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1 中南大学学报 医学版 92 / 2 胸腰椎骨折脱位的手术策略 康意军 孔金海 吕国华 王 9 冰 王万春 万 9 军 中南大学湘雅二医院脊柱外科 长沙 摘要 9 目的 探讨胸腰椎骨折脱位的手术策略及疗效 方法 对我科 2 例胸腰椎骨折脱位患者采用 种手术方式治疗 前路 例 后路 2 例 前 后路联合 例 重建脊柱的稳定性 采用 7 7 分级评价术后神经功能的恢复情况和 角评价后凸畸形的改善情况 结果 所有患者术中未发生血管 神经损伤等严重并发症 术后 7 7 评分优于术前 角矫正明显 结论 选择合适的手术方式治疗胸腰椎骨折脱位 能获得较好的效果 关键词 9 胸腰椎 9 骨折脱位 9 手术策略 中图分类号 文献标识码 文章编号 9 /2 '/ / 2 / ' ' % ' %'! 76 ' <6> ' ) ' 76? 0 76 ' 76> )+ + * 4 * '%+ % * % * 0! '!!9 4 '1! ! * *! 0! 1*! % 1! * 0 1'1 + '97 1 1! * ! 1' 1!1 '1 0! ' * 0 1!!!9 9! 91 * 0 2 / 2 ' 9 9 外伤所致的胸腰椎骨折脱位 常伴有后凸畸形 神经功能障碍及侧方移位 故重建困难 由于其功能损伤较严重 临床治疗棘手 从 年月至 2 年 月 我科对 2 例胸腰椎骨折脱位患者采用前路 后路和前 后路联合手术治疗 取得了较好的效果 对象与方法 9 一般资料 例患者中 男 2 例 女 例 年龄 3 平均 / 2 岁 从受伤到手术时间 3 年 受累的节段 例 例 / 收稿日期 % 92 ' '2 作者简介 9 康意军 ' 男 湖南长沙人 副主任医师 博士研究生 主要从事脊柱外科的临床研究 通讯作者! '9 孔金海 -' 0 =

2 N- 胸腰椎骨折脱位的手术策略W康意军等 例 D - 例 ] M 例 ]. 例 ]K 例 ]N 例 - 术 前 术 后 C == '角 有 不 同 程 度 减 少 后 凸 矫 正 率 提 高 <8 分 级 级 例 c级 - 例 C级 G 例 + 级 见 表 - 例 ] 骨 折 脱 位 并 不 全 瘫 的 患 者 行 前 路 例 E级 K 例 - 手 术 时 间 伤 后 0 内 手 术 者 椎 体 次 全 切 除. 植 骨 融 合 内 固 定! 图 例 D 骨 M 例 Q. 周 手 术 者 例 月 Q 年 左 右 手 术 折脱位并全 瘫 的 患 者 行 后 路 全 椎 板 切 除. 椎 管 减 者 例最长 例为伤后 K 年- 压. 植 骨 融 合 内 固 定! 图 例 D 陈 旧 性 骨 折 伴 * W 手 术 方 法 W W 例 骨 折 脱 位 患 者 行 前 路 病 后凸畸形 的 患 者 行 前. 后 路 联 合 手 术! 图 K - 所 椎次全切除.减 压 钛 网 植 骨 或 自 体 髂 骨 植 骨 并 有患者术后 未 出 现 螺 钉 松 动.断 裂 及 植 骨 块 脱 落 行钉板系 统 内 固 定'M 例 行 后 路 椎 管 减 压. 骨 折 或钛网沉陷无螺钉误置无人为神经根损伤等并 复位.椎弓根螺钉内固定植 骨 融 合 术'其 余 N 例 行 发症- 前.后路联合手术治疗表!N 例神经功能情况 结果 术前 <8 分W级 手术时间 出 血 量 及 神 经 功 能 恢 复 和 后 凸 矫 分级 术后 <8 例数 c C + E 正情况见表. 表 - 术 后 N 例 发 生 气 胸 行 胸 腔 c - 2 闭式引流后治 愈K 例 下 肢 顽 固 性 疼 痛 年 后 症 C G M 2 N 状消 失 无 伤 口 感 染- K 种 术 式 矫 正 率 无 差 别 +. N! 3l * 2 - 随 访 个 月 Q.! 平 均 K *G 年 <8 E K 分级神经功能 恢 复 情 况 见 表 - 后 凸 畸 形 的 患 者 表 K 种术式相关情况和后凸矫正情况 平均时间! 4 / 平均出血量! 4] 术前后凸角 术后后凸角 矫正率! f 前路手术 M mk 2G m2 -* Gwm* Kw N* Gwm* Kw!N-* mk* K f 后路手术 mk2.k m N* -wm* w.* Nwm* -w!km* mk* f 前.后路联合手术 K m..g mkg 2* wm* Gw M* Kwm* 2w!K.* N mk* 2 f! 图!胸腰椎骨折行前路椎体次全切除.植骨融合内固定Wc 术前 [线正侧位'C 术后 [线? -!D % % / B = 4? /0 %= /:/ / /0 // 3 V /3 % 6 :4= 3 : Wc I I B 9 0 H I%'C I ' I B 0 H I%

