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灵幼习
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1 中国组织工程研究第 18 卷第 4 期出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research January 22, 2014 Vol.18, No.4 后路钉棒内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症 : 椎体稳定性评价刘凤松, 王凯, 景成伟, 张亮, 刘宾, 杨亚林 ( 天津医科大学第二医院骨科, 天津市 ) 文章亮点 : 1 此问题的已知信息 : 复发性腰椎间盘突出症可分为原位复发性腰椎间盘突出症和其他椎间隙新发的椎间盘突出症腰椎失稳与椎间盘摘除后复发互为因果, 病变节段椎体不稳可以导致脊柱生物力学改变, 加重椎间盘退变 2 文章增加的新信息 : 后路椎弓根螺钉固定椎间 cage 植入以及植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出症, 椎间植入的 cage 以及松质骨能支撑和稳定前柱撑开椎间隙恢复椎间盘的高度, 恢复腰椎生理曲度, 能够起到即刻稳定, 植骨融合起到远期的稳定性 3 临床应用的意义 : 复发性腰椎间盘突出症患者经后路椎弓根螺钉固定椎间 cage 植入以及植骨融合治疗后优良率高达 96.2%, 椎体融合良好发生腰椎间盘突出症复发的原因可能与治疗过程中髓核摘除不彻底有关, 破坏了纤维环的强度以及腰椎的稳定性, 治疗后的生活工作和腰部受力使残留的髓核组织从原治疗间隙或对侧再次突出, 也可能与治疗后病变节段发生的一系列病理改变有关关键词 : 植入物 ; 脊柱植入物 ; 腰椎间盘突出症 ; 椎弓根螺钉 ; 骨钉 ; 椎体稳定性 ; 复发性腰椎间盘突出症 ;cage; 内固定 ; 脊柱融合术主题词 : 腰椎 ; 内固定器 ; 骨钉 ; 关节不稳定性摘要背景 : 腰椎间盘突出症治疗的重要方法是椎间盘切除, 但有少部分患者会出现复发现象目的 : 探讨后路椎弓根钉棒内固定联合 cage 植入椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症后的脊柱稳定性方法 : 选择 2007 年 1 月至 2011 年 12 月复发性腰椎间盘突出症患者 26 例, 应用后路减压 cage 植入椎间融合加钉棒系统内固定治疗复发性腰椎间盘突出症进行再手术治疗, 观察患者治疗后疼痛症状缓解情况以及腰椎稳定性通过数据库文献检索的方法分析后路钉棒内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症的椎体稳定性结果与结论 :26 例患者均获得随访, 随访时间为个月所有患者治疗后腰腿痛症状得到有效缓解, 椎间融合良好, 优良率 96.2% 未出现椎弓根螺钉松动断裂, 椎间不融合现象后路减压 cage 椎间融合加钉棒系统内固定治疗复发性腰椎间盘突出症, 具有症状缓解快内固定坚强椎间融合确切等优点, 是目前治疗复发性腰椎间盘突出症比较理想的方法刘凤松, 男,1977 年生, 天津市人, 汉族, 天津医科大学在读硕士, 主治医师, 主要从事脊柱关节和四肢骨折疾病治疗方面的研究通讯作者 : 王凯, 主任医师, 硕士生导师, 天津医科大学第二医院骨科, 天津市 doi: /j.issn [ 中图分类号 :R318 文献标识码 :A 文章编号 : (2014) 稿件接受 : 刘凤松, 王凯, 景成伟, 张亮, 刘宾, 杨亚林. 后路钉棒内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症 : 椎体稳定性评价 [J]. 中国组织工程研究,2014,18(4): Posterior pedicle screw fixation and interbody fusion in the treatment of recurrent lumbar disc herniation: an evaluation of vertebral stability Liu Feng-song, Wang Kai, Jing Cheng-wei, Zhang Liang, Liu Bin, Yang Ya-lin (Department of Orthopedics, Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin , China) Abstract BACKGROUND: Discectomy is an important therapy for lumbar disc herniation, but a small number of patients undergoing discectomy will relapse. OBJECTIVE: To investigate the spinal stability following posterior pedicle screw fixation combined with