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璋坊淳于
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1 90 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2015, 40(1) DOI: /j.issn Wiltse 入路与传统后正中入路手术治疗腰椎退行性疾病疗效的 Meta 分析冉兵, 严磊, 蔡林 ( 武汉大学中南医院骨科, 武汉 ) [ 摘要 ] 目的 : 系统评价经椎间孔入路与传统后正中入路手术治疗腰椎退行性疾病 (lumbar degenerative diseases, LDD) 的疗效及安全性方法 : 利用计算机检索 The Cochrane Library,PubMed,EMbase,MEDLINE,SCI, 中国知网, 中国生物医学文献数据库及万方数据库, 检索文献的发表日期截至 2014 年 2 月 ; 收集采用微创 Wiltse 入路经椎间孔减压植骨融合手术 (transforaminal lumbar interbody fusion,tlif) 与采用传统正中入路椎板切除减压椎间植骨融合手术 (posterior lumbar interbody fusion,plif) 治疗 LDD 的随机或非随机同期对照试验由 2 名评价者按照纳入与排除标准选择试验提取资料和评价质量后, 采用 RevMan 5.2 软件进行 Meta 分析结果 : 纳入 7 个随机对照试验,8 个非随机对照试验, 共例患者 Meta 分析结果显示 : 腰痛视觉模拟评分法 [ 均数差 (mean difference,md)= 0.54,95%CI( 0.79, 0.29),P<0.001],Oswestry 功能障碍指数 [MD= 4.20,95%CI ( 6.16, 2.25),P<0.001], 术中出血量 [MD= , 95%CI( , ),P<0.001], 手术时间 [MD=2.57,95%CI( 9.07,14.20),P=0.67], 住院时间 [MD= 3.08, 95%CI( 3.03, 1.57),P=0.0003] 在两组之间差异均有统计学意义结论 : 治疗 LDD, TLIF 较之 PLIF, 具有出血少术后住院时间短腰背痛残留率低功能恢复好, 但手术时间无差别的优点因此, 在严格掌握 Wiltse-TLIF 治疗 LDD 适应证的前提下, 采用 Wiltse-TLIF 能更好地解决 LDD 患者的病痛 [ 关键词 ] 腰椎退行性疾病 ;Wiltse 入路 ; 传统入路 ; 系统评价 ;Meta 分析 Wiltse approach versus the conventional posterior midline approach for lumbar degenerative diseases: A Meta-analysis RAN Bing, YAN Lei, CAI Lin (Department of Orthopaedics, Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan , China) ABSTRACT Objective: To systematically evaluate the effectiveness and safety of transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) versus posterior lumbar interbody fusion (PLIF) for lumbar degenerative diseases (LDD). Methods: Databases including The Cochrane Library, PubMed, EMbase,MEDLINE, SCI, CNKI, CBM, WanFang Data were searched to collect the randomized controlled trails (RCTs) and non- 收稿日期 (Date of reception): 第一作者 (First author): 冉兵, ranbingx@163.com 通信作者 (Corresponding author): 蔡林, guke3559@aliyun.com

2 Wiltse 入路与传统后正中入路手术治疗腰椎退行性疾病疗效的 Meta 分析冉兵, 等 91 RCTs regarding TLIF versus PLIF for LDD. The retrieval time was from early available time to February The search was followed the inclusion and exclusion criteria. The data were collected and evaluated by 2 reviewers independently. The Meta analysis was conducted by using RevMan 5.2 software. Results: A total of 7 RCTs and 8 non-rcts involving patients were included. The results of Meta-analysis showed that there were significant difference in visual analog score (VAS) [MD= 0.54, 95%CI ( 0.79, 0.29), P<0.001], Oswestry disability index (ODI) [MD= 4.20, 95%CI ( 6.16, 