多节段脊髓型颈椎病的治疗选择:前路 or 后路

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1 多节段脊髓型颈椎病的治疗选择 前路 or 后路 孙宇 北京大学第三医院骨科

2 The surgical approach for CSM Several variables are to be considered: Ant. versus pos. compression Local versus diffuse pathology Sagittal alignment Stenosis of spinal canal With or w/o radiculopathy Age Co-morbidities Surgeon s familiarities with surgical procedures

3 Ant. versus pos. compression

4 Local versus diffuse pathology Stenosis of spinal canal

5 Local versus diffuse pathology

6 Sagittal alignment

7 多节段脊髓型颈椎病 二个或者以上节段脊髓受压 常见二种情况 椎间盘突出和 / 或骨赘形成为主 没有发育性颈椎 管狭窄 脊髓前方受压 椎间盘突出和 / 或骨赘形成 伴随发育性 / 退变性 颈椎管狭窄 脊髓前后方都有压迫

8 多节段脊髓型颈椎病 二个或者以上节段脊髓受压 常见二种情况 椎间盘突出和 / 或骨赘形成为主 没有发育性颈椎 管狭窄 脊髓前方受压 椎间盘突出和 / 或骨赘形成 伴随发育性 / 退变性 颈椎管狭窄 脊髓前后方都有压迫

9 多节段脊髓型颈椎病 二个或者以上节段脊髓受压 常见二种情况 椎间盘突出和 / 或骨赘形成为主 没有发育性颈椎 管狭窄 脊髓前方受压 椎间盘突出和 / 或骨赘形成 伴随发育性 / 退变性 颈椎管狭窄 脊髓前后方都有压迫

10 多节段脊髓型颈椎病 第一种情况 椎间盘突出和 / 或骨赘形成为主 没有发育性颈椎管 狭窄 脊髓前方受压 很常见 椎间盘突出和 / 或骨赘形成 伴随发育性 / 退变性颈椎 管狭窄 脊髓前后方都有压迫

11 没有发育性颈椎管狭窄 椎间盘突出为主 脊髓前方受压 多节段椎间盘突出 C4 C5 C6 C7

12 没有发育性颈椎管狭窄 椎间盘突出为主 脊髓前方受压 C3 多节段椎间盘突出 C4 C5 C6

13 没有发育性颈椎管狭窄 椎间盘突出为主 脊髓前方受压 C3 多节段椎间盘突出 C4 C5 C6

14 第一种情况 脊髓前方受压 多节段脊髓前方受压 2 个间隙 前路减压 后路减压 争论的 焦点

15 多节段脊髓型颈椎病 椎间盘突出和 / 或骨赘形成为主 没有发育性颈椎管 狭窄 脊髓前方受压 前路减压 直接减压 理论上合理 优点 减压充分 恢复生理曲度 手术创伤小 融 合 持久稳定 缺限 技术要求高 融合 丢失颈椎活动度 相邻节段继发性退变 融合率

16 例1

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21 例2

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26 多节段脊髓型颈椎病 椎间盘突出和 / 或骨赘形成为主 没有发育性颈椎管 狭窄 脊髓前方受压 后路减压 间接减压 理论上也合理 优点 减压充分 安全 操作简单 非融合 保持 颈椎活动度 缺限 手术创伤较大 颈椎曲度不良 C5 神经根 麻痹 轴性症状

27 例3

28

29

30 例4

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33

34

35

36 例5

37 最后实施的治疗措施 保留一侧肌肉韧带复合体的单开门术

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41 The surgical approach for CSM Approach Anterior vs Posterior for multilevel CSM

42 The surgical approach for CSM Approach Anterior vs Posterior for multilevel CSM 8 Studies 2 studies: ACDF vs Laminoplasty 1 studies: ACDF vs Laminectomy 4 studies: ACCF vs Laminoplasty 1 studies: ACCF vs Laminectomy 术式选择 依据致病节段 年龄等多个因素

