腰椎间融合术的发展史 PLIF TLIF Mini-ALIF XLIF MIS-TLIF Endo-TLIF Cloward Harms Mayer Ozgur Foley Osman ALIF L-

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1 微创前路腰椎间融合术的临床选择 邝磊主治医师 湖南省脊柱外科中心 中南大学湘雅二医院脊柱外科

2 腰椎间融合术的发展史 PLIF TLIF Mini-ALIF XLIF MIS-TLIF Endo-TLIF Cloward Harms Mayer Ozgur Foley Osman ALIF L-ALIF MIS-PLIF Axial-LIF OLIF Lane & Moore Zucherman Koo Cragg Silvestre 微创

3 PLIF / TLIF ( 1943 Cloward: PLIF, 1980 Harms: TLIF ) 优势 减压充分 椎弓根钉稳定能力强大 融合率较高 缺点 后方肌肉广泛剥离 -- 术后腰痛及功能障碍 不能避免对神经结构的牵拉 融合器小 腰椎前凸恢复能力弱

4 MIS PLIF / MIS TLIF 优势 保留传统后路手术优点 减少后方肌肉损伤 缺点 通道下减压操作空间有限 技术要求高, 存在学习曲线 费用昂贵 放射暴露

5 单纯后路手术的最佳适应症 伴小关节增生 黄韧带肥厚 椎管狭窄等必须从后方减压者 腰椎不稳 滑脱 畸形需行椎弓根钉固定 复位 矫形者 医生可根据自己熟练程度和患者情况决定使用开放 or 微创术式

6 L4/5 滑脱并椎管狭窄,MIS P/TLIF

7 ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion) (1948,Lane 经腹 ;1950,Harmon 腹膜后 ;1997,Mayer 小切口 -ALIF) 优势 直接解除来自神经前方的压迫, 减压彻底 不牵拉神经 不破坏后方肌肉 植骨块大利于融合 椎间高度和前凸恢复好 Lane J, Moore E. Transperitoneal approach to the intervertebral disc in the lumbar area. Ann Surg,1948,127: Harmon PH. Results from the Treatment of Sciatica Due to Lumbar Disc Protrusion. American Journal of Surgery , 829. Mayer HM.A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion.spine (Phila Pa 1976) Mar 15;22(6):691-9; discussion 700.

8 ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion) 缺点 不能处理来自后方的压迫和椎管狭窄 腹壁损伤 切口疝 需后路手术或前路钢板 ( 可能损伤血管 ) 交感神经损伤 ( 男性逆行射精 ) 血管损伤

9 ALIF Anterior Lumbar Interbody Fusion L5/S1多在血管分杈以下--稍向两侧牵拉血管即可--易行 L4/5与血管分杈的位置关系复杂-需牵开方能放入融合器-易损伤

10 D/XLIF (Direct/Extreme Lateral Interbody Fusion) (2006,Ozgur) 优势 避开腹部大血管 不破坏后方肌肉群 植骨块更宽大 -- 利于融合 椎间高度恢复好 Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, et al. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. Spine J 2006; 6 (4)

11 D/XLIF 缺点 穿刺导致腰大肌 腰丛神经损伤 L4/5最易 只能间接减压 撑开椎间隙 L5/S1受髂骨阻挡 需附加钢板或后路手术 需专用器械

12 OLIF (Oblique Lumbar Interbody Fusion) (2012 Silvestre) 优势 不牵拉血管 (L4/5 及以上 ) 腰大肌外操作, 避免血肿及腰丛损伤 不破坏后方肌肉群 Silvestre C, Mac-Thiong JM, Hilmi R, et al.complications and Morbidities of Mini-open Anterior Retroperitoneal Lumbar Interbody Fusion: Oblique Lumbar Interbody Fusion in 179 Patients.Asian Spine J Jun;6(2):89-97.