2.25), P<0.001], intraoperative blood [MD= , 95%CI ( , ), P < 0.001], duration of operation [MD=3.18, 95%CI ( 8.21, 14.56), P=0.58] and Hospital stays [MD= 3.08, 95%CI ( 3.03, 1.57), P=0.0003] between the PLIF and Wiltse- TLIF groups. Conclusion: Wiltse-TLIF is superior to PLIF in treating LDD, with less operative blood loss, shorter hospital stays and lower postoperative complications. Thus, Wiltse-TLIF is safe and feasible for treating LDD as the indications are under strict control. KEY WORDS lumbar degenerative diseases; Wiltse approach; traditional approach; systematical evaluation; Meta-analysis 随着我国人口逐渐步入老龄化社会活动的日益频繁, 腰椎退行性疾病 (lumbar degenerative diseases,ldd) 的发病率呈增高趋势, 越来越多的患者因腰椎管狭窄失稳滑脱而接受了腰椎融合手术部分患者术后出现腰椎手术失败综合征 (failed back surgery syndrome,fbss), 表现为腰部失稳疼痛无力症状复发甚至加重等 [1] 引起 FBSS 的因素众多, 主要分为医源性和非医源性因素 [2-3], 腰椎传统后正中入路在手术暴露过程中过多损伤腰椎旁肌而影响腰椎稳定性和早期功能康复亦可能是众多医源性原因之一 [4] 微创 Wiltse 入路能有效减少对椎旁肌及腰椎后方骨性结构的破坏, 降低术后慢性腰背痛的发生率 [5-6] 越来 [4-6] 越多的研究证明微创 Wiltse 手术入路的优势, 鉴于近几年微创外科精准外科等理念的提倡, 治疗 LDD 的手术方式推陈出新我国最常见治疗 LDD 的融合内固定术式为后路腰椎椎体间融合术 (posterior lumbar interbody fusion,plif) 和经椎间孔腰椎间融合术 (transforaminal lumbar interbody fusion,tlif), 亦有小切口 PLIF,TLIF, 二者的近期和远期疗效差异是目前关注的焦点 [7] 本研究综合现有的相关文献系统评价 Wiltse 入路 TLIF 与传统入路 PLIF 治疗 LDD 的疗效, 以期为其临床应用提供最佳证据 1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准纳入标准 1) 近几年国内外公开发表的比较 Wiltse 入路与传统后正中入路治疗 LDD( 3 个节段 ) 的随机对照试验 (randomized controlled trial,rct) 或同期非随机对照试验 ( 非 RCT) 2) 临床明确诊断为 LDD, 合并症状性腰椎管狭窄失稳和滑脱 (I II 度 ), 腰椎间盘突出, 累及节段 3 个节段的患者, 经 3 个月以上的系统保守治疗效果不佳, 下腰痛间歇性跛行及下肢根性症状持续存在, 影响正常生活, 具有腰椎管减压椎间植骨融合内固定手术指征者 [8] 3) 辅助检查 (X 线 CT MRI) 证实为 LDD 引起的腰椎管狭窄失稳和滑脱 (I II 度 ), 腰椎间盘突出, 累及节段 3 个节段的患者 4) 文献使用的文种限中英文, 患者性别年龄种族国籍不限, 优先纳入 RCT, 无论是否采用盲法或分配隐藏若未能找到相关的 RCT, 则纳入非 RCT 排除标准 1) 患者年龄 >75 岁 ;2) 有脊柱畸形外伤史手术史者 ;3) 严重椎间隙塌陷伴周缘骨赘形成者 ;4) 有腰椎退行性侧弯 (Cobb 角 >10 ) 者 ;5) 患骨

3 92 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(1) 质疏松症者 ;6) 患糖尿病者 ;7) 合并严重内科疾病有手术禁忌证者 ;8) 精神异常或不能配合术后康复以及不能耐受手术者存在上述任何一项者均列为排除对象结局指标 1) 术中出血量 ;2) 手术时间 ;3) 住院时间 ;4) 腰痛视觉模拟评分法 (visual analog score,vas); 5)Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry disability index,odi) 研究均为计量资料, 采用均数差 (mean difference, MD) 及 95%CI 采用 RevMan 5.2 软件 I² 检验分析各研究间的统计学异质性, 同质性好的研究 (P>0.1, I²<50%) 采用固定效应模型进行 Meta 分析 ; 如存在异质性 (P 0.1,I²>50%), 先分析异质性来源 ; 若各研究间无明显临床异质性, 采用随机效应模型分析如纳入数据不能进行 Meta 分析时, 则只采用描述性分析当纳入研究 10 时, 采用漏斗图分析观察是否存在发表偏倚 1.2 检索策略采用计算机检索 The Cochrane Library(2014 年第 1 期 ) PubMed(1992 年 2 月至 2014 年 2 月 ) EMbase(1984 年 1 月至 2014 年 2 月 ) MEDLINE(1946 年 1 月至 2014 年 2 月 ) SCI(1992 年 2 月至 2014 年 2 月 ) 中国知网(1992 年 1 月至 2014 年 2 月 ) 