interbody fusion cage for treatment of recurrent lumbar disc herniation. METHODS: Twenty-six patients with recurrent lumbar disc herniation from January 2007 to December 2011 were enrolled and subjected to posterior pedicle screw fixation combined with interbody fusion cage. Pain relief and lumbar stability were observed postoperatively. We analyzed the spinal stability in recurrent lumbar disc herniation patients after posterior pedicle screw fixation combined with interbody fusion cage depending on literature search. RESULTS AND CONCLUSION: All the 26 patients were followed up for months. After treatment, all patients effectively alleviated the symptoms of low back pain, and lumbar interbody fusion was good, with a good rate of 96.2%. There was no pedicle screw loosening, broken, non-fusion phenomenon. Posterior decompression and interbody fusion cage combined with posterior pedicle screw fixation for recurrent lumbar disc herniation, characterized as fast symptom relief, strong fixation, exact interbody fusion exact, is an ideal treatment for Liu Feng-song, Studying for master s degree, Department of Orthopedics, Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin , China Corresponding author: Wang Kai, Chief physician, Master s supervisor, Department of Orthopedics, Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin , China Accepted: ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 553

2 recurrent lumbar disc herniation. Subject headings: lumbar vertebrae; internal fixators; bone nails; joint instability Liu FS, Wang K, Jing CW, Zhang L, Liu B, Yang YL. Posterior pedicle screw fixation and interbody fusion in the treatment of recurrent lumbar disc herniation: an evaluation of vertebral stability. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2014;18(4): 引言 Introduction 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性, 纤维环破裂, 髓核突出刺激或压迫神经根马尾神经所表现的一种综合征, 是腰腿痛最常见的原因之一治疗分为外科手术治疗和非手术治疗, 大部分患者经非手术治疗能缓解症状, 对于非手术治疗 ( 严格保守治疗 6 个月 ) 效果不佳者应采取手术治疗随着腰椎间盘突症患者选择外科治疗数量的增加, 患者的年轻化, 治疗后随访时间的延长, 使腰椎间盘突出症患者治疗后复发的数量在逐年呈上升趋势 [1], 少部分复发的患者经非手术治疗 ( 保守治疗 6 个月 ) 效果不佳, 需要再次行外科治疗天津医科大学第二医院骨科 2007 年 1 月至 2011 年 12 月对 26 例复发性腰椎间盘突出症患者采用后路减压 cage 椎间融合加钉棒系统内固定的方法治疗, 取得了满意的治疗效果和椎体稳定性, 现报道如下 1 临床病例分析 Clinical case analysis 1.1 