茂县土地岭大熊猫走廊带

Size: px

Start display at page:

Download "茂县土地岭大熊猫走廊带"

妻律
7 years ago
Views:

1 中国组织工程研究第 16 卷第 44 期出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research October 28, 2012 Vol.16, No.44 doi: /j.issn [ 王晓平, 陆明, 马华松, 牛晶, 任冬云, 郑蕊, 张敬. 选择性责任节段减压并椎弓根螺钉系统置入内固定治疗腰椎退变性疾病 [J]. 中国组织工程研究,2012,16(44): 选择性责任节段减压并椎弓根螺钉系统置入内固定治疗腰椎退变性疾病王晓平, 陆明, 马华松, 牛晶, 任冬云, 郑蕊, 张敬解放军第 306 医院骨科, 全军脊柱外科中心, 北京市王晓平, 女,1974 年生, 北京市人, 汉族,1998 年天津医科大学学校毕业, 主治医师, 主要从事脊柱关节研究 qq.com 通讯作者 : 陆明, 副主任医师, 副教授, 医学博士, 解放军第 306 医院骨科, 全军脊柱外科中心, 北京市 luming8788@ yahoo.com.cn 中图分类号 :R318 文献标识码 :B 文章编号 : (2012) 收稿日期 : 修回日期 : ( /LYL C) Department of Orthopedics, Military Center for Spine Surgery, the 306 th Hospital of PLA, Beijing , China Wang Xiao-ping, Attending physician, Department of Orthopedics, Military Center for Spine Surgery, the 306 th Hospital of PLA, Beijing , China @ qq.com Corresponding author: Lu Ming, M.D., Associate chief physician, Associate professor, Department of Orthopedics, Military Center for Spine Surgery, the 306 th Hospital of PLA, Beijing , China luming8788@yahoo. com.cn Received: Accepted: 文章亮点 : 选取 2010 年 12 月 29 日至 2011 年 1 月 27 日在解放军第 306 医院骨科治疗的腰椎滑脱合并相邻节段和 / 或跳跃性节段的腰椎退变椎管狭窄间盘突出症的患者, 在全麻下行后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定, 采用目测类比评分 JOA 和 ODI 评分对患者术前和术后进行评定, 加用临床症状改善程度作为手术疗效的判定标准关键词 : 腰椎间盘突出症 ; 腰椎滑脱 ; 内固定 ; 腰椎退变 ; 椎弓根螺钉 ; 椎体退变 ; 腰椎稳定性 ; 马尾综合征 ; 运动功能障碍缩略语 : 目测类比评分 :visual analogue scale,vas; 日本骨科学会 :Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA; 功能障碍指数 :oswestry disability Index,ODI 摘要背景 : 腰椎退变性疾病的患者经保守治疗无效, 感觉运动功能障碍马尾综合征, 疼痛难忍而影响工作和生活的情况, 需要通过手术的方法来治疗目的 : 分析腰椎退变性疾病的植入物置入内固定治疗效果, 深入了解腰椎退变性疾病患者的临床症状检查方法, 回顾腰椎退变性疾病采用植入物置入内固定治疗的相关文献方法 : 选取 2010 年 12 月 29 日至 2011 年 1 月 27 日在解放军第 306 医院骨科治疗的腰椎滑脱合并相邻节段和 / 或跳跃性节段退变性疾病的患者 23 例, 在全麻下行后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定, 采用 VAS JOA 和 ODI 评分对患者术前和术后进行评定, 加用临床症状改善程度作为手术疗效的判定标准并检索腰椎退变性疾病采用植入物置入内固定治疗的相关研究文献, 对文献的实验方法和实验结果进行深入分析结果与结论 : 采用短节段选择性责任节段经椎弓根螺钉系统内固定, 只固定单一节段, 手术创伤小, 安全性大, 功能受限少患者术后半年随访 JOA 评分改善率为 80.3% 腰椎退变性疾病患者临床症状检查方法包括 Babinski 征 Kernig 征 4 字试验股神经牵拉试验和腰椎稳定性 Posner 诊断等, 可以用来判断患者症状严重程度后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定可以有效改善椎体三维稳定性, 疗效显著 Single segmental decompression plus pedicle screw system internal fixation for the treatment of lumbar disc herniation Wang Xiao-ping, Lu Ming, Ma Hua-song, Niu Jing, Ren Dong-yun, Zheng Rui, Zhang Jing Abstract BACKGROUND: The patients with lumbar disc herniation who have no relief after conservative treatment, sensorimotor