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检尹
5 years ago
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1 椎间盘突出症诊疗的反思张盛强韦春德韦以宗自 1934 年美国哈佛大学医学院 Mixter 和 Barr 合写的累及椎管的椎间盘破裂一文在新英格兰医学杂志发表将 19 名腰背痛病人归因于髓核疝并经手术证实和命名椎间盘破裂以后, 被人誉为开创了所谓的椎间盘朝代 (dynasty of the disc), 半个多世纪以来, 椎间盘突出引起腰腿痛成为金科玉律般的病因病例学说随之而起的手术切除疗法风靡全球在中国, 这一疗法已普及到县一级医院据一些资料, 目前国内对椎间盘突出症手术率达 80% 以上, 出现了三级疯狂, 乃至滥杀无辜施杞语 120% 椎间盘手术的三级跳 100% 100% 80% 80% 60% 40% 40% 20% 0% 60~80 总有效率影像学介入神经经济学介入 1. 椎间盘切除术有 60~80% 有效率, 在上世纪 80 年代以前, 当时靠 X 线片和造影术诊断一般临床医师都认识到, 病人走不动手术效果好, 而往往以此为手术适应症因此, 当时椎间盘手术率是 40% 左右 2. 影像学 CT MRI 准确证明椎间盘的占位, 切除手术的成功病人有症状, 但影像学支持手术的成功手术是成功的, 神经功能是慢慢恢复的, 什么时候恢复养着吧这句名言成为打发病人和医生自我安慰的口头禅 3. 神经经济学赚钱刺激临床医生荷尔蒙增高像信教一样坚信椎间盘不切除, 就无法治愈椎间盘一旦突出, 永远突出, 终生遗患的教条其效果如何呢? 所有临床资料证明, 椎间盘手术优良率占 60~80% 也是新英格兰医学杂志 Nortin M.Hadler. 在 1986 年又发表文章认为 : 在过去 30 年, 诊断医师的自信外科医师的热忱以及公费补偿的正当性均已大大减少几乎所有局限性腰背痛的原因都是不确定的, 包括椎间盘突出等在内的许多异常病理表现在无症状者的脊柱内都颇常见, 将一次腰背痛的发作归因于一种特别的解剖异常, 其确实性也都不够有力 (tenuous) 只是因为局限性腰背痛中有马尾综合征和明显的轻瘫急需看外科, 否则就不应该将局限性腰背痛视为外科疾病 80% 以上的病人在 2 周之内均可以痊愈或明显好转, 其余患者之大多数如果能受到积极鼓励或接受适当的医嘱, 不久也将转愈 Harry B.Skinner. 仍认为最后需要外科手术的椎间盘突出症患者仅占 10% 左右 (2000 年 ) 1991 年 Burton 报导, 椎间盘突出并侧隐窝狭窄症占腰椎间盘手术失败病例 57~58%

2 上世纪 90 年代后, 由于发现椎板开窗手术方式容易导致脊柱不稳塌陷, 又改良为微创手术经皮抽吸切除 (APLD) 激光切除但据 2001 年美国骨科医师协会报导, 其成功率分别是 45% 和 54%, 其中有 35% 需再次手术此外, 还有人盲目的为了对付椎间盘, 在国内引进一些被外国人放弃了的洋疗法, 肆无忌惮的吹捧其疗效, 欺骗伤病员, 例如 : 什么溶核术射频热凝术等等据美国新英格兰医学杂志评述, 自 1984 年, 应用化学溶核术的热情业已开始下降, 这是因为有严重的神经并发症如横断性脊髓炎过敏反应 ( 占病人 0.5%) 和持久的肌肉痉挛 (20%) 等, 因此亦不再把化学溶核术列为保守疗法之范畴 (N. Engl J Med 1988; 318:291) 该疗法因为一系列治疗后过敏死亡事故在美国已受到冷遇射频热凝并非新发明, 早在 1965 年 Sweet 即报道用射频热凝术治疗三叉神经痛 ( 也是一种破坏手术 ) 此属高温疗法, 据研究 : 人体细胞加热到 41~43 时其 RNA 和 DNA 合成减弱, 细胞呼吸受抑制至 45 以上时染色体蛋白质便出现不可逆变性 ; 突出物与其压迫的硬膜囊脊髓或神经根紧密相连, 难道 85~90 高温对人体正常组织就没有有危险? 迄今国外骨科著作尚未见有推荐射频为治疗椎间盘首选疗法的介绍, 有些权威杂志如 SPINE 等还认为椎间盘内射频热凝对椎间盘突出引起的腰腿痛无疗效, 对归源于椎间盘的慢性下腰痛也无疗效, 并可能有神经损伤感染出血和烧伤等并发症 ; 高剂量的热能有危险应用该疗法要特别谨慎美国骨科医师学会会长 James.H.Beaty 指出 : 切除间盘, 是为了缓解坐骨神经疼痛, 但不能恢复腰椎的正常力学功能 (1) 椎间盘摘除手术后, 由于椎间盘摘除, 椎间隙变窄, 椎体塌陷 ; 另一方面, 椎间盘突出症引起的结构力学紊乱, 如腰椎侧弯, 椎曲变直未能纠正, 继发多个椎间盘突出退变 (2) 手术创伤及出血引起的椎管内瘢痕组织增生及粘连 (3) 手术破坏了脊柱的稳定性, 引起脊柱滑移 (4) 手术破坏了脊柱的生物力学, 从而继发创伤性骨纤维结构增生 (5) 全椎板或半椎板切除后, 后方软组织突入椎管并与硬膜粘连 (6) 脊柱融合术后引起的椎板增厚 (7) 手术不慎, 椎管内遗留碎骨块除手术外, 临床还可见到经过暴力反复推拿的患者, 椎管内有明显的粘连及骨与纤维结构增生, 致椎管狭窄案例一 : 吴某, 男,48 岁, 某部队医院军医, 副主任医师, 三年前患椎间盘突出症, 行椎管开窗, 髓核摘除手术后, 未能改善变直的椎曲, 术后三年, 长期下肢麻痹无力, 发凉, 肌肉萎缩, 跛行经治疗后椎曲恢复到 1cm, 症状消失