中国生物医学文献数据库(2002 年 1 月至 2014 年 2 月 ) 和万方数据库 (1996 年 1 月至 2014 年 2 月 ) 英文检索词包括 :#1 degenerative lumbar spine disease,#2 trasforaminal lumbar interbody fusion, #3 posterior lumbar interbody fusion, #4 Wiltse approach,#5 Meta-analysis, #1 AND #2 AND #3 等中文检索词包括 :#1 微创 Wiltse 入路经椎间孔减压植骨融合 OR 传统正中入路椎板切除减压椎间植骨融合 #2 腰椎椎管狭窄 #3 腰痛视觉模拟评分法 OR Oswertry 功能障碍指数 #4 Meta 分析,#1 AND #2 AND #3 等追溯纳入文献的参考文献, 并查阅本领域会议纪录研究生论文等文种限中英文 1.3 文献筛选及纳入研究的方法学质量评价由 2 位研究员独立按照纳入和排除标准严格筛选文献, 提取资料评价质量并交叉核对整个过程隐藏作者姓名期刊名称年份和国家, 以避免主观偏见根据 Cochrane 协作网推荐的 5.2 版 Cochrane 风险偏移评估工具 (the Cochrane collaboration s tool for assessing risk of bias) [9] 评价随机研究偏移 Cochrane 风险偏移评估工具内容包括选择性偏移实施偏移测量偏移随访偏移报告偏移, 其他偏移 6 个域对偏移风险进行评价对每条指标采用低度偏移风险偏移风险不确定高度偏移风险进行判定如遇分歧, 讨论解决, 必要时征询第 3 方意见以达成一致 1.4 统计学处理采用 RevMan 5.2 软件进行 Meta 分析所纳入 2 结果 2.1 纳入研究的基本特征及质量评价初检出相关文献 589 篇, 其中中文文献 459 篇, 英文文献 130 篇排除动物实验重复发表及明显不符合纳入标准的文献后, 经阅读文题和摘要初筛纳入 53 篇文献进一步查找和阅读全文, 严格按照纳入与排除标准筛选, 最终纳入 15 篇文献 [4,10-23], 7 篇为 RCT, 8 篇为非 RCT; 其中英文 1 篇, 中文 14 篇, 共例患者 TLIF 组 583 例, 其中单节段融合 281 例, 多节段融合 133 例, 未说明融合节段 169 例 ;PLIF 组 544 例, 其中单节段融合 257 例, 多节段融合 120 例, 未说明融合节段 167 例文献筛选流程及结果见图 1, 纳入研究的基本特征文献质量评价见表 1,2 纳入的 15 篇研究偏移风险评估结果显示 : 测量偏移失访偏移风险很低, 报告偏移选择偏移风险较低, 而实施偏移风险很大 ( 图 2,3) 2.2 Meta 分析结果 VAS 14 篇文献报道了术后 VAS, 故纳入 14 篇文 [4,10-14,16-23] 献的数据 ( n=1 086) 各研究结果间异质性较大 ( P<0.11, I²=90%), 采用随机效应模型进行 Meta 分析结果显示 Wiltse 入路 TLIF 组与传统入路 PLIF 组差异有统计意义 [MD= 0.54, 95%CI( 0.79, 0.29),P<0.001; 图 4] ODI [12,19,21] 12 篇文献报道了 ODI, 3 篇文献未报道, 故纳入 12 篇文献的数据 ( n=1 008 例 ) 各研究结果间异质性明显 ( P <0.001, I ²=94%), 采用随机效应模型进行 Meta 分析结果显示 Wiltse 入路 TLIF 组与传统入路 PLIF 组比较差异有统计学意义 [MD= 4.20,95%CI ( 6.16, 2.25),P<0.001; 图 5]

4 Wiltse 入路与传统后正中入路手术治疗腰椎退行性疾病疗效的 Meta 分析冉兵, 等 93 通过数据库检索获得相关文献 (n=589) 通过其他途径获得相关文献 (n=0) 剔重后获得文献 (n=456) 阅读文题和摘要初筛 (n=456) 排除 (n=343) 阅读全文复筛 (n=113) 排除 (n=98) 纳入定性合成文献 (n=15) 纳入定量合成文献 (n=15) 图 1 文献筛选流程图 Figure 1 Study flow diagram 表 1 15 篇纳入研究的一般情况表 Table 1 General condition of 15 included studies 纳入研究研究设计病例数性别 / 例数年龄 / 岁随访时间 / 月 T P T( 男 / 女 ) P( 男 / 女 ) T P T/P 随访率 /% [10] 陈振等前瞻性 (RCT) [4] 廖晖等前瞻性 (RCT) /7 11/9 54.2± ± / [11] 项良碧等前瞻性 (RCT) /17 19/ ± ± [12] 王磊等前瞻性 (RCT) /13 16/9 52.3± ± / [13] 王喆等前瞻性 (RCT) /8 12/ [14] 闫国良等前瞻性 (RCT) /8 30/ ± ± [15] 苏彬等前瞻性 ( 非 RCT) /9 10/ [16] 黎庆初等前瞻性 ( 非 RCT) /59 50/ / [17] Fan 等前瞻性 ( 非 RCT) /18 16/ ± ± [18] 周亮等回顾性 ( 非 RCT) /24 20/ ± ± [19] 高先政等前瞻性 ( 非 RCT) /7 9/8 54.3± ± [20] 徐新华前瞻性 ( 非 RCT) /26 38/ ± ± [21] 丁茹虎等回顾性 ( 非 RCT) /13 9/ ± ± [22] 陈之光等回顾性 ( 非 RCT) /23 33/ ± ± [23] 徐晖等回顾性 ( 非 RCT) /24 32/ T:Wiltse 入路 ;P:传统后正中入路

94 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(1) http://www.csumed.