13 OLIF (Oblique Lumbar Interbody Fusion) 缺点 牵拉交感神经 -- 损伤可能 只能间接减压 ( 撑开椎间隙 ) 受肋弓 (L1/2) 和髂骨 (L5/S1) 阻挡 需特殊操作器械及照明装置 需附加后路手术

14 ALLIF (Mini-open Anterolateral Lumbar Interbody Fusion,MO-ALLIF) 优势 牵拉血管距离短 腰大肌外操作, 避免血肿及腰丛损伤 直接减压 简单易行不需特殊器械 不破坏后方肌肉群

15 ALLIF (Mini-open Anterolateral Lumbar Interbody Fusion,MO-ALLIF) 缺点 牵拉交感神经 -- 损伤可能 受肋弓阻挡 (L1/2) 目前可用的融合器偏宽

16 前路手术在腰椎翻修手术中的意义 1. 创伤少 出血少 术时短 2. 疼痛轻 住院短 恢复快 3. 植骨块大 融合率高 4. 不破坏后方结构 5. 减少神经损伤 CSF 漏 6. 切口美观

17 存在问题 1. 技术要求高 学习曲线陡峭 2. 入路相关并发症问题 3. 技术本身对减压 融合的限制 4. Cost-effective问题 5. 放射暴露问题

18 怎样正确选择术式 ALIF ALLIF 选择原则 腹部 大血管 OLIF 入路相关并发症少 充分考虑各技术在具体节段的可行性和便利性 交感神经 交感神经 根据所需的减压效果 ( 直接 / 间接 ) 稳定性 腰大肌 腰丛 椎间盘 腰大肌 腰丛 D/XLIF 矫形能力要求选择入路 脊神经 脊神经 后方肌群 椎板 后方肌群 PLIF TLIF

19 入路相关并发症 ALIF D/XLIF OLIF ALLIF PLIF TLIF MI-PLIFMI-TLIF 血管 腹腔脏器 交感神经 腰大肌 腰丛 后方肌群 脊神经

20 可行性和便利性 ALIF D/XLIF 肋弓 L1/2 L5/S1 髂骨 L5/S1 OLIF ALLIF L1/2 L2/3可能 L1/2 L2/3可能 L5/S1

21 减压能力 ALIF D/XLIF OLIF ALLIF (MI)P/TLIF 直接减压 ( 间盘摘除 ) 间接减压 ( 撑开椎间隙 ) 处理椎管狭窄 ALIF

22 稳定性 单纯前路融合术无法提供牢靠固定, 仍需后路内固定或前路钢板 近年出现的自锁型融合器使单纯前路手术成为可能

23 矫形能力 ALIF D/XLIF OLIF ALLIF ACR 冠状面 矢状面 - Akbarnia BA, Mundis GM Jr, Moazzaz P, et al. Anterior column realignment (ACR) for focal kyphotic spinal deformity using a lateral transpsoas approach and ALL release.j Spinal Disord Tech Feb;27(1):29-39.

24 单纯前路手术的最佳适应症 ALIF ALLIF 无须从后方减压者, 腹部 大血管 OLIF 不需后路钉棒进行固定复位矫形, 选用自锁型融合器 交感神经 交感神经 各节段适用技术 腰大肌 腰丛 椎间盘 腰大肌 腰丛 D/XLIF ALIF D/XLIF OLIF ALLIF L1/2 脊神经 脊神经 L2/3 可能 后方肌群 椎板 后方肌群 L3/4 L4/5 L5/S1

25 病例 1 女,49Y/O, 腰痛并左下肢麻痛 L5/S1 L5/S1 间盘突出 腰椎不稳 需减压 融合 无椎管狭窄 不需后方减压 无严重滑脱 畸形 不需后路复位 矫形 单纯前路椎间融合术

26 病例 1 L5/S1 MO-ALIF ALLIF D/XLIF OLIF 牵开大血管不需左侧牵开不需左侧牵开 髂骨阻挡无无有有 ALIF 减压效果直接直接间接间接 稳定性 自锁型 Cage 自锁型 Cage 自锁型 Cage 需后路固定