dysfunction, cauda equina syndrome, unbearable pain and have impact on the work and life should be treated with operation. OBJECTIVE: To analyze the effect of internal fixation on the treatment of lumbar disc herniation, in-depth explore the clinical examination method of lumbar disc herniation, and to review the literatures on the treatment of lumbar disc herniation with internal fixation. METHODS: Twenty-three patients with lumbar disc herniation and L 5/S 1 spondylolisthesis were selected from the Department of Orthopedics, the 306 th Hospital of PLA during 29 December 2010 to 27 January 2011, and the patients received posterior lumbar canal decompression and interbody fusion plus pedicle screw system internal fixation after general anesthesia, the Japanese Orthopaedic Association Scores was used to assess before and after operation, and the clinical improvement degree was considered as the surgical treatment criteria. The literatures on the treatment of lumbar disc herniation with internal fixation were screened out, and the experimental methods and results were in-depth analyzed. RESULTS AND CONCLUSION: The patients treated with short-segment pedicle screw system internal fixation have the advantages of little surgical trauma, more safety and small functional limitation as it just fix single segment. The follow-up results at 6 months after operation showed that improvement rate of Japanese Orthopaedic Association Scores was 80.3% P.O. Box 1200, Shenyang

2 王晓平, 等. 选择性责任节段减压并椎弓根螺钉系统置入内固定治疗腰椎退变性疾病 Clinical examination methods of lumbar disc herniation including Babinski sign, Kernig sign, Patrick sign, femoral nerve tension test and Posner diagnosis of lumbar spine stability, these methods can be used to diagnose the severity of the patient s symptoms. Posterior lumbar canal decompression and interbody fusion plus pedicle screw system internal fixation can effectively improve the three-dimensional stability of vertebral body, and has a significant effect. Wang XP, Lu M, Ma HS, Niu J, Ren DY, Zheng R, Zhang J. Single segmental decompression plus pedicle screw system internal fixation for the treatment of lumbar disc herniation.zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2012;16(44): 引言腰椎间盘突出症亦称髓核突出髓核脱出或腰椎间盘纤维环的破裂, 是临床上比较常见的腰部疾病之一 [1], 分析病因是由于腰椎间盘髓核纤维环和软骨板有不同程度的退行性改变, 在外因的作用下, 腰椎间盘的纤维环破裂, 髓核突出或脱出, 导致相邻的组织遭到刺激压迫目前认为, 腰椎间盘突出症的病因是腰椎间盘的退行性变由于椎间盘受体重的压迫, 加上腰部又经常进行弯曲后伸等活动, 易造成椎间盘的挤压和磨损, 尤其是下腰部的椎间盘, 从而产生退行性改变腰椎间盘突出症的其他因素包括外力作用, 长期腰部用力不当过度用力姿势或体位的不正确等情况, 加重了退变的程度椎间盘自身解剖因素的弱点也是产生腰椎间盘突出症的原因之一 