临床资料选取来自天津医科大学第二医院骨科 2007 年 1 月至 2011 年 12 月的 26 例复发性腰椎间盘突出症患者, 男 18 例, 女 8 例 ; 年龄岁, 平均年龄 (42.6±10.2) 岁距离首次外科治疗时间为个月, 平均 (67.2±20.4) 个月首次外科治疗方式中, 后路开窗髓核摘除 17 例, 半椎板切除髓核摘除 6 例, 全椎板切除髓核摘除 3 例复发椎间盘突出部位中, 同间隙同侧突出 15 例, 对侧突出 7 例, 中央型突出 4 例, 伴椎管狭窄 6 例治疗节段中,L 4-5 的患者 12 例, L 5 -S 1 的患者 10 例,L 4-5 并 L 5 -S 1 的患者 4 例所有患者均出现明显的放射性下肢痛, 单侧症状 17 例, 双侧症状 9 例, 伴间歇性跛行 6 例, 伴下肢麻木无力 5 例经严格保守治疗 6 个月无效纳入标准 :1 腰椎间盘突出症患者均经过外科治疗后复发 2 患者均有剧烈的腰部或放射性下肢痛 3 经过 6-8 周非手术治疗无效 4 有明显神经根压迫的影响学及体征排除标准 :1 腰椎间盘突出症发作未经保守治疗的患者 2 无明显神经受损症状患者 3 腰椎间盘突出合并有广泛腰肌纤维炎和风湿病者 4 老年腰椎间盘突出症并有严重肥大性脊柱炎心脑血管疾病以及严重糖尿病的患者 1.2 影像学资料 126 例患者在治疗前行腰椎正侧位以及动力位像 X 射线检查, 评价腰椎整体结构和稳定性, 发现均有腰椎失稳 2 行 CT 及 MRI 检查, 明确是否合并椎管狭窄和椎间盘退变情况 3 腰椎 CT 检查可明确首次治疗时骨性结构的切除范围, 明确椎体后缘是否有骨赘以及是否有侧隐窝狭窄 4MRI 检查能进一步了解腰椎治疗后改变, 椎间盘突出情况瘢痕形成对神经根压迫以及硬膜受压等情况 1.3 治疗方法所有患者均采用气管插管全身麻醉, 取俯卧位, 腹部两侧垫枕悬空切口为以首次治疗切口为中心适当向两侧延长, 沿棘突旁切开剥离椎旁肌, 以上下椎板平面作为原手术区域椎旁肌的切剥深度, 沿此平面向外暴露达关节突关节及横突采用人字嵴定位法, 在 C 型臂 X 射线机透视下定位病变节段椎弓根, 打入椎弓根螺钉分离残留椎板与瘢痕结合部, 切除下关节突, 从椎间孔暴露神经根外侧份, 沿神经根追踪分离, 将神经根和硬膜牵开保护, 彻底切除椎间盘组织 ( 如有骨化组织应一并切除 ) 安装连接杆, 用绞刀及刮刀去除终板软骨, 使皮质下骨毛糙渗血时止, 常规把切下的骨质做成骨颗粒放入 cage 内, 撑开椎间隙, 在椎间撑开状态下, 每个椎间隙分别从硬膜囊左右侧植入 1 个 cage, 使 cage 比椎体后缘低 2 mm,cage 植入完成后通过内固定对椎间隙进行加压, 使 cage 稳定牢固, 锁紧椎弓根螺钉尾帽, 安置横连器大量生理盐水冲洗伤口, 放置负压引流, 逐层关闭伤口 1.4 治疗后处理治疗后常规抗生素预防感染 3 d, 给予静脉注射甲强龙 80 mg,1 次 /d, 质量分数 20% 甘露醇 250 ml 连用 3 d,2 次 /d, 静脉应用神经妥乐平 6 ml, 1 次 /d, 连用 2 周, 治疗后第 2 天应用低分子肝素预防下肢静脉血栓形成 1 周治疗后 48 h 内拔除引流管治疗后第 2 天行双下肢直腿抬高的功能锻炼, 治疗后第 3-5 天开始进行腰背肌的训练, 治疗后 7-10 d 需要戴腰部支具下床活动治疗后 1 周 1 个月 3 个月 6 个月以及 12 个月复查 X 射线片 1.5 疗效判定应用 Macna 疗效评定标准进行评估 [2] 优 : 疼痛消失, 无运动功能障碍, 恢复工作和活动良 : 偶有疼痛, 主要症状消失, 肌力正常, 直腿抬高试验 (-), 可轻体力工作可 : 症状有改善, 但仍有疼痛, 不能工作差 : 有神经受压的表现, 需要进一步治疗腰椎日本骨科协会评分总分 29 分, 分数越底表明功能障碍越明显主观症状 9 分 ( 下腰背痛 3 分, 腿痛和 / 或麻刺痛 3 分, 步态 3 分 ), 临床体征 6 分 ( 直腿抬高试验 2 分, 感觉障碍 2 分, 运动障碍 2 分 ), 日常活动受限度 14 分, 膀胱功能 -6-0 分 1.6 结果纳入患者基线资料分析如下 554 P.O. Box 10002, Shenyang

3 患者基线资料分析 : 患者性别年龄受累节段随访时间疗效并发症材料宿主反应 1 女 36 L 个月优无无 2 女 43 L 个月优无无 3 女 47 L 个月优无无 4 女 40 L 个月优无无 5 女个月优无无 6 女个月优无无 7 女 49 L 4-5 及 15 个月良无无 8 女个月良无无 9 男 32 L 个月优无无 10 男 36 L 个月优无无 11 男个月优无无 12 男个月优无无 13 男 44 L 个月优无无 14 男 38 L 个月优无无 15 男 35 L 个月优无无 16 男 42 L 4-5 及 16 个月优无无 17 男 43 L 个月优无无 18 男 48 L 个月良无无 19 男个月优无无 20 男个月优无无 21 男个月优无无 22 男个月优无无 23 男个月优无无 24 男 50 L 4-5 及 16 个月可无无 25 男 51 L 个月良无无 26 男 62 L 4-5 及 16 个月良无无治疗时间 h, 平均时间 