期 苏胜杰 牛宁奎 施建党 等 椎间孔入路病灶清除 植骨融合 椎弓根钉内固定治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎的疗效分析 $$$ 布鲁杆菌性脊柱炎是布鲁杆菌感染脊柱后 以疼痛 发热 神经功能障碍等为主要症状的人畜共患 病 是一种少见的脊柱特异性感染 临床上对本病的治疗主要应用敏感抗菌药物 但对于椎体破坏重 伴

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1 第 卷第 期 年 月 西安交通大学学报 医学版!" #$# # %&'& & 临床研究 椎间孔入路病灶清除 植骨融合 椎弓根钉内固定治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎的疗效分析 苏胜杰 牛宁奎 施建党 张 俊 王 鹏 丁惠强 王自立 宁夏医科大学研究生院 宁夏银川 $ 宁夏医科大学总医院脊柱骨科 宁夏银川 $ 摘要 目的 探讨经椎间孔入路病灶清除 植骨融合 椎弓根钉内固定 %&' 手术 治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎的临床疗效 方法 回顾分析 年 月 年 月我科采用 %&' 手术 组 和单纯后路内固定联合一期前路病椎间病灶清除 自体髂骨植骨术 组 治疗的 例布氏杆菌性脊柱炎患者的临床资料 对比分析两组的手术时间 术中出血量 术后下地时间 住院天数 红细胞沉降率 ()* 反应蛋白 *)+ 神经功能美国脊髓损伤学会 (' 分级 疼痛视觉模拟评分, (-. #./ 功能障碍指数 -0' 病椎 *1 角 植骨愈合情况及术后并发症等情况 结果 所有患者均获随访 平均随访时间 个月 个月 所有患者均治愈 与 组相比 组患者的手术时间 $! 术中出血量 & 及并发症 例 显著减少 术后患者下地时间 住院天数 及病程 个月明显缩短 且两组之间的差异具有统计学意义 $ 两组, ( 评分 -0' ()*)+*1 角的比较差异无统计学意义 $ 结论 在规范抗布氏杆菌药物治疗的基础上 %&' 手术治疗布氏杆菌性脊柱炎手术创伤小 手术时间短 易操作 出血少 术后下地时间早及并发症发生率更低 关键词 布氏杆菌性脊柱炎 %&' 手术 前后联合 腰椎 中图分类号 )$ 文献标志码 $!" # #"#!$# %!& ' "# ( (#! 2# 3' 3! 24" (5'6 7!2 7! "! : 39+#! 0'39 5" 2; 7! : /7 "7#(11-/1 # (!#0# 7/ #!1 %#9#!#/ !7 #7!#/.!"7!$*!7 $ ' ' ## ## # "" # (# "" ## ) *+, & -."# ##" (# " " " " *+, / 0" ) " " "" / (& #" "."# " 1$ # 0#$+ 0# 0$+0## # %0$ 2 +") 2+ "# #&0 " & & #"& " / ( / 0 " &$ & # "#" " & &*"# ### & &"."&& """ && &$& " " # "%0$# 2+1$&$& "#*+, (# "" #" " " # # & () * (# " *+, #3" 收稿日期 22 修回日期 22 基金项目 国家自然科学基金资助项目 31$ ("1/##37 1!7 37"/7 ( #!# 1"! 7 1!1 *!731$ 通信作者 施建党 ! 7! 1 优先出版 4!.!4!#4. #7 ) $2 2!" # "!