1 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环, 修复能力也较差, 特别是在退变产生后, 修复能力更加微弱 2 椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱, 而后纵韧带在 T 5 S 1 平面时宽度显著减少, 对纤维环的加强作用明显减弱 3 腰骶段畸形可使发病率增高, 这些异常造成椎间隙宽度不等, 并常造成关节突出, 关节受到更多的旋转劳损, 使纤维环受到的压力不一, 加速退变文章分析 / 在解放军第 306 医院骨科治疗的 23 例腰椎滑脱合并相邻节段和 / 或跳跃性节段的腰椎退变椎管狭窄间盘突出症患者, 介绍腰椎退变性疾病的检查方法, 并检索治疗的相关文献, 对文献的实验方法和实验结果进行分析 1 资料和方法 1.1 资料来源检索腰椎间盘突出症患者植入物置入内固定治疗相关文献, 检索时间范围 2002 至 2011 年, 检索词为腰椎间盘突出症 ; 内固定 ; 椎弓根螺钉, 选取相关文献 106 篇 [2] 1.2 纳入标准 1 适应于经症状体征影像学和神经定位检查确诊的患者 2 经正规保守治疗无缓解 3 出现感觉运动功能障碍马尾综合征难以耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活的患者 1.3 排除标准 1 严重心肺肝肾疾病的患者 2 有感染病灶的患者 3 严重神经衰弱的患者 4 有精神疾病的患者 5 保守治疗有效的患者 1.4 分析指标 1 腰椎间盘突出症的病理变化过程 2 腰椎间盘突出症的临床分型 3 腰椎间盘突出症的辅助检查 4 腰椎间盘突出症的临床症状检查方法 5 腰椎退变性疾病患者植入物内固定治疗病例分析 6 腰椎退变性疾病患者植入物内固定治疗相关文献分析 2 结果 2.1 腰椎间盘突出症的病理变化过程腰椎间盘突出症的病理变化过程大致可分为 3 个阶段腰椎间盘突出症的病理变化过程 : 突出前期 : 髓核因退变和损伤可变成碎块状物, 或呈瘢痕样结缔组织, 变性的纤维环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙此期患者可有腰部不适或疼痛, 但无放射性下肢痛也有的人原无病变, 可因一次大的暴力引起髓核突出突出期 : 外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时, 髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出突出物刺激或压迫神经根即发生放射性下肢痛, 或压迫马尾神经发生大小便功能障碍在老年患者, 可因椎间盘退变, 整个纤维环变得软弱松弛, 椎间盘可呈弥漫性向周围膨出突出晚期 : 腰椎间盘突出症后, 病程较长者, 椎间盘本身和其他邻近结构均可发生各种继发性病理改变 2.2 腰椎间盘突出症的临床分型腰椎间盘突出症的临床分型主要有两种 [3] 根据腰椎间盘突出症的方向和受压神经的关系分为中央型中央旁型和椎间孔型中央型腰椎间盘突出症部分位于椎管中央, 中央旁型腰椎间盘突出症部分位于椎管中央旁, 椎间孔型突出部分压迫鞘内神经根与神经节根据腰椎间盘突出症的程度分型分为椎间盘膨出椎间盘突出椎间盘脱出和椎间盘游离腰椎间盘突出症的临床表现为腰部疼痛下肢放射痛腰部活动受限脊柱侧凸间歇性跛行感觉麻木等 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 8341

3 王晓平, 等. 选择性责任节段减压并椎弓根螺钉系统置入内固定治疗腰椎退变性疾病 2.3 腰椎间盘突出症的辅助检查临床上常用的方法有 X 射线片检查造影检查 CT 和磁共振检查等腰椎间盘突出症的 X 射线片检查 : 序列的改变 : 最常见的是腰椎侧弯畸形, 有时 X 射线片表现生理弯曲消失而无侧弯椎间隙的改变 : 随着腰椎侧弯的出现, 椎间隙也出现不等宽, 凹侧窄凸侧宽, 前方窄后方宽突出的椎间盘不一定是椎间隙变化最明显的部位, 而常是在变化最明显间隙的下一个间隙是突出间隙椎间隙绝对变窄是椎间盘退化所引起的, 病史较长的椎间盘突出症, 可有此变化, 但结核也可使椎间隙变窄, 且结核的椎间隙变窄更为多见椎体后翘和骨质增生唇样变 : 这种征象对诊断有重要意义, 后翘与唇样变不同, 后翘是椎体后缘稍突出而无骨质增生硬化唇样变是椎间盘退行性变或突出后引起椎体缘软骨增生和韧带附着处骨化而形成骨性突起游离骨块 : 椎体后缘游离骨块比较少见, 骨块向后突出或游离在椎管内脊柱不稳 : 在侧位片上若发现椎体后缘的序列在两个椎体间有轻微的前后移位时, 应高度怀疑腰椎不稳椎间盘真空现象 : 在髓核处出现一透亮度略高于椎间盘的小区后突髓核纤维环钙化 : 正侧位片均可见与椎间隙相关的钙化影腰椎间盘突出症的造影检查 : 脊髓造影利用椎管内蛛网膜下腔的空隙, 注入对比剂后在 X 射线下摄片, 显示椎管内部结构目前常用水溶性对比剂, 能较清晰地显示硬膜腔马尾神经和神经根鞘, 对腰椎间盘突出症的诊断可达 90% 但由于 CT 和磁共振在临床的广泛应用, 无创伤且诊断率更高, 脊髓造影在临床上很少应用腰椎间盘突出症的 CT 检查 : 正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘, 且中部略有凹陷呈肾形椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影, 通常与椎间盘相连, 且密度多一致, 并可见硬脊膜外游离髓核髓核在椎间盘平面上方或下方, 其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织, 突出的椎间盘可钙化硬脊膜外脂肪受压移位, 