9 中医正骨 2018 年 4 月第 30 卷第 4 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.4 ( 总 249) t=-3.387,p=0.002;35.26+/-3.44vs32.78+/-2.86mm,t=2.549,p=0.001),whilethere

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1 8 ( 总 248) 中医正骨 2018 年 4 月第 30 卷第 4 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.4 临床研究经皮内窥镜下腰椎间盘切除术中椎间孔成形的适应证研究陈华, 李红卫, 李宇卫, 沈晓峰, 陆斌杰 ( 江苏省苏州市中医医院, 江苏苏州 ) 摘要目的 : 探讨经皮内窥镜下腰椎间盘切除术中椎间孔成形的适应证方法 : 选取经椎间孔入路行经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的单节段腰椎间盘突出症患者, 其中 36 例患者术中进行了椎间孔成形 ( 椎间孔成形组 ),50 例患者术中未进行椎间孔成形 ( 椎间孔未成形组 ) 在患者术前的 CT 图像上测定病变节段的椎间隙高度椎间孔宽度椎板角, 在术前 X 线片上测定患者的髂嵴高度, 在术前 MRI 上测定突出椎间盘的下移程度结果 : 椎间孔成形组椎间隙高度低于椎间孔未成形组 [(5.92±1.22)mm, (6.74±0.92)mm,t=-3.555,P=0.004], 突出椎间盘向下重度移位者所占比例高于椎间孔未成形组 (P=0.031);2 组患者的椎间孔宽度椎板角及髂嵴高度比较, 组间差异均无统计学意义 [(6.92±1.03)mm,(7.07±1.20)mm,t=-0.606,P=0.566; ±10.62,98.23 ±8.77,t=0.616,P=0.739;(33.38±1.06)mm,(32.69±2.24)mm,t=1.713,P=0.164] L 5 S 1 腰椎间盘突出症患者中, 椎间孔成形组的椎间隙高度椎间孔宽度均小于椎间孔未成形组 [(4.13±1.22)mm,(5.19±0.92)mm, t=-3.198,p=0.006;(5.89±1.38)mm,(7.28±1.28)mm,t=-3.387,p=0.002], 髂嵴高度大于椎间孔未成形组 [(35.26± 3.44)mm,(32.78±2.86)mm,t=2.549,P=0.001];2 组患者的椎板角突出椎间盘下移程度比较, 组间差异均无统计学意义 (96.52 ±8.62,95.23 ±6.77,t=0.542,P=0.173;P=0.476) 中央型腰椎间盘突出症患者中, 椎间孔成形组的椎间隙高度小于椎间孔未成形组 [(5.66±0.75)mm,(6.93±0.92)mm,t=-3.499,P=0.006], 椎板角大于椎间孔未成形组 ( ± 5.32,92.38 ±4.37,t=5.426,P=0.001);2 组患者的椎间孔宽度髂嵴高度突出椎间盘下移程度比较, 组间差异均无统计学意义 [(5.86±1.46)mm,(7.18±1.41)mm,t=-2.152,P=0.472;(33.25±2.01)mm,(34.03±1.63)mm,t=0.289,P=0.775; P=0.455] 结论: 病变节段椎间隙狭窄的腰椎间盘突出症突出物向下移位严重的腰椎间盘突出症髂嵴较高的 L 5 S 1 椎间盘突出症病变节段椎板角较大的中央型腰椎间盘突出症, 均应视为经皮内窥镜下腰椎间盘切除术中椎间孔成形的适应证关键词椎间盘移位 ; 腰椎 ; 内窥镜检查 ; 椎间孔 ; 适应证 Aclinicalstudyofindicationsofforaminoplastyinpercutaneousendoscopiclumbardiscectomy CHENHua,LIHongwei,LIYuwei,SHENXiaofeng,LUBinjie SuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Suzhou215009,Jiangsu,China ABSTRACT Objective:Toexploretheindicationsofforaminoplastyinpercutaneousendoscopiclumbardiscectomy(PELD).Methods: Eighty-sixpatientswithsingle-segmentlumbardischerniation(LDH)whoreceivedPELDthroughintervertebralforaminaapproachwere