丁茹虎等 [22] 陈之光等 [23] 徐晖等出血量 /ml 手术时间 /min 住院时间 /d 术后 ODI/% 术后 VAS/ 分 T P T P T P T P T P 130.5 390.8 174 157 7.0 13.0 13.2 25.2 1.9 2.8 245.0 260.0 102 107 14.4 17.3 1.5 2.0 222.8 304.1 88 84 9.7 12.

5 94 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(1) 表 2 15 篇纳入研究的结局指标 Table 2 Outcome indexes of the 15 included studies 纳入研究 [10] 陈振等 [4] 廖晖等 [11] 项良碧等 [12] 王磊等 [13] 王喆等 [14] 闫国良等 [15] 苏彬等 [16] 黎庆初等 [17] Fan 等 [18] 周亮等 [19] 高先政等 [20] 徐新华 [21] 丁茹虎等 [22] 陈之光等 [23] 徐晖等出血量 /ml 手术时间 /min 住院时间 /d 术后 ODI/% 术后 VAS/ 分 T P T P T P T P T P T:Wiltse 入路 ;P :传统后正中入路 100% 75% 50% 25% Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias Fan 丁茹虎周亮廖晖徐新华徐晖王喆王磊苏彬闫国良陈之光陈振项良碧高先政 Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Other bias high risk low risk uclear risk 0% 黎庆初图 2 偏移风险结果比例图 Figure 2 Percentage of bias risk 图 3 偏移风险结果总结图 Figure 3 Summary of bias risk

Wiltse 入路与传统后正中入路手术治疗腰椎退行性疾病疗效的 Meta 分析冉兵, 等 95 图 4 Wiltse 入路 TLIF 组与传统入路 PLIF 组腰痛 VAS 比较的 Meta 分析及亚组分析森林图 Figure 4 Forest plot of comparison of lumbago VAS between the Wiltse approach transforaminal

6 Wiltse 入路与传统后正中入路手术治疗腰椎退行性疾病疗效的 Meta 分析冉兵, 等 95 图 4 Wiltse 入路 TLIF 组与传统入路 PLIF 组腰痛 VAS 比较的 Meta 分析及亚组分析森林图 Figure 4 Forest plot of comparison of lumbago VAS between the Wiltse approach transforaminal lumbar interbody fusion group and traditional posterior lumbar interbody fusion group 图 5 Wiltse 入路 TLIF 组与传统入路 PLIF 组 ODI 比较的 Meta 分析及亚组分析森林图 Figure 5 Forest plot of comparison of ODI between the Wiltse approach transforaminal lumbar interbody fusion group and traditional posterior lumbar interbody fusion group 手术时间 [12] 14 篇文献报道了手术时间,1 篇文献未报道, 故纳入 14 篇文献的数据 (n=1 080) 各研究结果间异质性明显 ( P<0.001, I²=90%), 采用随机效应模型进行 Meta 分析结果显示两组差异无统计学意义 [MD=2.57, 95%CI( 9.07, 14.20), P=0.67; 图 6] 术中出血量 14 篇文献报道了术中出血量 ( n =1 080), [12] 1 篇文献未报道, 各研究结果间异质性较大 (P<0.001,I²=98%), 采用随机效应模型进行 Meta 分析结果显示 Wiltse 入路 TLIF 组与传统入路 PLIF 组差异有统计意义 [MD= , 95%CI ( , ),P<0.001; 图 7]

7 96 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(1) 图 6 Wiltse 入路 TLIF 组与传统入路 PLIF 组手术时间比较的 Meta 分析亚组分析森林图 Figure 6 Forest plot of comparison of operation time between the Wiltse approach transforaminal lumbar interbody fusion group and traditional posterior lumbar interbody fusion group 图 7 Wiltse 入路 TLIF 组与传统入路 PLIF 组术中出血量比较的 Meta 分析及亚组分析森林图 Figure 7 Forest plot of comparison of intra-operative blood loss between the Wiltse approach transforaminal lumbar interbody fusion group and traditional posterior lumbar interbody fusion group 住院时间 [10-11,14,17,20-21] 6 篇文献报道了住院时间 (n=420), 各研究结果间异质性较大 (P<0.001,I²=93%), 采用随机效应模型进行 Meta 分析结果显示 Wiltse 入路 TLIF 组与传统入路 PLIF 组差异有统计意义 [MD= 3.08,95%CI( 3.03, 1.57),P=0.0003; 图 8] 漏斗图绘制结果漏斗图结果显示末次随访腰痛 VAS 评分与术中出血量左右基本对称, 而末次随访 ODI 和手术时间左右不对称, 且分布不集中 ( 图 9,10); 进一步以 Egger 法定量分析末次随访 ODI 结果示 95%CI 为 10.6~ 2.2, 截距 α= 6.1,P<0.05