27 病例 2 女,56Y/O 左大腿前方麻痛 后方无压迫 无椎管狭窄 不需后方减压, 症状源于 L2/3 塌陷 恢复椎间高度 ( 间接减压 ) 即可 合并胶原血管病 手术创伤要尽量少 单纯前路椎间融合术 Youssef JA, McAfee PC, Patty CA, et,al. Minimally invasive surgery: lateral approach interbody fusion: results and review.spine (Phila Pa 1976) Dec 15;35(26 Suppl):S

28 病例 2 L2/3 MO-ALIF ALLIF D/XLIF OLIF 牵开大血管牵过中线不需不需不需 肋弓阻挡无可能无可能 减压效果直接直接间接间接 稳定性 自锁型 Cage 自锁型 Cage 自锁型 Cage 需后路固定 Youssef JA, McAfee PC, Patty CA, et,al. Minimally invasive surgery: lateral approach interbody fusion: results and review.spine (Phila Pa 1976) Dec 15;35(26 Suppl):S

29 病例 3 男,43Y/O, 腰痛伴左下肢麻木疼痛 间盘突出, 机械性腰痛 需减压 融合 无椎管狭窄 不需后方减压 无严重滑脱 畸形 不需后路复位 矫形 单纯前路椎间融合术

30 病例 3 L3/4 L4/5 MO-ALIF ALLIF D/XLIF OLIF L4/5 牵开大血管 牵过中线 稍牵开, 不过中线 不需 不需 骨性结构阻挡无无无无 减压效果直接直接间接间接 腰丛损伤无无可能无 稳定性自锁型 Cage 自锁型 Cage 自锁型 Cage 需后路固定

31 病例 4 男,42Y/O, 腰椎内固定术后腰痛 双下肢麻木伴大便失禁 cage 移位压迫神经 需去除 椎间植骨未融合 需重新融合 后方内固定无松动断裂 不需去除或翻修 后方无压迫 不需后路减压 单纯前路椎间融合术

32 病例 4 L3/4 4/5 MO-ALIF ALLIF D/XLIF OLIF 牵开大血管需要不需不需不需 骨性结构阻挡无无无无 减压效果直接直接间接间接 腰丛损伤无无可能无

33 联合前 - 后路手术 适合需要前路支撑 ( 矫形 ) 以及后路复位 矫形的病例 优点 前路手术植骨块大利于融合 更好地恢复椎间高度和前凸 后路手术减压彻底, 椎弓根钉固定和矫形能力强 缺点 前 后路手术的缺点不能完全避免

34 病例 5 Ⅱ 滑脱 需后路复位 椎间隙 椎间孔高度降低 撑开间隙间接减压即可 无骨性椎管狭窄 不需后方减压 前路椎间融合 + 后路经皮内固定

35 病例 5 L4/5 MO-ALIF ALLIF D/XLIF OLIF 牵开大血管需要不需不需不需 骨性结构阻挡无无无无 减压效果直接直接间接间接 腰丛损伤无无可能无

36 病例 6 男, 67 岁, 腰腿痛并跛行 SVA=116mm, ODI 50%, VAS back/leg pain 4.7 神经受压 ( 前 ) 后路减压 机械性腰痛 腰椎间融合术 矢状面失衡 ACR 或后路截骨矫形 ACR + 后路内固定

37 病例 6 T10-S1 ALIF(ACR) D/XLIF OLIF ALLIF 冠状面矫形 矢状面矫形 - 牵拉血管 侧方 不需 不需 不需 骨性结构阻挡 No L5/S1 L1/2 L5/S1 L1/2 减压 直接 间接 间接 直接 腰丛损伤 无 L4/5 可能 无 无 术后2年 SVA=34mm, ODI 2%, VAS 2

38 总结 微创 LIF 形式各异, 各技术有其最佳适用范围 结合个人经验和患者实际选择合适技术 微创腰椎间融合术还有进一步发展空间 需通过循证医学方法进行科学总结, 理性选择

39 感谢您的关注

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