selected.theforaminoplastywasperformedon36patients(foraminoplastygroup)andwasnotperformedon50patients(non-foraminoplas tygroup)duringthepeld.theintervertebralspaceheight,theintervertebralforaminawidthandthevertebralplateangleofdiseasedseg mentweremeasuredonpatients preoperativectimages.theiliaccrestheightandthedownward-displacementdegreeofherniatedinter vertebraldiscweremeasuredonpatients preoperativectimagesandpreoperativemrirespectively.results:theintervertebralspace heightswerelower,andtheproportionofpatientswithseveredownward-displacementofherniatedintervertebraldiscswashigherin foraminoplastygroupcomparedtonon-foraminoplastygroup(5.92+/-1.22vs6.74+/-0.92mm,t=-3.555,p=0.004;p=0.031). Therewasnostatisticaldiferenceinintervertebralforaminawidth,vertebralplateangleandiliaccrestheightbetweenforaminoplastygroup andnon-foraminoplastygroup(6.92+/-1.03vs7.07+/-1.20mm,t=-0.606,p=0.566;99.52+/-10.62vs98.23+/-8.77de grees,t=0.616,p=0.739;33.38+/-1.06vs32.69+/-2.24mm,t=1.713,p=0.164).forpatientswithl 5 -S 1 LDH,theinterverte bralspaceheightsandtheintervertebralforaminawidthsweresmalerandtheiliaccrestheightsweregreaterinforaminoplastygroupcom paredtonon-foraminoplastygroup(4.13+/-1.22vs5.19+/-0.92mm,t=-3.198,p=0.006;5.89+/-1.38vs7.28+/-1.28mm, 基金项目 : 江苏省苏州市临床重点病种诊疗技术专项项目 (LCZX201513) 通讯作者 : 李红卫 E mail:hongweili_151@163.com

2 9 中医正骨 2018 年 4 月第 30 卷第 4 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.4 ( 总 249) t=-3.387,p=0.002;35.26+/-3.44vs32.78+/-2.86mm,t=2.549,p=0.001),whiletherewasnostatisticaldiferenceinverte bralplateangleanddownward-displacementdegreeofherniatedintervertebraldiscsbetweenforaminoplastygroupandnon-foraminoplas tygroup(96.52+/-8.62vs95.23+/-6.77degrees,t=0.542,p=0.173;p=0.476).forpatientswithcentral-typeldh,theinterver tebralspaceheightsweresmalerandthevertebralplateangleswerelargerinforaminoplastygroupcomparedtonon-foraminoplastygroup (5.66+/-0.75vs6.93+/-0.92mm,t=-3.499,P=0.006; /-5.32vs92.38+/-4.37degrees,t=5.426,P=0.001), whiletherewasnostatisticaldiferenceinintervertebralforaminawidth,iliaccrestheightanddownward-displacementdegreeofherniated