2.8 h, 治疗时出血量 ml, 平均 580 ml, 切口一期愈合, 治疗中无硬膜囊破裂情况所有患者均获得随访, 随访时间为个月 18 例患者于治疗后当天即感下肢放射性疼痛症状明显缓解, 其余患者逐渐得到改善随访中患者麻木无力症状逐渐改善, 治疗后 4-6 个月获得椎间融合治疗后 12 个月患者神经功能日本骨科协会评分从治疗前平均 3.5 分提高至治疗后平均 24.5 分 Macna 疗效评定, 优 20 例, 良 5 例, 可 1 例, 优良率 96.2% 随访未发现椎弓根螺钉松动断裂及椎间不融合现象典型病例, 患者女性,47 岁, 主因右下肢疼痛麻木伴活动受限 20 d 入院 2 年前因 L 4-5 椎间盘突出症行腰椎半板切除椎间盘摘除 L 4-5 椎旁压痛, 右下肢放射痛, 右足背感觉减退, 右足背伸肌力 3 级, 右足跖屈肌力 5 级, 左足背伸肌力 5 级, 右下肢直腿抬高试验阳性 (45 ), 加强实验阳性, 经后路椎弓根钉棒内固定联合 cage 植入椎间融合治疗, 治疗前后影像学图片 ( 图 1) 2 讨论 Discussion 2.1 后路钉棒内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出 [6] 症后的椎体稳定性张志等应用后路椎体间植骨融合椎弓根钉内固定治疗 19 例复发性腰椎间盘突出症患者, 治疗中确认病变椎间隙部位远近端椎体的关节突关节及横突, 应用 AO 法确定进钉点,C 形臂 X 射线机监视下置入椎弓根螺钉, 并放置一侧连接棒然后从椎管瘢痕组织上方或下方的正常组织着手, 逐步分离咬除所见的增生瘢痕, 扩大神经根管, 切除增生肥大的小关节以进行减压同时, 相应节段的棘突也予一并咬除, 并视情况咬除上下椎板, 进一步扩大椎板间隙, 行全椎板或半椎板切除减压, 以便更为彻底的清除椎管内瘢痕或骨赘完成后, 保护并向内牵开神经根及硬脊膜, 进入相应的椎间隙进行探查, 彻底摘除突出髓核组织, 用绞刀及髓核钳清除终板软骨以备植骨融合用安装椎弓根螺钉连接杆, 并撑开椎间隙, 把上述咬除的椎板及棘突骨块修整去除软组织, 并咬成 0.5 cm 0.5 cm 的小骨块, 用专用的漏斗型植骨器把小骨块植入椎间隙, 并反复打压实, 将大块的棘突修剪成合适大小的锲状最后打入, 位置为距后纵韧带约 4 mm, 以防骨块脱出按腰椎的前凸生理角度预弯椎弓根钉棒系统的连接棒, 适度加压椎弓根螺钉后锁紧螺帽 C 形臂 X 射线机透视椎弓根螺钉及椎间植骨位置满意, 生理盐水彻底冲洗手术野, 放置负压引流, 逐层缝合切口治疗后负压引流管 48 h 应用抗生素 5-7 d, 激素利尿剂 2-3 d, 神经营养药 2 周, 次日行下肢直腿抬高练习, 伤口 12 d 拆线 2 周后行腰背肌功能锻炼, 卧硬板床 4-8 周, 下床给予腰围保护 2 个月, 治疗后 1 年内腰椎不负重日本骨科学会评分对复发性腰椎间盘突出症患者治疗前后临床症状体征日常生活和膀胱功能进行随访评价所有复发性腰椎间盘突出症患者经后路椎体间植骨融合椎弓根钉内固定治疗优良率为 84.2%(16/19), 有效率为 94.7%(18/19); 日本骨科学会评分治疗前 (10.0±1.9) 分, 治疗后 (22.5±0.9) 分, 比较差异有显著性意义 (P < 0.05) 随访发现除 1 例患者外, 其余患者腰背部疼痛明显缓解, 植骨融合情况良好, 未出现脊柱不稳定, 恢复脊柱稳定近年来国内学者对后路椎弓根内固定椎体间植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出症已做过很多研究 ( 表 1) [10] 张伟等选取 42 例复发性腰椎间盘突出症患者通过单纯椎间盘切除与椎间盘切除加椎间融合椎弓根螺钉内固定治疗的比较, 发现平均日本骨科协会评分在治疗前为 9.1 分, 末次随访时 25.6 分 (P < 0.001) 临床疗效改善优良率 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 555

A B C D 图 1 女性 47 岁复发性腰椎间盘突出症患者经后路椎弓根钉棒内固定联合 cage 植入椎间融合治疗前后影像学图片 Figure 1 Imaging results of a 47-year-old female patient with recurrent

为治疗前 X 射线图片, 图中 C 为治疗后 X 射线侧位图片, 图中 D 为治疗后 X 射线正位图片 (2) 腰椎 MRI 显示,L 4-5 椎间盘突出, 气管插管全麻下行腰椎板切除减压,L 4-5 椎间盘摘除放置植骨 ( 自体棘突椎板骨质 ) 的 cage,l 4-5

posterior pedicle screw fixation combined with interbody fusion cage in treatment of recurrent lumbar disc herniation 作者 n

后路双开窗减压, 神经黏连分离, 椎间 6-32 个月, 平日本骨科协会评分治疗前为 3-21 分, 治疗后镜下微创间盘切除 20 例盘切除, 椎弓根螺钉内固定, 上下关节均 17.5 个月为 8-29 分, 平均改善率 81.