甚至消失, 硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形向侧后方突出的椎间盘, 可使侧隐窝前后径缩短, 压迫相应的脊神经根使其向后移位, 脊神经根亦可因水肿而增粗椎管碘水造影后 CT 扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上下缘可见许莫氏结节腰椎间盘突出症的肌电图检查 : 肌电图是对周围神经与肌肉的电生理检查方法, 可用于观察并记录肌肉在静止主动收缩和支配其的周围神经受刺激时的电活动, 同时可用来测量周围神经传导速度在腰椎间盘突出症上, 肌电图主要通过检查双下肢肌肉的兴奋性来反映相应神经根状态, 根据异常电活动分布范围来判断椎间盘突出和神经根受压的节段在脊神经根和马尾神经受压的患者, 肌电图阳性率达 80%-90%, 与 CT 和磁共振相比并不是首选的检查手段, 可用于辅助诊断和判断神经根的受压情况, 同时也可用来作为判断治疗后神经根恢复情况的指标之一腰椎间盘突出症的磁共振检查 : 磁共振影像较淡, 呈面纱状或珠帘状椎间盘突出外侧方小的突出, 只在相应的椎间隙外侧有轻度凹陷压迹, 大的突出磁共振检查更好舌状后伸是膨出与突出的共同征象, 通常将突出物超过椎体边缘 4 mm 作为诊断标准, 这种诊断标准必然会将一部分严重超过 4 mm 的椎间盘膨出症诊断为椎间盘突出, 同时又将一部分轻微的突出症诊断为膨出, 是降低磁共振准确性的一大原因, 仅从磁共振形态上难以鉴别膨出与突出及纤维环是否有撕裂, 可对磁共振信号进行定量测定, 因不同程度的髓核水分丢失, 磁共振上产生明显的信号变化 [5], 但这种定量分析还不成熟磁共振对后纵韧带骨化显示差, 只能通过有无硬膜囊脊髓受压等征象间接判断, 因此不如 CT 准确椎间盘脱出的磁共振表现为矢状位 T1WI 上可见到髓核向椎管内突出的软组织块影, 与椎间盘呈蒂状相连, 在 T2WI 上表现为高信号横断面在 T1WI 上髓核突出的残留通道是前后方向裂隙状低信号, 它是椎间盘突出的特性表现 [6] 许莫氏结节 T1WI 及 T2WI 上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的局限凹陷区,93.1% 与相连髓核等信号, 6.9% 低于髓核为长 T1 和短 T2 信号, 多发生于椎体上下缘中后 1/3 交界部磁共振对脱出诊断的手术符合率可达 92.9%, 在磁共振与 CT 上均可见许莫氏结节, 前者的发现率高, 但横轴位上观察结节的数目边缘骨硬化等改变, 磁共振不如 CT 显示清楚, 同时突出或脱出的宽基底的判定 CT 也更准确椎间盘游离体的磁共振表现为矢状面可见邻近椎间盘变窄, T1WI 和 T2WI 均显示脱出节段椎间隙信号明显降低, 坠入的髓块形态边缘多不规则, 呈葫芦状块影横断面上显示脱出椎间盘层面可无椎间盘组织, 在该节段上或下之层面上椎管内有块状占位病变, 多数碎片向下游离, 范围 2.5 cm, 少数向上游离 > 1 cm 磁共振矢状面一次整体成像, 能全面观察游离体的滑移位置和形态, 较其他影像学方法优越, 磁共振对游离体的检出手术位置符合率为 100% 对部分脱出髓核钙化的判定, 以 CT 最清楚, 且磁共振对体内带有金属者不宜做检查 8342 P.O. Box 1200, Shenyang

4 王晓平, 等. 选择性责任节段减压并椎弓根螺钉系统置入内固定治疗腰椎退变性疾病腰椎间盘突出症患者临床症状检查方法 Babinski 征 Babinski 征是临床神经反射检查的项目之一 [7], 属于病理反射, 在锥体束病损时, 大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用而释放出的踝和趾背伸的反射作用检查方法是患者仰卧下肢伸直, 手持被检者踝部, 用钝头竹签划足底外侧, 由后向前至小趾跟部并转向内侧, 阳性反应为拇趾背伸, 余趾呈扇形展开一侧阳性考虑锥体束受损或更高位中枢病变双侧阳性为下肢运动神经传导通路病变致双侧都失去高位中枢的抑制而出现正常成人当刺激足底外侧缘时, 可见到髋关节膝关节踝关节轻度屈曲, 足趾屈曲, 也可能不出现关节屈曲正常情况下的屈曲极为迅速, 而病理情况下的背曲却稍缓慢在临床工作中, 有时很难判断是生理性或病理性若拇趾迅速背屈, 且范围不大时, 应反复多次检查反复刺激足底, 有时见各趾均屈曲, 有时见多个趾伸展, 如果所有各趾均呈伸展位, 也应考虑是病理性的从这一点看 Babinski 征的检出绝不是刺激一次足底就能判定, 当判断不清时, 应反复多次检查 Babinski 征检查应注意以下几点 : 刺激部位 : 正常的足底反射出现趾的屈曲, 与刺激足底外侧比较, 内侧刺激时明显而病理性的趾现象却与之相反, 刺激足底外侧部时明显, 尤其是足底的最外侧部, 即刺激足底外侧缘最易引出刺激方法 : 最好用钝尖物用力划足的外侧缘, 比如曲别针棉签等但有时刺激后, 下肢各部分均动, 不易判明足趾动作的方向, 不易判定是反射运动还是随意运动正常情况下, 当足底被刺激时不出现趾的伸展, 但随意运动时就可以出现, 此时可将刺激强度减弱足的姿势 : 应避免足及小腿呈收缩状态, 且要解除患者精神紧张, 使肌肉松弛, 如患者可在下肢轻度屈曲外旋足外侧缘贴近床面情况下进行检查足的温度 : 这是引出 Babinski 征的一个重要条件, 寒冷环境下不易引出 Babinski 征因此可疑锥体束受累时, 应在温暖环境下进行检查值得注意的是, 如脚温过热, 可能引出假性 Babinski 征运动神经受累 : 有明显的末梢运动神经受累时, 趾的背屈功能严重受累, 即使有锥体束受损, 足趾也不能背屈这种情况下, 当刺激足底未引出 Babinski 征时, 不能说 Babinski 征阴性, 最好注明 Babinski 征不清感觉障碍 : 足有明显感觉障碍, 尤其是痛觉丧失时, 也可能引不出 Babinski 征, 也以注明 Babinski 