3 案例二 : 陈某, 男,41 岁, 椎间盘手术后半年复发腰腿痛图为 X 片线表现,L5S1 椎板开窗, 术后侧弯, 椎曲变直术后半年,L4 5 椎间隙变窄

4 MRI 显示 L4 5 椎间盘突出, 变性案例三 : 张某, 女性,38 岁, 一年前, 椎板开窗椎间盘切除, 复查 X 片线显示 L4 5 滑脱, 斜位片显示,L 右 5 椎弓断裂, 左峡部退变案例四 : 颈椎手术, 椎间盘切除, 内固定, 颈曲始终反弓, 运动障碍, 头晕头痛

5 案例五 : 椎间盘手术后, 椎体塌陷, 椎曲紊乱并发椎管狭窄案例六 : 李某,42 岁, 原患颈椎椎管狭窄症, 五年内做三次手术, 症状均无缓解, 反而加重手术前还能步行, 现在靠轮椅, 大小便失控

案例七 : 张某,38 岁, 原患神经根型颈椎病, 颈椎椎间盘突出症手术后, 症状不缓解, 并椎管狭窄症这说明, 椎间盘手术疗法未能完全解决腰腿病的问题, 而且有其不可忽视的并发症和后遗症需要我们反思的几个问题 : 1. 为什么有 35~38% 人椎间盘突出而没有症状呢? 2. 为什么影像学显示多个椎间盘突出压迫硬脊膜囊, 只要椎曲正常就没有任何脊髓神经症状? 3. 为什么切除了椎间盘病人还是腰痛, 腿麻呢?

案例一高, 男,53 岁, 中国远洋轮船总公司总裁,2007 年 1 月 20 日突发腰腿痛, 不能站立行走, 住进北京一家西医大医院, 诊断椎间盘突出并腰 5 椎间盘垂入椎管占位 1/2 多,( 图 1 2 3 4) 需要手术治疗患者不愿手术, 又求医于挂中医牌的一三甲医院, 经专家会诊, 一致认为非手术不可患者后经朋友介绍, 要求转来本院

6 案例七 : 张某,38 岁, 原患神经根型颈椎病, 颈椎椎间盘突出症手术后, 症状不缓解, 并椎管狭窄症这说明, 椎间盘手术疗法未能完全解决腰腿病的问题, 而且有其不可忽视的并发症和后遗症需要我们反思的几个问题 : 1. 为什么有 35~38% 人椎间盘突出而没有症状呢? 2. 为什么影像学显示多个椎间盘突出压迫硬脊膜囊, 只要椎曲正常就没有任何脊髓神经症状? 3. 为什么切除了椎间盘病人还是腰痛, 腿麻呢? 在颈椎还是狭窄, 疼痛呢? 4. 为什么切除了其中一个最突出的椎间盘, 结果上一个椎间盘又突出了呢? 5. 为什么用非手术疗法治愈了的椎间盘突出症, 影像学一样还是椎间盘突出, 但已没有症状了呢? 案例一高, 男,53 岁, 中国远洋轮船总公司总裁,2007 年 1 月 20 日突发腰腿痛, 不能站立行走, 住进北京一家西医大医院, 诊断椎间盘突出并腰 5 椎间盘垂入椎管占位 1/2 多,( 图 ) 需要手术治疗患者不愿手术, 又求医于挂中医牌的一三甲医院, 经专家会诊, 一致认为非手术不可患者后经朋友介绍, 要求转来本院该院科主任在签字给他出院时, 警告说 : 你不开刀, 一定会瘫痪! 到瘫痪了再来, 我们再给你开刀吧! 患者经 120 救护车送来本院, 补照 X 线片, 发现腰椎侧弯, 椎曲加大, 腰 5Ⅰ 度滑脱 ( 图 5 6), 腰 5 椎弓峡部裂 ( 图 7 8), 诊断为腰椎滑脱症并椎间盘突出症经四维调曲法治疗两周, 患者能自主下地行走 ;X 线片 : 侧弯明显恢复, 椎曲恢复, 滑脱也复位 ( 图 9 10), 治疗至 4 周患者康复出院, 能自己开车, 晨跑 300 米无症状, 但 MRI 显示椎间盘仍为突出 ( 图 )