intervertebraldiscsbetweenforaminoplastygroupandnon-foraminoplastygroup(5.86+/-1.46vs7.18+/-1.41mm,t=-2.152,p= 0.472;33.25+/-2.01vs34.03+/-1.63mm,t=0.289,P=0.775;P=0.455).Conclusion:LDH withnarowintervertebralspaceat diseasedsegment,ldhwithseveredownwarddisplacementofherniateddisc,l 5 -S 1 LDHwithhighiliaccrestandcentral-typeLDHwith largevertebralplateangleatdiseasedsegmentshouldberegardedastheindicationsofforaminoplastyinpeld. Keywords intervertebraldiscdisplacement;lumbarvertebrae;endoscopy;intervertebralforamina;indicatio 随着手术技巧及手术器械的不断改进, 经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的适应证越来越广泛 [1] 对于某些特殊类型的腰椎间盘突出症, 由于腰椎正常解剖结构或退变的组织结构阻挡, 术中无法在理想的位置建立工作通道, 不能进行有效减压, 影响手术效果 [2] 对于此类患者, 术中需要进行椎间孔成形, 以解决工作通道建立的问题目前尚无针对椎间孔成形术适应证的量化研究为此, 我们通过回顾性研究, 从影像学角度探讨了经皮内窥镜下腰椎间盘切除术中椎间孔成形的适应证, 现总结报告如下 1 临床资料纳入研究的患者共 86 例, 均为 2015 年 7 月至 2016 年 7 月在苏州市中医医院住院治疗的腰椎间盘突出症患者, 均经腰椎 X 线 CT 及 MRI 检查确诊为单节段椎间盘椎管内突出, 均经 6 周以上非手术治疗效果欠佳均经椎间孔入路行经皮内窥镜下腰椎间盘切除术, 其中 36 例患者术中进行了椎间孔成形 ( 椎间孔成形组 ), 其余 50 例患者术中未进行椎间孔成形 ( 椎间孔未成形组 ) 2 组患者的基线资料比较, 差异无统计学意义, 有可比性 ( 表 1) 试验方案经医院医学伦理委员会审查通过 2 方法 2.1 影像学测量在患者术前的 CT 图像上测定病变节段的椎间隙高度椎间孔宽度椎板角, 在术前 X 线片上测定患者的髂嵴高度, 在 MRI 上测定突出椎间盘的下移程度在 CT 矢状位椎弓根中线层面图像上, 病变节段椎间隙上位椎体下终板后缘与下位椎体上终板后缘连线的长度即为椎间隙高度 ( 图 1); 病变节段椎间隙下位椎体上关节突中点至上位椎体下终板后缘与下位椎体上终板后缘连线的垂直距离即为椎间孔宽度 ( 图 2) 在冠状位 CT 图像上, 两侧椎板间的夹角即为椎板角 ( 图 3) 在脊柱正位 X 线片上, 两侧髂嵴最高点连线至 S 1 上终板的垂直距离即为髂嵴高度 ( 图 4) 在矢状位 MRI 上采用以下标准评定突出椎间盘的下移程度 : 分别经病变节段椎间隙下位椎体上方后缘和椎弓根下切迹作水平线, 并在两线之间作中线 ; 突出椎间盘组织高于中线为轻度下移或无下移, 低于中线为重度下移 [3] ( 图 5) 2.2 数据统计采用 SPSS19.0 软件进行数据统计分析 2 组患者性别椎间盘突出类型的组间比较均采用 χ 2 检验, 椎间盘突出节段突出椎间盘下移程度的组间比较均采用 Fisher 确切概率法, 年龄椎间隙高度椎间孔宽度椎板角髂嵴高度的组间比较均采用 t 检验检验水准 α=0.05 表 1 2 组腰椎间盘突出症患者基线资料比较样本量性别 ( 例 ) 年龄椎间盘突出节段 ( 例 ) 椎间盘突出类型 ( 例 ) ( 例 ) 男女 (x±s, 岁 ) L 2~3 L 3~4 L 4~5 L 5 S 1 中央型旁中央型椎间孔成形组 ± 椎间孔未成形组 ± 检验统计量 χ 2 =1.176 t= χ 2 =0.157 P 值

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椎间孔成形组椎间隙高度低于椎间孔未成形组, 突出椎间盘向下重度移位者所占比例高于椎间孔未成形组 ;2 组患者的椎间孔宽度椎板角及髂嵴高度比较,

髂嵴高度大于椎间孔未成形组 ;2 组患者的椎板角突出椎间盘下移程度比较, 组间差异均无统计学意义 ( 表 3) 中央型腰椎间盘突出症患者中,