6 个月体减压和稳定两个问题, 获得良好效果日本骨科协会评分治疗前为 (13.450±4.617) 分, 治疗后为 (21.350±3.

吕游等研究中比较患者治疗前后日本骨科协会评分和腰腿痛目测类比疼痛评分结果 Table 2 Comparison of the Japanese Orthopaedic Association score and visual analog pain score before and

080 < 0.01 腿痛目测类比疼痛评分 8.0±0.9 8.4±0.6 0.868 > 0.05 项目稳定组治疗后失稳组治疗后 t P 日本骨科协会评分 12.1±0.7 12.0±1.0 0.221 > 0.05 腰痛目测类比疼痛评分 3.5±1.0 3.8±0.5 0.

4 A B C D 图 1 女性 47 岁复发性腰椎间盘突出症患者经后路椎弓根钉棒内固定联合 cage 植入椎间融合治疗前后影像学图片 Figure 1 Imaging results of a 47-year-old female patient with recurrent lumbar disc herniation before and after posterior pedicle screw fixation combined with interbody fusion cage 图注 : (1) 图中 A 为治疗前 MRI 图片, 图中 B 为治疗前 X 射线图片, 图中 C 为治疗后 X 射线侧位图片, 图中 D 为治疗后 X 射线正位图片 (2) 腰椎 MRI 显示,L 4-5 椎间盘突出, 气管插管全麻下行腰椎板切除减压,L 4-5 椎间盘摘除放置植骨 ( 自体棘突椎板骨质 ) 的 cage,l 4-5 椎弓根置入椎弓根钉棒系统内固定患者在治疗后随访 2 年, 椎体高度恢复, 内固定良好, 椎体融合, 疼痛症状消失,Macna 疗效为优表 1 近年来国内关于后路椎弓根植入物内固定椎体间植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出症的研究报告 Table 1 Literaturtes on posterior pedicle screw fixation combined with interbody fusion cage in treatment of recurrent lumbar disc herniation 作者 n 首次治疗方式再次治疗方式随访时间疗效及椎体稳定性 [7] 王平均等 86 单纯腰椎板间开窗髓核摘除 52 扩大椎板间开窗切除复发椎间盘和瘢 9 个月 -10 年, NaKai 评价标准, 优 58 例, 良 21 例, 可 6 例, 椎间盘切除手术单间隙复发 7 痕组织 59 例, 半椎板切除摘除复发椎平均 3 年例, 差 1 例, 优良率 91.8% 椎体稳定性及疗例, 多间隙开窗复发 8 例, 半椎板间盘突出, 对侧椎板及横突间植骨 15 效满意切除 14 例, 全椎板切除 5 例例, 后路减压椎间盘切除椎弓根钉内固定椎间植骨融合 12 例 [8] 许耀军等 56 椎板间开窗间盘切除 36 例, 内窥后路双开窗减压, 神经黏连分离, 椎间 6-32 个月, 平日本骨科协会评分治疗前为 3-21 分, 治疗后镜下微创间盘切除 20 例盘切除, 椎弓根螺钉内固定, 上下关节均 17.5 个月为 8-29 分, 平均改善率 81.7% 同时解决椎 [9] 钱国祥 20 全椎板开窗减压椎间盘切除 8 例, 半椎板开窗减压椎间盘切除突关节融合植骨行棘突及椎板骨膜下剥离, 双侧椎弓根植入合适型号椎弓根钉, 再行椎管减压, 4-46 个月, 平均 29.6 个月体减压和稳定两个问题, 获得良好效果日本骨科协会评分治疗前为 (13.450±4.617) 分, 治疗后为 (21.350±3.746) 分 MacNab 标准, 7 例, 臭氧髓核消融 5 例刮除椎间隙内残余椎间盘组织及上下终优 13 例, 良 4 例, 中 2 例, 差 1 例 Cage 板, 从侧后方植入 Cage 椎间融合患者植骨均融合, 未见断裂和松动 [11] 表 2 吕游等研究中比较患者治疗前后日本骨科协会评分和腰腿痛目测类比疼痛评分结果 Table 2 Comparison of the Japanese Orthopaedic Association score and visual analog pain score before and after treatment reported by Lv et al [11] (x _ ±s) 项目稳定组治疗前失稳组治疗前 t P 日本骨科协会评分 5.2± ± > 0.05 腰痛目测类比疼痛评分 6.5± ± < 0.01 腿痛目测类比疼痛评分 8.0± ± > 0.05 项目稳定组治疗后失稳组治疗后 t P 日本骨科协会评分 12.1± ± > 