征不清为宜其它 : 手足徐动舞蹈病时, 因不随意运动, 趾常呈背屈状, 尤其常见髃趾背屈, 有时稍给刺激, 拇趾即呈背屈状原则上在有舞蹈病, 手足徐动时, 见到的拇趾背屈, 不能一概认定为 Babinski 征 Kernig 征 Kernig 征又称为克尼格氏征, 简称克氏征, 是神经科常用的一种检查方法 [8], 患者采用去枕仰卧位, 一侧髋关节和膝关节成 90 角弯曲, 检查者将患者小腿上抬伸直, 正常应该能够达到 135, 如果遇到阻力或疼痛, 则为阳性 Kernig 征检查示意图, 见图 1 Kernig 征由腰骶节段脊神经后根因炎症波及或受压所导致, 当屈髋伸膝试验时, 坐骨神经受到牵拉而引起疼痛和布鲁金斯氏征颈强直统称脑膜刺激征见于各种脑膜炎症蛛网膜下腔出血脑脊液压力增高等 Kernig 征阳性除提示有脑膜刺激征之外, 还提示后根有刺激现象, 腰骶神经根病变, 其疼痛仅限于腰部及患肢, 而脑膜刺激征时 Kernig 征为双侧性且同等强度疼痛位于胸背部, 而不局限于腰部及患肢 [9] 字试验 4 字试验是由 20 世纪初美国密耳瓦基 Marquette 大学医学院骨科主任 Frederick Julius Gaenslen 发明并运用于临床, 主要用于诊断腰骶椎关节病坐骨神经痛及强直性脊柱炎等 4 字试验方法是患者仰卧, 一侧下肢伸直, 另一侧下肢以 4 字形状放在伸直下肢近膝关节处, 并一手按住膝关节, 另一手按压对侧髂嵴上, 两手同时下压下压时, 骶髂关节出现痛者, 并且曲侧膝关节不能触及床面为阳性 4 字试验是骨科等医生的临床辅助体检, 如果阳性表明可能是由骶髂关节病变腰椎间盘突出症股骨头坏死强直性脊柱炎膝关节疾病等引起, 当然骨髓炎股骨结核等疾病也会引起阳性反应如果需要进一步明确诊断, 则需要 X 射线片和 CT 等检查 [10] 股神经牵拉试验股神经牵拉试验的方法是患者取俯卧位, 患肢膝关节完全伸直检查者将伸直的下肢高抬, 使髋关节处于过伸位, 当过伸到一定程度, 如果出现沿股神经放射性疼痛, 则为阳性股神经牵拉试验主要用于检查 L 2-3 和 L 3-4 椎间盘突出的患者, 也有用于检测 L 4-5 椎间盘突出的患者, 其阳性率可高达 85% 以上股神经牵拉试验示意图, 见图 2 图 1 Kernig 征检查示意图 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 8343

5 王晓平, 等. 选择性责任节段减压并椎弓根螺钉系统置入内固定治疗腰椎退变性疾病图 2 股神经牵拉试验示意图腰椎稳定性 Posner 诊断腰椎任一节段的静态 X 射线侧位片上, 矢状面移位 > 4.5 mm 或大于椎体前后径的 15% 时可认为潜在不稳 [11] 在动态屈伸位 X 射线片上, 矢状面滑移 >4.5mm 或椎体前后径的 15%, 应考虑存在异常或潜在不稳, 在动态 X 射线片上, 矢状面旋转范围 L 1-4>15,L 4-5>20,L 5 /S 1 >25, 也应考虑存在异常或潜在不稳临床多使用动态屈曲位 X 射线检查, 邻近的椎间隙成角超过 15 或位移超过 3 mm 的患者可以确定存在不稳定 [12] 2.5 腰椎退变性疾病患者植入物内固定治疗的病例分析患者腰椎滑脱节段分级及相邻节段退变情况见表 1 表 1 患者腰椎滑脱节段分级及相邻节段退变情况前患者相应节段的症状 ; 经选择性神经根管封闭可明确责任节段治疗方式 : 常规全身麻醉采用腰椎后路正中切口入路 C 型臂下 X 线机透视定位选择性对滑脱椎体进行椎板减压 + 椎间融合器植入 + 植骨融合内固定 ; 对相邻节段和 / 或跳跃节段失稳间盘突出椎间隙变窄行髓核摘除 + 椎间植入器植入植骨融合内固定, 所有患者均采用自体骨 + 异体骨植骨融合, 患者采用的治疗方式和器械名称, 见表 2 表 2 患者采用的治疗方式和器械名称治疗方式 n 器械滑脱节段椎板减压 + 椎间融合器植入 + 植骨融合内固定 11 山东威高和 / 单节段髓核摘除 + 椎间植入器植入植骨融合内固定 9 山东威高和 / 双节段髓核摘除 + 椎间植入器植入植骨融合内固定 13 山东威高和 / 三节段髓核摘除 + 椎间植入器植入植骨融合内固定 1 山东威高和 / 相邻节段髓核摘除 + 椎间植入器植入植骨融合内固定跳跃节段髓核摘除 + 椎间植入器植入植骨融合内固定 10 山东威高和 / 5 山东威高和 / 序号性别年龄滑脱节段分级相邻节段退变 1 男 61 L 4 Ⅰ L 5/S 1 间盘突出 2 女 65 L 4 Ⅰ L 5/S 1 间盘突出 3 女 42 L 4 Ⅰ L 5 失稳 L 5/S 1 间盘突出 4 女 52 L 4 Ⅱ L 5/S 1 间盘突出 5 男 61 L 5 Ⅰ L 3-4 节段失稳 6 男 55 L 5 Ⅰ L 3-4 节段失稳 7 女 58 L 5 Ⅰ L 3-4 间盘突出, 失稳 8 女 55 L 4 Ⅱ L 4-5 节段失稳 9 男 51 L 5 Ⅱ L 3-4 节段失稳 10 女 62 L 4 Ⅱ L 3-4 节段失稳 11 女 63 L 4 Ⅰ L 3-4 间盘突出 12 女 76 L 5 Ⅰ L 3-4 节段失稳, 椎管狭窄 13 女 68 L 4 Ⅰ L 4-5 节段失稳,L 4-5 椎管狭窄 14 女 59 L 4 Ⅰ L 5/S 1 节段失稳, 椎管狭窄 15 男 42 L 4 Ⅰ L 5/S 1 节段失稳, 椎管狭窄 16 男 57 L 4 Ⅰ L 5/S 1 间盘突出 17 男 47 L 4 Ⅱ L 4-5 间盘突出, 失稳 18 女 63 L 5 Ⅱ L 4-5 间盘突出 19 男 59 L 4 Ⅰ L 3-4 间盘突出, 失稳 20 女 55 L 5 Ⅰ L 4-5 节段失稳 21 男 49 L 5 Ⅱ L 4-5 节段失稳 22 男 67 L 4 Ⅰ L 4-5 节段失稳 23 女 73 L 4 Ⅰ L 4-5 