表 4) 4 讨论 [4] 经皮椎间孔成形术最初是由 Knight 等提出的, 该技术极大地扩展了经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的适应证 [5]

3 10 ( 总 250) 中医正骨 2018 年 4 月第 30 卷第 4 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.4 图 4 髂嵴高度测定方法图 1 椎间隙高度测定方法图 2 椎间孔宽度测定方法图 3 椎板角测定方法 3 结果图 5 突出椎间盘下移程度的评定方法椎间孔成形组椎间隙高度低于椎间孔未成形组, 突出椎间盘向下重度移位者所占比例高于椎间孔未成形组 ;2 组患者的椎间孔宽度椎板角及髂嵴高度比较, 组间差异均无统计学意义 ( 表 2) L 5 S 1 腰椎间盘突出症患者中, 椎间孔成形组的椎间隙高度椎间孔宽度均小于椎间孔未成形组, 髂嵴高度大于椎间孔未成形组 ;2 组患者的椎板角突出椎间盘下移程度比较, 组间差异均无统计学意义 ( 表 3) 中央型腰椎间盘突出症患者中, 椎间孔成形组的椎间隙高度小于椎间孔未成形组, 椎板角大于椎间孔未成形组 ;2 组患者的椎间孔宽度髂嵴高度突出椎间盘下移程度比较, 组间差异均无统计学意义 ( 表 4) 4 讨论 [4] 经皮椎间孔成形术最初是由 Knight 等提出的, 该技术极大地扩展了经皮内窥镜下腰椎间盘切除术的适应证 [5] 对于向下移位较为严重的椎间盘突出, 既往常需行开放手术进行经皮椎间孔成形后, 可获得下位椎体后方的视野, 镜下直接对突出髓核进行摘除减压由于存在椎间孔小椎间隙窄椎间孔容易被髂嵴阻挡等因素 [6],L 5 S 1 节段经椎间孔入路建立通

4 11 中医正骨 2018 年 4 月第 30 卷第 4 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.4 ( 总 251) 表 2 2 组腰椎间盘突出症患者影像学指标比较 ( 例 ) (x±s,mm) (x±s,mm) (x±s, ) (x±s,mm) 轻度或无下移重度椎间孔成形组 ± ± ± ± 椎间孔未成形组 ± ± ± ± 检验统计量 t= t= t=0.616 t=1.713 P 值表 3 2 组 L 5 S 1 腰椎间盘突出症患者影像学指标比较 ( 例 ) (x±s,mm) (x±s,mm) (x±s, ) (x±s,mm) 轻度或无下移重度椎间孔成形组 ± ± ± ± 椎间孔未成形组 ± ± ± ± 检验统计量 t= t= t=0.542 t=2.549 P 值表 4 2 组中央型腰椎间盘突出症患者影像学指标比较 ( 例 ) (x±s,mm) (x±s,mm) (x±s, ) (x±s,mm) 轻度或无下移重度椎间孔成形组 ± ± ± ± 椎间孔未成形组 ± ± ± ± 检验统计量 t= t= t=5.426 t=0.289 P 值道较为困难, 因此部分临床医生建议采用经椎板间入路行 L 5 S 1 椎间盘切除术 [7-8] 但经椎板间入路手术存在手术时间长术中透视次数多等缺点 [9], 而且对突出椎间盘组织重度下移患者的疗效不佳 [10] 经皮椎间孔成形术则使经椎间孔入路经皮内窥镜下切除 L 5 S 1 突出髓核成为可能对于中央型椎间盘突出, 当患者的椎板角较大时, 工作通道的接近角增大, 镜下操作范围减小, 无法进行有效减压 ; 椎间孔成形术可有效减小工作通道的接近角, 增加镜下的操作视野及范围当前, 用来行经皮椎间孔成形术的手术器械主要有骨环锯和镜下动力磨钻 [11-12] 使用骨环锯进行椎间孔成形耗时短成本低, 但需要在透视定位下进行操作, 易损伤神经及硬膜囊, 对术者的手术技巧要求较高采用镜下动力磨钻, 可有效获得术区的视野, 安全性高, 但成本较高手术时间较长本组均采用骨环锯行椎间孔成形术, 未发生神经硬膜囊损伤 [13] Lee 等的研究表明, 运用骨环锯行椎间孔成形术时, 骨环锯不超过患侧椎弓根内侧缘线可有效避免神经硬膜囊损伤对于不同类型的腰椎间盘突出, 椎间孔成形术的方案也有差异对于向下移位型椎间盘突出, 需要磨除的是上关节突的基底部 ; 对于高髂嵴的 L 5 S 1 椎间盘突出, 需要磨除的是上关节突的尖部 ; 对于中央型椎间盘突出, 需要磨除的是在椎间隙中线水平的关节突腹侧部分本研究的结果提示, 病变节段椎间隙狭窄的腰椎间盘突出症突出物向下移位严重的腰椎间盘突出症髂嵴较高的 L 5 S 1 椎间盘突出症病变节段椎板角较大的中央型腰椎间盘突出症, 均应视为经皮内窥镜下腰椎间盘切除术中椎间孔成形的适应证 5 参考文献 [1] LIZZ,HOUSX,SHANGWL,etal.Newinstrumentforper