中国微创外科杂志 2016 年 9 月第 16 卷第 9 期 ChinJMinInvSurg,September2016,Vol.16.No 腰椎间盘切除术后复发率为 3% ~15% [1,2], 随着随访时间的延长, 复发率呈升高的趋势 [3], 但对于最佳手术方法至今仍然存在争议 无

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1 820 中国微创外科杂志 2016 年 9 月第 16 卷第 9 期 ChinJMinInvSurg,September2016,Vol.16.No.9 临床研究 经椎间孔经皮内镜治疗复发性腰椎间盘突出症 黄保华 陈远明 周先明黄民锋陈锋温永福万健 ( 广西中医药大学附属瑞康医院脊柱微创外科, 南宁 ) 摘要 目的 探讨经椎间孔经皮内镜治疗复发性腰椎间盘突出症的早期疗效 方法 2011 年 10 月 ~2014 年 6 月 我科对 32 例复发性腰椎间盘突出症采用经椎间孔经皮内镜腰椎间盘切除术, 采用腰腿痛 VAS 评分 Oswestry 功能障碍指数 (Oswestrydisabilityindex,ODI) 和改良 MacNab 疗效标准评定评价早期疗效 结果 32 例术后随访 12~26 个月, 术前腰痛 VAS(7.2±2.1) 分, 术后 3 个月 (2.9±1.8) 分, 差异有统计学意义 (q=14.325,p<0.05), 术后 1 年 (2.3±1.0) 分, 与术后 3 个月比较差异无统计学意义 (q=1.999,p>0.05); 改善率 (75.8±12.4)% 术前腿痛 VAS 评分中位数 9.1 分 (4.1~9.9 分 ), 术后 3 个月中位数 2.4 分 (1.5~4.0 分 ), 差异有统计学意义 (Z=-4.937,P=0.000), 术后 1 年中位数 2.1 分 (1.2~3.0 分 ), 与术后 3 个月比较差异无统计学意义 (Z=-1.609,P=0.108); 改善率 (72.1±10.2)% ODI 术前 55.4±10.2, 术后 3 个月 22.6±6.2, 术后 1 年 8.5±5.3, 差异有统计学意义 (F=325.90,P=0.000); 改善率 (86.8±10.2)% 改良 MacNab 疗效 评定标准 : 优 14 例, 良 12 例, 可 4 例, 差 2 例, 优良率 81.2%(26/32) 结论 经椎间孔经皮内镜治疗复发性腰椎间盘突出 症疗效满意 关键词 复发性腰椎间盘突出症 ; 椎间孔镜 文献标识 :A 文章编号 : (2016) doi: /j.issn EficacyofPercutaneousTransforaminalMicroendoscopy Discectomy for RecurrentLumbar Disc Herniation Huang Baohua,ChenYuanming,ZhouXianming,etal.DepartmentofSpineMinimalyInvasiveSurgery,RuikangHospitalofGuangxi TraditionalChineseMedicalUniversity,Nanning530011,China Corespondingauthor:ChenYuanming,E mail:rkyygk@163.com Abstract Objective Todiscusstheeficacyofpercutaneoustransforaminalmicroendoscopydiscectomyinthetreatmentof recurentlumbardischerniation. Methods A totalof32 casesofrecurentlumbardischerniation underwentpercutaneous transforaminalmicroendoscopydiscectomybythesamesurgicalteam from October2011toJune2014.Earlyefectswereobservedby usingthevasscalesoflowerbackpainandlegpain,theoswestrydisabilityindex(odi),andthemodifiedmacnabcriteria. Results Althecaseswerefolowedupfor12-26months.ThelowerbackpainVASscoreswere(7.2±2.1),(2.9±1.8),and (2.3±1.0) pointsatpreoperative,3 month postoperativeand1 yearpostoperativetime, respectively. Therewasstatistical significancebetweenpreoperativeand3monthpostoperativescores(q=14.325,p<0.05),whilenostatisticalsignificancewasseen between3monthpostoperativeand1yearpostoperative(q=1.999,p>0.05).theaverageimprovementratewas(75.8±12.4)%. Thepreoperative,3monthpostoperativeand1yearpostoperativelegpainVASscores(median)were9.1,2.4,and2.1points, respectively.therewasstatisticalsignificancebetweenpreoperativeand3monthpostoperativescores(z= ,P=0.000), whilenostatisticalsignificancebetween3monthpostoperativeand1yearpostoperativescoreswasseen(z=-1.609,p=0.108). Theaverageimprovementratewas(72.1±10 2)%.Thepreoperative,3monthpostoperativeand1yearpostoperativeODIswere 55 4±10.2,22.6±6.2,and8.5±5.3,respectively,withstatisticalysignificantdiference(F=325.90,P=0.000).The averageimprovementratewas(86.8±10.2)%.themodifiedmacnabeficacyevaluationshowedexcelentin14patients,goodin12 patients,fairin4patients,andpoorin2patients,theexcelentandgoodratebeing81.2% (26/32). Conclusion Theposterior microendoscopydiscectomycanachievesatisfactoryclinicalresultsintreatingrecurentlumbardischerniation. KeyWords Recurentlumbardischerniation; Transforaminalmicroendoscopy 基金项目 : 广西教育厅中青年教师基础能力提升项目资助 ( 项目编号 :KY2016YX148) 通讯作者,E mail:rkyygk@163.com

2 中国微创外科杂志 2016 年 9 月第 16 卷第 9 期 ChinJMinInvSurg,September2016,Vol.16.No 腰椎间盘切除术后复发率为 3% ~15% [1,2], 随着随访时间的延长, 复发率呈升高的趋势 [3], 但对于最佳手术方法至今仍然存在争议 无论是传统后路再次行单纯髓核切除术, 还是内固定手术, 都必须面临初次手术产生的瘢痕组织分离困难, 从而增加 [4] 硬膜囊撕裂和神经损伤并发症的风险 Choi 等 报道硬膜囊撕裂的发生率高达 20% 以上 由于初次手术局部正常解剖破坏, 后路再次手术需要扩大原手术范围, 从正常组织显露至瘢痕组织, 再次破坏脊柱的后部结构, 加重腰椎的不稳定和增加术后腰背痛风险 2011 年 10 月 ~2014 年 6 月我们对 32 例复发性腰椎间盘突出症采用经椎间孔经皮内镜, 取得满意的疗效, 现报道如下 1 临床资料与方法 1.1 一般资料本组 32 例, 男 17 例, 女 15 例 年龄 28~52 岁, 平均 40.2 岁 初次手术方式 : 单纯开窗椎间盘髓核切除术 18 例, 后路椎间盘镜下髓核切除术 14 例 术后复发距本次手术时间 6~72 个月, 平均 29 个月 均有典型的患肢神经根刺激症状 直腿抬高试验均为阳性 腰椎 CT 和 MRI 扫描, 并结合临床体格检查, 明确复发的腰椎间盘突出责任间隙, 复发节段均为单一节段 :L 4~5 24 例,L 3~4 5 例,L 5 ~S 1 3 例 病例选择标准 :1 因腰椎间盘突出症行椎间盘髓核切除术 ;2 前次手术后疼痛缓解期超过 6 个月, 再次发作的腰腿疼痛, 且有明显的根性症状 ;3 影像学证实复发性椎间盘突出症在同一节段 ;4 严格保守疗法无效 排除标准 :1 第 1 次开放手术至今症状无缓解者 ;2 腰椎过伸过屈位 X 线片示腰椎节段性不稳 ;3 初次手术中出现明显神经损伤 ;4 出现相邻节段腰椎间盘突出病变并引起症状 ;5 来自背侧硬脊膜瘢痕组织压迫神经引起症状 1.2 方法由同一组医师完成手术 采用局麻, 俯卧位 ( 如患者不能俯卧采用侧卧位 ) 以 L 4~5 复发性椎间盘突出为例 C 形臂 X 线机正位定位 L 4~5 椎间盘体表投影, 侧位定位右侧 L 4 及 L 5 关节突体表投影, 作为穿刺安全线 自患侧旁开 8~11cm, 透视定位穿刺点 常规消毒铺巾, 以 1% 利多卡因 2ml 局麻行穿刺点局部皮肤和深筋膜麻醉 22 号穿刺针自穿刺点沿标定线方向穿刺至下位椎的上关节突前下缘 ( 前后角度约 20 ), 并在关节突周围注射 1% 利多卡因 2ml 正侧位监测穿刺针的方向和位置 经 L 4~5 右侧椎间孔, 穿过黄韧带至 L 5 上终板右后缘 正侧位再次透视确认 注射体积分数 1% 利多卡因 2ml 行局部麻醉 经 22 号穿刺针针孔插入导丝 [TESSYS 椎间孔镜手术系统, 德国 JoimaxGmbH 公司 ), 国食药监械 ( 进 ) 字 2008 第 号 ] 固定导丝, 取出 22 号穿刺针, 以导丝为中点做 7.5mm 长皮肤切口 沿导丝插入直径 2mm 扩张导棒, 并沿导棒逐级插入 mm 扩张导管扩大手术通道 如果扩张导管放置困难, 或合并椎管狭窄病例, 需要扩大椎管, 使用磨钻逐级扩大 每级均在 C 形臂 X 线机透视下将导棒紧贴上关节突前下缘, 经椎间孔进入椎管内, 正位透视至右侧 L 5 椎弓根内侧缘 置入 7.5mm 直径工作套管至右侧 L 5 椎弓根内侧缘, 固定工作通道, 拔出导棒 经工作通道内注入美蓝, 突出髓核染成蓝色, 经工作通道置入椎间孔镜, 在椎间孔镜监视下经 3.7mm 内镜中央工作通道, 使用各种型号和角度的髓核钳和髓核剪切除和取出被染色的椎间盘组织, 瘢痕组织难以切除可使用镜下环锯清除 探查和松解神经根, 双极射频辅助下行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形术 经工作套管注射 40mg 曲安奈德 +l% 利多卡因 2ml, 拔出工作通道 询问患者下肢疼痛缓解程度, 检查患肢直腿抬高试验明显改善 生理盐水冲洗椎体间隙及切口, 血垫压迫止血, 放置引流管, 逐层缝合术口 术后即可开始直腿抬高锻炼, 疼痛基本消失后进行腰背肌锻炼 术后第 1 天戴腰围下地,3d 出院 嘱患者 3 个月内多卧床或行走, 避免长时间坐立,3 个月内避免弯腰 负重及剧烈活动 术后 个月门诊随访 1.3 疗效评价术前和术后 3 12 个月随访进行疼痛视觉模拟评分 (visualanaloguescale,vas) Oswestry 功能障碍指数 (Oswestrydisabilityindex,ODI) 术后 1 年随访与术前相比改善率 : 改善率 =( 术前评分 - 术后评分 )/ 术前评分 100% 术后 1 年随访采用改良 MacNab 疗效评定标准 [5] : 优 : 症状完全消失, 恢复原来的工作和生活 ; 良 : 有稍微症状, 活动轻度受限, 对工作生活无影响 ; 可 : 症状减轻, 活动受限, 影响正常工作和生活 ; 差 : 治疗前后无差别, 甚至加重 1.4 统计学处理使用 SPSS13.0 进行数据统计分析, 正态分布的计量资料或连续变量用 x±s 表示, 采用单因素方差分析 非正态分布资料用中位数 ( 最小值 ~ 最大值 ) 表示, 采用 Mann WhitneyU 检验