43 The surgical approach for CSM 前路 后路疗效相当 Approach Anterior vs Posterior for multilevel CSM: Outcome Anterior surgery Author Liu (2011) Pre and post score (mean ± SD) Pre Post n = mos 8.16 ± ± 2.73 Posterior surgery Change score (mean ± SD*) 5.04 ± 2.73 Pre and post score (mean ± SD) Pre Post n = mos 8.59 ± ± 2.7 Change score (mean ± SD) Difference in change scores** p-value SMD 5.08 ± Yoshida (1998) Pre n = ± 9.5 Post F/U time: NR 14.9 ± ± 7.58 Pre n = ± 5.6 Post F/U time: NR 14.4 ± ± Hosono (1996) Pre n = Post 52.6 mos Pre n = Post 40.1 mos Yonenobu (1992) Pre n = ± 2.2 Post 53 mos 13.3 ± ± 1.58 Pre n = ± 3.0 Post 43 mos 12.8 ± ± Benzel (1991) Pre n = ± 2.7 Post 1-2 mos 15.1 ± ± 2.0 Pre n = ± 4.0 Post 1-2 mos 13.6 ± ± < NC

44 The surgical approach for CSM Approach 并发症 前路略多 Anterior vs Posterior for multilevel CSM: Complications

45 The surgical approach for CSM Approach 前路或后路 均无特殊优势 Anterior vs Posterior for multilevel CSM

46 The surgical approach for CSM Approach 依据病理特征 个性化治疗 Anterior vs Posterior for multilevel CSM

47 The surgical approach for CSM Approach Anterior vs Posterior for multilevel CSM 对于多节段 CSM: 疗效和安全性 相似 不同的病理机制需要不 同的手术入路

48 The surgical approach for CSM Surgical options Anterior procedures ACDF vs ACCF vs ACDF+ACCF

49 The surgical approach for CSM Anterior procedures 多节段椎间盘突出 优选 ACDF 更复杂的前方压迫 优选 ACDF+ACCF ACDF vs ACCF vs ACDF+ACCF hybrid: 10 Studies Outcome: JOA score, NDI, VAS, Sagittal alignment, perioperative morbidity

50 Anterior approach for multi level CSM ACDF Indication Decompression can be performed through disc space Disc protrusion/small osteophyte

51 Anterior approach for multi level CSM ACCF Indication Decompression can NOT be performed through disc space Sequestrated disc protrusion/ huge osteophyte

52 Anterior approach for multi level CSM Hybrid decompression and fusion (HDF) (ACDF+ACCF) Indication Decompression can be performed through a disc space and can NOT be performed in another one Pre-OP 1.5 Y. P.O.

53 The surgical approach for CSM Anterior procedures ACDF vs ACCF vs ACDF+ACCF Complications 三种术式 并发症相当

54 The surgical approach for CSM Anterior procedures ACDF vs ACCF vs ACDF+ACCF 三种术式同等有效 当致压因素局限于椎间隙时 首选 ACDF

55 The surgical approach for CSM Anterior procedures ACDF vs ACCF vs ACDF+ACCF 当椎体后缘病变很轻微 时 首选 ACDF

56 多节段脊髓型颈椎病的前路减压术式 椎间盘切除 椎体间植骨融合术 ACDF 椎体次全切除 钛网植入植骨融合术 ACCF 混合减压 椎间盘切除 + 椎体次全切除 植骨融合术 HDF 具有良好的矫正后凸能力

57 The surgical approach for CSM Several variables are to be considered: Ant. versus pos. compression Sagittal alignment Local versus diffuse pathology Stenosis of spinal canal With or w/o radiculopathy Age Co-morbidities Surgeon s familiarities with surgical procedures

58 多节段脊髓型颈椎病 第二种情况 椎间盘突出和 / 或骨赘形成为主 没有发育性颈椎管 狭窄 脊髓前方受压 很常见 椎间盘突出和 / 或骨赘形成 伴随发育性 / 退变性颈椎 管狭窄 脊髓前后方都有压迫 常见