节段失稳病例治疗方式和结果患者起病缓慢, 病程 > 6 个月, 影响患者生活质量 ; 影像学检查结果显示有明确的腰椎滑脱伴相邻节段和 / 或跳跃节段腰椎退变性疾病的改变和失稳节段 ; 腰椎间盘造影可复制和诱发术治疗后 h 根据引流情况酌情拔出引流管, 术后 3 d 试用抗生素预防感染, 脱水神经营养药物治疗卧床 5-7 d 后患者戴腰围保护下地活动术后 6 个月戴腰围保护, 行腰背肌功能锻炼 ; 避免剧烈运动和重体力劳动采用目测类比评分及功能障碍指数评分对患者治疗前后腰椎功能状态进行评价, 以及进行治疗后第 1 周, 第个月及末次随访 X 射线片检查统计学方法采用 t 检验,P < 0.05 为差异有显著性意义治疗结果 : 所有患者未出现脑脊液漏感染和螺钉误植等并发症治疗前后以及 1 年随访时症状改善情况, 见表 3 表 3 患者治疗前后目测类比评分及 ODI 指数评估结果 (x _ ±s, n=23) 评估方法治疗前治疗后 1 周治疗后 12 个月目测类比评分 7.46± ± ±2.10 ODI 评分 6.40± ± ±3.40 P < 0.05 < 0.05 选择性责任节段减压内固定治疗腰椎退变性疾病, 术前详细查体, 明确责任节段间盘 ; 术中进行 8344 P.O. Box 1200, Shenyang

6 王晓平, 等. 选择性责任节段减压并椎弓根螺钉系统置入内固定治疗腰椎退变性疾病充分减压, 内固定牢固是术后远期疗效的保证典型病例分析患者, 女性,58 岁, 于 2010 年 12 月 29 日至 2011 年 1 月 27 日收治于解放军第 306 医院骨一科主诉为腰及左大腿放射痛逐渐加重 4 d 患者脊柱区左侧 L 4-5 棘突及棘旁压痛明显双踇背伸肌力弱右髌骨上缘向上 12 cm 处, 量右大腿周径 50 cm; 左髌骨上缘向上 10 cm, 量左大腿周径 49 cm; 右髌骨下缘向下 12 cm 处, 量右小腿周径 35.5 cm; 左髌骨下缘向下 10 cm, 量左小腿周径 32.5 cm 左下肢直腿抬高试验 50 阳性, 双侧股牵拉试验阳性 ; 双侧 4 字试验阴性双膝腱跟腱反射弱, 髌踝阵挛阴性, 双 Babinski 征及 Kernig 征均阴性患者入院后采用常规 X 射线及腰椎磁共振检查结合选择性神经根封闭以及动态 X 射线测量过伸过屈位及左右侧屈位等, 判定病变阶段及不稳定区间经动态 X 射线测量采用 Posner 评分明确诊断为 L 3-4 节段不稳定, 经腰椎磁共振确定椎间盘明显退变变性 ; 选择性神经根封闭, 明确主要责任间隙治疗方法 :1 治疗前并存症及治疗后并发症的控制 2 患者为糖尿病, 治疗前患者空腹血糖控制在 mmol/l 3 麻醉方式为全麻在全麻下行后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定术后患者恢复好, 伤口于术后第 13 天一期愈合拆线患者治疗前后影像学检查结果, 见图 3-10 图 5 女性,58 岁, 后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定患者术前腰椎过伸位 X 射线片图 6 女性,58 岁, 后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定患者术前腰椎过屈位 X 射线片图 3 和 4 显示患者腰椎生理曲度存在,L 5 椎体前移,L 3-4 椎体序列欠佳诸椎体边缘变尖,L 2-3 椎体后下缘变尖 L 2-3 L 3-4 L 5 /S 1 椎间隙变窄,L 3-4 椎间隙见条形高密度影, 椎间孔大小形态正常双侧椎体峡部骨质连续, 部分椎小关节边缘毛糙腰大肌影不宽印象 : 腰椎退行性变,L 3-4 椎间盘退变 ;L 5 滑脱 (Ⅱ 度 ),L 3-4 椎体失稳由图 5 和图 6 可见, 腰椎过伸过屈位 L 3-4 节段椎间失稳明显图 3 女性,58 岁, 后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定患者术前腰椎正位 X 射线片图 7 女性,58 岁, 后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定患者术前腰椎 CT 片图 4 女性,58 岁, 后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定患者术前腰椎侧位 X 射线片图 8 女性,58 岁, 后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定患者术前腰椎核磁共振成像 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 8345

7 王晓平, 等. 选择性责任节段减压并椎弓根螺钉系统置入内固定治疗腰椎退变性疾病图 9 女性,58 岁, 后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定患者术后腰椎正位 X 射线片结构完整, 更能符合椎体间的生物力学, 有利于植骨融合椎弓根螺钉不同于一般的骨螺钉, 基于椎弓根的解剖特性, 置入螺钉必须沿着椎弓根的长轴穿过椎弓根狭小的骨管道, 对于同样粗细的椎弓根螺钉, 偏外或偏内进钉均有可能突破或挤裂椎弓根内外侧的皮质骨, 导致椎弓根螺钉置入的失败, 理想的进钉穿越应沿椎弓根粙线, 这样椎弓根的横径矢径才能最大限度地得到利用腰椎退行性疾病植入物置入内固定治疗相关文献分析, 见表 4 表 4 腰椎退行性疾病植入物置入内固定治疗相关文献分析第一作者文题方法结果图 10 女性,58 岁, 后路腰椎管减压椎间融合器植入植骨融合椎弓根螺钉系统内固定患者术后腰椎侧位 X 射线片图 8 显示腰椎曲度尚可,L 5 椎体向前移位,L 3 椎体向后移位, 各椎体骨质信号尚均匀腰椎间盘呈低 