7 图 1 图 2 图 3 图 4 图 5 图 6 图 7 图 8 图 9 图 10

8 图 11 图 12 图 13 案例二孙, 女,51 岁, 国家某部委副部长, 患颈椎病多年, 于 2004 年 2 月在云南出差, 突然颈肩激烈疼痛并向左上肢放射, 经当地治疗未效, 飞回北京, 到北京某医院, 诊断颈椎间盘突出, 需手术治疗后转来本院,X 线照片颈曲反弓 ( 图 1)MRI 显示 5~6 6~7 椎间盘突出, 压迫硬脊膜囊和椎间孔经行调曲法治疗一周后疼痛缓解, 二周后颈痛消失, 治疗四周颈曲改善 ( 图 2 3), 但 MRI 仍为椎间盘突出 ( 图 4 5), 然而两年未复发图 1 图 2

图 3 图 4 图 5 这仅仅举两个例大量的临床事实证明只要调整脊柱骨关节紊乱所导致的椎曲改变, 也就是说, 调整脊柱的结构力学和运动力学的平衡, 病人都能治愈, 再配合练功, 复发率低

未炸开的石头, 公路在此拐了个弯但由于石头对面的山体滑坡了, 公路窄了, 车子碰到了石头, 如果把滑坡的塌方排除了, 道路也畅通了, 车子就不碰石头了

椎间盘突出后, 随年龄增长逐步纤维软骨化, 成为稳定于椎体之间的纤维性连接物神经根或硬脊膜囊已适应和容纳其占位这种占位是椎管容积和椎间孔容积所允许的, 因而不产生症状 3.

9 图 3 图 4 图 5 这仅仅举两个例大量的临床事实证明只要调整脊柱骨关节紊乱所导致的椎曲改变, 也就是说, 调整脊柱的结构力学和运动力学的平衡, 病人都能治愈, 再配合练功, 复发率低椎间盘突出与腰腿痛或椎管狭窄两者之间是否一定是因果关系对中老年椎间盘突出症, 韦以宗老师和我们讲课时有一句名言, 他比喻椎间孔就似高山峡谷中的高速公路, 椎间盘就似一侧石山上突出来的未炸开的石头, 公路在此拐了个弯但由于石头对面的山体滑坡了, 公路窄了, 车子碰到了石头, 如果把滑坡的塌方排除了, 道路也畅通了, 车子就不碰石头了这是我们整脊科对椎间盘突出症形象的认识和治疗方法韦老师说 1. 椎间盘突出和退变, 是不可逆转的生理现象 2. 椎间盘突出后, 随年龄增长逐步纤维软骨化, 成为稳定于椎体之间的纤维性连接物神经根或硬脊膜囊已适应和容纳其占位这种占位是椎管容积和椎间孔容积所允许的, 因而不产生症状 3. 椎体关节及后关节 ( 或钩椎关节 ) 是动态关节, 椎间盘占位后, 关节力学适应性调节 4. 当关节力学失衡, 关节突关节位移导致椎间孔变小, 神经根受后方应力推移, 与前缘椎间盘碰撞产生症状如多个椎间盘突出压迫硬膜囊, 由于关节力学失衡椎曲改变, 后丛韧带黄韧带皱折增厚占位, 与原发的椎间盘一起占据椎管容积椎管狭窄

10 椎间盘突出退变是腰腿痛, 颈椎管狭窄的潜在因素, 但不一定是致病因素关节紊乱椎曲改变是出现症状的主要病因也就是说, 如果没有关节紊乱椎曲改变的力学因素, 椎间盘突出退变是不可能产生症状的, 就似骨质增生与骨关节炎一样的病因病理, 主要原因是结构力学运动力学的问题因此, 在治疗上我们主张必伏其所主, 而先其所因从外之内者治其外, 从外之内而盛于内者, 先治其外而后调其内 ( 素问至真要大论 ) 也就是说, 以纠正脊柱力学平衡为主, 调节椎间盘炎症反应为辅

腰腿痛（课件2014版)

腰腿痛（课件2014版) 腰腿痛 LOW BACK PAIN 腰椎椎管椎间盘解剖回顾 Department of Orthopaedic Surgery 软骨板髓核纤维环 n 表面有细小血管供应及窦椎神经支配腰椎管马尾神经神经根神经节神经与椎间盘的关系脊柱的连接和生理力线下腰和腰骶段为负荷应力集中的部位定义腰腿痛 : 临床症候群名指下腰腰骶骶髂臀部等处的疼痛, 可伴有一侧或两侧的下肢痛马尾神经症状