59 有发育性颈椎管狭窄 脊髓前后方都受压

60 有发育性颈椎管狭窄 脊髓前后方都受压

61 有发育性颈椎管狭窄 脊髓前后方都受压

62 有发育性颈椎管狭窄 脊髓前后方都受压 后路术后

63 第二种情况 多节段脊髓前后方均受压 3 个间隙 后路减压 无争论

64 Posterior approach for multi level CSM Laminoplasty/ laminectomy + fusion Indication Disc protrusion/small osteophyte, No stenosis of spinal cannel. Anterior spinal cord compression

65 Posterior approach for multi level CSM Laminoplasty / laminectomy + fusion Indication Disc protrusion/small osteophyte, Stenosis of spinal cannel. Anterior and posterior spinal cord compression

66 The surgical approach for CSM Posterior procedures Laminoplasty vs laminectomy with fusion

67 The surgical approach for CSM Posterior procedures Laminoplasty vs laminectomy with fusion 4 retrospective studies 2 studies assessed with JOA score

68 The surgical approach for CSM Posterior procedures Laminoplasty vs laminectomy with fusion 4 retrospective studies 2 studies assessed with Nurick score

69 The surgical approach for CSM Posterior procedures Laminoplasty vs laminectomy with fusion Axial pain 不同的研究 结果并不一致

70 The surgical approach for CSM Posterior procedures 不同的研究 结果并不一致 Laminoplasty vs laminectomy with fusion Complications

71 The surgical approach for CSM Posterior procedures Laminoplasty vs laminectomy with fusion 仅有低质量的 的证据证明 二者等效

72 The surgical approach for OPLL Posterior procedures Laminoplasty vs laminectomy with fusion 无充足证据证 明 二者等效

73 The surgical approach for CSM Posterior procedures Laminoplasty vs laminectomy with fusion 依据患者 术者条件 个性化治疗

74 术式选择 由手术组决定

75 致压因素 压迫部位 压迫节段 矢状面顺列 术者的熟悉程度 节段是否便于操作

76 前路 脊髓前方压迫 不超过 3 个节段 需要重建颈椎前 凸

77 局限性病变 多倾向于前路 多节段病变 多倾向于后路

78 56 例病例 前路 34 例 后路 22 例 前路 JOA 恢复明显高于后路 前路更加有效的恢复椎体前柱高度 不足之处 没有提及二组术 前脊髓压迫情况的差异

79 45 例高信号患者 前路 A 22 例 后路 B 23 例 前路 JOA 改善率优于后路 并且更好的降低髓内高信号强度比值

80 45 例高信号患者 前路 22 例 后路 23 例 前路 JOA 改善率优于后路 并且更好的降低髓内高信号强度比值

81 Meta 分析 共纳入 17 项研究 CSM 前路术后 JOA 分数更高 住院天数更短 OPLL 后路手术时间更短 术后神经功能康复更好 对于椎管狭窄的患者 后路手术并发症更少 Meta 分析 共纳入 10 项研究 前路术后 JOA 分数增长快于后路 但是 JOA 改善率两种术式无区别 多节段 CSM 后路较低的并发症及再手术率

82 由于不同的系统回顾文章得出了不同的结论 国家数据库 National billing claims database 中的数据进行回 顾分析 年 例 MDCD 3 个节段 或以上 例前 路 2551 例后路 术后 30 天内 吞咽困难 前路 6.4 后路 1.4 其余并发症 后路 发生率高 其余并发症率前路 12.3 后路 17.8

83 前路 再入院率低 5.1 vs 9.9 前路 再手术率 12.8 vs 18.1 更低 前路 住院天数低 比后路少 1.5 天 国情不同 体制不同 上述数据 仅供参考

84 Take Home Message 多节段脊髓型颈椎病的入路选择 依据 脊髓受压的部位 方向 程度 节段 脊髓信号的变化 颈椎的顺列 术者对于术式的熟悉程度 综合考虑

85 Take Home Message 多节段脊髓型颈椎病的前路手术 ACDF 和 ACCF 是常用术式 适应证各异 二种术式临床疗效相似 并发症各异

86 Take Home Message 多节段脊髓型颈椎病的后路手术 椎板成形术和椎板切除 + 融合术是常 用术式 适应证基本相同 二种术式临床疗效相似 并发症各异

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