8 Wiltse 入路与传统后正中入路手术治疗腰椎退行性疾病疗效的 Meta 分析冉兵, 等 97 图 8 Wiltse 入路 TLIF 组与传统入路 PLIF 组住院时间比较的 Meta 分析 Figure 8 Forest plot of comparison of average hospital stays between the Wiltse approach transforaminal lumbar interbody fusion group and traditional posterior lumbar interbody fusion group SE(MD) Standardized effect 0 5 Egger s publication bias plot 0.5 Subgroups 单节段其他 MD Precision 图 9 末次随访腰痛 VAS 评分漏斗图 Figure 9 Funnel plot of the last follow-up lumbago visual analogue scores 图 11 Egger 法定量分析末次随访 ODI 偏移风险图 Figure 11 Quantitative analysis of bias risk of the last follow-up Oswestry disability index by Egger method SE(MD) Subgroups 单节段其他 MD 图 10 末次随访 ODI 漏斗图 Figure 10 Funnel plot of the last follow-up Oswestry disability index 3 讨论本研究结果显示 :TLIF 组与 PLIF 组 VAS, ODI, 手术时间, 术中出血量以及住院时间比较差异均有统计学意义在 Cochrane 手册中依照 I² 值将异质性分为 4 个程度 [2], 据此上述指标均存在很大异质性 1) 临床异质性 :15 篇文献中,1 篇未报道术后 VAS 手术时间术中出血量,3 篇文献未报道 ODI,9 篇未报道住院时间,8 篇腰椎退行性病变仅累及单个节段 ( 节段水平不一致 ),5 篇腰椎退行性病变累及节段为双节段或三节段,2 篇未描述 ; 上文已根据手术节段不同进行了亚组分析另外手术人员对手术的熟练程度手术条件与环境的差异也是导致异质性的原因, 由于纳入研究样本量大, 患者基础情况的一致性差异是导致临床异质性的另一个原因 2) 方法学异质性 :4 篇文献

9 98 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(1) 为回顾性非 RCT,4 篇为前瞻性非 RCT, 纳入文献质量不高是异质性来源之一另外虽 14 篇文献均获得了 100% 的随访率, 但末次随访时间的差异不尽相同, VAS 结局指标为患者的自我体会, 主观性强, 难以准确地获得随访结果, 在遵循医疗原则及伦理学要求的情况下, 外科治疗中盲法难以实施本研究的漏斗图分析结果显示 :VAS 术中出血量漏斗图集中在图形上部, 左右基本对称, 表明存在发表偏倚的可能性较小而手术时间 ODI 的漏斗图不对称, 可能与纳入研究的质量较低,RCT 较少, 报告上述指标研究的样本量少等有关, 也可能存在发表偏倚 ; 通过进一步行 Egger 线性回归法定量检验末次随访 ODI 示该指标存在发表偏移, 这可能与末次随访时间差异以及腰椎手术节段不同相关本研究结果显示 : 与传统入路比较,Wiltse 入路 VAS 小,ODI 小, 术中出血量少, 住院时间短, 但手术时间两组差异无统计学意义这体现了 Wiltse 入路 TLIF 治疗 LDD 的优势传统 PLIF 是治疗腰椎狭窄失稳退行性滑脱椎间盘突出等下 LDD 的经典术式但是, 该术式需广泛剥离椎旁肌的起止点并向两侧持续牵开, 导致椎旁肌缺血失神经损伤以及后期的肌萎缩和瘢痕化, 导致患者脊柱后柱解剖结构改变出现腰椎失稳疼痛无力屈曲障碍等症状和体征, 影响临床疗效 Mayer [24] 等通过对 46 例接受后路广泛剥离手术患者 3 个月的随访, 经 CT 检查证实其手术节段肌肉组织明显 [25] 萎缩 Kramer 等研究多裂肌表面肌电图, 认为椎旁肌损伤与术后腰背痛发生相关自 1968 年 Wiltse [26] 等首次报道经多裂肌与最长肌间隙入路治疗极外侧型腰椎间盘突出以来, 该入路方式被逐步应用到胸腰椎骨折及腰椎退变性疾病的外科治疗, 并取得较满意的疗效该术式无需广泛剥离椎旁肌, 保留了椎旁肌结构的完整性, 且后柱骨性解剖破坏较小, 显著降低了椎旁组织的医源性损伤 [27] 近年来随着生活质量的提高,Wiltse 入路越来越被重视并作为治疗腰椎外侧病变, 不需行椎管探查的胸腰椎骨折 LDD 腰椎后正中路失败后的翻新术等的常规手术入路之一本研究结果显示 : 与后正中入路比较,Wiltse 入路并不能显著缩短手术总时间这与 Wiltse 入路下行椎管减压椎间植骨融合的手术野较小术者以斜行视角操作助手的手术视野受限而影响与术者配合等因素有关此外,Wiltse 入路缺少配套的自动拉钩, 故术中需频繁调整拉钩以显露视野, 导致手术总时间延长目前, 有学者正在研制 Wiltse 入路配套的自动拉钩用于手术视野的显露, 取得了初步的效果 [28] Wiltse 入路对椎旁软组织损伤小, 出血量少熟悉后正中入路的术者同样也能很好地控制椎旁 [4] 肌剥离过程中的出血量廖晖等认为下 LDD 行 TLIF 术中失血主要来自椎管减压椎间隙处理等步骤, 本研究结果显示两组患者术中总出血量差异有统计学意义但各研究间异质性较大, 这与各研究病例融合节段位置和融合节段数有关因原始资料未提供各病例具体信息, 故只对包含多节段融合的研究进行了亚组分析 ( 图 5) Wiltse 入路组患者术后早期 VAS 和 ODI 均明显优于后正中入路组腰椎后正中入路可以保留棘间棘上韧带, 但是仍需要广泛剥离对于稳定腰椎具有重要作用的多裂肌横突棘肌棘突间肌等椎旁肌 ; 术中持续过度向两侧牵拉椎旁肌, 导致腰神经后支内侧支损伤术后椎旁肌水肿坏死失神经退变等情况, 造成椎旁肌早期甚至永久性功能障碍此外, 钉棒内固定系统阻碍了椎旁肌的早期复位, 亦影响其功能恢复 [4] 而 Wiltse 入路保留了下腰椎后部肌肉和韧带的完整性, 且对椎旁肌神经支配影响甚微, 有利于下腰椎后部结构功能的早期康复虽然影响腰椎手术疗效的因素众多, 其中术中充分减压精确的内置物植入和高骨融合率是保证手术疗效不容忽视的前提, 术后的功能康复和个人的生活习惯等也会对疗效造成影响故 Wiltse 入路能明显降低患者早期腰痛症状和改善腰部功能, 还可以减少导致腰椎术后失败综合征的医源性因素, 有助于提高腰椎手术的早期临床疗效 [29] 2003 年 Foley 等首次提出微创经椎间孔腰椎 [30] 椎体间融合术 2005 年 Schwender 等报道了利用一个管道牵开器和定制的手术器械对 49 例诊断为 LDD 的患者进行 Wiltse 入路腰椎椎体间融合 [31] Bagan 等对微创手术入路 (minimal invasion, MIS)-TLIF 和传统 TLIF PLIF 的并发症进行了一项回顾性调查, 调查结果显示 : 微创组的并发症 [32] 发生率为 18%, 而传统组为 37% 张锋等通过椎旁肌间隙入路与传统后正中入路治疗 75 例胸腰段骨折的对比研究显示 :Wiltse 入路较传统后正中入路具有椎旁肌损伤轻手术创伤小术后疼痛 [33] 轻操作方便等优势 Park 等的对比研究认为 : Wiltse 入路腰椎椎间融合术具有出血少组织损伤轻术后疼痛轻早期功能恢复住院时间短等 [34] 优点 Wu 等在对微创经椎间孔腰椎椎体间融合术与开放经椎间孔腰椎椎体间融合术后融合率和术中及术后并发症发生率进行 Meta 分析时发现 ;