2 期 苏胜杰 牛宁奎 施建党 等 椎间孔入路病灶清除 植骨融合 椎弓根钉内固定治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎的疗效分析 $$$ 布鲁杆菌性脊柱炎是布鲁杆菌感染脊柱后 以疼痛 发热 神经功能障碍等为主要症状的人畜共患 病 是一种少见的脊柱特异性感染 临床上对本病的治疗主要应用敏感抗菌药物 但对于椎体破坏重 伴有明显的椎旁及椎管内脓肿 非手术治疗无效的患者 手术可彻底有效地清除病灶 同时恢复脊柱稳定 缓解神经压迫症状 缩短病程 促进病变治愈 彻底病灶清除联合内固定的应用治疗布氏杆菌性脊柱 炎已成共识 但对于采用何种手术入路更为有效快捷仍存争议 经典的单纯后路内固定联合一期前路病椎间病灶清除 自体髂骨植骨术因其显露充分 易于病灶清除的操作 疗效可靠 为临床所公认 但该方法采用两个切口 存在术中需变换体位 手术难度高 术中时间长 出血多 术后恢复慢及并发症多等不足 宁夏作为本病的高发地区 本科室主要采取两种手术方式对其进行治疗 报告如下 + 资料与方法 + + 一般资料 收集 年 月 年 月本科收治的布氏杆菌性脊柱炎患者 纳入标准 布氏杆菌凝集试验阳性 诊断明确的腰椎单节段布氏杆菌性脊柱炎 经过正规保守治疗 效果不佳 伴有明显的椎旁及椎管内脓肿 手术指征明确 存在脊柱不稳或神经功能障碍 具有术前及术后至少 年完整的随访资料 排除标准 患者营养状况差 不能耐受手术者 合并结核及其他部位布氏杆菌病 存在明显心肝肾等脏器手术禁忌证 随访资料不完整或失访者 共 例患者纳入本研究 根据手术入路不同 分为 组 %&' 手术 例 病变分布 % % 例 && 例 &&$ 例 &&$ 例 &$ ( 例 其中椎旁脓肿 例 椎管内脓肿 $ 例 既往 例高血压病 例糖尿病 例冠心病 脊髓神经功能按美国脊柱损伤协会 (' 分级 级 $ 例 * 级 例 0 级 例 级 例 组 一期前路病灶清除 植骨融合联合后路内固定术 例 病变分布 && 例 && 例 && 例 &&$ 例 &$( 例 其中椎旁脓肿 例 椎管内脓肿 $ 例 既往 $ 例高血压病 例糖尿病 (' 分级 级 $ 例 * 级 例 0 级 例 级 例 +, 术前准备 术前给予多西环素 利福平 药物治疗 周 使血沉 ()* 反应蛋白 *)+ 下降 完善脊髓神经功能 (' 分级 视觉模拟评分法, ( 疼痛视觉评分 -. #./ 功能障碍指数 -0' 等术前资料 卧床休息 并对症治疗 纠正营养不良 低蛋白血症等 + - 手术方法 组 %&' 手术治疗 全身麻醉 取俯卧位 后正中入路逐层切开 准确定位 将椎弓根钉植入椎体 根据病灶部位切除病变节段的一侧或两侧的关节突关节 显露硬膜囊 将硬膜囊向内侧轻轻挡开 在病变椎体间的椎间盘间隙水平 出口神经根及行经神经根之间显露前方椎间隙及椎体病灶 清除椎管内及椎间盘炎性坏死物 骨刀 刮匙交替进行彻底清除病灶 直至肉眼观正常椎体骨面渗血 生理盐水反复冲洗 测量椎体间骨缺损的高度 自髂后上棘处取大小合适的自体髂骨块植入缺损部位支撑植骨 并加入链霉素 安置固定棒 螺钉间加压固定 矫正畸形 常规留置引流管 逐层关闭切口 组 后路单节段内固定联合一期前路病椎间病灶清除 自体髂骨植骨 全身麻醉 取俯卧位 后正中入路逐层切开 显露病椎棘突 椎板 关节突及横突 准确定位病变的两个椎体椎弓根植入点 将椎弓根钉植入椎体 安置固定棒 矫正畸形 行椎板 关节突关节及横突间植骨 确切止血 留置引流管 逐层关闭切口 更换体位为侧卧位 重新消毒 铺巾 根据病椎部位选择经腹膜外入路 依次切开 显露病变的相邻椎体 结扎节段血管 彻底清除病变的椎间盘及炎性坏死物 用骨刀及刮匙交替进行 彻底清除硬化骨 脓腔 死骨直至有鲜血渗出 生理盐水反复冲洗 按照病灶清除后的骨缺损大小 在同侧髂骨结节处切取合适的自体髂骨支撑植骨 并加入链霉素 确切止血 留置引流管 逐层关闭切口 +. 术后处理 两组术后采用相同的处理方法 严密观察生命体征 双下肢的感觉及运动情况 预防性应用抗生素 引流量少于 $ & 时拔除引流管 视情况尽可能早期支具保护下下床活动 支具佩戴 个月 术后继续抗布氏杆菌治疗 个月 直至 ) 2 +% 阴性后继续服药 周 + / 疗效评价 观察两组的手术时间 术中出血量 住院天数及术前 术后各时间点随访时的 () *)+*1 角 植骨愈合情况及术后并发症 采用 (' 评分标准评价神经功能情况, (-0' 评价患者疼痛改善情况 11! 标准评价植骨愈合情况 + 0 统计学处理 应用 (+(( 统计软件进行分析 计量资料采用均数 标准差 表示 组内比较采用配对 检验 组间比较采用独立样本 检验 计数资料比较采用卡方检验 检验水准 < $, 结 果, + 两组患者手术情况 术后下地时间及住院天数!" # "!