0.05 腰痛目测类比疼痛评分 3.5± ± > 0.05 腿痛目测类比疼痛评分 2.2± ± > 0.05 项目所有患者治疗前所有患者治疗后 t P 日本骨科协会评分 4.9± ± < 0.01 腰痛目测类比疼痛评分 6.9± ± < 0.01 腿痛目测类比疼痛评分 8.2± ± < 0.01 表注 : 治疗前稳定组和失稳组腰痛目测类比疼痛评分比较, 差异有统计学意义 (P < 0.01), 治疗前日本骨科协会评分和腿痛目测类比疼痛评分以及治疗后各项评分, 差异均无统计学意义 (P > 0.05) 所有患者治疗前后各项评分比较, 差异均有统计学意义 (P < 0.01) 可见, 稳定组和失稳组患者经治疗后疼痛症状均有所缓解, 保留椎体间稳定性 556 P.O. Box 10002, Shenyang

5 为 83.3%, 其中非融合组的优良率为 82.6%, 融合组为 85.5% 可见, 只要适应证选择得当, 单纯椎间盘切除与椎间盘切除加椎间融合椎弓根螺钉内固定对于真正意义上的复发性腰椎间盘突出症的疗效是满意的 [11] 吕游等应用单纯椎板开窗髓核摘除法治疗复发性腰椎间盘突出症的椎体稳定性, 选取 17 例因腰椎间盘突出复发后接受再次外科治疗的患者, 根据治疗前腰椎影像图片分为稳定组失稳组和严重失稳组对稳定组和失稳组行单纯椎板开窗髓核摘除治疗, 对于严重失稳组患者行全椎板减压 360 植骨融合椎弓根钉系统内固定治疗随访 3 个月 -3 年, 比较患者治疗前后日本骨科协会评分和腰腿痛目测类比疼痛评分 ( 表 2) 所有患者治疗后总改善率为 71.74% 其中稳定组改善率为 70.34%, 优 3 例, 良 7 例, 优良率为 100%, 失稳组改善率为 70.06%, 优 2 例, 良 3 例, 优良率为 100%, 严重失稳组改善率为 82.95%, 优 2 例, 良 3 例, 优良率为 100% 文章中 26 例复发性腰椎间盘突出症患者均为腰椎失稳, 经后路椎弓根螺钉固定椎间 cage 植入以及植骨融合治疗后 12 个月患者神经功能日本骨科协会评分从治疗前平均 3.5 分提高至治疗后平均 24.5 分 3 小结 Conclusion 3.1 关于复发性腰椎间盘突出症复发性腰椎间盘突出是指腰椎间盘摘除后症状缓解至少 6 个月以上, 其后出现的同一节段同侧和 / 或对侧椎间盘再次突出首次治疗腰椎间盘突出症的复发率国内为 5%-19%, 国外为 5%-11% [12-14] 随着治疗患者数量的增加以及随访时间的延长, 复发率呈逐步升高趋势复发性腰椎间盘突出症的病因尚不十分明确多数学者认为复发的主要原因椎间盘突出切除不彻底是导致复发性腰椎间盘突出的主要原因 [15-17] 首次治疗髓核切除不彻底, 遗留组织越多, 复发率越高 [18] 首次治疗后患者因行走活动, 由于压力增加和退变, 导致残留的椎间盘组织从纤维破口再突出也有学者认为腰椎间盘突出症手术治疗破坏了脊柱的稳定性, 腰椎运动节段矢状面稳定性改变, 该节段潜在不稳, 是同间隙复发以及腰腿痛的主要原因 [19] [20] 申勇等认为腰椎间盘突出症在外科治疗后复发是由于椎间盘所处的病理状态患者自身因素 ( 易感性性别体质量等 ) 以及操作者技术等多种因素造成的文章作者认为复发的因素很多, 可能与治疗过程中髓核摘除不彻底有关, 手术进一步破坏了纤维环的强度以及腰椎的稳定性, 治疗后生活工作腰部受力使残留的髓核组织从原治疗间隙或对侧再次突出, 也可能与治疗后病变节段发生的一系列病理改变有关腰部负荷突然增加, 腰部外伤, 职业因素, 如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态对治疗后复发有一定的影响文章病例复发的原因, 有 6 例为司机职业者, 与长期开车有关, 有 12 例患者为开窗患者髓核摘除不彻底,3 例全椎板切除导致腰椎稳定性差所致, 其余患者复发原因不明 3.2 外科治疗复发性腰椎间盘突出症的显露问题腰椎间盘突出症首次外科治疗破坏了局部的正常解剖结构, 腰椎管或神经根管内充满了瘢痕组织 [21], 瘢痕与硬脊膜及神经根不易分离, 强行剥离易导致硬脊膜破裂脑脊液外流神经根以及马尾神经的损伤, 明显增加了再次外科治疗的难度, 因此治疗中必须谨慎操作, 小心分离残留椎板与瘢痕结合部, 切除关节突关节从椎间孔暴露神经根外侧份, 沿神经根追踪分离, 将硬膜和神经根牵开, 能有效的避免神经根损伤 [22] 如瘢痕与硬脊膜紧密粘连, 强行分离极易造成脑脊液漏如果出现硬脊膜撕裂应仔细进行修补, 可给予人工硬脊膜覆盖修复处理再次外科治疗切除了更多的组织, 极大的破坏了腰椎的稳定性, 必须行坚强内固定及植骨融合, 使腰椎稳定 3.3 后路椎弓根螺钉固定椎间 cage 植入以及植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出症后的椎体稳定性腰椎间盘突出症治疗后复发, 如果无腰椎失稳, 