10 Wiltse 入路与传统后正中入路手术治疗腰椎退行性疾病疗效的 Meta 分析冉兵, 等 99 TLIF 术与 PLIF 术后融合率分别为 94.8% 和 90.9%; 术中及术后并发症发生率分别 7.5% 和 12.6% 王 [35] 银等在开放与微创经椎间孔椎体间融合治疗单节段 LDD 的 Meta 分析中显示 : 微创经椎间孔腰椎椎体融合术具有创伤小术后恢复快住院时间短术中出血量少术后下床行走时间早等优点本研究结果与上述研究结果相符本次 Meta 分析较全面地评价了 Wiltse 入路治疗 LDD 的疗效, 为 Wiltse 入路与传统手术入路治疗 LDD 疗效的比较提供了有力证据, 但仍存在较多局限性 :1) 本文仅纳入 RCT 7 篇, 另 8 篇为同期非 RCT, 因此由于缺乏大样本病例的 RCT, 使本研究结果可信度下降 ;2) 本研究结论是基于有严格 Wiltse 入路手术适应证的 LDD 患者 ;3) 由于在骨外科临床中实施完全随机及盲法的难度较大, 故纳入文献的质量有限 ;4) 由于纳入文献的限制, 实验的评价指标不全综上所述, 与传统腰椎后正中入路相比, Wiltse 入路具有对腰椎旁肌损伤小术中出血量少住院时间短术后腰痛评分低和功能恢复快保留腰椎后部动力结构的完整性利于腰椎后部肌肉的早期康复以及能有效降低腰椎术后综合征的发生率等优点但目前大样本前瞻性 RCT 较少, 术者需根据具体情况选择手术方式参考文献 [1] Talbot L. Failed back surgery syndrome[ J]. BMJ, 2003, 327(7421): [2] Rodrigues FF, Dozza DC, de Oliveira CR, et al. Failed back surgery syndrome: casuistic and etiology[ J]. Arq Neuropsiquiatr, 2006, 64(3B): [3] 许鸿智, 陈博来. 腰椎手术失败综合征临床研究进展 [ J]. 中国中医骨伤科杂志, 2011, 19(7): XU Hongzhi, CHEN Bolai. The clinical research progress of failed back surgery syndrome[ J]. Chinese Journal of Traditonal Medical Traumatology and Orthopedics, 2011, 19(7): [4] 廖晖, 李峰, 熊伟, 等. Wiltse 入路和后正中入路治疗腰椎退行性疾病的疗效对比研究 [ J]. 骨科, 2013, 4(4): LIAO Hui, LI Feng, XIONG Wei, et al. Comparation of the clinical effects of wiltse approach vs posterior midline approach in the treatment of lumbar degenerative disc disease [ J]. Orthopaedics, 2013, 4(4): [5] Arts MP, Kols NI, Onderwater SM, et al. Clinical outcome of instrumented fusion for the treatment of failed back surgery syndrome: a case series of 100 patients [ J]. Acta Neurochir (Wien), 2012, 154(7): [6] Scheufler KM, Dohmen H, Vougioukas VI. Percutaneous transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar instability[ J]. Neurosurgery, 2007, 60 (4 Suppl 2): [7] 寇福新, 孙常太. 退行性腰椎管狭窄症的治疗进展 [ J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23(8): KOU Fuxin, SUN Changtai. Advance of treatment for degenerative lumbar spinal stenosis[ J]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2013, 23(8): [8] 饶书成, 宋跃明. 脊柱外科手术学 [M]. 3 版. 北京 : 人民卫生出版社, 2007: RAO Shucheng, SONG Yueming. Spine surgery[m]. 3 th ed. Beijing: People s Medical Publishing House, 2007: [9] Higgins JPT, Green S. The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[EB/OL]. ( ) [ ]. cochrane handbook. org. [10] 陈振, 梁思敏, 马荣, 等. Wiltse 入路与后正中入路腰椎椎间融合术治疗退变性腰椎间盘疾病的疗效比较 [ J]. 宁夏医科大学学报, 2013, 35(9): CHEN Zhen, LIANG Simin, MA Rong, et al. Comparative study of lumbar interbody fusion between wiltse approach and traditional posterior approach in the treatment of lumbar degenerative diseases[ J]. Journal of Ningxia Medical University, 2013, 35(9): [11] 项良碧, 王琪, 陈语, 等. 经 Wiltse 间隙置入 Dynesys 系统治疗腰椎推行性疾病的随机对照试验 [ J]. 