3 中南大学学报 医学版 2 / 2 9 图 胸腰椎骨折脱位行后路椎板切除骨折复位 椎管减压 植骨融合内固定 97? 术前 线正侧位 + 术前 5 - 术后 线正侧位 1 1 1!8!! 97? 1 1 * * 5-11 * 01 图 陈旧性胸腰椎骨折脱位行前路椎体次全切除 后路椎板切除 椎管减压 植骨融合内固定 97 术前 线?+ 术后 线 * 1 1 1!8!! * 01?+ 1 1 * 01 讨 论 对于胸腰椎骨折脱位 治疗主要目的是要恢复 维持脊柱的稳定性 解除骨折对脊髓和马尾神经的压迫 为损伤脊髓的功能恢复创造条件 2 等将椎体高度 椎管容积 后凸畸形 综合评价 对椎管占位超过 B 椎体高度丢失 B 以上或后凸超过 M 者采用前路手术 大多 数学者认为对严重爆裂骨折伴有神经损伤情况的 患者应行前路手术 3 作者总结前路手术的指 征为 腰 椎体及以上椎管前方受压伴截瘫

4 胸腰椎骨折脱位的手术策略 9 康意军 等 椎管侵占 B 椎体高度丧失 B 后凸 2 + 或者 5 证实压迫来自前方的不全性瘫痪 腰 2 椎体及其以下椎体椎管前方受压 其压迫物超过椎管矢状径 合并神经症状者 椎体爆裂型骨折致前 中柱不稳者 后路手术已做坚强内固定而截瘫未见改善者 陈旧性胸腰椎骨折脱位者 周 病程 月 由于不稳定的前柱骨折在椎管前方对脊髓产生或潜在产生压迫作用 加之脊柱前 后纵韧带的完整性遭到破坏 行后路手术难以彻底减压和复位 而前路手术即可达到脊髓减压和前柱高度的恢复 若加入前路内固定的支撑便可达到满意的效果 减压范围包括纵向和横向椎管内减压 对于爆裂性骨折行椎体次全切除 施行钛网植骨 前路钉板系统内固定 对屈曲压缩性骨折 则要去除突入椎管内的骨折块及相邻椎间盘碎片 而对于严重的骨折脱位 则要整复脱位或者去除下一椎体的后上缘 需做椎管探查使脊髓压迫完全解除 作者归纳后路手术的指征为 后柱不稳定的骨折者 2 伴有脊髓圆锥损伤者 碎骨片卡压脊髓或马尾神经者 后柱的压缩骨折者 硬膜外血肿压迫 硬膜撕裂致脑脊液漏者 无神经损伤伴轻度畸形者 对于胸腰椎骨折脱位患者 手术的时机选择一般为受伤后 以内 最好不超过 2 周 后路手术可最大限度的重建脊柱的稳定性 椎弓根内固定系统可使脊柱达到 三柱稳定 恢复椎管的管径和解除脱位造成的脊髓受压 手术同时可以行椎管探查 本组患者中 发现在椎体骨折并脱位时后柱结构受损较严重 椎体发生骨折的同时 向前脱位的上位椎体后下缘常嵌顿于下位椎体的前上缘 椎间小关节发生交锁 而后纵韧带多发生不同程度的撕裂 在此情况下 因前路手术对椎间小关节交锁及椎体严重骨折脱位者 缺乏矢状面上的必要牵引力 而难以达到满意的复位 通过后路椎弓根系统就可对之进行安全 有效地复位 后路手术可以同时达到解除压迫 修复硬膜 撑开复位 植骨融合 以达到重建后柱的稳定性的目的 对于不伴有神经症状但高度丢失超过椎体 2 以上的压缩骨折 若无游离骨块和旋转者 且磁共振显示后纵韧带完整 则不需减压 可直接撑开复位 但不能强求椎体高度完全恢复 大多数胸腰椎骨折脱位都可以用单纯的前路 或者后路手术来治疗 且可以达到充分减压 复位和固定的目的 但部分累及三柱的严重的胸腰椎骨折脱位常伴有椎板骨折 并向椎管内塌陷 关节突骨折并交锁 脊髓硬膜囊受到来自前方和后方的双重卡压 损伤类型较为复杂 靠单纯的前路或后路手术无法同时完成充分减压和重建三柱的稳定性 对于严重的胸腰椎骨折脱位单纯后路手术有时仍存在减压不彻底 另外塌陷严重的胸腰椎骨折即使通过后路韧带整复技术撑开复位满意 也会存在 空壳 椎体现象 前路手术对脊髓减压效果明显 而且前路支撑植骨位于负重区 有利于植骨融合 能较好的重建脊柱前 中柱的稳定性 但对于严重的胸腰椎骨折脱位单纯前路手术仍然无法处理和修复后方损伤的结构 作者认为对于严重的胸腰椎骨折脱位 前路减压 后路稳定性重建能将前 后路手术二者的优势结合起来 通过后路椎弓根内固定施加纵向撑开和提拉力 同时在前路通过器械撬拨椎体 矫正旋转和侧方脱位 直接去除椎管内骨性占位 并切除破碎的椎间盘组织 前 后路协同复位一次完成减压 复位与固定是解决严重的胸腰椎骨折脱 位的行之有效的办法?! 等指出 脊柱后路手术 无论是否进行后路减压 残余椎管狭窄的比例很高 减压始终是间接的和不彻底的 影响马尾及神经根的最大限度的功能恢复 而且破坏了相对稳定的后柱结构 影响了脊柱稳定性 另外 当骨折块突入椎管超过 B 时 一般后纵韧 / 带已断裂 很难再从后路进行复位 等认为当中央椎管破坏 2 B 椎体高度丢失 B 时 是行前 后路联合手术的指征 对超过 个月的陈旧性的胸腰椎骨折脱位 对于伴有后凸畸形 且具有顽固的下腰痛或有神经症状的患者 脊柱僵硬且后凸加重 伴有关节突交锁的胸腰椎骨折伴不全瘫者 存在三柱骨折的胸腰椎骨折伴不全瘫 + 提示椎管前方骨块占椎管面积 B 以上的青壮年患者 宜采用前路病椎次全切除 后路截骨协同以达到重建脊柱正常生物力学特征的目的 前 后路联合手术比单纯的前路或者后路手术时间长 出血多 创伤大 技术要求更高 术者需掌握在侧卧位下椎弓根螺钉置入技术 因此要严格掌握手术指征 作者认为以下情况适合于行前 后路联合手术 屈曲或者垂直暴力致胸腰椎爆裂骨折 椎管内占位明显 并伴有椎板塌陷