cutaneousposterolaterallumbarforaminoplasty:caseseries of134withinstrumentdesign,surgicaltechniqueandout comes[j].intjclinexpmed,2015,8(9): [2] RASOULIMR,RAHIMI-MOVAGHARV,SHOKRANEH F,etal.Minimalyinvasivediscectomyversusmicrodiscec tomy/opendiscectomyforsymptomaticlumbardischernia tion[j].cochrane Database SystRev,2014,(9): CD [3] LEESH,KANGB,AHNY,etal.Operativefailureofper cutaneousendoscopiclumbardiscectomy:aradiologicanal ysisof55cases[j].spine(philapa1976),2006,31(10): [4] KNIGHTMT,VAJDAA,JAKABGV,etal.Endoscopiclaser foraminoplastyonthelumbarspine earlyexperience[j]. MinimInvasiveNeurosurg,1998,41(1):5-9.

5 12 ( 总 252) 中医正骨 2018 年 4 月第 30 卷第 4 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.4 [5] 顾红林, 张烽, 周敦, 等. 改良椎间孔成形术在经椎间孔脊柱内镜中的应用 [J]. 江苏医药,2017,43(7): [6] CHOIKC,PARK CK.PercutaneousEndoscopicLumbar DiscectomyforL5-S1DiscHerniation:Considerationof therelationbetweentheiliaccrestandl5-s1disc[j]. PainPhysician,2016,19(2): [7] 梁慧, 马克, 林春强. 椎间孔镜下经椎板间入路 L5S1 椎间盘髓核摘除的疗效观察 [J]. 中国民康医学,2017, 29(13): [8] 陈果, 曾建成, 宋跃明, 等. 经皮椎板间入路微创治疗腋下型 L5S1 椎间盘突出症 [J]. 中国矫形外科杂志,2014, 22(13): [9] 聂鸿飞, 曾建成, 宋跃明, 等. 经皮椎板间入路与经皮椎间孔入路内窥镜下椎间盘切除术治疗 L5/S1 椎间盘突出症的短期疗效比较 [J]. 中国脊柱脊髓杂志,2016, 26(3): [10] CHOIKC,KIM JS,RYUKS,etal.Percutaneousendoscopic lumbardiscectomyforl5-s1discherniation:transforami nalversusinterlaminarapproach[j].painphysician,2013, 16(6): [11]CHOIG,LEESH,LOKHANDEP,etal.Percutaneousendo scopicapproachforhighlymigratedintracanaldischernia tionsby foraminoplastic technique using rigid working Channelendoscope[J].Spine(PhilaPa1976),2008, 33(15): [12]SCHUBERTM,HOOGLANDT.Endoscopictransforaminalnu cleotomywithforaminoplastyforlumbardiskherniation[j]. OperOrthopTraumatol,2005,17(6): [13] LEECW,YOONKJ,HASS,etal.Foraminoplasticsuperior vertebralnotchapproachwithreamersinpercutaneousen doscopiclumbardiscectomy:technicalnoteand clinical outcomeinlimitedindicationsofpercutaneousendoscopic lumbardiscectomy[j].jkoreanneurosurgsoc,2016, 59(2): ( 收稿日期 : 本文编辑 : 李晓乐 ) ( 上接第 7 页 ) [2] 吴剑, 鲍同柱. 基质金属蛋白酶在骨性关节炎中的研究进展 [J]. 