T2 信号,L 3-4 节段椎间盘向后偏左侧脱出 ;L 5 /S 1 椎间盘向后膨出圆锥及马尾神经未见明确异常征象诸椎体附件尚未见明确异常印象 : 腰椎间盘脱出 ; 腰椎滑脱影像意见, 仅供临床参考图 9 和图 10 显示患者系腰椎术后,L 3-4 椎体见金属内固定影,L 5 椎体前移诸椎体边缘变尖,L 2-3 椎体后下缘变尖 L 2-3 L 5 /S 1 椎间隙变窄部分椎小关节边缘毛糙腰大肌影不宽印象 : 腰椎术后 ; 腰椎退行性变 ;L 5 滑脱 (Ⅱ 度 ) 采用 JOA 评分对患者治疗前后进行评定, 加用临床症状改善程度作为疗效的判定标准治疗后 JOA 评分平均改善率 87.6% 2.6 腰椎退变性疾病患者植入物内固定治疗相关文献分析椎弓根螺钉系统的特点 : 恢复狭窄的椎间隙一定宽度和向后提拉滑脱的椎体复位重建腰椎生理性前凸提供牢固的三维内固定容易放置, 手术时间短椎弓根螺钉可以提供脊柱坚强内固定稳定性, 有利于脊柱的骨融合, 已经被广泛应用于脊柱的退行性侧弯椎体滑脱椎管狭窄椎体骨折等疾病的治疗中对于存在神经症状的中重度滑脱, 椎弓根螺钉内固定治疗是最适合的方法, 不但可以恢复椎体的解剖 [13] 唐俊 [14] 宋颖军 [15] 王生介 [16] 杨智贤 [17] 陈育岳 [18] 洪庆南 [19] 杨朝晖后路椎间融合钉棒系统内固定与传统手术治疗腰椎间盘突出症的临床对比分析腰椎间盘摘除加 CAGE 椎间融合并联合椎弓根系统内固定术治疗腰椎间盘突出症 28 例临床分析髓核摘除单侧内固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症早期疗效经椎弓峡部单侧开窗融合内固定治疗极外侧型腰椎间盘突出症 X-tube 通道下经椎间孔入路腰椎椎间融合内固定治疗单节段腰椎间盘突出症钉棒系统内固定加植骨融合治疗失稳性腰椎间盘突出症单侧椎弓根钉内固定并植骨融合术治疗多阶段腰椎间盘突出症联合治疗组 48 例腰椎间盘突出症采用后路椎间融合器并椎弓根螺钉系统进行治疗选取 28 例腰椎间盘突出症患者, 采用腰椎间盘摘除加 CAGE 椎间融合并联合椎弓根系统内固定术进行治疗行髓核摘除椎体间融合固定术治疗的单间隙腰椎间盘突出症患者共 54 例, 其中行单侧内固定 22 例, 双侧内固定 32 例采用经椎弓峡部单侧开窗腰椎间盘摘除, 加单侧融合固定治疗极外侧型腰椎间盘突出症 116 例采用 X-tube 通道下经椎间孔腰椎椎间融合内固定治疗单节段腰椎间盘突出症患者 27 例, 疗效评价依据 Mac_Nab 腰腿痛评价标准以及改良 Prolo 功能评分标准对 32 例失稳性腰椎间盘突出症患者行后路减压椎弓根钉棒系统植入, 应用椎体间及后外侧 360 植骨融合对 20 例一侧肢体为主要症状的腰椎间盘突出症患者行腰椎经单侧椎弓根钉内固定并植骨融合联合治疗组手术时间, 术中出血量高于常规治疗组, 差别有统计学意义而联合治疗组的术后总体疗效明显高于常规手术组, 同时住院时间少于常规治疗组, 均有统计学意义所有患者都能正常工作生活进行 JOA 评分, 结果显示治愈 19 例, 显效 7 例, 有效 2 例术前 VAS 评分及 ODI 评分单侧组分别为 7.23 分和分, 双侧组分别为 6.96 分和分末次随访时 VAS 评分及 ODI 评分单侧组分别为 2.77 分和分, 双侧组分别为 2.91 分和分治疗极外侧型腰椎间盘突出症有效率 95% Mac Nab 标准疗效很好 17 例, 占 63%, 好 6 例, 占 22.2%, 轻度好转 4 例, 占 14.8%, 无一例复发再次手术术前 Prolo 功能评分平均为 (10.5±1.6) 分改良 Prolo 评分平均为 (17.0±0.9) 分随访时间个月, 根据腰腿痛手术临床疗效 NaKai 评价标准, 优良率为 96.1% 术后 3-6 个月达到植骨融合, 平均术后 3 个月恢复正常生活, 无螺钉相关并发症, 无感染病例, 无假关节发生优 12 例, 良 6 例, 可 2 例, 差 0 例, 优良率 90% 8346 P.O. Box 1200, Shenyang

8 王晓平, 等. 选择性责任节段减压并椎弓根螺钉系统置入内固定治疗腰椎退变性疾病 3 讨论治疗前常规行血尿常规肝肾功能血糖心电图胸片心肺功能测定, 积极治疗内科并存症, 是获得良好手术疗效的基本保证 [20] 文章中典型病例患者围手术期血糖控制在 5.8 mmol/l 以下 ; 术后常规应用抗生素抗感染, 甘露醇脱水为防止卧床引起的肺部感染及肺栓塞等合并症, 术后早期下地活动, 鼓励患者进行早期功能锻炼, 并继续进行糖尿病相关治疗与临床症状相对应的病变节段诊断定位是确定设计手术方案的关键 [20-22] 单纯依靠某种检查很难明确文章中典型病例患者病程 20 年, 且合并椎间盘严重退变引发椎体不稳定多发纤维环骨化椎体边缘增生形成骨性融合等代偿性病变 ; 多个椎体小关节增生内聚, 而引发症状主要是其中 1 个节段为避免施行过大范围的减压, 破坏脊柱的稳定性, 加大手术创伤, 增加手术的风险术前详细检查确定责任间隙至关重要文章患者根据症状体征行选择性神经根封闭, 明确责任间隙和侧别, 很好地解决疾病诊断这一难题不同节段的神经压迫所引起的症状常互相混杂, 相互掩盖, 造成诊断不全面, 手术减压不彻底, 术后残留症状, 影响手术疗效 [20] 文章患者腰椎间盘突出症继发相应节段椎管狭窄, 邻近节段腰椎滑脱, 在术前根据症状体征和影像学特点给予正确全面诊断, 术中对病变责任间隙予以减压处理, 取得很好的疗效文章中典型病例为采用短节段器械内固定, 只固定单一节段, 故手术创伤小, 安全性大, 功能受限少通过平行深入椎体的椎弓根钉获得支撑力和按腰椎前凸角度预弯的连接棒使这种支撑力沿脊柱生理前凸轴向进行传递, 椎间植骨融合可增加前中柱的支撑力, 来自前方的剪应力, 使内固定钉棒上的应力维持动态平衡, 同时稳定的钉棒内固定系统也有利于前方植骨材料的骨愈合 [23-24] 360 融合使脊柱受应力均匀, 内固定器械呈现出的框架式结构, 使其抗旋转能力大大提高, 从而形成坚强的三维固定文章患者术后半年随访 JOA 评分改善率为 80.3% [3] 宋敏, 罗晓. 