3 8 中国微创外科杂志 016年 9月第 16卷第 9期 Chi njmi ni nvsur g Se pt e mbe r016 Vo l 16No 9 Ma c Na b疗效评定 优 14例 良 1 可 4例 差 例 结果 1例术后症状 未 缓 解 回 顾 术 前 影 像 学 资 料 为 瘢 手术 时 间 5 1mi n 平 均 56mi n 出 血 量 痕组 织 造 成 背 侧 压 迫 神 经 根 3个 月 后 再 次 行 内 固 10 110ml 平均 30ml 3例随访 1 6个月 平 定手 术 后 症 状 消 失 1例 出 现 减 压 神 经 根 支 配 区 麻 均 18个 月 见 表 1 术 后 1年 随 访 腰 腿 痛 VAS评 木加重 经口服甲钴胺 塞来昔布 1个月症状逐渐缓 分和 ODI与 术 前 相 比 改 善 率 分 别 为 758 ± 3 1例 31 术 后 解 优 良 率 为 81 6 1 4 7 1±10 86 8±10 未 发 11个月后再次复发 行相应 节 段 减 压 及 椎 间 融 合 术 生 硬 脊 膜 撕 裂 神 经 损 伤 脑 脊 液 漏 并 发 症 改 良 后症状缓解 余无复发 典型病例见图 1 5 表 1 术前后腰 腿痛 VAS评分和 ODI的比较 n 3 x±s 时间 腰痛 VAS评分 分 腿痛 VAS评分 分 ODI 术前① 7 ± 1 9 1 4 1 9 9 55 4±10 术后 3个月② 9±1 8 4 1 5 4 0 6±6 术后 1年③ 3±1 0 1 1 3 0 8 5±5 3 F χ P值 F 79 8 P 0 50 P 0 χ 48 F 35 90 P 0 Z P值 4 35 P 0 1 1 Z1 4 937 P 0 4 607 P 0 1 6 34 P 0 1 3 1 Z1 3 4 938 P 0 5 185 P 0 1 3 3 999 P 0 3 1 Z 3 1 609 P 0 108 0 578 P 0 3 1 数据用中位数 最小值 最大值 表示 图 1 男 46岁 术前腰椎 MRI提示 L 3 L4 5节段椎间盘突出 椎 间盘突出 术切口约 9mm 图4 手 图 5 第 次手术后 3d复查腰椎 MRI提示 L4 5切除完全 未见椎间盘突出 板开窗或椎间融合 都 是 采 用 后 入 路 都 将 面 临 初 次 3 讨论 手术产生的瘢痕组 织 和 粘 连 的 神 经 根 剥 离 困 难 从 复发 性 腰 椎 间 盘 突 出 症 定 义 尚 未 达 成 共 识 手 术治疗 方 法 存 在 争 议 临 床 疗 效 也 报 道 不 一 Le e 等 图 术后 8个月腰椎 MRI提示 L4 5再次 图 3 再次行 L4 5左侧经椎间孔经皮内镜下椎间盘髓核切除术 取出 L4 5髓核组织 6 将其定 义 为 原 来 手 术 节 段 残 余 椎 间 盘 髓 核 组 织于手术同侧或对侧再次突出压迫神经根引起相应 神经症状 且无 症 状 间 歇 期 在 6个 月 以 上 虽 然 一 7 8 而增加硬膜囊撕裂和神经损伤并发症的风险 再者 初次手术正常解剖 破 坏 再 次 手 术 往 往 需 要 扩 大 原 手术范围 加重了 腰 椎 的 不 稳 定 和 增 加 术 后 腰 背 痛 风险 故文献报道总体优良率低于初次手术 随着 微 创 侧 路 镜 技 术 的 不 断 开 展 和 成 熟 其 创 认为椎板开 窗 减 压 髓 核 切 除 术 是 治 疗 复 伤小 出 血 量 少 安 全 性 高 术 野 清 晰 恢 复 快 疗 效 发性腰椎间盘突出 症 的 标 准 术 式 但 无 论 传 统 的 椎 佳等优点得到脊柱 外 科 医 师 的 认 可 为 复 发 性 腰 椎 些学者

4 中国微创外科杂志 2016 年 9 月第 16 卷第 9 期 ChinJMinInvSurg,September2016,Vol.16.No [9] 间盘突出症手术治疗提供新思路 李柱海等报道经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘髓核切除术治疗复发性腰椎间盘突出症 56 例, 采用改良 MacNab 标准评价疗效优良率 85.7% 椎间孔镜在治疗复发性腰椎间盘突出症采用局部麻醉, 避免初次后路瘢痕组织, 通过无瘢痕组织的后外侧入路, 同时通过精确减压, 避免关节突等骨性较大切除, 从而不会进一步加重脊柱不稳 同时侧后方入路极大程度上避免后方瘢痕组织的分离困难和再次剥离和牵拉瘢痕粘连的神经根造成再次损伤 椎间孔镜在治疗复发性腰椎间盘突出症方面是存在独特的优势 临床上对其 [8] 疗效及并发症的报道不一 Rueten 等报道对 87 例传统手术后复发性腰椎间盘突出症行侧后方椎间孔镜髓核切除术, 术后随访 2 年,79% 的患者不再有腿痛,16% 的患者偶感疼痛, 再次复发率仅为 [10] 5 7% Hoogland 等对 238 例复发性腰椎间盘突出症进行前瞻性研究,2 年随访期内, 术后优良率达 85.71%, 仅 4.62% 的患者效果不理想 ;VAS 评分患者背部疼痛和腿部疼痛平均提高 分 本组采用改良 MacNab 疗效评定标准优良率为 81 2% [11] (26/32), 