可以根据病情不一定需要放置内固定如果有腰椎失稳或再次手术取出骨质多有不稳定可能, 应该行内固定以及椎间融合椎弓根螺钉内固定系统治疗复发性腰椎间盘突出症腰椎失稳, 撑开后可以在一定程度上维持椎间隙以及椎间孔高度, 而且贯穿脊柱三柱, 加强内固定节段的稳定性, 还可以防止植骨块塌陷, 缩短植骨愈合时间, 提高融合率, 同时还会提供即刻稳定性, 让患者早期下床活动, 当患者并存椎体移位时, 可以进行复位, 恢复脊柱正常力线关系复发性腰椎间盘突出症治疗有前路和后路椎间盘摘除植骨及内固定的方法前路治疗创伤大, 作者认为后路能有效的解决问题就不要行前路治疗而且腰椎后部结构对腰椎稳定性起到非常重要的作用, 有学者研究发现, 腰椎后部结构承受着 24%-30% 的压力,12%-26% 的张力,42-54% 的旋转外力, 如腰椎后部结构被破坏, 直接导致腰椎失稳 [23] 后路治疗主要有后外侧植骨和椎间植骨的方法椎间植骨受伸屈应力的干扰较小, 融合率高, 对椎管内神经血管的干扰性小, 也无植骨块滑入椎管的危险 [24] 椎间 cage 植入以及植骨在椎体间产生支撑作用, 与椎弓根系统共同维持脊椎的稳定, 符合腰椎的自然生物力学特征, 有更好的融合效果及更强的稳定性, 有效解决了椎弓根螺钉松动断裂, 椎间隙高度下降以及植骨不融合等问题, 是一种很理想的植骨方式因此, 后路椎弓根螺钉固定椎间 cage 植入以及植骨融合可以治疗复发性腰椎间盘突出症 [25] 后路椎弓根螺钉固定椎间 cage 植入以及植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出症的优势, 椎间植入的 cage 以及松质骨能支撑和稳定前柱撑开椎间隙恢复椎间盘的高度, 恢复腰椎生理曲度, 能够起到即刻稳定, 植骨融合起到远期的稳定性文章中患者在治疗后的优良率高达 96.2%, 未出现椎弓根螺钉松动断裂, 植间不融合的现象, 具有固定坚强牢固, 症状缓解快, 能早期坐起行走, 融合 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 557

6 确切等优点, 是目前手术治疗复发性腰椎间盘突出症理想的方法之一作者贡献 : 第一和第二作者进行文章构思实施及评估, 第一第三第四第五和第六作者资料收集成文, 第二作者对文章进行审校, 第一和第二作者对文章负责利益冲突 : 文章及内容不涉及相关利益冲突伦理要求 : 未涉及伦理冲突的内容学术术语 : 复发性腰椎间盘突出症 - 指经过腰椎间盘摘除后症状缓解 6 个月以上, 其后再次出现同一节段同侧和 / 或对侧腰椎间盘突出, 大多数学者认为是由于治疗过程中的操作以及治疗后腰部功能锻炼等多种因素造成的脊椎稳定结构破坏, 从而导致的椎间不稳作者声明 : 文章为原创作品, 无抄袭剽窃, 无泄密及署名和专利争议, 内容及数据真实, 文责自负 4 参考文献 References [1] 殷明, 熊文华, 孟繁胜, 等. 腰椎间盘突出复发的相关因素与预防措施 [J]. 当代医学,2012,18(17): [2] 腾红材, 贾连顺, 肖建如, 等. 椎弓根螺钉内固定加单纯椎体间植骨融合治疗下腰椎不稳症 [J]. 中国骨伤,2002,15(12): [3] 万方数据库. 万方医学网 [DB/OL] [4] Medline.Pubmed[DB/OL] [5] CNKI. 中国知网 [DB/OL] [6] 张志, 高梁斌, 李健, 等. 后路椎体间植骨融合椎弓根钉内固定治疗复发性腰椎间突出症 [J]. 中华生物医学工程杂志,2010,16(2): [7] 王平均, 韩涛, 倪凤民, 等. 腰椎间盘突出症再手术问题探讨 [J]. 颈腰痛杂志,2009,30(1): [8] 许耀军, 史振江, 史亚峰, 等. 双开窗椎弓根钉加椎间钛网植骨治疗复发性腰椎间盘突出伴失稳症 56 例 [J]. 颈腰痛杂志,2008, 29(1): [9] 钱国祥, 杨开舜, 李绍波. 复发性腰椎间盘突出症的手术治疗 [J]. 现代医药卫生,2013,29(6): [10] 张伟, 陈德玉, 杨立利, 等. 复发性腰椎间盘突出症两种术式的选择及疗效分析 [J]. 中国矫形外科杂志,2013,21(9): [11] 吕游, 赵汉平, 李佩佳, 等. 腰椎间盘突出复发的外科治疗探讨 [J]. 中国矫形外科杂志,2009,17(11): [12] Cinotti G, Gumina S, Giannicola G, et al.contralateral recurrent lumbar disc herniation. Results of discectomy compared with those in primary herniation.spine (Phila Pa 1976).1999;24(8): [13] Barrick WT, Schofferman JA, Reynolds JB, et al.anterior lumbar fusion improves discogenic pain at levels of prior posterolateral fusion.spine (Phila Pa 1976). 