腰椎间盘突出症的分型及临床意义 [J]. 颈腰痛杂志, 2008,29(6): [4] 程英升, 锋烽为, 李明华. 腰椎间盘退行性病变的影像学评价 [J]. 国外医学临床放射学分册,1996,4(4): [5] 石维强, 陆应隆, 沈小勤. 腰 5~ 骶 1 椎间盘突出症症状造影 MRI CT 及手术分析 [J]. 中国骨伤,2002,9(2):29. [6] 王峻, 尹云生, 郑英, 等. 腰椎间盘 MRI 信号的定量分析年龄与变性的相关性研究 [J]. 临床放射学杂志,2000,15(4):237. [7] 惠国桢, 唐竹吾. Babinski 征临床意义的商榷兼谈其他类似的病理反射 [J]. 神经精神疾病杂志,1979,5(1): [8] 王志红, 郭书英, 刘亚玲. 脑结核瘤的临床与 CT.MRI 特征 [J]. 脑与神经疾病杂志,2003,11(4):245. [9] 包力. 强直性脊柱炎并腰椎间盘突出症 12 例临床分析 [J]. 临床误诊误治,2012,25(6): [10] 侯军, 王丽华, 刘士明, 等. 交叉股神经牵拉试验 [J]. 中国矫形外科杂志,1998,6(2):85. [11] 张毅, 严凤娇, 曾瑞曦, 等. 痉挛型脑瘫儿童腰椎发育特点及稳定性分析 [J]. 中国康复医学杂志,2007,22(9): [12] Yone K,Sakou T.Usefulness of Posner s definition of spinal instability for selection treatment for lumbar spinal stenosis.j Spinal Disord,1999,12(1):40. [13] 唐俊, 黄克. 后路椎间融合钉棒系统内固定与传统手术治疗腰椎间盘突出症的临床对比分析 [J]. 生物骨科材料与临床研究,2012, 9(1):51-52,55. [14] 宋颖军, 梁卫东, 龚剑斌, 等. 腰椎间盘摘除加 CAGE 椎间融合并联合椎弓根系统内固定术治疗腰椎间盘突出症 28 例临床分析 [J]. 吉林医学,2012,33(23): [15] 王生介, 厉晓龙, 夏才伟, 等. 髓核摘除单侧内固定椎间融合术治疗腰椎间盘突出症早期疗效 [J]. 中国脊柱脊髓杂志,2011, 21(7): [16] 杨智贤, 彭小忠, 武振国, 等. 经椎弓峡部单侧开窗融合内固定治疗极外侧型腰椎间盘突出症 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,2011, 26(11): [17] 陈育岳, 隋文渊, 石林, 等.X-tube 通道下经椎间孔入路腰椎椎间融合内固定治疗单节段腰椎间盘 [J]. 实用医学杂志,2011,27(22): [18] 洪庆南, 郑季南, 庞有旺, 等. 钉棒系统内固定加植骨融合治疗失稳性腰椎间盘突出症 [J]. 临床军医杂志,2011,39(2): [19] 杨朝晖. 单侧椎弓根钉内固定并植骨融合术治疗多阶段腰椎间盘突出症 [J]. 医药论坛杂志,2011,32(24): [20] 李勤, 田伟, 刘波等. 老年腰椎手术及围手术期治疗特点 [J]. 中华外科杂志 2002,6(40): [21] 崔显峰, 朱悦. 退行性腰椎不稳定的诊断研究进展 [J]. 中华骨科杂志,2007,7(27): [22] 徐宏光, 王以朋, 邱贵兴等. 腰椎管狭窄症伴不稳定性腰椎退变性滑脱的手术治疗 [J]. 中华外科杂志 2002,10(40): [23] 翁习生, 邱贵兴, 张嘉等. 椎弓根内固定技术的远期疗效评价 [J]. 中华骨科杂志,2001,11(21): [24] 文睿, 王清. 椎间植骨融合内固定与三柱植骨融合内固定治疗退行性腰椎不稳症的疗效比较 [J]. 中国综合临床,2010,2(26): 参考文献 [1] 曹广菊, 华群娣, 黎筱慧, 等. 腰椎间盘突出症患者相关知识认知度的调查分析 [J]. 现代医院,2012,12(3): [2] 中国知网. 中国学术期刊总库 [EB/OL]. 来自本文课题的更多信息 -- 作者声明 : 文章为原创作品, 数据准确, 内容不涉及泄密, 无一稿两投, 无抄袭, 无内容剽窃, 无作者署名争议, 无与他人课题以及专利技术的争执, 内容真实, 文责自负 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 8347

354 暨南大学学报 ( 自然科学与医学版 ) 第 37 卷 painvasscorewassignificantlyimprovedatthefinalfolow up(2 23±0 79),comparedwiththepre operative(8 48±0 89)(P<0 05).ODIsc

354 暨南大学学报 ( 自然科学与医学版 ) 第 37 卷 painvasscorewassignificantlyimprovedatthefinalfolow up(2 23±0 79),comparedwiththepre operative(8 48±0 89)(P<0 05).ODIsc 第 37 卷第 4 期暨南大学学报 ( 自然科学与医学版 ) Vol.37 No.4 2016 年 8 月 JournalofJinanUniversity(NaturalScience&MedicineEdition) Aug. 2016 腰椎间单侧单节段 Bioflex 动态固定的临床疗效分析阳华 1, 蓝春海 1, 林宏生 1, 张国威 1, 纪志盛 1 2, 李德彦 (1. 暨南大学附属第一医院骨科,