5 2 中南大学学报 医学版 2 / 2 9 者 2 牵伸暴力致脊柱后方结构断裂 伴椎体骨折且椎管骨性占位明显者 轴向旋转暴力致脊柱前方和后方结构损伤伴旋转脱位者 单纯前路或者后路手术复位固定失败者 对于陈旧性的胸腰椎骨折脱位者 手术可使用环形截骨的方法 其目的是为了使前纵韧带发挥其铰链作用 以达到顺利的后凸矫形 参考文献 <!! 1 *!!! * > 7 <1 2 ' :!1' * 11!! 0! > >6 0 / ' 9 >! 0 >! ' > + <1 / / ' > 7 % 7 7 0!! ' > + <1 / ' 9 > 0 7. * 0 '!8!!!! 1 > )! 0 / ' / 9?! 0 0! ' ' 1! 1 0! > >+ < 1 / 2 2 '2 / ! 1 ' 11! 0! *! > 1 >2 2 2 '2 / 本文编辑 9 傅希文

桂柯科 等 胸腰段骨折的治疗进展 稳定的骨折 多数学者主张手术治疗 对于 +.%+ 型无神经损伤及后凸畸形 者 可行保守治疗 对于 +.%+ 型压缩 3 或后凸畸形 者 可行手术治疗 对 +.% 型和 +.% 型损伤者 应行手术治疗 手术方法的选择 胸腰段骨折手术治疗的目的是充分椎管减压 矫正脊柱畸

桂柯科 等 胸腰段骨折的治疗进展 稳定的骨折 多数学者主张手术治疗 对于 +.%+ 型无神经损伤及后凸畸形 者 可行保守治疗 对于 +.%+ 型压缩 3 或后凸畸形 者 可行手术治疗 对 +.% 型和 +.% 型损伤者 应行手术治疗 手术方法的选择 胸腰段骨折手术治疗的目的是充分椎管减压 矫正脊柱畸 复旦学报 医学版 胸腰段骨折的治疗进展 桂柯科 综述 尹望平 审校 复旦大学附属金山医院骨科 上海 摘要 胸腰段是最常见的脊柱损伤部位 胸腰段骨折易伴发神经损伤 增加了治疗的重要性和复杂性 随着影像学和生物力学的发展 内固定器械和手术技巧的改进 胸腰段骨折的治疗已取得很大进展 但仍然存在争议 本文对胸腰段骨折的治疗进展作一综述 关键词 胸腰段骨折 治疗 手术 中图分类号 ( 文献标志码 (!" %&%%%!

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