中华临床医师杂志, 2012, 6(18): XIANG Liangbi, WANG Qi, CHEN Yu, et al. The application of dynamic neutralization system through Wiltse approach for the treatment of degenerative lumbar diseases[ J]. Chinese Journal of Clinicians, 2012, 6(18): [12] 王磊, 原所茂, 郑燕平, 等. Wiltse 入路与传统后正中入路对椎旁肌影响的比较研究 [ J]. 医学与哲学, 2011, 32(22): WANG Lei, YUAN Suomao, ZHENG Yanping, et al. Comparison study of the paraspinal muscles changes between wiltse approach and conventional approach[ J]. Medicine and Philosophy, 2011, 32(22): [13] 王喆, 付勤, 柳达. 腰椎间盘突出 Wiltse 入路与后正中入路行 TLIF 手术的比较研究 [ J]. 中国当代医药, 2013, 20(14): WANG Zhe, FU Qin, LIU Da. Comparative study between Wiltse approach and posterior midline approachin TLIF surgery for lumbar disc herniation[ J]. China Modern Medicine, 2013, 20(14): [14] 闫国良, 纪振钢, 高浩然, 等. 微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术治疗腰椎退行性疾病的疗效比较 [ J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23(3): YAN Guoliang, JI Zhengang, GAO Haoran, et al. Outcomes of

11 100 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(1) minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion via Quadrant retractor versus conventional posterior open surgery for degenerative lumbar spine disease[ J]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2013, 23(3): [15] 苏彬, 刘新宇, 郑燕平, 等. 肌间隙入路与传统入路经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的比较研究 [ J]. 医学与哲学, 2010, 31(18): SU Bin, LIU Xinyu, ZHENG Yanping, et al. Comparison study between paraspinal approach and conventional approach of transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar spondylolisthesis[ J]. Medicine and Philosophy, 2010, 31(18): [16] 黎庆初, 尹刚辉, 张忠民, 等. 微创 Wiltse 入路与传统后正中入路手术治疗双节段腰椎管狭窄症的疗效比较 [ J]. 中华脊柱脊髓杂志, 2012, 22(9): LI Qingchu, YIN Ganghui, ZHANG Zhongmin, et al. The minimally invasive operation by Wiltse approach versus traditional posterior open surgery in treatment of dural-level lumbar spinal stenosis[ J]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2012, 22(9): [17] Fan S, Hu Z, Zhao F, et al. Multifidus muscle changes and clinical effects of one-level posterior lumbar interbody fusion: minimally invasive procedure versus conventional open approach[ J]. Eur Spine J, 2010, 19(2): [18] 周亮, 刘郑生, 毛克亚, 等. MIS-TLIF 与 PLIF 治疗单节段退行性腰椎疾病的肌肉损伤比较 [ J]. 解放军医学杂志, 2013, 38(12): ZHOU Liang, LIU Zhengsheng, MAO Keya, et al. Comparison of degree of postoperative muscle damage between MIS-TLIF-and PLIF treatment for single-level degenerative lumbar disease[ J]. Medical Journal of Chinese People s Liberation Army, 2013, 38(12): [19] 高先政, 杨滨, 邹德威, 等. 经椎旁肌间隙入路与传统后正中入路腰椎融合术治疗 L5S1 腰椎间盘突出症对比研究 [ J]. 中国矫形外科杂志, 2013, 21(9): GAO Xianzheng, YANG Bin, ZOU Dewei, et al. Comparison of paraspinal intermuscular approach and conventional posterior approach on treatment of L5S1 single-level lumbar disc herniation[ J]. Orthopedic Journal of China, 2013, 21(9): [20] 徐新华. 微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术治疗腰椎退变性疾病的临床对比分析 [ J]. 