与国内外文献报道一致 白一冰等报道 30 例椎间孔镜治疗复发性腰椎间盘突出症, 优良率仅为 30%, 分析原因可能与手术适应证的选择放大有关 在治疗复发性腰椎间盘突出症方面, 文 [12,13] 献报道内镜手术并发症发生率较传统开放性 [10] [14] 手术低,Hoogland 等和 Ahn 等的研究均未出现硬膜囊撕裂的并发症 本组 32 例均未发生硬脊膜撕裂等并发症, 可能与本组严格病例筛选有关 椎间孔镜除本身独特优势, 也存在手术视野小 减压范围小等不足, 故临床应用有本身的局限 付 [15] 朝华等认为随着临床实践经验的增加, 适应证也 [16] 不断扩大 但袁振超等认为内镜更适合 点对点 的精确减压 腰椎间盘突出症术后复发的原因很多很复杂, 不同原因导致的复发处理不同, 临床上对于哪一类型的复发性腰椎间盘突出症选择后侧入路椎间孔镜下髓核切除术最佳, 临床上尚无定论 通过病例筛选我们认为对于椎间盘突出组织切除不彻底导致再次突出造成腹侧的压迫, 选择后外侧椎间孔镜比较理想, 对于硬膜外和神经根周围纤维化瘢痕形成后侧神经压迫, 椎间孔镜减压效果差 [17] Fandi o 等报道 43% (56/130) 的术后复发患者是由硬膜囊瘢痕压迫所引起, 而这类患者再次手术满意率却只有 50%, 同样对于合并有腰椎不稳 椎 [18] 管狭窄等应尽量避免选择该术式 高国勇等认为椎间孔镜具有放大作用, 需要耐心彻底切除 术中操作由于髓核的放大作用, 容易给术者造成髓核 切除多 彻底的假象 同时术后常规神经根 侧隐窝及椎管全方位的探查, 避免髓核组织的残留 本组 2 例术后效果差, 其中 1 例考虑压迫来自硬脊膜瘢痕压迫引起, 故对背侧硬脊膜瘢痕组织压迫选择该技术需慎重 ;1 例为 14 个月再次复发, 分析可能与术中椎间盘髓核切除不彻底有关 为确保获得预期的临床效果, 必须注意以下几点 :1 术前严格筛选病例, 做好术前准备, 术前应仔细分析影像学资料, 排除有无合并症, 同时, 术者应对患者进行认真的体格检查, 明确责任节段, 张之栋 [19] 等认为正确选择病例是手术成功的关键 2 椎间孔镜后侧方入路, 穿刺定位时避免超过腹部安全线, 造成腹腔器官的损伤, 同时在操作过程中尽量在腰椎 安全三角工作区, 可最大程度避免神经根的损伤 3 对于一些椎管狭窄患者可使用磨钻切除部分下关节突, 扩大椎管 ; 术中一些瘢痕组织可使用镜下环锯进行去除, 必要时使用工作套筒旋转 摆动对瘢痕组织的 切割 松解 4 术中可使用射频消融电刀试探性的烧灼, 明确神经根的位置, 避免神经根盲目牵拉而损伤, 同时应避免长时间同一部位烧灼, 本组 1 例术后支配区域麻木加重可能与此有关 侧隐窝是手术减压的关键, 注意探查出口根及侧隐窝, 术中直腿抬高试验可观察神经根的移动和神经根松解情况 5 加强术后功能锻炼, 术后当天即可行直腿抬高锻炼, 避免术后神经根的粘连, 同时加强腰背肌的锻炼, 有助于取得更好的临床疗效 参考文献 1 ParkJS,ChoiSE,ChoTK,etal.Recurencerateafterherniotomy onlyversusdiscectomyinlumbardischerniation.koreanjspine, 2013,10(4): Suk KS, Lee HM, Moon SH,etal. Recurentlumbar disc herniation:resultsofoperativemanagement.spine,2001,26(6): GastonP,MarshalRW.Survivalanalysisisabeterestimateof recurentdischerniation.jbonejointsurgbr,2003,85(4): ChoiKB,LeeDY,LeeSH.Contralateralreherniationafteropen lumbarmicrodiscectomy:acomparisonwithipsilateralreherniation.j KoreanNeurosurgSoc,2008,44(5): WangM,ZhouY,WangJ,etal.A10 yearfolow upstudyonlong term clinicaloutcomesoflumbarmicroendoscopicdiscectomy. J NeurolSurgACentEurNeurosurg,2012,73(4): Lee JK, Amorosa L, Cho SK, etal. Recurentlumbardisk herniation.jam AcadOrthopSurg,2010,18(6): Gibson JN, WaddelG. Surgicalinterventionsforlumbardisc prolapse: updated Cochrane Review. Spine (Phila Pa1976), 2007,32(16): ( 下转第 832 页 )