3 $$ 西安交通大学学报 医学版 第 卷 的比较 两组患者年龄 性别比较无统计学差异 $ 两组患者手术均顺利完成 两组患者手术时间 术中出血量及住院天数比较 结果显示 组手术时间 术中出血 术后下地时间及住院天数明显小于 组 差异具有统计学意义 $ 表 表 + 两组患者手术时间 术中出血 住院天数及下地时间的比较 %7 *17/.1!1 # 1 /1".!1 #/7 1!# =7 1! 7.7! 7 " 7 1!# 项目 组 组 值 值 手术时间! $ $ 术中出血 & 术后下地时间 $ 住院天数 $ 组 %&' 手术治疗 组 后路单节段内固定联合一期前路病椎间病灶清除 自体髂骨植骨 与 组比较,1, 两组患者手术前后 评分及 分级的比较 两组术后疼痛症状明显缓解 记录两组术前 术后各时间点及末次随访的, ( 评分 -0' 指数 组内比较 两组术前, ( 评分与术后 个月比较 差异有统计学意义 < < <$< 两组术前 -0' 指数与术后 个月比较 差异有统计学意义 < < <$ < 组间比较 术前与术后同一时间点两组比较 差异无统计学意义 $ 表 组患者神经功能改善明显 例患者脊髓神经功能 (' 分级由术前 级恢复至 0 级 其余均恢复至 级 组患者神经功能改善明显 例患者脊髓神经功能 (' 分级由术前 级恢复至 0 级 例患者脊髓神经功能 (' 分级由术前 * 级恢复至 0 级 其余均恢复至 级 表, 两组患者手术前后 评分的比较 %7 *17/.1!1, ( -0'.1/#.# ##!# 1 /1".# 1/#7! 7 #/1 #/7 1! 时间 组 组 值 值 术前, ( 分 $ -0'> $ $ 术后 个月, ( 分 $ $ -0'> $ $ 末次随访, ( 分 $ -0'> $ 组 %&' 手术治疗 组 后路单节段内固定联合一期前路病椎间病灶清除 自体髂骨植骨 与 组比较 $,1- 两组患者手术前后血 水平的比较 两组患者术后 个月 ()*)+ 均恢复正常范围 组内比较 两组术前 () 与术后 个月比较 差异有统计学意义 < < < < 两组术前 *)+ 与术后 个月比较 差异有统计学意义 < < < $< 组间比较 术前与术后同一时间点两组 ()*)+ 比较 差异无统计学意义 $ 表 表 - 两组患者术前 术后 - 个月及末次随访时血 水平的比较 %7 *17/.1!1() 7! *)+ # 1/#1 #/7 1! 1!.7 #/1 #/7 1!7! 7# " 时间 组 组 值 值术前 () $ $ $ *)+& $ 术后 个月 () $ $$ *)+& 末次随访 () $ *)+& 与 组比较 $,1. 两组患者手术前后 角的比较 术后两组患者畸形均矫正 记录两组术后及术后各时间点 *1 角 组内比较 组术前 *1 与术后 末次随访比较 差异具有统计学意义 < < < $< 组术前 *1 与术后 末次随访比较 差异具有统计学意义 <$ < <$ < 组间比较 术前与术后同一时间点两组 *1 角比较 差异无统计学意义 $ 表 表. 两组患者术前 术后及末次随访时 角的比较 %7 *17/.1!1 *17!## ##!# 1 /1". # 1/#1 #/7 1!7 #/1 #/7 1!7! 7# " *1 角 组 组 值 值术前? $ 术后? $$ $ 末次随访? $ 与 组比较 $, / 两组植骨治愈情况及并发症的比较 根据 11! 植骨治愈标准 两组患者末次随访时所有患者植骨全部融合 组中 例发生肺部感染 组 例发生压疮 例发生切口感染 例发生下肢深静脉血栓 例发生消化道不适 两组均予以对症治疗后治愈 所有患者均治愈 无假体松动 断钉断棒等现象发生 图!" # "!

