建林. 抗抑郁药物治疗的起效与疗效评价 [J]. 世界临床药物, 2012, 33(7): , 425. [3] Fink M. ECT has proved effective in treating depression[j]. Nature, 2000, 403(6772): 826. [4] 世界卫生组织. 国际疾病分类第十次修订本 (ICD-10) 关于抑郁症的分类与诊断标准 [EB/OL]. [ ]. doc88.com/p html. [5] 肖泽萍, 严和骏, 肖世富, 等. 综合性医院门诊病人抑郁障碍的研究 [J]. 中华医学杂志, 1999, 79(5): [6] Rybakowski JK, Bodnar A, Krzywotulski M. A Ketamine anesthesia, efficacy of electroconvulsive therapy, and cognitive functions in treatmentresistantdepression[j]. J ECT, 2016, 32(3): [7] 孙钰, 郭歆, 李焕德. 5- 羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) 副作用的深入比较 [J]. 中南药学, 2007, 5(2): [8] 司天梅, 于欣. 目前研究和开发更有效的抗抑郁药过程中存在的问题 [J]. 上海精神医学, 2016, 28(3): [9] 周雅君, 姜静, 毛燕. 米氮平联合无抽搐电休克治疗难治性抑郁症对照研究 [J]. 临床心身疾病杂志, 2014, 20(2): ( 责任编辑 : 赵绪韬 )

世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.38 NO 纠正高磷血症的药物纠正高磷血症首先是限制磷的摄入, 但磷主要存在于食物蛋白和食品添加剂中, 限制磷的摄入可能导致 CKD 患者营养缺乏, 导致机体负氮平衡因此, 为保证 CKD 患者的蛋白质摄入, 维持机体

世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.38 NO 纠正高磷血症的药物纠正高磷血症首先是限制磷的摄入, 但磷主要存在于食物蛋白和食品添加剂中, 限制磷的摄入可能导致 CKD 患者营养缺乏, 导致机体负氮平衡因此, 为保证 CKD 患者的蛋白质摄入, 维持机体临床研究综述慢性肾脏病继发钙磷代谢紊乱的治疗研究进展程焕 1, 唐跃中 1, 简桂花 2 *, 汪年松 2 (1. 上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心, 上海 200233;2. 上海交通大学附属第六人民医院肾脏内科, 上海 200233) 摘要 : 钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病 (CKD) 患者常见且严重的并发症, 有效控制血钙血磷水平是降低该类患者各类临床并发症和改善预后的关键, 与 CKD

李婉莎, 等. 慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱及其治疗策略 年第 39 卷第 3 期 综述评论 作用共同维持钙 磷的动态平衡, 后者主要受 PTH 1, 25- 二羟维生素 D 3 [1, 25(OH) 2 D 3 ] 降钙素 (CT) 和成纤维细胞生长因子 -23(FGF-23) 的共同调

李婉莎, 等. 慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱及其治疗策略年第 39 卷第 3 期综述评论作用共同维持钙磷的动态平衡, 后者主要受 PTH 1, 25- 二羟维生素 D 3 [1, 25(OH) 2 D 3 ] 降钙素 (CT) 和成纤维细胞生长因子 -23(FGF-23) 的共同调