2000;25(7): [14] 金今, 赵振国, 翁习牛, 等. 腰椎间盘突出症再手术治疗 [J]. 中国医学科学院学报,2005,27(2): [15] McGirt MJ, Ambrossi GL, Datoo G, et al.recurrent disc herniation and long-term back pain after primary lumbar discectomy: review of outcomes reported for limited versus aggressive disc removal.neurosurgery.2009;64(2): ; [16] McGirt MJ, Eustacchio S, Varga P, et al.a prospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance imaging after primary lumbar discectomy: factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss.spine (Phila Pa 1976).2009;34(19): [17] Watters WC 3rd, McGirt MJ.An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy.spine J. 2009;9(3): [18] 许国华, 贾连顺, 李家顺, 等. 腰椎间盘突出症再手术临床分析 [J]. 中国矫形外科杂志,2002,10(13): [19] 李强, 杨雍, 赵易. 腰椎间盘手术对腰椎节段矢状面稳定性影响的生物力学研究 [J]. 首都科大学学报,1998,19(3): [20] 申勇, 杨大龙, 张英泽, 等. 复发性腰椎间盘突出症的再手术治疗 [J]. 中国脊柱脊髓杂志,2006,16(4): [21] Brau SA, Delamarter RB, Kropf MA, et al.access strategies for revision in anterior lumbar surgery.spine (Phila Pa 1976). 2008;33(15): [22] 袁维, 徐建广. 后路椎弓根螺钉固定加椎体间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症 [J]. 脊柱外科杂志,2008,6(4): [23] Asano S, Kaneda K, Umehara S, et al.the mechanical properties of the human L4-5 functional spinal unit during cyclic loading. The structural effects of the posterior elements.spine (Phila Pa 1976). 1992;17(11): [24] 朱立国, 王尚全, 杨克新, 等. 腰椎经椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎间盘突出症 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,2006,21(2): [25] Kat'uch V, Pataky F, Kat'uchová J, et al.surgical management of the failed back surgery syndrome (FBSS) using posterior lumbar interbody fusion (PLIF) with posterior transpedicular stabilization.rozhl Chir. 2010;89(7): P.O. Box 10002, Shenyang

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Microsoft Word 冯皓宇6.0.DOC 中国组织工程研究第 19 卷第 9 期 2015 02 26 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research February 26, 2015 Vol.19, No.9 后路椎间植骨融合与椎弓根钉内固定修复复发性腰椎间盘突出症 :6 个月随访冯皓宇, 马迅, 何李明, 陈晨, 常强, 张彦男 ( 山西医学科学院山西大医院骨科, 山西省太原市 030032)