4 期 苏胜杰 牛宁奎 施建党 等 椎间孔入路病灶清除 植骨融合 椎弓根钉内固定治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎的疗效分析 $$ 图 + 典型病例的布氏杆菌性脊柱炎的影像学表现 ' 7!!!.17 7.#.1 /"# 1.. 患者男性 岁 &2$ 布氏杆菌性脊柱炎 片 术前 *%* 术前 )'0 片 术后 *% 术后 )'9 术后侧位 片 5 术后 年 *%' 术后 年 )' - 讨 论 - + 布氏杆菌性脊柱炎的治疗现状 布氏杆菌性脊柱炎是人体脊柱感染布氏杆菌后主要以椎间盘炎性病变 椎体破坏及脓肿形成为主要表现的特异性感 染 对于症状轻 无明显神经功能症状 影像学表现椎体破坏不明显的病例 多数可经保守治疗治 $2 愈 依据 &+ 等对脊柱布鲁氏菌病治疗策略的研究 选用四环素类加链霉素或依据这一方案的药物替换治疗被作为本病药物治疗的经典方案 但对于正规保守治疗效果不佳 存在明显腰椎不稳及神经症状 腰痛剧烈的患者 手术目的在于彻底病灶清除 减压椎管 矫正畸形及恢复脊柱稳定性 缓解疼 2 痛 促进患者早日康复!" # "!

5 $$ 西安交通大学学报 医学版 第 卷 -1,' 手术治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎的优点 本研究通过比较发现 %&' 手术的术中出血 手术时间 术后相关并发症的发生率均明显优于对照组 从手术前后两组患者, ( 疼痛视觉评分来看 两组患者通过手术治疗后疼痛症状较术前明显缓解 效果相当 两组组间比较差异无统计学意义 $ 从观察患者术后下地时间及恢复社会劳动能力时间来看 两组患者术后均治愈 均能积极参与到社会劳动中去 但比较可知 %&' 手术组术后下地时间及恢复社会劳动能力的时间明显较前后联合手术组快 组间比较差异有统计学意义 $ 从术后远期畸形矫正情况及治愈率来看 两组组间术后 末次随访的 *1 角之间的差异均无统计学意义 $ 提示两种术式治疗腰椎布氏杆菌性脊柱炎疗效均确切 均能达到恢复脊柱生理曲度 畸形矫正的目的 因此 在术前严格评估的基础上 对于具备手术适应证的患者 %&' 手术治疗布氏杆菌脊柱炎有望减少前后联合手术的不足 开辟新的途径 & 2 $ A'&'* 等在对脊柱布氏杆菌病治疗方案的研究进展中表示 布氏杆菌性脊柱炎脓肿分布局限 且多以 对脊髓压迫造成神经功能障碍为主要表现 因此 大部分中后柱椎体脓肿可通过 %&' 手术达到病灶清除 恢复神经功能的目的 临床实践也表明 单节段病变采用后路手术是可行的 我们认为 %&' 手术治疗布氏杆菌性脊柱炎的优点在于 简化了手术操作 采取单一并且常规的入路 操作简单易行 单纯后路手术为常用术式 多数基层医院的医生都能够操作 省去了前方胸膜外或腹膜外操作的步骤 减少了手术时间 相比前后路手术 无需变换体位 减少了术中麻醉困难及手术时间 手术操作步骤的简化也缩短了手术的时间 减少了手术中的出血量 术中出血少 手术创伤小 术后患者恢复快 单节段固定最大限度保留了脊柱 正常节段的运动功能 对患者术后活动影响小 最大限度地保留了后方脊柱的完整性 有利于 患者早日康复 采用坚强的内固定 患者可以早期下地 及早地走向工作岗位 节省了长期卧床及护理带来的更多的经济负担 间接地创造更多的社会经济效益 - - 单纯后路病椎间手术的适应证及局限性 我们认为 对有下列症状之一者可采用此术式治疗 腰疼症状重 药物治疗无效者 