实用医学杂志,2009,25(5): [3] 何晓娟, 林平冬, 马玉环, 等. 独活寄生汤含药血清抑制白细胞介素 1β 诱导的软骨细胞炎症反应的作用机制研究 [J]. 中医正骨,2017,29(8):1-7. [4] 陶可, 熊?, 曾晖.Wnt/β-catenin 信号通路与骨关节炎 [J]. 国际骨科学杂志,2010,31(4): [5] DELL'ACCIOF,DEBARIC,ELTAWILNM,etal.Activa tionofwntandbmpsignalinginadulthumanarticular cartilagefolowingmechanicalinjury[j].arthritisrest her,2006,8(5):139. [6] 陈万军, 鲍同柱, 陈恳, 等. 京尼平苷对硝普钠诱导软骨细胞凋亡与细胞周期的影响 [J]. 中国骨伤,2013, 26(3): [7] KONE,BUDAR,FILARDOG,etal.Platelet-richplas ma:intra-articularkneeinjectionsproducedfavorablere sultsondegenerativecartilagelesions[j].kneesurgsports TraumatolArthrosc,2010,18(4): [8] PICARD F,HERSANTB,NIDDAM J,etal.Injectionsof platelet-richplasmaforandrogenicalopecia:asystematic review[j].jstomatoloralmaxilofacsurg,2017,118(5): [9] WUJ,ZHANGZ,QINX,etal.Platelet-rich-plasmaalevi atespathologicalsymptomsinarabbitmodelofosteoarthritis [J].IntJClinExpMed,2016,9(11): [10] FREYMILLEREG,AGHALOOTL.Platelet-richplasma: readyornot[j].joralmaxilofacsurg,2004,62(4): [11] ZHANG Y,MORGAN BJ,SMITH R,etal.Platelet-rich plasmainducespost-natalmaturationofimmaturearticular cartilageand corelateswith LOXL1 activation[j].sci Rep,2017,7(1):3699. [12] 原晓强, 金王东, 周云婧, 等. 纯化血小板对大鼠软骨细胞增殖及膝骨关节炎大鼠软骨修复的作用研究 [J]. 中医正骨,2016,28(12):6-12. [13] 倘艳锋, 李启义, 刘又文, 等. 富血小板血浆促进骨修复的研究和应用进展 [J]. 中医正骨,2015,27(4): [14] DIETRICH F,HAMMERMAN M,BLOMGRAN P,etal. Efectofplatelet-richplasmaonratachilestendonhealing isrelatedtomicrobiota[j].actaorthop,2017,88(4):463. [15]KAJIKAWAY,MORIHARAT,SAKAMOTOH,etal.Plate let-richplasmaenhancestheinitialmobilizationofcircula tion-derivedcelsfortendonhealing[j].jcelphysiol, 2008,215(3): [16]YUASAT,OTANIT,KOIKET,etal.Wnt/beta-cateninsig nalingstimulatesmatrixcatabolicgenesandactivityinarticular chondrocytes:itsposibleroleinjointdegeneration[j].lab Invest,2008,88(3): [17] CHENY,WHETSTONEHC,YOUNA,etal.Beta-catenin signalingpathwayiscrucialforbonemorphogeneticprotein2 toinducenew boneformation[j].jbiolchem,2007, 282(1): [18] 吴剑. 富血小板血浆对兔膝骨性关节炎的作用及机制研究 [D]. 广州 : 南方医学科大学,2014. ( 收稿日期 : 本文编辑 : 杨雅 )

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