中国现代医生杂志, 2013, 51(27): XU Xinhua. Clinical comparative analysis of minimally invasive transforaminal decompression lumbar fusion internal fixation method and traditional posterior open surgery in treatment for lumbar degenerative disease[ J]. China Mordern Doctor, 2013, 51(27): [21] 丁茹虎, 刘波, 张波, 等. 微创和开放椎间融合治疗单节段腰椎间盘突出症 [ J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(30): DING Ruhu, LIU Bo, ZHANG Bo, et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of single-level lumbar disc herniation[ J]. Chinese Journal of Tissue Engineering, 2013, 17(30): [22] 陈之光, 付勤. 经椎间孔椎体间融合与后路椎体间融合治疗腰椎退行性疾病的疗效比较 [ J]. 山西医药杂志, 2012, 41(10): CHEN Zhiguang, FU Qin. Transforaminal lumbar interbody fusion versus posterior lumbar interbody fusion in the treatment of degeneration of lumbar disease[ J]. Shanxi Medical Journal, 2012, 41(10): [23] 徐晖, 肖立军, 陈文贵, 等. 微创经椎间孔椎体间融合术与开放手术治疗腰椎滑脱症临床分析 [ J]. 河北医学, 2013, 19(1): XU Hui, XIAO Lijun, CHEN Wengui, et al. Minimally invasive percutaneous transforaminal lumbar interbody fusion and open operation for treatment of lumbar spondylolisthesis clinical analysis[ J]. Hebei Medicine, 2013, 19(1): [24] Mayer TG, Vanharanta H, Gatchel RJ, et al. Comparison of CT scan muscle measurements and isokinetic trunk strength in postoperative patients[ J]. Spine, 1989, 14(1): [25] Kramer M, Katzmaier P, Eisele R, et al. Surface electromyographyverified muscular damage associated with the open dorsal approach to the lumbar spine[ J]. Eur Spine J, 2001, 10(5): [26] Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, et al. The paraspinal sacrospinalis splitting approach to the lumbar spine[ J]. J Bone Joint Surg, 1968, 50: [27] Vialle R, Wicart P, Drain O, et al. The Wiltse paraspinal approach to the lumbar spine revisited: an anatomic study[ J]. Clin Orthop Relat Res, 2006, 445: [28] 顾广飞, 张海龙, 贺石生, 等. Mini-Spine 牵开器在椎旁肌间隙入路腰椎融合术中应用的初步研究 [ J]. 颈腰痛杂志, 2011, 32(4): GU Guangfei, ZHANG Hailong, HE Shisheng, et al. Preliminary study for the application of the mini-spine retractor in the paravertebral muscle space approach of lumbar fusion[ J]. The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia, 2011, 32(4): [29] Foley KT, Holly LT, Schwender JD. Minimally invasive lumbar fusion[ J]. Spine (PhilaPa 1976), 2003, 28(15 Suppl): S [30] Schwender JD, Holly LT, Rouben DP, et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody nfusion (TLIF): technical feasibility and initial results[ J]. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(Supp l): S1-6. [31] Bagan B, Patel N, Deutsch H, et al, Perioperative complications of minimally invasive surgery ( MIS): comparison of MIS and open interbody fusion techniques[ J]. Surg Technol Int, 2008, 17: [32] 张锋, 张文志, 段丽群, 等. Wiltse 入路与传统后正中入路治疗

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中草药 Chinese Traditional and Herbal Drugs 第 45 卷第 15 期 214 年 8 月 2277 稳心颗粒治疗心律失常的 Meta 分析 * 何颖, 刘莹, 邹爱英天津中医药大学第二附属医院, 天津 15 摘要 : 利用 Meta 分析法评价稳心颗粒治疗心律失常的