椎体破坏限于上下两组椎弓根平面之间 椎前脓肿不大者 椎管内脓肿形成 神经根压迫重者 患者自身情况差 不能耐受前后路者 当然 %&' 手术存在手术视野小 后路 操作空间局限等不足 对于脊柱骨破坏病灶大及合并较大或流注的椎旁脓肿常无法彻底清除 文献中杨 新明等也有同样报道 总之 病灶清除与内固定材料的应用在保守治疗无效的布氏杆菌性脊柱炎上已基本达成共识 本研究认为 在严格把握手术适应证的前提下 采用 %&' 手术治疗腰椎布鲁杆菌性脊柱炎可获得满意的效果 达到彻底清除病灶及脊柱稳定目的 手术时间 术中出血及其术后相关并发症的发生率远低于前后联合术 但因本研究为回顾性研究 样本较小且未进行长期随访 疗效是否确切更需进一步探讨 参考文献 *1( 1 0%1*14$1+0$2 &(# " " # #$ &0#!" & 15+ +! 4( ' +( &"* " #" # &5' $# $$ $& 杨新明 孟宪勇 张瑛 等 & 手术治疗胸腰椎布鲁杆菌性脊柱炎 & 中国脊柱脊髓杂志 & 0*+150 '1 0 &$ # &' ' 0 $$ $& $*5+* $01 21! 6 &" # &! #+ # $ & $!0+*'102 /60$0'0'+ 0'! 60!!02+' &#$# # ( '+&+# 2 $ $ & 0* 12 /0'07!& # # &+ +# 2$ $& -0'/ 47 0' 6/1'/ / & )# """" # &+ $& 刘忠 张绍文 温剑涛 等 & 前路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折 & 兰州大学学报 医学版 & 0'(! $ 0,0 560$0'+ & # "# # # # 0 #"&+ +# 2 & 王自立 武启军 金卫东 等 & 脊柱结核病灶清除单节段植骨融合内固定的适应证及疗效 & 中国脊柱脊髓杂志 $& / %0'0!&$# " " # &0 " &+ & 6-461'/ &(# "" # " " ##"8 " &$ "$$ & 杨新明 左宪宏 贾永利 等 & 两种术式治疗胸腰椎布鲁杆菌性脊柱炎的疗效比较 & 中国修复重建外科杂志 & 编辑 卓选鹏!" # "!

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中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 () **+&,-'.#/$ 0,4 *4,-#*, )'-,4# #* *  *  * # $# * $7 +4 7,-, 8'# *$/,'-,#, 7, '4#-, 7* 4-,4,-#*, '-, #$+, 7,-,#$ #$+,*4,-#*,,+- 中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 () **+&,-'.#/$ 0 论著 一期后路病灶清除植骨内固定治疗化脓性脊柱炎的疗效观察 唐恺 秦世炳 董伟杰 兰汀隆 范俊 严广璇 王恒 摘要 目的评价一期后路病灶清除植骨内固定治疗化脓性脊柱炎的临床疗效 方法回顾性分析首都医科大学附属北京胸科医院 年 月至 年 月采用一期后路病灶清除植骨内固定治疗的 例化脓性脊柱炎患者的临床资料 其中 男 例 女 例 年龄

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