5 檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷 ( 上接第 823 页 ) 8 Rueten S, Komp M, Merk H, etal. Recurentlumbardisc herniationafterconventionaldiscectomy:aprospective,randomized study comparing ful endoscopic interlaminar and transforaminal versusmicrosurgicalrevision.jspinaldisordtech,2009,22(2): 李柱海, 曾建成, 宋跃明, 等. 经皮内镜椎间孔入路微创治疗复发性腰椎间盘突出症疗效分析. 中国修复重建外科杂志,2015,29 (1): Hoogland T, van den Brekel Dijkstra K, SchubertM, etal. Endoscopic transforaminaldiscectomy forrecurentlumbardisc herniation: a prospective, cohortevaluation of262 consecutive cases.spine,2008,33(9): 白一冰, 王一文, 郭立新, 等. 椎间孔镜治疗复发性腰椎间盘突出症的临床分析. 颈腰痛杂志,2014,5(35): LeeDY,Shim CS,AhnY,etal.Comparisonofpercutaneous endoscopiclumbardiscectomyandopenlumbarmicrodiscectomyfor recurentdischerniation.jkoreanneurosurgsoc,2009,46(6): Tenenbaum S,ArziH,HermanA,etal.Percutaneousposterolateral transforaminal endoscopic discectomy: clinical outcome, complications,and learningcurveevaluation. SurgTechnolInt, 2012,12(21): AhnY,LeeSH,ParkWM,etal.Percutaneousendoscopiclumbar discectomy for recurent disc herniation: surgical technique, outcome,and prognosticfactorsof43 consecutivecases. Spine (PhilaPa1976),2004,29(16):E326-E 付朝华, 陈忠羡, 梁胜根, 等. 经 X tube 与椎间盘镜下微创治疗腰椎间盘突出症的临床效果观察. 中华显微外科杂志,2014,37 (3): 袁振超, 黄保华, 黄民锋, 等. 显微椎间盘镜下精确减压法治疗椎体后缘离断症. 中国内镜杂志,2013,19(5): Fandi oj,botanac,viladricha,etal.reoperationafterlumbar discsurgery:resultsin130cases.actaneurochir(wien),1993, 122(1-2): 高国勇, 陈廖斌, 镇万新, 等. 经皮椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症. 中华显微外科杂志,2012,35(5): 张之栋, 杜怡斌, 储建军. 经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术与微创经椎间孔腰椎融合术治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究. 中国微创外科杂志,2015,15(7): ( 收稿日期 : ) ( 修回日期 : ) ( 责任编辑 : 李贺琼 )

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